20161105 - M. Landi - Asma bronchiale infantile: dalle LL GG alla pratica clinica
- 1. Palermo
- 2. What should we know now ? Diagnosis Drugs Adherence Education Severity Take home message
- 3. What should we know now ? Diagnosis Drugs Adherence Education Severity Take home message
- 4. Martinez F, Pediatrics 2002 <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenzadi respiro sibilante Respiro sibilante precoce transitorio Respiro sibilante non-atopico Etá (anni) Fenotipi epidemiologici e prevalenza di respiro sibilante (wheezing) in età pediatrica Respiro sibilante/asma IgE-associati © 2016 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 1. Prematurity 2. Maternal smoking during pregnancy and postnatal exposure to tobacco smoke. 3. Exposure to siblings or other children at day care centres.
- 5. Martinez F, Pediatrics 2002 <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenzadi respiro sibilante Respiro sibilante precoce transitorio Respiro sibilante non-atopico Etá (anni) Fenotipi epidemiologici e prevalenza di respiro sibilante (wheezing) in età pediatrica Respiro sibilante/asma IgE-associati © 2016 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 1. Normal lung function at birth 2. Reduced lung function thereafter 3. Develop BHR
- 6. Martinez F, Pediatrics 2002 <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenzadi respiro sibilante Respiro sibilante precoce transitorio Respiro sibilante non-atopico Etá (anni) Fenotipi epidemiologici e prevalenza di respiro sibilante (wheezing) in età pediatrica Respiro sibilante/asma IgE-associati © 2016 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
- 7. Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico Prognosi: può continuare nell’età adulta come asma Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli Possibile passaggio da un fenotipo all’altro Brand, Eur Resp J 2008 WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Fenotipi basati sul pattern dei sintomi Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus Prognosi: in genere migliora nel tempo, ma nelle forme gravi c’è rischio di asma a 5-10 anni (Kappelle, Eur J Ped 2012) © 2016 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
- 14. 1.81 6.37 Childhood asthma and wheezy bronchitis are associated with increased risk of COPD
- 15. Wheezing is a chest sound and not a diagnosis!
- 19. © Global Initiative for Asthma Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. Definition of asthma GINA 2016
- 20. © Global Initiative for Asthma The diagnosis of asthma should be based on: A history of characteristic symptom patterns Evidence of variable airflow limitation, from bronchodilator reversibility testing or other tests Document evidence for the diagnosis in the patient’s notes, preferably before starting controller treatment It is often more difficult to confirm the diagnosis after treatment has been started Asthma is usually characterized by airway inflammation and airway hyperresponsiveness, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis of asthma. Diagnosis of asthma GINA 2016
- 21. © Global Initiative for Asthma Patient with respiratory symptoms Are the symptoms typical of asthma? Detailed history/examination for asthma History/examination supports asthma diagnosis? Perform spirometry/PEF with reversibility test Results support asthma diagnosis? Treat for ASTHMA YES YES YES © Global Initiative for AsthmaGINA 2016, Box 1-1 (1/4)
- 22. © Global Initiative for Asthma Patient with respiratory symptoms Are the symptoms typical of asthma? Detailed history/examination for asthma History/examination supports asthma diagnosis? Perform spirometry/PEF with reversibility test Results support asthma diagnosis? Empiric treatment with ICS and prn SABA Review response Diagnostic testing within 1-3 months Repeat on another occasion or arrange other tests Confirms asthma diagnosis? Consider trial of treatment for most likely diagnosis, or refer for further investigations Further history and tests for alternative diagnoses Alternative diagnosis confirmed? Treat for alternative diagnosisTreat for ASTHMA Clinical urgency, and other diagnoses unlikely YES YES YES NO NO NO NO YES YES NO © Global Initiative for AsthmaGINA 2016, Box 1-1 (4/4)
- 23. What should we know now? Diagnosis Drugs Adherence Education Severity Take home message
- 30. Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli Riacutizzazione: beta-2 agonisti; steroidi orali non raccomandati nel fenotipo post-virale, ma da utilizzare nelle forme gravi in ospedale Mantenimento: se ↑ rischio di asma e/o riacutizzazioni frequenti o gravi Antileucotrienico, oppure CSI, oppure CSI + antileucotrienico CSI (es. beclometasone equivalente 400 μg/die per 3 mesi) se sintomi persistenti: CSI + antileucotrienico Wheezing in età prescolare: terapia © 2015 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Brand, Eur Resp J 2008
- 32. © Global Initiative for Asthma GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GINA. Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger GINA 2016
- 33. © Global Initiative for Asthma Symptom patterns in children ≤5 years GINA 2016, Box 6-1 (2/2)
- 34. © Global Initiative for Asthma Stepwise approach to control symptoms and reduce risk (children ≤5 years) GINA 2016, Box 6-5 (2/8) PREFERRED CONTROLLER CHOICE Other controller options RELIEVER CONSIDER THIS STEP FOR CHILDREN WITH: Infrequent viral wheezing and no or few interval symptoms Symptom pattern consistent with asthma and asthma symptoms not well-controlled, or ≥3 exacerbations per year Symptom pattern not consistent with asthma but wheezing episodes occur frequently, e.g. every 6–8 weeks. Give diagnostic trial for 3 months. Asthma diagnosis, and not well-controlled on low dose ICS Not well- controlled on double ICS First check diagnosis, inhaler skills, adherence, exposures As-needed short-acting beta2-agonist (all children) Leukotriene receptor antagonist (LTRA) Intermittent ICS Low dose ICS + LTRA Add LTRA Inc. ICS frequency Add intermitt ICS Continue controller & refer for specialist assessment Double ‘low dose’ ICSDaily low dose ICS STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 Symptoms Exacerbations Side-effects Parent satisfaction Diagnosis Symptom control & risk factors Inhaler technique & adherence Parent preference Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors ALL CHILDREN • Assess symptom control, future risk, comorbidities • Self-management: education, inhaler skills, written asthma action plan, adherence • Regular review: assess response, adverse events, establish minimal effective treatment • (Where relevant): environmental control for smoke, allergens, indoor/outdoor air pollution KEY ISSUES
- 35. © Global Initiative for Asthma Stepwise approach – pharmacotherapy (children ≤5 years) GINA 2016, Box 6-5 (3/8) Infrequent viral wheezing and no or few interval symptoms Symptom pattern consistent with asthma and asthma symptoms not well-controlled, or ≥3 exacerbations per year Symptom pattern not consistent with asthma but wheezing episodes occur frequently, e.g. every 6–8 weeks. Give diagnostic trial for 3 months. Asthma diagnosis, and not well-controlled on low dose ICS Not well- controlled on double ICS First check diagnosis, inhaler skills, adherence, exposures CONSIDER THIS STEP FOR CHILDREN WITH: RELIEVER Other controller options PREFERRED CONTROLLER CHOICE As-needed short-acting beta2-agonist (all children) Leukotriene receptor antagonist (LTRA) Intermittent ICS Low dose ICS + LTRA Add LTRA Inc. ICS frequency Add intermitt ICS Daily low dose ICS Double ‘low dose’ ICS Continue controller & refer for specialist assessment STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 100- 200 mcg/day
- 36. La diagnosi di asma può essere considerata anche in età prescolare La scelta della strategia terapeutica si orienta soprattutto su gravità e frequenza dei sintomi (e meno sui fenotipi) Piacentini & Baraldi - Pneumol Ped 2014
- 37. La terapia regolare con steroidi inalatori (ICS) a basso dosaggio risulta essere la piu’ efficace wheezing ricorrente con sintomi fra gli episodi acuti e/o atopia La strategia intermittente con ICS ad alte dosi associata al salbutamolo rappresenta una valida alternativa bambini con riacutizzazioni di wheezing indotto da infezioni virali che sono asintomatici fra gli episodi.
- 38. © Global Initiative for AsthmaGINA 2016, Box 6-8 (2/3) PRIMARY CARE Child presents with acute or sub-acute asthma exacerbation or acute wheezing episode ASSESS the CHILD Consider other diagnoses Risk factors for hospitalization Severity of exacerbation? MILD or MODERATE Breathless, agitated Pulse rate ≤200 bpm (0-3 yrs) or ≤180 bpm (4-5 yrs) Oxygen saturation ≥92% MONITOR CLOSELY for 1-2 hours Transfer to high level care if any of: • Lack of response to salbutamol over 1-2 hrs • Any signs of severe exacerbation • Increasing respiratory rate • Decreasing oxygen saturation START TREATMENT Salbutamol 100 mcg two puffs by pMDI + spacer or 2.5mg by nebulizer Repeat every 20 min for the first hour if needed Controlled oxygen (if needed and available): target saturation 94-98% URGENT Worsening, or lack of improvement SEVERE OR LIFE THREATENING any of: Unable to speak or drink Central cyanosis Confusion or drowsiness Marked subcostal and/or sub-glottic retractions Oxygen saturation <92% Silent chest on auscultation Pulse rate > 200 bpm (0-3 yrs) or >180 bpm (4-5 yrs) TRANSFER TO HIGH LEVEL CARE (e.g. ICU) While waiting give: Salbutamol 100 mcg 6 puffs by pMDI+spacer (or 2.5mg nebulizer). Repeat every 20 min as needed. Oxygen (if available) to keep saturation 94- 98% Prednisolone 2mg/kg (max. 20 mg for <2 yrs; max. 30 mg for 2–5 yrs) as a starting dose Consider 160 mcg ipratropium bromide (or 250 mcg by nebulizer). Repeat every 20 min for 1 hour if needed.
- 39. © Global Initiative for Asthma Stepwise management – pharmacotherapy > 6 years *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations GINA 2016, Box 3-5 (2/8) (upper part) Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function Other controller options RELIEVER STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Low dose ICS Considerlow dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol# Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA PREFERRED CONTROLLER CHOICE Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) Add low dose OCS Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* omalizumab, mepolizumab* UPDATED!
- 40. LABA LABA + ICS LABA + ICS
- 45. 1 puff = 100 mcg 1 gtt = 0,25 mg 100µg= 0.1mg 25 puff = 1 gtt
- 46. = 0,187 mg
- 47. What should we know now ? Diagnosis Drugs Adherence Education Severity Take home message
- 49. MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori Verificare la tecnica di inalazione con regolarità § Dare la preferenza ai nebulizzatori pneumatici, evitando gli apparecchi ultrasonici Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore § con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione e boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore § con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione e boccaglio, oppure erogatore di polvere Nebulizzatore § con boccaglio 49 Scelta del dispositivo per inalazione in età pediatrica © 2013 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
- 54. PCRJ,2009
- 55. Aerochamber plus standard Lunghezza 11 cm, Volume 145 ml, materiale: polimero Z-Stat Antistatico: NO Presenza di boccaglio. Prezzo Euro 29,50 Aerochamber plus giallo con maschera Lunghezza cm 11, Volume 145 ml Materiale: Polimero Z-Stat, antistatico: NO Prezzo 40,00 Aerochamber plus infant Babyhaler Lunghezza 32 cm, volume 350 ml Materiale: plastica. Antistatico: NO Dotato di mascherina rotonda e morbida Prezzo Euro 27,00 Lunghezza 14 cm, Volume 220 ml Materiale: policarbonato. Antistatico:NO Prezzo in Euro 27 - 33 Volumatic Lunghezza 23 cm, volume 750 ml Materiale: plastica. Antistatico: NO Prezzo Euro 15,49 Vortex Lunghezza 15 cm, volume 210 ml Materiale: alluminio. Antistatico: SI Prezzo Euro 25,90 Lunghezza 21,8 cm, volume 300 ml Materiale: silicone. Antistatico: NO Presenza di incentivatore Prezzo: Euro 46,86 + IVAWatchhaler Lunghezza 11 cm, Volume 145 ml Materiale: Polimero Z-Stat, Anistatico: NO Prezzo Euro 39,50 Espace Antistatico: si Lunghezza con solo boccaglio: 15 cm Lunghezza con mascherina: 20 cm Volume: 190 ml Costo: 14,50 Costo con masch: 19,50
- 56. A differenza degli inalatori pressurizzati predosati che possiedono requisiti normativi (studi in vivo ed in vitro) la somministrazione di alcuni farmaci nebulizzati è sostenuta da pochi lavori scientifici
- 57. DIMENSIONI DELLE PARTICELLE DIAMETRO AERODINAMICO MEDIANO DELLA MASSA (DAMM) MASS MEDIAN AERODYNAMIC DIAMETER (MMAD) MMAD OTTIMALE TRA 5 – 1 micron
- 58. Quale è il miglior nebulizzatore disponibile per la somministrazione del farmaco ? Il nebulizzatore è appropriato per l’età e la capacità del paziente ? Il nebulizzatore limita lo spreco di farmaco ? Quale è la performance del nebulizzatore con sospensioni e soluzioni ? Le particelle erogate sono adeguate ? Il volume di riempimento è adeguato ? KEY POINTS
- 59. - Maggior Comfort - Elevata velocità di nebulizzazione - Maggiore residuo a fine nebulizzazione - No sospensioni - Altera alcuni farmaci APPARECCHIO A ULTRASUONI
- 60. Lo Valvo L. 2011
- 61. Crying significantly reduces absorption of of aerosolized drug in infants Iles R et al. Arch Dis Child 1999 Aerosol administration in a young sleeping child Esposito-Festen, J. et al. Chest 2006
- 62. Contamination of nebulizers with environmental allergens Bollinger M et al,Ann Allergy Asthma Immunol 2005 Indoor allergens and microorganisms can be found in the nebulizer equipment of children with asthma, with the potential for adverse consequences Microbial colonization of nebulizers used by asthmatic children Cohen HA,Pediatr Int 2006 Pseudomonas aeruginosa was isolated from 17 reservoir cups (43.6%) and 12 face masks (30.8%)
- 63. Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore Quadro clinico e caratteristiche del paziente La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore © 2015 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
- 64. What should we know now ? Diagnosis Drugs Adherence Education Severity Take home message
- 65. Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente © 2015 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
- 69. What should we know now ? Diagnosis Drugs Adherence Education Severity Take home message
- 70. A significant proportion of patients with difficult-to-control asthma are nonadherent to inhaled and oral corticosteroid therapy Am J Respir Crit Care 2009
- 71. I sintomi clinici si correlano poco con la gravità dell’ostruzione Valutazione oggettiva
- 72. What should we know now ? Diagnosis Drugs Adherence Education Severity Take home message
- 73. Take home message • Valutare il paziente senza classificarlo in modo “statico” • Valutare i suoi fattori di rischio • Spirometria con reversibilità • Il salbutamolo è il farmaco per ridurre l’ostruzione • Lo steroide è il farmaco per controllare la malattia ed è la prima scelta a qualsiasi età • Dopo i 5 anni associare lo steroide con Laba • Controllare che faccia bene la terapia • Dare piani scritti
- 74. 76