Hemorragia Pos parto HPP internado rotatorio
- 1. HEMORRAGIA
- 2. HEMORRAGIA POS - PARTO Es la pérdida sanguínea mayor o igual a 500 ml después del nacimiento del recién nacido y que amenaza la vida de la mujer. También puede definirse como HPP a cualquier pérdida de sangre que causa cambios Hemodinámicos que amenazan la vida de la mujer. Código rojo: intervención que organiza y ordena los equipos de trabajo (personal) y actividades para atender de manera eficiente a las mujeres con complicaciones obstétricas por hemorragia. Esquema de las ¨4T¨: Tono, tejido, trauma y trombina. Hora Dorada: tiempo en el cual se deben aplicar, en forma secuencial y/o complementaria, todas las intervenciones para resolver la hemorragia post parto. D E F I N I C I Ó N
- 4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA Temporal (Convencional): Según el periodo de su aparición: Hemorragia Primaria o Temprana: Ocurre en las primeras 24 horas después del parto. 1. Hemorragia secundaria o tardía: cuando ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. 2. Cuantitativa: Clasificación del Shock Hipovolémico causado por la hemorragia. A continuación se especifica en el cuadro siguiente:
- 5. CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO CAUSADO POR LA HEMORRAGIA
- 6. CAUSASYFACTORESDE RIESGORELACIONADOS SITUACIÓNEPIDEMIOLÓGICA Vinculados a la paridad Situaciones que distienden el útero La prolongación de los períodos del parto La expulsión tardía de la placenta Las infecciones: Corioamnionitis Malas prácticas de atención del parto y protección del periné. La hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio continúa siendo la principal causa de muerte materna directa en Honduras. La hemorragia durante el embarazo, parto y puerperio representaba el 52% del total de las muertes maternas encontradas, de estas, la mayoría fue por retención de restos placentarios y por atonía uterina y el lugar de ocurrencia más frecuente es en los establecimientos hospitalarios.
- 7. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES 1 Presencia de Hemorragia transvaginal: Abundante sangrado mayor de 500 ml Presencia de coágulos Útero: Blando y no contraído. No palpable en abdomen Visible en introito 2 Placenta o Membranas No completas 3 Dolor Abdominal: Leve a intenso 4 Alteraciones generales en presencia de shock puede haber alteraciones de: Sensorio Perfusión Pulso Presión arterial sistólica disminuida 5
- 8. 1 2 3 4 Anamnesis Exámenes Especiales 8 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Examen Físico Exámenes complementarios
- 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hipotonía o Atonía Uterina primarias Retención de Placenta total o parcial Retención de membranas ovulares Inversión uterina Desgarros del canal del parto Alteraciones de la coagulación
- 10. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Una vez hecho el diagnóstico de la HPP se debe realizar el manejo aplicando el concepto de LA HORA DORADA en forma secuencial y complementaria, incluyendo todas las intervenciones para resolver la hemorragia, la cual debe estar resuelta en una hora a partir de que se hace el diagnóstico. ACTIVIDADES ENTRE 0 A 10 MINUTOS ACTIVIDADES ENTRE 10 Y 20 MINUTOS ACTIVIDADES ENTRE 30 Y 60 MINUTOS ACTIVIDADES ENTRE 20 A 30 MINUTOS 10
- 11. ACTIVIDADES ENTRE 0 A 10 MINUTOS Activar el Código Rojo Obstétrico para realizar un manejo multidisciplinario, simultáneo y coordinado. Activar el equipo: 1. Obstetra 2. Anestesiólogo o Anestesista 3. Médico 4. Profesional de Enfermería 5. Auxiliares de Enfermería 6. Asistentes de Hospital
- 12. Ubicar al personal en posiciones estratégicas: El médico obstetra al canal del parto. 1. Identificar la causa de la hemorragia posparto. 2. Realizar una evaluación rápida. 3. Cumplir el protocolo de la hemorragia posparto. 4. Sonda Foley y bolsa colectora. 5. Masaje en fondo uterino. 6. Compresión bimanual de Hamilton. 7. Verificar que los miembros del equipo cumplan sus funciones. 8. Ordenar la aplicación de medicamentos. 9. Evaluar el globo de seguridad de Pinard.
- 13. 1. Asegurar el acceso y funcionalidad de dos vías con catéter #14-16 2.Tomar muestras para exámenes, banco de sangre, formación del coágulo: Solicitar pruebas pre-transfusionales al Banco de Sangre, utilizando el formulario “solicitud de sangre”. Toma muestras de sangre: 2 ml con anticoagulante y 5 ml sin anticoagulante identificadas correctamente con el nombre completo del paciente, número de registro y cama, fecha y hora de toma de muestra e identificar persona que extrae la muestra. Realizar las órdenes de, Tipo Rh, Hemograma, Plaquetas. Pasar líquidos calientes. Aplicar los medicamentos y líquidos ordenados por el coordinador. La profesional de Enfermería a los brazos:
- 14. Anestesiólogo, Técnico de anestesia o el médico general a la cabeza: 1. Oxigeno por mascara de Venture: 8-10 litros por minuto. Aplicar el ABCDE de la reanimación: A. VÍA AÉREA PERMEABLE B. VENTILACIÓN ADECUADA. C. PARE EL SANGRADO: 1. 2. Ubique a la paciente en posición de litotomía Accesos venosos: canalizar dos venas con catéteres cortos # 14 o 16 (una vía para medicamentos y otra para líquidos y sangre) Tome muestras para hemograma, tipo y Rh, cruce y prueba de retracción del coágulo Aplicar cristaloides (Lactato de Ringer, SSN o Suero Hartman), de preferencia caliente y en bolus de 500 ml. Aplicar uterotónicos (Oxitocina) a dosis de 80 mili-unidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar a 60 gotas por minuto. Evalúe la respuesta a la infusión de 500 ml de cristaloides en base al cuadro #3. 3. 4. 5. 6.
- 15. D , Identifica la causa y maneja utilizando el esquema de las 4 T (Tono, Trauma, Tejido y Trombina) Si la hemorragia es por trauma (desgarro de cérvix, vaginal, perineal) se repara de inmediato, asegurando que hay hemostasia y no hay hematoma en formación. Si hay retención placentaria se realiza extracción manual de inmediato bajo anestesia en hospitales o aplicando un analgésico por vía parenteral. Si la hemorragia es por retención de restos placentarios realiza revisión de cavidad uterina y LUI inmediatamente que se diagnosticó bajo anestesia en el establecimiento de salud hospitalario. 15
- 16. Si la hemorragia es por inversión uterina realice restitución de inmediato utilizando la maniobra de JOHNSON con la placenta IN SITU la que deberá ser removida hasta que la restitución se haya realizado, bajo anestesia o aplicando anestésicos por vía parenteral.
- 17. ACTIVIDADES ENTRE 0 A 10 MINUTOS Si hay hematoma vulvar realizar evaluación rápida y observación de la paciente y del hematoma, comprobando su ubicación, tamaño, forma, extensión, consistencia, resistencia, sensibilidad; si es menor de 5 cm y sin progresión del tamaño y cambios hemodinámicos dar manejo conservador que incluye: Compresas frías en el área del hematoma, 1. Realizar compresión local, 2. Analgésicos y antibióticos profilácticos. 3. Si el hematoma vulvar es mayor de 5 cm, realice drenaje, hemostasia y reparación en sala de operaciones bajo sedación o anestesia general. Si no hay desgarros sangrando, no hay retención de placenta o restos placentarios y Prueba de formación del coágulo esta normal y la paciente continúa sangrando continúe el manejo para hipotonía.
- 18. Indicar cobertura antibiótica profiláctica según disponibilidad utilizando uno de los siguientes esquemas: 1. Ampicilina 1 g IV más 160 mg de Gentamicina 2. Cefazolina 1 g IV 3. Clindamicina 600 mg IV (en pacientes alérgicas a la Penicilina) ACTIVIDADES ENTRE 0 A 10 MINUTOS
- 19. Continuar la infusión de Oxitocina a dosis de 80 mili-unidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar a 40 gotas por minuto. Mysoprostol 800 mcg por vía intra rectal o sublingual. (NO utilizar en pacientes asmáticas, cardiópatas o con hipersensibilidad al medicamento) Si no hay hipertensión y enfermedad cardiovascular administrar Metil Ergonovina ampollas 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos,después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas. (se contraindica su uso IV) ACTIVIDADES ENTRE 10 Y 20 MINUTOS Si la paciente continúa sangrado aplique:
- 20. Solicitar los Hemocomponentes considerando la Urgencia de entrega de la solicitud presentada según el caso por el médico tratante. ACTIVIDADES ENTRE 10 Y 20 MINUTOS Cuadro # 4 Urgencia de entrega de los hemoderivados. Si la urgencia es extrema y se desconoce el grupo sanguíneo ABO y Rh se transfunden 2 unidades de Glóbulos rojos grupo O Rh negativo.
- 21. Si la urgencia es extrema y se desconoce el grupo sanguíneo ABO y Rh se transfundirán 2 unidades de Glóbulos rojos grupo O Rh negativo, sin las respectivas pruebas de compatibilidad, siga los protocolos administrativos de cada hospital. El servicio de transfusión deberá señalar en el rótulo de la unidad (Hemoderivado), que no se completaron las pruebas de compatibilidad. Se deberá solicitar la tipificación cuanto antes para garantizar en lo sucesivo la administración de sangre ABO/Rh idéntica. La urgencia transfusional no exime la realización de las pruebas de compatibilidad, estas deberán realizarse al recibir la muestra correspondiente de la embarazada y deberán ser notificadas al médico responsable, aunque la transfusión ya se haya realizado. 21
- 22. En el expediente del paciente debe quedar constancia documentada de la transfusión de sangre y Hemocomponentes, en el formulario “Registro de Transfusión”. - - Inicie con glóbulos rojos empacados (GRE) ya que incrementan la capacidad de la sangre de transportar oxígeno. Utilice Sangre O (Rh negativo) cuando se requiere transfusión antes de conocer el tipo específico y cruce de la paciente. Las plaquetas deben ser utilizadas ante valores < 50,000 cel./μl. después del reemplazo de dos volúmenes de sangre. En las mujeres Rh negativo transfundir plaquetas de componentes Rh negativo.
- 23. Cuando el Tiempo de TP e INR es > 2 veces de lo normal y TPT > 1.5 veces de lo normal considerar transfusión de 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 1-2 unidades de GRE en una paciente con sangrado activo, pero las circunstancias clínicas guiadas por niveles de fibrinógeno o interpretación de las pruebas de formación de coagulo, TP, TPT podrían dictar la cantidad transfundida. Utilice crioprecipitado ante sangrado micro-vascular en la presencia de deficiencia de fibrinógeno, mas comúnmente en Coagulopatía de consuno o transfusión masiva. Utilice Ácido Tranexamico cuando los niveles de fibrinógeno son menores a 150 mg/dl, o la prueba de formación de coagulo es positiva y la correlación TP/TPT es menor a 1. A dosis única de 1 gramo. Contraindicado en trombosis, CID, sepsis, hematuria.
- 24. Utilice cuando sea posible, el Factor VII humano recombinante activado para el control de hemorragia después de la falla de otras medidas, es exitoso en detener el sangrado en embolia de líquido amniótico, Coagulopatía intravascular diseminada, placenta previa, placenta acreta, atonía uterina, síndrome HELLP. La dosis es de 16.7-120 μg/Kg, 70-90 μg/Kg puede ser suficiente para detener el 75 % de Hemorragia postparto refractaria. Se puede repetir en 15-30 minutos.
- 25. CAMBIOS ESPERADOS EN LOS RESULTADOS DE EXÁMENES CON EL USO DE LOS HEMODERIVADOS Recuerde: Por la viscosidad de células rojas concentradas (HTC alrededor de 70 %), los GRE pueden ser diluidos con 100 ml de solución salina cuando una transfusión rápida es necesaria. No debe mezclar el Lactato Ringer con GRE por el contenido de calcio, se precipita cuando interactúa con el citrato. 25
- 26. ACTIVIDADES ENTRE 20 A 30 MINUTOS Trasladar la paciente a sala de operaciones o labor y parto. Aplicarle anestesia de preferencia epidural, espinal. Colocarla en posición de litotomía. Realizar examen manual de cavidad uterina. Por visualización directa con separadores vaginales o espéculo se identifica el labio anterior del cérvix, se asegura con una pinza de anillos. Colocar dentro de la cavidad uterina el balón de BAKRI (si está disponible), si no, entonces elabore un balón hidrostático (con condón y sonda Foley) y colóquelo Llenar el balón por el extremo sellado de la sonda con 300-500 ml de solución salina normal tibia. Colocar un empaque vaginal para evitar la expulsión del balón La paciente continúa sangrado: Aplique la prueba de taponamiento con balón hidrostático de acuerdo a lo siguiente:
- 27. Colocar de una bolsa colectora al drenaje de la sonda si el balón se mantendrá por 24 horas. Removerá el balón en 24 horas. Oxitocina a dosis de 80 mili-unidades por minuto: 20 U diluidos en 500 mL de SSN 0.9% para pasar a 40 gotas por minuto. Terapia Antibiótica mientras el balón esté colocado. Realizar vigilancia estricta teniendo en cuenta lo siguiente: Signos vitales, evaluación rápida, el globo de seguridad de Pinard, diuresis, cada 15 minutos la primera hora y cada 30 minutos la segunda hora, y cada hora en las primeras 12 horas registrando los datos en la hoja correspondiente. E. Evitar hipotermia utilizando frazadas y lámparas de calor.
- 28. CONSERVACIÓN Y TRANSFUSIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS
- 29. ACTIVIDADES ENTRE 30 A 60 MINUTOS Si la paciente continúa sangrando: Realizar Sutura compresiva de B – Lynch. Realizar histerectomía si la sutura no fue efectiva. Si hay problemas de Trombina manejar de acuerdo a condiciones locales. En todo caso de Hemorragia Pos Parto aplique antibiótico para prevenir infecciones de acuerdo a los siguientes esquemas de manejo, al menos durante 72 horas. Ampicilina 1 g IV mas Gentamicina 160 mg Cefazolina 1 gr. IV Clindamicina 600 mg IV
- 30. HEMORRAGIA OBSTETRICA CON COAGULOPATIA La triada de la muerte en una paciente con HPP está identificada por la presencia de 3 componentes: Coagulopatía Acidosis Metabólica Hipotermia. 30
- 31. SELECCIÓN DE PACIENTES PARA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
- 32. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
- 33. REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA DE LA PACIENTE GRAVE CON SOSPECHA DE COAGULOPATÍA 33
- 34. COMPLICACIONES DE LA HPP Las consecuencias más severas de la HPP incluyen la muerte maternal: El shock hipovolémico Coagulación Intravascular Diseminada Falla renal y hepática Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto La anemia, esta debe ser tratada de acuerdo a los valores de hemoglobina, si es menor de 7.5 gr se debe transfundir, pero si es mayor se debe suministrar 60 mcg diarios de hierro elemental.
- 35. COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES Las complicaciones no infecciosas más frecuentes incluyen: COMPLICACIONES DE TRANSFUSIONES MASIVAS: Alergias: Reacción transfusional febril: Desde urticaria hasta la anafilaxia. Incremento temperatura mayor a un grado centígrado, que se presenta en las primeras 24 horas posteriores a la transfusión sin otra causa que lo explique que puede o no asociarse a escalofríos. Función ventricular izquierda deprimida. Toxicidad por citrato Hipotermia Coagulopatía en transfusiones masivas Embolia gaseosa:
- 36. CRITERIOS PARA EL ALTA Brindar cita al establecimiento de salud antes de cumplir los siete días post parto. 1. Indicará hierro elemental 60 mg vía oral diario si la hemoglobina está entre 7.5 y 11 g/dl más ácido fólico 400 mcg vía oral por 6 meses. 2. Brinda a la puérpera orientación y/o servicios de planificación familiar. 3. Le indica que permanezca en el hogar materno si su recién nacido permanece hospitalizado. 4. Brindará orientación sobre los signos de peligro que puede presentar y las medidas a tomar en caso que aparezcan. 5. INDICACIONES:
- 37. PREGUNTAS
- 38. ¿Que significa la Hora dorada y cuando inicia?
- 39. Es el tiempo en el cual se deben aplicar, en forma secuencial y/o complementaria, todas las intervenciones para resolver la hemorragia post parto. Inicia inmediatamente que se realiza el diagnóstico de la HPP.
- 40. ¿Cuáles serían las características de la clase IV del shock hipovolémico?
- 41. Pérdida del volumen >35% Pérdida en ml; >2000 ml Letárgica o inconsciente Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3 seg
- 42. ¿Como identificamos la atonia uterina?
- 43. Se identifica por un útero blando y mullido durante el examen manual y por la expresión de coágulos y hemorragia durante el masaje uterino.
- 44. ¿Cual es la tríada de la muerte en una paciente con HPP?
- 46. Mencione criterios para el Alta
- 47. Brindar cita al establecimiento de salud antes de cumplir los siete días post parto. Brinda a la puérpera orientación y/o servicios de planificación familiar. Indicará hierro elemental 60 mg vía oral diario si la hemoglobina está entre 7.5 y 11 g/dl más ácido fólico 400mcg vía oral por 6 meses.
- 48. Muchas gracias!