Clase 9 Rehabilitación en Dolor

“REHABILITACION
EN DOLOR”
Dra. Verónica S. Matassa de Vaccaro
matassav@gmail.com
www.aaedolor.org.ar
Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

www.aaedolor.org.ar
Clasificación de Dolor Crónico de la IASP
desde el punto de vista de la investigación es
aquel que persiste a los 6 meses. En la Clínica
Diaria , se encuentra en los 3 meses.
BONICA Es aquel que se extiende mas allá
del tiempo normal de curación de un
determinado cuadro médico

www.aaedolor.org.ar
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA DOLOR
EN 1947 BONICA, BASÁNDOSE EN EL ÉXITO DE UNA
COLABORACIÓN CON UN ORTOPEDISTA, UN
NEUROCIRUJANO Y UN PSIQUIATRA ESTABLECIÓ
LA PRIMERA CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR DEL
DOLOR EN EL TACOMA GENERAL HOSPITAL.
LUEGO DE LA 2° GUERRA MUNDIAL SURGEN EN
ESTADOS UNIDOS LOS PRIMEROS PROGRAMAS
MULTIDISCIPLINARIOS PARA EL ESTUDIO Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR.
Loeser JD. Programas multidisciplinares contra el dolor. In Loeser JD,ed. Bonica.
Terapeútica del dolor. ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2003.
En 1975, se creó en el Hospital John Hopkins de
Baltimore el Multidisciplinary Pain Center

www.aaedolor.org.ar
IASP RECOMIENDA EL TRATAMIENTO DEL
PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO
INCAPACITANTE CON UN EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO QUE DEBE INCLUIR A UN
MÉDICO ESPECIALISTA EN EL TRATAMIENTO DEL
DOLOR, UN PSICÓLOGO, UN ESPECIALISTA EN
TERAPIA OCUPACIONAL Y UN FISIOTERAPEUTA.
International Association for Study of Pain. Task Force on Guidelines for Desirable
Characteristics for Pain Treatment Facilities. Seattle, Washington, 1990.

www.aaedolor.org.ar
LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO EFECTIVO EN DOLOR
CRONICO SON IMPORTANTES PARA REDUCIR TEMPRANAMENTE
LA INCIDENCIA DE DISCAPACIDAD
Saastamoinen P, Laaksonen M, Kääriä S-M, Lallukka T, Leino-Arjas P, Rahkonen O, Lahelma E. Pain and
disability retirement: A prospective cohort study. Pain 2012;153:526–31
Problema generalizado de salud pública .
El 15% -25% de los adultos sufren dolor crónico en un momento
dado, una cifra que aumenta al 50 % en los mayores de 65 años.

www.aaedolor.org.ar
La IASP ha definido cuatro tipos de unidad de
tratamiento del dolor crónico.
En orden de mayor a menor grado de complejidad
y especialización son:
Centro multidisciplinar para el tto del dolor
Unidad multidisciplinar del dolor
Unidad del dolor
Unidad monográfica.
.

www.aaedolor.org.ar

www.aaedolor.org.ar
El dolor crónico es discapacitante y una condición de alta
prevalencia.
Frecuentemente complicada con la coexistencia de otras
comorbilidades.
Los datos europeos sugieren que pueden padecerlo 1 de cada 4
pacientes.
El dolor severo es asociado a padecimiento físico y psicosocial,
afectando profundamente la vida social y laboral de los pacientes.
Los objetivos del abordaje multidisciplinario son la reducción del
dolor, mejorar calidad de vida e independencia funcional.

www.aaedolor.org.ar
La consulta dentro del equipo de dolor con el médico rehabilitador consiste en
la realización de una nueva historia que incide especialmente en su situación
basal (dónde vive,con quién, condiciones de la vivienda, accesos, comunicación
con asistentes sociales y si reciben alguna ayuda o pensión por minusvalía y/o
incapacidad). Se pasa la escala de valoración para las actividades de la vida
diaria, se interroga sobre el estilo de vida, ejercicio, ocio,etc. y se realiza una
exploración física. Posteriormente se valora la posibilidad de obtener beneficio
con terapia física (electroterapia, cinesiterapia, mecanoterapia, terapia
ocupacional), la necesidad de material ortoprotésico, necesidad de
infiltraciones, se sugieren cambios en el estilo de vida y se orienta en el
ejercicio y deporte que pueden realizar.
Sanz ayán mp et al. Labor del médico rehabilitador dentro de una unidad multidisciplinar del dolor.
Rehabilitación (Madr). 2007;41(2):67-72
ROL DEL MEDICO REHABILITADOR

www.aaedolor.org.ar
TECNICAS DE TRATAMIENTO REHABILITADOR ESPECIFICO
 TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA indicando con mayor frecuencia
ejercicio, hidroterapia y cinesiterapia, unido a terapias físicas con electroterapia
combinada.
 ORTOPROTESIS en el 46 % de los casos. La más prescrita fue la ortesis de
tronco sacrolumbar.
 Las INFILTRACIONES PERIFÉRICAS Y BLOQUEOS DE BAJA
COMPLEJIDAD en consultorio por médico especialista en rehabilitación.
Sanz ayán mp et al. Labor del médico rehabilitador dentro de una unidad multidisciplinar del dolor. Rehabilitación
(Madr). 2007;41(2):67-72
Los programas de tratamiento multidisciplinar del dolor crónico no maligno
incapacitante son eficaces en la mejoría del dolor y el sufrimiento en
pacientes seleccionados ..., logrando revertir un elevado porcentaje de la
incapacidad laboral.
Collado A, Torres X, Arias A, Ruiz-López R, Muñoz-Gómez J. Multidisciplinary therapy for patients with chronic pain on
sick leave. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 203-209.

www.aaedolor.org.ar
Anamnesis
Análisis biomecánico- funcional
Análisis de parámetros ergonómicos en las AVD
Estudio del uso de la fuerza y de la funcionalidad
Relación sueño- vigilia
Examen físico neuro-ortopedico
Evaluación de adaptaciones y/o soportes
Que visión aporta el Médico Rehabilitador

www.aaedolor.org.ar
Por que el paciente
padece dolor crónico?? Cuanto tiempo lleva padeciéndolo??
Revisión de la historia del
DOLOR CRONICO
Posee dolores secundarios??Es la zona primariamente afectada?
Cuanto tiempo lleva padeciéndolo?

www.aaedolor.org.ar
Una revisión de diez estudios randomizados concluye que
un tratamiento intensivo multidisciplinar con un enfoque de
rehabilitación bio-psicosocial y dirigido a la recuperación
funcional mejora el dolor y la función, los tratamientos
menos intensivos no demuestran resultados relevantes.
Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisciplinary bio- psycho-social rehabilitation for chronic
low back pain. Cochrane database of systematic reviews 2002.
OBJECTIVES: To examine the function of the diaphragm
during postural limb activities in patients with chronic low
back pain and healthy controls.
CONCLUSION: Patients with chronic low back pain appear to
have both abnormal position and a steeper slope of the
diaphragm, which may contribute to the etiology of the
disorder.
Kolar P et al.,Postural Function of the Diaphragm in Persons With and Without Chronic Low Back Pain-J
Orthop Sports Phys Ther 2012;42(4):352-362

www.aaedolor.org.ar
METHODS: 109 patients with non-specific low back pain
were randomised to either a 3-week functional
multidisciplinary rehabilitation programme, including physical
and ergonomic training, psychological pain management,
back school and information, or 18 sessions of active
out-patient physiotherapy over 9 weeks.
CONCLUSION: Functional multidisciplinary rehabilitation
was better than outpatient physiotherapy in improving
functional and work status. From an economic point of view,
these results should be backed up by a cost-effectiveness
study.
Henchoza Y.Functional multidisciplinary rehabilitation versus outpatient physiotherapy for non-specific
lowback pain: randomised controlled trial.Swiss Med Wkly. 2010;140:w13133

www.aaedolor.org.ar
The acute phase of the pain, a fear of movement or ‘‘kinesiophobia’’
May result in physical deconditioning of the musculoskeletal system.
A vicious circle develops that is characterised by pain?catastrophising? fear of
movement/hypervigilance ? avoidance of movement? Pain sensitisation?.
If the avoidance behaviour becomes generalised and an increasing number of
activities are avoided, generalised withdrawal and a depressive syndrome
may develop.
The change in physical activity and kinesiophobia was associated with the
level of baseline kinesiophobia. Multidisciplinary rehabilitation seems to
produce favourable effects in terms of physical activity and pain among
the high kinesiophobia patients.
Petteri Koho, Msc association of fear of movement and leisure-time physical activity among patients whit chronic
pain J Rehabil Med 2011; 43: 794–799

www.aaedolor.org.ar
Cleveland Clinic Foundation, Chronic Pain Rehabilitation
Program (Cleveland, Ohio)
The Chronic Pain Rehabilitation Program (CPRP), within the
Neurologic Institute at the Cleveland Clinic, is a comprehensive,
interdisciplinary program designed to treat patients with disabling
chronic pain.
This program has been successfully treating patients for the past
31 years.
Staff (physicians, nursing, pain psychologists, physical and
occupational therapist, master’s level counselors, and tai chi
instructor) and the large consulting staff from the Cleveland Clinic
Foundation (anesthesia, physical medicine and rehabilitation,
neurosurgery, and rheumatology).

www.aaedolor.org.ar
RESUMIENDO
En DOLOR CRONICO el abordaje de tratamiento efectivo es
el intensivo a cargo de un equipo multidisciplinario.
Es necesario tener en cuenta el perfil psicológico, cognitivo
y socio-familiar del paciente para saber adecuar el
tratamiento al paciente, es decir cada tratamiento es
personalizado.
La no cronificación del paciente tiene que ver con los
aspectos preventivos en rehabilitación primaria y
secundaria.

www.aaedolor.org.ar
TIPOS DE DOLOR
Somático
Visceral
Neuropático

www.aaedolor.org.ar
El dolor somático es el resultado del daño a un
tejido, lo que causa la liberación de químicos de las
células dañadas que median el dolor y la
inflamación por medio de abundantes nociceptores.
Es típicamente de aparición reciente, bien
localizado y se describe como agudo, punzante o
de carácter pulsante.
Se origina de terminales nerviosas
específicas,(localizado).
10

www.aaedolor.org.ar
En el dolor visceral, los nociceptores viscerales son
menos en número y cuando son estimulados, producen
un dolor poco localizado, difuso y con una molestia
poco definida (generalizada, opresiva), que puede ser
referida desde un sitio remoto del daño primario.
Las fibras aferentes viscerales convergen en el mismo
cuerno dorsal que las fibras aferentes somáticas lo que
resulta en un dolor referido al área cutánea inervada a
ese nivel.
Las causas de dolor visceral incluyen isquemia,
necrosis,inflamación, espasmo muscular y distensión
de un órgano hueco.

www.aaedolor.org.ar
Las fibras viscerales aferentes primarias usualmente
viajan junto a las fibras autonómicas. Por ejemplo, las
fibras aferentes torácicas y abdominales viajan con las
fibras del sistema nervioso simpático.
La marca clásica del dolor visceral es incluir síntomas
autonómicos como nausea, vómito, hipotensión,
bradicardia y sudoración.
En general, el dolor visceral es tratado como el dolor
somático y puede responder mejor a las terapias con
opioides.

www.aaedolor.org.ar
El dolor neuropático se refiere a un daño a una
estructura nerviosa lo que lleva a un proceso
aberrante en el sistema nervioso periférico y/o central.
Se distingue del dolor nociceptivo
(somático o visceral) debido a que este resulta de la
activación de nociceptores por un estimulo nocivo,
mientras que el dolor neuropático es el resultado del
daño a un nervio.
Sin embargo, frecuentemente se encuentra la
presencia de una coexistencia de un
dolor neuropático y nociceptivo.

www.aaedolor.org.ar
Los pacientes que
experimentan un dolor
neuropático usualmente
se quejan de
disestesias.
Frecuentemente el dolor
es descrito como
quemante, electrizante
o como una descarga.

www.aaedolor.org.ar
El examen físico puede
revelar alodinia (dolor al
tacto), hipoalgesia o
hiperalgesia
(disminución relativa o
aumento de la
percepción de un
estímulo nocivo), o
hiperpatia (una
respuesta dolorosa
exagerada).

www.aaedolor.org.ar
SENSIBILIZACION PERIFERICA
Hiperalgesia primaria
mecánica estática y térmica
Después de la lesión nerviosa, la sensibilidad de los nociceptores aumenta
por estímulo de mediadores químicos proveniente de células inflamatorias.

www.aaedolor.org.ar
SENSIBILIZACION CENTRAL
Hiperalgesia secundaria Los receptores centrales
producen sensibilización
central, igual que en
periferia
La estimulación sostenida
de las fibras aferentes, en
la presinapsis libera
glutamato y sustancia P en
exceso que actúan
postsinápticamente
produciendo
una activación sostenida
de los receptores de
N-metil-D-aspartato
(NMDA).

www.aaedolor.org.ar
IASP : Dolor iniciado o causado por una lesión o
disfunción del SN.
. Historia del dolor: inicio, evolución, características
(localizacion, distribución, cualidad, intensidad, duración
y perioricidad, factores descencadenantes y de alivio),
síntomas acompañantes
. AP
. AF
. Evaluación Psi
Dolor Neuropático

1. Agentes Físicos
Agentes atermicos: tens, interferenciales, magnetoterapia, láser,
ultrasonido
Termoterapia: calor, crioterapia, hidroterapia, ultrasonido
2. Ejercicios terapéuticos
3. Acupuntura
4. Terapia Ocupacional
5. Equipamiento Ortésico
6. Psicología
Que es no farmacológico??

TENS,Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, se
utiliza es la aplicación mediante electrodos de superficie de
corriente eléctrica pulsada con finalidad analgésica.
Se considera como un agente físico electromagnético, utiliza la
estimulación eléctrica a través de electrodos cutáneos para producir
analgesia por mecanismos tanto centrales como periféricos. Los
mecanismos periféricos se explican por teoría de la compuerta
desarrollada por Melzac y Wall.
Las fibras nerviosas nociceptivas lentas y de pequeño diámetro (A-
delta y C) son inhibidas por fibras de gran diámetro, altamente
mielinizadas y de rápida velocidad de conducción (A- beta)
Los mecanismos centrales son mediados por la liberación de
Opiopeptinas.
TENS

Superposición de estas dos corrientes alternas, sinusoidales y
simétricas(C.A).
. Electro-fisiológicamente, es un pulso polifásico que se comporta
como los pulsos monofásicos aislados o bifásicos de los TENS
convencionales
Analgesia en dolores de origen químico, mecánico y neurálgico.
Desbridamientos tisulares, proliferación del colágeno.
Liberaciones articulares, en los estadíos de proliferación de
adherencias. Eliminación de derrames articulares.
INTERFERENCIALES

Estímulo del flujo iónico a través de la membrana celular.
Efecto analgésico por
 Efectos antiflogísticos
 Regular el potencial de membrana elevando el umbral de dolor en las
fibras nerviosas sensitivas.
 Efecto de sedación general de los campos magnéticos, de regulación y
normalización de las etapas del sueño.
Indicaciones:
Está indicado en dolor neuropático en las lesiones nerviosas
periféricas y en fibromialgia. Tiene utilidad para evitar la NPH.
Las placas o implantes metálicos no constituye una contraindicación para la magnetoterapia
de baja intensidad y frecuencia. No obstante, la intensidad debe ser limitada (máximo del 25
%) teniendo en cuenta el efecto mecánico de vibración del metal
MAGNETOTERAPIA

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
La luz láser emitida en el rojo visible posee varias longitudes de onda
como son 630 ; 632,8 ; 650 y 670 nm. Su radiación es continua y
penetra como máximo hasta unos 7 mm de espesor a partir de la
epidermis (He-Ne) Se utiliza para toda clase de problemas dérmicos
por su efecto antinflamatorio y reparador tisular, además como
laserpuntura y laserauriculopuntura.
AsGa (IR) con longitudes de onda de 780 у 830 nm de emisión
contínua. Ésta supera la barrera cutánea y subcutánea penetrando
hasta unos 35 mm. Sus indicaciones se orientan hacia problemas más
profundos de tipo analgésico o antinflamatorio y se utiliza en puntos
de acupuntura.
LASERTERAPIA

La acción terapéutica del láser sobre el dolor
podría basarse tanto en la normalización de la
concentración tisular de sustancias algógenas,
incremento de niveles de endorfina en LCR y el
aumento del umbral del dolor.
Produce interferencia en el mensaje eléctrico
de los nervios sensitivos, al normalizar el
potencial de membrana, actuando tanto en dolor
superficial como en dolor profundo.
Contraindicaciones:
En áreas de hemorragia, en pacientes
neoplásicos(relativo) y cerca a la zona retiniana
sin protección.
LASERTERAPIA

Fuente: Cabrera A. Agentes Físicos 2009
Técnica de tratamiento que utiliza agentes físicos(AF) para modificar la
temperatura de los tejidos corporales.
TERMOTERAPIA

Los efectos locales por calentamiento directo de los tejidos:
. Aumento del flujo sanguíneo y de la tasa de filtración capilar
. Aumento de la difusión de sustancias a través de las membranas celulares.
. Modificación del metabolismo celular
. Aumento de la extensibilidad de los tejidos colágenos
. Disminución del tono muscular
. Aumento del umbral de dolor
Los efectos a distancia son secundarios al calentamiento superficial:
. Respuesta consensual contralateral
. Vasoconstricción de los vasos profundos
. Relajación refleja de la musculatura lisa visceral
. Relajación refleja de los músculos esqueléticos.
. Sensación de sedación
TERMOTERAPIA

Contraindicaciones - Precauciones:
No aplicar en pacientes con marcapasos ni con dispositivos intrauterinos
que contienen metal.
Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicación, por
constituir núcleos de calor, así como evitar el calentamiento de cualquier
tipo de prótesis con elementos metálicos.
En el caso de las saunas y baños de vapor, deben estar indicadas bajo
supervisión médica, para evitar complicaciones como el síncope por calor,
que ocurre por fallo de los mecanismos termolíticos y constituye una
urgencia médica.
TERMOTERAPIA

Termoterapia superficial que se basa en la aplicación del frío como
agente terapéutico.
Es uno de los medios mas utilizados para el tratamiento del dolor por
disfunciones de origen musculoesqueletico, reduce el flujo sanguíneo
local, la tasa metabólica de los tejidos y la velocidad de conducción
nerviosa.
En aplicaciones terapéuticas, la compresa de hielo y el paquete de gel
son las mas frecuentemente utilizadas en dolor neuropatico en forma de
criomasaje asociado o no a otros métodos (TENS, US). No hay
evidencia de la utilidad del spray y/o aerosoles.
TERMOTERAPIA

Una temperatura por debajo de 9 ºC detiene la conducción
nerviosa, y un descenso a 5 ºC, conlleva a una parálisis del
nervio periférico.
La analgesia se debe, tanto a la acción directa sobre las fibras y receptores
del dolor, como a factores indirectos, y a la reducción de la tumefacción y
del espasmo muscular que se presentan en la zona lesionada.
Efecto analgésico puede llegar a durar de 3 a 6 h, según las zonas y el
método de tratamiento.
La duración de la aplicación es habitualmente de 10 ó 15 min.
Criocinesiterapia. Se trata de la combinación de la crioterapia y la realización de
determinados ejercicios
TERMOTERAPIA

Contraindicaciones:
. La presencia de isquemia.
. El síndrome de Raynaud.
. En caso de anestesia o hipoestesia cutánea.
. Los pacientes con alergia al frío.
. La presencia de crioglobulinemia.
. Lesiones de la piel (infecciosas o a consecuencia de enfermedades
crónicas).
.Ante respuestas tensionales generadas por frío.
TERMOTERAPIA

La hidrocinesiterapia se utiliza en el
tratamiento de afecciones nerviosas
periféricas, como la poliomielitis, la
polirradiculoneuritis, las
mononeuritis; en las lesiones
centrales, medulares y cerebrales,
como la esclerosis múltiple, así como
las miopatías.
En todos estos casos, predomina la
falta de tono muscular o hipotonía y
la atrofia muscular general, se
presentan con escasa movilidad
articular y poca flexibilidad.
HIDROTERAPIA

EFECTO TÉRMICO DEL ULTRASONIDO
• La cantidad de calor producida depende de la intensidad (>1.5
W/cm2, de la frecuencia 1Mhz) , del tamaño del cabezal y de que se
aplique en modo continuo. Es necesario una aplicación al menos de 8
a 10 minutos para que se logre un ascenso perceptible de la
temperatura.
Elevaciones sobre la temperatura base:
– 1°C estimula el metabolismo y reparación hística.
– 2 a 3°C producen analgesia y un efecto antiespasmódico.
– 4°C favorece la extensibilidad del tejido colágeno y
disminuye al rigidez articular.
ULTRASONIDO

Mecanismos De Acción
Acción térmica: la energía de los ultrasonidos, vibraciones de elevada
frecuencia, absorbida por los tejidos atravesados termina transformándose en
calor. En una aplicación fija, la temperatura puede elevarse a los pocos
segundos,alrededor de los 6°C en la zona cercana al transductor y 3°C en
zonas más alejadas. Hay un aumento del flujo sanguíneo el que evita que la
zona se recaliente.
Acción mecánica: los ultrasonidos pueden asimilarse a una vibración que
produce ondas de presión en los tejidos, siendo sometidos a movimientos
rítmicos de presión y tracción, que producen una especie de micromasaje
celular, con modificaciones de la permeabilidad y mejora de los procesos de
difusión. .
Acción coloidoquímica: facilitan la difusión de sustancias, hacen penetrar
agua en coloides y pueden transformar geles en soles.
ULTRASONIDO

• Aparato locomotor: Dolores artrósicos, mialgias, distensiones,
tenopatías, espasmos musculares, puntos dolorosos de las
epicondilitis, epitrocleítis,
síndrome miofascial, lesiones deportivas
• Sistema circulatorio y nervioso: Distrofia ósea refleja, zonas con
riego disminuído, úlceras cutáneas, enfermedad de Raynaud
• Acción fibrinolítica: Cicatrices, liberar adherencias
ULTRASONIDO

Contraindicaciones:
- Sobre inflamaciones agudas de cavidades cerradas
- Traumatismos agudos musculoesqueléticos
- Alteraciones de la sensibilidad
- Marcapasos ( en área cardiaca)
- Insuficiencia arterial
- Cartílago de crecimiento
- Utero grávido
- Neoplasias
- Laminectomía
- Prótesis totales
- Tromboflebitis
- Fracturas a dosis altas
- Polineuropatías
ULTRASONIDO

Según el tipo de contracción
1. Ejercicio isotónico o dinámicos, en ellos
hay acortamiento o extensibilidad del
músculo.
Concéntricos: Cuando la modificación
de la métrica es hacia el centro del
músculo.
Excéntricos: Cuando la modificación de
la métrica es hacia los extremos del
músculo
2. Ejercicio isométricos o estáticos.
Predomina la energía anaerobia, son de
escasa duración.
EJERCICIOS

Según el volumen de la masa muscular:
Local: Ejercicios que involucran menos de 1/3
de la masa muscular total. Por ej. los
ejercicios con miembros superiores o
inferiores que provocan cambios mínimos en
el organismo.
Regionales: Ejercicios en donde participan
entre 1/3 a 1/2 de la masa muscular total, por
ej. miembros superiores y tronco.
Globales: Ejercicios en donde participan más
de la mitad del volumen de la masa muscular
total, provocando cambios en el organismo.
EJERCICIOS

. Capacidad de reeducar el sistema neuromuscular y propioceptivo
. Mejorar la postura del paciente gracias
a la información sensoriomotriz que le aporta.
. Facilitación del drenaje linfático.
. Reducción del dolor
. Aceleración del proceso de reparación
de la lesión permitiendo en todo momento el movimiento.
. Facilita la circulación y su consiguiente aporte de nutrientes.
. Dar soporte y estabilidad a las articulaciones y músculos sin afectar a la
amplitud del movimiento.
K - TAPPING

Q hacemos?
Paciente +60años hipotiroidea
gonartrosis bilateral tno marcha

Clase 9 Rehabilitación en Dolor

Q hacemos?
Paciente +38años fibromialgia de 3
años de evolución

www.aaedolor.org.ar
"Curar algunas veces, aliviar frecuentemente,
confortar siempre". (E. Trudeau)
FIN DE PRESENTACIONES
GRACIAS

Clase 9 Rehabilitación en Dolor

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Destacado (8)

Similar a Clase 9 Rehabilitación en Dolor (20)

Más de aaedolor (16)

Último (20)

Clase 9 Rehabilitación en Dolor