Tuberculosis
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El documento presenta un plan estratégico para la prevención y control de la tuberculosis en Ecuador, abordando las tasas de tratamiento y las dificultades en la implementación de la estrategia DOTS. Se enfocan en la detección temprana de casos y la importancia del compromiso interinstitucional para alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio relacionados con la enfermedad. Además, se detallan criterios de diagnóstico y tratamientos para diferentes formas de tuberculosis, así como las consideraciones para la atención de pacientes.
Tuberculosis
- 1. ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO FACULTAD DE SALUD PÚBLICA ESCUELA DE MEDICINA EPIDEMIOLOGÍA TUBERCULOSIS Alexandra Pérez León Sandra Toinga Alvarado Eliana Villacrés Recalde
- 2. 2008 Plan Estratégico del Programa Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis Objetivo Alcanzar los objetivos de Desarrollo del Milenio Acciones dirigidas a la población pobre y vulnerable a la enfermedad 2006 42% de casos de TBP BK+ No se implementaba la estrategia DOTS en todos los establecimientos del MS Tasa de éxito de tto= 85% Afectado por los abandonos 8%
- 3. SITUACION ACTUAL Enfoque intercultural y flexible Trabajo DOTS Dirigida a promotores Nivel Central Comunitario comunitarios Nivel provincial ONG·S Detecta casos en: Dg TB extrapulmonar Cobertura DOTS 100% de áreas de salud MSP Consulta externa DOTS* 100% de unidades operativas MSP Hospitalización Hospitales emergencia Compromiso interinstitucional * DOTS: Estrategia de tratamiento acortado directamente observado
- 5. Actualización de los Indicadores Epidemiológicos. Ecuador 2010
- 11. TUBERCULOSIS Enfermedad infecto contagiosa producida por la bacteria micobacterium tuberculosis INFECCIÓN Contacto con ENFERMEDAD TUBERCULOSA Micobacterium TUBERCULOSA Tuberculosis Respuesta Pct. Sugestivo de enfermedad activa inmune Presencia de síntomas + hallazgos en la EF Asintomático Contagio reciente infección por VIH Enfermedades 10% riesgo crónicas Tto inmunosupresor Envejecimiento oPulmonar oPleural oMiliar •Diabetes mellitus oGanglionar •Etilismo crónico oMeníngea •IRC oOsteo – articular •Silicosis oGastrointestinal •Desnutrición oGenitourinaria
- 12. ETIOLOGÍA TRANSMISIÓN Micobacterium Persona - persona tuberculosis M. Bovis < Gotitas de Pfluge frecuente Tose, estornuda, M. Africanum habla. M. microti Posibilidad que la enfermedad se transmita: 1) Características del enfermo 2) Entorno en que tiene lugar la exposición 3) Duración de la exposición 4) Susceptibilidad del receptor.
- 13. PATOGENIA FASE I • Alveolos: fagocitados por macrófagos no activados. • Multiplican y liberan citoquinas. FASE II • Fase de crecimiento • 7-21 días FASE III • Fase de Necrosis caseosa • Crea un medio desfavorable para el crecimiento de los bacilos. • Linfocitos CD4 reacción inmunológica. FASE IV • Liberan linfoquinas • Formación de granulomas. activan los macrófagos • Licuefacción del material FASE V • Drena a la vía aérea • Macrófagos activados son ineficaces • Multiplicación extracelular de los bacilos.
- 14. CLÍNICA Primoinfección Suele ser subclínica , o síntomas inespecíficos (tos, febrícula, etc.) Persistencia de síntomas respiratorios durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax , especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia,pérdidade peso, eritema nodoso). TB del adulto o postprimaria Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia, etc.) A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Exploración Física Signos de valor orientativo: Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias. Estertores bronquiales uni o bilaterales Afectación pleural: matidez a la percusión.
- 15. RX Infiltración multinodular en segmentos superiores de lóbulos superiores e inferiores Cicatrices calcificadas Perdida de vol. de lóbulos superiores Cavitación
- 16. DETECCIÓN DE CASOS Identificar precozmente a los enfermos de TB pulmonar BK + (forma contagiante). Mediante la búsqueda permanente y sistemática de los sintomáticos respiratorios Cortar la cadena de transmisión Aliviar el sufrimiento humano Prevenir la muerte de los enfermos
- 17. DETECCIÓN DE CASOS Sintomático respiratorio Personal de salud espera SR esperado detectar, 4% de consultas en > 15 años Detectado por el Toda persona que personal de salud e presenta tos y flema por SR Identificado inscrito en el Libro de más de 15 días Registro Sintomáticos Respiratorios Identificado que se SR examinado realiza por lo menos 1 baciloscopía de esputo
- 18. Flujograma de Detección del Sintomático Respiratorio Estadística Preparación Consultorios Salas de espera Hospitalización Emergencia Identificación Identificación del Identificación del Identificación del Identificación del Identificación del del SR SR SR SR SR SR SR IDENTIFICADO Persona con tos y flema por + de 15 días PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Inscripción en el libro de registro de sintomáticos respiratorios Llenado de solicitud de baciloscopía Identificación del envase de esputo Educación del sintomático respiratorio para la recolección de la muestra Toma de las muestras de esputo (spot-morning) El personal de salud lleva las muestras al laboratorio Laboratorio Realiza las baciloscopías Entrega los resultados al personal de salud del programa de Control de la Tuberculosis
- 19. Flujograma para la Identificación del Sintomático Respiratorio Consultante y acompañante Consulta por síntomas Consulta por otros motivos respiratorios Interrogatorio: 1) Usted tiene tos? 2) Por cuánto tiempo tiene tos? 3) Usted expectora? Si la respuesta es: Si la respuesta es: 1. Si tiene tos, Negativa o el tiempo de tos y/o flema es menor 2. Por 15 días o más de 15 días 3. Tiene expectoración o flema Es sintomático No es sintomático respiratorio respiratorio
- 20. Cómo obtener una buena muestra de esputo Tomar aire Retener el aire en los Toser con fuerza para profundamente por pulmones por unos eliminar la flema la boca segundos (gargajo, esputo). Repetir los pasos anteriores por lo Tapar bien el envase Depositar la flema en menos 3 veces para y entregar al el envase obtener una buena personal de salud cantidad de flema Personal de salud es responsable de llevar las muestras de esputo y de retirar los resultados de las baciloscopías del laboratorio. • Una vez detectado el SR, deberá ser guiado por el personal de salud a un lugar asignado para que se le atienda de inmediato.
- 21. Diagnóstico de la Tuberculosis Baciloscopía Cultivo Examen fundamental Baciloscopía para el dg y control de la negativa, cuadro clínico y Tb pulmonar radiológico sugestivo de TB Prueba de Número de BAAR encontrados: 1 a 9 BAAR en 100 campos Sensibilidad microscópicos • (-) Negativo: No se encuentran BAAR en 100 campos microscópicos • (+) Positivo: 10 a 99 BAAR en 100 campos microscópicos • (++) Positivo: 1 a 10 BAAR por campo en 50 Detectar algún caso con campos microscópicos resistencia a fármacos • (+++) Positivo: Más de 10 BAAR por campo antituberculosos, en en 20 campos microscópicos pacientes con cultivo +
- 22. Diagnóstico de la Tuberculosis Se considera diagnóstico de tuberculosis pulmonar BK+ cuando los resultados de 1 o + baciloscopías son positivas (# de BAAR,+,++,+++).
- 23. Diagnóstico de la Tuberculosis Muestra si la persona ha sido infectada con La Prueba Cutánea de la las bacterias causantes de la tuberculosis. Tuberculina Hay varias clases de pruebas. La mejor se llama la prueba por el método de Mantoux PPD. Inyección intradérmica en la cara ventral del Aparecerá en el punto de antebrazo de 0,1 cc de Una jeringa del tipo la inyección una pápula líquido, que contiene un insulina y una aguja de que desaparece en pocos extracto de cultivo de bisel corto, calibre 26-27. minutos bacilos tuberculosos 2 UT de tuberculina PPD
- 24. Diagnóstico de la Tuberculosis Si hay sensibilidad, los Ag de la tuberculina Interpretación El eritema sin inducen una reacción induración no tiene de resultados de IC, manifestada por ninguna significación. una induración en el punto de la inyección. Lectura y valoración • 2 y 5 día; lo más adecuado 3. • Se marcan los bordes de la pápula paralelos al eje longitudinal en el antebrazo y medir la distancia que hay entre ellos. Reacción negativa: Reacción positiva: • Cuando hay entre 0 y 4 • Cuando hay 5 mm o mm de diámetro de más de diámetro de induración. induración.
- 25. Flujograma diagnóstico en SR con BK- y sospecha de TB Sintomáticos Respiratorio sospechoso de TB •Síntomas y signos sugestivos •Radiografía anormal •Antecedentes epidemiológicos Solicitar 2 baciloscopías más inmediatamente Si el resultado de las 2 muestras son BK- El laboratorista coordinará con enfermería inmediato para el envío de la cuarta muestra para cultivo de M. tuberculosis Dg diferencial con otras Solicitar dos baciloscopías dos enfermedades y tratamiento semanas después antibiótico para otra infección (evitar uso de quinolonas) Cultivo - Cultivo+ BK - BK + Esperar Dg de Consulta resultado TBP BK+ Dg de TBPBK- médico Cultivo+ No TB, determinar Dg de TBPBK- Iniciar tratamiento conducta a seguir Cultivo - antituberculoso
- 26. Diagnóstico de la Tuberculosis Infantil Paciente de 0 a 14 años, al que se Dg Fuente de TB y a quien se decide iniciar y contagio: administrar el tratamiento antituberculoso Adulto Criterios de Stegen y Kaplan, modificados por Toledo Criterios Puntaje Hallazgo del bacilo de koch 7 puntos Granuloma específico (histológico) 4 puntos PPD mayor de 10mm 3 puntos Antecedente epidemiológico 2 puntos Radiografía sugestiva 2 puntos Cadro clínico sugestivo 2 puntos 3 a 4 puntos: Dg 5 a 6 puntos: Hasta 2 puntos: 7 a + puntos: Dg es posible y Dg es factible y es de certeza. No es tuberculosis amerita estudio amerita iniciar Iniciar tratamiento más profundo tratamiento
- 27. Diagnóstico de la Tuberculosis Extrapulmonar Paciente que presenta enfermedad tuberculosa en otros órganos que no FORMAS son los pulmones y que ingresa a tratamiento Pleural Genitourinaria Miliar Ganglionar Osteoarticular Meníngea
- 28. Diagnóstico de la Tuberculosis Extrapulmonar Material biológico Líquidos Biopsia 2 muestras Estudio bacteriológico (Baciloscopía y cultivo) Muestra conservada en Muestra conservada en suero fisiológico para el formol, para estudio estudio bacteriológico anatomopatológico Granuloma a la microscopía óptica Dg es responsabilidad exclusiva del médico tratante del establecimiento de salud Dg presuntivo de TB
- 29. TRATAMIENTO ACORTADO PROGRAMA DE CONTROL DE TIBERCULOSIS ESTANDARIZADO OBSERVADO FASES INICIAL CONSOLIDACIÓN 2- 3 MESES 4- 5 MESES
- 30. HOSPITALIZACIÓN Combinación OBJETIVOS de 4 o 5 medicamentos Insuficiencia respiratoria aguda Detener la transmisión Cumplimiento Hemoptisis masiva del esquema Evitar las recaídas Neumotórax espontáneo Visita Prevenir las domiciliaria Reacciones adversas de complicaciones los antituberculosos Evitar comorbilidades resistencias
- 31. CATEGORIA DEL PACIENTES CON REGÍMENES TRATAMIENTO TUBERCULOSIS TERAPÉUTICOS ANTITUBERCULOSO FASE FASE DE INICIAL CONTINUACI ÓN ESQUEMA I Casos nuevos: 2HRZE 4H3 R3 TBPK + TBPK – C + TBPK – C – Comorbilidad TB/VIH ESQUEMA II Casos con tratamiento 2HRZES- 5H3R3E3 previo: 1HRZE Recaídas Abandono recuperado III Casos de Tb infantil 2HRZ 4H3R3 TB < 7 años IV En caso de resistencia a Regímenes estandarizado e drogas de primera o individualizado para TB MDR segunda línea
- 32. ESQUEMA I FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y TOTAL DOSIS POR PACIENTE PRIMERA 50 dosis Diario: Isoniacida + H x 150 mg 2 meses 5 días por Rifampicina +Rx semana 2 tab 300mg = Pirazinamida x 500 200 tab mg 3 tab H x 100 mg Etambutol x 400 mg = 150 mg 3 tab SEGUNDA 50 dosis 3 días por Isoniacida + Z x 500 mg 4 meses semana Rifampicina = 150 tab 2 tab Isoniacida x 100 mg E x 400 3 tab mg= 150 tab *Rifampicina (R) * Isoniazida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S)
- 33. ESQUEMA II FAS DURACI FRECUE MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR PACIENTE E ÓN NCIA 1era 50 dosis Diario: Isoniacida + rifampicina 2 H x 150 mg + R x 300mg = 2 meses 5 días a la tab 270tab semana Pirazinamida x 500mg 3 tab Etambutol x 400 mg 3 tab H x 100 mg = 180 mg Estreptomicina 1 g 25 dosis Diario: Isoniacida + rifampicina 2 Z x 500 mg = 225 tab 1 mes 5 días a la tab semana Pirazinamida x 500mg 3 tab E x 400 mg= 405 tab Etambutol x 400 mg 3 tab S x1 g = 50 amp 2da 60 dosis 3 días a la Isoniacida + rifampicina 2 5 meses semana tab Isoniacida x 100 mg 3 tab Etambutol x 400 mg 3 tab
- 34. ESQUEMA III POSOLOGÍA EN DOSIS DIARIA/ 5 DÍAS X SEMANA DOSIS RIFAMPICIN ISONIACIDA PIRAZINAMI ETAMBUTOL A DA Diaria 10 mg/kg 5 mg/kg 25 mg/kg 15 mg/kg máxima 600mg 300 mg 1.5 g 1.2 g POSOLOGÍA EN DOSIS /3 DÍAS X SEMANA RIFAMPICINA ISONIACIDA 10 mg/kg/día 10 mg/kg/día
- 35. CASOS ESPECIALES USO DE EMBARAZO LACTANCIA ANTICONCEPTIVOS PACIENTES CON DESÓRDENES INSUFICIENCIA DIABETES HEPÁTICOS RENAL CRÓNICA MELLITUS
- 36. REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS MEDICACIÓN Y LEVES CONTROL DE DOSIS EFECTOS MEDICAMENTO MEDIDAS SECUNDARIOS RESPONSABLE Anorexia, náusea, dolor Isoniazida, Pirazinamida Administración con el abdominal o Rifampicina estómago lleno Dolores articulares pirazinamida Aspirina Sensación de ardor o isoniacida Piridoxina 100 mg por día insensibilidad en los pies Orina anaranjada o roja Rifampicina Tranquilizar al paciente Prurito todos Tratamiento sintomático
- 37. IMPORTANTES SUSPENDER MEDICAMENTOS EFECTOS SECUNDARIOS MEDICAMENTO MEDIDAS Erupción cutánea todos hipoacusia (en ausencia de estreptomicina Suspender cerumen) Mareos (vértigo y nistagmo) estreptomicina Suspender Ictericia Pirazinamida, isoniacida y Suspender rifampicina Vómitos, confusión, La mayoría de Suspender (insuficiencia hepática) medicamentos Realizar pruebas de función hepática, tiempo de protrombina Pérdida de la agudeza visual etambutol Suspender Shock, púrpura, Rifampicina Suspender la medicación y insuficiencia renal aguda hospitalizar al paciente de urgencia
- 38. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO 2 baciloscopìas negativos de terminado No dispone de resultados de el tratamiento baciloscopias CURADO TRATAMIENTO TERMINADO Vuelve a presentar una baciloscopìa Transferido a otro establecimiento de positiva salud, no se conoce el resultado final TRANSFERENCIA SIN FRACASO CONFIRMAR Interrupción del tratamiento Cualquier causa en el curso del por más de un mes tratamiento ABANDONO FALLECIDO
- 39. CONSEJERÍA PARA PACIENTES CON TB Despejar Consejería dudas o inicial ideas erróneas Consejería al Adquirir término de la conocim primera fase de ientos tratamiento Promueve el intercambio de información Consejería al término de tratamiento
- 40. Informar y dialogar con el paciente y su familia Consejería Formas de contagio inicial Importancia del tratamiento Evolución del paciente Consejería al término de la Informar sobre el tratamiento primera fase de intermitente tratamiento Cumplimiento de control de contactos Consejería al Consejerías término de adicionales tratamiento Inasistencias Cambios RAM al de domicilio tratamiento