Apendicitis 2015
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El documento resume 3 casos de pacientes que acudieron a emergencias con posible apendicitis aguda. En el primer caso, la tomografía computarizada reveló un apéndice necrótico y agrandado, por lo que se realizó una apendicectomía. En el segundo caso, la ecografía mostró una estructura tubular no compresible en el cuadrante inferior derecho, iniciándose tratamiento antibiótico y consulta quirúrgica. En el tercer caso, el examen reveló dolor localizado en la fosa iliaca derecha con
Apendicitis 2015
- 1. APENDICITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015
- 2. CASO 1 Paciente de 64 años que se presenta por malestar suprapúbico y disuria de 12 hs de evolución. Refiere sentirse igual que cuando tuvo una infección urinaria y comenzó a tomar en su casa ciprofloxacina en la mañana sin mejoría. Al examen signos vitales normales, solo leve dolor suprapubico. Sedimento urinario GB 10/cpo GR 5/Cpo. Luego de los estudios refiere malestar «en su estómago» y comenzó a vomitar.
- 3. CASO 1 La TAC de abdomen reveló un apendice necrótico y agrandado. Se le realizó una apendicectomia sin complicaciones.
- 4. CASO 2 Paciente de 10 años que presenta dolor periumbilical, vomitos y diarrea de 2 días de evolución. Dos amigos tuvieron recientemente una gastroenteritis viral. Al examen dolor abdominal difuso sin localización. Laboratorio: GB 16000 con 87% de PMN y PCR 8. Ecografía: estructura tubular de 10 mm no compresible en cuadrante inferior derecho. Se inició ATB y consulta quirúrgica.
- 5. CASO 3 Paciente de 25 años que presenta epigastralgia seguida a las 5 hs de dolor en cuadrante inferior derecho, vómitos y fiebre. Al examen dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha con signo de Mc Burney positivo. Laboratorio: leucocitosis 12000 Consulta quirúrgica.
- 6. APENDICITIS AGUDA Es la causa más común de dolor abdominal que requiere tratamiento quirúrgico en niños y personas adultas de menos de 50 años , con pico de incidencia entre la segunda y tercera década. El sexo femenino tiene mayor riesgo de error diagnóstico y mayor tasa de apendicectomias negativas. En la mujer embarazada es la emergencia abdominal no obstétrica más frecuente y ocurre más frecuentemente en el segundo trimestre. EMP Vol 13 N°11 2011
- 7. APENDICITIS AGUDA Las presentaciones atípicas son frecuentemente no diagnosticadas con incremento de morbimortalidad. Prestar atención !!!! La variedad de la presentación está relacionada con la variada localización anatómica y la inervación visceral del apéndice. . EMP Vol 13 N°11 2011
- 8. APENDICITIS AGUDA Los pacientes que presentan un cuadro con una posible apendicitis deben ser estratificados en riesgo basada en la historia clínica, examen físico y estudios complementarios. EMP Vol 13 N°11 2011
- 9. APENDICITIS AGUDA En EEUU 250.000 casos por año. Relación hombre : mujer 1,4:1 Es menos frecuente en menores de 5 años y mayores de 50 años, pero su presentación es atípica con mayor demora diagnóstica, ruptura del apéndice y mayor morbimortalidad. Mortalidad es < 1%, en añosos entre 5-15%. EMP Vol 13 N°11 2011
- 10. APENDICITIS AGUDA Factores de riesgo : *Sexo masculino *Caucásico *Meses de verano *Edad < 30 años (69% de los casos), pico 10-14 años en varones, 15-19 años en mujeres EMP Vol 13 N°11 2011
- 11. ANATOMÍA DEL APÉNDICE • El apéndice cecal del adulto mide en promedio 8-10 cm de longitud y puede llegar a 25 cm y 4 - 8 mm de diámetro, originandose a 3 cm de la válvula ileocecal • Posee las cuatro capas del intestino. • En la submucosa se encuentra tejido linfoide (folículos), desde la 2ª semana después del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad, luego de los 30 años de edad, se reduce a la mitad.
- 12. ANATOMÍA DEL APÉNDICE • En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz. • La arteria apendicular, nace más comúnmente de la arteria cecal posterior y a veces de la arteria ileocólica. • Las venas drenan en la vena mesentérica superior. • Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. • Los inervación deriva del plexo solar por el plexo mesentérico superior.
- 14. UBICACIÓN DEL APÉNDICE CECAL
- 15. Las desviaciones de la posición están influidas por la longitud del apéndice y por la sujección y movilidad del ciego.
- 16. APENDICITIS AGUDA Localizaciones del apendice EMP Vol 13 N°10 2011
- 17. UBICACIÓN DEL APÉNDICE DURANTE EL EMBARAZO • EN LA EMBARAZADA EL CIEGO YAPÉNDICE PRESENTAN UNA MIGRACIÓN HACIA ARRIBA Y A LA DERECHA (ESQUEMA DE BAER)
- 18. ETIOPATOGENIA • El factor desencadenante es la obstrucción de la luz (50% de las apendicitis no perforadas) (100% en las perforadas) La obstrucción puede deberse a causas luminales, parietales o compresión extrínseca. • La causa más usual de obstrucción intraluminal es la producida por COPROLITOS. Son menos frecuentes las debidas a bario por estudios radiológicos, semillas de frutas y parásitos intestinales (Ascaris lumbricoides). EMP Vol 13 N°11 2011
- 19. ETIOPATOGENIA •La obstrucción por causas parietales es debida a la hipertrofia del tejido linfoide. •Las compresiones extrínsecas por lo general responden a bridas, tumores o metástasis
- 20. • Oclusión de la luz apendicular: acumulación de moco por falta de drenaje ∀ ⇒ ↑PIL (Presión intraluminal). ∀ ⇒ Proliferación bacteriana y aumento de la virulencia de gérmenes por la estasis intestinal ∀ ⇒ ↑ ↑ PIL (Presión intraluminal). ∀ ⇒ Distensión de las paredes del apéndice ⇒ estimula los nervios de dolor visceral T8-T10 ⇒ sensación de dolor difuso periumbilical. ∀ ⇒ ↑ ↑ PIL ocasiona un aumento de la presión venosa de las paredes. ⇒Congestión, Inflamación de las capas del apéndice. ∀ ⇒ ↑ ↑ ↑ PIL ⇒ se ocluyen capilares y vénulas ∀ ⇒ isquemia: La mucosa isquémica es invadida por bacterias. ⇒ Absorción de toxinas ⇒ fiebre, taquicardia y leucocitosis. FISIOPATOLOGÍA
- 21. FISIOPATOLOGÍA • Infección de la serosa del apéndice y peritoneo parietal ∀ ⇒ Irritación peritoneal. ⇒ Dolor somático en el cuadrante inferior derecho. • Cuando la PIL supera a la presión arteriolar ⇒ necrosis, que sumada al aumento de presión intraluminal y a la proliferación bacteriana ∀ ⇒ Perforación (en el 80% a 48 hs. del inicio del dolor)
- 22. FISIOPATOLOGÍA 1° Oclusión de la luz apendicular. 2° Falta de drenaje por acumulación de moco 3° Inflamación de las capas del apex. 4° Perforación
- 23. CUADRO CLÍNICO • Espectro de severidad es variable • La presentación frecuente es la atipica más que la típica • No hay un sólo dato de la historia o examen físico que sea diagnóstico o que excluya apendicitis • Combinar síntomas, signos y estudios de laboratorio para el perfil diagnóstico
- 24. CUADRO CLÍNICO SÍNTOMAS • Fase visceral o prodrómica (A): La clásica secuencia cronológica de Murphy: – Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo. – Anorexia. – Náuseas. – Vómitos. – Fiebre
- 25. SÍNTOMAS • Fase somática (B): – Se inicia al cabo de 4-6 horas. – Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (punto de Mac Burney) – Dolor en el cuadrante inferior izquierdo(raro): apendice largo, situs inversus – Dolor en flanco: 11% de los retrocecales – Dolor irradiado al testículo. – Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. – Náuseas y vómitos (más frecuentes en niños). – Constipación.
- 26. SÍNTOMAS • Las variaciones en la posición anatómica del apéndice dan lugar a variaciones del sitio en la fase somática del dolor y de la ubicación de los puntos dolorosos – Apéndice en FID ⇒ Dolor en FID (punto de Mac Burney): 35% – Apéndice retrocecal ⇒ Dolor en flanco o dorso o CSD – Apéndice pélvico ⇒ Dolor suprapúbico – Apéndice ascendente interno ⇒ (punto de Morris) – Apéndice retroileal ⇒ Dolor testicular.
- 28. SIGNOS • SignoSigno dede MacMac BurneyBurney: Dolor máximo en el punto localizado 3 a 3,5 cm de la EIAS. (unión de tercio externo con tercio medio de linea espinoumbilical)
- 29. SIGNOS •SignoSigno dede BlumbergBlumberg: Dolor a la descompresión en el fosa Ilíaca derecha. Indica irritación peritoneal. •SignoSigno dede RovsingRovsing: Al presionar sobre la Fosa Ilíaca Izquierda, hay dolor en el lado contralateral.
- 30. SIGNOS •SignoSigno deldel PsoasPsoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedírsele que extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al músculo Iliopsoas.
- 31. SIGNOS •SignoSigno deldel ObturadorObturador: Dolor hipogástrico cuando se realiza rotación interna del muslo flexionado. Por irritación cercana al músculo obturador interno.
- 32. OTRAS PRESENTACIONES • Dolor lumbar • Diarrea • Obstrucción intestinal • Disuria, polaquiuria
- 33. ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO Moderadamente Levemente Inutil util util _______________________________________________________ Historia Migración del dolor Vomitos Anorexia Clínica Dolor en cuadrante Varon Nauseas inferior derecho Dolor que Dolor previo al empeora con vómito tos o movimientos _______________________________________________________ EMP Vol 13 N°10 2011
- 34. ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO Moderadamente Levemente Inutil util util _______________________________________________________ Examen Sensibilidad en el Dolor a la Examen rectal Físico cuadrante descompresión Signo de Rovsing inferior derecho Dolor a la Aumento de la T° Rigidez de pared percusión de la piel en el abdominal Defensa en cuadrante T° > 38,3 inferior derecho Signo del psoasEMP Vol 13 N°10 2011
- 35. ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO Moderadamente Levemente Inutil util util _______________________________________________________ Laboratorio Leucocitos > 10.000 > 15.000 > 10.000 Y PMN > 85% Proteina C reactiva >8 _______________________________________________________ EMP Vol 13 N°10 2011
- 36. DIAGNÓSTICO POR ANÁLISIS DE LABORATORIO • Leucocitosis o proteina C reactiva aumentada : su presencia o ausencia sola no es util, si ambas combinadas (mayor valor en adultos , no en niños y mujer con embarazo) • Sedimento urinario es anormal en el 48% de los casos: piuria, hematuria, bacteriuria; por inflamación ureteral lindante a la apendicitis. Valores de > 20 leucocitos/campo o 30 GR/campo van más a favor infección urinaria.
- 37. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES • ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID Primero evaluación del abdomen y retroperitoneo con transductor convexo Luego evaluación del cuadrante inferior derecho con transductor lineal para la compresión
- 38. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES • ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID Apendice normal: *Compresible *Grosor de pared de 3 mm o menor *Forma ovoide *Pared de estructura intestinal
- 39. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES • ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID SIGNOS: apéndice visible no compresible, redondeado (no ovoide),aperistáltico de diámetro mayor a 7 mm., pared apendicular mayor de 3 mm., coprolito ecogénico con sombra acústica posterior, grasa ecogénica periapendicular y colecciones periapendiculares. Hiperemia apendicular por doppler. Puede haber liquido pericecal o perivesical. Sensibilidad del 83-88% y especificidad del 93-94%
- 40. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES • ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID SIGNOS asociados a perforación: liquido pericecal loculado, flemón o absceso, grasa prominente pericecal o periapendicular, pérdida en el perímetro de la capa submucosa del apéndice.
- 41. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES • ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID Desventajas: operador dependiente Imagenes no diagnósticas: habito corporal, gas intestinal aumentado, obesidad, reacción peritoneal, localización retrocecal. Estudio de primera linea en niños y embarazadas. –Si no se visualiza el apéndice: realizar TAC
- 43. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES Diltación apendicular de 9 mm
- 44. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES • ECOGRAFÍA: coprolito Sombra posterior Apendice dilatado no compresible Apendice dilatado no compresible
- 45. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES -RADIOGRÁFICO Si sospecha de perforación u obstrucción En apendicitis poca sensibilidad, no específico y de poco valor diagnóstico -Para excluir otros diagnósticos -Radiografía simple de abdomen.
- 46. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES Tomografia axial computada *Util en todos los estadios de la apendicitis *Sensibilidad del 90-100% *Especificidad 91-99%
- 47. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES Tomografia axial computada: Apendice normal: estructura tubular pericecal totalmente colapsada o parcialmente llena de fluido, aire o bario, con grasa periapendicular homogenea.
- 48. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES Tomografia axial computada: Apendicitis: 1)Agrandamiento del diámetro apendicular (> 6 mm con inflamación alrededor o > 8 mm sin esos cambios) 2)Engrosamiento cincunferencial de la pared > 2 mm con refuerzo mural 3)Apendicolito calcificado (en hasta el 30%) 4)Signos de inflamación periapendicular (liquido periapendicular, opacidad del mesenterio adyacente, infiltración grasa)
- 49. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES Tomografia axial computada: Apendicitis: Si el apendice no es visualizado y no hay signos de inflamación en el cuadrante inferior derecho el diagnóstico puede ser excluido. En pacientes delgados con poca grasa intrabdominal el diametro sólo del apendice no debe ser el criterio diagnóstico( 5-11 mm normalmente)
- 50. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES Tomografia axial computada: Contraste oral o rectal: Demarca el apéndice de las estructuras que estan alrededor Contraste EV: Acentua la inflamación luminal y periapendicular.
- 51. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
- 52. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Asas intestinales con contraste Apendice con pared engrosada Grasa periapendicular alterada
- 53. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Engrosamiento de la paredEngrosamiento de la pared del ciego Apendice sin contraste
- 54. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Infitración periapendicular Apendice sin contraste
- 55. DIAGNÓSTICO POR IMAGENES TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA Infitración grasa periapendicular Absceso
- 56. DIAGNOSTICO POR IMAGENES RMN *Diámetro > 7 mm *Edema compresivo del tejido adiposo mesentérico *Limitada difusión en la pared del apéndice engrosado *Absceso en la FID luego de la perforación
- 57. DIAGNOSTICO POR IMAGENES RMN sin y con contraste (opcional) Aire libre Ciego
- 58. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES ABDOMEN AGUDO MÉDICO • Dolor abdominal no específico • Enteritis (Yersinia, Salmonella, Campylobacter) • Infección urinaria • Litiasis renal • Cetoacidosis diabética • Uremia
- 59. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO • PANCREATITIS • COLECISTITIS • ULCERA PERFORADA • DIVERTICULITIS COLÓNICA • DIVERTICULITIS DE MECKEL • TORSIÓN DE EPIPLÓN • ESTRANGULACIÓN HERNIARIA • INFARTO INTESTINAL • VÓLVULO DE CIEGO • CÁNCER DE COLON DERECHO
- 60. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN LA MUJER • ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA • FOLÍCULO DE DE GRAAF ROTO • QUISTE OVÁRICO DERECHO A PEDÍCULO TORCIDO • EMBARAZO ECTÓPICO • ENDOMETROSIS
- 61. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN EL VARON • EPIDIDIMITIS • TORSIÓN TESTICULAR
- 62. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES EN EL NIÑO • ADENITIS MESENTÉRICA • INTUSUSCEPCIÓN INTESTINAL • NEUMOPATÍA BASAL DERECHA • DIVERTICULITIS DE MECKEL • ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE • ERUPTIVAS (sarampión, escarlatina)
- 63. POBLACIONES ESPECIALES MUJER EMBARAZADA • 1° trimestre ( 30%), 2° (45%), 3° (25%) • Manifestaciones clinicas superpuestas • Manifestaciones más frecuentes: anorexia, náuseas, vomitos, dolor en el cuadrante inferior derecho, dolor a la palpación y a la descompresión.
- 64. POBLACIONES ESPECIALES MUJER EMBARAZADA • La demora diagnóstica y terapeútica aumenta el riesgo de parto prematuro y muerte fetal. • Primer estudio diagnóstico: ecografía ( si es positivo: no se hace ninguno más) (si es negativo: RMN sin gadolinio). La TAC (radiación) de acuerdo a evaluación de riesgo( mayor en semanas 2-15°) ( se puede usar contraste oral y EV).
- 65. APENDICITIS AGUDA COMPLICADA • Flemón apendicular. • Perforación. • Absceso periapendicular • Peritonitis generalizada • Piletromboflebitis supurativa. • Obstrucción intestinal.
- 66. PRONÓSTICO • FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD: – Edad. – Perforación antes del tratamiento quirúrgico. • La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %. • En las apendicitis perforadas asciende al 3 % • En la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %. • La mitad de las complicaciones postoperatorias ocurren en pacientes con apendicitis perforada.
- 67. TRATAMIENTO Tratamiento de soporte. Nada por vía oral PHP Sintomático antiemético, analgésicos: opiaceos Tratamiento antibiótico precoz Reduce la infección de la herida y la formación de abscesos postoperatorios Hemocultivos no recomendados salvo: inmunocompromiso, sepsis severa-shock septico Tratamiento definitivo
- 68. TRATAMIENTO Tratamiento antibiótico precoz Adultos (comunidad): combinados(metronidazol + una: ceftriaxone, cefotaxima, cefepime, ceftazidima) o un solo ATB(piperazilina-tazobactam, merropenem, imipenem)
- 69. TRATAMIENTO Tratamiento antibiótico precoz Adultos de altos riesgo( edad avanzada, desnutrición, enfermedad orgánica avanzada, inmunocompromiso, peritonitis difusa, demora en la intervención inicial > 24hs) o asociados a cuidados de la salud:combinados( metronidazol + una: cefepime, ceftazidime, ciprofloxacina, levofloxacina) o un solo ATB(imipenem, meropenem,piperacilina- tazobactam)
- 70. TRATAMIENTO Tratamiento antibiótico precoz Pediátricos( comunidad): combinados (metronidazol + una: ceftriaxona,cefotaxime, cefepime, ceftazidime) o un solo ATB(meropenem, imipenem,piperacilina- tazobactam)
- 71. TRATAMIENTO 1.Apendicitis aguda sin perforación o perforada sin absceso: Apendicectomía inmediata. 2.Apendicitis no perforada con absceso bien delimitado: Drenaje percutaneo + ATB
- 72. ESTRATIFICACION DE RIESGO Bajo riesgo: *Episodios múltiples de un dolor similar *Diagnóstico alternativo fuerte *Hallazgos al examen físico mínimos
- 73. ESTRATIFICACION DE RIESGO Moderado riesgo: *Mujeres *Varones y niños con presentaciones atípicas o sin un diagnóstico alternativo claro
- 74. ESTRATIFICACION DE RIESGO Alto riesgo: *Varones adultos y niños con presentación clásica
- 75. Score de respuesta inflamatoria en apendicitis (Andersson) Variables Puntaje _______________________________________________________ Vomitos 1 Dolor en CID 1 Dolor al rebote o defensa ligera 1 media 2 fuerte 3 Temperatura > 38,5°C 1 Leucocitos PMN 70-84% 1 >85% 2 Leucocitosis 10.000-14900 1 >15000 2 PCR 1-4,9 mg/L 1 >5 mg/L 2
- 76. Score de respuesta inflamatoria en apendicitis (Andersson) 0 – 4 puntos: Baja probabilidad: Seguimiento ambulatorio si su estado no empeora 5 - 8 puntos: Indeterminado: Observación intrahospitalaria con reevaluación del puntaje/ imágenes o laparoscopia diagnóstica 9 -12 puntos: Alta probabilidad: Exploración quirúrgica
- 77. Diagnostico de apendicitis en adultos, no embarazada Historia y examen fisico Presentación clasica Dolor en CID Migración al CID Signos peritoneales Varón Presentación atipica Desarrolar pretest de probabilidad por historia y otros elementos Baja probabilidad Moderada probabilidad Alta probabilidad Estudios de Laboratorio Apendicitis Perforada o no perforada TAC y Consulta quirurgica PCR < 8 y GB < 10000 Admitir para observar o alta con seguimiento en 24 hs PCR > 8 y GB > 10000 ATB EV Consulta Quirurgica Estudio indeterminado o persistencia de sintomas Estudio negativo o Diagnostico alternativo Admitir para obervar y consulta quirurgica Tratamiento Sintomatico o Tratar el Diagnostico alternativo
- 78. Diagnostico de apendicitis en embarazada o niños Historia y examen fisico Paciente pediatrico Embarazada Ecografia con compresión Laboratorio Ecografia con compresión Evidencia de apendicitis Evidencia de apendicitisSI SINo No Laboratorio Admision para observar TAC ATB EV y consulta quirurgica RMN O TAC ATB EV y consulta quirurgica Tac indeterminada O persistencia de sintomas Admitir para obervar y consulta quirurgica Apendicitis Perforada o no perforada Apendicitis Perforada o no Perforada en TAC TAC negativa o Diagnostico alternativo Estudio negativo o Diagnostico alternativo Estudio indeterminado o Persistencia de sintomas Admitir para obervar y consulta quirurgica ATB EV Consulta Quirurgica Tratamiento Sintomatico o Tratar el Diagnostico alternativo Tratamiento Sintomatico o Tratar el Diagnostico alternativo ATB EV Consulta Quirurgica