Clase 6 czerwonko
- 1. Dr. Sergio CzerwonkoDr. Sergio Czerwonko Especialista en Psicología Medica y PsiquiatríaEspecialista en Psicología Medica y Psiquiatría PRESIDENTE DE LA AAEDPRESIDENTE DE LA AAED
- 2. Sindromes sensitivos centralesSindromes sensitivos centrales Dr Sergio CzerwonkoDr Sergio Czerwonko Presidente AAEDPresidente AAED sczer@intramed.netsczer@intramed.net www.aaedolor.org.ar Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP) CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
- 3. Experiencia emocional (subjetiva) y sensorialExperiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) desagradable en una parte del cuerpo(objetiva) desagradable en una parte del cuerpo debida a causas externas o internas. Ladebida a causas externas o internas. La participación tanto de fenómenos psicológicosparticipación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en(subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el dolor es variable según el tipo de dolor y lael dolor es variable según el tipo de dolor y la persona que manifiesta el dolor. Generalmente lospersona que manifiesta el dolor. Generalmente los conceptos de dolor y placer son opuestos, seconceptos de dolor y placer son opuestos, se supone que si hay placer no puede haber dolor ysupone que si hay placer no puede haber dolor y viceversa. Pero también es sabido que enviceversa. Pero también es sabido que en situaciones alteradas se puede llegar a sentirsituaciones alteradas se puede llegar a sentir placer haciendo daño a otra persona (sadismo), uplacer haciendo daño a otra persona (sadismo), u
- 4. • Parirás con dolor • Hijo sin dolor, madre sin amor • No hay dolor como el dolor que calla • La letra con sangre entra, y la labor con dolor • Si no sabes que es el dolor y el sufrir entonces no sabrás lo que es el Amor. • No hay dolor que al alma llegue, que a los tres días no se quite • Aunque el dolor sea muy grande, no hay que dejar de comer • También de dolor se canta, cuando llorar no se puede • Hay amores que matan • La cara es el espejo del alma • Los dolores irreparables harían el papel mas ridículo si se dejaran consolar • Mal ajeno, ni cura ni duele • Quien bien te quiere, te hará llorar • No hay un sábado sin sol, ni niña sin amor, ni vieja sin dolor..
- 5. • El recuerdo de la felicidad ya no es felicidad; el recuerdo del dolor es todavía dolor.El recuerdo de la felicidad ya no es felicidad; el recuerdo del dolor es todavía dolor. • El sabio no busca el placer, sólo busca la ausencia de dolor.El sabio no busca el placer, sólo busca la ausencia de dolor. • El verdadero dolor es el que se sufre sin testigos. El verdadero dolor es el que se sufre sin testigos. • La literatura es como la experiencia del amor o de un dolor de muelas. Hay que sentirla paraLa literatura es como la experiencia del amor o de un dolor de muelas. Hay que sentirla para saber en qué consiste.saber en qué consiste. • La poesía nace del dolor. La alegría es un fin en sí misma.La poesía nace del dolor. La alegría es un fin en sí misma. • La televisión es maravillosa. No sólo nos produce dolor de cabeza sino que además, en suLa televisión es maravillosa. No sólo nos produce dolor de cabeza sino que además, en su publicidad, encontramos las pastillas que nos aliviarán.publicidad, encontramos las pastillas que nos aliviarán. • No hay error romántico más grave que el de la utilidad del dolor. No sirve para nada.No hay error romántico más grave que el de la utilidad del dolor. No sirve para nada. • No se ha llegado al colmo del dolor cuando se tiene aún fuerza para quejarse.No se ha llegado al colmo del dolor cuando se tiene aún fuerza para quejarse. • Para evitar el dolor, procuro llevar una vida de adolescente; si no, te chupa repugnantementePara evitar el dolor, procuro llevar una vida de adolescente; si no, te chupa repugnantemente la sangre.la sangre. • Quién añade sabiduría añade dolor.Quién añade sabiduría añade dolor. • Un hombre no está alegre si antes no ha sentido el dolor.Un hombre no está alegre si antes no ha sentido el dolor.
- 6. • El dolor tiene un gran poder educativo: nos hace mejores, más misericordiosos, nos vuelve haciaEl dolor tiene un gran poder educativo: nos hace mejores, más misericordiosos, nos vuelve hacia nosotros mismos y nos persuade de que esta vida no es un juego, sino un deber.nosotros mismos y nos persuade de que esta vida no es un juego, sino un deber. • El dolor, cuando no se convierte en verdugo, es un gran maestro.El dolor, cuando no se convierte en verdugo, es un gran maestro. • El hombre es una máquina hecha para sufrir. Sólo tiene cinco sentidos para gozar, mientras el dolor loEl hombre es una máquina hecha para sufrir. Sólo tiene cinco sentidos para gozar, mientras el dolor lo alcanza por toda la superficie de su cuerpo.alcanza por toda la superficie de su cuerpo. • Los Amores se van, y los dolores se quedan • los amigos, como a los dientes, los vamos perdiendo con los años, no siempre sin dolor. • Busca el placer que no venga seguido de ningún dolor. • Cuando el dolor es insoportable, nos destruye; cuando no nos destruye, es que es soportable • Dios ha puesto el placer tan cerca del dolor que muchas veces se llora de alegría. • El dinero se adquiere con trabajo, se guarda con temor y se pierde con gravísimo dolor. • El dolor es para la humanidad un tirano más terrible que la misma muerte. • El dolor es siempre menos fuerte que la queja
- 7. Existe una franca disociación entreExiste una franca disociación entre:: La opinión generalizada de la comunidad profesionalLa opinión generalizada de la comunidad profesional sobre la importante incidencia de los trastornossobre la importante incidencia de los trastornos dolorososdolorosos y el esfuerzo que realizamos para su deteccióny el esfuerzo que realizamos para su detección y tratamiento oportunoy tratamiento oportuno
- 8. El diagnóstico preciso de los trastornos de ansiedad puede ser especialmente dificultoso por la gran superposición de sus síntomas con los cuadros de ansiedad de origen orgánico asociados tanto a enfermedades físicas como a los medicamentos utilizados para tratarlas
- 9. • El dolor , la ansiedad y la depresión son dos patologías queEl dolor , la ansiedad y la depresión son dos patologías que siempre van cabeza a cabeza.siempre van cabeza a cabeza. • A lo largo de seguimiento durante dos años, los pacientes queA lo largo de seguimiento durante dos años, los pacientes que comienzan a experimentar síntomas depresivos, también empiezan concomienzan a experimentar síntomas depresivos, también empiezan con dolor, mayor utilización de servicios médicos y de auto medicación.dolor, mayor utilización de servicios médicos y de auto medicación. (Mossey)(Mossey) • Es extraño que pacientes con depresión crónica no experimentenEs extraño que pacientes con depresión crónica no experimenten ansiedad o doloransiedad o dolor.. • 50% de los individuos que tienen dolor no están deprimidos.50% de los individuos que tienen dolor no están deprimidos.
- 10. ¿Toda persona que tiene dolor resistente padece Ansiedad o¿Toda persona que tiene dolor resistente padece Ansiedad o depresión?depresión? • Cierto es que no toda persona con dolor crónico este deprimida, aunqueCierto es que no toda persona con dolor crónico este deprimida, aunque 1/3 de las mismas tenga depresión como comorbilidad y ¾ de los1/3 de las mismas tenga depresión como comorbilidad y ¾ de los pacientes con depresión y ansiedad tienen algún dolor.pacientes con depresión y ansiedad tienen algún dolor. “La pregunta del millón”“La pregunta del millón”
- 11. ¿Cuándo y por qué alguien va al médico?¿Cuándo y por qué alguien va al médico? • La gente consulta cuando el eventoLa gente consulta cuando el evento provoca disfuncionalidad, preocupa aprovoca disfuncionalidad, preocupa a alguienalguien interfiere con las actividades cotidianasinterfiere con las actividades cotidianas • El dolor es en realidad la causa más frecuente de consulta enEl dolor es en realidad la causa más frecuente de consulta en Clínica MédicaClínica Médica • En una encuesta relevada en geriátricos los pacientes experimentaron:En una encuesta relevada en geriátricos los pacientes experimentaron: Dolor de espalda, de cabeza o de estómagoDolor de espalda, de cabeza o de estómago • Menos del 6% consultaron a un médico.Menos del 6% consultaron a un médico. • En Geriátricos el 49% continúa padeciendo 12 meses más tarde susEn Geriátricos el 49% continúa padeciendo 12 meses más tarde sus doloresdolores
- 12. 50% De ellos tienen Depresión50% De ellos tienen Depresión 22% Trastorno por Ansiedad Generalizada22% Trastorno por Ansiedad Generalizada 20% Desordenes por Somatización20% Desordenes por Somatización 12% pánico12% pánico 5% son abusadores de alcohol5% son abusadores de alcohol
- 13. Cuando depresión, pánico, ansiedad, u otra patología psiquiátricaCuando depresión, pánico, ansiedad, u otra patología psiquiátrica están asociados, agravan las molestias o dolores.están asociados, agravan las molestias o dolores. Pacientes que consultan porPacientes que consultan por Fatiga, Migraña y afecciones referidas alFatiga, Migraña y afecciones referidas al AbdomenAbdomen, sus vidas están más asociadas a, sus vidas están más asociadas a estrésestrés o viven sus eventos máso viven sus eventos más estresadamente, con lo que están con comorbilidad elevada aestresadamente, con lo que están con comorbilidad elevada a Desórdenes X AnsiedadDesórdenes X Ansiedad
- 15. Diez criterios para evaluar terminologíaDiez criterios para evaluar terminología 1. Es aceptable para pacientes1. Es aceptable para pacientes 2. Es aceptable y utilizable por doctores y otros profesionales de asistencia2. Es aceptable y utilizable por doctores y otros profesionales de asistencia médica, haciéndolo mas probablemente que ellos lo usen en la práctica diariamédica, haciéndolo mas probablemente que ellos lo usen en la práctica diaria 3. No refuerza el pensamiento dualista inútil3. No refuerza el pensamiento dualista inútil 4. Puede ser usado fácilmente en pacientes que también han establecido4. Puede ser usado fácilmente en pacientes que también han establecido patológicamente la enfermedadpatológicamente la enfermedad 5. Puede ser adecuado como un diagnóstico independiente5. Puede ser adecuado como un diagnóstico independiente 6. Tiene un concepto teórico principal claro6. Tiene un concepto teórico principal claro 7. Facilitará la posibilidad de tratamiento multidisciplinario médico y psicológico7. Facilitará la posibilidad de tratamiento multidisciplinario médico y psicológico 8. Tiene el sentido similar en culturas diferentes8. Tiene el sentido similar en culturas diferentes 9. Es neutro en cuanto a etiología y patología9. Es neutro en cuanto a etiología y patología 10. tiene una sigla satisfactoria10. tiene una sigla satisfactoria.(ACRÓNIMO) Creed F, Guthrie E, Fink P, Henningsen P,Rief W, Sharpe M et al. Is there a better term than ‘medically unexplained symptoms’? Journal of Psychosomatic Research 2010; 68
- 16. SÍNDROMES SENSITIVOS CENTRALES • Fibromialgia • Síndrome de Intestino Irritable • Síndrome de Fatiga Crónica • Síndrome de Piernas Inquietas • Cefalea tensional • Disforia premenstrual • Cistitis intersticial • Síndrome por dolor miofascial • Dolor de la articulación temporo-mandibular • Sensibilidad Química Múltiple Yunnus-Wessely Fibromyalgia and Overlapping Disorders: The Unifying Concept of Central Sensitivity Syndromes Muhammad B. Yunus, MD
- 18. • Características clínicas comunes • Respuesta a agentes mixtos serotoninérgicos y noradrenérgicos • Disfunción inmune …………. • Mecanismo de desregulación neurohormonal
- 23. RESPECTO A DEPRESION Y SINTOMAS MEDICOS LO NUEVO DEL DSM 5
- 32. FIBROMIALGIA La FIBROMIALGIA es una causa común de dolor crónico difuso, caracterizada por puntos dolorosos (tender points) miofasciales, y síntomas asociados que incluyen fatiga y depresión. La naturaleza inespecífica de los síntomas de la fibromialgia y la falta de hallazgos objetivos en el examen físico han llevado al escepticismo con relación a éste diagnóstico y a su tratamiento.
- 33. FIBROMIALGIA Como resultado de ello, los pacientes con fibromialgia a menudo están subdiagnosticados (o con diagnósticos erróneos) y con poca ayuda en el manejo de su dolor. Asimismo hay muchos pacientes que por el solo hecho de sufrir dolores, son “rápidamente” diagnosticados como portadores de Fibromialgia
- 34. FIBROMIALGIA Mujer 30-60 años Trastornos emocionales Trastornos endócrino metabólicos Trastornos del sueño Fatiga Tristeza Angustia Depresión
- 35. FIBROMIALGIA Mujer 30-60 años Trastornos emocionales - afectivos Trastornos endócrino -metabólicos Trastornos del sueño Fatiga Tristeza Angustia Depresión Trastornos en vía digestiva
- 36. CLÍNICA • Prevalencia femenina • Dolor y cansancio • Problemas de sueño • Hiperalgesia generalizada • Dolor persistente • Alodinia
- 37. FIBROMIALGIA Afecciones que se superponen con la Fibromialgia Migraña Cefalea Tensional Trastornos Afectivos Sindrome ATM Dolor Lumbar Idiopático Colon Irritable Sind. Piernas Inquietas Trastornos Cognitivos y de Memoria Trastornos ORL Trastornos Vestibulares Sensibilidad Química Múltiple. Síntomas “Alérgicos” Trastornos Motilidad Esofágica Hipotensión Neurogénica. PVM Dolor Torácico No Cardíaco, Disnea por Disfunción Respiratoria Cistitis Intersticial, Vulvodinia, Dolor Pelviano
- 39. FIBROMIALGIA Clasificación en Subgrupos Grupo 1: fibromialgia pura (pacientes sólo con dolor) Grupo 2:: asociada a procesos Ansiososasociada a procesos Ansiosos Grupo 3: asociada a procesos Depresivoasociada a procesos Depresivo Grupo 4: “somatizadora”” (llegada tardia al psiquiatra)(llegada tardia al psiquiatra)
- 40. Clasificación en subgrupos Según respuesta psicológica y comportamiento frente al dolor Disfuncional: • Altos niveles de dolor • Distres emocional-psicológicoDistres emocional-psicológico • Escasa actividad por invalidez Angustia-Distres interpersonal • Menor nivel de dolor • Menor distres emocional • Menor invalidez Afrontamiento adaptable • Baja intensidad de dolor • Escaso distres emocional • Escasa invalidezEscasa invalidez Thieme K et al. Predictors of Pain Behaviors in Fibromyalgia Syndrome. Arth Rheum Vol. 53, No. 3, June 15, 2005, pp 343–350
- 41. FIBROMIALGIA “SITUACIONES DE STRESS” CAPACES DE DISPARAR ESTA ENFERMEDAD Síndromes Dolorosos Periféricos Trauma Físico (accidente automovilístico) Depresión Stress / Distress Psicológico Trastornos Hormonales (v.g. Hipotiroidismo) Vacunas Ciertos Eventos Catastróficos (Guerra, pero no desastres naturales) APS 2008
- 42. FIBROMIALGIA - CLÍNICA • Dolor predominio mecánico • Rigidez matutina o tras reposo • Puntos gatillos en inserción muscular o músculo • Alteraciones del sueñoAlteraciones del sueño • Fatiga de aparición matutinaFatiga de aparición matutina • Cefalea tensional (50%)Cefalea tensional (50%) • Parestesias con frecuencia bilateral • Síntomas gastrointestinalesSíntomas gastrointestinales: colon irritable, dispepsia, flatulencias, náuseas, constipación, diarrea o cuadro pseudo-obstructivo (30-60%)
- 43. FIBROMIALGIA - CLÍNICA • Síntomas genitourinariosSíntomas genitourinarios: dismenorrea, PMDD y vejiga irritable (30-50%) • Síntomas vegetativo-funcionales: extremidades frías, boca seca, hiperhidrosishiperhidrosis, disfunción ortostática, temblor, Raynaud • Síntomas psiquiátricos: ansiedad, depresión, distímia, trast. pánico y fobia simple (70 -90%) • Intolerancia a múltiples fármacosIntolerancia a múltiples fármacos
- 44. SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA CLÍNICA • > 5% de población mundial lo padece • Factores predisponentes: sedentarismo estrés físico o psíquico rehabilitación postquirúrgica vulnerables a recuperaciones prolongadas de enfermedades infecciosas agudas
- 45. SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA CLÍNICA • Astenia intensa que no cede con el descansoAstenia intensa que no cede con el descanso • Trastornos del sueñoTrastornos del sueño • Inicio repentinoInicio repentino • Desorden cognitivo asociadoDesorden cognitivo asociado • Dolores • Faringitis con adenomegalia palpable • Fiebre hasta 38 • Remisión por temporadas, duración 6 meses • Variación ciclo menstrual
- 47. Moussavi, S et al. Lancet 2007; 370:851–58.
- 48. ¿Hombres y Mujeres se estresan¿Hombres y Mujeres se estresan por lo mismo y de igual modopor lo mismo y de igual modo? ¿Hombres y Mujeres responden igual a los¿Hombres y Mujeres responden igual a los tratamientos de ansiedad, dolor y depresión?tratamientos de ansiedad, dolor y depresión?
- 50. Carbamazepina Ácido Valpróico Algoritmos para la selección de medicamentos en dolor crónico PREGABALINAPREGABALINA DES
Notas del editor
- #40: El grupo 1 corresponde a la fibromialgia pura (pacientes sólo con dolor); los grupos 2 y 3, a la asociada a procesos ansiosos y depresivos, respectivamente; y la 4, la calificada como somatizadora.Subgroups of fibromyalgia patients based on grouping by psychological, cognitive, and neurobiological (degree of hyperalgesia) factors. The first subgroup comprises approximately half of the patients who have low levels of depression and anxiety, normal cognition regarding pain, and are mildly tender (although tender enough to meet the ACR criteria). The second subgroup, representative of "tertiary care" fibromyalgia patients, are slightly more tender and also display high levels of depression. These patients also have cognitions associated with a poor prognosis in many pain conditions. These include an external locus of pain control, defined as feeling that they can do nothing about their pain, and catastrophizing, defined as having a very negative and pessimistic view of their pain. The third subgroup, perhaps the most interesting, are the most tender, but with no negative psychological or cognitive factors. This suggests that in some "resilient" individuals, positive psychological and cognitive factors issues may actually "buffer" neurobiological factors that lead to pain and other symptoms in fibromyalgia.