16 evaluacion del-riesgo-16

EVALUACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR EN CIRUGÍA
NO CARDÍACA
DR. JORGE YOVANOVICH S.
Cardiólogo.
Departamento de Enfermedades
Cardiovasculares.
Clínica Las Condes.

RESUMEN no cardiaca, permite una adecuada utilización de los recursos clínicos,
Antes de someter al paciente a una cirugía no cardiaca es métodos diagnósticos y medidas de prevención. Este artículo intentará
necesario establecer el riesgo cardiovascular, ya que gran resumir, en términos generales, el enfoque que podría utilizarse para
parte de las complicaciones como angina inestable, infarto, lograr esos propósitos.
insuficiencia cardiaca y muertes ocurridas en el periopera-
torio, pueden ser evitadas mediante la adecuada valora- Diversos algoritmos han sido utilizados con esta finalidad, siendo es-
ción del riesgo cardiológico del paciente, en función de la pecialmente útiles las guías de la ACC/AHA (1) (Tabla 1) y el Indice de
intervención a la que será sometido. La frecuencia crecien- Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR) (2) (Tabla 2).
te de la cirugía en pacientes mayores, quienes suelen tener
una importante prevalencia de patología cardiovascular,
plantea el desafío de evaluar cada vez en mejor forma su CAPACIDAD FUNCIONAL Y RIESGO QUIRÚRGICO
reserva funcional previo a soportar el estrés quirúrgico y Puede cuantificarse en equivalentes metabólicos (METS), que expresan
anestésico. el requerimiento aeróbico de la actividad física. El consumo energético
necesario para actividades como comer, vestirse, caminar dentro de la

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(3) 265 - 271]
SUMMARY casa, cocinar, va entre 1 y 4 METS. Subir un piso de escaleras con una
Patients undergoing non cardiac surgery require to bolsa de compras de supermercado, caminar en plano a una velocidad
establish their cardiovascular risk, since many perioperative de 6,4 Km/hr, correr un tramo corto, o jugar golf, representa entre 4 y
complications such as unstable angina, myocardial infarction, 10 METS. Nadar, jugar tennis (single), o fútbol, generalmente sobre-
heart failure and death can be avoided if a proper screening, pasa los 10 METS.
based upon patient morbidity and type of surgery, is done.
The growing proportion of elderly patients, with increased Los pacientes sin predictores clínicos de riesgo (Tabla 1), o con pre-
prevalence of cardiovascular diseases, challenges for an dictores menores de riesgo y que tienen una Capacidad funcional de
accurate assessment to rate their status before the stress of al menos 4 METS, podrían ir a cirugía y ser posteriormente sometidos
surgery and anesthesia. a estratificación de riesgo y manejo de los factores de riesgo. Si la
capacidad funcional de estos pacientes fuese menor a 4 METS, y el
riesgo del procedimiento quirúrgico bajo o intermedio, pueden ser
La estimación del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares tales como manejados del mismo modo. Por otra parte, si enfrentan una cirugía
infarto agudo del miocardio, angina inestable, arritmias ventriculares de mayor riesgo, deben ser antes evaluados mediante métodos no
graves, edema pulmonar y muerte, durante el perioperatorio de cirugía invasivos.

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El electrocardiograma de esfuerzo es de utilidad, sin embargo en al-
TABLA 1/ PREDICTORES CLÍNICOS DE AUMENTO rededor de un 40% de los pacientes no es factible de realizar, ya sea
DEL RIESGO PERIOPERATORIO DE INFARTO, por incapacidad física o bien porque el electrocardiograma de reposo
INSUFICIENCIA CARDIACA Y MUERTE muestra alteraciones que impiden su adecuada interpretación, tales
como bloqueo de rama izquierda, sobrecarga o hipertrofia ventricular
izquierda, o la presencia de estimulación ventricular artificial. En esas
MAYOR
situaciones, el estudio de perfusión miocárdica con dipiridamol o el
ecocardiograma de estrés con dobutamina, el primero algo más sen-
Síndromes coronarios inestables sible y el segundo más específico, tienen valores predictivos positivos
similares (4-20% para perfusión y 7%-23% para eco de estrés) y valo-
• Infarto agudo del miocardio (< 7 días) e infarto reciente del
res predictivos negativos también semejantes (96%-100% para perfu-
miocardio (entre 7 y 30 días), con riesgo isquémico basado en sión y 93-100% para eco de estrés). El método a elegir dependerá de
síntomas o evaluación no invasiva. la disponibilidad, de la preferencia del médico, y de las características
• Angina inestable. del paciente (3, 4).
• Angina crónica severa (Clase III o IV de la Clasificación
Canadienese). En el contexto de un bloqueo de rama izquierda, los estudios isotópi-
cos de perfusión con ejercicio tienen una sensibilidad y especificidad
de 78% y 33% para la detección de isquemia. Aquellos que utilizan
Insuficiencia cardiaca descompensada
vasodilatadores coronarios como dipiridamol o adenosina, poseen
Arritmias
una sensibilidad de 98% y especificidad de 84%, por lo que deben
• Bloqueo AV de alto grado.
preferirse al ejercicio y a la dobutamina en este particular subgrupo
• Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía de pacientes.
estructural.
• Arritmia supraventriculares con frecuencia ventricular no
controlada. RIESGO ESPECÍFICO DE LA CIRUGÍA
Dependerá del tipo de cirugía y de la duración e intensidad del estrés
Enfermedad valvular severa
hemodinámica que ésta determine. En las de alto riesgo se incluyen
las cirugías mayores de emergencia, las cirugías vasculares y aquellas
que signifiquen grandes desplazamientos de volumen o importantes
INTERMEDIO pérdidas sanguíneas. De riesgo intermedio son consideradas la cirugía
de tórax y abdomen, cabeza y cuello, la cirugía ortopédica y la cirugía
• Angina leve (Clase I o II de la Clasificación Canadiense) prostática. Se estiman de bajo riesgo los procedimientos endoscópicos,
la cirugía de mama y la de cataratas (5) (Tabla 3).
• Historia de infarto miocárdico previo o presencia de ondas Q
patológicas.
• Historia de insuficiencia cardiaca previa o compensada. SITUACIONES ESPECÍFICAS FRENTE A PATOLOGÍA CARDIO-
• Diabetes mellitus (insulinodependiente). VASCULAR PREVIAMENTE CONOCIDA

• Insuficiencia renal.
1.- Hipertensión arterial
En los estudios prospectivos, la hipertensión arterial no ha demostrado
MENOR ser un factor predictor independiente de riesgo de eventos cardio-
vasculares en el perioperatorio (6), salvo cuando las cifras de presión
arterial sistólica y diastólica sobrepasan 180 y 110 mm Hg, respecti-
• Edad avanzada. vamente. En tal caso, es posible obtener un buen control de las cifras
• ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama dentro de días o semanas, en forma ambulatoria. Si hay urgencia en
izquierda, alteraciones de ST-T). efectuar la cirugía, es posible utilizar fármacos de acción rápida, que
• Ritmo no sinusal. lograrán resolver el problema dentro de minutos u horas; siendo en
este sentido de gran utilidad los betabloqueadores.
• Baja capacidad funcional (< 4 METS).
• Historia de accidente cerebrovascular. Es fundamental mantener la terapia antihipertensiva preoperatoria en
• Hipertensión arterial no controlada. el periodo postoperatorio, vigilando los requerimientos que en esta eta-
pa pudieran variar.

266

TABLA 2/ FACTORES CLÍNICOS PARA EVALUAR TABLA 3/ ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
EL RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO. Índice CARDIACO DE INFARTO NO FATAL Y MUERTE,
de Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR). EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS NO
CARDIACOS.

I.- CIRUGIA DE ALTO RIESGO ALTO ( mayor de 5%)

• Torácica, abdominal, aórtica, vascular renal, vascular
• Cirugía mayor de emergencia, especialmente a edad avanzada.
mesentérica.
• Cirugía aórtica y otras cirugías vasculares mayores.
• Cirugía vascular periférica.
II.- INSUFICIENCIA CARDIACA • Cirugías prolongadas, asociadas a grandes desplazamientos de
• Insuficiencia cardiaca izquierda al examen físico. fluídos y/o pérdidas sanguíneas.
• Historia de disnea paroxística nocturna.
INTERMEDIO (generalmente menor de 5%)
• Historia de edema pulmonar.
• Presencia de tercer ruido o crépitos bilaterales.
• Endarterectomía carotídea.
• Edema pulmonar radiológico. • Cirugía de cabeza y cuello.
• Cirugía intraperitoneal e intratorácica.
III. CARDIOPATIA ISQUEMICA • Cirugía ortopédica.

• Historia de infarto del miocardio • Cirugía prostática.

[EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN CIRUGÍA NO CARDÍACA - DR. JORGE YOVANOVICH S.]
• Historia de angina actual.
BAJO (menor de 1%)
• Uso de nitritos sublinguales.
• Electrocardiograma de esfuerzo positivo.
• Procedimientos endoscópicos.
• Ondas Q patológicas al electrocardiograma. • Procedimientos superficiales.
• Historia de angioplastía o cirugía coronaria y dolor actual • Cirugía de cataratas.
presumiblemente anginoso. • Cirugía de mamas.

IV.- ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• Crisis isquémica transitoria.
2.- Enfermedad coronaria
• Accidente cerebrovascular. La evaluación del paciente coronario debe seguir las guías clínicas es-
tablecidas en los consensos, ya que la cirugía per se no es un determi-
nante de las conductas, salvo que se trate de una situación de urgencia
V.- DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
o emergencia.

VI.- CREATININA PLASMÁTICA > 2 mg/dl En pacientes con angina inestable o angor crónico limitante, es re-
comendable proceder al estudio diagnóstico y tratamiento adecuado
según el caso. Frente al antecedente de un infarto reciente del mio-
cardio, resulta razonable esperar 4-6 semanas antes de una cirugía
CLASE TASA DE EVENTOS (IC 95%) electiva (2).

Un grupo con particular riesgo de eventos cardiacos en el periopera-
I (0 factor de riesgo) 0,4% (0,05 - 1,5)
torio está constituido por los diabéticos con enfermedad coronaria
II (1 factor de riesgo) 0,9% (0,3 - 2,1) conocida.
III (2 factores de riesgo) 6,6% (3,9 - 10,3) Los portadores de enfermedad arterial periférica tienen, en dos tercios
de los casos, enfermedad obstructiva coronaria. La prevalencia de en-
IV (3 o más factores de riesgo) 11 % (5,8 - 18,4) fermedad de uno, dos y tres vasos coronarios o de tronco de la corona-
ria izquierda es de 23%, 20% y 22% respectivamente; de ellos sólo el

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TABLA 4/ INDICACIONES DE LOS MÉTODOS DE EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR FRENTE A CIRUGÍA
NO CARDIACA

ECG BASAL DE 12 DERIVACIONES

• Angina reciente o equivalente isquémico, en pacientes programados para procedimientos de riesgo alto o intermedio.
• Diabéticos asintomáticos.
• Revascularización coronaria previa.
• Hombre >45 años o mujer > 55 años, asintomáticos, con dos o más factores de riesgo de coronario.
• Antecedente de hospitalización previa de causa cardiaca.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR EN REPOSO (ecocardiograma)

• Insuficiencia cardiaca actual.
• Antecedente de insuficiencia cardiaca previa.
• Disnea de causa no precisada.

PRUEBAS DE PROVOCACIÓN FARMACOLÓGICA O CON EJERCICIO

• Pacientes con riesgo clínico intermedio de enfermedad coronaria.
• Evaluación pronóstica en enfermedad coronaria conocida o sospechada.
• Evaluación de terapia farmacológica.
• Evaluación pronóstica después de un síndrome coronario agudo.
• Determinación objetiva de la capacidad funcional, frente a anamnesis no confiable.
• Detección de reestenosis en paciente de alto riesgo, asintomático, en los meses siguientes a un procedimiento percutáneo coronario.

CORONARIOGRAFÍA

• Paciente estratificados como de riesgo alto o moderado, sobre la base de pruebas no invasivas de provocación de isquemia.
• Angina crónica refractaria.
• Angina inestable, frente a procedimientos de alto o mediano riesgo.
• Prueba de provocación no concluyente, en pacientes de alto riesgo clínico, que serán sometidos a cirugía de alto riesgo.
• Riesgo clínico intermedio, frente a cirugía vascular (precedida por estudios no invasivos).
• Paciente convaleciente de un infarto agudo del miocardio, frente a una cirugía de urgencia.

268

27% tiene lesiones angiográficamente no significativas. Ello implica un dencia que el paciente tenga de la estimulación eléctrica artificial del
significativo riesgo de eventos perioperatorios (7,8). marcapasos.

En los pacientes coronarios debe evaluarse la función ventricular y la Los desfibriladores automáticos implantables deben ser reprograma-
presencia de isquemia, para ser manejada en forma apropiada antes dos en el pabellón, inmediatamente antes y después de la cirugía,
de la cirugía. Si hubiera una evaluación de estos aspectos dentro de con el fin de evitar descargas inapropiadas durante el uso del elec-
los últimos 12 meses con resultados satisfactorios, junto con una bue- trobisturí.
na evolución clínica posterior, es posible autorizar la cirugía sin repetir
tales estudios. 5.- Miocardiopatía hipertrófica
Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica podrían aumentar la
Aquellos sometidos a revascularización coronaria quirúrgica en los úl- obstrucción dinámica del tracto de salida como resultado de la dis-
timos cinco años, y que se hayan mantenido sin síntomas o signos de minución del retorno venoso y subsecuentemente, del volumen intra-
isquemia y/o falla de bomba, conforman un grupo de bajo riesgo de ventricular. Es así como, al existir un componente obstructivo septal
complicaciones cardiovasculares perioperatorias (2). podría ser preferible la anestesia general a la anestesia espinal, ya que
esta última implica mayor riesgo de caída de la resistencia periférica
Los estudios de provocación de isquemia son de mayor ayuda en los y aumento de la estasia venosa, lo que puede generar deterioro he-
pacientes con riesgo clínico intermedio, permitiendo reubicarlos en gru- modinámico (14).
pos de riesgo alto o bajo. Son también de utilidad en aquellos de riesgo
clínico bajo que serán sometidos a cirugía de alto riesgo, especialmente Se deberá evitar el uso fármacos inotrópicos, la hipovolemia y los va-
si su capacidad funcional está deteriorada ((2,9,10). sodilatadores por las razones enunciadas, enfatizando en la adminis-
tración de volumen y eventual utilización de fármacos alfa adrenérgi-
3.- Valvulopatías cos cuando sea necesario sostener la hemodinamia.
La estenosis valvulares sintomáticas se asocian a riesgo de insuficiencia

cardiaca o shock cardiogénico y suelen requerir de corrección quirúrgi- 6.- Insuficiencia cardiaca
ca o percutánea, previo a la cirugía no cardiaca (11,12). Frente a una La falla de bomba es un predictor de riesgo perioperatorio similar, o
cirugía de emergencia es vital la mantención del ritmo sinusal, vigilar la tal vez aún mas poderoso, que la existencia de isquemia miocárdica.
volemia y evitar la aparición de taquicardia, como forma de disminuir La evolución dependerá fundamentalmente del grado de compensa-
el riesgo de complicaciones mayores. ción al momento de la cirugía, más que de la severidad de la cardio-
patía o del grado de disfunción ventricular.
Las insuficiencias valvulares crónicas sintomáticas suelen ser mejor to-
leradas y en general pueden manejarse preoperatoriamente con moni- Cuando el cuadro de insuficiencia cardiaca se encuentra bien esta-
toreo hemodinámico y tratamiento intensivo. En cambio, las regurgita- bilizado, el riesgo de complicaciones cardiovasculares preoperatorias
ciones valvulares severas asociadas a disfunción ventricular izquierda, es en general de 5%-7%. Si el paciente está descompensado, con
la insuficiencia mitral severa cuyo sustrato es isquémico-necrótico y las presencia de tercer ruido cardiaco, ingurgitación yugular y congestión
insuficiencias valvulares agudas, representan un grupo de pacientes de pulmonar, la mortalidad de causa cardiaca puede llegar al 20% y la
particular gravedad en quienes el deterioro hemodinámico periopera- tasa de complicaciones de importancia, incluido el edema pulmonar
torio resulta muy probable. agudo, alcanza al 14% (15).

4.- Arritmias cardiacas y enfermedades del sistema excito- El riesgo de deterioro de la contractilidad asociado a algunos agentes
conductor anestésicos, junto con la disminución de la reserva miocárdica para el
Debe investigarse la presencia de causas subyacentes de una arritmia manejo de grandes volúmenes de líquido, son los principales determi-
como podrían ser una enfermedad pulmonar de base, alteraciones me- nantes de las complicaciones. La anestesia espinal, aunque produce
tabólicas o toxicidad por drogas, más aún cuando no existe una car- vasodilatación, tiene un menor efecto sobre la contractilidad ventri-
diopatía evidente que explique el trastorno del ritmo. Tan importante es cular, lo que deberá ser ponderado frente a cada caso particular al
remover la causa de base, si ello es posible, como iniciar el tratamiento momento de elegir el tipo de anestesia a utilizar.
específico de la arritmia cuando ésta lo requiera.
El tiempo que debe mediar entre un episodio de edema pulmonar car-
Las indicaciones de terapia antiarrítmica y de marcapasos cardiaco son diogénico y una cirugía no cardiaca no está bien precisado, aunque en
las mismas que en un contexto no preoperatorio (13). La evaluación general se estima no debiera ser inferior a 4-6 semanas. Debe evaluar-
y manejo de los pacientes portadores de marcapasos dependerá de se la función ventricular y de otras estructuras cardiacas mediante un
la urgencia de la cirugía, de si el marcapasos tiene electrodos uni o ecocardiograma, y la presencia de isquemia cuando la historia clínica o
bipolares, de si el electrobisturí es uni o bipolar, y del grado de depen- la existencia de factores de riesgo coronario lo sugiera.

269

La terapia farmacológica preoperatoria no debe ser interrumpida, en la terapia betabloqueadora perioperatoria en todos los pacientes que
especial los betabloqueadores y la digital. Si se ha utilizado diuréticos, previamente la utilizan.
es necesario verificar el equilibrio electrolítico y descartar la presencia
de hipovolemia, la que generalmente se expresa como hipotensión or- En cuanto a iniciarla profilácticamente en esta fase, destaca el estudio
tostática (16). retrospectivo efectuado sobre 782.969 pacientes sometidos a cirugía
no cardiaca entre los años 2000 y 2001 en 329 centros de Estados
En los pacientes que enfrentan cirugías de alto riesgo, especialmente Unidos (18). Este demostró que el 85% no tenía contraindicación para
cirugía vascular, la monitorización hemodinámica para afinar el ma- el uso de betabloqueadores. El 18% de ellos (122.338 pacientes) los
nejo preoperatorio, brinda mejores resultados. El empleo rutinario de recibió durante el primero o segundo día de hospitalización, grupo
catéter de Swan Ganz en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca en que fue considerado como una indicación profiláctica, ya que en
compensada no sería necesario, salvo que se trate de intervenciones en quienes lo iniciaron posteriormente se estimó que podrían haber sido
las que se pueda anticipar grandes pérdidas y necesidad de reposición indicados como tratamiento de complicaciones.
de volumen.
En el análisis del grupo de indicación profiláctica, un 14% de pacientes
La enfermedad coronaria no susceptible de ser revascularizada, el in- tenía un IRCR de 0 y un 44% de 4 o más. Su uso en los pacientes con
farto reciente del miocardio, la estenosis aórtica severa y las miocardio- IRCR de 0 a 1, no demostró beneficios sino que aumento del riesgo. En
patías, pueden también beneficiarse con la monitorización hemodiná- cambio, en aquellos con puntaje de 2, 3, y 4 o más, se evidenció efecto
mica preoperatoria para optimizar la condición del paciente (2). favorable con un Riesgo Relativo de 0.88 (95% IC, 0.8-0.98); 0,71
(95% IC, 0.63-0.80) y 0.58 (95% IC, 0.50-0.67), respectivamente. De
7.- Hipertensión pulmonar este modo, basado en el IRCR, el uso preventivo de betabloqueadores
La información disponible sobre el particular es limitada, aunque se ha sería nocivo en los pacientes de bajo riesgo, neutral en los de riesgo
podido establecer que el riesgo de mortalidad frente a cirugía no car- intermedio y beneficioso en los de alto riesgo (18,19).
diaca es alto (7% en presencia de presión sistólica de arteria pulmonar
> 68 mm Hg ), al igual que el de presentar insuficiencia respiratoria. La mejoría del resultado postoperatorio en los pacientes de alto riesgo
se podría explicar por la prolongación del tiempo de llenado coronario
Las complicaciones están dadas por la severidad de la sobrecarga ven- en diástole y por prevención de arritmias ventriculares fatales y de la
tricular derecha, el grado de deterioro de la capacidad funcional y el ruptura de placas ateromatosas, en presencia de un aumento del tono
antecedente de tromboembolismo pulmonar. Las evidencias no son simpático.
suficientes para indicar rutinariamente prostaciclinas, óxido nítrico in-
halatorio o sildenafil en el preoperatorio en aquellos pacientes que no Dos ensayos actualmente en curso, el estudio POISE (Perioperative
lo estén recibiendo en forma previa (17). Ischemic Evaluation), diseñado para evaluar la utilidad de Metoprolol
para prevenir muerte de causa cardiaca, infarto no fatal y paro cardiaco
no fatal en 10.000 cirugías no cardiacas, y el estudio DECREASE-IV, que
ESTUDIO PREOPERATORIO COMPLEMENTARIO investiga la eficacia de Bisoprolol y fluvastatina en 6.000 pacientes
Según la situación, será necesario evaluar la función ventricular en re- sometidos a cirugía no cardiaca ni vascular, excluyendo cirugía menor.
poso, efectuar una prueba de esfuerzo, una prueba de provocación con Estos, podrían aclarar el rol de los betabloqueadores en pacientes de
estrés farmacológico, un monitoreo ambulatorio del ECG, o bien una riesgo bajo o intermedio (19).

coronariografía.

La mayoría de las veces el método de elección es el ECG de esfuerzo,
puesto que permite evaluar la capacidad funcional y detectar la pre- BIBLIOGRAFÍA
sencia de isquemia . En presencia de alteraciones electrocardiográficas 1. Auerbach A, Goldman L. Asessing and reducing cardiac risk of non-
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