(2015-03-26) Nefrotoxicidad (DOC)
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Este documento describe los fármacos que pueden deteriorar la función renal. Algunos de los mecanismos de nefrotoxicidad incluyen alteraciones hemodinámicas, lesiones tubulares e inflamación. Los grupos farmacológicos más implicados son los antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos, inmunosupresores, inhibidores del sistema renina-angiotensina y medios de contraste. La mejor prevención consiste en evitar estos fármacos en pacientes con función renal disminuida.
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El aumento de la edad de la población, la mayor inciden-
cia de hipertensión, diabetes y otras enfermedades cardio-
vasculares, así como la frecuente polimedicación conducen a
un riesgo potencial más elevado de disfunción renal. Tampo-
co hay que olvidar que algunas medicinas alternativas, como
las plantas medicinales o los suplementos dietéticos, tam-
bién pueden suponer un riesgo de nefrotoxicidad1,5.
Recíprocamente, los pacientes con función renal dismi-
nuida tienen más riesgo de complicaciones cardiovasculares
y se incrementa el riesgo de muerte; así, por ejemplo, entre
el 30 y el 50% de los pacientes que sufren síndrome corona-
rio agudo tienen algún grado de insuficiencia renal6
.
A pesar de esta relevancia, se sabe que un número impor-
tante de pacientes con enfermedad renal está sin diagnosti-
car, bien porque no se efectúan controles de la función renal,
bien porque tienen una enfermedad renal oculta (enfermedad
renal con creatininas séricas en el rango de la normalidad).
Por lo tanto, estos pacientes pueden estar sometidos a un
riesgo incrementado de iatrogenia renal y desconocerlo7
.
Los fármacos pueden producir toxicidad renal por afectación
del glomérulo renal, el túbulo, el intersticio, los vasos y otras
alteraciones funcionales.
La acción puede ser directa, por agresión química o alér-
gica, o indirecta, por precipitación del fármaco u otros pro-
ductos (calcio, ácido úrico) en el riñón8
.
Los fármacos que provocan daño renal con mayor fre-
cuencia se incluyen en la tabla 1.
Las presentaciones clínicas pueden ser muy variadas, ta-
les como: proteinuria, síndrome nefrótico, reducción del fil-
trado glomerular, alteración de la excreción de electrolitos,
minerales o hidrógeno, etc9
.
Los mecanismos patogénicos implicados con más fre-
cuencia se observan en la tabla 2 y se describen a continua-
ción:
Alteración de la hemodinámica
intraglomerular
La filtración glomerular en el riñón sano se autorregula por
la acción de las prostaglandinas, que ejercen una acción va-
sodilatadora de las arteriolas aferentes, y la angiotensina II,
que ejerce una acción vasoconstrictora de la arteriola eferen-
te. Por este motivo, los fármacos que actúan inhibiendo o ac-
tivando las prostaglandinas (antiinflamatorios no esteroideos
[AINE]) o la angiotensina II (inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina [IECA], antagonistas de los recep-
tores de la angiotensina II [ARA II] o el aliskiren) pueden
interferir con la regulación renal, disminuir el filtrado y ser
nefrotóxicos2. Los pacientes ancianos, los hipertensos cróni-
cos, los diabéticos y aquéllos con ateromatosis avanzada
pierden también, en parte, esta capacidad de autorregulación
por una menor respuesta vasoconstrictora de sus arteriolas
eferentes, y pueden presentar con mayor frecuencia disfun-
ción renal aguda tras el tratamiento con dichos fármacos.
También presentan un riesgo mayor aquellos pacientes en
los que el volumen de sangre circulante se encuentra dismi-
nuido por hemorragias, quemaduras, diarreas, o los que utili-
zan diuréticos.
Este deterioro renal suele ser reversible en la mayoría de
casos, ya que no se produce un daño renal estructural6
.
Otros fármacos como la ciclosporina o el tacrolimus tam-
bién pueden producir una vasoconstricción de las arteriolas
aferentes y aumentar el riesgo en pacientes con elevada pre-
disposición2,6
.
Lesión tubular
Las células del túbulo renal, sobre todo las del túbulo proxi-
mal, ejercen una función de concentración y reabsorción del
filtrado glomerular, lo que aumenta su susceptibilidad a la
toxicidad de algunos fármacos. La acción nefrotóxica suele
serdependiente de la dosis,ya que los fármacos que la produ-
cen se acumulan cuando existe una lesión renal previa o co-
mo consecuencia de la nefrotoxicidad de los mismos. Los
mecanismos pueden ser variados, como alteraciones de las
funciones mitocondriales de sus células, alteraciones del
transporte o formación de radicales libres nefrotóxicos. Ejem-
plos de fármacos que pueden producirnecrosis tubularaguda
son los aminoglucósidos, así como la ifosfamida, la ciclospo-
rina, el cisplatino, el zoledrónico y los radiocontrastes1
.
Mecanismos de nefrotoxicidad por
fármacos
TABLA 1. Grupos farmacológicos más implicados
en la nefrotoxicidad
Grupo farmacológico Fármacos
Antibióticos Gentamicina, tobramicina,
amikacina, etc.
Medios de contraste radiológico Contrastes yodados
Antirreumáticos Todos los AINE, incluidos los
COX-2, sales de oro,
penicilamina
Antifúngicos Anfotericina B, caspofungina,
etc.
Inmunosupresores Inhibidores de la calcineurina:
ciclosporina, tacrolimus
Inhibidores del sistema IECA,ARA II,aliskiren
renina-angiotensina
Antivíricos Aciclovir, indinavir, etc.
Citostáticos Cisplatino, mitomicina C,
metotrexato, etc.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los
recepto res de la angiotens in a II; IECA: inhibidores de la enzima convertid o ra
de angiotensina.](https://image.slidesharecdn.com/2015-03-28nefrotoxicidaddoc-150323085157-conversion-gate01/85/2015-03-26-Nefrotoxicidad-DOC-4-320.jpg)
(2015-03-26) Nefrotoxicidad (DOC)
- 1. FÁRMACOS QUE DETERIORAN LA FUNCION RENAL Berta Vázquez María FeBarcones R2 Medicina Familiay Comunitaria CS Torre Ramona (deFMC 2012)
- 2. 2 ÍNDICE Puntos clave…………………………………...3 Mecanismos denefrotoxicidad………………....4 Factores deriesgo............................................................6 Fármacos nefrotóxicos………………………..6 Conclusiones…………………………………8 Bibliografía…………………………………..8
- 3. 3 E Rosa Madridejos Mora Farmacéutica de Atención Primaria. Mutua de Terrassa. Barcelona. España. Los fármacos son los causantes de aproximadamente el 20% de los episodios de insuficiencia renal aguda. El aumento de la edad de la población, la mayor incidencia de hipertensión y diabetes, así como la frecuente polimedicación conducen a un riesgo potencial elevado de disfunción renal. Un número importante de pacientes con enfermedad renal está sin diagnosticar, por lo que pueden estar sometidos a un riesgo incrementado de iatrogenia renal sin saberlo. Los fármacos pueden producir toxicidad renal por afectación del glomérulo renal, el túbulo, el intersticio, los vasos y otras alteraciones funcionales. Las presentaciones clínicas de la nefrotoxicidad pueden ser muy variables en forma de proteinuria, síndrome nefrótico, reducción del filtrado glomerular, alteración de la excreción de electrolitos, minerales o hidrógeno, etc. Los fármacos que provocan daño renal con más frecuencia pertenecen a los siguientes grupos farmacológicos: antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores del sistema renina-angiotensina, antibióticos, inmunosupresores, antivíricos, antifúngicos, citostáticos y medios de contrastes yodados. Aunque la prevalencia de la nefrotoxicidadpor antiinflamatorios no esteroideos es baja (1-5%), el impacto en la población puede ser importante debido a su elevado uso. Diversas plantas medicinales pueden ser nefrotóxicas, y su uso no está exento de riesgos; además, la utilización indiscriminada de plantas con efectos diuréticos también incrementa el peligro. El riesgo de daño renal aumenta con los tratamientos a largo plazo y con las combinaciones de fármacos nefrotóxicos o que puedan acumularse. La mejor prevención de la nefrotoxicidad por fármacos en atención primaria consiste en evitar principalmente la utilización de antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos nefrotóxicos en aquellos pacientes con la función renal disminuida. Riñón • Reacciones adversas porfármacos •Insuficiencia renal. l riñón desempeña una gran variedad de funciones esen- ciales en el organismo humano, siendo una de las prin- cipales la eliminación de fármacos y otras toxinas. La vulne- rabilidad del riñón al realizar dichos cometidos puede tener un gran impacto sobre la salud1 . La insuficiencia renal se caracteriza por una disminución de la filtración glomerular que origina alteraciones del equi- librio electrolítico y un acúmulo de sustancias tóxicas nitro- genadas como la creatinina, la urea, el ácido úrico, etc. Los fármacos son los causantes de aproximadamente el 20% de los episodios de insuficiencia renal aguda; por otra parte, la disminución de la función renal incrementa el ries- go cardiovascular, y además, la presencia de insuficiencia renal afecta de forma franca a la efectividad y la seguridad de la gran mayoría de fármacos2,3 . Según datos del estudio EPIRCE4 , el 6,8% de la pobla- ción española presenta una disminución de la filtración glo- merular y, por lo tanto, está sometida a un riesgo superior de nefrotoxicidad. En pacientes mayores de 64 años, la preva- lencia de enfermedad renal crónica asciende al 21,4%. La reducción de la función renal se inicia a partir de la tercera década de la vida debido a causas inmunológicas, in- fecciones o agresiones tóxicas y se ve favorecida por los cambios estructurales en el riñón que ocurren con la edad. Puntos clave Palabras clave:
- 4. 4 El aumento de la edad de la población, la mayor inciden- cia de hipertensión, diabetes y otras enfermedades cardio- vasculares, así como la frecuente polimedicación conducen a un riesgo potencial más elevado de disfunción renal. Tampo- co hay que olvidar que algunas medicinas alternativas, como las plantas medicinales o los suplementos dietéticos, tam- bién pueden suponer un riesgo de nefrotoxicidad1,5. Recíprocamente, los pacientes con función renal dismi- nuida tienen más riesgo de complicaciones cardiovasculares y se incrementa el riesgo de muerte; así, por ejemplo, entre el 30 y el 50% de los pacientes que sufren síndrome corona- rio agudo tienen algún grado de insuficiencia renal6 . A pesar de esta relevancia, se sabe que un número impor- tante de pacientes con enfermedad renal está sin diagnosti- car, bien porque no se efectúan controles de la función renal, bien porque tienen una enfermedad renal oculta (enfermedad renal con creatininas séricas en el rango de la normalidad). Por lo tanto, estos pacientes pueden estar sometidos a un riesgo incrementado de iatrogenia renal y desconocerlo7 . Los fármacos pueden producir toxicidad renal por afectación del glomérulo renal, el túbulo, el intersticio, los vasos y otras alteraciones funcionales. La acción puede ser directa, por agresión química o alér- gica, o indirecta, por precipitación del fármaco u otros pro- ductos (calcio, ácido úrico) en el riñón8 . Los fármacos que provocan daño renal con mayor fre- cuencia se incluyen en la tabla 1. Las presentaciones clínicas pueden ser muy variadas, ta- les como: proteinuria, síndrome nefrótico, reducción del fil- trado glomerular, alteración de la excreción de electrolitos, minerales o hidrógeno, etc9 . Los mecanismos patogénicos implicados con más fre- cuencia se observan en la tabla 2 y se describen a continua- ción: Alteración de la hemodinámica intraglomerular La filtración glomerular en el riñón sano se autorregula por la acción de las prostaglandinas, que ejercen una acción va- sodilatadora de las arteriolas aferentes, y la angiotensina II, que ejerce una acción vasoconstrictora de la arteriola eferen- te. Por este motivo, los fármacos que actúan inhibiendo o ac- tivando las prostaglandinas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) o la angiotensina II (inhibidores de la enzima con- vertidora de angiotensina [IECA], antagonistas de los recep- tores de la angiotensina II [ARA II] o el aliskiren) pueden interferir con la regulación renal, disminuir el filtrado y ser nefrotóxicos2. Los pacientes ancianos, los hipertensos cróni- cos, los diabéticos y aquéllos con ateromatosis avanzada pierden también, en parte, esta capacidad de autorregulación por una menor respuesta vasoconstrictora de sus arteriolas eferentes, y pueden presentar con mayor frecuencia disfun- ción renal aguda tras el tratamiento con dichos fármacos. También presentan un riesgo mayor aquellos pacientes en los que el volumen de sangre circulante se encuentra dismi- nuido por hemorragias, quemaduras, diarreas, o los que utili- zan diuréticos. Este deterioro renal suele ser reversible en la mayoría de casos, ya que no se produce un daño renal estructural6 . Otros fármacos como la ciclosporina o el tacrolimus tam- bién pueden producir una vasoconstricción de las arteriolas aferentes y aumentar el riesgo en pacientes con elevada pre- disposición2,6 . Lesión tubular Las células del túbulo renal, sobre todo las del túbulo proxi- mal, ejercen una función de concentración y reabsorción del filtrado glomerular, lo que aumenta su susceptibilidad a la toxicidad de algunos fármacos. La acción nefrotóxica suele serdependiente de la dosis,ya que los fármacos que la produ- cen se acumulan cuando existe una lesión renal previa o co- mo consecuencia de la nefrotoxicidad de los mismos. Los mecanismos pueden ser variados, como alteraciones de las funciones mitocondriales de sus células, alteraciones del transporte o formación de radicales libres nefrotóxicos. Ejem- plos de fármacos que pueden producirnecrosis tubularaguda son los aminoglucósidos, así como la ifosfamida, la ciclospo- rina, el cisplatino, el zoledrónico y los radiocontrastes1 . Mecanismos de nefrotoxicidad por fármacos TABLA 1. Grupos farmacológicos más implicados en la nefrotoxicidad Grupo farmacológico Fármacos Antibióticos Gentamicina, tobramicina, amikacina, etc. Medios de contraste radiológico Contrastes yodados Antirreumáticos Todos los AINE, incluidos los COX-2, sales de oro, penicilamina Antifúngicos Anfotericina B, caspofungina, etc. Inmunosupresores Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina, tacrolimus Inhibidores del sistema IECA,ARA II,aliskiren renina-angiotensina Antivíricos Aciclovir, indinavir, etc. Citostáticos Cisplatino, mitomicina C, metotrexato, etc. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los recepto res de la angiotens in a II; IECA: inhibidores de la enzima convertid o ra de angiotensina.
- 5. 5 TABLA 2. Mecanismos de nefrotoxicidad de los fármacos de uso habitual Fármaco Necrosis tubular aguda Nefritis intersticial Patologíaglomerular Funcional/Hemodinámica AINE Aminoglicósidos Betalactámicos Ciclosporina/tacrolimus Diuréticos tiazídicos Fluorquinolonas IBP IECA/A RA II Litio Metotrexato Paracetamol crónico Rifampicina Sales de oro AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IBP: inhibidores de la bomba de protones; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Inflamación: nefritis tubulointersticial y glomerulonefritis Los fármacos pueden producir la inflamación de las células del túbulo renal y/o del intersticio renal y del glomérulo. La nefritis tubulointersticial aguda se produce, principal- mente, por fenómenos de hipersensibilidad con el fármaco y va acompañado, en algunas ocasiones, de manifestaciones clínicas con signos de hipersensibilidad grave como erupcio- nes cutáneas, fiebre y eosinofilia, entre la segunda y tercera semana del inicio del fármaco inductor10 . Más del 60% de las nefritis intersticiales agudas se rela- cionan con medicamentos. Es una reacción idiosincrática e independiente de la do- sis2 . Los fármacos más implicados suelen ser alopurinol, al- gunos antibióticos como betalactámicos, quinolonas, sulfo- namidas y vancomicina, aciclovir e indinavir, diuréticos, AINE, fenitoína, 5-ASA, inhibidores de la bomba de proto- nes y ranitidina2,5. Debido a su elevada utilización, los inhi- bidores de la bomba de protones son en la actualidad la cau- sa más frecuente de nefritis intersticial aguda1 . En muchas ocasiones, para su tratamiento, se requiere la realización de diálisis, pero la mayoría se recuperan tras la retirada del tóxico. De forma poco frecuente, algunos fármacos como el litio, los analgésicos como paracetamol, los AINE o el ácido ace- tilsalicílico, usados a dosis altas durante largos períodos de tiempo, y la ciclosporina o el tacrolimus se han asociado a nefritis intersticiales crónicas por la liberación crónica de ci- tocinas, que favorecen la fibrosis intersticial seguida de is- quemia y daño renal crónico. Las alteraciones del glomérulo por fármacos pueden ma- nifestarse como proteinuria, hematuria, síndrome nefrótico y glomerulonefritis de diversos tipos. Ésta puede ser causada por las sales de oro, alopurinol, hidralazina, penicilamina, captopril, rifampicina, interferon alfa, litio, 5-ASA, AINE, propiltiouracilo y pamidronato2,11 . Nefropatía por cristalización Algunos fármacos producen cristales insolubles en la orina. La precipitación de éstos se produce, generalmente, en el lu- men del túbulo distal, produciendo la obstrucción del flujo urinario que puede provocar una reacción intersticial2 . Fármacos que pueden producir dicha cristalización inclu- yen antibióticos (ciprofloxacino, sulfonamidas), antivirales (aciclovir, ganciclovir, foscarnet, indinavir), metotrexato y triamtereno. Rabdomiólisis La rabdomiolisis es un cuadro clínico originado por la lesión grave de las células del músculo esquelético cuya destruc- ción provoca la liberación de todo su contenido en el torren- te sanguíneo. Las sustancias liberadas, entre ellas la mioglo- bina, actúan como potentes nefrotóxicos. La complicación principal es la insuficiencia renal aguda con una elevación desproporcionada de creatinina respecto al nitrógeno ureico sanguíneo debido a la masiva liberación de creatitina proce- dente de las células musculares12 . Los fármacos hipolipemiantes (estatinas, fibratos y ezeti- miba) y ciertas drogas de abuso (heroína, alcohol y cocaína) pueden causar miopatía grave que puede desencadenar en el fracaso renal agudo y la muerte por rabdomiólisis. Es más frecuente cuando se utilizan combinaciones de fármacos co- mo estatinas con ciclosporina y/o fibratos; en estos casos, la prevalencia puede ser hasta del 1% de los pacientes tratados,
- 6. 6 por lo que se recomienda usar dichas combinaciones con mucha precaución12-14. También se han descrito casos re- cientes en pacientes con sitagliptina y estatinas15 . Enfermedades del sistema colector Muchos fármacos pueden producir la obstrucción extrínseca o intrínseca por problemas estructurales (como la formación de piedras por sulfadiazina, indinavir) y por enfermedad re- troperitoneal (metisergida, pergolida) o por problemas fun- cionales de la vejiga (anticolinéricos, opiáceos, agonistas al- fa, benzodiazepinas), causando retención urinaria1 . Microangiopatía trombótica Ciertos medicamentos como los antiagregantes plaquetarios, cicloporina, mitomicina C y la quinina pueden causar lesio- nes renales secundarias a reacciones inmunes o por toxici- dad directa sobre el endotelio2,11 . Existen múltiples factores de riesgo que pueden incrementar la nefrotoxicidad e influyen en la vulnerabilidad del riñón. Su presencia puede explicar la gran variabilidad que existe en la presentación realde la enfermedad renal en la práctica clínica. Los factores principales se resumen en la tabla 3 y pueden clasificarse según dependan de las características generales de la persona que entra en contacto con un fármaco poten- cialmente nefrotóxico, de su funcionalismo renal y del fár- maco1 . Para disminuir al máximo los factores de riesgo, en la tabla 4 se incluyen las medidas generales de prevención de la nefrotoxicidad por fármacos. Al introducir un nuevo fármaco potencialmente nefrotóxi- co, deberá controlarse la aparición de nueva sintomatología como erupciones cutáneas, edema, hipotensión ortostática o disminución del filtrado glomerular que puede orientar fren- te a la sospecha de nefrotoxicidad9. En este apartado, se describe con más detalle la nefrotoxici- dad de aquellos fármacos de amplia utilización en atención primaria (AP). Antiinflamatorios no esteroideos Aunque la prevalencia de la nefrotoxicidad por AINE es baja (1-5%), el impacto en la población es importante debido a su elevado uso. Los AINE pueden producir nefrotoxicidad por múltiples mecanismos. La principal causa se debe a su acción inhibi- toria de la síntesis de prostaglandinas, que produce una rreess- puesta vasodilatadora ineficiente de la arteriola aferente y conduce a un cambio de la presión glomerular y un detri- mento de la tasa de filtración a este nivel5,10 . Esta alteración de la hemodinámica puede provocar una necrosis tubular isquémica aguda, aunque también pueden producirse con menos frecuencia alteraciones como nefritis intersticial aguda y síndrome nefrótico por glomerulopatía. El uso prolongado puede producir insuficiencia renal cróni- ca por necrosis papilar10 . El pronóstico suele ser favorable, ya que la función renal se recupera habitualmente tras la retirada del AINE. En la práctica clínica, los AINE a nivel renal pueden pro- ducir hipertensión, proteinuria secundaria a enfermedad glo- merular, hiperpotasemia y fracaso renal agudo, especialmen- te en pacientes con insuficiencia renal previa. Fármacos nefrotóxicos Factores de riesgo TABLA 4. Medidas generales de prevención de la nefrotoxicidad iatrogénica Valorar la función renal Ajustar dosis Evitar los fármacos más nefrotóxicos y las combinaciones sinérgicas Corregir los factores de riesgo modificables (mantener una correcta hidratación) TABLA 3. Factores de riesgode nefrotoxicidad Factores Descripción Paciente Edad avanzada (> 60 años), sexo femenino (?), (reducción del agua y de la masa corporal total, disminución del filtrado glomerular y reducción de la unión a proteínas plasmáticas por hipoalbuminemia. Propensión a la vasoconstricción por exceso de angiotensina II y endotelina, etc.) Diabetes, insuficiencia cardíaca y sepsis Síndrome nefrótico, cirrosis (alteración de la perfusión renal, hipoalbuminemia, etc.), enfermedad renal Perturbaciones metabólicas (hipopotasiemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, etc.) Variabilidad farmacogenética (?): mutación del gen del enzima P450 o del transporte de proteínas Fármaco Tratamientos a largo plazo Fármacos con efecto nefrotóxico potente (aminoglicósidos, anfotericina B, cisplatino, contrastes y ciclosporina) Combinaciones que aumenten la nefrotoxicidad Competencia por los mismos enzimas metabolizadores (acumulación tóxica) Compuestos o metabolitos insolubles (potencial precipitación intratubular) ?: datos conflictivos.
- 7. 7 Los efectos adversos renales pueden presentarse con las primeras dosis o bien después de años de consumo. Para disminuir el riesgo, debe evitarse al máximo el uso de AINE en pacientes de moderado a alto riesgo (pacientes con disfunción renal previa y/o con hipoperfusión renal) y evitar la utilización conjunta con fármacos que disminuyan también el flujo renal (IECA, ARA II o diuréticos)2,9. El paracetamol es una alternativa más segura en pacientes con insuficiencia renal, ya que raramente es nefrotóxico, ex- cepto cuando se combina con alcohol16. Si la utilización del AINE es imprescindible, debe usarse la dosis menor y durante el menor tiempo posible. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensina II La inhibición de la angiotensina II induce una vasodilatación selectiva de las arteriolas eferentes y se reduce la tasa de fil- tración glomerular. En algunos casos, como en los pacientes diabéticos, esta vasodilatación puede tener un efecto beneficioso, ya que la reducción de la presión intraglomerular provoca una dismi- nución de la proteinuria. Por eso, al inicio de un tratamiento con fármacos que blo- quean el sistema renina-angiotensina (IECA, ARA II) puede presentarse un ligero incremento de la cretatinina sérica, que siempre que sea inferior a 20-30% de la basal debe conside- rarse como que la presión glomerular se ha reducido adecua- damente y, por lo tanto, es beneficioso para la progresión de la enfermedad renal. El riesgo de hiperpotasemia en pacien- tes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina es de aproximadamente el 3%, pero se incrementa si se presen- tan otros factores de riesgo como la administración de otros fármacos como los diuréticos antialdosterónicos y los AINE. En general, debe considerarse una situación de riesgo peli- groso cuando se acompaña de hiperpotasemia (K > 5,5 meq/l) o cuando el deterioro es > 30%. En estos casos, si persisten las cifras elevadas a pesar de corregir otros factores predis- ponentes, debe suspenderse el fármaco6 . Los IECA y los ARA II pueden producir también nefritis intersticial y necrosis tubular aguda. El riesgo aumenta, sobre todo, cuando se usan con AINE o diuréticos y en pacientes de edad avanzada2,5 . Antibióticos Los antibióticos pueden causar diferentes tipos de nefrotoxi- cidad, incluyendo toxicidad directa o cristalización en los tú- bulos renales y nefritis intersticial aguda. Entre los antibióticos más nefrotóxicos están los amino- glicósidos. Del 6-26% de los pacientes con aminoglucósidos presentan alteraciones renales durante su tratamiento8 . Los aminoglucósidos se excretan por el riñón y una pe- queña proporción se reabsorbe, por lo que puede llegar a acumularse y provocar toxicidad en el túbulo renal. Esta toxicidad está claramente relacionada con la frecuencia de la dosis (menor toxicidad con una sola dosis al día) y las dosis elevadas. Estas pautas disminuyen el riesgo en los pacientes con función renal normal, pero no así en los pacientes con insuficiencia renal, por lo que deben ser evitados al má- ximo16. La combinación con vancomicina aumenta la incidencia de nefropatía hasta el 35% de los pacientes. Estos antibióticos no se emplean actualmente en AP. Los aminoglucósidos sólo se utilizan de forma tópica u oftálmi- ca, en cuyo caso la nefrotoxicidad es mínima. Entre los antibióticos de más uso en AP, la nefrotoxicidad es poco frecuente. Algunos betalactámicos, fluorquinolonas (ciprofloxacino) y los macrólidos pueden producir nefritis intersticial aguda, pero con una incidencia inferior al 1%. Ésta es más considerable con las cefalosporinas de primera generación, pero con el resto es muy poco probable. Este tipo de reacción es impredecible y la mayoría de los casos mejoran al suspender el tratamiento, aunque en algu- nas ocasiones puede quedar una lesión renal permanente. Otros fármacos La exposición al litio durante largo períodos de tiempo (> 15 años) aumenta la incidencia de disfunción renal3. El litio puede producir fibrosis intersticial, atrofia tubular y alteraciones del glomérulo. El ajuste de niveles disminuye la incidencia de la enfermedad renal terminal. Como la ex- creción del litio es 100% renal, la presencia de una insufi- ciencia renal previa aumenta de forma elevada la predispo- sición a la nefrotoxicidad17 . Con aciclovir, debido a su elevada concentración en el lu- men tubular y su baja solubilidad, pueden producirse crista- les intratubulares que obstruyen las vías renales. Es más fre- cuente a dosis altas en bolo intravenoso, pero se han descrito casos también con la administración oral. Para su preven- ción, debe mantenerse una hidratación adecuada y una admi- nistración lenta3 . Tras la retirada del fármaco, la función re- nal, generalmente, vuelve a normalizarse. Nefropatía por contrastes Con la creciente utilización de las técnicas de diagnóstico por imagen, se ha incrementado el uso de contrastes yoda- dos y su nefrotoxicidad. La fisiopatología de la nefrotoxicidad por contrastes de alto peso molecular e iónicos no está muy bien definida, pe- ro parece que se debe a la combinación de varios mecanis- mos, tales como el efecto tóxico directo del contraste (dis- minuyendo la perfusión renal y originando una agresión directa sobre las células del túbulo renal) y las modificacio- nes en la viscosidad sanguínea6 . La nefrotoxicidad por contraste se define como el aumen- to relativo de la creatinina en un 25% (o un incremento ab-
- 8. 8 soluto de 0,5 mg/dl) respecto a las cifras basales durante los primeros 3 días tras la administración de un contraste. En el ámbito hospitalario, la nefrotoxicidad por contrastes es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda; sin embargo, en la población general, la incidencia es pequeña (0,6-2,3%), pero puede incrementarse hasta el 50% en pacientes de riesgo (con insuficiencia renal crónica y dia- betes)18 . La profilaxis más efectiva para evitar las complicaciones es mantener un correcto estado de hidratación y la preven- ción con N-acetilcisteína. Antes de la administración del contraste,deben suspenderse algunos fármacos como los AI- NE, los diuréticos y otros nefrotóxicos como aminoglucósi- dos, tacrolimus y ciclosporina. Existe controversia sobre si debe retirarse la metformina por el riesgo de acidosis láctica grave en estados de hipoper- fusión. Algunas guías recomiendan retirar la metformina el día de realización de la prueba y reintroducirla 2-3 días des- pués, pero recientemente, una revisión sistemática concluyó que no existe evidencia suficiente para suspender la metfor- mina en pacientes con función renal previa normal cuando se administra una cantidad moderada de contraste19 . Nefropatía por plantas medicinales Diversas plantas medicinales pueden ser nefrotóxicas y su uso no está exento de riesgos. Las plantas con nefrotoxicidad directa más reconocida corresponden a especies de Aristolochia spp., cuyo mecanis- mo principal de toxicidad es la nefritis intersticial aguda. Uno de los casos más graves ocurrió en los años noventa, cuando se notificaron varios casos de toxicidad renal por plantas medicinales, algunos con complicaciones graves que culminaron en fallo renal con trasplante o diálisis. En estos casos, los problemas se originaron por la confusión entre plantas debido a su similitud en la denominación china: se utilizó Aristolochia fangchi en lugar de Stephania tetranda (cuyo nombre común en chino es fangchi)20 . Existen plantas que pueden producir hipo o hiperpotase- mia, con el riesgo consecuente. El extracto de regaliz (Glycy- rrhiza glabra), utilizado durante largos períodos de tiempo, aumenta la retención de sodio y provoca una hipopotasiemia secundaria por inhibición de ciertos enzimas en el ámbito re- nal. Las plantas ricas en antraquinonas (todos los derivados senósidos con efectos laxantes) pueden producir desequili- brios electrolíticos, principalmente, hipopotasemia. Otras plantas como el diente de león (Taraxacum officina- le), la ortiga común (Urtica dioica), la cola de caballo (Equisetum arvense) y la alfalfa (Medicago sativa) son ricas fuentes de potasio. El ruibarbo es rico en ácido oxálico y puede incrementar el riesgo de nefrolitiasis. Por otra parte, se utiliza una gran multitud de plantas me- dicinales por sus conocidos efectos diuréticos naturales co- mo, por ejemplo, el enebro (Juniperus communis), el perejil (Petroselinum crispum), el diente de león, la cola de caballo, los espárragos (Asparagus officinalis), la vara de oro (Soli- dago virgaurea),la gayuba (Arctostaphylos uva ursi), la orti- ga común y la alfalfa y pueden suponer un riesgo en pacien- tes vulnerables a los desequilibrios hídricos o de electrolitos que pueden producir21 . La mejor prevención de la nefrotoxicidad por fármacos en AP consiste en evitar, principalmente, la utilización de AINE (incluidos los inhibidores de la COX-2) en aquellos pacien- tes con la función renal disminuida y hacer un seguimiento estricto en los pacientes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina16 . Además, se debe tener en consideración que existe mucho consumo de AINE sin indicación médica y un elevado uso de plantas medicinales (con efectos diuréticos) que también pueden favorecer el riesgo de nefrotoxicidad. En este sentido, el consenso sobre la enfermedad renal crónica entre las sociedades de nefrología y la Sociedad Es- pañola de Medicina de Familia y Comunitaria7 recomienda evitar la iatrogenia en los enfermos con enfermedad renal, haciendo hincapié en 3 aspectos principales en los que se puede influir: 1) Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos; especial- mente, se recomienda precaución en la utilización de diuréti- cos ahorradores de potasio con otros fármacos que retengan potasio (IECA, ARA II, AINE, betabloqueantes). 2) Evitar pruebas diagnósticas con contrastes yodados y el uso innecesario de AINE. 3) Ajustar las dosis de los fármacos según el grado de fil- tración glomerular. Bibliografía 1. Perazella MA. Renal vulnerability to drug toxicity. 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