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- 1. 319Octubre-Diciembre 2009 ARTÍCULO DE REVISIÓN Tuberculosis pulmonar 1 Grupo CT Scanner del Sur. Rafael Checa No. 3 San Ángel, 01000, México, D.F. Copias (copies): Dra. Mariana Juárez Beltrán E-mail: mmariana_3@hotmail.com Anales de Radiología México 2009;4:319-329. Dra. Mariana Juárez Beltrán,1 Dra. Kena Zaragoza Velasco, Dr. José Luis Criales Cortés continúa en la pág. 320 RESUMEN Introducción: La tuberculo- sis (TB) es una enfermedad in- fecciosa que a pesar de los avances médicos es reto y exis- te una constante lucha para su erradicación. El objetivo es pre- sentar los hallazgos por imagen de la TB pulmonar (TB prima- ria, postprimaria, niños, pacien- tes con inmunocompromiso y resistentes a tratamiento), así como las complicaciones según la localización del M. tuberculo- sis. Material y métodos: Los mé- todos de imagen que son de mayor utilidad para el diagnósti- co de TB son la Radiografía de tórax y Tomografía Computari- zada; sin embargo, PET-CT con 18 FDG y 11 C-Colina es un nuevo método, con indicaciones espe- cíficas. El método diagnóstico de primera línea como apoyo a los laboratoriales continúa siendo la radiografía simple de tórax. Conclusiones: Actualmente la Tomografía de Alta Resolución es la modalidad de elección en el manejo y seguimiento de esta enfermedad, sin olvidar la clíni- ca y los laboratorios para un diagnóstico y tratamiento tem- prano. Palabras clave: Tuberculo- sis pulmonar, TC de alta reso- lución. Introducción Epidemiología La tuberculosis pulmonar (TB) es un problema mun- dial de salud pública, que es prevenible, tratable y erra- dicable. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que una tercera parte de la población mundial (2 billones) está infectada por Mycobacterium tubercu- losis (bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882).1,2 Existen en todo el mundo alrededor de 8.8 millones de casos nuevos de TB y 1.6 millones de defunciones por esta causa, de las cuales 195 mil eran portadores del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH).2 Aunque se ha registrado una disminución en la tasa mundial, exis- ten regiones donde el número de casos ha ido en au- mento, específicamente en África y Asia Sur-oriental, donde se presentan casi dos terceras partes de los casos del total mundial (entre 100 y 300 casos por 100 mil habitantes por año). En África y Este de Europa la incidencia es mayor a 300 casos por 100 habitantes por año.3 El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemio- lógica (SINAVE) ha informado una disminución en la incidencia de la enfermedad en México; sin embargo, se han reportado más de 17 mil casos nuevos y 2,000 defunciones cada año.2 Para el año 2007 la informa- ción preliminar de la Plataforma Única de Tuberculosis informó una tasa de 13.5% (14,422 casos nuevos), lo que indica una disminución de 8% con respecto a los 15,649 casos del año 2000.2 La mortalidad varía de acuerdo con la forma de la TB y al estado inmunológico del paciente. La TB que responde al tratamiento estándar, su tasa de curación es > 95%,5 en pacientes con TB multirresistente es del 50 al 80%. Menos del 30% de los inmunocompetentes logran la curación y más del 50% mueren dentro de los primeros cinco años del diagnóstico. En pacientes in- munocomprometidos con TB altamente resistente la mortalidad es del 90%.3 Fisiopatología El riesgo de desarrollar TB activa es mayor en pa- cientes con inmunidad celular alterada. La infección inicia cuando el bacilo alcanza el alveolo pulmonar, lo invade y posteriormente es fagocitada por los macrófa- gos alveolares, donde se replica intracelularmente. El macrófago interactúa con los linfocitos T, lo que resulta
- 2. 320 Octubre-Diciembre 2009 viene de la pág. 319 ABSTRACT Background: Tuberculosis (TB) is a global public health pro- blem. According to reports from the World Health Organization third part of the world population is infected with Mycobacterium tuberculosis. en la diferenciación de macrófagos en histiocitos epite- lioides, los cuales junto con los linfocitos forman granu- lomas. El bacilo no siempre es eliminado y permanece inactivo, causando una infección latente5 (Figura 1). El sitio de infección primario es el pulmón, llamado foco de Ghon, en ocasiones crece con la progresión de la enfermedad y se resuelve, dejando una cicatriz visible que puede ser densa y presentar focos de calcifica- ción. Durante el estadio temprano de la infección, los microorganismos se diseminan por la vía linfática a la región hiliar y mediastinal y por vía hematógena a si- tios más distantes.5,10 El 5% de los individuos infecta- dos por TB tienen inmunocompromiso y la enfermedad activa se desarrolla clínicamente un año después de la infección, lo que se denomina como infección progresi- va primaria.10 Tuberculosis primaria y postprimaria o reactiva- ción de la TB Se ha considerado TB primaria en pacientes que desarrollan la enfermedad después de una exposición inicial y postprimaria o reactivación en aquéllos que la desarrollan de un foco previo de TB. La TB primaria se consideró una enfermedad infantil y la postprimaria del adulto. Se creía que las manifestaciones radiológicas, clínicas y patológicas eran distintas a las de TB prima- ria, pero este concepto se ha modificado recientemen- te debido a los estudios de DNA.5 La TB primaria repre- Radiographic: Radiologica- lly TB disease manifests as pa- requimatosa, lymphadenopa- thy, miliary disease or pleural effusion. Diagnosis: comprehensive assessment of a patient with suspected TB includes medical history, chest radiograph, phy- sical examination and microbio- logical cultures, in addition to the tuberculin skin test (TST). Conclusion: CXR is the ini- tial examination is essential and useful for monitoring in cases of doubt, CT scan, which is most useful in disseminating broncho- genic cavitations, determination of activity and miliary disease. Key words: Pulmonary tuber- culosis, lung, immunocompromi- sed patients. Figura 1. Esquema de la fisiopatología de la TB. Contagio Diseminación pulmonar Fagocitosis por macrófagos alveolares Lisis de macrógafo infectado y micobacteria Linfocito T CD8+ Inmunidad Macrófago activado Linfocito T CD4- y CD8- INF -γ TNF -α IL -10 Citocinas Linfocito T CD4+ Presentación de antigeno Lisis de macrófago infectado, no de la micobacteria Liberación de bacilo y nueva fagocitosis Hipersensibilidad retardada Célula epitelioideGranuloma Linfocito activado Necrosis caseos
- 3. 321Octubre-Diciembre 2009 senta del 23 al 34% de todos los casos de TB. El pa- ciente con inmunodeficiencia grave tiende a desarro- llar TB primaria, mientras que el paciente inmunocom- petente tiende a la forma de reactivación.5 Manifestaciones radiológicas Tuberculosis primaria Linfadenopatía: Es la alteración más común en ni- ños 90 a 95% de los casos, en 43% de los adultos,4,11 generalmente es unilateral, paratraqueal derecha e hi- liar y su frecuencia disminuye con la edad. En TC, los ganglios muestran hipodensidad central (necrosis caseosa) y reforzamiento periférico, que representa el anillo vascular del tejido granulomatoso inflamatorio que indica enfermedad activa.15 Puede ser la única carac- terística radiológica aunque usualmente se asocia con otras manifestaciones de TB (Figura 2). La combina- ción de ganglios hiliares calcificados y focos de Ghon, se conoce como complejo de Ranke y es sugestivo de tuberculosis previa o histoplasmosis.5 La calcificación ganglionar se presenta generalmente seis meses des- pués de la infección inicial. Enfermedad parenquimatosa: Se manifiesta con consolidaciones homogéneas, en parches, lineal, no- dular o segmentaria es común en adultos y se localiza en cualquier lóbulo, predomintemente en los superio- res y medio. Frecuentemente es indistinguible de neumonía bacteriana, pero la presencia de linfadeno- patías y la falta de respuesta a antibióticos conven- cionales orientan a TB. En 2/3 partes de los casos, los focos parenquimatosos se resuelven sin secuelas hasta dos años después. En el resto de los casos, persiste una cicatriz radiológica que puede calcificar en más del 15% de los casos y se conoce como Foco de Ghon. El tuberculoma se encuentra en el 9% de los casos, pue- de cavitarse y calcificarse. Enfermedad miliar: Afecta 1 a 7% de los pacientes con todas las formas de TB. Es más frecuente en an- cianos, lactantes e inmunocomprometidos. Se manifies- ta durante los primeros seis meses de la exposición inicial. La radiografía del tórax, usualmente es normal al inicio de los síntomas y puede haber sobredisten- sión pulmonar como signo temprano. La TC de alta re- solución es más sensible, los hallazgos radiológicos clásicos son pequeños nódulos de 2-3 mm uniforme- mente distribuidos de forma difusa bilateral, engrosa- miento de los septos interlobulillares, opacidades en vidrio esmerilado difuso o localizado, que pueden re- presentar síndrome de distrés respiratorio agudo4 (Fi- gura 3). Los nódulos usualmente se resuelven dentro de dos a seis meses con tratamiento, sin cicatriz o cal- cificación, éstos pueden coalecer y formar una consoli- dación focal o difusa. La diseminación broncógena y Figura 2. TB Primaria en un hombre de 26 años manifestada con linfadenopatía. A) Radiografía de tórax PA muestra conso- lidación parahiliar derecha (cabeza de flecha) con adenomegalia paratraqueal ipsilateral (flechas). B) TC con contraste, con ventana para mediastino. Ganglios aumentados de tamaño, hipodensos por necrosis central y reforzamiento periférico. A B Figura 3. TB Miliar. TC Tórax con venta- na para pulmón. Múl- tiples y pequeños nó- dulos de tamaño uniforme y distribu- ción al azar, así como nódulos subpleurales y subcisurales (fle- cha).
- 4. 322 Octubre-Diciembre 2009 hematógena de la TB ocurre en 2 a 6% de la TB prima- ria y también puede presentarse más frecuentemente como reactivación de la TB. En esta última situación, la TB miliar puede asociarse con cambios típicos paren- quimatosos o puede ser la única alteración pulmonar. Derrame pleural: Se presenta en una cuarta parte de los pacientes con TB primaria. Frecuentemente es la única manifestación y se presenta tres a siete meses después de la exposición inicial. Es más frecuente en adultos y poco común en los niños. Generalmente es unilateral (Figura 4). Tuberculosis postprimaria o reactivación de la TB Se presenta en pacientes previamente sensibiliza- dos a M. tuberculosis. El término postprimario se refie- re a reinfección con reactivación de la enfermedad. La TB primaria se autolimita, mientras que la reactivación es progresiva y se caracteriza por cavitación en 20 a 45% de los pacientes,15 lo que resulta en diseminación hematógena de la enfermedad, y a los pulmones. La resolución se presenta con fibrosis y calcificación, en ocasiones como cambios enfisematosos o cicatri- zación. Los hallazgos de la TB primaria y de reactiva- ción pueden sobreponerse, pero en la segunda, existe predilección por los lóbulos superiores, ausencia de lin- fadenopatía (5 a 10% de los casos) y cavitación y pue- de manifestarse como enfermedad parenquimatosa, involucro de la vía aérea y extensión pleural.4,17 Las cavidades típicas pueden ser múltiples, tienen paredes gruesas, irregulares y se hacen lisas y delgadas con la adecuada respuesta al tratamiento, en ocasiones, tie- nen niveles hidroaéreos e indicar la presencia de so- breinfección (Figuras 5 y 6). La manifestación radiológica más común de reacti- vación pulmonar de la TB es una consolidación hetero- génea focal o en parches que afecta los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores y los seg- mentos superiores de los lóbulos inferiores. En aproxi- madamente 5% de los pacientes con reactivación de TB, la manifestación principal es el tuberculoma, defi- nido como una lesión redonda u oval, bien delimitada que mide 0.5-4.0 cm de diámetro4,15 (Figura 7). Histoló- gicamente, la parte central del tuberculoma consiste en material caseoso y en la periferia hay histiocitos epite- lioides y células gigantes multinucleadas y una canti- dad variable de colágeno. Los nódulos satélites rodean al tuberculoma y pueden presentarse en el 80% de los casos.4 Es común encontrar pequeños nódulos centrilobuli- llares, imágenes de árbol en yema, áreas de consoli- Figura 5. Reactivación de la TB. Hombre de 55 años. TC alta resolución. Cavitación con nivel hidroaéreo en lóbulo superior derecho de pared delgada. Figura 4. TC. Conglomerado ganglionar subcarinal e hilia- res (flechas) y derrame pleural bilateral de predominio dere- cho. Figura 6. Reactivación de la TB. TC. Cavitación con nivel hidroaéreo y pared gruesa en un pulmón de menor tamaño por fibrosis y bronquiectasias. Pequeños nódulos centrilo- bulillares en ambos pulmones.
- 5. 323Octubre-Diciembre 2009 dación lobulares o en parches y cavitación que indican diseminación endobronquial y se deben a necrosis caseosa e inflamación granulomatosa que llenan y ro- dean los bronquiolos respiratorios y los conductos al- veolares. El signo de árbol en yema se considera un marcador confiable de actividad al igual que la cavita- ción. Derrame pleural: Es unilateral, se presenta en 15 a 20% de los pacientes16 y puede ser la única manifesta- ción por imagen de TB postprimaria o de reactivación, aunque casi siempre se asocia a alteraciones en el parénquima. La TB es la causa más común de estenosis bron- quial inflamatoria (TB traqueobronquial), lo que lleva a colapso lobar o sobredistensión, neumonía obstructiva e impactación mucosa, se presenta en 10 a 40% de los pacientes con TB activa4,5 y los principales hallazgos por TC son engrosamiento circunferencial de la pared y la estenosis de la luz con involucro de ambos bron- quios. En la enfermedad fibrótica, las vías aéreas tie- nen estenosis lisa, paredes delgadas y el bronquio prin- cipal izquierdo es el más afectado. Puede manifestarse con extensión pleural (TB ex- trapulmonar) en 10 a 46% de los casos. La pleuritis tuberculosa es la forma más común después de la lin- fadenitis y es la causa más común de derrame pleural en áreas con alta prevalencia de TB, los cuales son septados y pueden permanecer del mismo tamaño por muchos años. Es más frecuente en TB primaria y se ha encontrado hasta en un 18% de los pacientes con TB postprimaria. Se reporta asociación con lesiones pa- renquimatosas en un 19 a 46% de los pacientes con pleuritis tuberculosa y un 86% con signos de enferme- dad reactiva.12 La pleura puede engrosarse y formar un empiema tuberculoso con riesgo de desarrollar fístual broncopleural y calcificaciones. Manifestaciones radiológicas en huéspedes in- munocomprometidos La inmunidad deteriorada en el huésped es un factor de riesgo para la infección por TB y para el huésped desarrolle de manifestaciones atípicas o inusuales de la TB. Se sabe que los factores de riesgo para desarro- llar TB activa es la iniciación del tratamiento, es por esto que antes de prescribir medicamentos se deben estudiar los factores de riesgo para infección por TB y se debe realizar la prueba de la tuberculina e interferón gamma (g), para determinar el estado latente de la in- fección por TB en el paciente y el riesgo de enferme- dad activa. La TB es la principal causa de muerte en casi todos los pacientes con VIH o SIDA. En el 2005, la OMS es- timó que 12% de las muertes por VIH fueron debidas a TB.5 La restauración inducida por terapia antirretroviral altamente activa (HAART) en países en desarrollo, ha mejorado el pronóstico de los pacientes VIH positivos y ha reducido la prevalencia de infecciones oportunistas y TB en estos pacientes. Las manifestaciones radioló- gicas del VIH asociado a TB pulmonar dependen del nivel de inmunosupresión al momento del diagnóstico. En TC, los pacientes VIH seropositivos con cuentas de Figura 8. (A y B) Pacien- te SIDAy TB. TC tórax en lóbulos inferiores. Con- solidaciones alveolares difusas en ambos pulmo- nes, con broncograma aéreo, opacidades en vi- drio despulido bilaterales y nódulos centrilobulilla- res (flechas).A B Figura 7. Tuberculoma en hombre de 59 años con TB pos- tprimaria. TC Tórax con contraste. Nódulo bien definido con pared delgada y centro hipodenso por necrosis caseosa que muestra reforzamiento periférico.
- 6. 324 Octubre-Diciembre 2009 linfocitos T CD4+ < 200/mm3 tienen una alta preva- lencia de linfadenopatía mediastinal o hiliar, una baja prevalencia de cavitación y frecuentemente involu- cro extrapulmonar comparado con los pacientes VIH seropositivos con linfocitos T CD4+ con cuentas igua- les o > 200/mm3 . La enfermedad miliar o diseminada también se ha reportado en asociada a inmunosupre- sión severa (Figura 8). Los diabéticos y los pacientes inmunocomprometi- dos con TB pulmonar activa, tienen una forma cavida- des en lesiones tuberculosas. La incidencia de TB en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es cua- tro veces más alta que en la población general. Mani- festaciones atípicas como nódulos subpleurales o con- solidaciones alveolares lobares o segmentarias son comunes en pacientes con FPI, que puede simular cán- cer pulmonar o neumonía bacteriana. La TB pulmonar en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) tie- nen una alta incidencia y prevalencia debido a la fun- ción anormal de los macrófagos alveolares, exposición a corticoesteroides y medicamentos citotóxicos. La TB en estos pacientes se presenta como diseminación miliar, consolidaciones difusas o TB primaria. Manifestaciones radiológicas de tuberculosis multifármaco-resistente (MFR) La resistencia a medicamentos antifímicos es el prin- cipal problema de salud pública en el control de la TB debido a la diseminación de microorganismos farma- corresistentes y a la ineficacia de la quimioterapia en pacientes infectados. La TB MFR es una enfermedad fatal debido a que la alta tasa de mortalidad depende de las enfermedades subyacentes, particularmente en los pacientes infectados por VIH. Los hallazgos por imagen de TB MFR no difieren de la TB sensible a fármacos. Sin embargo, las cavidades múltiples y los hallazgos de cronicidad como bronquiec- tasias y granulomas calcificados son más comunes en pacientes con TB MFR. Se ha visto que existe una fuerte correlación entre las características radiológicas de la TB MFR y la forma de adquisición de la resistencia a fármacos. Fishman,5,18 en su estudio, informó que los pacien- tes con resistencia primaria a fármacos, quienes de- sarrollaron TB MFR sin historia de quimioterapia con antifímicos o con historia de tratamiento por un pe- riodo menor a un mes, presentaron consolidación no cavitada, derrame pleural y patrón de TB primaria y aquellos que adquirieron TB MFR con historia de qui- mioterapia de más de un mes, presentan consolida- ciones cavitadas y patrón de reactivación de la en- fermedad. TB altamente resistente a fármacos se define como TB resistente a rifampicina, isoniazida, cualquier qui- nolona y al menos uno de los siguientes tratamientos de segunda línea: Kanamicina, capreomicina o amika- cina. Está asociada con una tasa de mortalidad mucho más alta que en la TB MFR, debido al número reducido de opciones terapéuticas. La epidemiología y los ha- llazgos por imagen de la TB resistente extensamente a fármacos no han sido bien estudiados, pero se cree Figura 11. PET CT 18 FDG. TB Activa. Pequeña área de con- solidación en pulmón derecho que presenta hiperactividad metabólica. Figura 9. Reactivación de la TB en hombre de 55 años. Rx tórax PA. Consolidación cavitada parahiliar derecha. Figura 10. PET CT con 18 FDG. Tuberculoma. Nódulo pulmo- nar de contornos bien definidos que muestra captación in- crementada del radiofármaco.
- 7. 325Octubre-Diciembre 2009 que la diseminación se asocia a una alta prevalencia de VIH y mal control en la infección. No se han reportado hallazgos radiológicos propios de la TB MRF, es común encontrar múltiples cavida- des y datos de cronicidad como bronquiectasias, granu- lomas calcificados, en pacientes sin antecedente de tra- tamiento previo o con inicio en menos de un mes, se encuentra un patrón de presentación de TB primaria, derrame plural y una consolidación no cavitada, al con- trario de los pacientes con historia de tratamiento o de Figura 15. Pericarditis tuberculosa en hombre de 43 años. TC tórax con contraste con ventana para mediastino. Engro- samiento del pericardio con escasa cantidad de líquido en la cavidad pericárdico. Mínimo derrame pleural bilateral. Figura 14. TB postprimaria con bronquiectasias cilíndricas y engrosamiento de los septos interlobulillares en lóbulo infe- rior derecho en TC tórax alta resolución. Figura 13. Tuberculoma en paciente con TB postprimaria tra- tada. Asintomático. Nódulo con calcificación central en el segmento 6 del pulmón derecho. Figura 12. TB postprimaria complicada. TC tórax, recons- trucción coronal. Cavitación de pared gruesa en lóbulo su- perior derecho asociada a bronquiectasias y neumotórax derecho menor al 20%. inicio mayor de un mes, en quienes el patrón de pre- sentación será de reactivación.5 En los pacientes con SIDA se manifiesta como patrón avanzado de TB pri- maria (con consolidación extensa con o sin linfadeno- patía). Diagnóstico La evaluación completa de un paciente con sospe- cha de TB incluye historia clínica, exploración física,
- 8. 326 Octubre-Diciembre 2009 Figura 17. Empiema crónico y fibrotórax en hombre de 44 años. TC tórax con contraste muestra engrosamiento pleural con calcificación de la pleura parietal y viceral (flecha) y una colección líquida en el hemitórax derecho. La grasa pleural también está engrosada lo que sugiere cronicidad. Figura 16. Fibrosis en paciente con secuelas de TB pulmo- nar. TC tórax en lóbulos superiores. Disminución en el volu- men pulmonar en el lado derecho que ocasiona desviación de la tráquea dilatada. radiografía de tórax y cultivos microbiológicos. Tam- bién puede incluir la prueba de la tuberculina (TST) y pruebas serológicas.5 La prueba de la tuberculina (TST) con derivado de proteína purificado tiene un papel limitado en el diag- nóstico de la TB activa especialmente en la identifica- ción de pacientes mayores con TB latente. Una prueba negativa no deberá descartar el diagnóstico de TB activa en pacientes mayores si existen características epidemio- lógica, clínica y radiológicas que sustenten el diagnósti- co.1,5 La TST puede ser negativa en aproximadamente en 20% de los casos en el momento de la enfermedad acti- va. La prueba con interferón gamma g, se ha introduci- do como herramienta diagnóstica para la detección de la TB, en sangre periférica por medio de estimulación de las células mononucleares expuestas a antígenos específicos de M. tuberculosis, para identificar la expo- sición a este bacilo. La sensibilidad es del 80%, aun- que la especificidad para enfermedad activa es menor, a diferencia de la infección latente. En la población pediátrica, establecer el diagnóstico de TB es difícil, ya que no existe un método práctico para esta población. Existen fallas debido a que obte- ner las muestras para laboratorio es un proceso difícil. El esputo es positivo en menos del 10%, el cultivo bac- teriológico sólo en 30%. El diagnóstico en niños se pue- de realizar con base en: 1. Niño expuesto a un adulto con TB. 2. Prueba de tuberculina positiva. 3. Signos radiológicos sugestivos de TB.8 Papel de la Imagenología en la TB La radiografía (Rx) de tórax tiene un papel importan- te en la detección, diagnóstico y respuesta a tratamien- to en pacientes con TB. Sin embargo, puede ser nor- mal o mostrar signos leves e inespecíficos en pacien- tes con enfermedad activa. La Rx tórax es el soporte principal del diagnóstico; sin embargo, en un 15% de los pacientes con TB, se demostrará hallazgos radioló- gicos normales5 (Figura 9). La Tomografía Computarizada (TC) es más sensi- ble que la Rx de tórax en la detección y caracterización de enfermedad parenquimatosa sutil localizada o dise- minada y linfadenopatía mediastinal. El diagnóstico ra- diológico de la TB inicialmente es correcto sólo en el 49% de los casos, 34% en la TB primaria y 59% en la reactivación de la TB.5 A diferencia de la TC en donde el diagnóstico de TB pulmonar es correcto en 91% de los pacientes y la TB es correctamente excluida en el 76%. La TC de alta resolución es útil en la detección de pequeños focos de cavitación en áreas de neumonía confluente, áreas de nodularidad densa y cicatriza- ción.5,17 La TC también es útil en la evaluación de com- plicaciones, puede mostrar enfermedad pleural que no es evidente en la Rx de tórax. Tiene un papel importan- te en TB MFR complicada, ya que las cavidades múlti- ples aumentan la expectoración de un número grande
- 9. 327Octubre-Diciembre 2009 de bacilos y diseminación endobronquial en áreas del pulmón previamente no afectadas. PET en tuberculosis El PET con carbono-11 colina (11C-Colina) puede ser útil para diferenciar entre cáncer pulmonar y tu- berculosis. El valor estandarizado de captación (SUV- max) es alto en masas malignas y bajo en tuberculo- mas con C11-colina, pero es alto en ambas lesiones con 18 FDG PET4,11 (Figura 10). El SUVmax del tubercu- loma es bajo en PET con 11C-Colina PET.5 Hara11 muestra la relación entre el tamaño del tumor y el SUV max en pacientes con TB pulmonar e infección por mi- cobacterias atípicas usando 18 FDG y 11C-choline. En pacientes con TB pulmonar, las masas más grandes tuvieron un SUVmax más alto de 18 FDG y el SUV de 11C-colina en pacientes con TB fue bajo. El SUVmax de 18 FDG y el de 11C-colina en infección por Mycobac- terium atípica fue completamente diferente al patrón de TB, observando SUVmax bajos en infección por mico- bacterias al utilizar los mismos radiotrazadores. En el paciente con cáncer de pulmón el SUVmax con 18 FDG y 11 C-Colina son altos. Debido al metabolismo activo de la glucosa causa- do por inflamación granulomatosa activa, algunos tu- berculomas han mostrado captación de 18 FDG lo que ocasiona que el PET sea interpretado como falso posi- tivo para malignidad.5 Existe aumento de la tasa de captación de 18 FDG en la tuberculosis primaria (Figura 11). La captación de 11 C-colina es alta, pero no tanto como el de 18 FDG, esto se debe a que durante la fase crónica de la tuberculosis el granuloma se encuentra compuesto por macrófagos. Los vasos sanguíneos son escasos y el tejido se encuentra hipóxico o anóxico. Los macrófagos se adaptan a la hi- poxia y sobreviven por medio de glicolisis anaerobia. Como consecuencia de la glicolisis de macrófagos se genera una alta captación de 18 FDG. El SUVmax bajo de la 11 C-colina se explica porque durante la fase tem- prana los linfocitos y macrófagos proliferan formado el granuloma, en la fase crónica estos ya no proliferan, y por lo tanto no requieren de la colina.7 La penetración limitada de fármacos dentro de las cavidades que albergan un gran número de micobacte- rias contribuye a la resistencia a las drogas, por este motivo la cirugía puede ser un tratamiento adyuvante para la TB MFR, aunque, actualmente, el tratamiento para la TB confiable es la quimioterapia. La TC puede localizar el sitio de la cavitación y la extensión de la enfermedad activa y hacer un mapeo para la planea- ción del tratamiento quirúrgico. Secuelas y complicaciones de la TB Pueden presentarse una variedad de secuelas torá- cicas y complicaciones de TB pulmonar, involucrando pulmones, vías aéreas, vasos, mediastino, pleura o pared torácica.5,10,14 Se pueden clasificar de la siguiente manera: Lesiones en el parénquima: Tuberculoma y cavitación: (Figuras 12 y 13). Cicatrización y destrucción del parénquima: Se da en el 40% de los pacientes con TB postprimaria y es común en las etapas finales de la enfermedad. Aspergilloma: Un 25 a 55% de los pacientes con aspergiloma tienen historia de TB. La prevalencia del aspergiloma asociado a TB crónica es del 11%. Éste puede pasar asintomático, la manifestación clínica más frecuentemente reportada es hemoptisis, la cual se pre- senta en un 50 a 90%. Se localiza en la cavidad o en un bronquio ectásico y consiste en una imagen redondea- da que contiene hifas, moco y detritus celulares. Carcinoma broncogénico: Frecuentemente coexis- te con la tuberculosis; sin embargo, las manifestacio- nes del carcinoma pueden ser confundidas debido a la progresión de la TB. El carcinoma (Ca) puede llevar a una reactivación de la TB por dos mecanismos: 1. Erosión de la cápsula de un foco de TB. 2. Alteraciones en la inmunidad del paciente. Por lo tanto, en pacientes con TB, si un nódulo in- crementa su tamaño, debe sospecharse Ca broncogé- nico. Lesiones en la vía aérea Bronquiectasias: 30 a 60% de los pacientes con TB postprimaria. Puede ser resultado de una broncos- tenosis causada por una infección local, por destruc- ción y fibrosis del parénquima con bronquiectasias por tracción. Se localizan en segmentos apicales posterio- res del lóbulo superior (Figura 14). Estenosis traqueobronquial: Causada por cambios granulomatosos de la pared traqueobronquial o por pre- sión extrínseca causada por adenomegalias peribron- quiales. Broncolitiasis: Calcificación o material osificado en la luz del árbol traqueobronquial. El nido calcificado del ganglio linfático erosiona y queda en contacto con la pared bronquial lo cual ocluye el bronquio. Complicaciones vasculares En un área de infección activa, puede existir vasculi- tis o trombosis por lo que se deberá descartar la pre- sencia de vasculitis granulomatosa necrotizante ocasio- nada por TB. En pacientes con bronquiectasias puede existir hipertrofia de las arterias bronquiales. El aneurisma de Rasmussen es un pseudoaneuris- ma. Los vasos pulmonares pasan a través de la pared
- 10. 328 Octubre-Diciembre 2009 de una cavidad tuberculosa con dilatación aneurismáti- ca de los vasos dentro de la cavidad13 . Su prevalencia es del 5%. El síntoma más común es hemoptisis.5,10 Lesiones mediastinales Calcificaciones de ganglios linfáticos y extensión extranodal: La linfadenitis mediastinal tuberculosa es causada por la formación de material caseoso en un ganglio linfático, por lo general del lado derecho, el cual tiene baja atenuación y reforzamiento en anillo en la TC, el centro hipodenso corresponde con necrosis caseosa o necrosis por licuefacción. Con el tratamien- to los ganglios cambian su comportamiento, primero son homogéneos y finalmente desaparecen o forman una masa fibrótica y con calcificaciones. Fistula esófago mediastinal: La extensión extrano- dal al esófago es rara, el sitio preferencial es en la región subcarinal, los ganglios linfáticos afectados erosionan el esófago o la pared bronquial ocasionando una fistula, la cual se manifiesta como una colección y gas mediastinal. TB pericárdica: 1% de los casos. La pericarditis constrictiva se caracteriza por engrosamiento del peri- cardio, lo que limita la movilización cardiaca especial- mente en la diástole (Figura 15). Mediastinitis fibrosante: Es rara, la causa más co- mún es histoplasmosis. Los hallazgos son ensancha- miento mediastinal, calcificaciones, estenosis traque- obronquial y ensanchamiento de los vasos pulmonares. Lesiones pleurales Empiema crónico y fibrotórax: La infección pleu- ral causada por ruptura de un foco subpleural hacia el espacio pleural (Figuras 16 y 17). Fístula broncopleural: Su diagnóstico se basa en presencia de aire en el espacio pleural e infiltración neumónica al lado contralateral. Neumotórax: En tuberculosis es grave, con involu- cro pulmonar extenso. Lesiones de la pared torácica Pared torácica: Causa destrucción ósea y forma- ción de absceso, por extensión directa de una lesión pleuropulmonar o por diseminación hematógena de un foco a distancia. Involucra al esternón, articulación es- ternoclavicular, costillas. Empiema necessitatis: Es una fuga de empiema tuberculoso a través de la pleura parietal y descarga su contenido al tejido subcutáneo de la pared del tórax o menos comúnmente, dentro del pericardio, columna vertebral o esófago. Malignidad asociada a empiema crónico: La aso- ciación de empiema con cáncer, en orden de frecuen- cia: linfoma, carcinoma epidermoide, mesotielioma, la naturaleza de la asociación se debe a un proceso infla- matorio grave y repetitivo, no autoinmune. Entre otras complicaciones, está el síndrome de distrés respiratorio agudo secundario a TB cuyas manifestaciones radiológicas incluyen áreas bilatera- les extensas de opacidades en vidrio esmerilado o con- solidaciones superpuestas en signos de diseminación miliar o endobronquial de la TB. Múltiples lesiones quís- ticas pueden desarrollarse en pacientes que se están recuperando del síndrome de distrés respiratorio o en pacientes con consolidaciones extensas debidas a TB. Tratamiento quirúrgico de la TB El manejo quirúrgico de TB pulmonar fue por mu- chos años la única alternativa terapéutica.6 La cual de- cayó debido al desarrollo de la terapia antibiótica, limi- tándola al manejo de las secuelas. Sin embargo la emergencia de TBC multirresistente ha hecho resurgir el interés por las terapias quirúrgicas. Actualmente se usa también en casos muy seleccionados de TBC acti- va, entre los que se incluyen: la resistencia a más de cuatro fármacos, la cual en fase activa se reportan ta- sas de curación del 94%,5,6 múltiples recaídas en trata- miento y persistencia de baciloscopias positivas a los 4-6 meses a pesar de terapia apropiada.4 La cirugía es sólo una terapia adyuvante y debe uti- lizarse siempre en asociación con antibióticos. Conclusiones Aunque la reducción lenta de la incidencia de la TB se ha visto en países desarrollados, la TB todavía es un desafío en las enfermedades infecciosas, a pesar de nuevas técnicas de diagnóstico como el análisis del DNA bacteriano y la evaluación de interferón –g, ha sido de- sarrollada para la detección de la infección latente. El concepto de imagen tradicional de la TB primara y reactivación ha cambiado debido al estudio del DNA y ahora sabemos que las características radiológicas dependen del nivel de la inmunidad del huésped más que del tiempo que haya transcurrido después de la infección. La Rx de Tórax es el examen inicial indispensable y es útil para el seguimiento, en casos de duda se reali- zará TC, la cual tiene su mayor utilidad en la disemina- ción broncógena, cavitaciones, determinación de acti- vidad y en la enfermedad miliar. En la primoinfección es común la consolidación y la linfadenopatía. En la postprimaria la cavitación, consoli- dación, diseminación broncógena, tuberculoma y compro- miso pleural. La TB en VIH-SIDA se presenta con formas atípicas y es más frecuente afección extrapulmonar. El PET usando 18F-FDG o 11C-Colina es útil para diferenciar nódulos tuberculosos de cáncer pulmonar. La TC es un método diagnóstico efectivo cuando la ra- diografía de tórax es normal o inconclusa y proporcio- na información valiosa para el diagnóstico y el manejo de la TB.
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- 12. 330 Octubre-Diciembre 2009 Es una asociación civil (no lucrativa) formada por médicos radiólogos, la mayoría de ellos con sede en la Ciudad de México y área metropolitana. El Colegio es instancia de opinión crítica en busca de garantía de calidad. Es el organismo idóneo para emitir dictámenes y es el responsable de promover acciones en beneficio de la población. Coadyuvar a la vigilancia y superación del ejercicio profesional, para proteger a la sociedad de malas prácticas profesionales. Incluir en sus actividades la consultoría, la actualización profesional y la vinculación con el sector educativo. Considerar a la vigilancia como una actividad integral que garantice el compromiso con la profesión. La vinculación de los Colegios con las instituciones de educación superior que es benéfica para ambas instancias, ofreciendo: actualizar y adecuar planes y programas de estudio, realizar el servicio social, crear nuevas carreras, según las necesidades actuales y desarrollar nuevas líneas de investigación. Ser médico Radiólogo con cédula de especialidad, independientemente de la ciudad donde radiques. Para mayor información favor de enviar esta forma a: Coahuila No. 35 Col. Roma 06700 México, D.F. Tel: 5584-7715, 5264-3268, 5574-5250 Fax: 5574-2434 E-mail: cnmeri@servimed.com.mx Nombre Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Dirección Calle No. Exterior No. Interior Colonia C.P. Población Estado Teléfono Fax E-mail ✃ Colegio Nacional de Médicos Especialistas en Radiología e Imagen, A.C. ¿Sabes qué es Colegio Nacional de Médicos Especialistas en Radiología e Imagen? ¿Sabes cuál es su propósito? ¿Sabes qué se requiere para formar parte del CNMERI?