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Nombre de los Estudiantes Responsables: Institución:
Fecha: Hora de salida de la institución: Hora de llegada: Duración: Inicio: Finalización:
Datos generales de la familia:
Dirección: Persona índice: Edad:
Si es menor de edad nombre del padre o persona responsable:
Motivo de la selección de esta familia:
Identificación de la Familia de estudio (iniciales): __________________________________
SITUACIÓN O
PROBLEMA
(encontrado en la familia o
paciente índice)
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS (trazados
con la visita domiciliaria)
ACTIVIDADES A
REALIZAR
(según diagnóstico
y objetivos)
Información para
anotar en el expediente
(resultados de la visita)
PLAN FUTURO
(Actividades realizar en la
próxima visita)
Recursos
