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CONTROL PROGRESIÓN
Fibrosis
NECROSIS
LÍQUIDA
Calcificación
INFEC. LATENTE INFEC. ACTIVA
ENFERMEDAD
[O2] pH
Inhibición del crecimiento
Patogenia](https://image.slidesharecdn.com/33-230424174010-fc07bd61/85/Coer-25-320.jpg)
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Localización
Seroconversión
Afect.
parenquimatosa
Pequeño
foco inflamatorio
Necrosis central
Cavernas
Diseminación endobronquial
Lesiones satélites
Cavitación de lesiones satélites
Neumonía
cavitada
SINTOMAS CONSTITUCIONALES
Fiebre
Sudoración nocturna
Pérdida de peso
Anorexia- MEG
RESPIRATORIOS
TOS, EXPECTORACIÓN
HEMOPTISIS
Erosión vascular
Aneurisma de Ramussen
Clínica
+ Adultos
+ Lob. Superiores y Segm. apicales de LI
NO (Reactivación de IT)
(Mayor [O2])
Clínica (tuberculosis pulmonar secundaria).](https://image.slidesharecdn.com/33-230424174010-fc07bd61/85/Coer-30-320.jpg)
Coer
- 1. Infecciones respiratorias. Infecciones por Micobacterias José Ramón Yuste Departamento de Medicina Interna. Área de Enfermedades Infecciosas
- 2. Complejo M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium microti Mycobacterium canettii Mycobacterium caprae Mycobacterium pinnipedii •Bacilo delgado (0,5 µm), 4 µm longitud, ligeram. curvado •Aerobio estricto •Inmóvil, no esporulado •Crecimiento lento: 15-20 h - Tiempo de división: 48 h Microbiología
- 3. Diferenciar de M. atípicas: Micobacteriosis M. kansasii, xenopi, avium, marinum, chelonei, terrae,…. Diferencias con M. atípicas M. a%picas M. tuberculosis Reservorio Medio ambiente Hombre Transmisión Inoculación Colonización Persona-Persona Virulencia Oportunista Patógena Patógena Crecimiento Rápido-lento Lento Multirresistencia Frecuente Escasa implicación Menos frecuente Notable implicación
- 4. Epidemiología (incidencia) 90% de los casos en países en desarrollo 10.200.000 casos (13% VIH+) Lancet Infect Dis Dic 2017
- 5. Epidemiología (mortalidad) 1.100.000 VIH- / 200.000 VIH+ Lancet Infect Dis Dic 2017 98% de los casos en paises en desarrollo 24 de marzo, Día Mundial contra la Tuberculosis: “La tuberculosis es la enfermedad que más muertos ha causado a la humanidad
- 7. Epidemiología En España en el año 2012 se no.ficaron 6.019 casos de tuberculosis, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 13,04 casos por 100.000 habitantes.
- 8. •Alta incidencia de TB •Características clínicas atípicas •Bajo nivel de cumplimiento terapéutico: aparición de resistencias TODO PACIENTE CON TB DEBE SER TESTADO PARA VIH Epidemiología
- 10. TB resistente (DR TB) Resistencia confirmada a un fármaco de 1ª línea (H, R, Z, E) TB multiresistente (MDR TB) Resistencia confirmada a H + R TB extremadamente resistente (XDR TB) - 2006 Resistencia confirmada a H + R. Resistencia adicional al menos a una FQ Resistencia adicional al menos a un agente inyectable: Amikacina, kanamicina o capreomicina Primaria Secundaria Resultado de contagio por bacilos con resistencia adquirida Consecuencia de un tratamiento incorrecto Epidemiología
- 11. 2008: 440.000 casos MDR Tbc (50%: India y China) 0 10 20 30 40 50 60 70 1994 2009 Casos nuevos Casos tratados 61.6 28.3 MDR Tbc (%) 0 0 Epidemiología
- 12. Epidemiología
- 14. La enfermedad de la injusticia HACINAMIENTO Facilita contagios interhumanos “el problema de la TB sería resuelto antes en la Facultad de Ciencias Económicas que en la de Medicina” Segarra Obiol F. Enfermedades Broncopulmonares de origen ocupacional. 1a ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1985. DESNUTRICIÓN Disminuye la resistencia del huesped al microorganismo Epidemiología
- 16. Epidemiología 2,8 97,2 8,0 92,0 Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29(9): 654-9 4,25 95,75
- 17. Vías raras de transmisión: INGESTA LECHE (M. bovis), PIEL, PLACENTA. AEREA Reservorio humano - Transmisión persona-persona Transmisión (exposición) INHALACIÓN Tos Estornudo Fonación AEROSOL (<10µm) SUSPENDIDO (horas)
- 18. Aislamiento Habitación con presión negativa
- 19. •Factores extrínsecos Fuente Exposición •Factores intrínsecos Huésped Exposición Infección 30% Enfermedad 10% Evolución natural
- 20. Riesgo de infección FUENTE - Capacidad infecciosa + EXPOSICIÓN - Intimidad del contacto Baciloscopia (BAAR/campo) + (>100) Formas extrapulmonares-respiratorias: Riesgo nulo Contacto familiar Ambientes cerrados (escuelas,…) •Tiempo de exposición: •Proximidad del contacto: 4-6 h/día 10 metros Cultivo + + (<100) + - - - Riesgo estimado (%): ALTO 80 - 27 INTERMEDIO 5 - 17 BAJO-NULO ¿?
- 21. Riesgo de enfermedad Tiempo de aparición de enfermedad EDAD Períodos de mayor riesgo para desarrollar enfermedad FACTORES INTRÍNSECOS - Huésped FACTORES GENÉTICOS Influencia en la expresión de la enfermedad 0 Tiempo (años tras infección) 1 54% 2 78% 0 años Infancia 15-25 65-….. ≤1 año 50 % 2-4 años 5 % 15-25 años 10-20 % 1-2 años 12-25 % 5-15 años 2 % >65 años 3-5 % HLA-DR2 mayor riesgo de progresión a neumopatía DRB1*1501 relac. con enferm. avanzada y fracaso terapéutico DRB1*1502 menor riesgo Polimorfismos de la vía del IFNg
- 23. 90% 10% Activ. bactericida del macrófago Virulencia del bacilo COMPLEMENTO RADIC. LIBRES LIPIDOS GLICOLÍPIDOS GENES katG, rpoV, erp Carga bacteriana Fact. genéticos Asintomática 1-2 semanas INMUNIDAD INNATA Inhibición multiplicación ELIMINACIÓN AGENTE INFECCIOSO CURACIÓN •Multiplicación •Lisis •Quimiotaxis MACROF. NO ACTIVADOS •Fagocitosis Patogenia
- 24. Th1 Th2 IFNg IL-2 IL-4 IL-5 IL-10 MACRÓFAGO NO ACTIVADO 2-4 semanas IL-1; IL-6; TNFa Procesa Ag bacterianos ESTIMULO INMUN. HUMORAL HPS RETARDADA-TIPO IV CASEIFICACIÓN ESTIMULO INMUNIDAD CELULAR GRANULOMAS INMUNIDAD ADQUIRIDA Patogenia
- 25. NECROSIS SOLIDA CENTRAL CONTROL PROGRESIÓN Fibrosis NECROSIS LÍQUIDA Calcificación INFEC. LATENTE INFEC. ACTIVA ENFERMEDAD [O2] pH Inhibición del crecimiento Patogenia
- 26. Patogenia
- 27. Clínica (formas de presentación).
- 28. Edad Localización Seroconversión Cualquier edad Cualquier localización fiebre y astenia Eritema nodoso - queratoconjuntivitis Clínica Asintomática Lesión periférica calcificada LESIÓN DE GHON Adenopatías hiliares o paratraqueales calcificadas Resolución espontánea COMPLEJO DE RANKE 4-15 años < 4 años Inmunodepresión – vih- malnutrición Resolución espontánea PROGRESIÓN Dolor torácico pleurítico Tos, expectoración, astenia, anorexia, artralgias Diseminación linfohematógena Progresión local Afect. bronquial Afect. pleural + Infancia + C.medios-inferiores + SintomáTca + Fiebre (70%) Clínica (tuberculosis pulmonar primaria).
- 29. Complejo de Ranke Foco de Ghon calcificado y adenopatías Radiología (tuberculosis pulmonar primaria).
- 30. Edad Localización Seroconversión Afect. parenquimatosa Pequeño foco inflamatorio Necrosis central Cavernas Diseminación endobronquial Lesiones satélites Cavitación de lesiones satélites Neumonía cavitada SINTOMAS CONSTITUCIONALES Fiebre Sudoración nocturna Pérdida de peso Anorexia- MEG RESPIRATORIOS TOS, EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS Erosión vascular Aneurisma de Ramussen Clínica + Adultos + Lob. Superiores y Segm. apicales de LI NO (Reactivación de IT) (Mayor [O2]) Clínica (tuberculosis pulmonar secundaria).
- 31. Progresión de la tuberculosis
- 32. Infiltrado apical derecho Tuberculosis cavitada Infiltrados apicales bilaterales + cavidades Radiología (tuberculosis pulmonar secundaria).
- 33. Forma más frecuente de afectac. extrapulmonar (25% de los casos) ESCRÓFULA •Más frecuente si infección VIH •Inflamación no dolorosa de ganglios linfáEcos Cervicales Supraclaviculares Axilares •Tendencia a la fistulización •DD con MBA Linfadenitis tuberculosa.
- 34. Mantoux (PPD) Test inmunológicos Baciloscopia: BAAR Cultivo PCR Radiología Clínica compatible ITL Enfermedad DiagnósCco
- 35. 1.-Inyección intradérmica en cara ventral del antebrazo de 0,1ml (2UT) de Tuberculina RT23 2.- Técnica correcta: aparición de pápula en el sitio de inyección. Técnica intradérmica desarrollada por el Dr. Mantoux en 1912 Hipersensibilidad retardada No da indicación temporal de la infección 3.- Lectura a las 72 h, del diámetro máximo de la induración Técnica Diagnóstico ITL (tuberculina-mantoux)
- 36. En personas con RIESGO MUY ALTO de desarrollar tuberculosis PPD ≥ 5 mm 1. Infección por VIH. 2. Tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores 3. Receptor de un trasplante 4. Lesiones radiológicas antiguas no tratadas. 5. Casos sospechosos de enfermedad clínica o radiológica. 6. Conversión reciente (en los 2 últimos años – diferencia mínima de 5 m) Diagnóstico ITL (tuberculina-mantoux)
- 37. Efecto BOOSTER PPD PPD < 4 semanas Significado INFECCION. NO enfermedad Positiva: Dx. de infección tuberculosa latente (salvo FP) Negativa: No hay ni ha habido contacto con M.T. (salvo FN) DiagnósCco ITL (tuberculina-mantoux)
- 38. Falsos Positivos Falsos Negativos Efecto BOOSTER Vacunación previa Micobact. atípicas (<10 mm) Hipersensibilidad Infección local secundaria Def. interpretación •Técnica inadecuada – Def. interpretación •P. incubación (<4 semanas). •Anergia por enf. tuberculosa masiva –avanzada •Anergia por infec. aguda (sarampión, rubeola, varicela, parotiditis, tosferina, EBV, gripe, neumonía,…) •Inmunodepresión celular •Vacunación reciente con virus vivos (> 4-6 s) •Edad > 65 años o < 6 meses Diagnóstico ITL (tuberculina-mantoux)
- 39. Diagnóstico ITL (test inmunológicos)
- 40. DiagnósCco ITL (test inmunológicos) Andersen, et al. Lancet 2000; 356:1099
- 41. Tuberculina QuantiFERON-TB Gold T SPOT TB Falsos + (FP) BCG FP Micob no Tbc Efecto booster Visitas múltiples Tiempo resultado Tecnología Precio Complejidad Técnica SI Si SI Si 72 h Intradermoreacción In vivo Barata Sencilla NO Despreciable (K,M,S) No No 16-24 h ELISA - ELISpot In vitro Cara Compleja Objetividad resultado Escasa Elevada Resultado Individual Acumulación de casos Sensibilidad Especificidad 75-90% 70-95% 80-95% 95-100% DiagnósCco ITL (test inmunológicos)
- 42. •Diagnóstico microbiológico. Confirmado microbiológicamente •Diagnóstico clínico. No confirmado microbiológicamente Baciloscopia + y/o acompañada de Clínica y/o Rx sugestiva Cultivo + y/o PCR + Criterios clínicos Historia de tos,… + pérdida de peso,….. + Epidemiológicos Procedencia de país con alta incidencia de Tbc,…. + Rx compatible Ranke, fibrosis, cavernas, retracciones,... + AP Granulomas con cél. gigantes multinucl. y con necrosis Diagnóstico. Enfermedad.
- 44. Indicación: PPD positiva ”Decision to tuberculin test is a decision to treat” IGRAs Contraindicación: Enfermedad activa. “uso inapropiado de fármacos” Beneficio: Disminuye en ≥ 90% el riesgo de que los infectados padezcan una TB activa El efecto protector se mantiene toda la vida Tratamiento. ITL.
- 46. Primera línea Segunda línea Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Biodisponibilidad Bactericidas Recidivas Resistencias Resistencia a fármacos de 1ª línea Intolerancia a fármacos de 1ª línea 1951 1957 1952 1962 Tratamiento. Enfermedad.
- 47. Tratamiento. Enfermedad. Fármacos de 2ª línea
- 48. Indicación: tratamiento combinado de MDR-TB Mec. acción: Primera diarilquinolina que inhibe específicamente a la ATP (adenosina 5’-trifosfato) sintasa micobacteriana, una enzima esencial para la generación de energía en Mycobacterium tuberculosis Posología: vía oral. Dosis: 400 mg/d x 2 semanas; posteriormente 200 mg, 3 veces por semana hasta completar 24 semanas de tratamiento. AnKbiograma: en combinación >=3 fármacos acTvos que preferentemente, no se hayan uTlizado previamente NO anKbiograma: en combinación >=4 fármacos acTvos frente a los que la cepa del paciente es probablemente sensible. Compared with failure or relapse, treatment success was positively associated with the use of linezolid (adjusted risk difference 0·15, 95% CI 0·11 to 0·18), levofloxacin (0·15, 0·13 to 0·18), carbapenems (0·14, 0·06 to 0·21), moxifloxacin (0·11, 0·08 to 0·14), bedaquiline (0·10, 0·05 to 0·14), and clofazimine (0·06, 0·01 to 0·10). There was a significant association between reduced mortality and use of linezolid (–0·20, –0·23 to –0·16), levofloxacin (–0·06, –0·09 to –0·04), moxifloxacin (–0·07, – 0·10 to –0·04), or bedaquiline (–0·14, –0·19 to –0·10).
- 49. Fase inicial Fase de consolidación Las pautas cortas modernas comprenden 2 fases. Tiempo (meses) Fármacos Objetivos Reducir pobl. bacteriana Evitar resistencias 2 4 - 7 4 (3) 2 Eliminar bacterias Evitar la recurrencia 2 HRZ ± E Diaria 6-9 meses 4-7 HR Tratamiento. Enfermedad.
- 50. ¿Cuándo está indicada una pauta de 9 meses? ¿Cuándo está indicado comenzar con 4 fármacos? TBC cavitada con cultivo positivo a los 2 meses de tratamiento Pacientes sin Pirazinamida en fase inicial VIH positivo Empírico: Alta tasa de resistencias (>4%) Resistencia reconocida a fármacos de primera línea Tratamiento. Enfermedad.
- 51. •Calmette y Guerin desarrollaron una cepa atenuada de M. bovis llamada Baccillus CalmetteGuerin (BCG) •1921: administrada por primera vez al ser humano Prevención. Vacuna.
- 52. Prevención. Vacuna. Ef. secundarios: Inocua 1-10%: úlcera local + adeni<s regional 1/1.000.000 osteomieli<s 1-10/10.000.000 infec. diseminada BCG intravesical Eficacia: Reducción de incidencia de TBC 60-80% Edad: infancia Indicación: ↑prevalencia Contraindicac: PPD +
- 54. Patógenos oportunistas ambientales (contaminantes de suelo y agua) No transmisión entre humanos ni animal-humano No son infecciones de declaración obligatoria Contaminación-Enfermedad? Micobacterias atípicas.
- 55. marinum y terrae Micobacterias atípicas y enfermedad. Cutánea Pulmonar Ganglionar Osteoarticular Diseminada
- 56. N Engl J Med 2012;367:1020-4.
- 58. Micobacteria Tratamiento Resist Duración M. kansasii H + R + E Z ≥ 12 m M. avium complex C + R(r) + E H,Z ≥ 12 m M. xenopi C + R(r) + E + FQ H,Z ≥ 18 m Micobacterias atípicas. Tratamiento.