5 hernia inguinal
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Este protocolo establece las directrices para el tratamiento quirúrgico de pacientes con hernia inguinal con el objetivo de disminuir la morbilidad asociada. Describe los procedimientos para el diagnóstico, hospitalización, cirugía, cuidados posoperatorios e información a proveer a pacientes y familiares. El tratamiento quirúrgico puede incluir técnicas como Warren, McVay o el uso de prótesis de malla, con cuidados como el control de signos vitales, administración de antibióticos y analgésicos, e hid
5 hernia inguinal
- 2. PROTOCOLO DE ATENCIÓN QUIRÚRGICA PARA HERNIA INGUINAL INTRODUCCIÓN La reparación de la hernia es una de las operaciones que se realiza con mayor frecuencia en cirugía general, la cirugía de emergencia ante casos de hernia inguinal se asocia con una mayor mortalidad, aumento de la morbili- dadrelacionadaconelpaciente,yelaumentodelaestancia hospitalaria en comparación con los procedimientos de la hernia inguinal electiva. Laidentificacióndepacientesconaltoriesgodedesarrollar la hernia inguinal proporcionar la posibilidad de preve- nirla o desarrollar una intervención quirúrgica electiva oportuna, reduciendo así la tasa de procedimientos de emergencia. El establecimiento de claros lineamientos de atención puede contribuir con el fomento de pro- cedimientos de calidad. 1. OBJETIVO Estandarizar el conjunto de directrices requeridas en el tratamiento quirúrgico de pacientes con hernia inguinal para disminuir la morbilidad de la pa- tología. 2. DEFINICION Hernia inguinal: protrusión de la pared abdominal a través del anillo inguinal externo, por encima del ligamento inguinal con el potencial de afectar la in- tegridad, función e irrigación de los intestinos. 65
- 3. 3. USUARIOS DEL PROTOCOLO Médicosymédicasgenerales,especialistasencirugía, medicina interna y medicina familiar; enfermeros y enfermeras. 4. POBLACIÓN DIANA Todos los pacientes que requieran de intervención quirúrgica por presentar hernia inguinal. 5. DIAGNÓSTICO 5.1 Signos y síntomas de la patología: a) Dolor. b) Masa en la región inguinal. c) Estos puede ser: Cólico biliar, fiebre, anorexia, dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho, náuseas y vómitos. 5.2 Pruebas de laboratorio: • Hemograma • Tiempo de Coagulación • VDRL • Tipificación • Glicemia • Tiempo de Sangría • Tiempo de Protrombina • VIH • Tiempo de Tromboplastina (TPT) • Uroanálisis • Urea • Creatinina • HbsAg. 66
- 4. 5.3 Estudios complementarios e imágenes • Radiografía de tórax (PA) • EKG • Sonografía abdominal • Radiografía de abdomen simple, de pie y acostado • Tomografía axial computarizada (TAC) de pared abdominal(cuandohaysospechadecomplicaciones). 6. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN O LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO • Hernias del área inguinal 6.1 ADMISIÓN (acciones que se deben realizar en el área de emergencia) • Registrar evento y hacer Anamnesis y examen físico. • Canalizar vena con catéter N° 18 y Soluciones parenterales. • Garantizar las pruebas de laboratorio • Pruebas complementaria e imágenes: • Si se sospecha encarcelación o estrangulación se de- ben tomar conducta adecuada (realización de elec- trolitos séricos (sodio, cloro, potasio), y colocación de sonda nasogástrica). Realizar: radiografías de abdomen simple, de pie y acostado. • Protección gástrica • Antibiótico terapia pre-quirúrgica si aplica • Llamar al cirujano de servicio 67
- 5. 6.2 Ingresoymanejoarealizarensaladehospitalización: Además de las tareas asistenciales, el personal de enfermería se encargará de: • Custodiarycomplementarelexpedientedelpaciente, durantesuestanciaenelservicio. • Enviar el expediente junto al paciente en caso de traslado a la unidad. Durante la estancia en planta de un paciente, puede ser necesario su traslado. Éstos podrán ser realiza- dos por auxiliares de enfermería y/o auxiliares de transporte. Se encargarán de: • Los traslados de habitación y cama que se realicen al paciente durante su estancia. • El traslado del paciente a quirófanos (área de pre-quirúrgico), si debe ser intervenido. • El traslado a UCI si debe ser asistido en dicha unidad. 7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 7.1 Descripción del proceso quirúrgico. Paso 1. Recepción del paciente y verificación de pro- gramación de cirugía. Paso 2. Chequeo de la lista de verificación de la seguri- dad de la cirugía. Paso 3. Verificar que el consentimiento informado está firmado. 68
- 6. Paso 4. Comprobar la existencia del informe pre anestésico. Paso 5. Procedimiento de revisión por parte de Aneste- siología del cumplimiento de los requisitos pre quirúrgicos. Paso 6. Traslado del paciente al quirófano quirúrgico. Paso7. Colocación correcta del paciente en la cama quirúrgica. Paso 8. Procedimiento de asepsia y antisepsia. Paso 9. Procedimiento de control de la anestesia y las medidas oportunas para mantener las constan- tes vitales del paciente. Paso 10. Realización del proceso quirúrgico. Paso 11. Al finalizar el acto quirúrgico, el cirujano de la intervención deberá completar la descrip- ción quirúrgica. 7.2 Descripción del procedimiento: • Paciente en posición de decúbito supino (boca arriba, acostado sobre su espalda) • Anestesia (bloqueo regional) • Lavado quirúrgico • Incisión transversa en pliegue inguinal • Disección del tejido celular subcutáneo • Apertura de aponeurosis del músculo oblicuo mayor • Exposición del cordón e identificación del tipo de hernia • Disección del saco 69
- 7. 7.3 Diferentes reparaciones: • Técnica de Warren: ligadura alta del saco herniario, unión del arco aponeurótico del transverso a la cin- tilla íleo pubiana, mediante sutura corrida con hilo sintético de sutura de polipropileno calibre 1. • Técnica de McVay: ligadura alta del saco herniario. Aperturadelafasciatransversalis.Incisiónderelaja- ción.LlevareltendónconjuntoalligamentodeCoo- per (Anson-McVay). • Prótesis: no ligar el saco herniario. Se recomienda en hernias reproducidas o pacientes con aumento de presión intraabdominal (cirróticos, prostáticos, fumadores, obreros, etc.). • Sistema de malla plana (Liechtenstein): - Ligadura o reducción del saco herniario. - Fijar un segmento rectangular de malla plana con hilo polipropileno calibre 2-0 a la sínfisis púbica, el ligamento inguinal y el tendón conjunto. - Apertura de la malla para pasar el cordón esper- mático y fijación de la malla al oblicuo menor. - Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor con hilo tipo de ácido poliglicólico) calibre 2-0. - Acercamiento del tejido celular subcutáneo con hilo tipos crómico calibre 3-0, y la piel con 4-0 o nailon (Nylon®, poliamida sintética) 3-0. • Sistema PHS: (Prolene Hernial System) - Disección de plano por debajo de la fascia trans- versalis (subfascial). - Introducción de la malla en dicho plano. 70
- 8. - Acomodación subfascial de malla circular. - Extensión suprafascial de la porción rectangular. - Fijación de esta última con prolene 2-0 a la sínfisis púbica, ligamento. - Inguinal, tendón conjunto. Apertura de orificio por encima del conector. - Para pasar el cordón espermático. - Unirlosbordesqueseabrieronparapasarelcordón. - Acomodar la malla superior por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor. 7.4 Cuidados durante la realización del procedimiento: a) Mantener una hemostasia rigurosa. b) Evitar las lesiones de los vasos epigástricos inferiores y los vasos femorales. c) Evitar el cierre estenótico del cordón espermático. d) Prevención de lesiones neurológicas (nervios, íleo inguinal o íleo hipogástrico). 7.5 Cuidados en la Unidad de Recuperación Posanetésica: El anestesiólogo vigilara: 1. Estado hemodinámico de alerta del paciente y cualquier otro signo de efecto secundario. 2. Paciente en condiciones estable según criterio de anestesiología pasara al área de cuidado posquirúr- gico. 7.6 Cuidados y manejos posquirúrgico: Los médicos del área y el personal de enfermería se encargaran de: 71
- 9. a) Vigilar los signos vitales cada hora durante las primeras cuatro horas. Si los signos vitales del paciente se mantienen estables, dicha revisión será efectuada cada cuatro horas. b) Administrar los medicamentos prescritos en cada caso. c) Suministrar una dieta cero por 24 horas; luego, tolerancia oral, si no fue necesaria la resección de intestino comprometido. d) Manejar los drenajes y asegurar la buena posición de la faja o el vendaje elástico sobre la cirugía. e) Vigilar la hidratación y la diuresis. f) Aplicar la terapia ventiladora con inspirómetro. g) Realizarhemogramasdecontrolsielprocedimiento fue muy laborioso o si el cirujano lo considera per- tinente. 7.7. Esquema de hidratación. Primeras 24 horas. Lactato de Ringer o solución salina al 0.9% 3000 ml., dosis de infusión ajustada de acuerdo a función renal Mantenimiento. Lactato de Ringer, o solución salina al 0.9%, o solución mix- ta al 0.9%, o Dextrosa al 5% Infusión ajustada a equilibrio entre ingesta oral y parenteral. 72
- 10. 7.8 Esquema para uso de antibióticos. Esquema profiláctico Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la inter- vención. Repetir dosis a las 12 horas Esquema para cirugía contaminada o complicación infecciosa. Ceftriaxona, 1 gr cada 12 horas. Gentamicina, 80 mg cada 12 horas, o 160 mg cada 24 horas. Amikacina,500mgcada12 hora,o1grcada24horas. Clindamicina,600mgcada 8horas. Metronidazol:500mgcada 8h(cuandoelintestinoesté expuesto) Manejar es- quema empíri- co y según resultado de cultivo 7.9 Analgésicos a) Dexketoprofeno: 50 mg cada ocho horas. 25 mg por vía oral. b) Ketorolaco: una ampolla de 30 mg cada ocho horas. c) Nalbufina: 10 mg por vía subcutánea o endovenosa e in- tramuscular, cada seis u ocho h, SOS. d) Tramadol: 100 mg por vía subcutánea cada ocho horas (no exceder los 400 mg en adultos). 73
- 11. 7.10 Protectores gástricos a) Omeprazole b) Esomeprazole c) Pantoprazole 40 mg cada 24 horas. Si hay riesgo de úlcera, el medicamento debe ser admi- nistrado en la misma cantidad cada 12 horas. 8. PAUTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SALA a) Suministrar el tratamiento (de primera elección y alternativo). b) Actualización y revisión continúa del expediente clínico. c) Si el caso lo amerita, solicitar atención al paciente por parte del Servicio de Gastroenterología. d) Coordinar seguimiento entre los Servicios de Gastroenterología y Cirugía. 9. CRITERIOS DE EGRESO a) Paciente asintomático durante 24 horas, sin fiebre y con el tránsito intestinal restablecido b) Buena tolerancia oral. c) Control del dolor posquirúrgico. d) Autorización del Servicio de Cirugía e) Afebril f) Perístasis adecuada 10. INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES En intervenciones prolongadas o cuando el tiempo estimado para el acto quirúrgico exceda el previsto inicialmente, un miembro del personal quirúrgico contactará a los familiares del paciente, a fin de in- formarles sobre la marcha del procedimiento. 74
- 12. Al finalizar el acto quirúrgico, el cirujano de la in- tervención debe completar la Descripción Quirúr- gica e informar al paciente y a sus familiares acerca del resultado del mismo. Al momento del egreso, el médico tratante infor- mará al paciente y a sus familiares sobre: 1) Medidas preventivas: a) Cuidado de la herida (cura). Informar sobre el uso y el cuidado del drenaje y de la faja: su im- portancia fundamental para evitar los espacios muertos. b) Deambulación asistida. El paciente no deberá realizar ningún esfuerzo físico hasta completar el tiempo indicado o durante cuatro semanas. c) Reanudación de esfuerzos físicos solamente tras- curridos dos meses posterirores al egreso. 2) Informe sobre el procedimiento realizado: Técnica de Warren, técnica de McVay o prótesis. 3) Recomendaciones nutricionales y utilización de medicamentos: Dietalíquidahastaqueelpacientetengauntránsito intestinal adecuado. Administrar los medicamen- tos en las dosis y horarios indicados en la receta médica. 4) Informarsobreposiblessignosysíntomasdealarmaen elpostoperatorioquerequieredeatenciónmédica: a) Fiebre b) Secreciones a través de la herida c) Malestar general 75
- 13. d) Dificultad respiratoria e) Diarrea f) Dolor abdominal g) Equimosis de la herida (moretón o hematoma), calor, rubor (enrojecimiento) y dolor. 5) Próxima Cita: siete días luego de egreso. 11. ALGORITMO DEL PROCESO 76
- 14. 12. BIBLIOGRAFÍA 1. Goldman,M.A.(2008). PocketGuidetotheOperat- ingRoom (3rd e.). Philadelphia: F.A. Davis Com- pany. 2. Sherwinter, D.A. MD (2013). Laparoscopic in- guinal hernia repair. Artículo visto Febrero 12, 2014 desde: http://emedicine.medscape.com/arti- cle/1534321-overview. 77