Caso1
- 1. CASO 1 Seminario 10 Grupo Dra. Daniela Muñoz
- 2. • CASO Paciente género femenino 55 años presenta Sindrome Metabólico Descompensado acompañado de insuficiencia renal leve. Al examen clínico presenta múltiplies sacos periodontales de gran profundidad (mayor a 5 mm.), presencia de restos radiculares, piezas con movilidad grado 3 en el grupo 4 y 6. Paciente fumador pesado Se solicita tratamiento integral para devolver estética y funcionalidad. El paciente tiene una actitud receptiva y de cooperación Evaluar las indicaciones y consideraciones necesarias para realizar el tratamiento periodontal y rehabilitador
- 3. Tabla 1. Diagnóstico del Síndrome Metabólico según el National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (JAMA 2001; 285:2486-97)
- 6. SINDROME METABOLICO Hiperglicemia Hipertensión Arterial Aumento de trigliceridos, VLDL y disminución de HDL Insuficiencia Renal Leve: anemia, inmunidad celular, aumento de presión arterial, riesgo cardiovascular. Mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellius.
- 7. TRATAMIENTO PREVENTIVO En primera instancia debemos tomar conciencia del desafío de enfrentarnos a una paciente de estas características, adaptando sus expectativas y las nuestras. Derivación o interconsulta correspondiente al médico tratante, diabetólogo o internista para que trate las condiciones sistémicas de base principalmente a través del ajuste farmacológico y el régimen que la paciente deberá seguir, lo anterior para tener las condiciones mínimas para realizar el tratamiento con seguridad. Obtener pase médico
- 8. Paciente con síndrome metabólico tiene: - Hiperglicemia Mayor riesgo de - Hipertensión arterial padecer - Aumento de triglicéridos VLDL y disminución de enfermedad colesterol HDL - Además: Insuficiencia renal leve :anemia, disminución inmunidad cardiovascular y celular, aumento presión arterial, mayor riesgo cardiovascular diabetes mellitus A nivel oral: Cicatrización alterada Mayor riesgo de hemorragia Enfermedad periodontal más severa Xerostomía, fetor urémico, palidez en mucosas (IR) Alteraciones óseas por osteodistrofia renal RIESGOS durante la atención: - Crisis hipertensiva - Complicaciones cardiovasculares: IAM, Aterosclerosis, AVE
- 10. Tratamiento Periodontal Fase Sistemica Motivación y control de higiene oral Interconsulta con médico tratante. Pase médico. Control de hábito tabáquico
- 11. Tratamiento Periodontal Destartraje supragingival y subgingival en profundidad y se indicará el pulido radicular de dientes con sacos periodontales. Si estos llegaran a presentares en profundidades de gran magnitud, se indicará el acceso quirúrgico a los mismos. Extracciones. Indicación colutorio deCHX o,12% por 15 días. Terapia antibiótica (Amoxicilina y Metronidazol) Junto con lo anterior se realizará el pulido y reparación de restauraciones defectuosas o de superficie irregulas que actuarán como acumuladores de placa y comprometerán nuestro tratamiento tanto periodontal como restaurador y rehabilitador
- 12. TRATAMIENTO PREVENTIVO Las exodoncias de piezas con movilidad grado tres y las que por motivos rehabilitadores deban ser extraídas será indicada, tomando los resguardos pertinentes. Dosis antibiótica como profilaxis y tratamiento posterior a las extracciones: -Se debiera utilizar un esquema farmacológico de amplio espectro y efectividad como Amoxicilina 875mg + Ac. Clavulánico 125mg, comenzando con una dosis de carga el día de la cirugía y manteniéndola con un comprimido cada 8 horas por 14 días. o Suturaremos los alveolos en caso de múltiples extracciones en los grupos IV y VI.
- 13. PRECAUCIONES EN LA ATENCIÓN Atención por la mañana (niveles de glicemia y PA mas bajos). Citas cortas. Protocolo anti estrés: estrés sube PA y glicemia. Usar premedicación si es necesaria (Benzodiazepinas). Profilaxis antibiótica: podría ser requerida en caso descompensación . Anestesia: limitar uso de vasoconstrictor. Paciente en estado protrombótico. Si es compensado recibirá aspirina (anticoagulantes orales si es mucho): mayor riesgo de hemorragia. Manejo hemostático adecuado en exodoncias. En Insuficiencia renal: Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos tratamiento odontológico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesario interconsulta con su médico tratante. Previo al inicio del tratamiento odontológico debemos pedir un hemograma completo y pruebas de coagulación. Algunos autores preconizan el uso de terapia antibiótica profiláctica (4) Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los antibióticos de preferencia.
- 14. TRATAMIENTO REHABILITADOR Se tomaran las mismas medidas precautorias que en el tratamiento periodontal. Se limitan las posibilidades de rehabilitar mediante el uso de Implantes, por las condiciones sistémicas del paciente además del habito pesado de consumo de tabaco.
- 15. Consideraciones: IRC Los pacientes con insuficiencia renal crónica requieren de consideraciones específicas previo al tratamiento odontológico, especialmente en relación con el excesivo sangramiento, riesgo de infección y medicamentos que se utilizarán. Es de fundamental importancia conocer los diferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el paciente, para adoptar las consideraciones adecuadas previo a realizar algún procedimiento odontológico.
- 16. 1. Pacientes bajo tratamiento médico conservador El cuidado odontológico en esta etapa está destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente con la importancia de las técnicas de higiene oral, y como prevenir los síntomas bucales que se relacionan con estados más avanzados de la enfermedad. Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos un tratamiento odontológico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesario una interconsulta con su médico tratante. Previo al inicio del tratamiento odontológico debemos pedir un hemograma completo y pruebas de coagulación. Es fundamental la monitorización de su presión arterial por la labilidad que presentan los pacientes. Algunos autores preconizan el uso de terapia antibiótica profiláctica en esta etapa del tratamiento.
- 17. 2. Paciente Dializado En los pacientes que reciben diálisis aumenta considerablemente el riesgo de sangramiento e infección, atribuyéndose a una combinación de factores dentro de los que se incluyen el uso de anticoagulantes. Un tratamiento odontológico debe realizarse entre diálisis, ya que en este momento nuestro paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratación, balance electrolítico y niveles de urea. A esto último se agrega que se encuentra libre de heparina. Antes de realizar procedimientos invasivos es importante solicitar un hemograma completo, con el fin de conocer el estado hemostático y la condición anémica del paciente. El uso de estrógenos conjugados, que mejora la hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos semanas. También se plantea el uso de ácido tranexámico, un anti-fibrinolítico en forma de enjuague bucal, que reduce el sangramiento postoperatorio. Finalmente una técnica quirúrgica meticulosa, buen cierre primario y la ayuda de agentes hemostáticos locales, tales como colágeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada, ayudarían a reducir el sangramiento asociado con la cirugía oral y tratamiento periodontal También son más susceptibles a desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad general, depresión del sistema inmune y el enmascaramiento de signos y síntomas de infección por parte de las drogas que utilizan. Siempre debemos prescribir una profilaxis antibiótica. Pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos, por lo cual es importante tener precaución al excesivo estrés durante la atención odontológica, que podría elevar la presión sistólica.
- 18. 3. Paciente transplantado renal La consideración más importante es eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infección después del trasplante. Todos los pacientes trasplantados, con excepción de quienes reciben el órgano de un gemelo idéntico, requieren de terapia inmunosupresora de por vida En aquellos casos que requieren un tratamiento odontológico convencional sin la presencia de focos infecciosos, no se requiere de una profilaxis antibiótica. Sin embargo, cuando el paciente presenta signos de infección, es importante eliminar estos focos de infección, previa profilaxis antibiótica. Siempre se debe realizar un hemograma completo, pruebas de coagulación y monitoreo del estado de presión sanguínea.
- 20. Profilaxis ATB en pacientes con hemodiálisis Guía ATB en pacientes con IRC
- 21. Guía Farmacológica en pacientes con IRC Guía Analgésica en pacientes con IRC
- 22. Referencias (1)Maiz A. El síndrome metabólico y riesgo cardiovascular. Pontificia Universidad Católica de Chile. BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA VOLUMEN 30 Nº1 - AÑO 2005 (2)Manual para la atención odontológica en pacientes con diabetes. Secretaria de Salud, México DF 1995. (3)Albert DA. Sealant use in public and private insurance programs. N Y State Dent J 1999;65(2):30-33 (4)Martinez G. Alonso R. Síndrome metabólico. Bases clínicas y fisiopatológicas para un enfoque terapéutico racional. Rev. méd. Chile v.137 n.5 Santiago mayo 2009 (5)Montero S., Basili A., Catellón L., Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Revista Dental de Chile. 2002; 93 (2): 14-18