Imagen abstracta de una mujer sentada en libros y estudiando en una computadora portátil

6. cefaleas.

Oscar Toro Vasquez, profile picture
Oscar Toro Vasquez

El documento habla sobre cefaleas. Menciona que las cefaleas son una experiencia universal del ser humano y la principal causa de consulta neurológica. Las cefaleas primarias son más frecuentes (90% de los casos) y no siempre existe relación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la causa. La migraña es uno de los síndromes principales de cefalea, caracterizado por crisis de dolor pulsátil acompañado de náuseas y/o vómitos, fotofobia y moderada a severa incapac

Salud y medicina
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CEFALEAS DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA GESTION 2012
CEFALEAS CEFALEAS • Experiencia universal del ser humano. • Es la causa mas frecuente de búsqueda de asistencia Neurológica. • Las cefaleas primarias son mas frecuentes (90% de los casos). • NO hay relación entre la intensidad de la cefalea y la gravedad (excepciones).
CEFALEAS CEFALEAS • La cefalea se manifiesta como un dolor localizado desde la región orbitaria y la suboccipital. • Es uno de los síntomas más frecuentes de asistencia médica y supone un elevado gasto sanitario por consumo de fármacos y de recursos, siendo una causa importante de absentismo laboral. • Es la primera causa neurológica de consulta especializada.
CEFALEAS CEFALEAS • Cerca del 60% de la población padece cefalea en forma ocasional y cerca del 30% las tienen a menudo. • Este 30% consume fármacos generalmente automedicados.
CEFALEAS CEFALEA EPIDEMIOLOGIA • Uno de los 10 motivos mas frecuentes de consulta en todas la especialidades y en consulta neurológica, el síntoma más prevalente. • En colombia los estudios de pradilla y colaboradores encontraron una prevalencia de 11.6% para mujeres y de 3.4% para los hombres. • Mayor prevalencia en el área urbana 24.7% y del 13.2% en el área rural. • Del 33-39% son asociadas a patología sistémica y del 1-16% son cefaleas secundarias a lesiones neurológicas graves.
CEFALEAS
CEFALEAS
CEFALEAS CEFALEAS Mecanismos etiopatogénicos • Durante la cefalea se ponen en activación los receptores nociceptivos craneales y extracraneales. • Gran parte del tejido encefálico, venas piales, plexo carotídeo y epéndimo ventricular son insensibles al dolor. Así la cefalea puede ser la consecuencia de: • 1. Distensión, tracción o dilatación de las arterias intra o extracraneales. • 2. Tracción o desplazamiento de las grandes venas intracraneales o de la duramadre. • 3. Compresión, tracción o inflamación de los pares craneales raquídeos. • 4. Inflamación, espasmo o traumatismo de los músculos craneales o cervicales. • 5. Irritación meníngea y aumento de la presión intracraneal. • 6. Activación de las estructuras del tronco del encéfalo.
CEFALEAS
CEFALEAS SÍNDROMES SÍNDROMES PRINCIPALES PRINCIPALES • Cefalea de origen • Migraña cervical • Cefaleas paroxísticas • Neuralgias craneales recurrentes • Dolor facial atípico • Cefaleas de causa ocular • Cefalea tensional • Disfunción articulación • Cefalea crónica diaria temporo-mandibular.
CEFALEAS ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.  Historia clínica.  Tiempo de evolución  Edad  Semiología del dolor  AHF  Enfermedades  Cambios en el concomitantes patrón  Síntomas
ENFOQUE DEL PACIENTE CON CEFALEA
CEFALEAS PREGUNTAS BASICAS • Cuando empezaron sus dolores de cabeza? • Cada cuanto le duele? • Qué caracteristicas tiene el dolor • Cuál es su duración? • Cómo definiría su dolor? • Existen factores que la producen, desencadenan o alivian el dolor? • Tiene otros síntomas acompañantes? • Qué medicamentos toma?
CEFALEAS EDAD DE COMIENZO • Más de 40 años requieren estudio detallado. • Más de 55 años: arteritis de la temporal, tumores, enf. cerebrovascular, cefalea hípnica, neuralgia del trigémino
CEFALEAS TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y PATRÓN DE RECURRENCIA CEFALEA AGUDA ÚNICA CEFALEA AGUDA • HSA RECURRENTE • MENINGITIS • HSA (ANGIOMA) • INFECCIÓN SISTÉMICA • INSUFICIENCIA VASCULAR • TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL • TEC • HIDROCÉFALO • SINUSITIS • FEOCROMOCITOMA • GLAUCOMA • NEURALGIA DEL TRIGÉMINO • MIGRAÑA • MIGRAÑA • CLUSTER • CLUSTER
CEFALEAS TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y PATRÓN DE RECURRENCIA CEFALEA CEFALEA SUBAGUDA CRÓNICA • Hematoma subdural • Cefalea tipo tensión • Tumor • Medicamentos • Absceso cerebral • Desbalance de la • Pseudotumor cerebral mordida • Arteritis de la temporal • Enf. Psiquiátricas • Tumor
CEFALEAS DURACIÓN Y FRECUENCIA DE CADA EPISODIO DE CEFALEA
CEFALEAS CARÁCTER • PULSÁTIL: migraña, cefalea hípnica • CONTINUA: cefalea tipo-tensión • PUNZANTE: cluster, cefalea picahielo INTENSIDAD • DE 1 A 10 • EN RELACIÓN A LA ACTIVIDAD: LEVE, MODERADA Y SEVERA MOMENTO DE INICIO • Mañana, tarde, noche
CEFALEAS LOCALIZACIÓN
CEFALEAS FENÓMENOS ASOCIADOS GASTROINTESTINALES: • Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal-Migraña. FOTOFOBIA: • migraña , tipo-tensional. AURAS: • Visuales, motoras , lenguaje-Migraña. SíNDROME DE HORNER: • Cluster. SIGNOS MENíNGEOS: • HSA ; Meningitis.
CEFALEAS
CEFALEAS Factores de alivio • Embarazo: migraña • Oscuridad y silencio: migraña • Compresión temporal: la migraña y la cefalea en racimos • Reposo: migraña • Movimiento: cluster
CEFALEAS HISTORIA MEDICOQUIRURGICA Y FAMILIAR Trauma craneoencefálico Fármacos: • Asociados: nifedipina, trimetoprim sulfa, dinitrato de isosorbide, ranitidina • Inician: cimetidina, anovulatorios orales, danazol • Agravantes: vitamina A y derivados del ácido retinoico y terapia hormonal Cefalea en la familia (primer grado de consanguinidad), migraña--- 55 y 85%
CEFALEAS EXAMEN FISICO General: • Precisar temperatura, presión arterial Neurológico: • Precisar conciencia, pares craneanos, motor, sensitivo, signos meníngeos
CEFALEAS EXPLORACION NEUROLOGICA DE UN PACIENTE CON CEFALEA
CEFALEAS SIGNOS DE ALARMA EN EL EXAMEN • Signos vitales anormales (HTA, taquicardia, hipertermia). • Cambio en las funciones intelectuales superiores o en cognición. • Alteración en el nivel de conciencia. • Signos de irritación meníngea • Papiledema. • Presencia de signos neurológicos focales (hemiparesas, trastornos hemisensitivos, ataxia, afasia, signos de compromiso de tallo cerebral o reflejos patológicos).
CEFALEAS EXAMENES DIAGNÓSTICOS • En la cefalea la mejor prueba complementaria es una “segunda anamnesis” • Velocidad de sedimentación globular y hemograma únicamente ante la sospecha de arteritis de la temporal u otras vasculitis. (Mayores de 60 años) • Neurorradióloga poco valor diagnostico excepto para descartar lesiones ocultas
MIGRAÑA.
CEFALEAS Migraña. • La migraña es una entidad nosológica caracterizada por crisis de dolor pulsátil acompañado de náuseas y/o vómitos, fono, fotofobia y moderada a severa incapacidad.
CEFALEAS Migraña. • Consiste en ataques de dolor de cabeza muy variables en frecuencia, intensidad y duración. • Suele ser unilateral asociado a fotofobia, sonofobia, náuseas y/o vómitos y con frecuentes exacerbaciones ante movimientos cefálicos y esfuerzos. • Lo más habitual es que se inicie en la segunda o tercera década de la vida y la frecuencia de los episodios suele disminuir con los años. • El principal factor desencadenante de las crisis de migraña es el estrés. • Según la clasificación de la ISH 2004, las formas clínicas más frecuentes son la migraña con aura, sin aura y crónica.
CEFALEAS Migraña. EPIDEMIOLOGIA • Prevalencia entre 12 a 18% de la población. • 3 a 1 relación mujer-hombre en mayores de 12 años. • Igual distribución en niños • 80-90% de historia familiar positiva • Forma hemipléjica familiar, autosómica dominante cromosomas 1, 19. • Comienzo en infancia adolescencia.
CEFALEAS Migraña. EPIDEMIOLOGIA • 52 % tienen una y 4 al mes. • 50 % mas de 4 • 13 % menos de una crisis.
CEFALEAS CEFALEAS. • Migraña. Discapacidad y migraña. 8% Funcionan Normal 53% Severa Diascapaci 39% Alguna dad o dificultad Reposo en cama
CEFALEAS
CEFALEAS
CEFALEAS MIGRAÑA • Tipos mas frecuentes de aura. • VISUAL: más frecuente, escotoma centelleante, dinámico en tiempo, con figuras geométricas, hemianopsias, metamorfopsias. • SENSORIAL: hemiparestesia, brazo y/o cara, leve alteración motora • AFASIA: frecuente durante el aura • TRONCO: vértigo, somnolencia, disartria.
CEFALEAS MIGRAÑA • MIGRAÑA CON AURA PROLONGADA: • Es aquella en que el aura dura mas de 60 min, pero menos de 7 días.
CEFALEAS MIGRAÑA HEMIPLEJICA FAMILIAR • Hemiparesia de predominio en cara y extremidad superior (puede ser mayor a 60 minutos). • Puede durar de minutos a semanas; no hay secuelas. • Trastorno de la vigilia. • Infancia adolescencia. • Herencia autosómica dominante (19p) • CACNA1A (cerebelo, corteza, tálamo, hipotálamo) • En 20% de las familias ocurre ataxia cerebelosa progresiva.
CEFALEAS MIGRAÑA Otras enfermedades hereditarias asociadas con migraña: • Epilepsia • Cluster • Temblor esencial • Sx Tourette • Desórdenes psiquiátricos
CEFALEAS MIGRAÑA BASILAR. • Trastornos visuales en ambos hemisferios • Disartria • Vértigo • Acúfenos. • Hipoacusia. • Diplopia • Ataxia • Parestesias bilaterales • Paresia bilateral • Disminución del nivel de conciencia
CEFALEAS MIGRA  Disparadores  Stress (post) habituales.  Alcohol  Hormonas  Ejercicio  Cambios de sueño  Coito  Alimentos
CEFALEAS  Infarto migrañoso. Condiciones:  Durante o post- episodio de migraña con aura  Déficit que persiste más de 72 hs  Radiológicamente comprobable  Descartar rotundamente otras causas
CEFALEAS FISIOPATOLOGÍA DE MIGRAÑA. • Extravasación de proteínas plasmáticas. • Neuropéptidos: Liberación de sustancia P, CGRP. • Alteraciones en sistema trigémino vascular: • Innervación de estructuras susceptibles de dolor. • Tálamo: Núcleo ventral posteromedial.
CEFALEAS CLÍNICA FISIOPATOLOGIA DOLOR Sistema trigémino vascular * Punzante Innervación de vasos craneales * Unilateral Sistema trigémino vascular NÁUSEA Conexiones con NTS (Vago) SENSIBILIDAD SENSORIAL Modulación anormal tallo cerebral ATAQUES EPISÓDICOS Alteración de sistemas modulatorios en el control del dolor trigeminal y procesamiento del dolor (locus ceruleus, núcleos del rafe)
CEFALEAS Tratamiento Fármacos habituales para el tto. sintomático: Analgésicos/AINEs : Generalmente cada 8 horas. • Aspirina (Aspirina ®, Adiro ® , Tromalyt ®) dosis : 500-1.000 mg vo. • Naproxeno, (Naprosyn ®, Antalgin ®) dosis : 500-1.000 mg. vo. • Ibuprofeno (Neobrufén ®, Espidifén ®) dosis: 600-1.200 mg vo. • Diclofenaco sódico (Voltarén®, Dolotrén®): dosis: 50-100 mg vo/v.rectal. • Ketorolaco (Droal ®, Toradol ®) dosis: 30-60 mg parenteral o 10 mg. vo. • Dexketoprofeno (Enantyum®): dosis: 25-50 mg vo. • Paracetamol (Termalgín ®, Dolostop ®, Efferalgán ®)dosis: 1.000 mg vo. • Metamizol magnésico (Nolotil ®, Lasaín®) Cápsulas 0,575 gr, o amp. 2gr.
CEFALEAS Tratamiento Fármacos habituales para el tto. sintomático: Analgésicos/AINEs : Generalmente cada 8 horas. Antieméticos: • Metoclopramida (Primperán ®) dosis: 10 mg. vo./parenteral. • Domperidona (Motilium ®, Gamir ®) dosis: 10-30 mg. vo. Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1B/ 1D: • Sumatriptán: (Imigrán ®)dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. Intranasal, 6 mg. Parenteral. • Naratriptán: (Naramig ®)dosis: 2,5-5 mg. vo. • Zolmitriptán(Zomig ®, Flezol ®)dosis: 2,5 mg-5 mg. vo. • Rizatriptán: (Maxalt ®)dosis: 10 mg. vo. • Almotriptán (Almográn ®) dosis: 12.5 mg. V
CEFALEAS
CEFALEAS Tratamiento Fármacos habituales para el tto. sintomático: Analgésicos/AINEs : Generalmente cada 8 horas. Antieméticos: • Metoclopramida (Primperán ®) dosis: 10 mg. vo./parenteral. • Domperidona (Motilium ®, Gamir ®) dosis: 10-30 mg. vo. Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1B/ 1D: • Sumatriptán: (Imigrán ®)dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. Intranasal, 6 mg. Parenteral. • Naratriptán: (Naramig ®)dosis: 2,5-5 mg. vo. • Zolmitriptán(Zomig ®, Flezol ®)dosis: 2,5 mg-5 mg. vo. • Rizatriptán: (Maxalt ®)dosis: 10 mg. vo. • Almotriptán (Almográn ®) dosis: 12.5 mg. V
CEFALEAS Tratamiento Preventivo • Derivados de ergotamina. Esteroides. • Prednisona, dexametasona: Son de acción rápida. • Prednisona 60 mg al día disminuyendo la dosis cada 3 días. • Profilaxis de mantenimiento. • Verapamil: El más efectivo. De forma concomitante para evitar la cefalea de rebote se recomienda iniciar la administración de verapamilo (240-320 mg/día).
CEFALEAS
CEFALEAS STATUS MIGRAÑOSO O ESTADO DE MAL MIGRAÑOSO • Se denomina estatus a un episodio de migraña con cefalea de duración superior a 72 horas a pesar del tratamiento. • Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el periodo de sueño). • Suele asociarse con el abuso prolongado de fármacos (analgésicos, ergóticos y triptanes). • Las náuseas y vómitos suelen ser severos. • Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento más intenso y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no responde al mismo. • Considerarlo también si la cefalea es muy intensa, requiere tratamiento parenteral y reposición de líquidos o ha persistido más de 5 días, en ausencia de abuso de medicación.
CEFALEAS STATUS MIGRAÑOSO O ESTADO DE MAL MIGRAÑOSO • Se asocia al abuso de fármacos y consiste en la persistencia de la cefalea durante más de 72 horas a pesar del tratamiento, aunque puede existir un período sin cefalea inferior a 4 horas, sin incluir el período de sueño.
6. cefaleas.
CEFALEAS
CEFALEAS Puntos clave. • La respuesta clínica a triptanos y ergotamina NO debe ser tomada como diagnóstica para migraña. • Los triptanos son la opción más poderosa y efectiva para detener un ataque agudo. • Debe tomarse el medicamento tan pronto como el componente de cefalea aparece (no aura).
CEFALEAS Prevención de migraña. • Diagnóstico correcto • Establecer el impacto en calidad de vida • Verificar adherencia a tratamiento supuestamente ineficaz. • Iniciar prevención si se reportan 1 o más eventos/semana.
CEFALEAS  Una vez iniciado tratamiento preventivo:  “Start slow, go slow”  El beneficio no es visible sino hasta 2 a 3 meses de iniciada la terapia.  Si no hay resultado; escalar la dosis hasta la máxima tolerada o aparición de efectos adversos antes de elegir otro fármaco.
CEFALEA EN RACIMOS
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS SINÓNIMOS: • ”Cluster headache” • Cefalea en salvas • Cefalea acuminada • Cefalea de Horton
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Se caracterizan por crisis de dolor muy intenso estrictamente unilateral. La localización habitual es retroocular, pero también puede ser supraorbital, temporal o de cualquier combinación de las áreas mencionadas (la zona inervada corresponde a la primera rama del trigémino). • Posteriormente puede irradiarse al resto del cráneo e incluso a la nuca y al hombro.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • El dolor que suele iniciarse como un disconfort alcanza en menos de 10 minutos una intensidad descrita como insoportable, y es la cefalea primaria reconocida como la más dolorosa. • El dolor es opresivo, constante y quemante. Menos del 30% es de tipo pulsátil. • El dolor se intensifica a lo largo de los días hasta llegar a una meseta. • Típicamente el dolor es siempre en el mismo lado. • Entre el 10 y el 14% puede presentar algún episodio contralateral y hasta en el 18% de los casos puede cambiar de un lado a otro.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Predomina en el sexo masculino a la edad de 30 años y no suele existir una historia familiar. • Tampoco existen claros factores desencadenantes, pero podemos mencionar: estrés, tabaco, alcohol, vasodilatadores, cambios en la intensidad de la luz. • Pueden presentarse signos premonitorios no dolorosos como sensación extraña, somnolencia e irritibilidad minutos o semanas antes.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS EPIDEMIOLOGIA • Relación hombre mujer: 3-1 • Períodos estacionales, individuales • Cambios estacionales o de husos • Frecuentes fumadores y bebedores • Edad productiva
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS CLASIFICACION Existen dos formas clínicas de presentación: 1. CR episódica: • Un episodio al año que dura unas pocas semanas (como mínimo un episodio cada dos días o máximo 8 episodios al día) o meses (de uno a tres meses). 2. CR crónica: • Se presenta durante más de un año seguido o los periodos de remisión son inferiores a un mes.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Genética. • Se sugiere predisposición genética en alteraciones vasculares. • Parece tener patrón autosómico dominante. • El único padecimiento asociado con esta entidad es la migraña.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Cefalea primaria más dolorosa. • Edad de inicio 27 a 31 años. • Historia familiar positiva en 7% de los pacientes. • Forma clínica más común: episódica.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS CUADRO CLINICO
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Frecuencia de ataques: 1 a 8/día. Cluster episódico. • Ocurre en periodos de duración de 7 días a 1 año con periódos libres de dolor de 14 días o más. • Al menos 2 periodos que duran 7 días a 1 año (no tratados), separados por remisiones de al menos 14 días.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Cluster crónico. • Ataques que ocurren por más de 1 año sin remisión, o remisiones que duran menos de 14 días. • Ausencia de remisión por un año o más.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Racimo. Forma episódica: • Más frecuente, 20 a 90 días, intervalos libres de meses a años Forma crónica: • Infrecuente, sin intervalos libres de meses en episodios de dolor diario, de difícil manejo
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Particularidades clínicas. • Periodicidad parece estar en relación con el número de horas de luz de día. • Puede haber transformación de forma episódica a crónica. • Ataques aparecen principalmente de noche. • Signo distintivo con neuralgia trigeminal y migraña. • Factores precipitantes: • Alcohol, fármacos vasodilatadores, histamina.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Características del ataque agudo: • Duración promedio de 45 a 90 min. • Estrictamente unilaterales. • Puede alternar en algunos casos. • Se presenta “sin avisos”. • Reporte de 6 casos con aura (Silberstein, et al 2000) • Síntomas gastrointestinales son raros. • Intensidad máxima en 5 a 15 minutos.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Distribución: Periocular. Signo distintivo: Síntomas y signos autonómicos. • Desaparecen al cesar el ataque, excepto Horner (puede persisitir). • Lagrimeo, inyección conjuntival (80% de los casos). Son pacientes inquietos en el consultorio • Ocurre lo contrario en migrañosos. • Pueden tornarse violentos.
CEFALEAS
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Diagnóstico diferencial. • Migraña. • Arteritis temporal. • Dolor constante, acompañado de síntomas sistémicos (polimialgia reumática). • Neuralgia trigeminal. • Sinusitis • Disección de vasos cervicocefálicos. • MAV
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Cefaleas relacionadas o cefaleas trigeminales. • Clínicamente distinguibles por: • Dolor menos intenso, corta duración. • Comprenden: • Hemicránea paroxística crónica. • Hemicránea paroxística episódica. • SUNCT (cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración)
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS PATOGÉNESIS • Irritación de fibras trigeminales nociceptivas. • Activación del sistema parasimpático craneal. • Involucro de carótida externa en su porción cavernosa: sitio de convergencia de sistemas trigeminales, parasimpático y simpático. • Se sospecha afección de marcapasos biológico (patrón estacional y circadiano).
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Periodicidad de ataques: Relacionada con marcapasos biológicos. • Concentraciones de melatonina bajas (marcador de función circadiana) • Prueba de involucro hipotalámico en esta entidad (hipotálamo ventral).
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento. Tratamiento sintomático de los ataques. • Sumatriptán (Imigrán ® ) 6 mg subcutáneos para cada ataque, que se pueden repetir hasta 12 mg/ 24 h. • Oxígeno con mascarilla al 100% a 8-10 litros / min. durante 15 minutos.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento. Tratamiento preventivo: Variante episódica: • Prednisona (Dacortín ®)40-80 mg. vo en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 semanas. • Se recomienda su administración sola o asociada a Verapamilo. • Verapamilo: 240-360 mg./ día vo. repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta dos semanas libres de dolor y después reducir 80 mg. cada 3 días. • Carbonato de Litio: 200-400 mg. /12 horas vo. Hasta mantener un nivel plasmático de litio de 0,15 -1,0 mEq/ l. Se utiliza si ha fracasado lo anterior. • Mantener hasta dos semanas libre de dolor, y reducir, 150 mg. cada 3 días. • Si fracasa lo anterior valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento. Tratamiento preventivo: Variante crónica: • Carbonato de Litio: 200-400 mg./ 12 horas. Es el fármaco de elección, sólo o asociado a Verapamilo. Control de la litemia, función renal y tiroidea. • Contraindicado en insuficiencia renal crónica e hipotiroidismo. Si la cefalea desaparece mantener el tratamiento 1 mes y suspender. Si no tolera el litio o persiste la cefalea asociar Verapamilo. • Verapamilo: 240-360 mg./ día vo. Repartidos en 3-4 tomas. Si no hay mejoría asociar Tartrato de ergotamina. • Tartrato de ergotamina: 1-2 mg. / día vo/ vía rectal. Tener en cuenta las contraindicaciones, efectos adversos y riesgo de ergotismo. • Si fracasa lo anterior valorar Capsaicína, Valproato, Clorpromacina y cirugía en casos excepcionales.
CEFALEA TENSIONAL
CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL • Se caracteriza por ataques de dolor bilateral de intensidad leve-moderada, opresivo, no pulsátil y sin otras características asociadas. • La descripción del dolor según los pacientes es de “sensación de opresión“, “presión dentro de la cabeza”, “banda en la cabeza” y “peso en la cabeza y en los hombros”. • El factor precipitante más habitual es el estrés psíquico, al igual que ocurre con la migraña.
CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL • Rara vez pulsátil o incapacitante, no agrava con esfuerzo o Maniobra de Valsalva. • No participación gastrointestinal. • Frecuente en la población en forma episódica • Con o sin componente músculo contráctil
CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL Clasificación y criterios diagnósticos de la International Headache Society (IHS) 2004 : • 1. Episódica infrecuente: episodios de cefalea tensional (CT) durante menos de un día al mes o menos de 12 al año. • 2. Episódica frecuente: episodios de CT desde 1 a 15 días al mes durante 3 meses. • 3. CT crónica: episodios de CT durante más de 15 días al mes por espacio de más de tres meses.
CEFALEAS
CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL • Causa frecuente de consulta neurológica. • Gran impacto social y socioeconómico. Tener en cuenta para su tratamiento: • Frecuencia • Intensidad • Diagnósticos diferenciales. • Sobreposición con otros tipos de cefalea.
CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL TRATAMIENTO. • Se efectúa con AINE, según la pauta aconsejada de migraña. • Tratamiento sintomático más de 8 días al mes; se recomienda utilizar tratamiento preventivo. • Antidepresivos tricíclicos (3 meses) • Útil asociarlo a benzodiacepina (ansiedad y contractura muscular). • Amitriptilina 25 a 75 mg 1x1 x la noche.
CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL Tratamiento sintomático: • Analgésicos-AINEs a dosis similar que en migraña. Se debe tener mucho cuidado con los fármacos que producen dependencia y/ o cefalea crónica por abuso (sobre todo los que llevan en su composición cafeína y/ o codeína, y ergóticos). • Aspirina (Aspirina ®, Adiro ® , Tromalyt ®) dosis : 500-1.000 mg vo. • Naproxeno, (Naprosyn ®, Antalgin ®) dosis : 500-1.000 mg. vo. • Ibuprofeno (Neobrufén ®, Espidifén ®) dosis: 600-1.200 mg vo. • Diclofenaco sódico (Voltarén®, Dolotrén®): dosis: 50-100 mg vo/v.rectal. • Ketorolaco (Droal ®, Toradol ®) dosis: 30-60 mg parenteral o 10 mg. vo. • Dexketoprofeno (Enantyum®): dosis: 25-50 mg vo. • Paracetamol (Termalgín ®, Dolostop ®, Efferalgán ®)dosis: 1.000 mg vo. • Metamizol magnésico (Nolotil ®, Lasaín®) Cápsulas 0,575 gr, o amp. 2gr.
CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL Tratamiento preventivo: • Se instaurará en los casos de cefalea recurrente y en función de la frecuencia, duración e intensidad del dolor, así como de la respuesta al tratamiento sintomático. 1ª Opción: • Antidepresivos tricíclicos ( Tryptizol ®, Nobritol ® )Amitriptilina, 25- 50 mg noche vo),se puede asociar a diazepán 5-10 mg/12 h. 2ª Opción: • Inhibidores selectivos de recaptación serotonina: Sertralina: dosis 50 mg./ día (Aremis®, Besitrán ® ) • Citalopram (Seropram®, Prisdal ®) 20 mg./ día
CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL Falla a tratamiento: • Fluoxetina: mejor opción. Otros. • Ácido valproico • Gabapentina • Pregabalina • Topiramato • Relajantes musculares (tizanidina, metocarbamol, toxina botulínica).
CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE INICIO RECIENTE
CEFALEAS CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE INICIO RECIENTE Criterios diagnósticos. • A. Cefalea que dentro de los 3 días de inicio cumple criterio B –D. • B. Cefalea diaria, no remite por mas de 3 meses. • C. Al menos 2 de: • Localización bilateral. • Opresivo/apretado • Leve a moderada • No agravado por actividad física • D. Ambas de los siguientes: • No más de uno, fotofobia, sonofobia o náusea. • Ni náusea moderada o vómito. • E. E. No atribuíble a otras enfermedades.
CEFALEAS CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE INICIO RECIENTE Diagnóstico diferencial: • Cefalea tensional. • Cefalea por abuso de analgésicos. • Aumento de PIC • Puede coexistir con migraña. Tratamiento: • Autolimitada: No requiere. • Crónica: Pobre respuesta, similar a cefalea tensional.
CEFALEA DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA
CEFALEAS CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Parte de patología de base o de novo. Migraña: • Tiende a disminuir durante el embarazo. • Tratamiento: • Acetaminofén, fenotiazinas, esteroides en agudo. • NO se recomienda uso de AINE en 1er trimestre; valorar riesgo beneficio. • NO utilizar ergotamina = hipoxia fetal y contracciones uterinas.
CEFALEAS CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA • Magnesio y verapamilo: Inducen parto. • Betabloqueadores: Bajo peso al nacer • ASA: Cierre prematuro de CA. • Ergotamina: Hipoxia fetal. • Sumatriptán: No ha demostrado incremento de riesgo fetal.
CEFALEAS CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Recomendaciones FDA. • Analgésicos simples: • Acetaminofén y cafeína • AINE: • Ibuprofeno, indometacina, naproxeno. • No se recomienda ketorolaco • Neurolépticos: • Clorpromazina, promzina. • Antiepilépticos: • No recomendados.
CEFALEAS CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Triptanos: • Sumatriptán. Betabloqueadores: • Recomendados; profilaxis = propranolol Antieméticos: • No se recomienda uso de metolcopramida; piridoxina si es aconsejable. Otros: • Sulfato de magnesio 1 gr IV.
NEURALGIA DEL TRIGEMINO
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO • También llamada tic doloroso es probablemente el dolor agudo más intenso conocido. • Afecta a las regiones de la cara inervadas por el trigémino (V par craneal) siguiendo, de forma característica, la distribución que las ramas de este nervio realizan en su recorrido.
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO INCIDENCIA • 3 – 4 por cada 100,000 hab. • Se presenta en personas mayores de 50 años (70%) • > Incidencia a los 70 años • El lado derecho es el mas afectado (60%) • Es bilateral solo en el 6 % • Pacientes con Esclerosis Multiple lo presentan en el 2 – 4 % • Las divisiones más involucradas son la 2ª y 3ª ramas juntas del trigémino (42%)
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Neuralgia Secundaria: • Esta neuralgia se debe a lesiones demostrables, generalmente macroscópicas, que comprometen al nervio, como tumores, malformaciones vasculares, inflamaciones, traumatismos y varias otras causas; sin embargo, hay también pacientes con una típica neuralgia del trigémino en quienes se ha extirpado un tumor o una malformación vascular que comprime el nervio.
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO • El dolor en esta neuralgia es continuo y nunca tan intenso como en la neuralgia esencial. • Siempre se asocia a parestesias en el territorio afectado, en el cual se registra además hipostesia o anestesia y abolición del reflejo corneano. • Las causas más comunes de neuralgia secundaria son los tumores del ganglio de Gasser o del ángulo pontocerebeloso
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO ETIOLOGÍA: • Pueden diferenciarse causas periféricas y centrales. Se ha relacionado con una irritación de la parte periférica del nervio trigémino por un vaso. • Se debería a una irritación pulsátil de dicho nervio a nivel de la unión de las partes periférica y central .
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Lesiones periféricas: • Traumatismos • Patología infecciosa por proximidad • Trombosis del seno cavernoso 2. Lesiones en el ganglio de Gasser 3. Lesiones a nivel de la raíz sensitiva • Vasculares y tumorales 4. Lesiones a nivel de los núcleos centrales • Esclerosis múltiple
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO CLÍNICA: • En las NT que afectan a la región oral- auricular los estímulos habitualmente son motores como masticar, hablar, sonreír y con menos frecuencia los ataques se originan por estimulación sensitiva cutánea o sobre dientes y mucosa labial (ej. líquidos fríos o calientes).
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO DIAGNÓSTICO: • El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis (localización del dolor, momento del comienzo, desencadenantes, intervalos libres de dolor, medicación) y en la exploración física (evaluación sensitiva facial, reflejo corneal, evaluación de músculos masticadores).
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Tratamiento sintomático • 1. Carbamacepina ( Tegretol ® ) dosis 600-1.200 mg vo, comienzo 200 mg/ día, aumentando 100 mg /día hasta dosis de 600 mg. Precisa controles hemáticos periódicos. • 2. Baclofén: ( Lioresal®) empezar con 5 mg./ 8 h hasta llegar si es preciso a dosis de 75 mg/ día dividido en tres tomas vo. • 3. Clonazepán ( Rivotril ®) se suele dar asociado a carbamacepina a dosis máximas de 20 mg./ día vo y con escalada progresiva. • 4. Fenitoína: ( Epanutin ® ) 200-400 mg./ día vo. • 5. Gabapentina: ( Neurontin ®)experiencia corta con este fármaco en este tipo de patología. Se administra en dosis de 900-2.400 mg. / día vo. Con escalada progresiva, empezando por 300 mg./ 8 horas.
CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Tratamiento sintomático • 6. Lamotrigina: (Lamictal ®, Labileno ® ) se empieza con dosis de 25 mg/ día vo. • Aumentando progresivamente 25 mg. cada 15 días hasta llegar a una dosis terapéutica de 100-250 mg/ día. • 7. Amitriptilina: (Tryptizol ®, Nobritol ® ) se empieza con dosis de 25 mg/ día vo. Y se aumenta según respuesta hasta 25 mg c/ 6 h. • 8. Topiramato: (Topamáx ®) a dosis de 25 mg al día con incrementos semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200 mg día en dos tomas. • 9. Excepcionalmente tratamiento quirúrgico si no hay respuesta al tratamiento médico.
OTRAS CONSIDERACIONES
CEFALEAS CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO • Estatus migrañoso. • Infarto migrañoso. • Migraña con aura prolongada (más de 60 minutos de duración). • Cefalea crónica diaria por abuso de fármacos, que no han respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio. • Sospecha de cefalea secundaria o sintomática.
CEFALEAS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA • Incertidumbre diagnóstica. • Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. • Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación. • Tratamiento complejo por la interferencia de la medicación con otros problemas médicos del paciente. • Cefalea en racimos. • Neuralgia del trigémino. • Hemicránea paroxística crónica. • Cambios en las características habituales de una cefalea.
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6. cefaleas.

  • 1. CEFALEAS DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA GESTION 2012
  • 2. CEFALEAS CEFALEAS • Experiencia universal del ser humano. • Es la causa mas frecuente de búsqueda de asistencia Neurológica. • Las cefaleas primarias son mas frecuentes (90% de los casos). • NO hay relación entre la intensidad de la cefalea y la gravedad (excepciones).
  • 3. CEFALEAS CEFALEAS • La cefalea se manifiesta como un dolor localizado desde la región orbitaria y la suboccipital. • Es uno de los síntomas más frecuentes de asistencia médica y supone un elevado gasto sanitario por consumo de fármacos y de recursos, siendo una causa importante de absentismo laboral. • Es la primera causa neurológica de consulta especializada.
  • 4. CEFALEAS CEFALEAS • Cerca del 60% de la población padece cefalea en forma ocasional y cerca del 30% las tienen a menudo. • Este 30% consume fármacos generalmente automedicados.
  • 5. CEFALEAS CEFALEA EPIDEMIOLOGIA • Uno de los 10 motivos mas frecuentes de consulta en todas la especialidades y en consulta neurológica, el síntoma más prevalente. • En colombia los estudios de pradilla y colaboradores encontraron una prevalencia de 11.6% para mujeres y de 3.4% para los hombres. • Mayor prevalencia en el área urbana 24.7% y del 13.2% en el área rural. • Del 33-39% son asociadas a patología sistémica y del 1-16% son cefaleas secundarias a lesiones neurológicas graves.
  • 8. CEFALEAS CEFALEAS Mecanismos etiopatogénicos • Durante la cefalea se ponen en activación los receptores nociceptivos craneales y extracraneales. • Gran parte del tejido encefálico, venas piales, plexo carotídeo y epéndimo ventricular son insensibles al dolor. Así la cefalea puede ser la consecuencia de: • 1. Distensión, tracción o dilatación de las arterias intra o extracraneales. • 2. Tracción o desplazamiento de las grandes venas intracraneales o de la duramadre. • 3. Compresión, tracción o inflamación de los pares craneales raquídeos. • 4. Inflamación, espasmo o traumatismo de los músculos craneales o cervicales. • 5. Irritación meníngea y aumento de la presión intracraneal. • 6. Activación de las estructuras del tronco del encéfalo.
  • 10. CEFALEAS SÍNDROMES SÍNDROMES PRINCIPALES PRINCIPALES • Cefalea de origen • Migraña cervical • Cefaleas paroxísticas • Neuralgias craneales recurrentes • Dolor facial atípico • Cefaleas de causa ocular • Cefalea tensional • Disfunción articulación • Cefalea crónica diaria temporo-mandibular.
  • 11. CEFALEAS ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.  Historia clínica.  Tiempo de evolución  Edad  Semiología del dolor  AHF  Enfermedades  Cambios en el concomitantes patrón  Síntomas
  • 12. ENFOQUE DEL PACIENTE CON CEFALEA
  • 13. CEFALEAS PREGUNTAS BASICAS • Cuando empezaron sus dolores de cabeza? • Cada cuanto le duele? • Qué caracteristicas tiene el dolor • Cuál es su duración? • Cómo definiría su dolor? • Existen factores que la producen, desencadenan o alivian el dolor? • Tiene otros síntomas acompañantes? • Qué medicamentos toma?
  • 14. CEFALEAS EDAD DE COMIENZO • Más de 40 años requieren estudio detallado. • Más de 55 años: arteritis de la temporal, tumores, enf. cerebrovascular, cefalea hípnica, neuralgia del trigémino
  • 15. CEFALEAS TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y PATRÓN DE RECURRENCIA CEFALEA AGUDA ÚNICA CEFALEA AGUDA • HSA RECURRENTE • MENINGITIS • HSA (ANGIOMA) • INFECCIÓN SISTÉMICA • INSUFICIENCIA VASCULAR • TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL • TEC • HIDROCÉFALO • SINUSITIS • FEOCROMOCITOMA • GLAUCOMA • NEURALGIA DEL TRIGÉMINO • MIGRAÑA • MIGRAÑA • CLUSTER • CLUSTER
  • 16. CEFALEAS TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y PATRÓN DE RECURRENCIA CEFALEA CEFALEA SUBAGUDA CRÓNICA • Hematoma subdural • Cefalea tipo tensión • Tumor • Medicamentos • Absceso cerebral • Desbalance de la • Pseudotumor cerebral mordida • Arteritis de la temporal • Enf. Psiquiátricas • Tumor
  • 17. CEFALEAS DURACIÓN Y FRECUENCIA DE CADA EPISODIO DE CEFALEA
  • 18. CEFALEAS CARÁCTER • PULSÁTIL: migraña, cefalea hípnica • CONTINUA: cefalea tipo-tensión • PUNZANTE: cluster, cefalea picahielo INTENSIDAD • DE 1 A 10 • EN RELACIÓN A LA ACTIVIDAD: LEVE, MODERADA Y SEVERA MOMENTO DE INICIO • Mañana, tarde, noche
  • 19. CEFALEAS LOCALIZACIÓN
  • 20. CEFALEAS FENÓMENOS ASOCIADOS GASTROINTESTINALES: • Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal-Migraña. FOTOFOBIA: • migraña , tipo-tensional. AURAS: • Visuales, motoras , lenguaje-Migraña. SíNDROME DE HORNER: • Cluster. SIGNOS MENíNGEOS: • HSA ; Meningitis.
  • 22. CEFALEAS Factores de alivio • Embarazo: migraña • Oscuridad y silencio: migraña • Compresión temporal: la migraña y la cefalea en racimos • Reposo: migraña • Movimiento: cluster
  • 23. CEFALEAS HISTORIA MEDICOQUIRURGICA Y FAMILIAR Trauma craneoencefálico Fármacos: • Asociados: nifedipina, trimetoprim sulfa, dinitrato de isosorbide, ranitidina • Inician: cimetidina, anovulatorios orales, danazol • Agravantes: vitamina A y derivados del ácido retinoico y terapia hormonal Cefalea en la familia (primer grado de consanguinidad), migraña--- 55 y 85%
  • 24. CEFALEAS EXAMEN FISICO General: • Precisar temperatura, presión arterial Neurológico: • Precisar conciencia, pares craneanos, motor, sensitivo, signos meníngeos
  • 25. CEFALEAS EXPLORACION NEUROLOGICA DE UN PACIENTE CON CEFALEA
  • 26. CEFALEAS SIGNOS DE ALARMA EN EL EXAMEN • Signos vitales anormales (HTA, taquicardia, hipertermia). • Cambio en las funciones intelectuales superiores o en cognición. • Alteración en el nivel de conciencia. • Signos de irritación meníngea • Papiledema. • Presencia de signos neurológicos focales (hemiparesas, trastornos hemisensitivos, ataxia, afasia, signos de compromiso de tallo cerebral o reflejos patológicos).
  • 27. CEFALEAS EXAMENES DIAGNÓSTICOS • En la cefalea la mejor prueba complementaria es una “segunda anamnesis” • Velocidad de sedimentación globular y hemograma únicamente ante la sospecha de arteritis de la temporal u otras vasculitis. (Mayores de 60 años) • Neurorradióloga poco valor diagnostico excepto para descartar lesiones ocultas
  • 29. CEFALEAS Migraña. • La migraña es una entidad nosológica caracterizada por crisis de dolor pulsátil acompañado de náuseas y/o vómitos, fono, fotofobia y moderada a severa incapacidad.
  • 30. CEFALEAS Migraña. • Consiste en ataques de dolor de cabeza muy variables en frecuencia, intensidad y duración. • Suele ser unilateral asociado a fotofobia, sonofobia, náuseas y/o vómitos y con frecuentes exacerbaciones ante movimientos cefálicos y esfuerzos. • Lo más habitual es que se inicie en la segunda o tercera década de la vida y la frecuencia de los episodios suele disminuir con los años. • El principal factor desencadenante de las crisis de migraña es el estrés. • Según la clasificación de la ISH 2004, las formas clínicas más frecuentes son la migraña con aura, sin aura y crónica.
  • 31. CEFALEAS Migraña. EPIDEMIOLOGIA • Prevalencia entre 12 a 18% de la población. • 3 a 1 relación mujer-hombre en mayores de 12 años. • Igual distribución en niños • 80-90% de historia familiar positiva • Forma hemipléjica familiar, autosómica dominante cromosomas 1, 19. • Comienzo en infancia adolescencia.
  • 32. CEFALEAS Migraña. EPIDEMIOLOGIA • 52 % tienen una y 4 al mes. • 50 % mas de 4 • 13 % menos de una crisis.
  • 33. CEFALEAS CEFALEAS. • Migraña. Discapacidad y migraña. 8% Funcionan Normal 53% Severa Diascapaci 39% Alguna dad o dificultad Reposo en cama
  • 36. CEFALEAS MIGRAÑA • Tipos mas frecuentes de aura. • VISUAL: más frecuente, escotoma centelleante, dinámico en tiempo, con figuras geométricas, hemianopsias, metamorfopsias. • SENSORIAL: hemiparestesia, brazo y/o cara, leve alteración motora • AFASIA: frecuente durante el aura • TRONCO: vértigo, somnolencia, disartria.
  • 37. CEFALEAS MIGRAÑA • MIGRAÑA CON AURA PROLONGADA: • Es aquella en que el aura dura mas de 60 min, pero menos de 7 días.
  • 38. CEFALEAS MIGRAÑA HEMIPLEJICA FAMILIAR • Hemiparesia de predominio en cara y extremidad superior (puede ser mayor a 60 minutos). • Puede durar de minutos a semanas; no hay secuelas. • Trastorno de la vigilia. • Infancia adolescencia. • Herencia autosómica dominante (19p) • CACNA1A (cerebelo, corteza, tálamo, hipotálamo) • En 20% de las familias ocurre ataxia cerebelosa progresiva.
  • 39. CEFALEAS MIGRAÑA Otras enfermedades hereditarias asociadas con migraña: • Epilepsia • Cluster • Temblor esencial • Sx Tourette • Desórdenes psiquiátricos
  • 40. CEFALEAS MIGRAÑA BASILAR. • Trastornos visuales en ambos hemisferios • Disartria • Vértigo • Acúfenos. • Hipoacusia. • Diplopia • Ataxia • Parestesias bilaterales • Paresia bilateral • Disminución del nivel de conciencia
  • 41. CEFALEAS MIGRA  Disparadores  Stress (post) habituales.  Alcohol  Hormonas  Ejercicio  Cambios de sueño  Coito  Alimentos
  • 42. CEFALEAS  Infarto migrañoso. Condiciones:  Durante o post- episodio de migraña con aura  Déficit que persiste más de 72 hs  Radiológicamente comprobable  Descartar rotundamente otras causas
  • 43. CEFALEAS FISIOPATOLOGÍA DE MIGRAÑA. • Extravasación de proteínas plasmáticas. • Neuropéptidos: Liberación de sustancia P, CGRP. • Alteraciones en sistema trigémino vascular: • Innervación de estructuras susceptibles de dolor. • Tálamo: Núcleo ventral posteromedial.
  • 44. CEFALEAS CLÍNICA FISIOPATOLOGIA DOLOR Sistema trigémino vascular * Punzante Innervación de vasos craneales * Unilateral Sistema trigémino vascular NÁUSEA Conexiones con NTS (Vago) SENSIBILIDAD SENSORIAL Modulación anormal tallo cerebral ATAQUES EPISÓDICOS Alteración de sistemas modulatorios en el control del dolor trigeminal y procesamiento del dolor (locus ceruleus, núcleos del rafe)
  • 45. CEFALEAS Tratamiento Fármacos habituales para el tto. sintomático: Analgésicos/AINEs : Generalmente cada 8 horas. • Aspirina (Aspirina ®, Adiro ® , Tromalyt ®) dosis : 500-1.000 mg vo. • Naproxeno, (Naprosyn ®, Antalgin ®) dosis : 500-1.000 mg. vo. • Ibuprofeno (Neobrufén ®, Espidifén ®) dosis: 600-1.200 mg vo. • Diclofenaco sódico (Voltarén®, Dolotrén®): dosis: 50-100 mg vo/v.rectal. • Ketorolaco (Droal ®, Toradol ®) dosis: 30-60 mg parenteral o 10 mg. vo. • Dexketoprofeno (Enantyum®): dosis: 25-50 mg vo. • Paracetamol (Termalgín ®, Dolostop ®, Efferalgán ®)dosis: 1.000 mg vo. • Metamizol magnésico (Nolotil ®, Lasaín®) Cápsulas 0,575 gr, o amp. 2gr.
  • 46. CEFALEAS Tratamiento Fármacos habituales para el tto. sintomático: Analgésicos/AINEs : Generalmente cada 8 horas. Antieméticos: • Metoclopramida (Primperán ®) dosis: 10 mg. vo./parenteral. • Domperidona (Motilium ®, Gamir ®) dosis: 10-30 mg. vo. Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1B/ 1D: • Sumatriptán: (Imigrán ®)dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. Intranasal, 6 mg. Parenteral. • Naratriptán: (Naramig ®)dosis: 2,5-5 mg. vo. • Zolmitriptán(Zomig ®, Flezol ®)dosis: 2,5 mg-5 mg. vo. • Rizatriptán: (Maxalt ®)dosis: 10 mg. vo. • Almotriptán (Almográn ®) dosis: 12.5 mg. V
  • 48. CEFALEAS Tratamiento Fármacos habituales para el tto. sintomático: Analgésicos/AINEs : Generalmente cada 8 horas. Antieméticos: • Metoclopramida (Primperán ®) dosis: 10 mg. vo./parenteral. • Domperidona (Motilium ®, Gamir ®) dosis: 10-30 mg. vo. Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1B/ 1D: • Sumatriptán: (Imigrán ®)dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. Intranasal, 6 mg. Parenteral. • Naratriptán: (Naramig ®)dosis: 2,5-5 mg. vo. • Zolmitriptán(Zomig ®, Flezol ®)dosis: 2,5 mg-5 mg. vo. • Rizatriptán: (Maxalt ®)dosis: 10 mg. vo. • Almotriptán (Almográn ®) dosis: 12.5 mg. V
  • 49. CEFALEAS Tratamiento Preventivo • Derivados de ergotamina. Esteroides. • Prednisona, dexametasona: Son de acción rápida. • Prednisona 60 mg al día disminuyendo la dosis cada 3 días. • Profilaxis de mantenimiento. • Verapamil: El más efectivo. De forma concomitante para evitar la cefalea de rebote se recomienda iniciar la administración de verapamilo (240-320 mg/día).
  • 51. CEFALEAS STATUS MIGRAÑOSO O ESTADO DE MAL MIGRAÑOSO • Se denomina estatus a un episodio de migraña con cefalea de duración superior a 72 horas a pesar del tratamiento. • Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el periodo de sueño). • Suele asociarse con el abuso prolongado de fármacos (analgésicos, ergóticos y triptanes). • Las náuseas y vómitos suelen ser severos. • Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento más intenso y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no responde al mismo. • Considerarlo también si la cefalea es muy intensa, requiere tratamiento parenteral y reposición de líquidos o ha persistido más de 5 días, en ausencia de abuso de medicación.
  • 52. CEFALEAS STATUS MIGRAÑOSO O ESTADO DE MAL MIGRAÑOSO • Se asocia al abuso de fármacos y consiste en la persistencia de la cefalea durante más de 72 horas a pesar del tratamiento, aunque puede existir un período sin cefalea inferior a 4 horas, sin incluir el período de sueño.
  • 55. CEFALEAS Puntos clave. • La respuesta clínica a triptanos y ergotamina NO debe ser tomada como diagnóstica para migraña. • Los triptanos son la opción más poderosa y efectiva para detener un ataque agudo. • Debe tomarse el medicamento tan pronto como el componente de cefalea aparece (no aura).
  • 56. CEFALEAS Prevención de migraña. • Diagnóstico correcto • Establecer el impacto en calidad de vida • Verificar adherencia a tratamiento supuestamente ineficaz. • Iniciar prevención si se reportan 1 o más eventos/semana.
  • 57. CEFALEAS  Una vez iniciado tratamiento preventivo:  “Start slow, go slow”  El beneficio no es visible sino hasta 2 a 3 meses de iniciada la terapia.  Si no hay resultado; escalar la dosis hasta la máxima tolerada o aparición de efectos adversos antes de elegir otro fármaco.
  • 59. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS SINÓNIMOS: • ”Cluster headache” • Cefalea en salvas • Cefalea acuminada • Cefalea de Horton
  • 60. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Se caracterizan por crisis de dolor muy intenso estrictamente unilateral. La localización habitual es retroocular, pero también puede ser supraorbital, temporal o de cualquier combinación de las áreas mencionadas (la zona inervada corresponde a la primera rama del trigémino). • Posteriormente puede irradiarse al resto del cráneo e incluso a la nuca y al hombro.
  • 61. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • El dolor que suele iniciarse como un disconfort alcanza en menos de 10 minutos una intensidad descrita como insoportable, y es la cefalea primaria reconocida como la más dolorosa. • El dolor es opresivo, constante y quemante. Menos del 30% es de tipo pulsátil. • El dolor se intensifica a lo largo de los días hasta llegar a una meseta. • Típicamente el dolor es siempre en el mismo lado. • Entre el 10 y el 14% puede presentar algún episodio contralateral y hasta en el 18% de los casos puede cambiar de un lado a otro.
  • 62. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Predomina en el sexo masculino a la edad de 30 años y no suele existir una historia familiar. • Tampoco existen claros factores desencadenantes, pero podemos mencionar: estrés, tabaco, alcohol, vasodilatadores, cambios en la intensidad de la luz. • Pueden presentarse signos premonitorios no dolorosos como sensación extraña, somnolencia e irritibilidad minutos o semanas antes.
  • 63. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS EPIDEMIOLOGIA • Relación hombre mujer: 3-1 • Períodos estacionales, individuales • Cambios estacionales o de husos • Frecuentes fumadores y bebedores • Edad productiva
  • 64. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS CLASIFICACION Existen dos formas clínicas de presentación: 1. CR episódica: • Un episodio al año que dura unas pocas semanas (como mínimo un episodio cada dos días o máximo 8 episodios al día) o meses (de uno a tres meses). 2. CR crónica: • Se presenta durante más de un año seguido o los periodos de remisión son inferiores a un mes.
  • 65. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Genética. • Se sugiere predisposición genética en alteraciones vasculares. • Parece tener patrón autosómico dominante. • El único padecimiento asociado con esta entidad es la migraña.
  • 66. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Cefalea primaria más dolorosa. • Edad de inicio 27 a 31 años. • Historia familiar positiva en 7% de los pacientes. • Forma clínica más común: episódica.
  • 68. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Frecuencia de ataques: 1 a 8/día. Cluster episódico. • Ocurre en periodos de duración de 7 días a 1 año con periódos libres de dolor de 14 días o más. • Al menos 2 periodos que duran 7 días a 1 año (no tratados), separados por remisiones de al menos 14 días.
  • 69. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Cluster crónico. • Ataques que ocurren por más de 1 año sin remisión, o remisiones que duran menos de 14 días. • Ausencia de remisión por un año o más.
  • 70. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Racimo. Forma episódica: • Más frecuente, 20 a 90 días, intervalos libres de meses a años Forma crónica: • Infrecuente, sin intervalos libres de meses en episodios de dolor diario, de difícil manejo
  • 71. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Particularidades clínicas. • Periodicidad parece estar en relación con el número de horas de luz de día. • Puede haber transformación de forma episódica a crónica. • Ataques aparecen principalmente de noche. • Signo distintivo con neuralgia trigeminal y migraña. • Factores precipitantes: • Alcohol, fármacos vasodilatadores, histamina.
  • 72. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Características del ataque agudo: • Duración promedio de 45 a 90 min. • Estrictamente unilaterales. • Puede alternar en algunos casos. • Se presenta “sin avisos”. • Reporte de 6 casos con aura (Silberstein, et al 2000) • Síntomas gastrointestinales son raros. • Intensidad máxima en 5 a 15 minutos.
  • 73. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Distribución: Periocular. Signo distintivo: Síntomas y signos autonómicos. • Desaparecen al cesar el ataque, excepto Horner (puede persisitir). • Lagrimeo, inyección conjuntival (80% de los casos). Son pacientes inquietos en el consultorio • Ocurre lo contrario en migrañosos. • Pueden tornarse violentos.
  • 75. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Diagnóstico diferencial. • Migraña. • Arteritis temporal. • Dolor constante, acompañado de síntomas sistémicos (polimialgia reumática). • Neuralgia trigeminal. • Sinusitis • Disección de vasos cervicocefálicos. • MAV
  • 76. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Cefaleas relacionadas o cefaleas trigeminales. • Clínicamente distinguibles por: • Dolor menos intenso, corta duración. • Comprenden: • Hemicránea paroxística crónica. • Hemicránea paroxística episódica. • SUNCT (cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración)
  • 77. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS PATOGÉNESIS • Irritación de fibras trigeminales nociceptivas. • Activación del sistema parasimpático craneal. • Involucro de carótida externa en su porción cavernosa: sitio de convergencia de sistemas trigeminales, parasimpático y simpático. • Se sospecha afección de marcapasos biológico (patrón estacional y circadiano).
  • 78. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS • Periodicidad de ataques: Relacionada con marcapasos biológicos. • Concentraciones de melatonina bajas (marcador de función circadiana) • Prueba de involucro hipotalámico en esta entidad (hipotálamo ventral).
  • 79. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento. Tratamiento sintomático de los ataques. • Sumatriptán (Imigrán ® ) 6 mg subcutáneos para cada ataque, que se pueden repetir hasta 12 mg/ 24 h. • Oxígeno con mascarilla al 100% a 8-10 litros / min. durante 15 minutos.
  • 80. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento. Tratamiento preventivo: Variante episódica: • Prednisona (Dacortín ®)40-80 mg. vo en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 semanas. • Se recomienda su administración sola o asociada a Verapamilo. • Verapamilo: 240-360 mg./ día vo. repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta dos semanas libres de dolor y después reducir 80 mg. cada 3 días. • Carbonato de Litio: 200-400 mg. /12 horas vo. Hasta mantener un nivel plasmático de litio de 0,15 -1,0 mEq/ l. Se utiliza si ha fracasado lo anterior. • Mantener hasta dos semanas libre de dolor, y reducir, 150 mg. cada 3 días. • Si fracasa lo anterior valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
  • 81. CEFALEAS CEFALEA EN RACIMOS Tratamiento. Tratamiento preventivo: Variante crónica: • Carbonato de Litio: 200-400 mg./ 12 horas. Es el fármaco de elección, sólo o asociado a Verapamilo. Control de la litemia, función renal y tiroidea. • Contraindicado en insuficiencia renal crónica e hipotiroidismo. Si la cefalea desaparece mantener el tratamiento 1 mes y suspender. Si no tolera el litio o persiste la cefalea asociar Verapamilo. • Verapamilo: 240-360 mg./ día vo. Repartidos en 3-4 tomas. Si no hay mejoría asociar Tartrato de ergotamina. • Tartrato de ergotamina: 1-2 mg. / día vo/ vía rectal. Tener en cuenta las contraindicaciones, efectos adversos y riesgo de ergotismo. • Si fracasa lo anterior valorar Capsaicína, Valproato, Clorpromacina y cirugía en casos excepcionales.
  • 83. CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL • Se caracteriza por ataques de dolor bilateral de intensidad leve-moderada, opresivo, no pulsátil y sin otras características asociadas. • La descripción del dolor según los pacientes es de “sensación de opresión“, “presión dentro de la cabeza”, “banda en la cabeza” y “peso en la cabeza y en los hombros”. • El factor precipitante más habitual es el estrés psíquico, al igual que ocurre con la migraña.
  • 84. CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL • Rara vez pulsátil o incapacitante, no agrava con esfuerzo o Maniobra de Valsalva. • No participación gastrointestinal. • Frecuente en la población en forma episódica • Con o sin componente músculo contráctil
  • 85. CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL Clasificación y criterios diagnósticos de la International Headache Society (IHS) 2004 : • 1. Episódica infrecuente: episodios de cefalea tensional (CT) durante menos de un día al mes o menos de 12 al año. • 2. Episódica frecuente: episodios de CT desde 1 a 15 días al mes durante 3 meses. • 3. CT crónica: episodios de CT durante más de 15 días al mes por espacio de más de tres meses.
  • 87. CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL • Causa frecuente de consulta neurológica. • Gran impacto social y socioeconómico. Tener en cuenta para su tratamiento: • Frecuencia • Intensidad • Diagnósticos diferenciales. • Sobreposición con otros tipos de cefalea.
  • 88. CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL TRATAMIENTO. • Se efectúa con AINE, según la pauta aconsejada de migraña. • Tratamiento sintomático más de 8 días al mes; se recomienda utilizar tratamiento preventivo. • Antidepresivos tricíclicos (3 meses) • Útil asociarlo a benzodiacepina (ansiedad y contractura muscular). • Amitriptilina 25 a 75 mg 1x1 x la noche.
  • 89. CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL Tratamiento sintomático: • Analgésicos-AINEs a dosis similar que en migraña. Se debe tener mucho cuidado con los fármacos que producen dependencia y/ o cefalea crónica por abuso (sobre todo los que llevan en su composición cafeína y/ o codeína, y ergóticos). • Aspirina (Aspirina ®, Adiro ® , Tromalyt ®) dosis : 500-1.000 mg vo. • Naproxeno, (Naprosyn ®, Antalgin ®) dosis : 500-1.000 mg. vo. • Ibuprofeno (Neobrufén ®, Espidifén ®) dosis: 600-1.200 mg vo. • Diclofenaco sódico (Voltarén®, Dolotrén®): dosis: 50-100 mg vo/v.rectal. • Ketorolaco (Droal ®, Toradol ®) dosis: 30-60 mg parenteral o 10 mg. vo. • Dexketoprofeno (Enantyum®): dosis: 25-50 mg vo. • Paracetamol (Termalgín ®, Dolostop ®, Efferalgán ®)dosis: 1.000 mg vo. • Metamizol magnésico (Nolotil ®, Lasaín®) Cápsulas 0,575 gr, o amp. 2gr.
  • 90. CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL Tratamiento preventivo: • Se instaurará en los casos de cefalea recurrente y en función de la frecuencia, duración e intensidad del dolor, así como de la respuesta al tratamiento sintomático. 1ª Opción: • Antidepresivos tricíclicos ( Tryptizol ®, Nobritol ® )Amitriptilina, 25- 50 mg noche vo),se puede asociar a diazepán 5-10 mg/12 h. 2ª Opción: • Inhibidores selectivos de recaptación serotonina: Sertralina: dosis 50 mg./ día (Aremis®, Besitrán ® ) • Citalopram (Seropram®, Prisdal ®) 20 mg./ día
  • 91. CEFALEAS CEFALEA TENSIONAL Falla a tratamiento: • Fluoxetina: mejor opción. Otros. • Ácido valproico • Gabapentina • Pregabalina • Topiramato • Relajantes musculares (tizanidina, metocarbamol, toxina botulínica).
  • 92. CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE INICIO RECIENTE
  • 93. CEFALEAS CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE INICIO RECIENTE Criterios diagnósticos. • A. Cefalea que dentro de los 3 días de inicio cumple criterio B –D. • B. Cefalea diaria, no remite por mas de 3 meses. • C. Al menos 2 de: • Localización bilateral. • Opresivo/apretado • Leve a moderada • No agravado por actividad física • D. Ambas de los siguientes: • No más de uno, fotofobia, sonofobia o náusea. • Ni náusea moderada o vómito. • E. E. No atribuíble a otras enfermedades.
  • 94. CEFALEAS CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE INICIO RECIENTE Diagnóstico diferencial: • Cefalea tensional. • Cefalea por abuso de analgésicos. • Aumento de PIC • Puede coexistir con migraña. Tratamiento: • Autolimitada: No requiere. • Crónica: Pobre respuesta, similar a cefalea tensional.
  • 96. CEFALEAS CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Parte de patología de base o de novo. Migraña: • Tiende a disminuir durante el embarazo. • Tratamiento: • Acetaminofén, fenotiazinas, esteroides en agudo. • NO se recomienda uso de AINE en 1er trimestre; valorar riesgo beneficio. • NO utilizar ergotamina = hipoxia fetal y contracciones uterinas.
  • 97. CEFALEAS CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA • Magnesio y verapamilo: Inducen parto. • Betabloqueadores: Bajo peso al nacer • ASA: Cierre prematuro de CA. • Ergotamina: Hipoxia fetal. • Sumatriptán: No ha demostrado incremento de riesgo fetal.
  • 98. CEFALEAS CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Recomendaciones FDA. • Analgésicos simples: • Acetaminofén y cafeína • AINE: • Ibuprofeno, indometacina, naproxeno. • No se recomienda ketorolaco • Neurolépticos: • Clorpromazina, promzina. • Antiepilépticos: • No recomendados.
  • 99. CEFALEAS CEFALEA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Triptanos: • Sumatriptán. Betabloqueadores: • Recomendados; profilaxis = propranolol Antieméticos: • No se recomienda uso de metolcopramida; piridoxina si es aconsejable. Otros: • Sulfato de magnesio 1 gr IV.
  • 100. NEURALGIA DEL TRIGEMINO
  • 101. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO • También llamada tic doloroso es probablemente el dolor agudo más intenso conocido. • Afecta a las regiones de la cara inervadas por el trigémino (V par craneal) siguiendo, de forma característica, la distribución que las ramas de este nervio realizan en su recorrido.
  • 102. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO INCIDENCIA • 3 – 4 por cada 100,000 hab. • Se presenta en personas mayores de 50 años (70%) • > Incidencia a los 70 años • El lado derecho es el mas afectado (60%) • Es bilateral solo en el 6 % • Pacientes con Esclerosis Multiple lo presentan en el 2 – 4 % • Las divisiones más involucradas son la 2ª y 3ª ramas juntas del trigémino (42%)
  • 103. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Neuralgia Secundaria: • Esta neuralgia se debe a lesiones demostrables, generalmente macroscópicas, que comprometen al nervio, como tumores, malformaciones vasculares, inflamaciones, traumatismos y varias otras causas; sin embargo, hay también pacientes con una típica neuralgia del trigémino en quienes se ha extirpado un tumor o una malformación vascular que comprime el nervio.
  • 104. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO • El dolor en esta neuralgia es continuo y nunca tan intenso como en la neuralgia esencial. • Siempre se asocia a parestesias en el territorio afectado, en el cual se registra además hipostesia o anestesia y abolición del reflejo corneano. • Las causas más comunes de neuralgia secundaria son los tumores del ganglio de Gasser o del ángulo pontocerebeloso
  • 105. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO ETIOLOGÍA: • Pueden diferenciarse causas periféricas y centrales. Se ha relacionado con una irritación de la parte periférica del nervio trigémino por un vaso. • Se debería a una irritación pulsátil de dicho nervio a nivel de la unión de las partes periférica y central .
  • 106. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Lesiones periféricas: • Traumatismos • Patología infecciosa por proximidad • Trombosis del seno cavernoso 2. Lesiones en el ganglio de Gasser 3. Lesiones a nivel de la raíz sensitiva • Vasculares y tumorales 4. Lesiones a nivel de los núcleos centrales • Esclerosis múltiple
  • 107. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO CLÍNICA: • En las NT que afectan a la región oral- auricular los estímulos habitualmente son motores como masticar, hablar, sonreír y con menos frecuencia los ataques se originan por estimulación sensitiva cutánea o sobre dientes y mucosa labial (ej. líquidos fríos o calientes).
  • 108. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO DIAGNÓSTICO: • El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis (localización del dolor, momento del comienzo, desencadenantes, intervalos libres de dolor, medicación) y en la exploración física (evaluación sensitiva facial, reflejo corneal, evaluación de músculos masticadores).
  • 109. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Tratamiento sintomático • 1. Carbamacepina ( Tegretol ® ) dosis 600-1.200 mg vo, comienzo 200 mg/ día, aumentando 100 mg /día hasta dosis de 600 mg. Precisa controles hemáticos periódicos. • 2. Baclofén: ( Lioresal®) empezar con 5 mg./ 8 h hasta llegar si es preciso a dosis de 75 mg/ día dividido en tres tomas vo. • 3. Clonazepán ( Rivotril ®) se suele dar asociado a carbamacepina a dosis máximas de 20 mg./ día vo y con escalada progresiva. • 4. Fenitoína: ( Epanutin ® ) 200-400 mg./ día vo. • 5. Gabapentina: ( Neurontin ®)experiencia corta con este fármaco en este tipo de patología. Se administra en dosis de 900-2.400 mg. / día vo. Con escalada progresiva, empezando por 300 mg./ 8 horas.
  • 110. CEFALEAS NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Tratamiento sintomático • 6. Lamotrigina: (Lamictal ®, Labileno ® ) se empieza con dosis de 25 mg/ día vo. • Aumentando progresivamente 25 mg. cada 15 días hasta llegar a una dosis terapéutica de 100-250 mg/ día. • 7. Amitriptilina: (Tryptizol ®, Nobritol ® ) se empieza con dosis de 25 mg/ día vo. Y se aumenta según respuesta hasta 25 mg c/ 6 h. • 8. Topiramato: (Topamáx ®) a dosis de 25 mg al día con incrementos semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200 mg día en dos tomas. • 9. Excepcionalmente tratamiento quirúrgico si no hay respuesta al tratamiento médico.
  • 112. CEFALEAS CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO • Estatus migrañoso. • Infarto migrañoso. • Migraña con aura prolongada (más de 60 minutos de duración). • Cefalea crónica diaria por abuso de fármacos, que no han respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio. • Sospecha de cefalea secundaria o sintomática.
  • 113. CEFALEAS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA • Incertidumbre diagnóstica. • Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. • Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación. • Tratamiento complejo por la interferencia de la medicación con otros problemas médicos del paciente. • Cefalea en racimos. • Neuralgia del trigémino. • Hemicránea paroxística crónica. • Cambios en las características habituales de una cefalea.