dolor agudo y cronico pos-operatorio
- 1. • DOLOR AGUDO Y CRONICO POSTOPERATORIO RICARDO SALAZAR
- 2. • 80%de los pacientes refieren haberexperimentado dolor en elPOP • 50 – 70%de los pacientes experimentan dolor agudo moderado asevero en el POP • Causamascomún de alta tardía en cirugía ambulatoria Aumento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costos, incidencia de dolorcrónico y deteriora la calidad devida
- 3. Clasificación deldolor Tiempo de evolución: - Agudo: menos dedos semanas - Crónico: 3 meses Etiología - Nociceptivo - Neuropático Localización - Somático - Visceral
- 10. Mecanismosde generación del dolor agudo POP
- 13. ESCALA DEL MANEJO DEL DOLOR
- 14. 1erEscalónDolorleve Cataratas. Estrabismo. Drenaje lagrimal. Adenoidectomía. Drenaje timpánico. Timpanoplastía. Histeroscopia diagnóstica. Legrado. Nódulo de mama. Ganglión. Pequeña cirugía de lamano. Cirugía superficial de tegumentos. Biopsias superficiales
- 15. 2doEscalónDolorModerado Hernias inguinales, umbilicales, crurales. Fisura anal. • Fistulectomía. Quiste pilonidal. Septoplastía. Amigdalectomía Laparoscopia ginecológica y diagnóstica. Quiste deBartolino. Orquidopexia. • Hidrocele. Varicocele. Artroscopias. Canal carpiano.
- 16. 3erEscalón Dolor Intenso Hemorroidectomía. Cirugía artroscópica Cirugía ortopédica Cirugía dental. Colecistectomía laparoscópica. Toracoscopía. Amigdalectomía.
- 17. 4to Escalón Dolor Intenso, sin respuesta Toracotomía Histerectomía Hepatectomía Laparotomías Exploradora
- 18. Técnicasanalgésicas Analgesia sistémica - Analgésicos no opioides: Comprenden un amplio grupo de fármacos caracterizados por producir una analgesia de leve a moderada y por poseer un efecto techo - Son los analgésicos de primera elección en el dolor agudo por su cómodo manejo y fácil acceso
- 19. Según su lugar de acción se clasifican en: - Inhibidores de la COX en l región central: paracetamol. - Inhibidores de la COX en la región perifèrica: AINE. Según su actividad antiinflamatoria, los clasificamos en (e.v.): - Baja actividad inflamatoria: metamizol, propacetamol, paracetamol y clonixinato de lisina. - Alta actividad antiinflamatoria:acetilsalicilato de lisina, ketorolato, diclofenaco y parecoxib sódico.
- 20. Fármacos analgésicos por excelencia en el dolor postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos menores o cuando estos están contraindicados Analgésicos opioides DEBILES: - Tramadol - Codeína - Dextropropox POTENTES - Morfina - Hidromorfona - Metadona - Buprenorfina - Fentanilo - Sufentanilo
- 22. Analgesia regional: Las diferentes técnicas y los agentes analgésicos de los que se dispone proporcionan no sólo beneficios analgésicos, sino que pueden prevenir complicaciones postoperatorias y,como consecuencia, derivar en diferencias en la morbimortalidad perioperatoria. Analgesia epidural Efectos sobre la función pulmonar: Con anestésicos locales reducela morbilidad Pulmonar al proporcionar una mejor analgesia, limitar el grado de disfunción diafragmática, mejorar la elasticidad de la pared torácica y abdominal y reducir la incidencia y gravedad de los episodios de hipoxemia postoperatorios.
- 24. Efectos sobre la función cardiovascular: La administración de anestésicos locales yopioides, proporcionar una mejor analgesia, disminuye la respuesta quirúrgica al estrés y reduce la incidencia de isquemia miocárdica y de arritmias Efectos sobre la función gastrointestinal: La analgesia epidural basada solamente en anestésicos locales proporciona una recuperación más rápida del íleo postoperatorio.
- 25. Bloqueos periféricos einfiltraciones: Las técnicas de infiltracion de la pared torácica han entrado a formar parte de la estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio básicamente por su fácil realización. Permiten retrasar la primera toma de analgésicos al disminuir o incluso evitar el consumo de opioides, lo que permite reducir los efectos secundarios. Sus limitaciones vienen dadas por la farmacología de los anestésicos locales, en especial la duración de acción y la toxicidad, y por la incapacidad de alcanzar una analgesia completa Según la extensión del territorio quirúrgico o complejidad de la intervención.
- 26. Dolorpersistentepostoperatorio… • Edadtemprana • Estadopsicosocial • Dolor previo • Predisposición genética • Género femenino • Radio-Quimioterapia • Patologíaspsiquiátricas Factoresquirúrgicos • Cirugía >3 horas • Tipo deanestesia • Abordaje quirúrgico • Tipo de analgesia yduración • Severidad del doloragudo postoperatorio • Lesión nerviosa • Intervenciones recurrentes Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP y no se explica por otrascausas Factores delpaciente
- 27. Encuantoadolorcrónico… • 46%de la población padece un dolor crónico, el 8%es neuropático • Dolor crónico severo POP2-10% • Dolor persistentePOP - Transplante de pulmón y herniorrafia5-57% - Mastectomía 30-43% - Vasectomía15% - Mamoplastia de aumento 13-50% - Amputación 80%
- 30. NMDAyAMPA…
- 32. • 100 pacientes, adenocarcinoma rectal BAG+epidural • Epidural: bolo preincisional +infusión Bupivacaína, Sufentanil yClonidina • 4 grupos con ketamina adosis: 0.25mg/Kg IV (IC 0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25),0.25mg/Kgo 0.5 epidural (IC0.125 o 0.25) • PCAde morfina al finalizarcirugía Grupo 3:menor área de hiperalgesia mecánica y consumo de PCA, menos dolor residual a los 6meses
- 33. • 85 pacientes para resecciones de colon por neoplasiaBAG • Infusión preincisión hasta 72hPOP - Lido, Sufentanilo (morfina POP),Clonidina IV, continuándose por PCAPOP - Bupi, Sufentanilo, Clonidina epidural, continuándose por PCA A todos Ketamina IV0.5mg/kg preincisión y 0.25mg/kg/h Laanalgesia epidural intraoperatoria combinada con dosis antihiperalgésicas de Ketamina IVy continuada en el POP IV oepidural, disminuye el área de hiperalgesia, los requerimientos de opioides, el EVAPOP y otorgaanalgesia preventiva efectiva a los 12meses
- 34. • 53 pacientes • Anestesia espinal/epidural • Grupo K,Ketamina racémica 0.5mg/kg + Bupivacaína 0.5% 1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos 10-15cc) • Grupo S,SSN0.9%+Bupivacaína • Seguimiento 12 meses Mejor analgesia POP y menorsensibilidad mecánica en el grupo K Menorincidencia de dolor crónico en ambos grupos al año, comparado con otrosestudios
- 35. • 174 pacientes • Ketamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min por 24 horas • Acetaminofén, Ketoprofeno, PCAde morfina por 48 horas • Menor necesidad de uso de dos muletas o caminador al mesPOPen el grupoketamina Ketamina <dolor persistente en reposo a los6 meses (8% Vs.21%) AnesthAnalg2009;109:1963–71
- 36. Gabapentinoides…
- 37. • Gabapentina 400mg VOc/6h desde el día anterior, jalea de lidocaína 2%,Ropivacaína 0.75%10ml en plexo braquial e intercostal 3,4 y 5, Vs.Placebo. Alos 6meses hubo menor incidenciade dolor crónico en el grupo de analgesia multimodal (P =0.001)
- 39. • 50 pacientes, 1200mg, 2 horasantes • Cuestionario diagnóstico de dolor neuropático alos 6 meses Menosdolor crónico que en el grupo placebo (P =0.04) AnesthAnalg 2008;107:1720 –5
- 40. • Pregabalina 707 pacientes (75mg – 300mg) - En2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalinaVs. Placebo,mejor VAS y menor consumo de opioides (laminectomía lumbar, mamoplastia…) • Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive (histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica MI, plexobraquial) - >Analgesia POP y <rescates analgésicosen 6/10 estudios, Mejores resultados congabapentina Mejores resultados en las cirugías masdolorosas
- 41. • 60 pacientes, anestesiaraquídea • Gabapentina 1.2g 1hantes • EVAen sedestación ysupino • Seguimiento 1, 3 y 6meses • Menor EVAy consumo de tramadol en 24h y alos 1, 3 y 6 meses(P< 0.05) • Mejor escalade satisfacción(P<0.05) Menor incidencia e intensidad de dolor crónicoPOP
- 42. • Ketamina 0.3mg/kg preincisión y 0.05mg/kg/h • Gabapentina 1.2g VOprequirúrgico • Seguimiento 1, 3 y 6 mesesPOP • Enambos grupos hubo <consumo PCA morfina un 35%y 42% • Ambos grupos >satisfacción que placebo Menorincidencia de dolor crónico y menor EVA a los meses 1,3y 6en el grupo degabapentina AnesthAnalg2009;109:1645–50
- 43. • Incidencia dolor crónico pos-TKA:12.7% • 240 pacientes • 300mg pre y 150mg c/12h 10 díasPOP,75mg días11 y 12, 50mg días13 y 14 Dolor crónico:0% Vs.8.7% y 5.2% a los 3y 6meses Consumode opioides Mayor rango de movimiento alos 30días Sedación y confusión en el 1er díaPOP
- 44. • 40 pacientes • 300mg 90min pre,150mg alas 12h y 24h POP • Desenlace1º cambiosen la VASpor 3meses Menor puntaje de discapacidad 2.7+/- 2.4 Vs. Placebo 5.6+/- 4.8 • Mayor tolerancia aldolor alas 24h AnesthAnalg2010;110:1180–5 Grupo Pregabalina 37.6+/- 19.6mm Grupo Placebo 25.3+/- 21.9mm
- 45. • 11 RCT1966 –2010: eficacia analgésica y ahorradora de opioides en el dolor agudoPOP • No redujo intensidaddel dolor agudoPOP • <8.8 – 13.4mg el consumo de opioides en24h • Exodoncia de molar • Ginecológicamenor • Laparoscópicas • Tiroidectomía endoscópica Cirugías no tandolorosas!!! • <efectos adversos de los opioides
- 46. Alfa-2agonistas…
- 49. Regional…
- 50. • 25 pacientes, 11 pacientes con epidural 3días antes (Bupivacaína +Morfina) • Anestesia espinal o epidural paratodos • Dolor de miembrofantasma - POP 27% Vs.64% - A los 6meses, 0%Vs. 38% - A los 12meses 0%Vs. 27%
- 51. Epidural block withmepivacaine before surgery reduceslongterm post-thoracotomy pain • 70 pacientes BAG • Mepivacaína 1.5%4cc20min preCxo al finalizar y luego 4cc/h por 72horas • Menor EVAalas4h, 2º y 3er día (P<0.05) • Menor dolor alos 6 meses(P=0.015) Mayor porcentaje de pacientessin dolor a los 3y 6meses
- 52. • 60 pacientes, Bupi 0.5% 1.5mg/kg, seguimiento a1 año • Consumo de analgésicos alos 14 díasfue igual • Menos dolor dinámico almes • Menor prevalencia de síntomas alos 6meses Menor prevalencia de síntomas, dolordinámico y estático a los 12meses (P=0.003) AnesthAnalg 2006;103:703–8
- 53. Conclusiones… • Laintensidad del dolor agudo serelaciona directamente con el desarrollo de dolorcrónico • Lamayoría de nuestros pacientes experimentan dolor moderado asevero y el 10%desarrollan dolor crónico • Eldolor agudo y crónico postoperatorio representan un problema de salud pública • Laanalgesiapreventiva disminuye la incidencia de dolor crónico postoperatorio Loque estamos haciendo no essuficiente y lo que esta disponible no lo utilizamos olo utilizamos de manera inadecuada…