El registro: componente básico para la monitorización de heridas
0 recomendaciones764 vistas
El documento discute la importancia del registro para la monitorización de heridas. El registro es un componente esencial de la valoración de una herida ya que permite evaluar la evolución a lo largo del tiempo. Sin embargo, a menudo los registros no se completan de forma adecuada, lo que dificulta la monitorización. Es necesario que los profesionales de la salud, especialmente los enfermeros responsables de la valoración inicial y seguimiento de las heridas, realicen registros precisos y completos para documentar correctamente el proceso de cicat
![INTRODUCCIÓN
La enfermería es una actividad humana muy antigua, pero como
profesión organizada se sitúa entre las más jóvenes. Así, se diferencian cuatro
etapas históricas: doméstica, vocacional, técnica y profesional; y es, en ésta
última, en la que se consolida como una disciplina con conocimientos y
metodología propia. Se forman profesionales polivalentes con un rol definitivo
(el cuidado integral de la persona) y no solo técnico.[1]
Para ello, se desarrolla
un método científico que aplicado al rol de enfermería es el proceso de
atención de enfermería (PAE), el cual consta de cinco etapas que se relacionan
entre sí: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
Así, al realizar la valoración de una persona que posee una herida, es
necesario desarrollarla de forma exhaustiva, con el objetivo de obtener y
organizar datos en relación a la persona, su familia y entorno (no solamente su
lesión); información que se debe plasmar en un registro de enfermería.[2]
Por lo tanto, el registro es un componente esencial de la valoración
completa de una herida, ya que, la clave de su monitorización está en su
evaluación, lo que hace necesario una documentación precisa que nos permita
valorar las lesiones de larga evolución.[3,4]
[Figura 1].
Figura 1.](https://image.slidesharecdn.com/articuloregistro-150304171320-conversion-gate01/85/El-registro-componente-basico-para-la-monitorizacion-de-heridas-3-320.jpg)
![MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, durante el año 2013,
de las bases de datos, COCHRANE LIBRARY MEDLINE, PUBMED, CINAHL,
CUIDEN, SCIELO, LILACS… Las palabras claves fueron heridas, registros,
enfermería.
RESULTADOS
Principalmente, es el profesional enfermero el encargado de llevar a
cabo la valoración de la herida y la monitorización de las actividades
relacionadas a ella. Valoración imprescindible para poder monitorizar a lo largo
del tiempo, aunque, ésta puede pasar inadvertida si la información recopilada
no es registrada de forma adecuada y completa.[5,6]
[Figura 2].
Figura 2.
Sin duda, el desarrollo legislativo ha contribuido a su cumplimentación,
sin embargo, persiste un amplio grupo que no ha dado la suficiente importancia
a los registros, más aún, cataloga esta actividad como carga administrativa.[2]
El registro constituye una prueba legal ante un tribunal de justicia,
considerándose una prueba objetiva en la valoración del personal sanitario
respecto a su conducta y cuidados al paciente. Su contenido está regulado en
la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del](https://image.slidesharecdn.com/articuloregistro-150304171320-conversion-gate01/85/El-registro-componente-basico-para-la-monitorizacion-de-heridas-4-320.jpg)
![paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica. En el Artículo 15 de esta Ley, en el apartado del
contenido mínimo de documentación de la historia clínica, encontramos
registros que los enfermeros/as estamos obligados profesional y legalmente a
cumplimentar, algunos son La anamnesis y la exploración física, La evolución y
planificación terapéutica de enfermería, y La aplicación terapéutica de
enfermería (apartados “d”, “m” y “n”). En este mismo artículo especifica “La
historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada
institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno
conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en
cada proceso asistencial”. Por lo tanto, el registro de la evolución de la herida,
debe reflejar la calidad del cuidado y entregar evidencia de la responsabilidad
de cada uno de los miembros del equipo de salud.
Sin embargo, independientemente de los aspectos legales, éticos y
profesionales ligados al registro, y de la gran prevalencia y coste de este tipo
de lesiones, que además se ha convertido en un medidor de calidad de los
cuidados,[7-10]
al proceso de cicatrización no se le ha dado la importancia que
se merece, lo que demuestra el desconocimiento o poco interés del profesional
hacia este tema.[11]
Así, en la literatura aparecen ejemplos de documentación
inadecuada de registros que repiten anotaciones u observaciones de rutina.
[Figura 3].
Figura 3.](https://image.slidesharecdn.com/articuloregistro-150304171320-conversion-gate01/85/El-registro-componente-basico-para-la-monitorizacion-de-heridas-5-320.jpg)
![Documentos que posiblemente pueden ocultar la falta de habilidad para
documentar su trabajo por poca experiencia, por dificultad de objetivación,
deficiencias instrumentales, desconocimiento del lenguaje adecuado o del
proceso de cicatrización que se observa como poco científico o que se asumen
como situaciones normales e irremediables.[12-14]
Además, de ser un problema de salud que no siempre es considerado
como un problema colectivo, el cual afecta tanto al individuo como a la familia y
cuidador.[15]
A todo esto, se añade el problema de documentación registrada
pero inaccesible para el personal, ya que la evaluación puede ser realizada por
otro profesional; así como, la variedad de herramientas diagnósticas y de
tratamientos disponibles.
También se ha de considerar que la formación es escasa, aunque
actualmente ha ido mejorando gracias a una mayor oferta formativa
(congresos, foros, bases de datos, revistas científicas). Sería necesario que
todos los profesionales tuvieran conocimientos basados en grados de
recomendación en evidencias científicas debido al manejo complejo por
diversidad de etiologías, factores implicados, tratamiento adecuado, dificultad
proceso cicatrización…[16,17,18]
DISCUSIÓN
Ya que, valorar el proceso de cicatrización requiere tiempo, preparación
e incluye identificar apropiadamente los resultados, los instrumentos de
registros bien diseñados animan al equipo a documentar y mejoran la
continuidad.](https://image.slidesharecdn.com/articuloregistro-150304171320-conversion-gate01/85/El-registro-componente-basico-para-la-monitorizacion-de-heridas-6-320.jpg)
![Pero existen muchos registros que evalúan el riesgo y pocos que valoran
o monitorizan, y éstos no son de fácil utilización ni aplicación y necesitan cierto
grado de conocimientos y nivel de experiencia.[19,20]
En general, tienen en cuenta características específicas de la herida que
se pueden relacionar con los procesos fisiológicos que con lleva el proceso de
cicatrización como son: tamaño, profundidad, volumen, exudado, tipo de
tejido,… a esto, habría que añadir información sobre el paciente, causa o tipo y
localización.[21-24]
Sintetizando "Un buen registro de enfermería debería ser
aquel que recogiese la información suficiente como para permitir que otro
profesional de similar cualificación asumiera sin dificultad la responsabilidad del
cuidado del paciente" (Manuel Amezcua). Por lo tanto, habría potenciar la
cumplimentación de registros adecuados para permitir un cambio radical en la
atención y seguimiento de las lesiones por medio del compromiso vinculante de
todos y cada uno los profesionales de la salud.[25]
CONCLUSIÓN
La adecuada cumplimentación del registro favorece la comunicación
entre distintos profesionales, facilita la calidad de los cuidados y la coherencia
de la atención, y disminuye los costes; siendo el registro el único documento
legal sobre el que la enfermería puede plasmar los cuidados que recibe el
paciente; que además, constituye la base de la investigación enfermera. De
ello, la importancia de la actitud con que se practica la enfermería y la
continuidad de la profesionalización de la actividad de cuidar; “Para nosotras
que cuidamos, nuestros cuidados suponen que, si no progresamos cada año,](https://image.slidesharecdn.com/articuloregistro-150304171320-conversion-gate01/85/El-registro-componente-basico-para-la-monitorizacion-de-heridas-7-320.jpg)
![cada mes, cada semana, estamos retrocediendo. Ningún sistema que no
avance puede perdurar" Florence Nightingale (1820-1910).
En definitiva, ES NECESARIO contar con un seguimiento a través de un
registro además de suponer un reconocimiento de nuestro trabajo; presenta
una finalidad investigadora, docente y asistencial: aumentando la seguridad y
calidad del cuidado, favoreciendo la comunicación entre los profesionales y
controlando los progresos del individuo, lo que permite identificar más
fácilmente una herida de difícil cicatrización y realizar una intervención. [Figura
4].
Figura 4.
BIBLIOGRAFÍA
1. García García I, Gozalbes Cravioto E. Investigación en Enfermería y en
Historia de Enfermería en España. Index de Enfermería 2012 jun; 21 (1-2): 100-
104.
2. Aedo Carreño V, Parada Santander T, Alcayaga Rojas C, Rubio Acuña M.
Registro electrónico de enfermería en la valoración de las heridas. Enfermería
Global 2012; 8: 386-395.](https://image.slidesharecdn.com/articuloregistro-150304171320-conversion-gate01/85/El-registro-componente-basico-para-la-monitorizacion-de-heridas-8-320.jpg)
El registro: componente básico para la monitorización de heridas
- 1. El registro: componente básico para la monitorización de heridas Autores: María Jesús Samaniego Ruiz, Joan Miquel Aranda Martínez Resumen Principalmente, es el profesional enfermero el responsable de llevar a cabo la valoración inicial de la herida y la monitorización de las actividades relacionadas a ella. Si bien, el registro es un componente esencial de la valoración completa de una herida, ésta puede pasar inadvertida si la información recopilada no está registrada de forma adecuada y completa. Sin embargo, independientemente de los aspectos legales, éticos y profesionales ligados al registro, y de la gran prevalencia de lesiones pluripatológicas, que además se ha convertido en un medidor de calidad de los cuidados; al proceso de cicatrización no se le ha dado la importancia que se merece, por la gran variabilidad de criterios, deficiencias instrumentales, escaso conocimiento,…es por lo que, se hace necesario que se aborde de manera más concreta y precisa. Palabras clave: Registros de Salud Personal – Enfermería Práctica – Heridas y Traumatismos.
- 2. Health report: key element for monitoring of wounds and injuries Abstract Nursing professionals are responsible for carrying out the initial assessment of a wound and monitoring the procedures related to it. Even though the report plays a key role for the eventual assessment of a wound, this can go unnoticed if the information has not been correct and completely recorded. However, leaving aside legal, ethic and professional aspects related to health reports as well as the large prevalence of injuries with multiple pathologies, which has become a reference when measuring the quality of care, the healing process has not been given the importance it actually deserves due to the great variability of criteria, the deficiency of medical instruments, the poor knowledge, etc... Hence, it is necessary to tackle this issue in a more concrete and accurate way. Keywords: Health Records, Personal – Nursing, Practical – Wounds and Injuries.
- 3. INTRODUCCIÓN La enfermería es una actividad humana muy antigua, pero como profesión organizada se sitúa entre las más jóvenes. Así, se diferencian cuatro etapas históricas: doméstica, vocacional, técnica y profesional; y es, en ésta última, en la que se consolida como una disciplina con conocimientos y metodología propia. Se forman profesionales polivalentes con un rol definitivo (el cuidado integral de la persona) y no solo técnico.[1] Para ello, se desarrolla un método científico que aplicado al rol de enfermería es el proceso de atención de enfermería (PAE), el cual consta de cinco etapas que se relacionan entre sí: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Así, al realizar la valoración de una persona que posee una herida, es necesario desarrollarla de forma exhaustiva, con el objetivo de obtener y organizar datos en relación a la persona, su familia y entorno (no solamente su lesión); información que se debe plasmar en un registro de enfermería.[2] Por lo tanto, el registro es un componente esencial de la valoración completa de una herida, ya que, la clave de su monitorización está en su evaluación, lo que hace necesario una documentación precisa que nos permita valorar las lesiones de larga evolución.[3,4] [Figura 1]. Figura 1.
- 4. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una revisión sistemática de la literatura, durante el año 2013, de las bases de datos, COCHRANE LIBRARY MEDLINE, PUBMED, CINAHL, CUIDEN, SCIELO, LILACS… Las palabras claves fueron heridas, registros, enfermería. RESULTADOS Principalmente, es el profesional enfermero el encargado de llevar a cabo la valoración de la herida y la monitorización de las actividades relacionadas a ella. Valoración imprescindible para poder monitorizar a lo largo del tiempo, aunque, ésta puede pasar inadvertida si la información recopilada no es registrada de forma adecuada y completa.[5,6] [Figura 2]. Figura 2. Sin duda, el desarrollo legislativo ha contribuido a su cumplimentación, sin embargo, persiste un amplio grupo que no ha dado la suficiente importancia a los registros, más aún, cataloga esta actividad como carga administrativa.[2] El registro constituye una prueba legal ante un tribunal de justicia, considerándose una prueba objetiva en la valoración del personal sanitario respecto a su conducta y cuidados al paciente. Su contenido está regulado en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
- 5. paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En el Artículo 15 de esta Ley, en el apartado del contenido mínimo de documentación de la historia clínica, encontramos registros que los enfermeros/as estamos obligados profesional y legalmente a cumplimentar, algunos son La anamnesis y la exploración física, La evolución y planificación terapéutica de enfermería, y La aplicación terapéutica de enfermería (apartados “d”, “m” y “n”). En este mismo artículo especifica “La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial”. Por lo tanto, el registro de la evolución de la herida, debe reflejar la calidad del cuidado y entregar evidencia de la responsabilidad de cada uno de los miembros del equipo de salud. Sin embargo, independientemente de los aspectos legales, éticos y profesionales ligados al registro, y de la gran prevalencia y coste de este tipo de lesiones, que además se ha convertido en un medidor de calidad de los cuidados,[7-10] al proceso de cicatrización no se le ha dado la importancia que se merece, lo que demuestra el desconocimiento o poco interés del profesional hacia este tema.[11] Así, en la literatura aparecen ejemplos de documentación inadecuada de registros que repiten anotaciones u observaciones de rutina. [Figura 3]. Figura 3.
- 6. Documentos que posiblemente pueden ocultar la falta de habilidad para documentar su trabajo por poca experiencia, por dificultad de objetivación, deficiencias instrumentales, desconocimiento del lenguaje adecuado o del proceso de cicatrización que se observa como poco científico o que se asumen como situaciones normales e irremediables.[12-14] Además, de ser un problema de salud que no siempre es considerado como un problema colectivo, el cual afecta tanto al individuo como a la familia y cuidador.[15] A todo esto, se añade el problema de documentación registrada pero inaccesible para el personal, ya que la evaluación puede ser realizada por otro profesional; así como, la variedad de herramientas diagnósticas y de tratamientos disponibles. También se ha de considerar que la formación es escasa, aunque actualmente ha ido mejorando gracias a una mayor oferta formativa (congresos, foros, bases de datos, revistas científicas). Sería necesario que todos los profesionales tuvieran conocimientos basados en grados de recomendación en evidencias científicas debido al manejo complejo por diversidad de etiologías, factores implicados, tratamiento adecuado, dificultad proceso cicatrización…[16,17,18] DISCUSIÓN Ya que, valorar el proceso de cicatrización requiere tiempo, preparación e incluye identificar apropiadamente los resultados, los instrumentos de registros bien diseñados animan al equipo a documentar y mejoran la continuidad.
- 7. Pero existen muchos registros que evalúan el riesgo y pocos que valoran o monitorizan, y éstos no son de fácil utilización ni aplicación y necesitan cierto grado de conocimientos y nivel de experiencia.[19,20] En general, tienen en cuenta características específicas de la herida que se pueden relacionar con los procesos fisiológicos que con lleva el proceso de cicatrización como son: tamaño, profundidad, volumen, exudado, tipo de tejido,… a esto, habría que añadir información sobre el paciente, causa o tipo y localización.[21-24] Sintetizando "Un buen registro de enfermería debería ser aquel que recogiese la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación asumiera sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente" (Manuel Amezcua). Por lo tanto, habría potenciar la cumplimentación de registros adecuados para permitir un cambio radical en la atención y seguimiento de las lesiones por medio del compromiso vinculante de todos y cada uno los profesionales de la salud.[25] CONCLUSIÓN La adecuada cumplimentación del registro favorece la comunicación entre distintos profesionales, facilita la calidad de los cuidados y la coherencia de la atención, y disminuye los costes; siendo el registro el único documento legal sobre el que la enfermería puede plasmar los cuidados que recibe el paciente; que además, constituye la base de la investigación enfermera. De ello, la importancia de la actitud con que se practica la enfermería y la continuidad de la profesionalización de la actividad de cuidar; “Para nosotras que cuidamos, nuestros cuidados suponen que, si no progresamos cada año,
- 8. cada mes, cada semana, estamos retrocediendo. Ningún sistema que no avance puede perdurar" Florence Nightingale (1820-1910). En definitiva, ES NECESARIO contar con un seguimiento a través de un registro además de suponer un reconocimiento de nuestro trabajo; presenta una finalidad investigadora, docente y asistencial: aumentando la seguridad y calidad del cuidado, favoreciendo la comunicación entre los profesionales y controlando los progresos del individuo, lo que permite identificar más fácilmente una herida de difícil cicatrización y realizar una intervención. [Figura 4]. Figura 4. BIBLIOGRAFÍA 1. García García I, Gozalbes Cravioto E. Investigación en Enfermería y en Historia de Enfermería en España. Index de Enfermería 2012 jun; 21 (1-2): 100- 104. 2. Aedo Carreño V, Parada Santander T, Alcayaga Rojas C, Rubio Acuña M. Registro electrónico de enfermería en la valoración de las heridas. Enfermería Global 2012; 8: 386-395.
- 9. 3. Torres Santiago M, Zarate Grajales RA, Matus Miranda R. Calidad de los registros clínicos de enfermería: elaboración de un instrumento para su evaluación. Revista Enfermería Universitaria ENEO-UNAM 2011; 8 (1): 17-25. 4. García Ramírez S, Navío Marco AM, Valentin Morganizo L. Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería. Nure Investigación 2007; 28. 5. Domic E. The importance of nursing records. Medwave 2004; 4 (4). 6. Nursing and Midwifery Council. Record keeping. Nursing and Midwifery Council, UK, 2009: 1-5. 7. Agrawal K, Chauhan N. Pressure ulcers: Back to the basics. Indian Journal of Plastic Surgery 2012; 45 (2): 244-254. 8. González Consuegra RV, Verdú Soriano J. Calidad de vida y cicatrización en pacientes con úlceras de etiología venosa. Validación del Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire, versión española (CCVUQ-e) y del Pressure Ulcer Scale for Healing, versión española (PUSH-e). Resultados preliminares. Gerokomos 2011; 22 (3): 131-136. 9. Con Redondo J, Martínez Cuervo F. Prevalencia de úlceras por presión en una zona básica de salud. Gerokomos 2009; 20 (2): 92-97. 10. Esperón Güimil JA, Angueira Castelo, Escudero Quiñones AI, Ocampo Piñeiro A, Pérez Jiménez JM, Poceiro Salgado SM, et all. Monitorización de las úlceras por presión en la Unidad de cuidados intensivos. Gerokomos 2007; 18 (·): 142-150. 11.Restrepo Medrano JC, Verdú Soriano J. Desarrollo de un índice de medida de la evolución hacia la cicatrización. Gerokomos 2011; 22 (4): 176-183.
- 10. 12. Lores Guerra E, Berenguer Gouarnaluses M. Modo de actuación profesional a través del Proceso de Atención de Enfermería en el Policlínico Universitario “Julián Grimau García”. MEDISAN 2011; 15 (6): 773. 13. Ortiz Carrillo O, Socorro Chávez M. El registro de enfermería como parte del cuidado. Unicauca 2006. 14. Ramos Silva E, Nava Galán G, San Juan Orta D. El valor que el profesional de enfermería le otorga a los registros y factores que intervienen en su llenado en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. Archivos de Neurociencias 2011; 16 (1): 44-51. 15. Baranoski S, Ayello E. Legal aspects of wound care. En: Wound care essentials. 3 ed. USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2008. p. 102. 16. Werdin F, Tennenhaus M, Schaller E, Rennekampff O. Evidence-based Management Strategies for Treatment of Chronic Wounds. Eplasty 2009; 9: 169-179. 17. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD002099. DOI: 10.1002/14651858.CD002099.pub2. 18. Beaskoetxea Gómez P, Bermejo Martínez M, Capillas Pérez R, Cerame Pérez S, García Collado F, Gómez Coiduras JM, et all. Situación actual sobre el manejo de heridas agudas y crónicas en España: Estudio ATENEA. GEROKOMOS 2013; 24 (1): 27-31. 19. Ammenwerth E, Spötl HP. The time needed for clinical documentation versus direct patient care. Methods Inf Med 2009; 48(1): 84-91.
- 11. 20. Restrepo Medrano JC, Verdú Soriano J. Medida de la cicatrización en úlceras por presión ¿Con qué contamos?. Gerokomos 2011; 22 (1): 35-42. 21. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Soldevilla Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos 2008; 19 (3): 136-144. 22. Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP, Soldevilla Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño 2009. 23. Restrepo Medrano JC, Verdú Soriano J. Tesis Doctoral: Instrumentos de monitorización clínica y medida de la cicatrización en úlceras por presión y úlceras de la extremidad inferior. Universidad de Alicante 2010. 24. Bluestein D, Javaheri A. Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management. American Family Physician 2008; 78 (10): 1186-1194. 25. Escudero Hermoso V, Quirós Sastre F, Herrero Cembellín MB, Rodríguez Rodríguez BL, Rodríguez Rubio AV, Meneses Jiménez MT, et all. La ética de la investigación enfermera. Revista enfermería Castilla y León 2010; 2 (2): 3-14.