Exploración física de tórax
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Este documento describe la anatomía y la evaluación física del tórax. En resumen: 1) El tórax está compuesto por huesos, cartílagos y músculos que permiten la expansión pulmonar. 2) La evaluación del tórax incluye inspección, palpación, percusión y auscultación para evaluar la forma, movimientos y sonidos del tórax. 3) La inspección, palpación y percusión ayudan a identificar anomalías, mientras que la auscultación evalúa los sonidos pul
Exploración física de tórax
- 1. ESM-IPN 1 Isaí Arellano Cindy Corpus
- 2. Es una caja compuesta por huesos, cartílago y músculos que se mueven para permitir la expansión pulmonar. ESM-IPN 2 ANTERIOR • Esternón • Manubrio • Apéndice xifoides • Cartílagos costales LATERALES 12 pares de costillas POSTERIOR 12 vertebras torácicas o dorsales Todas las costillas están conectadas con las vertebras dorsales Las 7 primeras están conectadas en la parte anterior con el esternón
- 3. Limites Superior Borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas. Inferior Reborde costal y apéndice xifoides hasta la costilla 12
- 6. ESM-IPN
- 7. Pasos a seguir. ESM-IPN 7 Inspección Palpación Percusión Ocultación
- 8. Inspección Sentado, desnudo de cintura hacia arriba Temperatura agradable Luz intensa para ver los movimientos 4 caras Anterior: Paciente acostado o sentado Posterior: Paciente boca abajo, sentado y de cubito lateral der. O izq. Laterales: Paciente sentado o en decúbito dorsal con los brazos levantados y las manos apoyadas en la cabeza “Mirar antes de tocar y tocar antes de escuchar”
- 9. Observar Pezones supernumerarios Patrones venosos superficiales Grasa subyacente. Forma del tórax Anomalía congénita Signo de alteraciones cardiacas o enfermedades u obstrucción vascular Estado general de nutrición Movimiento del tórax INSPECCIÓN
- 10. ESM-IPN 10 LONGILINEO • Personas delgadas y de gran estatura • Diámetro vertical es mayor que el AP y transversal BREVILINEO • Personas de baja estatura y en las personas obesas. • Diámetro transversal mayor que el AP y el vertical NORMOLINEO • Sujetos de constitución fuerte y de estatura media • Diámetro AP y transversal son semejantes CILINDRICO • Niños de corta edad y en los lactantes • Relieves óseo poco definidos, bordes costales borrados y escasamente marcados
- 11. TIPO DE TORAX OTROS NOMBRES CARACTERISTICAS PATOLOGIAS EFISEMATOSO En tonel, globoso, en barril, en inspiración permanente Aumento de todos los diam., los huecos infra y supraclaviculares están borrados y los espacios alargados y poco marcados. Lesiones pulmonares crónicas, bronquitis crónica, asma bronquial, bronquiectasia, tuberculosis, silicosis PARALITICO Tísico, aplanado, en espiración permanente Diámetro vertical mas largo, espacios amplios y salientes óseas prominentes, masas musculares atrofiadas. Pacientes fimicos crónicos, desnutridos, en cualquier enfermedad caquetizante RAQUITICO Diámetro AP es mayor, el esternón se proyecta hacia adelante “pecho de pollo”, salientes óseas en forma de rosario, surco de Harrison Deficiencia de vitamina D, falta de absorción y por vivir en sitios con escasa iluminación solar. ESM-IPN 11 CIFO ESCOLIOTICO Irregular, asimétrico, cifótico, escoliótico Lordosis o cifosis o escoliosis, abombamiento anterior del hemitorax opuesto y una depresión en el hemitorax donde se encuentra la deformación Osteomalacia, mal de Pott, afectaciones cerebrales y medulares. PIRIFORME Forma de pera invertida Prominencia a la altura de la cuarta costilla y por debajo de esta las regiones inferiores (ant. y post.) están deprimidas Niños de corta edad y pacientes asmáticos. PIRAMIDAL Es raro Forma de pirámide con el vértice hacia la extremidad inferior del esternón Niños asmáticos, pacientes con cardiopatía congénita. CONOIDE Es de los mas frecuentes Ensanchamiento del limite inferior, con una Tumores intrabdominales,
- 12. PECTUS EXCAVATUM Depresión de la parte inferior del esternón sobre el apéndice xifoides INSPECCIÓN
- 13. Columna Cifosis Desviada posteriormente Escoliosis Desviada lateralmente ESM-IPN INSPECCIÓN
- 16. TÓRAX DINÁMICO Tipo respiratorio: Mujer: Costal Superior Hombre: Costoabdominal Niño: Abdominal FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL: 16- 25 por minuto.
- 17. PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES • Series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente , después de las cuales el paciente deja de respirar (Apnea) durante 10-15 seg. Aumento a la sensibilidad al CO2 RESPIRACIÓN DE CHEYNE STOKES • Consiste en una inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida de una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, para dar paso a una nueva pausa más prolongada. RESPIRACIÓN ACIDÓTICA DE KUSSMAUL
- 19. PALPACIÓN Permite verificar y completar los hallazgos de la inspección. *Palpación de las partes blandas. *Elasticidad torácica.(Mano posterior y mano anterior). *Expansión torácica (vértices y bases) *Vibraciones Vocales Bilateral, unilateral, localizada.
- 20. Vibraciones vocales Disminuyen : • Patología laríngea • Parálisis de las cuerdas vocales • Ocupación bronquial por cuerpos extraños o masa tumoral • Perdida de la elasticidad de la jaula torácica • Interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y mano que palpa Aumentan: • Condensaciones pulmonares en la formación de cavidades gigantes • Hiperventilación 20 PALPACIÓN
- 21. Percusión Percusión digito-digital de Gerhardt. Se realiza en cada una de las regiones de la cara posterior del tórax en forma simétrica La mano apoyada debe tener los dedos discretamente separados uno de otro, y percutir sobre el dedo medio La mano que percute podrá utilizar el dedo medio o de preferencia el índice, moviendo la mano solo por la articulación. Sonido generado depende de la constitución, contenido aéreo, tensión de los tejidos.
- 22. • Se obtiene percutiendo el pulmón aireado. • Sonido de intensidad fuerte, tono bajo, y duración prolongada. Sonoridad • Cuando se percute sobre un pulmón sin aire. • Atelectasia, derrame pleural. Matidez • Se percibe en órganos de contenido sólo aéreo. • Sonido con intensidad superior a los anteriores, duración máxima, tono entre mate y sonoro. Timpanismo • Variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave. Submatidez • Más fuerte, más grave y de mayor duración, pero sin musicalidad como en timpanismo. • En pulmones hiperaireados (enfisema o crisis de asma) y en neumotórax. Hipersonoridad PERCUSIÓN
- 23. - Región Anterior - Vértices pulmonares (campos apicales de krönig) - Región Posterior - Región Lateral
- 24. - Lado derecho: sonoridad desde la región infraclavicular hasta la 5°costilla donde comienza la submatidez hepática - 6° costilla: matidez hepática - Lado izquierdo: 3° costilla, submatidez y matidez.
- 25. Istmos o campos apicales de krong Borde sup. del musculo trapecio(vértice pulmonar) Simétricas Misma longitud Características sonoras iguales
- 26. Aumento Hiperdistensiones pulmonares: efisema o neumotórax Disminución: Condensaciones apicales o en paquipleuritis
- 27. Se inicia en los vértices descendiendo por los espacios interescapulo vertebrales a lo largo de la línea escapular y axilar posterior 1 y 7 costilla= baja sonoridad con respecto a la región anterior 7 y 11 costilla= aumenta
- 28. 28ESM-IPN Aporta importantes datos sobre el estadio del parénquima pulmonar y las pleuras. Se realiza con el estetoscopio mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta.
- 29. Directa o inmediata Indirecta o mediata De forma simétrica y alternada Ordenada y completa • Vértices, sobre la región dorsal • Posteriormente en caras laterales • Cara anterior Respiración normal y posteriormente en respiración forzada AUSCULTACIÓN
- 30. Ruido respiratorio (respiración broncovesicular) Ruido laringotraqueal o soplo glótico Murmullo vesicular
- 31. RUIDO laringotraqueal o soplo glótico Ruido soplante de tonalidad elevada que se percibe durante la inspiración y espiración Formado por la vibración de las cuerdas vocales por la columna de aire a su entrada, inspiración y a su salida, espiración. Fácil de reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello, en el dorso de la columna cervical
- 32. Murmullo vesicular Suave, largo y continuo Se percibe en todas las partes en que el pulmón esta en contacto con la pared torácica. Cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en las regiones axilares e infraescapulares. Ruido inspiratorio continuo Ruido alveolar
- 34. 1. Alteraciones del murmullo vesicular 2. Remplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios 3. Ruidos agregados
- 35. 1. Alteraciones de su intensidad. AUMENTO: Hiperventilación pulmonar (ejercicio, acidosis metabólica), atelectasia, derrame pleural masivo. Neumotorax. DISMINUCION: Alteraciones en la producción: hipoventilacion alveolar (enfisema pulmonar), atelectacia por obstrucción de la luz bronquial. Alteraciones en la trasmisión: grandes derrames y neumotorax. Alteraciones del murmullo vesicular
- 36. Alteraciones de su timbre. Respiración ruda Perdida del carácter suave del ruido respiratorio, volviéndose seco, áspero y granuloso. Señala una lesión congestiva o inflamación de las porciones terminales del aparato alveolobronquial Alteraciones del murmullo vesicular
- 37. Alteraciones en su ritmo. Respiración a sacudidas o en rueda dentada En la inspiración, no se desarrolla en un solo tiempo perfectamente continuo, sino en varios tiempos que pueden apreciarse regulares o irregulares. Traduce: Problemas torácicos dolorosos Emociones Escalofríos Perdida de la elasticidad pulmonar (efisema) Alteraciones del murmullo vesicular
- 38. Remplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios Soplo pulmonar Soplo glótico que se ve modificado por la interposición de alteraciones físicas de diversos tipos. Resulta de la transmisión del ruido laringotraqueal a través de un tejido pulmonar alterado tanto en sus condiciones físicas como en su conductividad sonora.
- 39. Ruidos agregados Ruidos anómalos, que acompañan a los ruidos respiratorios, modificados o no en sus caracteres 1.Estertores: Origen en bronquios o pulmón 2. Frote pleural: Origen en cavidad pleural 3.-Sibilancias y roncus.
- 40. Sibilancias y roncus: Estertores secos o continuos asociados con obstrucción bronquial. Se deben a la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estrechadas SIBILANCIAS: Tonalidad alta y aguda RONCUS: Tonalidad baja o grave
- 42. Cornaje y estridor laríngeo Cornaje: Variedad de roncus, tonalidad baja, intenso y audible a distancia. Indica estenosis laríngea o traqueal. Estridor laríngeo: carácter silbante, inspiratorio, obstrucción de vía aérea superior.
- 43. Estertor traqueal Grandes cantidades de secreción en: Tráquea Bronquios Laringe Son imposibles de expectorar Estertores crepitantes Señala patología alveolar por humedecimiento del mismo, colapso y despegamiento brusco al final de la inspiración.
- 44. Estertor subcrepitante Ruido húmedo durante la respiración (burbujeo del agua gaseosa) Frotes pleurales: Roce de las dos hojas pleurales despulidas a causa de un proceso inflamatorio; no se modifican con la tos.
- 45. Cuando la voz vibra y se transmite a través de los campos pulmonares, los sonidos transmitidos suelen ser amortiguados e indistinguibles. La voz se ausculta comparando zonas simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras “treinta y tres” en condiciones normales no se puede distinguir con claridad las vocales, las consonantes, ni la articulación de la palabra.
- 46. Alteraciones Broncofonía: Mayor claridad y aumento de la gravedad de los sonidos. Pectoroliquia: Un susurro se puede oír claramente.(Pecho que habla) Egofonía: Si aumenta la intensidad de la voz hablada y es de calidad nasal
- 48. ESM-IPN 48
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- 50. Ápex cardiaco Habitualmente se encuentra en el 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. Se trata de palpar. En px obesos, musculosos, enfisematosos o con derrame pericárdico no será posible detectarlo. 50
- 51. Posición de Pachón: Paciente en decúbito lateral izquierdo (acerca el ventrículo izquierdo a la pared torácica) 51
- 52. Frémito Si existe un soplo cardiaco intenso, se puede palpar un remito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano. 52
- 53. Rinde poco para delimitar el área del corazón ya que, en alguna medida se interpone pulmón. 53
- 54. La única zona de matidez normal del corazón y de los grandes vasos tiene forma rectangular, incluye los espacios intercostales 4º y 5º y se extiende desde la línea paraesternal izquierda hasta casi la línea hemiclavicular del mismo lado. El choque apexiano cuando es palpable queda por fuera de su borde externo junto al ángulo inferior derecho. 54
- 55. 55
- 56. Introducción Ruidos cardiacos de frecuencia baja. • Difícilmente detectables. Ambiente silencioso • Estremecimientos y movimientos pueden modificar los ruidos normales Comodidad • Asegurarse de que el paciente se encuentra tranquilo. 56
- 57. Los ruidos se transmiten en dirección del flujo sanguíneo. Aborde sistemáticamente las zonas precordiales en una secuencia cómoda Del la base hacia el ápex Del ápex hacia la base 57
- 58. Realizar metódicamente la auscultación en los 5 focos cardiacos. Membrana Campana 58
- 59. 59 Focos: 1. Aórtico Sobre el 2º espacio intercostal, línea paraesternal derecha. Focos: 2º Pulmonar 2º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda Focos: 3. Aórtico Accesorio Sobre el 3º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. Focos: 4. Tricuspideo Sobre el 5º espacio intercostal, línea paraesternal izquierdo. Focos: 5. Mitral o apexiano Sobre el 5º espacio intercostal, línea media clavicular.
- 61. 1er RUIDO CARDIACO • Al cierre de las válvulas auriculoventriculares • Delimita el inicio de la sístole acústica • Se ausculta con mayor intensidad en el foco mitral (ápex) • Es menos claro e intenso en los demás focos 61
- 62. • Taquicardia, anemia, hipertiroidismo, estenosis mitral R1 mas intenso • Bloqueo auriculo-ventricular de primer grado, insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca congestiva R1 de menor intensidad 62
- 63. 2do RUIDO CARDIACO • Al cierre de las válvulas sigmoideas • Da comienzo a la diastole • Se escucha mejor en la base del corazón 63ESM-IPN
- 64. 3º Ruido Puede estar o no presente • Llene rápido de los ventrículos después que se han abierto las válvulas auriculo-ventriculares. Se produce por distensión de las paredes ventriculares • Aparece después del II ruido normal • Foco mitral, posición de pachón, campana del estetoscopio. 64
- 65. 4º Ruido • Normal en sujetos >40 años • Perdida paulatina de la distensibilidad de la pared ventricular que produce un ruido de llenado ventricular al final de la diástole. • Isquemia, hipertrofia o rigidez favorecen la aparición de este ruido • Se ausculta en posición de pachón, campana de estetoscopio 65
- 66. Soplos cardiacos Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas estrechas (estenosis) en condiciones hiperdinamicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.) por reflujo de sangre en válvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (ductus arteriolar persistente) 66
- 67. Normalmente el flujo es uniforme y laminar, no produce sonido. Cuando aumenta de velocidad, se vuelve turbulento, y produce sonido. 67
- 68. 68 El aumento de la velocidad sanguínea que es causa de: Anemia Fiebre Embarazo Hipertiroidismo Producen soplos anorgánicos. No traducen enfermedad cardiaca. AUSCULTACIÓN
- 69. 69 La obstrucción por estenosis valvulares Estenosis aortica o pulmonar Estenosis mitral o tricuspídea Soplo sistólico. (apertura incompleta) Soplo diastólico. (apertura incompleta) Comunicación cavitatoria ( T> <T) Comunicación interventricular Insuficiencia mitral o tricuspídea Insuficiencia sigmoideas Flujo turbulento. (paso de la sangre) Soplo orgánico
- 70. 70 Mesosistolico o Mesodiastolico -Si es mas intenso en la mitad de la sístole o diástole Protosistolico o Protodiastolico -Si es mas intenso al comienzo de la sístole o la diástole Telesistolico o Telediastolico -Si es mas intenso al final de la sístole o la diástole
- 71. Grados Descripción I Muy débil, requiere concentración, no se escucha en todas las posiciones. II Ligero, pero se escucha al iniciar la auscultación III Intensidad moderada IV Intenso, con frémito palpable V Muy intenso, con frémito. Puede escucharse en separación parcial VI Muy intenso, con frémito. Puede escucharse en separación 71
- 72. • Rudos de baja tonalidad obstrucciones valvulares • Suaves de mediana o alta tonalidad insuficiencias valvulares • Timbre piante o musical rupturas de un aparato valvular o perforación de un valva 72
- 73. Termino útil para explicar a los padres sobre su existencia. Conociendo y explorando con maniobras es fácil diferenciarlos de los orgánicos. Aparecen en niños y adolescentes tras el ejercicio. 80% de los RN. 60% de los escolares. . 73 Inocente sin manifestaciones clínicas, radiológicas, electrocardiográficas.
- 74. Ruidos Agregados. • Tono alto y se osculta con la membrana del estetoscopio. • Se escucha tanto en la base del corazón como en el ápex • Se encuentra en estenosis de la válvula aortica, de la bicúspide y dilatación de la aorta. Clic de eyección aórtico • Se osculta en el 2º y 3º espacio paraesternal derecho. • Tono alto y su intensidad disminuye con la inspiración • Se encuentra en estenosis de la válvula pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de la arteria pulmonar Clic de eyección pulmonar 74
- 75. • Se debe a un prolapso de la válvula mitral (posterior) • Mas frecuente en mujeres • Se escucha en el ápex o el borde paraesternal izquierdo bajo Clic meso o telesistolico • Apertura de una válvula auriculo- ventricular gruesa y estenosada • Tono alto y ocurre al comienzo de la diástole • Se osculta justo medial al ápex y en el borde esternal izquierdo bajo Chasquido de apertura 75
- 76. • Ruidos ásperos que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los normales. • Se oscultan con el px en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante • Se debe aplicar presión en el estetoscopio • Se escucha mejor e el 3º espacio intercostal, a la izquierda del esternón Frotes pericárdicos 76
Notas del editor
- #64: Válvulas sigmoideas: pulmonar y aortica