Endocarditis infecciosa
- 2. enfermedad causada por una infección microbiana de la válvulas cardiacas o del endocardio. De etiología bacteriana; sin embargo, en los últimos años se han encontrado hongos y microorganismos como agentes causales. La EB y la EAB se pueden prevenir en la mayor parte de los casos con antibioticoterapia profilactica.
- 3. TERMINOLOGIA DE LA ENDOCARDITIS TERMINO ABREVIATURA DEFINICIÓN Endocarditis infecciosa EI Infección microbiana de las válvulas cardiacas o del endocardio Endarteritis infecciosa EAI infección microbiana del endotelio arterial Endocarditis bacteriana EB Infección bacteriana de las válvulas cardiacas o del endocardio Estreptococo alfa hemolitico Organismo infectante identificado Endarteritis bacteriana EAB Infección bacteriana del endotelio arterial Endocarditis trombotica no bacteriana ETNB Vegetación estéril formada por plaquetas i fibrina en los lugares donde esta dañado el endotelio Endocarditis bacteriana aguda EBA Aparición súbita, fatal en menos de 6 semanas si no se trata, normalmente causada por estafilococos áureas; suele afectarse las válvulas normales Endocarditis bacteriana subaguda EBS Aparición lenta, fatal en meses si no se trata, la mayoría causada por estreptococos viridans, que afectan las válvulas dañadas Endocarditis sobre valvula nativa EVN Infección de las válvulas cardiacas naturales Endocarditis de valvula protesica EVP Infección de las válvulas cardiacas protésicas Endocarditis infecciosa nosocomial EIN Endocarditis adquirida en el hospital
- 4. En la actualidad es mas frecuente en varones (2:1) la edad media a aumentado de 30-50 años. La endocarditis puede aparecer en pacientes sin defectos cardiacos. La mayoria de estudios sobre EB han demostrado que del 60 al 80%de los pacientes presentan algun tipo de enfermedad cardaca o arterial predisponente.
- 5. Se produce cuando las bacterias entran en el torrente circulatorio y afectan el endocardio dañado o el tejido endotelial localizado, cerca de los cortos circuitos de gran flujo, entre los canales arterial y venoso. Los estreptococos y los estafilicocos son responsables de aproximadamente el 80% de casos de EB.
- 6. Las lesiones de endocarditis bacteria se dividen en tres grupos: Cardiacas Embolicas Generales
- 7. Suelen afectar a las válvulas, siendo la mitral la que mas frecuentemente se afecta. Generalmente consiste en una masa amorfa de plaquetas fusionadas, fibrina y bacterias.
- 8. Antes de infectarse por bacterias u otros microorganismos, pueden aparecer vegetaciones esteriles. Este proceso se denomina Endocarditis trombotica no bacteriana (ETNB)
- 9. Son frecuentes porque las vegetaciones son friables y se desprenden facilmente. Las hemorragias petequiales de la piel y de las membranas mucosas pueden aparecer como consecuencia de la suelta de embolos. Los nodulos de Osler (pequeñas lesiones vasculares elevadas, blandas) que afectan a la piel pueden preceder de embolos o representar una reaccion a las endotoxinas bacterianas.
- 10. Incluyen un aumento del tamaño del bazo, aneurismas micoticos, dedos en palillo de tambor y artritis. Otros cuadros que pueden estar presentes en los pacientes con endocarditis bacteriana incluyen la insuficiencia cardiaca, la enfermedad hepatica y la anemia.
- 11. Los pacientes con EB que no se tratan con antibioticos tienen una tasa de mortalidad del 100%. Los pacientes que se recuperan quedan todavia expuestos a posibles complicaciones , incluyendo la reinfeccion, la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad renal y el accidente cerebro vascular.
- 12. Los clasicos hallazgos incluyen fiebre, anemia, hemocultivo positivo y soplo cardiaco. Las manifestaciones pueden aparecer en la piel y mucosas, sistema nervioso central (SNC), riñon, sistema locomotor y pulmones. El diagnostico se hace valorando la clinica y las pruebas ecocardiograficas y microbiologicas.
- 13. No siempre esta presenta la triada diagnostica fiebre, soplo cardiaco y hemocultivos positivos
- 14. En la endocarditis bacteriana subaguda suele estar causada la mayoria de las veces por estreptococo alfa-hemolitico. Los sintomas incluyen debilidad, sudores nocturnos, anorexia y artralgia. Los embolos pueden producir paralisis, dolor toracico, dolor abdominal, ceguera y hematuria.
- 15. En la piel y en las mucosas suelen aparecer petequias. Debajo de las uñas pueden aparecer hemorragias lineales en aproximadamente el 20% de los pacientes, asi como los nodulos de Osler. En las palmas y las plantas pueden aparecer lesiones de Janeway (manchas rojas planas no blandas), que palidecen con la presion.
- 16. En aproximadamente el 40 al 50% de los casos de EI aparecen sintomas neurologicos, los cuales incluyen estados confusionales, manifestaciones psiquiatricas, ictus y encefalitis. La osteomielitis se produce como una complicacion de la EB, hasta en el 6% de los casos.
- 17. Signos y síntomas de la endocarditis infecciosa Signos Síntomas (primarios) Síntomas (secundarios, causados por los émbolos sépticos). Petequias Debilidad Parálisis Hemorragias lineales Perdida de peso Dolor torácico Nódulos de Osler Fatiga Dolor abdominal Lesiones de Janeway Fiebre, escalofríos, sudores nocturnos Ceguera Hemorragias retinianas Artralgias Hematuria Dedos en palillo de tambor mialgias Dolor óseo Soplos Rigidez Palidez anémica Síntomas neurológicos (confusión, ictus) Manifestaciones psiquiátricas
- 18. Suelen ser positivas las pruebas de laboratorio que identifican la presencia de infeccion activa. La velocidad de sedimentacion eritrocitaria suele estar aumentada, la proteina C reactiva es positiva y las inmunoglobulinas sericas pueden estar aumentadas.
- 19. El hemocultivo es el paso mas importante en el diagnostico de EB. El primer dia se toman tres muestras de sangre. Si no crece nada, se toman dos muestras el dia siguiente. Si todavia sigue siendo negativo el cultivoentonces se debe tomar una muestra sanguinea venosa y otra arterial el tercer dia.
- 20. La mayor parte de los casos de EB causada por Aspergillus tiene el cultivo negativo. En el 33% de los casos debido a Candida el cultivo es negativo. Streptococcus viridans es el microorganismo mas frecuentemente responsable de la forma de endocarditis que tiene un inicio lento (subaguda). Staphylococcus aureus es el agente causante mas frecuente de la enfermedad de inicio repentino (aguda).
- 21. Los criterios mayores para su diagnostico son un hemocultivo positivo, la evidencia de afectacion endocardica gracias a los hallazgos ecocardiograficos y la aparicion de una regurgitacion valvular nueva. Los criterios menores de diagnostico son un transtorno cardiaco predisponente o el empleo de drogas intravenosas , fiebre, fenomenos vasculares (embolos, infartos pulmonares septicos, aneurismas micoticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway), fenomenos inmunologicos (glomerulonefritis, nodulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide), hemocultivo aislado o evidencia serologica de una infeccion activa y hallazgos ecocardiograficos compatibles con endocarditis pero no diagnosticos de la enfermedad.
- 22. Los principios basicos para el tratamiento de la de los pacientes con EB son los siguientes: › Trate lo antes posible. › Base el tratamiento en los hallazgos del cultivo y en las pruebas de sensibilidad antibioticasiempre que pueda. › Trate con agentes bactericidas. › Trate con las dosis adecuadas de antibiotico. › Administre antibioticos I.V. › Continue el tratamiento durante el tiempo necesario.
- 23. Tratamiento antibiotico de la endocarditis infecciosa Organismo Regimen Duracion (semanas) S. Viridans Penicilina G, 4 millones de unidades i.v. cada 6 hrs, mas gentamicina , 1mg/kg i.v. cada 12 hrs 2 S. Aureus Nafcilina, 2 g i.v. cada 4 hrs 4 Candida albicans Anfotericina B, dosis variable 4 a 12 • Los pacientes alergicos a la penicilina se pueden tratar con Cefazolina, 2 gr i.v. cada 8 hrs, o vancomicina 15 mg/kg i.v. cada 12 hrs .
- 24. La correccion quirurgica de las valvulas esta indicada cuando: › Existe una insuficiencia cardiaca congestiva grave no tratable. › Se producen embolos sistemicos recurrentes. › El organismo infectante es un hongo y el paciente no responde al tratamiento medico › Existe una endocarditis , concretamente de etiologia fungica, sobre una valvula artificial.
- 25. El objetivo del odontologo es prevenir la endocarditis que puede aparecer en pacientes susceptibles . Cualquier procedimiento dental que causa una lesion de los tejidos blandos o del hueso y provoca sangrado puede dar lugar a una bacteremia transitoria que en un paciente susceptible puede desembocar en endocarditis.
- 26. Frecuencia de bacteriemia asociada a distintos tipos de procedimientos dentales y manipulaciones orales. Extracciones 51 a 85% Cirugia periodontal 88% Limpieza del sarro periodontal 8 a 80% Profilaxis dental 0 a 40% Cepillado de dientes 0 a 40% Mascar chicle 17 a 51% Aleatorio en pacientes con enfermedad 11% periodontal Aleatorio cuando se emplean tecnicas anaerobicas 60 a 80% Terapia endodontica 0% Palillos de dientes 20 a 40% Dispositivos de irrigacion 7 a 50%
- 27. Los antibioticos pueden prevenir la endocarditis matando las bacterias o dañandolas de tal forma que luego sean destruidas por las defensas del huesped. Estos efectos pueden producirse en la cavidad oral, en el torrente circulatorio o despues de que las bacterias se adhieren al corazon.
- 28. La profilaxis antibiotica se debe plantear en las tres siguientes situaciones clinicas: › Cuando una complicacion es frecuente pero no fatal › Cuando es rara pero tiene una tasa de mortalidad elevada. › Cuando suele estar implicado un unico tipo de microorganismo .
- 29. En la practica, la eficacia de la profilaxis se complica por diversos factores: › A menudo suelen estar implicados diferentes microorganismos. › Estos presentan una virulencia variable › Los microorganismos pueden originarse en distintos lugares. › Pueden presentar una sensibilidad variable a los antibioticos administrados. › Pueden aparecer bacteremias fisiologicas aleatorias › No hay estudios controlados que demuestren la eficacia de la profilaxis antibiotica.
- 30. Regimen estandar profilactico en los procedimientos dentales recomendado por la American Heart Association Adultos 3 gr de amoxicilina oral 1 hr antes del procedimento, despues 1,5 gr 6 horas despues de la dosis inicial Niños 50 mg/kg de amoxicilina oral 1 hr antes del procedimiento, despues la mitad de la dosis inicial 6 hrs mas tarde O Niños de menos de 15 kg: dosis inicial, 750 mg de amoxicilina Niños de 15 a 30 kg: dosis inicial 1,500 mg de amoxicilina Niños de mas de 30 kg: dosis inicial, 3000 mg de amoxicilina Administrada 1 hr antes del procedimiento y seguido por la mitad de la dosis inicial 6 hrs mas tarde.
- 31. Regimen profilactico estandar recomendado para los procedimientos dentales en pacientes alergicos a la amoxicilina/penicilina o sometidos a un tratamiento de larga duracion para prevencion de la fiebre reumatica Adultos 800 mg de etilsuccinato de eritromicina Niños 1 gr de estearatode eritromicina por via oral 2 hrs antes del procedimiento, despues mitad de la dosis inicial 6 hrs mas tarde. 20 mg/kg de etilsuccinato o estearato de eritromicina 1 hr antes del procedimiento, despues mitad de la dosis 6 hrs despues de la inicial.
- 32. Regimen profilactico estandar recomendado para los procedimientos dentales en pacientes alergicos a la penicilina y con intolerancia a la eritromicina Adultos 300 mg de clindamicina 1 hr antes del procedimiento, despues 150 mg cada 6 hrs despues de la dosis inicial. Niños 10 mg/kg de clindamicina 1 hr antes del procedimiento, despues mitad de la dosis 6 hrs despues del inicial