Clase 13: Dolor Post Quirúrgico.
- 1. ““DOLOR POST QUIRURGICO”DOLOR POST QUIRURGICO” DR. GUSTAVO A. J. BLANCODR. GUSTAVO A. J. BLANCO E-mail:E-mail: gajblanco59@yahoo.com.argajblanco59@yahoo.com.ar www.aaedolor.org.ar Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP) CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
- 3. Dolor Agudo • Sensaciones displacenteras asociadas a daño tisular • Producidas por lesión directa (injuria, ruptura mecánica, estiramiento) o por estimulación nociva (inflamación). • Aparición del dolor inmediata a la injuria y de relativamente “corta” duración (minutos/ < 3 meses). • Dolor “fisiológico”, relacionado al daño y remite con la curación del tejido lesionado. • Cumple función biológica de alarma.
- 4. Dolor Agudo • El trayecto de la percepción del dolor agudo es convencional • La duración es corta • Se liberan Endorfinas y Encefalinas en el SNC para antagonizarla percepción del dolor • AINE y Opioides son efectivos para dolor agudo
- 5. Tipos comunes de Dolor Agudo • Enfermedad Aguda • Perioperatorio (incluye post) • Post Traumático (trauma mayor o menor) • Quemados • Por Procedimientos • Obstétrico
- 6. Dolor Agudo Paradigma: Dolor Postoperatorio
- 7. Dolor Agudo Paradigma: Dolor Postoperatorio Diferencias: • es iatrogénico, • no cumple una función biológica • favorece comorbilidades.
- 8. Dolor Agudo Post Quirúrgico
- 9. Incidencia dolor postoperatorio Autor Fecha País Pacientes con dolor (%) Papper 1952 USA 33 Keats 1965 USA 42 Tammisto 1978 Finlandia 25 Donovan 1983 USA 30 Owen 1990 Australia 35 Oates 1994 UK 33 Poisson 1996 Francia 46 Puig 1998 España 61
- 10. Encuesta Hospitalaria en Gran Bretaña S Bruster et al. National survey of hospital patients. BMJ 1994 309:1542-6. www.ebandolier.com
- 11. Dolor Postoperatorio • Dolor Agudo Postoperatorio es seguido de Dolor Persistente (mas de 3 a 6 meses) en un 10-50% de las cirugías comunes • El Dolor puede ser Severo en 2-10% de los pacientes. • El Dolor Neuropático es probablemente la más importante causa de Dolor Postoperatorio alejado. Kehlet H, Jensen T, Woolf C. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-1625
- 12. Dolor de carácter agudo que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la agresión quirúrgica. Puede generarse tanto por mecanismos directos (sección de terminaciones nerviosas a nivel de las diferentes estructuras afectadas por la manipulación quirúrgica) como indirectos (por liberación de sustancias algógenas capaces de activar y/o sensibilizar los receptores encargados de procesar la sensación nociceptiva). Su intensidad y duración dependerá de varios factores, siendo el más importante el tipo de cirugía. La cirugía torácica y de columna, son las que cursan con mayor dolor postoperatorio. La cirugía ortopédica y traumatológica suele cursar con un dolor de intensidad moderada-severa, que raramente excede las 72 horas postop. DOLOR POSTOPERATORIO
- 13. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO Factores dependientes del Paciente. Factores dependientes de la Intervención Quirúrgica. Factores dependientes de la Técnica Anestésica.
- 15. Respuesta general de Stress Endócrina / Metabólica ∀↑ ACTH, cortisol, catecolaminas, interleukina-1 ∀↓ insulina Flujo hidroelectrolítico • Retención de H2O y Na+
- 16. www.fundacionfavaloro.org Efectos Respiratorios CRF = capacidad residual funcional; V/Q = Tasa de ventilación/perfusión ↓ Movilidad Neumopatia ↓ Vol. Minuto ↓ Capacidad vital ↓ CRF ↓ Ventilacion alveolar Atelectasias V/Q inadecuado Dolor Agudo
- 17. www.fundacionfavaloro.org Efectos Respiratorios (cont.) Daño ventilatorio Espasmo muscular Debilidad muscular Supresión de la tos Colapso lobular Infeccion/Neumonia Dolor Agudo Hipoxemia
- 18. www.fundacionfavaloro.org Efectos cardiovasculares Hiperactividad Simpática Vasoconstricción Coronaria ↑ Ansiedad y Dolor • Isquemia • Angina • IAM ↑ FC, ↑ RVP, ↑ TA, ↑output cardiaco Isquemia Dolor Agudo
- 19. www.fundacionfavaloro.org Efectos en circulación periférica ↓ Flujo sanguineo visceral ↓ Retorno venoso ↑ Trombosis venosa/embolismo Dolor Agudo
- 20. www.fundacionfavaloro.org Efectos Gastrointestinales y Urinarios UrinariosGastrointestinales Hiperactividad simpática ↑ Actividad esfinter urinario Retención urinaria ↑ SecrecionesIntestinales ↑ Tono esfinteriano musculo liso ↓ Motilidad intestinal Dolor Agudo
- 21. www.fundacionfavaloro.org Efectos Musculoesqueléticos ↑ Sensibilidad de receptores periféricos ↑ Espasmo muscular Hiperactividad simpática Dolor Agudo
- 22. www.fundacionfavaloro.org Efectos musculoesqueléticos(cont.) ↓ Movilidad • Metabolismo muscular disminuido • Atrofia muscular • Perdida de la función muscular normal Vasoconstricción refleja Dolor Agudo
- 23. www.fundacionfavaloro.org Efectos en los sistemas de transmisión del dolor ↑ Nocicepción periférica ↑ Excitabilidad nerviosa Dolor prolongado Dolor Crónico Daño en los sistemas de transmisión espinal Dolor Agudo • Hiperalgesia 1aria y 2aria • Alodinia
- 25. Otros efectos • Retardo en la reparación del trauma • Inmunosupresión • Hipercoagulabilidad
- 27. Dolor Persistente Post Quirúrgico
- 28. 1)Localización 2)Tipo y extensión de la incisión 3)Trauma quirúrgico subyacente 4)Complicaciones 5)Naturaleza y Duración CARACTERISTICAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO DEPENDIENDO DEL TIPO DE CIRUGIA
- 29. Beaussier 1998; Ann Fr Anesth Reanim 17:471-493 CARACTERISTICAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO DEPENDIENDO DEL TIPO DE CIRUGIA a)Fuerte, de larga duración: (>2 dias): esófago, supramesocólica, toracotomía, nefrectomía, cesárea, instrumentación de columna. b)Fuerte, de corta duración: (<2 dias): histerectomía abdominal, prostatectomía abierta, colecistectomía convencional c)Moderado, de larga duración: cardíaca y laríngea d)Moderado, de corta duración: herniorrafia inguinal, apendicectomía, toracoscopía, histerectomía vaginal, tiroidectomía, neurocirugía, e)Debil, de corta duración: oftalmológica, RTU, colecistectomía laparoscópica.
- 30. Principios en el tratamiento del dolor postoperatorio • Planear la analgesia desde el preoperatorio • Inicial el tratamiento durante la intervención • Intentar realizar analgesia balanceada y multimodal • Aplicar el protocolo más adecuado para controlar el dolor con el mínimo de efectos adversos • Seleccionar el tipo de protocolo en función de: – Tipo de intervención –
- 31. www.fundacionfavaloro.org TIPO DE CIRUGÍATIPO DE CIRUGÍA OPCIONES TERAPÉUTICASOPCIONES TERAPÉUTICAS - Paracetamol/AINEs /opioides débiles - Infiltración de la herida con anestésicos locales y/o - Bloqueo nervioso periférico - Paracetamol/AINEs + - Infiltración de la herida con anestésicos locales y/o - Bloqueo nervioso periférico + - Opioides sistémicos (PCA) - Paracetamol/AINEs + - Anestesia epidural + - Opioides sistémicos (PCA) DOLOR LEVE - Herniorrafia - Varices - Laparotomía ginecológica DOLOR MODERADO - Artroplastia de cadera - Histerectomía - Cirugía Maxilofacial DOLOR SEVERO - Toracotomía - Cirugía mayor abdominal - Artroplastia de rodilla EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998. Manejo del Dolor Postoperatorio
- 32. ANALGESIA MULTIMODAL POSTOPERATORIA El tratamiento del dolor multimodal no es más que la combinación de dos o más fármacos y/o métodos analgésicos, con el fin de potenciar la analgesia y disminuir los efectos colaterales.
- 33. Analgesia Multimodal o Balanceada a)Disminuye dosis de cada analgésico b)Mejora la anti nocicepción debido a efectos sinergísticos / aditivos c)Puede disminuir la severidad de los efectos adversos de las drogas
- 34. ANALGESIA PREVENTIVA Es un concepto utilizado en anestesiología y más específicamente el área dedicada al control del dolor agudo postoperatorio, administrando medicamentos antes de que se produzca el estímulo nociceptivo. Su efectividad está controvertida. Es importante destacar que dicho tratamiento debe ser precoz y eficaz, debiendo mantenerse los días que sean necesarios, de acuerdo al tipo de cirugía y al umbral doloroso de cada paciente. CONTROVERTIDA
- 35. ANALGESIA PREVENTIVA Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son: —Evitar la sensibilización central y periférica producida por la lesión quirúrgica. —Disminuir la hiperactividad de los nociceptores. —Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo.
- 37. Analgesia Preventiva: Medidas analgésicas perioperatorias desinadas a evitar la sensibilización del SNC. Analgesia Protectiva: Combinación de tratamientos analgésicos y antihiperalgésicos para prevenir la sensibilización relacionada a la incisión quirúrgica. Antihiperalgésicos: restablecen el umbral de dolor y pueden potenciar el efecto de los analgésicos Analgesia Multimodal: Combinación de 2 o mas drogas o técnicas para disminuir las dosis individuales de cada una y reducir efectos secundarios
- 38. El concepto de Analgesia Multimodal está basado en la evidencia, sin embargo, la identificación de los componentes mas útiles y sus dosis sigue en investigación.
- 42. Subtipos de Dolor Agudo Agregado o que supera al tratamiento. (Breakthrough pain) Bennet D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: part 1. Treatment. Pharmacol Ther. 2005;30:296-301 Incidental, Predecible Incidental, No Predecible Idiopático De Final de Dosis
- 43. Características de los opioides de liberación inmediata utilizables para Dolor que Supera al Tratamiento (breakthrough pain)..
- 44. Fuente de impulsos nociceptivos? (¿Cuál/es órgano/s?) Sistema Nervioso Dañado? (¿Evidencia de dolor neuropático?) Alteración del Procesamiento del Dolor? ¿Evidencia de sensibilización periférica o central? ¿Modulación e inhibición intactas? ¿Presencia de facilitación? ¿Dolor todavía dependiente de estímulos nociceptivos periféricos? DIAGNOSTICO ORIENTADO AL MECANISMO
- 45. DOLOR AGUDO vs. CRONICO DOLOR AGUDO Generalmente es signo de trastornos orgánicos El tratamiento causal o la “interrupción” del circuito de transmisión suelen ser exitosos. Debido a que el dolor generalmente depende de los estímulos periféricos. DOLOR CRONICO Trastornos Funcionales / Cronificación de trastornos agudos / Trastornos orgánicos Tratamiento causal generalmente no exitoso Debido a frecuentemente a procesamiento central (supraespinal) alterado del dolor Debido a dolor parcial/totalmente independiente de estímulos periféricos.
- 46. TRATAMIENTO ORIENTADO AL MECANISMO 3 objetivos: 1)Fuente de estímulos nociceptivos 2)Sistema Nervioso irritado / dañado 3)Alteración del procesamiento del dolor sensibilización central / facilitación pérdida de controles inhibitorios independencia de los estímulos periféricos
- 47. Consecuencias de no jerarquizar y tratar el dolor en pacientes añosos Confusión / Delirio Depresión Respiratoria Inmunosupresión Inmovilidad Prolongada (neumopatía, escaras, retardo en la curación, etc.) Recuperación Prolongada (deterioro prolongado del funcionamiento normal del organismo, desarrollo de dolor crónico) Morrison et al. 2003, Pasero et al. 2005
- 48. DOLOR TORACICO
- 49. DOLOR TORACICO • DOLOR TORACICO EN PACIENTE CLINICO • DOLOR TORACICO EN PACIENTE QUIRURGICO • DOLOR TORACICO EN PACIENTE CON TRASTORNO POSTURAL
- 50. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA TORÁCICA
- 51. CIRUGIA TORÁCICA • CARACTERÍSTICAS – Pacientes mayores – Comorbilidades – Clampeo pulmonar – Estimulación simpática marcada por tubos doble luz – Elevado nº de complicaciones postoperatorias – Importante dolor postoperatorio.
- 52. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA • Alta intensidad • Facilita la aparición de efectos secundarios adversos – Atelectasias – Neumonía – Retrasos en la recuperación final • Disfunción diafragmática postquirúrgica • Debilidad muscular • Pacientes mayores con comorbilidades
- 53. MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA
- 54. MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS DEL D.P.T. • Incisión quirúrgica • Lesiones osteocondrales • Resección pulmonar • Tubos de drenaje • Lesión de nervios intercostales • Lesión de raíces raquídeas • Inflamación general
- 55. CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO TORÁCICO • Disminución de la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada y volumen máximo espirado • Aparición de atelectasias. • Disminución de la contractilidad diafragmática
- 56. EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA • Secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo) • Respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario- suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa) • Aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial) • Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)
- 57. ANALGESIA POST-TORACOTOMIA • ANALGESIA PREVENTIVA • ANALGESIA SISTÉMICA – Opioides, AINEs, Ketamina • ANALGESIA ESPINAL – Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina • ANALGESIA REGIONAL – Bloqueo intercostal, analgesia interpleural • PCA Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.
- 58. TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA - Opioides Analgesia sistémica - Antinflamatorios no esteroideos (AINEs) - Ketamina - Epidural torácica (opioides, anestésicos locales y agonistas α-adrenérgicos) Analgesia Espinal - Epidural o intratecal lumbar (opioides) - Estimulación de cordones posteriores - Bloqueo intercostal - Bloqueo paravertebral Analgesia Regional - Bloqueo interpleural - Crioanalgesia - T.E.N.S. Analgesia controlada por el paciente (PCA) - Sistémica, espinal o regional Analgesia preventiva - Sistémica, espinal, regional Dolor crónico postoracotomía - Prevención y tratamiento
- 59. Tratamiento inadecuado dolor postoperatorio • Ausencia información / educación del paciente – Importancia del tratamiento – Posibilidades de analgesia • Conocimientos escasos / erróneos sobre el tratamiento del dolor (personal sanitario) • Escasa / nula valoración del: – Dolor – Eficacia de los tratamientos – Efectos secundarios (Confort) • Ausencia de organización
- 60. MORBILIDAD POSTOPERATORIA ABORDAJE MULTIMODAL • DISMINUIR AGRESION TECNICA QUIRURGICA • MEJORAR LA ANALGESIA POSTOPERATORIA • INTENSIFICAR FISIOTERAPIA RESPIRATORIA • ACELERAR DEAMBULACION • NUTRICION ENTERAL PRECOZ Kehlet H, Dahl JB.
- 61. ESCALA DESCENDENTE DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO www.ebandolier.com
- 62. Principios en el tratamiento del dolor postoperatorio • Planear la analgesia desde el preoperatorio • Inicial el tratamiento durante la intervención • Intentar realizar analgesia balanceada y multimodal • Aplicar el protocolo más adecuado para controlar el dolor con el mínimo de efectos adversos • Seleccionar el tipo de protocolo en función de: – Tipo de intervención –
- 63. Bases Farmacológicas del Tratamiento del Dolor—Seleccionar el fármaco y vía apropiada. —Realizar una adecuada titulación del fármaco. —Pautar el intervalo de dosis de acuerdo a la duración del medicamento. —Prevenir el dolor persistente, dejando indicadas las dosis de recate. —Anticipar, prevenir y tratar los efectos secundarios. —Usar fármacos adyuvantes adecuados cuando estén indicados. —Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares utilizando las escalas de medición del dolor.
- 64. MUCHAS GRACIAS En un ratito seguimos
Notas del editor
- #9: Dolor Agudo Post Quirúrgico
- #13: DOLOR POSTOPERATORIO
- #31: CARRASCOSA
- #32: EuroPain- Grupo de Trabajo que consensúa las pautas básicas para el manejo del dolor postoperatorio con las mínimas implicaciones económicas, de forma que puedan ser adoptadas en todos los hospitales. En lo que respecta al tratamiento farmacológico, EuroPain recomienda la elección de analgésicos y técnicas conforme al dolor esperado según el tipo de cirugía. EuroPain clasifica los distintos tipos de cirugía en tres categorías: - menor - intermedia - y mayor. PARACETAMOL ES LA PRIMERA ELECCIÓN EN TODOS LOS CASOS, SOLO O EN COMBINACIÓN con opioides y/o anestésicos locales epidurales.
- #63: CARRASCOSA