Antibióticos junio 2012
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El documento describe la historia de los antibióticos desde su descubrimiento por Alexander Fleming en 1928 hasta la actualidad. Comienza explicando cómo Fleming observó que un hongo llamado Penicillium inhibía el crecimiento de bacterias. Luego, se detalla el desarrollo y uso temprano de antibióticos como la penicilina y la estreptomicina. Finalmente, se discuten los desafíos actuales como la resistencia a antibióticos y la escasez de nuevos antibióticos en desarrollo.
![Meropenem 500 mg administrado en infusión 0.5 h o 3h
Concentración (µg/mL)
100
0.5-h
10 3-h
MIC (4 µg/mL)
T>CIM inferior a 50%
1
T>CIM del 75%
0.1
0 2 4 6 8
Tiempo (horas)
Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]](https://image.slidesharecdn.com/antibiticosjunio2012-120915073141-phpapp02/85/Antibioticos-junio-2012-36-320.jpg)
Antibióticos junio 2012
- 1. Antibióticos Dr. Lautaro de Vedia Jefe de Cuidados Intensivos Respiratorios Hospital Francisco J Muñiz
- 2. Alexander Fleming Aunque se fue fraguando con el trabajo de los investigadores de finales del (1881-1955) siglo XIX y principios del XX, el comienzo de la antibioterapia tiene un nombre de importancia capital: Julio 1928. Selecciona diversas placas de estafilococos para trabajar con ellas después de las vacaciones de verano. Agosto 1928. Al volver de sus vacaciones Fleming observa la contaminación de esas placas por unos hongos, pero le llama la atención que las bacterias estaban muertas. La contaminación es una realidad habitual en cualquier laboratorio, pero Fleming supo interpretar la actividad biológica del hongo y tuvo la curiosidad científica e interés práctico necesarias para profundizar en el tema. Octubre 1928. Diseña experimentos de rastreo, observando que el jugo producido por esos hongos llamados Penicillium rubrum inhibe selectivamente al Staphylococcus. Marzo 1929. Publica su trabajo sobre “La acción antibacteriana de cultivos de la penicilina con especial referencia a su uso en el aislamiento de B. influenzae” en el British Journal Experimental Pathology, Vol. X, n.º 3.
- 3. “ EL MAYOR PELIGRO, ES QUE LA GENTE CONSUMIRÁ ANTIBIÓTICOS MUY FRECUENTEMENTE, A DOSIS MUY BAJAS, DE MODO QUE EN VEZ DE ERRADICAR LOS MICROBIOS, DESARROLLARÁ UNA POBLACIÓN DE ORGANISMOS RESISTENTES, Y ENTONCES SEREMOS INCAPACES DE TRATAR LA NEUMONÍA CON PENICILINA” En: New York Times, 1945 The antibiotic paradox por S. Levy
- 4. Tiempo entre la introducción del antibiótico y el desarrollo de resistencias Antibiotic Year Resistance Deployed observed Sulfonamides 1930s 1940s Penicillin 1943 1946 Streptomycin 1943 1959 Chloramphenicol 1947 1959 Tetracycline 1948 1953 Erythromycin 1952 1988 Vancomycin 1956 1988 Methicillin 1960 1961 Ampicillin 1961 1973 Cephalosporins 1960s late1960s Palumbi (2001) Science 293, 1786
- 5. Investigación y desarrollo en antimicrobianos Número total de nuevos 16 agentes antibióticos (intervalos de 5 años) 14 12 10 8 6 4 2 0 1983–1987 1988–1992 1993–1997 1998–2002 2003–2007 • Existe actualmente un limitado número de antibióticos en investigación para el manejo de cada vez más infecciones causadas por gérmenes resistentes
- 6. La situación actual es crítica Resistencia antibiótica Nuevos antibióticos 1998 2008 Tiempo (años)
- 7. Antibióticos según mecanismo de acción Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana Inhibición de la síntesis de proteínas Penicilinas y cefalosporinas Aminoglucósidos, Vancomicina Cloranfenicol Macrólidos, Tetraciclinas Inhibición de la sínteisis del ADN Inhibición de pasos metabólicos clave Quinolonas Trimetroprima / Sulfas
- 8. ZYVOX (Linezolid) Pfizer Clase Clase Oxazolidinonas, el primero de una nueva clase Actúa inhibiendo la síntesis proteica Activo sobre SAMR Indicaciones Indicaciones Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos Neumonía asociada al respirador Dosis Dosis Dos veces por día, por vía oral o endovenosa Biodisponibilidad oral del 100% Eventos adversos Eventos adversos Plaquetopenia, neuropatía (en pacientes que reciben más de 28 días) Beneficios Beneficios Un nuevo agente específico para cocos Gram positivos Excelente biodisponibilidad oral Activo sobre SAMR y EVR No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática
- 9. Tigacil (tigeciclina) Wyeth Clase Clase Glicil-ciclinas, el primero de una nueva clase Derivado de las tetraciclinas, activo sobre cepas tetraciclino-resistentes Indicaciones Indicaciones Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos Infecciones intra-abdominales complicadas) Dosis Dosis Dos veces por día (a pesar de su larga vida media, de aproximadamente 36 horas) − Los estudios clínicos investigaron la administración de dos veces por día Dosis: 100 mg IV seguido de 50 mg IV cada 12 horas Solamente formulación IV—NO ORAL Eventos adversos Eventos adversos Toxicidad gastrointestinal, produciendo náuseas (20%-35%) y vómitos (10%-20%) en pacientes estudiados en los estudios clínicos Beneficios Beneficios Un nuevo agente, de amplio espectro, que cubre bacterias Gram positivas y Gram negativas, aerobias. Activo sobre SAMR y EVR, y activo sobre bacterias altamente resistentes No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática
- 10. Doribax (doripenem) Janssen Clase Clase Carbapenémico Indicaciones Indicaciones • Neumonía nosocomial, incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica. • Infección intraabdominal complicada. • Infecciones urinarias complicadas, incluida pielonefritis Dosis Dosis 500 mg EV cada 8 horas, en infusión entre 1 y 4 horas Solamente formulación IV—NO ORAL Eventos adversos Eventos adversos Similar al resto de los carbapenémicos Beneficios Beneficios Un nuevo agente, de amplio espectro, similar a imipenem y meropenem, Mejor actividad in vitro sobre Pseudomona que imipenem y meropenem (2 a 4 veces más activo)
- 11. Cubicin (daptomicina) Novartis Clase Clase Pertenece a una nueva familia, los lipopéptidos Espectro de actividad: Selectivo hacia grampositivos, incluyendo las resistentes a meticilina, vancomicina y linezolid Indicaciones Indicaciones Aprobada por la EMEA (Enero 2006) para el tratamiento de infecciones complicadas de piel y tejidos blandos causadas por SA MS y MR, y por la FDA para sepsis y endocarditis Dosis Dosis Vial de 350 mg, se administra por perfusión endovenosa, en dosis de 4 mg/kg/ cada 24 horas en infecciones de piel y partes blandas (7 a 14 días), y de 6 mg/kg para sepsis y endocarditis (2 a 6 semanas) Solamente formulación IV—NO ORAL Eventos adversos Eventos adversos En general bien tolerada, la mayor parte de los EA fueron leves a moderados. Los más frecuentes fueron náuseas, vómitos, diarrea, cefalea e insomnio Los más severos, aunque infrecuentes, han sido la toxicidad muscular y la neuropatía periférica, mencionados con anterioridad.. Beneficios Beneficios Mecanismo de acción: Despolarización del potencial de membrana de gram +, originando una rápida inhibición de síntesis de proteínas, ADN y ARN. Actividad bactericida rápida, sin ocasionar lisis celular. .No se han identificado mecanismos de resistencias a Daptomicina ni resistencia cruzada con otras clases de antibióticos.
- 12. Observaciones para analizar..... • 60 % de las visitas al medico resultan en la emisión de una prescripción; usualmente con una droga nueva, mas costosa y que ha sido agresivamente promovida por la industria. •30-40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad • 20-25% de los pacientes reciben cuidado medico que no es necesario o potencialmente dañino • Los médicos citan que las razones el cual prescriben mas antibióticos es debido a no saber el diagnostico, presión por el tiempo y las demandas del paciente
- 13. Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud 12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados 12 Rompa la cadena Prevención de la transmisión 11 Aísle al patógeno 10 Deje de tratar si hay cura 9 Sepa rechazar la vancomicina Uso acertado de los 8 Trate infección, no colonización antimicrobianos 7 Trate infección, no contaminación 6 Use datos locales 5 Practique el control de antimicrobianos 4 Consulte a los expertos Diagnóstico y tratamiento 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno eficaces 2 Retire los catéteres Prevención de la infección 1 Vacune
- 14. FALACIAS EN EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO • Amplio espectro es mejor • Más enfermedades más antibióticos • Falla de tratamiento implica falla de cobertura • Ante la duda, cambiar o agregar droga • La enfermedad infecciosa requiere tratamiento inmediato • Respuesta implica diagnóstico • Cuanto más grave la enfermedad más drogas • Cuanto más grave la enfermedad uso de drogas más nuevas • Los antibióticos no son tóxicos. Kim J, et al. AMJM , 1989
- 15. Indicaciones de la combinación de antibióticos • Tratamiento empírico de infecciones agudas graves (neumonía, sepsis, meningitis, endocarditis), antes de conocer los cultivos • Tratamiento de pacientes neutropénicos febriles • Tratamiento de infecciones usualmente polimicrobianas (pie diabético, peritonitis) • Búsqueda de sinergia en ciertas infeciones graves (infecciones por Pseudomona, estafilococo, acinetobacter) • Prevención de la aparición de resistencia bacteriana (ej: Tuberculosis)
- 16. Profilaxis pre-quirúrgica Objetivo: Vía endovenosa Mantener una concentración sérica elevada Dosis altas Durante la inducción anestésica Atb de vida media larga (>2 hs) Repetir la dosis si la cirugía se Durante toda la cirugía prolonga o se pierde mucha sangre De un antibiótico activo frente a la mayoría de los microorganismos contaminantes Cefalosporinas de 2ªG Colon: cobertura de anaerobios (clindamicina, metronidazol, ampi/sulbactam) Alergia: Vancomicina/clindamicina
- 17. Es imprescindible el uso racional de los antibióticos • Para todas las otras drogas, su uso inapropiado solo daña al paciente que la recibe: – Si el Dr. X indica inapropiadamente digital dañará solo a ese paciente. • Para los antimicrobianos, el uso inapropiado daña a todos: – Si el Dr. X. usa mucha tetraciclina puede dañar al resto de nuestros pacientes y además aumentar la resistencia a otros ATB (por ej. gentamicina) – El uso indiscriminado de ciprofloxacina en la comunidad por ej. para infecciones urinarias (en lugar de CXM, norfloxacina ó acido nalidíxico), ha incrementado la resistencia a cipro de las enterobacterias y BGNNF. “Para colmo de males”: hay asociación de resistencia a FQ en BGN productores de BLEE. • Infecciones resistentes a ATB: secundaria a uso agropecuario de algunos ATB.
- 18. Consecuencias clínicas de la resistencia antibiótica (multirresistencia) • Fracasos de tratamientos convencionales • Mayor uso de “otros antibióticos” (tratamientos inadecuados) • Periodo de enfermedad más prolongado • Incremento de complicaciones asociadas … hay una relación directa entre el desarrollo de resistencia antimicrobiana (multi-R) y una mayor mortalidad y morbilidad, en comparación con microorganismos no resistentes.
- 19. Las bacterias muertas no desarrollan resistencia…. Infección Terapia antibiótica adecuada Amplificación de Supresión subpoblaciones incompleta de resistentes la replicación Continuación de la antibióticoterapia
- 20. Consecuencias de la Terapia Inicial Inapropiada Incremento de la mortalidad. Prolongación de la estandía hospitalaria. Incremento de las complicaciones asociadas Aumento de los costos Aumento del riesgo de emergencia de resistencia antibiótica Ibrahim EH et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118:146-55
- 21. La terapia antimicrobiana inadecuada se asocia con mayor mortalidad Neumonía asociada al respirador Luna Álvarez-Lerma Rello Kollef Bacteriemia Clec'h Ibrahin, et al. Chest 2000;118:146–155 Garnacho-Montero Valles, et al. Chest 2003;123: 1615–1624 Zaragoza, et al. Clin Microbiol Infect 2003;9;412–418 Kang, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760–766 0 20 40 60 80 100 Inadecuada Kang** Adecuada Zaragoza Valles* Luna, et al. Chest 1997;111:676–685 Álvarez-Lerma, et al. Intensive Care Med 1996; 22:387–394 Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196–200 Ibrahim Kollef, et al. Ann Intern Med 1995;122:743–748 Clec’h, et al. Intensive Care Med 2004;30:1327–1333 Garnacho-Montero, et al. Intensive Care Med 2005;31:649--55 0 10 20 30 40 50 60 70 80
- 22. Cambiar el antibiótico una vez que se cuente con los resultados de los cultivos puede no reducir el exceso de riesgo de mortalidad asociada con la terapia inicial inadecuada Luna et al Chest 1997; 111: 676-685
- 23. El uso racional de los medicamentos implica que el paciente reciba el medicamento apropiado para sus necesidades clínicas, en las dosis según sus requetimientos por un tiempo adecuado y al menor costo posible para el y la comunidad. WHO conference of experts Nairobi 1985
- 24. El uso adecuado de antibióticos depende de muchos factores • Microorganismo • Tests de susceptibilidad • Parámetros PK/PD • Estado fisiopatológico del paciente • Localización de la infección • Tipo de antibiótico Todos ellos deben interactuar entre sí
- 25. Paciente 1 Paciente 1 •• 18 años, sexo masculino 18 años, sexo masculino •• Ingresa 8-6-8 Ingresa 8-6-8 •• HIV (-) HIV (-) •• Fiebre de 15 días de evolución Fiebre de 15 días de evolución •• Dolor torácico izquierdo Dolor torácico izquierdo •• Leucocitosis (28.000/mm3), Hto 30%, fiebre, taquipena 40x´, Leucocitosis (28.000/mm3), Hto 30%, fiebre, taquipena 40x´, taquicardia 120 x´, TA 90/60. taquicardia 120 x´, TA 90/60. Se presume NAC No se toma material respiratorio ni hemocultivo Tratamiento: Ampicilina sulbactam 8 de junio de 2008
- 26. Paciente 11(continuación) Paciente (continuación) •• Paciente séptico, con disfunción Paciente séptico, con disfunción múltiple de órganos: múltiple de órganos: –– Respiratorio Respiratorio –– Hemodinámico Hemodinámico –– Hematológico Hematológico –– Hepático Hepático •• Se coloca en ARM, con soporte Se coloca en ARM, con soporte inotrópico inotrópico •• Se realiza drenaje pleural Se realiza drenaje pleural •• Se rota antibiótico aaceftriaxona Se rota antibiótico ceftriaxona 11 de junio de 2008
- 27. Cultivos de Liquido pleural Hemocultivos SAMR-AC Punción pleural: SAMR-AC Tratamiento: TMS-Clindamicina-Vancomicina Buena evolución, alta con curación completa
- 28. Identificación del patógeno y determinación de la sensibilidad ¿Qué debe esperar un clínico del laboratorio de Microbiología? •Información para una decisión clínica •Normas de recogida y transporte de muestras •Identificación de microorganismos •Sensibilidad a los antimicrobianos •Control de tratamiento antimicrobiano •Procesamiento y respuesta rápida •Información actualizada
- 29. Sin embargo, no siempre es posible la identificación del germen • En un estudio realizado en el Hospital de Clínicas se evaluaron 343 pacientes hospitalizados por NAC. A todos ellos se les realizó cultivo de esputo, hemocultivos, serologías para virus, Chlamydia y Mycoplasma, y antígeno urinario para Legionella spp. El agente etiológico solo pudo ser identificado en el 42% de los casos (Luna y col. Chest 2000; 118: 1344-54) • Un estudio realizado en este Hospital (Terapia Intensiva), entre 1993 y 1997, sobre 347 casos de meningitis purulenta, el diagnóstico etiológico no pudo establecerse en el 29% de los casos • En nuestro servicio, sobre 123 casos de NAR, el diagnóstico etiológico no se logró determinar en el 23% de los casos (L. de Vedia, 2010)
- 30. Confirmación bacteriológica de NAR sospechada clínicamente Confirmación bacteriológica NAR sospechada Primer autor Ref clinicamente (n) n % Fagon 12 84 27 32 Croce 56 136 46 34 Solo el 50% de las NAR sospechadas clinicamente son confirmadas Rodriguez de Castro 57 bacteriológicamente 45 110 41 Luna 58 132 65 49 Bonten 59 138 72 52 Kollef 60 130 60 46 Sanchez-Nieto 61 51 36 71 Ruiz 62 76 42 55 Fagon 63 204 90 44 Tejada Artigas 47 103 23 22 Chastre, Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903
- 31. El rompecabezas de la terapia antimicrobiana Patógeno + CIM Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
- 32. Paciente 2 Paciente 2 •• 26 años, sexo masculino 26 años, sexo masculino •• Consulta en forma ambulatoria el 14-7-2000 Consulta en forma ambulatoria el 14-7-2000 •• Fiebre de 3 días de evolución, tos con expectoración mucopurulenta Fiebre de 3 días de evolución, tos con expectoración mucopurulenta y dolor tipo puntada de costado y dolor tipo puntada de costado •• Diagnóstico: NAC Diagnóstico: NAC •• Se medica con levofloxacina vía oral, 500 mg por día Se medica con levofloxacina vía oral, 500 mg por día •• Mala evolución, persiste la fiebre a las 72 horas. Se interna. Mala evolución, persiste la fiebre a las 72 horas. Se interna. •• Se medica con ceftriaxona 1g cada 12 horas. Buena respuesta. Se medica con ceftriaxona 1g cada 12 horas. Buena respuesta. •• Los hemocultivos muestran desarrollo de Streptococcus Los hemocultivos muestran desarrollo de Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina. pneumoniae sensible a penicilina.
- 33. Farmacocinética y farmacodinamia Concentración en Efectos tejidos y fluidos faramacológficos corporales y toxicoloógicos Régimen Concentración de dosis en suero Concentración Efecto en el sitio antimicrobiano Absorción de infección Distribución Eliminación Farmacocinética Farmacodinámica
- 34. Parámetros PK/PD 10-12 sería el valor ideal 100-125 para los Gram – 30-40 para los Gram + T>CIM = 50%
- 35. Dosis de levofloxacina y su impacto en los parámetros farmacocinéticos Levofloxacina CIM 1 µg/mL Cmáx>CMI Concentration Concentration ABC>CMI 0 Time (hours) 0 Time (hours) 500 mg 6,4 µg/mL Cmax/CIM= 6,4 54 µg/h/mL ABC/CIM= 54 750 mg 12,1 µg/mL Cmax/CIM= 12 108 µg/h/mL ABC/CIM= 108
- 36. Meropenem 500 mg administrado en infusión 0.5 h o 3h Concentración (µg/mL) 100 0.5-h 10 3-h MIC (4 µg/mL) T>CIM inferior a 50% 1 T>CIM del 75% 0.1 0 2 4 6 8 Tiempo (horas) Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]
- 37. El rompecabezas de la terapia antimicrobiana Características del antibiótico Patógeno + CIM Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
- 38. Características del antibiótico Antibióticos hidrofílicos Antibióticos lipofílicos •Beta-lactamicos •Macrólidos •Penicilinas •Fluoroquinolonas •Cefalosporinas •Tetraciclinas •Carbapenémicos •Cloranfenicol •Monobactámicos •Rifampicina •Glicopéptidos •Linezolid •Aminoglucósidos •Volumen de distribución limitado •Gran volumen de distribución •Incapacidad para difundir pasivamente •Libre difusión a través de las membranas a través de las membranas plasmáticas plasmáticas de las células eucariotas de las células eucariotas •Actividad sobre patógenos intracelulares •Inactividad sobre patógenos intracelulares •Eliminación en general por •Eliminación renal sin cambios metabolismo hepático Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
- 39. Paciente 3 Paciente 3 •• 31 años, sexo masculino 31 años, sexo masculino •• Ingresa 18-6-9 Ingresa 18-6-9 •• HIV (+) HIV (+) •• Neumonía por PCP Neumonía por PCP •• Evoluciona con deterioro del PAFI, requiere ARM Evoluciona con deterioro del PAFI, requiere ARM •• A los 7 días, fiebre, leucocitosis, hipoxemia, infiltrados radiológicos A los 7 días, fiebre, leucocitosis, hipoxemia, infiltrados radiológicos •• Con diagnóstico de NAR se realiza LBA Con diagnóstico de NAR se realiza LBA •• Se inicia tratamiento con Cefepime-colistín-vancomicina Se inicia tratamiento con Cefepime-colistín-vancomicina •• El cultivo muestra SAMR El cultivo muestra SAMR •• A pesar de estar recibiendo vancomicina, el paciente evoluciona A pesar de estar recibiendo vancomicina, el paciente evoluciona con fiebre, sin mejoría de los infiltrados con fiebre, sin mejoría de los infiltrados •• Se recibe CIM para vancomicina: 2 µg/mL Se recibe CIM para vancomicina: 2 µg/mL •• Se rota a linezolid, con buena respuesta Se rota a linezolid, con buena respuesta
- 40. Sitio de infección NAR por SAMR ¿Es vancomicina el fármaco de referencia para la neumonía por S. aureus? • Baja concentración de vancomicina en tejido pulmonar y fluido alveolar1 • La ventana terapéutica recomendada para los tratamientos con vancomicina es de 15 μg/mL en plasma • En tejido pulmonar la concentración de vancomicina es un 20% de la plasmática, esto es 3 μg/mL • Si tenemos SAMR con CIM para vancomicina aumentada (4-8 μg/mL ) necesitaremos dosis mayores de esta droga para lograr concentraciones útiles en pulmón (hasta 30-35 μg/mL en plasma) • ¿Dosis más altas, monitorizar niveles, perfusión continua?2 1. Lamer et al. AAC 1993; 37: 281-6. Cruciani et al. JAC 1996; 38: 865-9 2. ATS/IDSA. Guidelines for the management of HA, VA and HCA pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
- 41. NAR por SAMR • En un estudio clínico se comparó vancomicina vs. linezolid en pacientes con NAR. • Se incluyeron pacientes con NAR documentada por gram positivos (N=364) y un subgrupo con NAR documentada por SARM (N=91) Linezolid/aztreonam Vancomicina/aztreonam Linezolid fue 70 significativamente más 60 62,2 eficaz en los pacientes 50 con NAR por SAMR. 48,9 40 45,4 36,7 35,2 30 21,2 Además fue un 20 predictor significativo de 10 P= 0,07 P= 0,06 P=0,001 cura clínica en dichos pacientes (OR 20, p<0.001) 0 ITT NAV (n=434) S. aureus VAP SARM VAP (n=70) (n=179) Kollef et al. Intensive Care Med 2004; 30: 388-394
- 42. Algorritmo para NAR por SAMR Adaptado de Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71 Terapia de primera línea: Vancomicina 48 horas Resultados de los cultivos SAMS No SA SAMR CIM para vancomicina Cambio a oxacilina Evaluar suspender (cefalotina) vancomicina ≤0,5 μg/mL ≥1 μg/mL Continuar con Rotar a vancomicina linezolid
- 43. Norfloxacina en tracto urinario Concentración en plasma: 1,5 µg/mL CIM de E. coli: 0.05-0.5 µg(mL Concentración en vejiga: > 200 µg/mL Las pielonefritis son bacteriémicas en un 20-25% de los casos
- 44. El rompecabezas de la terapia antimicrobiana Sitio Características de del antibiótico infección Patógeno + CIM Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
- 45. Paciente 4 Paciente 4 •• 76 años, sexo masculino 76 años, sexo masculino •• Ingresa 01-12-2006 Ingresa 01-12-2006 •• Diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca Diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca •• Medicado con glibenclamida 5 mg, enalapril 10 mg Medicado con glibenclamida 5 mg, enalapril 10 mg •• Cursa infección urinaria, tratada con ciprofloxacina desde hace 4 días Cursa infección urinaria, tratada con ciprofloxacina desde hace 4 días •• Ingresa a UTI en coma, sin respuesta al dolor, de comienzo brusco Ingresa a UTI en coma, sin respuesta al dolor, de comienzo brusco •• Al ingreso a UTI se realiza hemoglucotest: menor a 20 mg% Al ingreso a UTI se realiza hemoglucotest: menor a 20 mg% •• El cuadro revierte rápidamente con la administración de glucosado El cuadro revierte rápidamente con la administración de glucosado hipertónico hipertónico •• Diagnóstico: hipoglucemia debida a interacción entre glibenclamida y Diagnóstico: hipoglucemia debida a interacción entre glibenclamida y ciprofloxacina en sujeto con IRC ciprofloxacina en sujeto con IRC
- 46. Fisiopatología del paciente ¿Cuál es la diferencia de PK/PD en el paciente crítico? Aumento del Permeabilidad contenido de capilar líquido en el alterada organismo Disfunción Trastornos en la eliminación y múltiple de acumulación órganos de metabolitos Interacciones Administración de drogas de múltiples Alteración de las drogas proteínas transportadoras Roberts, Lipman. Clin Pharmacokinet 2006;45:755–773
- 47. Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71 Pacientes críticamente enfermos Alteraciones de los Alteraciones del fluidos extracelulares clearence renal Aumentado en Disminuido en Aumentado en Efusión Abuso de Ascitis Quemados pleural drogas Fallo renal Fluidoterapia Mediastinitis Hiperdinamia Leucemia Drenajes Diálsis Edemas Hipoalbuminemia quirúrgicos Hipoalbuminemia Drogas vasoactivas Dilución o pérdida Aumento de la Disminución de la de antibióticos excreción renal excreción renal de antibióticos de antibióticos Considerar disminución de dosis Considerar aumento de dosis
- 48. Antibióticos y dosis Para alcanzar una terapia adecuada no solamente es necesario utilizar el antibiótico correcto sino también emplear las dosis y vías de administración apropiadas. Aminoglucósidos Cefalosporinas anti-pseudomónicas Gentamicina 7 mg/kg/día Cefepime 1-2 g cada 8-12 hs (¿6 gramos?) Amikacina 20 mg/kg/día Tobramicina 7 mg/kg/día Ceftazidima 1-2 g cada 8 hs (¿6 gramos?) Dosis única ¿Goteo continuo? Carbapenémicos Quinolonas anti-pseudomónicas Imipenem 500 mg cada 6 hs o 1 g cada 8 hs Levofloxacina 750 mg/día Meropenem 1 g cada 8 hs (¿cada 6 horas?) Ciprofloxacina 400 mg cada 8 hs Beta-lactámicos más inhibidor de BL Otros Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 hs Vancomicina 15 mg/kg cada 12 hs Linezolid 600 mg cada 12 hs
- 49. Antibióticos y embarazo Categoría Ejemplos Explicación (FDA) A Puede emplearse Penicilinas, amoxicilina Cefalosporinas, eritromicina, B Probablemente seguro anfotericina, clindamicina C Evitarlo si existe otra alternativa Vancomicina, imipenem, aminoglucósidos,quinolonas D Evitarlo si existe otra alternativa Cloranfenicol, doxiciclina X Containdicado
- 50. El rompecabezas de la terapia antimicrobiana: ¿nos pueden ayudar los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos para lograr un tratamiento adecuado en pacientes críticos? Sitio Características de del antibiótico infección Patógeno Fisiopatología + del CIM paciente The Antimicrobial Therapy Puzzle: Could Pharmacokinetic- Pharmacodynamic Relationships Be Helpful in Addressing the Issue of Appropriate Pneumonia Treatment in Critically Ill Patients? Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71
- 51. Preguntas importantes para contestar siempre antes de elegir un antibiótico • Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos, ¿está indicada la administración de antibióticos? • ¿Se han recogido muestras adecuadas para cultivo? • ¿Cuál es el o los microorganismo que tienen más probabilidades de ser el responsable de la infección? • Si se dispone de varios antibióticos con los que es posible tratar el agente causal probable o seguro ¿cuál de ellos es el mejor para un determinado paciente? Considerar siempre dosis, características del paciente, sitio de infección, interacciones medicamentosas y seguridad
- 52. No hay antibiótico malo o bueno, sino elegido y usado en forma inapropiada.
- 53. GRACIAS POR SU ATENCION!
Notas del editor
- #14: El programa de intervención titulado “12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados” es el primero de esta serie en lanzarse porque los pacientes internados están particularmente expuestos a alto riesgo de contraer infecciones graves resistentes a los antibióticos. En los Estados Unidos de América, casi 2 millones de pacientes contraen anualmente una infección nosocomial. De ese total de pacientes, alrededor de 90.000 mueren a causa de la infección. Más de 70% de las bacterias causantes de infecciones nosocomiales son resistentes por lo menos a uno de los medicamentos más comúnmente empleados para tratarlas. Las personas infectadas por microorganismos resistentes a los antimicrobianos suelen tener una hospitalización más prolongada y necesitar tratamiento con medicamentos de segunda o tercera elección, que pueden ser menos eficaces, más tóxicos y más costosos.