Viêm mạch ANCA
3 likes3,492 views
Viêm mạch ANCA là một nhóm rối loạn viêm mạch gồm GPA, MPA và EGPA, đặc trưng bởi sự hiện diện của kháng thể ANCA và viêm tổn thương ở nhiều cơ quan. Đặc điểm lâm sàng bao gồm viêm hệ thống, tổn thương hô hấp, thận, và các biểu hiện khác; điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng và thường sử dụng các liệu pháp như rituximab và cyclophosphamide. Nhiều liệu pháp mới đang được nghiên cứu nhằm cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân viêm mạch ANCA.
Viêm mạch ANCA
- 1. Viêm mạch ANCA Nhóm Bác Sĩ Trẻ Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng YDAACI
- 2. ĐẠI CƯƠNG ư Khái niệm, phân loại Sinh bệnh học Biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán, điều trị Kết luận Nội dung
- 3. Khái niệm ❑ Là một nhóm rối loạn đặc trưng bởi viêm và phá hủy cấu trúc của các mạch máu kích thước trung bình tới nhỏ và sự có mặt của các kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính (ACNA) trong tuần hoàn ư Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020
- 4. ĐẠI CƯƠNG Kháng thể ANCA ❑ Là kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tính ❑ Kháng nguyên ▪ Proteinase 3 => Cytoplasmic ANCA (PR3-ANCA, cANCA) ▪ Myeloperoxidase => Perinuclear ANCA (MPO-ANCA, pANCA) ▪ Kháng nguyên khác: azurocidin, bactericidal, permeability- increasing protein và cathepsin G, lactoferrin, elastase
- 5. ĐẠI CƯƠNG Kháng thể ANCA trên tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020 Kháng thể ANCA
- 6. ĐẠI CƯƠNG Phân loại Clin Exp Nephrol. 2013
- 7. ĐẠI CƯƠNG GPA Viêm đa mạch u hạt MPA Viêm đa mạch vi thể EGPA Viêm đa mạch u hạt tăng bạch cầu ái toan Viêm u hạt hoại tử, thường liên quan đến đường hô hấp trên và dưới, viêm mạch hoại tử chủ yếu ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ đến trung bình (như mao mạch, tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, các động mạch, tĩnh mạch); viêm cầu thận hoại tử khá phổ biến Viêm mạch hoại tử với rất ít hoặc không có lắng đọng miễn dịch, chủ yếu ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu động mạch hay tiểu tĩnh mạch), có thể gặp viêm động mạch hoại tử của các động mạch nhỏ và trung bình, viêm cầu thận hoại tử rất thường gặp, viêm mao mạch phổi cũng hay xuất hiện, không có viêm u hạt Viêm mạch u hạt hoại tử giàu bạch cầu ái toan, thường liên quan đường hô hấp, viêm mạch hoại tử chủ yếu ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ tới trung bình, liên quan đến hen phế quản và tăng bạch cầu ái toan, ANCA+ thường gặp khi có viêm cầu thận Clin Exp Nephrol. 2013 Phân loại
- 8. ĐẠI CƯƠNG Đặc điểm GPA MPA EGPA Tỷ lệ mắc (số ca/1 triệu người/năm) 0.4–11.9 0.5–24.0 0.5–2.3 Tuổi khởi phát 45-65 55-75 38-54 Tỷ lệ Nam: Nữ 1:1 1:1 1:1 Tần suất ANCA PR3-ANCA (+): 65–75% MPO-ANCA (+): 20–30% ANCA (–): 5% PR3-ANCA (+): 20–30% MPO-ANCA (+): 55–65% ANCA (–): 5–10% PR3-ANCA (+): <5% MPO-ANCA (+): 30-40% ANCA (–): 55–65% Tế bào miễn dịch bẩm sinh chính Bạch cầu trung tính Bạch cầu trung tính Bạch cầu ái toan Tỉ lệ tái phát Cao hơn MPA Thấp hơn GPA Thường tái phát Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020 Đặc điểm
- 9. • Gen o HLA- DPB1*04:01 trong PR3-AAV o PTPN22 o SERPINA1 (mã hóa α1- antitrypsin) hay PRTN3 🡪 tăng PR3 • Môi trường o Silica o Thuốc trừ sâu, phân bón o Tia cực tím, hút thuốc, … o Nhiễm trùng,… o Thuốc (thuốc giun + cocaine, levamison, PTU…) Yếu tố nguy cơ
- 10. ĐẠI CƯƠNG Sinh bệnh học Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020
- 11. ĐẠI CƯƠNG Biểu hiện lâm sàng • Biểu hiện viêm mạch hệ thống: sốt, sụt cân, khó chịu và mệt mỏi • Biểu hiện cơ quan Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020
- 12. ĐẠI CƯƠNG Tổn thương mắt Viêm củng mạc, đau mắt, nhìn đôi, lồi mắt, viêm màng bồ đào và khối sau nhãn cầu Viêm thượng củng mạc The Color Atlas of Family Medicine, 2nd ed. McGraw-Hill,2013, Current Diagnosis and Treatment: Rheumatology, 3rd edition Khối sau nhãn cầu
- 13. ĐẠI CƯƠNG Tổn thương hô hấp • Viêm màng phổi, u phổi, xuất huyết phổi • Sinh thiết: thâm nhiễm hình ảnh hốc, chảy máu do viêm u hạt
- 14. ĐẠI CƯƠNG Sinh thiết u hạt phổi Tổn thương phổi giai đoạn sớm trong GPA với xuất tiết fibrin và viêm mao mạch giàu bạch cầu trung tính Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020
- 15. ĐẠI CƯƠNG Tổn thương da Hoại tử fibrin thành mạch máu nhỏ ở da, thâm nhập viêm hỗn hợp quanh mạch nhiều bạch cầu trung tính Clinical and Experimental Nephrology 2012 Marzano, A. V, et al Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020
- 16. Tổn thương da EGPA: Tổn thương viêm mạch hoại tử hồi phục một phần trên nền các ban xuất huyết. Mô bệnh học: viêm hoại tử thành mạch nhỏ ở da, xâm nhập nhiều bạch cầu ái toan Clinic Rev Allerg Immunol (2017) 53:428–438
- 17. ĐẠI CƯƠNG Bất thường nước tiểu, tăng creatinin huyết thanh, protein niệu ở nhiều mức độ và viêm cầu thận tiến triển nghèo phức hợp miễn dịch trên sinh thiết Liềm 1 phần hoặc toàn bộ chu vi, phá hủy bao Bowman Viêm mao mạch cầu thận hoại tử ở bệnh nhân GPA Tổn thương thận
- 18. ĐẠI CƯƠNG • Loét mũi, miệng đóng vảy cứng, • Chảy máu mũi, polyp mũi, viêm xoang cạnh mũi, u hạt phát hủy cấu trúc sụn trên sinh thiết, • Giảm khả năng nghe và chảy dịch tai Tổn thương tai mũi họng Marzano, A. V, et al Hình ảnh mũi yên ngựa ở bệnh nhân GPA Dịch phết mũi với sự xâm nhập tế bào đa nhân khổng lồ và bạch cầu trung tính ở bệnh nhân GPA
- 19. ĐẠI CƯƠNG Tổn thương tai mũi họng GPA: phá hủy cuốn mũi và các vách ngăn mũi ở bệnh nhân GPA mới chẩn đoán Tổn thương GPA mạn tính: Phá hủy cấu trúc vách ngăn mũi kèm tổn thương tân tạo xương
- 20. ĐẠI CƯƠNG • Tim: viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim, viêm động mạch vành, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim… • Thần kinh ngoại biên: viêm đơn dây thần kinh • Thần kinh trung ương: tổn thương não, tủy sống, thần kinh sọ do u hạt (ít) • Đau cơ, khớp • Tổn thương tiêu hóa Tổn thương cơ quan khác
- 21. ĐẠI CƯƠNG Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1990 Viêm đa mạch u hạt tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Churg-Strauss) Viêm đa mạch u hạt (u hạt Wegener’s) 1. Hen phế quản (mô bệnh học) 2. Tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi (>10%) 3. Viêm đơn hoặc đa dây thần kinh 4. Thâm nhiễm phổi (không cố định) 5. Bất thường các xoang cạnh mũi 6. Bạch cầu ái toan ngoại mạch trên mô bệnh học 1. Viêm mũi hoặc miệng 2. Phim chụp ngực (Xquang hoặc CT) có tổn thương nốt, thâm nhiễm cố định hoặc hốc 3. Đái máu vi thể hoặc trụ hồng cầu trên xét nghiệm cặn nước tiểu 4. Viêm u hạt trên mô bệnh học Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn Độ nhạy 85% Độ đặc hiệu 99,7% Chẩn đoán xác định khi có ≥ 2 tiêu chuẩn Độ nhạy 88,2% Độ đặc hiệu 92,0% Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1101-7. Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1094-100.
- 22. ĐẠI CƯƠNG Mức độ hoạt động bệnh Bệnh hoạt động Các dấu hiệu và triệu chứng mới, dai dẳng hoặc nặng lên do GPA, MPA hay EGPA và không liên quan đến tổn thương cũ Bệnh nghiêm trọng Viêm mạch với biểu hiện tổn thương cơ quan đe dọa tính mạng (VD xuất huyết phế nang, viêm cầu thận, viêm mạch hệ thống thần kinh trung ương , viêm đơn dây thần kinh đa ổ, tổn thương tim, nhồi máu mạc treo, thiếu máu chi Bệnh không nghiêm trọng Viêm mạch không có biểu hiện tổn thương cơ quan đe dọa tính mạng (VD viêm mũi xoang, hen phế quản, các triệu chứng hệ thống nhẹ, tổn thương da không có biến chứng, viêm khớp nhẹ) Thuyên giảm Không có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng do GPA, MPA hay EGPA, đang dùng hoặc không dùng liệu pháp ức chế miễn dịch Bệnh khó trị Bệnh hoạt động dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch thích hợp Tái phát Bệnh hoạt động tái diễn sau một đợt thuyên giảm 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline
- 23. ĐẠI CƯƠNG Thang điểm BVAS (Brimingham vasculitis Score) https://www1.rarediseasesnetwork.org/cms/Portals/VCRC/Docs/BVAS%20Assessment%20Training%20Manual.pdf ▪ BVAS=0: biểu hiện bệnh thuyên giảm • BVAS >=1: bệnh hoạt động • Khó trị : bệnh vẫn hoạt động mặc dù đã điều trị • Chủ yếu được sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng Mức độ hoạt động bệnh
- 24. ĐẠI CƯƠNG Điều trị - GPA/MPA Điểm quyết định điều trị dựa vào tình trạng bệnh Tình trạng bệnh được đánh giá Lựa chọn điều trị Khuyến cáo có điều kiện Lựa chọn điều trị Khuyến cáo mức độ mạnh GPA/MPA hoạt động, nghiêm trọng GPA hoạt động, không nghiêm trọng Khuyến cáo liệu pháp điều trị cảm ứng • RTX ưu tiên hơn CYC • Giảm liều GC ưu tiên hơn liều GC tiêu chuẩn Khuyến cáo liệu pháp điều trị cảm ứng GC + MTX ưu tiên hơn Khuyến cáo liệu pháp duy trì thuyên giảm theo thứ tự 1. RTX 2. MTX hoặc AZA 3. MMF hoặc LEF GC+RTX GC+CYC GC+AZA GC+MMF GC đơn độc Khuyến cáo chuyển 1 thuốc cảm ứng thuyên giảm khác (RTX hoặc CYC) ưu tiên hơn việc kết hợp các thuốc cảm ứng thuyên giảm Cảm ứng thuyên giảm Cảm ứng thuyên giảm • Thuyên giàm khi điều trị bằng MTX, AZA hay MMF: tiếp tục điều trị duy trì • Thuyên giảm khi điều trị bằng RTX hay CYC: cân nhắc RTX, MTX, AZA, LEFđiều trị duy trì • Cân nhắc chuyển sáng thuốc điều trị cảm ứng khác trong danh sách Đều trị cảm ứng bằng RTX CYC ưu tiên hơn RTX trong điều trị cảm ứng Thời gian điều trị phụ thuộc vào giá cả, điều kiện lâm sàng, và mong muốn của bệnh nhân Tái phát Đợt cấp nghêm trọng khi điều trị bằng RTX Đợt cấp không nghêm trọng khi điều trị bằng RTX Không Không Có Có Không Có Không Có Tái phát 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline Thời gian điều trị phụ thuộc vào giá cả, điều kiện lâm sàng, và mong muốn của bệnh nhân
- 25. ĐẠI CƯƠNG Điều trị - EGPA Điểm quyết định điều trị dựa vào tình trạng bệnh Tình trạng bệnh được đánh giá Lựa chọn điều trị Khuyến cáo có điều kiện Lựa chọn điều trị Khuyến cáo mức độ mạnh EGPA hoạt động, nghiêm trọng EGPA hoạt động, không nghiêm trọng GC bolus tĩnh mạch hoặc GC liều cao uống hàng ngày CYC hoặc RTX Lựa chọn ưu tiên theo thứ tự 1. GC + MEP 2. GC +MTX, GC + AZA, GC +MMF 3. GC + RTX Có thể cân nhắc GC đơn độc trong 1 số trường hợp Thuyên giảm với CYC Bệnh nghiêm trọng tái phát sau đợt thuyên giảm khi điều trị với CYC hoặc RTX Bệnh không nghiêm trọng tái phát khi đang điều trị MTX hoặc AZA hoặc MMF hoặc GC đơn độc Bệnh nghiêm trọng tái phát khi đang điều trị MEP hoặc RTX Chuyển CYC sang MTX hoặc AZA hoặc AZA hoặc MMF Cân nhắc một tiếp cận điều hòa miễn dịch khác dựa trên hình thái lâm sàng và các yếu tố cá biệt của bệnh nhân GC bolus tĩnh mạch hoặc liều cao uống hàng ngày + RTX Thêm GC + MEP 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline
- 26. ĐẠI CƯƠNG Những hướng điều trị mới Liệu pháp điều trị Thuốc Trạng thái Ức chế bổ thể Avacopan (chất đối vận C5aR phân tử nhỏ) Hoàn thành thử nghiệm pha III Ức chế SYK Chất ức chế phân tử nhỏ Nghiên cứu bằng chứng khái niệm (proof of concept) trên mô hình tiền lâm sàng (MPO-AAV) Các thế bào Th2 và bạch cầu ái toan trong EGPA Trực tiếp hoặc gián tiếp hướng tới bạch cầu ái toan và tế bào Th2. VD kháng IL5R (benralizumab), các chemokine của bạch cầu ái toan và tế bào Th2 Thử nghiệm lâm sàng không kém hơn so sánh mepolizumab với benralizumab Ức chế BAFF Belimumab (điều trị kết hợp với Rituximab) Đang tiến hành thử nghiệm pha 2 Block các tín hiệu đồng kích thích Abatacept Đang tiến hành thử nghiệm pha 2 Ức chế các Th-cell defining cytokine hoặc tế bào T Các kháng thể đơn dòng, VD Ustekinumab (anti IL-12p40) Nghiên cứu bằng chứng khái niệm (proof of concept) trên mô hình tiền lâm sàng đã được công bố(MPO-AAV) Liệu pháp dung nạp Peptide và các nền tảng dung nạp kháng nguyên Nghiên cứu bằng chứng khái niệm (proof of concept) trên mô hình tiền lâm sàng đã được công bố(MPO-AAV) Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020
- 27. ĐẠI CƯƠNG Kháng thể ANCA và tiên lượng bệnh So với các thuốc ức chế miễn dịch khác, rituximab hiệu quả hơn ở bệnh nhân PR3-ANCA+ và tác dụng tương đương ở bệnh nhân MPO-ANCA + Trong nhóm EGPA, bệnh nhân ANCA + có tỷ lệ tổn thương thận, thần kinh ngoại vi, bệnh cơ tim và thâm nhiễm phổi cao hơn bệnh nhân ANCA- Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 2020 Bệnh nhân PR3-ANCA+ có nguy cơ tái phát bệnh cao hơn MPO-ANCA+
- 28. ĐẠI CƯƠNG Kết luận AAV là một nhóm bệnh lí hiếm gặp, bao gồm GPA, MPA và EGPA Các liệu pháp điều trị đích mới đang được nghiên cứu như ức chế bổ thể (Avacopan), ức chế BAFF (belimumab) … mang lại nhiều hứa hẹn cho bệnh nhân AAV Điều trị dựa theo mức độ nghiêm trọng của bệnh, bao gồm điều trị cảm ứng và điều trị duy trì, trong đó MTX và CYC là các thuốc điều trị cảm ứng được ưu tiên lựa chọn Biểu hiện lâm sàng đa dạng, tổn thương nhiều cơ quan, ưu thế cơ quan tổn thương tùy theo phân loại bệnh và trạng thái các kháng thể ANCA
- 29. THANK YOU! Mọi thắc mắc xin liên hệ: Mail: bsdiungmdls@gmail.com Facebook: fb.com/YDDACI Slideshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls Thông tin cập nhật đến 31.12.2021 Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng