แนวทางการรกัษาไวรัสตับอกัเสบบีในผู้ใหญ่ รศ.นพ.พิศาล ไม้เรียง
17 likes22,019 views
แนวทางการรักษาไวรัสตับอักเสบบี ในผู้ใหญ่  โดย รศ.นพ.พิศาล ไม้เรียง สาขาโรคทางเดินอาหารและตบั ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
แนวทางการรกัษาไวรัสตับอกัเสบบีในผู้ใหญ่ รศ.นพ.พิศาล ไม้เรียง
- 1. แนวทางการรักษาไวรัสตับอักเสบบี ในผู้ใหญ่ รศ.นพ.พิศาล ไม้เรียง สาขาโรคทางเดินอาหารและตับ ภาควิชาอายุรศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี อาจมาพบแพทย์ ยาที่ใช้ในการรักษาผูปวยไวรัสตับอักเสบบี ้ ่ ด้วยรูปแบบต่างๆ ดังต่อไปนี้ 1. Immunomodulators เพื่อกระตุ้นภูมิ 1. ตรวจพบเชื้อไวรัสบี (HBsAg posi- ต้านทานของร่างกายให้กำ�จัดเชื้อไวรัสบี ยาในกลุ่ม tive) โดยที่ไม่มีการอักเสบของตับ เรียกว่า inactive นี้ประกอบด้วย chronic hepatitis B infection (HBV carrier) - Conventional interferon (intron A) 2. ตรวจพบมี ก ารอั ก เสบของตั บ โดย โดยให้ 5-10 IU 3 ครังต่อสัปดาห์ ฉีดใต้ผวหนัง นาน ้ ิ อาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้ โดยค่า serum ALT จะอยู่ 24 สัปดาห์ ระหว่าง 1.5 – 5 เท่าของค่าปกติ และมักจะไม่เกิน - Pegylated interferon a -2a (pe- 500 IU/L และตรวจ ติดตามการรักษาอย่างน้อย 2 gasys) 180 microgram หรือ pegylated interferon ครั้ง ระยะเวลาห่างกันไม่น้อยกว่า 3 เดือน ยังพบ a -2b (peg-intron) 1.5 microgram ต่อนํ้าหนักตัว ALT สูงอยู่ เรียกว่า chronic hepatitis B 1 กิโลกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง สัปดาห์ละครั้ง นาน 48 3. ผูปวยมาพบแพทย์ดวยอาการตาเหลือง ้ ่ ้ สัปดาห์ IJM ตัวเหลืองอย่างเฉียบพลัน มีอาการอ่อนเพลีย ตรวจ - Thymosis – a 1.6 mg ฉีดใต้ผวหนังิ Vol. 10 No.3 พบ serum ALT สูง ซึ่งปกติมักจะสูง 500 – 2,000 2 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 48 สัปดาห์ IU/L จะพบในผู้ป่วยที่เป็น acute viral hepatitis 2. ยากลุ่ม nucleoside ได้แก่ lamivudine หรือ chronic hepatitis B ซึ่งมี acute flare จาก viral (zeffix), entecavir (baraclude), telbivudine (sebivo) reactivation 3. ยากลุ่ม nucleotide ได้แก่ adefovir 4. ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของ (Hepsera), tenofovir (Viread) โรคตับ จนมีการทำ�ลายเนื้อตับมาก มี decompensa- ยาที่ใช้รับประทานทั้งกลุ่ม nucleoside tion ของตับ เป็นกลุ่ม liver cirrhosis จาก hepatitis B หรือ nucleotide นี้ จะให้เป็นระยะยาวไม่น้อยกว่า 5. ผูปวยกลุมพิเศษทีมโรคหรือภาวะอืนๆ ้ ่ ่ ่ ี ่ 1 ปี ผู้ป่วยที่มี HBeAg เป็นบวก จะต้องให้ยาไปจน อยูดวย และตรวจพบมีไวรัสตับอักเสบบีดวยซึงต้อง ่้ ้ ่ HBeAg เป็นลบ ร่วมกับตรวจ HBV DNA น้อยกว่า คำ�นึงเมื่อรักษาโรคนั้นๆ เช่น ผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับ 60 IU/ml อย่างน้อย 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 6 เดือน อักเสบซี หรือ HIV ผูปวยทีตองให้ chemotherapy ผู้ ้ ่ ่้ ในกรณีที่ผู้ป่วย HBeAg เป็นลบ จะต้องให้ยาไป ป่วยตังครรภ์ เป็นต้น ยาทีใช้ในการรักษาผูปวยไวรัส ้ ่ ้ ่ จนกว่าตรวจไม่พบ HBsAg และตรวจไม่พบ HBV ตับอักเสบบี DNA 3 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกันไม่น้อยกว่า 6 เดือน ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 99 ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554
- 2. ตารางที่ 1 การตอบสนองของยาชนิดต่างๆ ในกลุ่ม HBeAg Positive chronic HBV ชนิดของการรักษา Loss of HBV DNA Loss of HBeAg HBeAb + Loss of HBsAg No treatment 0 – 17% 6 – 12% 4 – 6% 0 – 1% Interferon (IFN) 37% 33% 18% 7 – 8% Pegylated IFN 25% 30 – 34% 21 – 32% 3% Lamivudine (100 mg) 40 – 44% 17 – 32% 16 – 21% 1% Adefovir (10 mg) 21% 24% 12% 0% Tenofovir (300 mg) 76% ไม่มีข้อมูล 21% 3.2% Telbivudine (600 mg) 60% 26% 22% 0% Entecavir (0.5 mg) 67% 22% 21% 2% ปัญหาของยารับประทานทัง 2 กลุม เมือใช้ ้ ่ ่ ทุก 6-12 เดือน หากมีระดับสูงขึ้นมากกว่า 1.5 เท่า ไปนานๆ จะมีโอกาสเกิดการดื้อยาจาก viral muta- ให้พิจารณารักษาตามกลุ่ม ข. tion ได้ โอกาสที่จะเกิดภาวะดื้อยาจะไม่เท่ากันใน ผูปวยกลุมนีจะทำ�การรักษาเมือผูปวย ้ ่ ่ ้ ่ ้ ่ แต่ละตัว ยาใดทีมโอกาสทีไวรัสดือยาน้อย เรียกว่ามี ่ ี ่ ้ ต้องได้รับการรักษาด้วยยาที่มีผลต่อภูมิต้านทาน genetic resistance barrier สูง ได้แก่ยากลุม tenofovir ่ เช่น steroid, chemotherapy, rituximab ควรได้รับยา และ entecavir ยาที่มีโอกาสที่ไวรัสดื้อยาได้ง่าย คือ lamivudine เพื่อป้องกันการ reactivation ของ viral lamivudine และ telbivudine ส่วน adefovir มีโอกาส hepatitis B เกิด hepatitis flare ได้ และควรให้ยาต่อ Vol. 10 No.3 ที่ไวรัสดื้อยาได้ปานกลาง เนืองไปอีกอย่างน้อย 12 สัปดาห์หลังหยุดยากลุมดัง ่ ่ กล่าว ยกเว้นยา rituximab ควรให้ lamivudine ต่อ แนวทางการรักษาผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ เนื่องไปอีกไม่น้อยกว่า 1 ปี รายละเอียดให้ดูในการ IJM ก. Inactive chronic hepatitis B infection (HBV รักษากลุ่ม ค. carrier) โดย serum ALT ปกติ (ชาย < 30 IU/L และ ข. Chronic hepatitis B แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ หญิง < 19 IU/L) ไม่ตองรักษา ทังนีผปวยทีมี HBeAg ้ ้ ้ ู้ ่ ่ กลุ่มที่ HBeAg positive และ HBeAg negative ซึ่ง positive ให้ติดตามดู serum ALT ทุก 3-6 เดือน ใน ผลการรักษาและเป้าหมายในการรักษาแตกต่างกัน ผูปวยทีมี HBeAg negative ให้ตดตามดู serum ALT ้ ่ ่ ิ 100 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554
- 3. รูปที่ 1 แนวทางการรักษาผู้ป่วยตับอักเสบบีเรื้อรังที่มี HBeAg + รูปที่ 1. แนวทางการรักษาผูปวยตับอักเสบบีเรื้อรังที่มี HBeAg + HBeAg Positive Advanced liver fibrosis or liver cirrhosis * No Yes DNA > 20,000 IU/ml Detectable HBV DNA (PCR) No Yes Yes No No treatment ALT elevated Consider treatment Test for HBV DNA Monitor DNA ทุก 6-12 เดือน ALT ทุก 3-6 เดือน No >2 เทา ULN 1.5 – 2 เทา ULN Yes No treatment IJM Monitor ALT, HBeAg, Liver biopsy DNA ทุก 3-6 เดือน Vol. 10 No.3 No Significant pathology ** * ตรวจหา sign of chronic liver disease เชน spider naevi, palmar erythema, Gynecomastia, decompensate liver function เชน hypoalbumin และ hyperglobulin เปนตน ** HAI score > 3, หรือ metavir scdre > 2 ULN = upper limit normal ULN = upper limit normal ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 101 ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554
- 4. รูปที่ 2. รูแนวทางการรักษาผูปวยตับอักเสบบีเรืบรังกชนิด HBeAgงnegative ปที่ 2 แนวทางการรักษาผู้ป่วยตั้อ อั เสบบีเรื้อรั ชนิด HBeAg negative HBeAg Negative DNA > 2,000 IU/ml DNA < 2,000 IU/ml ALT Normal ALT 1.5 – 2 ULN ALT > 2 ULN No treatment ติดตามทุก 6-12 เดือน No treatment Liver biopsy Consider ติดตาม ALT , HBeAg, treatment HBV-DNA ทุก 6-12 เดือน Significant pathology No Yes รูปที่ 3 แนวทางการเลือกยาที่ใช้ในการรักษาตับอักเสบบีเรื้อรัง รูปที่ 3. แนวทางการเลือกยาที่ใชในการรักษาตับอักเสบบีเรื้อรัง Vol. 10 No.3 Liver status IJM Decompensate / cirrhosis No cirrhosis Nucleoside or Nucleotide analogues ที่มี Any of these conditions high genetic resistance barrier เชน - Elderly Entecavir หรือ Tenofovir หรือใหยา - Pregnancy combination เชน Lamivudine + Adefovir - Renal insufficiency เปนตน ผูหญิงที่วางแผนจะมีบุตรในอนาคตอันใกลไม-ควรใหยา nucleotide หรือ nucleoside เพราะตองใหเปน Severe depression เวลานาน ควรเลือก IFN หรือ Peg IFN ซึ่งรักษานาน 6--12 เดือน เมื่อthrombocytopeniaบุตรไดถายังตองการ Anemia, หยุดยาก็สามารถมี และ Neutropenia Yes No Consider Nucleotide หรือ Nucleoside Consider IFN หรือ Peg IFN 102 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554
- 5. ผู้หญิงที่วางแผนจะมีบุตรในอนาคตอัน มี HbeAg positive ควรได้รับยา 6-12 เดือน ผู้ป่วยที่ ใกล้ไม่ควรให้ยา nucleotide หรือ nucleoside เพราะ มี HBeAg negative ควรได้รับยา 12 เดือน ต้องให้เป็นเวลานานยไดรบการรักษาดหรือ Peg IFN IFN ควรได้ป่วยที่ได้รับยา adefovir และทุก 2 สัปดาห หากผูปว ควรเลือก IFN วย IFN หรือ Peg ั ผู รับการตรวจ ALT และ CBC tenofovir ซึงรักในชวง 1-2 เดือเดือน เมืองหยุดยาก็สตรวจทุก 4-6 ร ปดาห และควรไดดภาวะไตทำ�thyroid ดปกติ จำ�เป็นต้HBV ่ ษานาน 6-12 นแรก หลั จากนั้นให ามารถมีบตสั อาจทำ�ให้เกิ รับการตรวจ งานผิ function test และ อง ่ ุ ได้ถ้าDNAอทุก 6 เดือน ผูปวยทีมี HbeAg positive ควรไดรบตรวจการทำ�น ผูปวยที่มี HBeAg อนร่วมด้ควรไดรับยา 12 ยังต้ งการ ่ ั ยา 6-12 เดือ งานของไตทุก 3 เดื negative วย นอกจาก เดือนหากผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย IFN หรือ การตรวจ ALT และ HBV DNA Peg IFN ควรได้วรยทีการตรวจ ALT และ CBC ทุก 2 าใหเกิดภาวะไตทํางานผิดปกติพันเปทกองตรวจการทํายงาน ผูป ับ ่ไดรับยา adefovir และ tenofovir อาจทํ ผูปวยหญิงวัยเจริญ จํา ธุ์ นุตคนทีก�ลังได้ า ้ ่ ่ำ สัปดาห์ในช่วง31-2อนรอนแรกนอกจากการตรวจตรวจและรัHBV ไม่ว่าจะเป็น nucleoside และ nucleotide หรือ ของไตทุก เดื เดื วมดวย หลังจากนั้นให้ ALT กษา DNA ทุก 4-6 สัปดาห์ยหญิงวัยเจริญพัับธุทุกคนที่กําthyroid กษา ไมต้อจะเปน nucleoside�และ เพราะยาทุกตัวมีIFN ตอง ผูปว และควรได้ร นการตรวจ ลังไดยารั IFN วา งแนะนำ�ให้คมกำ เนิด nucleotide หรือ ผลต่อ ุ function test และ าHBV DNA ทุก วมีเดืลตนเด็กในครรภ เด็กในครรภ์ แนะนําใหคุมกํ เนิดเพราะยาทุกตั 6 ผ อ อ ผู้ป่วยที่ รูปที่ รู4ปแนวทางการติดตามการรักกษาผู้ป่วยไวรัสตับอัอักเสบบีวด้วnucleotide หรือหรือ nucleoside analogues ที่ 4. แนวทางการติดตามการรั ษาผู ปว สตับ กเสบบี ด ย ย nucleotide nucleoside analogues Liver cirrhosis No liver cirrhosis Nucleoside or Nucleotide with high genetic Any approved Nucleoside or Nucleotide barrier or combination treatment depending on HBV DNA และ Co-morbid Biochemical and virological response หลัง 6 เดือน IJM Vol. 10 No.3 DNA < 60 IU/ml Partial response DNA >2,000 IU/ml Complete response DNA 60-2,000 IU/ml In adequate response Continue treatment เพิ่มยาตัวอื่นหรือติดตาม เพิ่มยาตัวอื่นทีไมมี cross ่ ติดตามทุก 6 เดือน อยางใกลชิดทุก 3 เดือน resistance* ติดตามทุก 3 เดือน * - ถาให lamivudine ใหเพิ่มยา adefovir หรือ tenofovir - ถาให telbivudine ใหเพิ่ม adefovir หรือ tenofovir - ถาให entecavir ใหเพิ่ม adefovir หรือ tenofovir - ถาให adefovir (LAM naïve) ใหเพิ่ม entecavir หรือ lamivudine หรือ telbivudine - ถาให adefovir (LAM – resistance) ใหเพิ่ม entecavir + tenofovir ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 103 ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554
- 6. ค. ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี ที่มีอาการและผลการ fulminate liver failure โดยดูจากมี prothombin time ตรวจเลือดเหมือนตับอักเสบเฉียบพลัน ซึงมีสาเหตุ ่ prolong ได้ 2 ประการคือ 2. Chronic hepatitis B และมี reactivation 1. Acute hepatitis B ซึ่งพบได้น้อยใน ทำ�ให้เกิด flare ของ hepatitis ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นเอง ผูใหญ่ จะเกิดในกรณีมการติดเชือจากการได้รบเลือด ้ ี ้ ั แต่ส่วนใหญ่จะเกิดหลังได้ chemotherapy, steroid, หรือสารนําจากเลือด หรือกรณีทใช้ของมีคมร่วมกับ ้ ี่ immunosuppressive drugs, Rituximab, anti TNFa ผูทเี่ ป็นไวรัสตับอักเสบบี โดยผูปวยจะมีอาการหลัง ้ ้ ่ (รักษา rheumatoid arthritis และ inflammatory จากติดเชือประมาณ 1-3 เดือน มีอาการไข้ ปวดเมือย ้ ่ bowel diseases) และหลัง organ transplantation ตามตัว เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ภาวะ jaundice (Bone marrow, solid organs) การวินิจฉัยอาศัยการ จะเกิดหลังมีอาการประมาณ 1-2 สัปดาห์ โดยปกติ เพิ่มขึ้นของ ALT มากกว่า 3 เท่า ULN และอาจมี 95-99% ของผู้ป่วยจะหายได้เอง ร่างกายสามารถ อาการ jaundice ร่วมด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติ กำ�จัดเชื้อไวรัสได้ ตามด้วยมีภูมิต้านทานโดยมี se- การพบ HBV DNA สูงขึ้นมากกว่า 1 log มี anti roconversion จาก HBsAg + เป็น HBsAb + และ HBc IgM ให้ผลบวก ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะ HBsAg – การรักษาโดยใช้ lamivudine 100 mg/วัน มี HBsAg positive อยูแล้ว แต่จะมีผปวยกลุมหนึงมี ่ ู้ ่ ่ ่ ทำ�ให้ HBV DNA และค่า bilirubin ลดลงเร็วขึ้น แต่ HBsAg negative ในกระแสเลือดแต่มีเชื้อ HBV อยู่ ค่า ALT จะไม่แตกต่างจากกลุมไม่รกษา ดังนันจึงยัง ่ ั ้ ภายในร่างกาย ก็อาจเกิด HBV reactivation ได้ ดัง ไม่มีข้อแนะนำ�ในการรักษา Acute hepatitis B ด้วย นั้นในผู้ป่วยที่จะได้รับการรักษาใดๆ ที่มีผลนำ�ไปสู่ ยากำ�จัดไวรัส ยกเว้นในกรณีที่มีความเสี่ยงที่จะเกิด HBV reactivation จึงมีข้อเสนอแนะดังนี้ (รูปที่ 5) Vol. 10 No.3 IJM 104 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554
- 7. HBsAg + HBsAg – HBsAg – HBsAg – Anti HBc + Anti HBc + Anti HBc - Anti HBs - Anti HBs + Anti HBs - Check DNA HBV vaccination 1dose Normal ALT HBV vaccination Start antiviral Elevate ALT - Lamivudine ถา DNA < 200 IU/ml Anti HBs + Anti HBs - No treatment - Entecavir หรือ tenofovir ถา HBV DNA + HBV DNA - DNA > 2,000 IU/ml No treatment HBV DNA Start Anti-viral Follow ALT, DNA HBV DNA + HBV DNA - ใหยาตอ 6-12 เดือน หลังหยุด chemotherapy Complete HBV Evaluate non HBV cause vaccination of ALT รูปที่ 5 แนวทางการป้องกันผู้ป่วย HBV ที่จะได้ chemotherapy หรือ immunosuppressive treatment ไม่ รูปที่ 5. แนวทางการปองกันผูปวย HBV ที่จะได chemotherapy หรือ immunosuppressive treatment ไมใหเกิด viral ให้เกิด viral reactivation reactivation IJM การรักษาผู้ปก่วษาผูปวี HBV reactivation การรั ยที่ม ยที่มี HBV reactivation พิจารณาให้ยา lamivudine หรือ telbivudine หรือ Vol. 10 No.3 ผู้ป่วยจะมีอาการแตกต่าางกันน้งตั้งแต่มไีอม่มี tenofovir หรือางรุนแรง นําไปสู Fulminant liver failureาณ ผูปวยจะมีอาการแตกต งกั ตั แตไม าการจนถึงตับอักเสบอย entecavir เพราะสามารถลดปริม อาการจนถึงตัยบอัิตได างรุนแรง นำ�ไปสู่ Fulmi- ไวรัสได้เร็วและมีความปลอดภัย และเสี ชีว กเสบอย่ nant liver failure และเสีีอาการรุได้แรง ตองรักษาดังนี้ ในกรณีที่ม ยชีวิต น จ. ผู้ป่วยกลุ่มเฉพาะ ได้แก่ 1.ด หยุด chemotherapy และ immunosu- agents 1. ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย หากไม่ 1. หยุ chemotherapy และ immunosupressive pressive agents2. ใหการรักษาผูปวยดวย lamivudine ทันที ได้รบการรักษา HIV ด้วย antiretroviral agent (CD4 ั 2. ให้การรักษาผู้ป่วยด้วย lamivudine ยังสูง) แต่จำ�เป็นต้องใช้ยารักษา HBV ให้เลือก ad- ทันที efovir หรือ telbivudine เพื่อป้องกันการเกิด cross 3. ในกรณีที่มี acute liver failure ให้พิ resistance ถ้าใช้ lamivudine หรือ tenofovir ในการ จาณา liver transplantation ยกเว้นโรคทีผปวยเป็นอยู่ รักษา HIV อนาคตในกรณีที่ผู้ป่วยมี CD4ตํ่ากว่า ่ ู้ ่ เช่น มะเร็ง มีการพยากรณ์โรคไม่ดี พิจารณาให้การ 200 cells/ml และมี significant liver fibrosis หรือ รักษาแบบประคับประคอง cirrhosis ให้ใช้ยา 2 ขนานก่อน คือ lamivudine ร่วม ง. ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี ที่มี decompensated กับ tenofovir พิจารณาเพิม anti-retroviral agents ตัว ่ cirrhosis ไม่สามารถให้ IFN หรือ Peg-IFN ต้อง ที่ 3 เมื่อ HBV DNA น้อยกว่า 400 copies/ml เพื่อ ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 105 ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554
- 8. ป้องกันการเกิด immune reconstitution syndrome ระหว่างรักษาด้วยความระมัดระวัง เพราะอาจมี ตามมาด้วย severe hepatitis และ liver failure reactivation ของ HBV ในระหว่างการรักษา ผูปวย HBV + HIV ทีมี CD4 > 500 cells/ml สามารถ ้ ่ ่ 3. ผู้ป่วยโรคไตวาย ควรหลีกเลี่ยงการใช้ ให้การรักษาด้วย peg-IFN a ได้ IFN หรือ peg-IFN ควรพิจารณาให้ยากลุ่ม lami- 2. ผูปวยทีมี HBV ร่วมกับ HCV สามารถ ้ ่ ่ vudine หรือ telbivudine โดยลดขนาดยาตามการ ใช้ยา peg-IFNa ได้ แต่ต้องติดตามดู HBV DNA ทำ�งานของไต (ตารางที่ 2) ตารางที่ 2 การปรับยา anti-HBV ในกรณีที่มีภาวะไตวาย ชนิดของยา CCr (ml/min) First dose (mg) Maintenance (mg) Lamivudine 30 – 50 100 50 15 – 30 100 25 5 – 15 35 15 <5 35 10 Telbivudine >50 600 600 30 – 49 600 600 ทุก 2 วัน จ. หญิงตั้งครรภและมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะถายทอดเชื้อไปใหลูกและเกิดการ <30 600 600 ทุก 3 วัน กําเริบของตับอักเสบระหวางตั้งครรภ มีแนวทางการดูแลดังรูปที่ 6 <5 600 600 ทุก 4 วัน รูปที่ 6. แนวทางการดูแลผูปวย HBV ที่ตั้งครรภ 4. หญิงตั้งครรภ์และมีการติดเชื้อไวรัส ให้ลูกและเกิดการกำ�เริบของตับอักเสบระหว่างตั้ง ตับอักเสบบี ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะถ่ายทอดเชื้อไป ครรภ์ มีแนวทางการดูแลดังรูปที่ 6 Vol. 10 No.3 First trimester IJM Check HBsAg, anti-HBc, Anti-HBs HBsAg + Negative for HBsAg, Anti HBs HBV DNA at baseline และ wk. 28 Vaccination Infant receive vaccination at birth HBV DNA < 106 copies สงตอใหผูเชี่ยวชาญโรคตับ เพื่อพิจารณาการรักษาดวย HBV DNA > 106 copies lamivudine, tenofovir, telbivudine เมื่อตั้งครรภได 32 สัปดาห รูปที่ 6 แนวทางการดูแลผู้ป่วย HBV ที่ตั้งครรภ์ 106 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554
- 9. บรรณานุกรม 7. Chan LYH, Jia J. Chronic hepatitis B in Asia 1. แนวทางการรั ก ษาผู้ ป่ ว ยไวรั ส ตั บ อั ก เสบบี – new insights from the past decade. Journal of เรื้อรังในประเทศไทย ปี 2552 : สมาคมโรคตับ Gastroenterol and Hepatol 2010;suppl1:131-7. ประเทศไทย. http://www.liversocietythailand. 8. Dusheiko GM. Cost-effectiveness of oral org treatments for chronic hepatitis B. Journal of 2. APASL Guidelines for HBV management Hepatology 2009;51:623-5. 2008. www.apasl.info/guidelinesHBVhtml. 9. Vanagas G, Padaiga Z, Mickeviciene A. Cost- 3. AASLD Practical Guideline : Chronic hepatitis effectiveness and cost-utility of the treatment B update 2009. Hepatology 2009;50(3):1-35. of chronic hepatitis B with peginterferon alfa- 4. Adhish S, Rajesh K, Sajid J, Wright VK. 2a, interferon alfa, and lamivudine in Lithu- Chronic HBV with pregnancy : Reactivation ania. Medicina (Kuanas)2010;46(12):835-42. flare causing fulminant hepatic failure. Ann 10. Wiens A, Venson R, Januario C, Pontarolo R. Hepatol 2011;10(2):233-6. Cost-effecitveness of telbivudine vs lamivu- 5. Buti M, Brosa M, Casado MA, Rueda M, dine for chronic hepatitis B. Braz J Infect Dis Esteban R. Modeling the cost-effectiveness 2011;15(3):225-30. of different oral antiviral therapies in patients 11. Wu B, Li T, Chen H, Shen J. Cost-effectiveness with chronic hepatitis B. Journal of Hepatology of Nucleoside analog therapy for Hepatitis B in 2009;51:640-6. China : A Markov Analysis. Value in Health 6. Bruno R, Dider S. The difficulties of manag- 2010;13(5):592-60. IJM ing severe hepatitis B virus reactivation. Liver international 2011:104-10. Vol. 10 No.3 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 107 ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 กรกฎาคม - กันยายน 2554