Herbst

INTRODUCCION El Herbst es un aparato funcional fijo, que está diseñado para corregir la clase II debida a un retrognatismo mandibular.

Sus brazos telescópicos bilaterales trabajan como una articulación artificial para forzar la mandíbula a una protrusión continua provocando un patrón de mordida diferente, que debe estimular el crecimiento mandibular.

HISTORIA Este aparato fue diseñado y concebido por Emil Herbst y presentado en el Congreso Internacional Dental de Berlín en 1905, como un aparato que buscaba crear un “salto de mordida”.

En Suecia (1979) Hans Pancherz, lo reintrodujo con una modificación, que pretendía producir un “crecimiento condilar efectivo”

En 1988 Mc Namara, le adiciona una férula acrílica con el propósito de evitar la excesiva vestíbuloversión de los incisivos inferiores .

MECANISMO DE ACCION Pertenece al grupo de los aparatos funcionales fijos y rigidos Después de fijados y activados ellos no permiten que el paciente cierre en relación céntrica. Esto significa que la mandíbula está en una posición adelantada 24 horas al día, creando un mayor el estímulo para el crecimiento mandibular

Mediante el empleo del aparato de HERBST® se crea en el maxilar una fuerza hacia atrás parecida a un ”High Pull Headgear” logrando una retrusión del frente del maxilar y una protrusión del frente de la mandíbula.

El principio de RFFAs se basa en un mecanismo telescópico que alienta el reposicionamiento anterior de la mandíbula cuando los pacientes entran en oclusión.

ANCLAJE El primer artículo publicado describe un diseño de Herbst que implica el apropiado bandeado de las muelas superiores y primero premolares con las bandas conectadas por un arco lingual.

Más tarde, la versión del aparato se modificó para incorporar las unidades adicionales de anclaje: Las bandas se colocaron en premolares y primeros molares y tanto en bucal como lingual conectados los premolares y molares. (Pancherz 1979)

A finales de los 80, se sugiere el uso de ferulas acrilicas cementadas a las caras oclusales como retencion, asi como para prevenir la proclinacion dental. (Mc Namara,1988)

DESCRIPCION El aparato de Herbst se compone de dos tubos, dos embolos, los ejes y los tornillos. El aparato de Herbst ha experimentado algunos cambios en su diseño original pero desde el setenta ha mantenido su forma general con sólo unos pocas modificaciones con respecto a métodos de su fijacion (Tipo I, II y IV).

CLASIFICACION SEGUN SU FIJACION

TIPO 1 Es caracterizado por un sistema que se fija a las coronas o bandas por el uso de tornillos. Esto es la forma más común. Es necesaria la fijación de los ejes a las bandas o coronas y luego se fijan los tubos y embolos con los tornillos.

TIPO 2 se fija directamente al arco por el uso de tornillos. Tiene la desventaja de causar fracturas constantes en el arco. La falta de la flexibilidad junto con la dificultad de movimientos laterales y el stress sobre el arco causado por la activación, causa fracturas

TIPO 4 El tipo IV tiene un sistema de fijación con una fijación en bola, que permite la flexibilidad y la libertad más grande del movimiento mandibular. Una desventaja con relación a otros aparatos semejantes es el hecho que necesita brackets para estabilizar la articulación. Cuándo un fractura ocurre o un bracket se despega, el aparato se afloja.

APARATO MALU ( Saga Dental A/S, postboks 216, Kongsviner, Noruega) El MALU (Unidad de Adelantamiento Mandibular) es un artefacto recientemente desarrollado para la fijación del Herbst Se compone de dos tubos, dos embolos, dos bisagras superiores de "Mobee" con postes en bola y dos bisagras más bajas de llave con postes de latón. Las ventajas mayores son el costo más bajo, no necesita laboratorio, la flexibilidad y la posibilidad de usarlo combinado con la terapia de edgewise

Cada bisagra superior de Mobee se mete en el hoyo a fines del tubo de MALU y se asegura al primer tubo del headgear de la muela con el poste en bola. Cada bisagra clave se mete en el hoyo a fines del embolo y cierra al arco a distal del canino, con el poste de latón.

APARATOS HERBST Prefabricados Fabricados en laboratorio

HERBST FIJACION EN BOLA Ventajas: Es una modificacion de la fijacion tipo 1 mejorar el confort y la aceptación de los pacientes causar menos problemas clínicos para enroscar o fijar los aditamentos permitir los movimientos mandibulares laterales permitir la aplicación fácil en guardas para la corrección en dentición mixta Desventajas: no es posible tener brackets inferiores ni aparato fijo al mismo tiempo

HERBST FLIP-LOCK Prefabricado (TP ortho) Fijacion tipo I Ventajas:Se activa mediante la colocacion de espaciadores Desventajas: se requiere de un kit completo

CANTILEVERED BITE JUMPER Prefabricado (Ormco 1717 West Collins Ave., Orange, CA 92867) Fijacion tipo 1 Desventaja: el espesor del mecanismo del tornillo puede incrustarse en la mejilla de paciente. Se requiere de un kit completo de diferentes tamanos

TELESCOPIC 41 MAGNETICO Fabricado en laboratorio Fijacion tipo 1 Ventajas: ofrecer un campo magnético al aparato funcional. Desventajas: principales son su espesor, el trabajo necesario de prepararlo en el laboratorio y el cubrir los imanes

UNIVERSAL BITE JUMPER 5 (UBJ) Prefabricado (Calvez X., 1998). Fijacion tipo 1 Ventajas:se prueba en la boca de paciente y se corta a la longitud apropiada para el adelantamiento mandibular deseado.

APARATO RITTO Prefabricado Fijacion tipo 2 Ventajas: No desembraga después de lograr la extensión máxima. no afecta la apariencia estética ni el habla. Entra un solo formato que permite ser usado en ambos lados y está disponible en un sólo tamaño. Desventajas: relacionadas a su fijacion

APARATO DE PROTRACCION 7-9 Fabricacion en laboratorio Descrito por Filho C., 1995, 1997, 1998 Ventajas: comodidad de fabricación, el costo bajo, la rotura poco frecuente, se puede componer en cualquier momento. Esto es útil cuando ha habido un fracaso en el suministro de otros aparatos comercialmente disponibles o si el ortodoncista practica en un área dónde es difícil de obtener rápidamente otras alternativas.

MPA I Fijacion tipo 2 cada lado del aparato es hecho doblando un lazo pequeño en un ángulo derecho de un. 032" alambre de SS. La longitud del aparato entonces es determinada protruyendo la mandíbula y otro loop pequeño se dobla en una dirección opuesta. El aparato desliza distalmente por el arco mandibular y mesialmente por el arco maxilar. Desventaja: Abrir limitadamente la boca

MPA II Fijacion tipo 2 esta hecho haciendo los loops en dos pedazos de. 032" alambre de SS. Un pedazo pequeño de resorte se desliza sobre uno de los alambres. Un fin de cada alambre entonces se mete por el lazo en el otro alambre. Esta versión permite que la boca abra más que la primera versión.

MPA III Fijacion tipo 1 Esta versión elimina el stress sobre el arco que ocurre con el MPA I y II. Permite una distancia más grande del movimiento de mandíbula al mantenerla en una posición protruida Desventajas: Requiere más tiempo para ser construido y un soldador electrónico bueno que no oscurezca ni debilite el alambre

VENTRAL TELESCOPE Prefabricado (Positioners, S.a..) Fijacion tipo 1 Este fue el primer telescopic RFFA que apareció como una sola unidad; al alcanzar el máximo de apertura no se desembraga. Está disponible en dos tamaño y se fija por fijaciones de pelota. Es fácil de activar y se lleva a cabo destornillando el tubo así permite una activación de alrededor de 3 Mm. Desventajas: es bastante grueso y sufre de fracturas al freno que estabiliza la articulación.

INDICACIONES El aparato de HERBST® se utiliza en casos de oclusión distal (Clase II, div.1, de Angle), por retrognatismo mandibular. La edad más adecuada para iniciar el tratamiento es a la mitad del crecimiento originado por la pubertad. (9-11 aňos) Se alcanza una relación neutra al cabo de unos 6-8 meses, aproximadamente de ser utilizado El tiempo de retención con un aparato móvil llevado durante la noche (p. ej. El Bionator) hasta el final del crecimiento esencial, es corto, cuando se comienza el tratamiento relativamente tarde. No obstante, en los casos distales graves en niños pequeños, pueden existir indicaciones de tipo psicológico o profiláctico traumático para realizar un tratamiento precoz.

VENTAJAS La acción se ejerce de forma ininterrumpida las 24 horas del día. La duración del tratamiento activo es corta (6 -8 meses). No requiere ninguna colaboración por parte del paciente. Se puede llevar siempre puesto. Se puede configurar de manera que sea aceptable desde el punto de vista estético e higiénico. El aparato es fijo.

DESVENTAJAS Al aparato de Herbst se le han atribuido efectos adversos en la articulación temporo-mandibular (ATM) y en los tejidos periodontales (recesión gingival), por ser un aparato fijo que mantiene la mandíbula en una posición adelantada forzada, y por la pro-inclinación generada en los incisivos

RESULTADOS Los promedios de restricción del crecimiento maxilar obtenidos con el aparato de Herbtz, varían desde – 0.3mm hasta –1.2 mm.

Con el aparato de Herbtz se reportaron aumentos en la longitud de la rama desde 1 mm hasta 3.6mm. Sin embargo teniendo en cuenta la dificultad que representa la ubicación del punto Co , no es posible determinar si existe realmente un crecimiento de la rama, o si esta diferencia es originada por errores de medición en los diferentes estudios analizados. Xi

Aunque diversos estudios realizados con resonancia magnética nuclear reportan “Crecimiento Condilar Efectivo”, actualmente no existen trabajos que cuantifiquen el crecimiento que aparentemente se observa en esta zona La corrección en la relación molar obtenida con el uso del aparato de Herbtz varia de 3.1mm a 6.1 mm que obedece a cambios dentales en su mayoría (37% esquelético y 63% dental).

Los resultados varían significativamente de un individuo a otro dependiendo de su patrón facial de crecimiento. Un patrón de crecimiento horizontal que coincida con una forma facial braquicéfala, al parecer responde mejor al tratamiento.

MORDIDA DE CONTRUCCION Se elaboran rodillos de cera de 4 mm de espesor aproximadamente

Se colocan en boca y se pide al px que muerda en protrusiva, si se requiere de mas de 5-6 mm, se toma en la posicion mas adelantada posible y en un segundo tiempo en relacion borde a borde

BONDEADO FIJACION TIPO I Uso en Px sin aparatologia fija PASOS: Ajuste de los modelos en el Fixator con mordida de construcción. MAXILAR: Se confecciona ATP a 2mm del paladar Contornear con acero 0.028 molares y premolares (caninos en caso de exodoncias) Se soldan los aditamentos de fijacion a la cara vestibular del contorneado en primeros molares, cuidando de no alterar la rosca de los mismos

MANDIBULA: Se realiza en contorneado 0.028 ss de primer premolar (canino en caso de extracciones) hasta el primer molar Se unen y soldan ambos contorneados por medio de un arco lingual Se soldan los aditamentos de fijacion a la zona de primer premolar. ACRILADO Hidratar los modelos y eventualmente aislarlos. Mezclar el acrílico y modelarlo primeramente sobre la mandíbula., dejarlo que polimerize Acrilar maxilar y dejar que el acrílico cubra el contorneado de alambre y de 3 a 3 hasta el ecuador del diente como apoyo. Esto incrementa la estabilidad del riel.

Una vez pulido el acrilico, se adaptan los tubos de guía y las barras deslizantes se acortan los tubos guia de acuerdo con la mordida de construcción se adaptan las barras deslizantes, que deben ser 2 mm más largas, ya que si son demasiado cortas pueden permitir que se salgan de los tubos de guía, y si son demasiado largas pueden producir irritaciones de la mucosa

TIPO I Se corren los modelos con las bandas en premolares inferiores y molares superiores Se colocan en el fixator con la mordida de construccion Se elabora arco lingual de 4-4 Se elabora ATP

TIPO I Se puntean y soldan los aditamentos de fijacion

TIPO I se adaptan los tubos de guía y las barras deslizantes: Primero se acortan los los tubos guia de acuerdo con la mordida de construcción, seguidamente se adaptan las barras deslizantes, que deben ser 2 mm más largas.Si son demasiado cortas se pueden salir de los tubos y si son demasiado largas pueden producir irritaciones de la mucosa

TIPO II Y TIPO IV Requieren de la presencia de arcos de acero y de bandas con tubos para arco extraoral. La pieza de unión (tuerca) está provista de una ranura, la cual se introduce en el arco existente en el aparato fijo y después se fija con el tornillo que se adjunta al arco entre el 3 y el 4 de la mandíbula. Y en el caso de fijacion tipo II en mesial de 6 maxilar

Después de colocar las tuercas en el arco de acero se mide la distancia entre la tuerca superior y la inferior y se acortan correspondientemente los tubos guia. se fijan el dispositivo a las tuercas con los tornillos de montaje. Si se tiene que cambiar el arco del aparato fijo, primero se tendrán que desenroscar las tuercas. En caso necesario el aparato se puede activar 1, 2 ó 3 mm con anillos distanciadores

Secuencia tx En el tratamiento funcional con un aparato (RFFA) funcional, fijo y rígido, es necesario preparar al paciente para 1 a 2 meses para estimular la musculatura y evitar que el paciente ejerza también mucha fuerza en los sistemas de apoyo, la rotura de aparato, o cause movimiento dental no deseado. Por esta razón, el uso de un de estimulador mini para el adelantamiento mandibular es recomendado. Esto es una guarda termomoldeada de 0.7 Mm en el espesor, para los incisivos superiores sólo e incorporar un bloque de mordida de acrílico para los incisivos inferiores. El bloque de mordida se construye con la mandíbula en protrusión

Para los primeros 15 días o 1 mes, el paciente debe llevar la guarda y mantener los incisivos inferiores en el bloque de mordida. En las semanas siguientes, el paciente debe practicar los ejercicios para tragar con los labios en contacto y con incisivos inferiores contra el bloque de la mordida. Sólo después de esta etapa debe ser comenzada la terapia con el Aparato de Ritto, ahora que la musculatura se ha estimulado y el paciente ha memorizado la posición delantera mandibular. Se logra también el destrabe de la oclusión.

SECUENCIA DE TX EN PX CON BKT Fase 1: Conformación de los arcos dentales con aparato fijo Dilatación transversal del maxilar para prepararlo para la futura relación neutra. Corrección de la curva de Spee. Retención del frente del maxilar mediante la utilizacion de arcos de acero rectangulares para prevenir proclinacion Fase 2: Desplazamiento de la mordida con el aparato de HERBST® En los controles mensuales se comprueba la colaboración y el desplazamiento de la mordida. En caso necesario se alargan los tubos telescópicos mediante anillos distanciadores, para reforzar el movimiento protrusivo. Pueden utilizarse planos de mordida para eliminar interferencias al inicio de la utilizacion del aparato

Fase 3: Ajuste de precisión del engranaje y la retención Después de 6–8 meses se sustituye el aparato de Herbst® por un Bionator en posición de mordida. El acrílico se elimina por oclusal de los posteriores mediante abrasión para permitir una erupción en un buen engranaje. El Bionator se lleva puesto durante 1–2 años. Una alternativa al Bionator sería un posicionador que permita todavía un ajuste de precisión de los dientes.

COLOCACION EN BOCA Colocación en boca: Las bandas se colocan en boca con el cemento de bandas habitual. Se recomienda cubrir con cera los zócalos de las articulaciones, para proteger las roscas contra la penetración del cemento. Después de haber fraguado el cemento, se fijan los tubos de guía y las barras deslizantes (ya acortadas) a las bandas

En el caso de los aparatos con fijacion tipo II y Iv, primero se fija el tubo (porcion maxilar) en el tipo II con un tornilloal baston para tubo de head gear Se coloca el tornillo en el arco sin apretarlo Se inserta la barra deslizante en el tubo guia Se ajusta el tornillo

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