Informes antiguos

AVANCES VENEREOLÓGICOS EN LA SECCIÓN CORRES-
PONDIENTE DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE
SANIDAD PUBLICA DE GUATEMALA
Por el Dr. JUAN M. FUNES
A partir del año 1945 se inició en Guatemala la modernización de las
técnicas y los métodos de fiscalización y manejo de las dolencias venéreas,
en ocasión que el Dr. Luis F. Galich se encontraba al frente de la Sección.
Conforme a lo dicho, se implantó como requisito primordial, la centraliza-
ción de los distintos servicios en la forma siguiente: como organismo
principal, la Jefatura de la Sección y como dependencias subsidiarias
los distintos dispensarios, a saber: el Dispensario de Profilaxis Sexual,
anexo al Hospital del mismo nombre; los Dispensarios externos para
hombres y mujeres, situados en el edificio de la Dirección General del
Ramo; los Dispensarios Municipales distribuidos convenientemente y
a cargo de cuatro sectores importantes de la ciudad; los servicios es-
pecializados de las delegaciones sanitarias y hospitales departamentales;
los laboratorios serológicos son parte integrante, ya que en ellos, y a favor
de la obligatoriedad de la Tarjeta de Sanidad para ciertos oficios y
menesteres, se llega al descubrimiento de numerosos casos de siftlis
latente, que luego pasan a los distintos servicios para su tratamiento.
La Sección está a cargo del control y tratamiento de las mujeres dedi-
cadas al ejercicio de la prostitución. En Guatemala se encuentra en
vigor el reglamentarismo, que obliga a la práctica de visitas periódicas
de las inscritas, que se llevan a cabo en el Dispensario de Profilaxis.
Durante estas visitas se las somete a reconocimiento chnico y se toman
frotis de las secreciones vaginales y del cuello uterino y serología quin-
cenal. Si estos exámenes dan un resultado positivo o dudoso las afecta-
das son internadas de inmediato, ya que el Dispensario se encuentra en
el mismo local del Hospital de Venéreas. Desde la fecha indicada al
principio de esta exposición, el establecimiento empezó a funcionar en
forma de centro de tratamientos rápidos, similar a los que se encuentran
en los Estados Unidos. La medicación se hace a base de arsenóxido, en
forma intensiva, siguiéndose en casos seleccionados según las caracterfs-
ticas de la infección y la edad de las pacientes, el esquema Pillsbury.
En otros casos, se aplica el esquema de Eagle (12 semanas) y en las em-
barazadas se aplica un tratamiento combinado de penicilina con ar-
sen6xido y bismuto. En el Hospital se cuenta con un numero total de
90 camas repartidas en dos salas. En una de ellas se asila a aquellas
mujeres que ingresan sindicadas de ejercicio de la prostitución clandes-
tina y en la otra se interna a las ménades, ya sea que provengan del
dispensario respectivo o que se las haya enviado por las autoridades
sanitarias por presunciones de contagio venéreo. A estas ultimas en-
46

[Enero 1$@] AVANCES VENEREOL6GÍC08 47

fermas, en el caso específico de la sffrlis, se Ias somete a tratamientos semi-
intensivos que permiten, al mismo tiempo que el agotamiento de los
focos infectantes, establecer la base para una curación futura. Ha sido
preocupación para nosotros el juzgar debidamente sobre la conveniencia
de aplicación de los sistemas rápidos e intensivos a las mujeres que ejer-
cen el comercio sexua1, pues aún parece temprano para dictaminar sobre
el efecto que los mismos tengan sobre las características de infecciosidad
cronológica de la sffilis, especialmente si se reflexiona sobre la incidencia
de recurrencias infecciosas y que al terminar la medicación estas enfermas
se encuentran automáticamente autorizadas para dedicarse incontinenti
a su profesión habitual sin que nuestros conocimientos actuales per-
mitan una idea clara de las potencialidades de contagio de una en-
fermedad aparentemente controlada. Hemos pensado, con fundamento
en las razones que anteceden, cumplir con una función preventiva al
instituir a esta categoría de enfermas sistemas de tratamiento lento los
que, media vez lograda la cicatrización de las lesiones abiertas, son con-
tinuados en forma ambulatoria en el servicio correspondiente.
En agosto de 1946 comenzó sus funciones el Centro de Adiestramiento
e Investigación de las Enfermedades Venéreas, fundado en la ciudad
Capital, mediante un convenio cooperativo entre la Dirección General
de Sanidad Pública y la Oficina Sanitaria Panamericana. Este fu6
dotado de equipo moderno que ha permitido el desarrollo de sus labores
de acuerdo con los últimos adelantos en el ramo. El Dr. J. C. Cutler
eminente investigador, fu6 integrado al personal técnico, proveniente de
los Estados Unidos los que, a la par de importantes actividades investiga-
tivas sobre las condiciones venereopáticas existentes en nuestro medio
han impartido instrucción a personas becadas por la Dirección de Sani-
dad de Guatemala y por otros países de Centro América. Asf se han
efectuado encuestas serológicas en grupos de habitantes de distintas
regiones de la República. En especial haremos mención del trabajo
verificado en el Puerto de San José, en niños escolares, en el cual se
hicieron estudios sobre las reacciones falsamente positivas, en referencia
al paludismo endémico en ese Iugar. De 61se derivaron conclusiones in-
teresantes sobre todo en 10 concerniente a Ia sensibilidad y especificidad
de las pruebas serológicas estableci6ndose comparación de las t6cnicas de
floculación corrientes (Kahn, Mazzini) y las reacciones con antígeno
VDRL a la cardiolipina. A continuación damos un resumen de la
manera cómo se procedió y de los hallazgos obtenidos con esta investiga-
ción.
Se obtuvo permiso de la Dirección General de Sanidad Pública para
efectuar estudios en los establecimientos escolares del Puerto de San
Jo&. Este es un puerto marftimo tropical que cuenta con dos escuelas,
una para varones y otra para niñas, con una inscripción combinada de
cerca de 300 escolares y asistencia diaria de 150 a 250 niños. El per-

48 OFICINA SANITARIA PA$hMERICANA [Enero

sonal médico practicó visitas, con intervalo, durante las cuales se tomaron
muestras de sangre, gotas gruesas para investigación de hematozoarios
y se examinó clínicamente a los niños presentes en el momento. Los
frotes para investigación de paludismo fueron examinados, tanto en los
laboratorios de Sanidad Pública, como en la División de Enfermedades
Tropicales del Instituto Nacional deHigiene del Servicio de Salud Pública
de los Estados Unidos. Las reacciones serológicas para el diagnóstico
de la sífilis se efectuaron en el Centro de Adiestramiento e Investigación
de las Enfermedades Venéreas de la Oficina Sanitaria Panamericana
cuyo laboratorio es subsidiario del de Investigación de Enfermedades
Venéreas del Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos.
Se examinó por dos o mas veces a un total de 151 niños de 14 años de
edad, o menos, durante un perfodo mfnimo de 23 dfas a un máximo de
430 dfas. Mediante el examen clfnico fue posible eliminar de este
grupo a aquellos con accidentes primarios o secundarios de sífilis y
algunas de las causas conocidas como motivadoras de reacciones positi-
vas falsas, tales como el mal de pinto, el pian y la vacunación anti-
variolosa reciente. Los repetidos exámenes serológicos probaron que
la reactividad observada en algunos casos, no era atribuíble a una sffilis
reciente en los umbrales de la seropositividad, ya que al cabo de 23 días
todo paciente en instancias de serologfa positiva, lo sería fuertemente
Sumario de los hallazgos de repetidas reacciones serológicas para la s@lis, efectuadas
en un grupo de ciento cincuentiun niños
Resultados de la Reacci6n de Mazzini:
Número total de muestras examinadas. ........................ 433
Mostraron reacciones dudosas ................................. 125-27.6%
Mostraron reacciones positivas (l+ a 4+). .................... 33- 7.3%
Número demuestras negativas ................................ 295-65.1%
Resultados de la Reacción de Kahn Standard:
Número total de muestras examinadas. ....................... 451
Mostraron reacciones dudosas ........................ ........ 98-21.7%
Mostraron reacciones positivas (l+ a 4f). .................... 72--26.0%
Numero de muestrasnegativas ................................ 281-62.3%
Resultado de la Reacción VDRL al porta-objetos:
Nbmero total de muestras examinadas. ....................... 464
Mostraron reacciones débilmente positivas. ................... 3- 0.8%
Mostraron reacciones positivas ................................ 5- 1.0%
Número demuestras negativas .............................. 456-98.2yo
Resultados de la Reacción de Kolmer standard:
Número total de muestras examinadas. ....................... 364
Mostraron reacciones dudosas ................................ l- .8’%
Mostraron reacciones positivas. ......................... .... 8- 2.275
Mostraron reacciones anticomplementarias ................... 9- 2.4yo

Número de pruebas negativas. ............................... 264-94.670

Nota: La diferencia total en el número de muestras sometidas a reacción, resulta
de la cantidad insuficiente de suero para la ejeeuci6n de todas las pruebas.

19.491 AVANCES VENEREOL6GICOS 49

No se hizo propósito alguno para clasificar los descubrimientos flfsíco8
misceláneas sin relación con la sífilis. Pero, en suma, el grupo presen-
taba signos de hiponutrición crónica, con brazos y piernas extremeda-
mente delgadas, disminución marcada del panículo adiposo subcutkeo,
abdómenes prominentes y palidez de las membranas mucosas. Algunos
examinados presentaban infecciones mitóticas y en general sequedad
y falta de turgidez de la piel. En ninguno de ellos se encontraron lesiones
que pudiesen interpretarse como evidencia de sBilis activa. Pero uno
de dos, con reacciones persistentemente positivas con la reacción VDRL
al porta-objetos, mostraba prominencia desusada de las gibas frontales,
lo que se consideró como estigma de &ilis innata.
Sumario de los hallazgos con respecto a presunciones 2/ evidencia conclusiva de
Paludismo y de las reacciones serológicas para s2$lis en un grupo de 161 niños
Mazaini Kahn VDRL KOh?!
1. Frotes positivos para malaria y serorreac-
ciones dudosas o débilmente positivas para
sífilis.................................... 9 13
c ción positiva. . . . . . . .......... ......... 5 8
ción negativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 10 31 19
4. Esplenomegalia y reacciones dudosas o dé-
bilmente positivas _ . . . . _ . . . . . . . . _ . _ . . . . . , 14 7
5. Esplenomegalia y reacciones serológicas
positivas. . . . . . . . . . . . . . . _. . . . . . . . . . . . . . . . 3 10 2
6. Esplenomegalia y serorreacciones negativas. . 32 30 47 42
7. Esplenomegalia, frotes positivos para malaria
yserorreacciones dudosas o débiles. . . . . . . . 4 2 0 0
8. Esplenomegalia, frotes positivos para mala-
ria y serorreacci6n positiva. . .... ........ 2 3 0 0
9. Esplenomegalia, frotes positivos para mala-
ria y serorreaccián negativa. _ . . . . . . . . . . . . 7 9 13 8

Nota: La diferencia en los totales de las muestras examinadas por cada pro-
cedimiento resulta de la falta de suficiente suero para efectuar las reacciones en
la totalidad de los casos.

En este grupo de 151 niños de 14 y menos años de edad repetidamente
examinados durante un período adecuado de tiempo, solamente dos
fueron considerados como sifilíticos. Uno de ellos, de 7 años de edad,
mostró evidencia clinica sugestiva de sífilis innata además de positividad
persistente de todas las reacciones serológicas para la sífilis. El otro
niño, de 13 años de edad, mostró sero-positividad con todas las reac-
ciones en ausencia de evidencias clínicas de la enfermedad y se le catalog6
como un caso de sífilis innata asintomática; sobre bases epidemiológicas,
se puede estimar que este grupo de niños no se encontraba en fase de
actividad hetero-sexual y que, por consiguiente, la posibilidad de dilis
adquirida era muy ligera. Los exámenes serológicos y físicos repetidos

50 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Enero

eliminaron el factor de una sffilis muy reciente en instancia de sero-
positividad. Así es que, con excepción de los dos pacientes citados, no
es probable que las reacciones serológicas encontradas como positivas,
representen sifilis adquirida.
Es bien conocido el hecho de que el paludismo da reacciones positivas
falsas, sin embargo, no es posible que la malaria sea responsable de t’oda
la reactividad serológica observada, porque muchos de aquellos que
mostraron reactividad, tenian frotes negativos y ninguna evidencia
clinica de malaria. La ausencia de reactividad con los antfgenos de
cardiolipina en casos de malaria ha sido ya demostrada (7) y fué evidente
en esta encuesta.
Aunque no puede darse una explicaci6n adecuada a la alta incidencia
de actividad serológica manifestada por las reacciones de Kahn y de
Mazzini si se compara con la incidencia menor de reactividad de las
reacciones VDRL en el porta-objetos y la de Kolmer en este grupo de
151 niños, es evidente que las dos primeras dan lugar a mayor incidencia
de reacciones positivas falsas. Es indudable pues, que, tomando en
cuenta las condiciones que prevalecen en el grupo bajo estudio, es pre-
ferible recurrir al uso de las reacciones VDRL en el porta-objetos y a la
modificación de Kolmer-Wassermann.
También se han efectuado censos serol6gicos de colectividades tales
como el Hospicio Nacional, la Penitenciaría Central, el Asilo de Aliena-
dos, etc. El técnico serólogo Sr. Joseph Portnoy y el encargado de la
parte clínica investigativa Dr. Funes, hicieron un recorrido por las
demás repúblicas de Centro America, incluyendo a Panamá durante el
cual se hicieron demostraciones de la técnica VDRL a la cardiolipina,
ante el personal encargado de los respectivos laboratorios locales. Del
resultado de la confrontación de las técnicas seguidas en cada lugar y
del obtenido con los procedimientos modernos VDRL, se ha llegado a
fijar el interés sobre ciertas dudas especulativas, responsables de reac-
ciones falsas. Estas pruebas se llevaron a cabo en sueros de niños
pertenecientes a asilos de huérfanos y reformatorios y se eligió a grupos
infantiles por la misma razón que nos animó al hacer el estudio del Puerto
de San Jose, es decir, la poca probabilidad de que, por razón etaria, en
ellos pesara el factor de la experiencia sexual, con las posibilidades in-
herentes de una venereopatía adquirida.
Fruto de las actividades del Centro de Adiestramiento e Investigación
fu6 la implantación de cultivos de Neisseria gonorrhae y dicho servicio
permiti6 iniciar y llevar a cabo investigaciones sobre las caracteristicas
revestidas por las infecciones con dicho germen entre nosotros y hacer
interesantes deducciones sobre la profilaxis de las mismas.
Los jefes del laboratorio principal en Staten Island, N. Y., personali-
dades de primer plano en el campo de las enfermedades venéreas, Dres.
J. F. Mahoney y R. C. Arnold, nos han visitado en dos ocasiones y en

w4 AVANCES VENEREOLÓGICOS 51

ambas han dictado conferencias apasionantes sobre los últimos avances
en la materia.
En abril del presente año se llev6 a cabo en la ciudad de Guatemala,
el II Congreso Centroamericano de Venereologfa, al que asistieron repre-
sentantes de El Salvador, Honduras, Panamá y los Estados Unidos y
se recibieron interesantes trabajos de Costa Rica, que por razones espe-
ciales se vió imposibilitada de enviar delegados, y Cuba.
Se lIeg6 a las recomendaciones y conclusiones siguientes y las recomen-
daciones de las comisiones de aspectos sociales fueron: tener presente el
peligro potencial de transmisión de las venereopatías representado por
los viajeros, que ha aumentado con los medios actuales de transporte; el
enfocamiento de las campañas antivenéreas desde el punto de vista inter-
nacional y la necesidad de una campaña cooperativa de control. La
f?losofía de la lucha antivenérea comprenderá: evitar la promiscuidad
mediante persuasión moral, la educación y la aplicación de las leyes
atinentes; evitar los peligros de contagio mediante la profilaxis y el
descubrimiento y tratamiento temprano de los casos.
Abogan por el nombramiento de una comisión que se encargue de la
uniformización de los informes epidemiológicos en Centro América, con-
sideran como obligatoria para el médico la investigación de los “con-
tactos sexuales”; recomiendan la práctica de exámenes serológicos perió-
dicos en todo caso de blenorragia y propugnan el intercambio de in-
formación sobre los programas de tratamiento.
Entre las resoluciones se insiste en que la campaña debe ser dirigida
por médicos especializados y en que los Gobiernos deben reconocer la
especialización sanitaria. Los médicos auxihares deben tener por 10
menos dos años de experiencia en el diagnóstico y tratamiento de las
dolencias venéreas y las enfermeras visitadoras deberán haber egresado
de la escuela especial y tener un año de práctica. Los presupuestos de-
ben adecuarse a la magnitud del problema y considerar 10s objetivos
educacionales y el equipo de clínicas y laboratorios.
Las resoluciones de la comisión de tratamientos establecen que la
penicilina es la droga de elección en el tratamiento de la sffZs y Ia
blenorragia que la estreptomicina lo es en la terapia del granmoma in-
guinal y que los sulfamidados son lo indicado en el chancro blando.
Por último, la comisión sobre diagnóstico hace hincapié en la necesidad
de establecer la naturaIeza de las lesiones genitales abiertas con el
ultramicroscopio y en la abstención de todo tratamiento especifico en
caso no se llegue a identificar en plazo prudencial y con recurso a los
exámenes serológicos la posibilidad de la sifilis. Aconseja que se haga
uso inmediato de los sulfamidados, mientras se hacen los estudios referi-
dos, con objeto de ganar tiempo al tratar de otras afecciones venéreas
susceptibles de curación con las drogas mencionadas, y se toma en con-
sideración que dichos medicamentos no ejercen acción sobre un diagnós-
tico ulterior de lúes. La comisión hace consideraciones sobre las even-

52 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Enero

tualidades de la recidiva serológica y la recidiva clinica, consecutivas al
tratamiento y se refiere a lo estatuído en los recientes libros de texto para
la valoración de las reinfecciones. En lo que concierne al diagnóstico
de las formas de sífilis latente y la debida interpretación de las reacciones
serológicas, se recomienda la siguiente conducta: (1) Anamnesis y
examen clínico cuidadoso; (2) Reacciones serológicas cuantitativas
repetidas entre las cuales debe incluirse la VDRL a la cardiolipina; (3)
Verificación de las reacciones en diferentes laboratorios; (4) estudios
hematolúgicos completos y aglutinaciones heterófilas; (5) estudio epi-
demiológico en casa del enfermo, en la familia y de los contactos; (6)
examen de L.C.R.; (7) Radiología cardio-aórtica.
Para el diagnóstico de la blenorragia se considera suficiente la investi-
gación de NeisserZa gonorrhae, en frotis de la uretra y del cuello uterino,
en los casos agudos y recurrir a los cultivos en los casos crónicos y dudo-
sos. Igualmente se hace ver la conveniencia de practicar exámenes
serológicos repetidos y periódicos en todo caso de blenorragia, dada la
frecuencia de las infecciones asociadas que pueden retardar, a causa del
uso frecuente de los antibióticos, la aparición de evidencias luéticas.
No se concede máxima importancia a la intradermorreacción con
Ducrey por el hecho de la posibilidad de infecciones anteriores, que fal-
searían los resultados. Debe investigarse la existencia del Hemophilus
en las lesiones para llegar a un diagn6stico diferencial correcto.
En el caso del granuloma inguinal debe hacerse el diagnóstico mediante
comprobación de los cuerpos de Donovan y se llama la atención sobre
la frecuencia de formas clínicas sistemáticas de esta enfermedad.
En el linfogranuloma venéreo se invocan razones negativas sobre la
efectividad de las intradermorreacciones y la fijación del complemento
para la obtención del diagnóstico.
Las resoluciones abogan por la incorporación de las reacciones a base
de cardiolipina al arsenal serológico y se recomienda la ampliación de las
investigaciones sobre las causas de reacciones falsas.
En cuanto a la conducta a seguir en los casos de sífilis prenatal, nos
hemos ceñido a lo aconsejado por Moore en sus máximas diagnósticas,
tomando sangre del cordón en el momento del parto para pruebas sero-
lógicas cuantitativas y a juzgar por el tftulo de éstas en exámenes conse-
cutivos, se hará la decisión de instituir tratamiento o de abstenerse de 61.
A las dos semanas se hace radiografía de las epífisis de los huesos largos
y se tiene en cuenta la posibilidad de error, en caso de que la madre haya
sido tratada con bismuto. Las evidencias clínicas presentes en piel y
mucosas y la coriza, hablan por sí solas y no necesitan comentario.
En disenso con algunas de las recomendaciones del II Congreso Centro
Americano de Venereología, consideramos inútil para los fines prácticos
la prosecución de los métodos de cultivo para el diagnóstico de la bleno-
rragia, ya que éste se puede hacer clinicamente y mediante los frotis.
Además con el advenimiento de la penicilina esta entidad clínica ha

mJ1 AVANCES VENEREOLÓGICOS 53

perdido mucho en importancia patológica. De la misma manera pensa-
mos en lo que respecta al uso de Ias intradermorreacciones para diag-
nóstico del chancro ducreico y el linfogranuloma, ambas tributarias de1
tratamiento con sulfonamidas y en las cuales ~610debe tratarse de llegar
al diagn6stico diferencial con la sífilis, ciñéndose a las repetidas pruebas
de laboratorio. Esto representa ventajas prácticas y satisface un deside-
ratum económico, al suprimirse procedimientos más o menos costosos
y al reducirse el personal encargado de esta clase de trabajo.
DATOS ESTADí;STICOS DE LAS ENFERMEDADES VENÉREAS
TRATADAS EN EL HOSPITAL DE PROFILAXIS SEXUAL, DEL
20 DE DICIEMBRE, 1945, AL 30 DE JUNIO, 1948
MOVIMIENTO DE ENFERMAS
Quedaron hospitahzsdas el 20 de diciembre de 1945 ...................... 38
Ingresaron del 21 de diciembre, 1945, al 30 de junio, 1948 ................. 5,188

Total .................................................................. 5,226
Salieron durante el 21 de diciembre, 1945a130 de junio, 1948 ................. 5,158
Quedaron hospitalizadas el 30 de junio, 1948 .............................. 68

Total .................................................................. 5,226

CASOS TRATADOS
Bartolinitis .............................................................. 55
blenorragia .............................................................. 2.887
blenorragia y bartolinitis ................................................ 5
chanoroides .............................................................. 12
neurosífilis .............................................................. 1
neurosifihs y blenorragia ................................................ 1
, sí~islatente ............................................................ 190
sffilislatente y blenorragia .............................................. 43
sífilis Iatentetemprana .................................................. 57
sífilis latente temprana y blenorragia .................................... 22
sífilis latente temprana y bartolinitis ..................................... 1
sífilis latente de duración indeterminada ................................. 60
sífihs latente de duración indeterminada y blenorragia .................... 4
sí~islatentetardía ..................................................... 1
sí6lis recidivante ........................................................ 8
sí~isrecidivanteyblenorragia .......................................... 1
sífilis recurrente ......................................................... 4
sífilis congénita .......................................................... 15
sifilis cong6nitatardía ................................................... 1
sífilis primaria ........................................................... 60
sífilis primaria seropositiva .............................................. 4
sífilis primaria y blenorragia ............................................. 10
slfilissecundaria ......................................................... 240
sífiìlis secundaria y blenorragia .......................................... 5
sífilis secundaria florida ................................................ 10
sífilis secundaria florida y blenorragia ................................... 124
sí~isterciaria ........................................................... 3

Total . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,824

54 PAN AMERICAN SANITARY BUREAU [Januar y

ADVANCES IN THE GUATEMALAN VENEREAL DISEASE WORK 7
(Xummary)
During 1945, in order to ca?=, ,out the work against venereal disease in Guate-
mala under the Public Health Service, techniques, control methoda and the hand-
ling of cases were modernized to meet the existing needs, and all the work was
placed under the direct control of the Venereal Disease Section of the service.
Among other improvements noted, is the possession of health certificates by per-
sona engaged in certain occupations, which is a compulsory measure, as is the
system of periodical examination of prostitutes. In case the tests show a positive
or suspect result, these women are immediately interned for treatment or surveil-
lance, in the rapid treatment center or dispensary in the Venereal Disease Hos-
pital, where there are 90 beds.
Under a cooperative agreement between the Guatemalan Public Health Service
and the Pan American Sanitary Bureau, in August 1946, a Venereal Disease Train-
ing and Research Center was established in Guatemala City. This Center has al1
the modern equipment necessary to carry on such work in accordance with the
latest scientific advances. Under the direction of Dr. J. C. Cutler, important re-
search activities on venered pathology are carried on and under fellowships per-
sonnel from the National Health Service as well as from those of other Central
American countries receive specialized training. Among other important activ-
ities carried out among the inhabitants has been the study made of the school chil-
dren of the port of San Jose. A total of 151 children of 14 years or under were ex-
amined over a period of 23 to 430 days. Through clinical examination it was possi-
ble to eliminate from this group those with primary or secondary syphilitic lesions,
as well as some of the known causes of false positive reactions, such as pinta, yaws
and recent smallpox vaccinations. No effort was made to classify the miscella-
neous physical findings unrelated to syphilis. On the whole, the group showed
signs of chronic malnutrition, though no lesions were found in any of the children
that could be interpreted as evidente of active syphilis. Of the 151 children,
only two were considered to be syphilitic, one of which (7 years of age) showed
definite signa of congenital syphilis.
As a result of the work of the Training and Research Center, the cultivation of
Neisseria gonorrhae was instituted, making it possible to investigate the character-
istics of gonorrheal infection in the country and to arrive at interesting deductions
regarding its prevention. The directors of the main Laboratory on Staten Island,
New York, Dra. J. F. Mahoney and R. C. Arnold, both outstanding figures in the
field of venereologyl have visited the Center upon two occasions when they de-
livered lectures on the latest advances in the specialty. In April of this year, the
Second Central American Congress of Venereology was held in Guatemala City,
with representatives from El Salvador, Honduras, Panama and the United States
in attendance. Papers were submitted from Costa Rica and Cuba though repre-
sentatives of those countries did not attend the meeting. Among other recom-
mendations were the following: to bear in mind the potential danger of the spread
of venereal disease by travelers who have increased in number with the develop-
ment of modern means of transportation; that campaigns against venereal disease
should be of an international nature; that there is need for cooperative control
measures; that campaigns should comprise prevention of promiscuity by health
education and the enforcement of pertinent legislation; prevention of the dangers
of contagion through prophylactic measures, and the discovery and early treat-
ment of cases. The Congress recommended the appointment of a committee to
undertake the standardization of epidemiological reporting in Central America;
the investigation of contacts by a physician; the practice of periodical blood tests

1Wl VENEREAL DISEASE CAMPAIGN 55

* in al1 cases of gonorrhea; and the exchange of information regarding treatment
programs. In the resolutions it mas urged that the program be under the direction
:* of specialized physicians and that public health work be recognized by govern-
ments as a medical specialty; assisting physicia+ hpold have at least two years’
experience in the diagnosis and treatment of venereal disease and visiting nurses
should be graduates of specialized schools and have one year of practice; budgets
should be adequate and provision should be made for educational purposes and
equipping of clinics and laboratories. As regards treatment, preferente was given
to penicillin for the treatment of syphilis and gonorrhea; streptomycin for the
treatment of Granulomu inguinale; and sulfa drugs for chancroid. The committee
on diagnosis stressed the necessity of determining the nature of open genital les-
iona by means of dark field examination and abstaining from specific treatments
when blood tests do not indicate the possibility of syphilis within a reasonable
time. Th% group also advises immediate use of sulfa drugs while these observa-
tions are under way, in order to gain time in the treatment of other venereal di-
seases that can be cured with sulfas, as these drugs have no effect on a subsequent
: ?r diagnosis of syphilis. They also studied the possibilities of serological and clin-
ical relapses after treatment, and made referente to teaching in recent textbooks
regarding the evaluation of reinfections.
With regard to the diagnosis of latent forms of syphilis and the proper interpre-
tation of serological tests, the following procedure was recommended: careful
study of case history and clinicd examination; repeated quantitative serological
tests, including the VDRL cardiolipin test; verification of the reactions in differ-
ent laboratories; complete hematological studies and heterophilous agglutina-
tions; epidemiological studies in the patient’s home, family and contacts; and
spinal fluid and cardio-aortic X-raya. In the diagnosis of gonorrhea, it is con-
sidered sutlicient to examine for Neisseria gonorrhae in smears taken from the ure-
thra and cervix uteri, in acute cases, and to employ cultures in chronic and doubt-
ful cases. No great importance is given to Ducrey’s intradermal reaction due to
the possibility of previous infection, which would produce misleading results.
To arrive at a proper differential diagnosis, the existence of hemophilus in the les-
iona should be investigated. In the case of Granulomu ingz&ale, diagnosis should
consist of investigation for Donovan bodies, and attention is called to the fre-
quency of systematic clinical forms of this disease. With regard to Linfogranu-
Zoma venereum, intradermal reactions and complement fixation tests are considered
ineffective as a means of diagnosis. The resolutions advise the adoption of car-
diolipin reactions as an additional means of diagnosis and further recommend in-
vestigation into the causes of false positive reaetions.

ESTUDIOS SEROLÓGICOS Y CLÍNICOS COX REFERENCIA
A LA SÍFILIS EN GUATEMALA, CENTRO AMERICA*
II. OBSERVACIONES EFECTUADAS EN UN GRUPO DE NIROS
DE ESCUELA EN EL PUERTO DE SAN JOSÉ1

POR JUAN M. FUNES, M.D.,2 JOHN C. CUTLER, M.D.3 SACHA
LEVITAN, M.D.,’ JOSEPH PORTNOY,S Y ROLANDO FUKESD

Con el aislamiento de la cardiolipina por Pangborn (1) en 1941 y la
aplicación de esta substancia juntamente con lecitina y colesterol como
un antígeno en el serodiagnóstico de la sífilis, se realizó un adelanto im-
portante en el serodiagnóstico de la sífilis. Un estudio minucioso de esta
nueva clase de antígeno en la sífilis comparado con las clases anteriores
de antígenos, reve una similitud en la reactividad. Por otra parte, las
observaciones preliminares en pequeños grupos con enfermedades que
se sabe producen falsas reacciones positivas (2) han demostrado una
especificidad mayor de esta nueva clase de antígeno de cardiolipina-
lecitina. No obstante, como señaló Mahoney, “la evaluacibn final de la
cardiolipina ~610 se podrá lograr cuando haya sido aplicada en una
cantidad considerable de material de prueba, clínicamente distinto y
debidamente verificado” (3).
Este informe tiene por objeto presentar los diversos hallazgos clínicos
obtenidos en un grupo de niños de escuela en el Puerto de San José,
Guatemala, junto con las pruebas serológicas, comparando las clases
anteriores de antígenos con un procedimiento que emplea un antígeno
de cardiolipina-lecitina, es decir la prueba VDRL en lámina (4) (5).
El diagnóstico de la sífilis en cualquier fase de la infección se basa en
la correlación entre la historia, los hallazgos físicos y los datos de la-
boratorio. En la sífilis sintomática la correlación de datos es general-
mente satisfact,oria, pero el problema que preocupa al clínico es la
interpretación de una prueba serológica positiva para la sífilis, en la
ausencia de toda evidencia clínica e histórica de sífilis. En un enfermo
de edad sexualmente madura, con antecedentes de actividad sexual,
* Manuscrito recibido el 28 de marzo de 1952.
1 Este trabajo representa una adición a un documento presentado en el 20 Con-
greso Centroamericano de Enfermedades Venéreas, celebrado del 26 al 28 de abril
de 1948. El proyecto obtuvo la ayuda de una subvención del Servicio de Salud
Pública de los Estados Unidos a la Oficina Sanitaria Panamericana.
2 Director del Centro de Tratamiento Rápido, Jefe de la Secci<Sn de Enferme-
dades Venéreas, Direcciún de Sanidad Pública, Guatemala, Guatemala.
3 Cirujano Principal, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos.
4 Director Médico del Programa de Control de la Frambesia y Sífilis en Haiti,
Fondo Internacional de Socorro ala Infancia y Organización Mundial de la Salud.
5 Bacterii>logo (Médico), Laboratorio de Investigación de Enfermedades Ve-
néreas, Atlanta, Georgia (EUA).
o Serólogo, Oficina Sanitaria Panamericana.
14

Enero 19531 SIFILIS 15

siempre existe la posibilidad de que un STS positivo pueda representar
sífilis. Por ello, para estudiar las reacciones serológicas de positividad
falsa, se requiere la selección de un grupo que no esté sexualmente ma-
duro y en el que existan escasas probabilidades de sífilis adquirida.
Se contaba con un grupo semejante en los niños de escuela del Puerto
de San José, Guatemala. La ciudad de San Jose es un puerto marítimo
tropical que cuenta con dos escuelas, una de niños y otra de niñas, con
una matrícula total de 300 alumnos aproximadamente y una asistencia
diaria que oscila entre 150 y 250.
Los maestros informan que los niños proceden de hogares pobres, con
pésimas condiciones higiénicas y alimentación insuficiente y que la
causa principal de la falta de asistencia se debe a “escalofríos y fiebre”.
La Dirección de Sanidad Pública de Guatemala concedió autori-
zación para actuar en dichas escuelas. Los m8dicos encargados del
reconocimiento acudieron a la escuela a intervalos, tomando sangre y
reconociendo a todos los niños presentes dicho día. El reconocimiento
consistió en un examen de la cavidad oral, inspección de la piel, palpa-
ción del bazo y de los nódulos linfáticos e inspección de los genitales
masculinos. Los frotis de sangre fueron analizados para la malaria, en
los laboratorios de la Dirección de Sanidad Pública de Guatemala o
por el Laboratorio de Enfermedades Tropicales, del Instituto Nacional
de Microbiología de los Institutos Nacionales del Servicio de Salud
Pública de los Estados Unidos. Las pruebas serológicas para la sífilis
fueron realizadas en el Laboratorio de Investigaciones y Centro de
Adiestramiento de Enfermedades Venéreas de la Oficina Sanitaria Pan-
americana.
En dicho grupo escolar se examinaron 151 niños de 14 años de edad o
menores, dos o más veces durante un período que osciló entre un mínimo
de 23 días y un máximo de 430 días. Se podía descartar, dentro de este
grupo, la presencia de sífilis primaria y secundaria, así como algunas de
las causas de pruebas serológicas de positividad falsa, tales como las
producidas por las vacunaciones contra el mal de pinto y la viruela. Los
repetidos exámenes serológicos establecieron que las reacciones observa-
das no eran causadas por sífilis temprana al entrar en la seropositividad,
ya que, en un período de 23 días un paciente que acabara de entrar en
la fase seropositiva generalmente se hubiera manifestado firmemente
seropositivo (6).
No se trata aqui de clasificar los diversos hallazgos físicos que no se
relacionan con la sífilis. Pero, en resumen, el grupo acusó signos de des-
nutrición crónica con brazos y piernas sumamente delgados, falta de
grasa subcutánea, abdómenes salientes y palidez de las mucosas. La
higiene oral y de la piel eran pésimas. La mayoría de los niños presenta-
ban infecciones por hongo o pequeñas ulceraciones que pudieran inter-
pretarse como sífilis primaria o secundaria, pero uno de los dos niños que

16. BOLETIN DE LA OFICINA S.tNITrlRIA PANAMERICANA

persistentemente daban pruebas positivas VDRL en lámina, presentó
manifestación clínica de sífilis congénita.
En los cuadros 1 y 2 se resumen los hallazgos relativos a las pruebas
serológicas para la sífilis y la malaria.

CUADRO l.-b’rotis positivo para la malaria

1 Mazzini / Kahn VDRL Kolmer
___-
No. % 1 No. 1 % Ne. % No. %
.-______
STS Positivo débil o Dudoso 9 29 13 42 0 0 0 0
STS Positivo 5 16 8 26 0 0 0 0
STS Negativo 17 55 10 32 31 100 19 100
-__ ____ -____
Total STS 31 100 31 100 j 31 100 / 19 100
I ~~_. -__-
Esplenomegalia y frotis negativo para la malaria
-
STS Positivo débil o Dudoso. 14 29 7 15 0 0 0 0
STS Positivo 3 6 10 21 0 0 2 5
STS Negativo 32 65 30 64 47 100 42 95 .
___-____ __~ --__
Total STS 49 100 47 100 47 100 144/A-
-
Esplenomegalia y frotis positivo para la malaria
__-
STS Positivo dEbil o Dudoso. 0 0 0 0
STS Positivo.
STS Negativo
-
Total STS

Cantidad Insuficiente’

1 Debido a que se realizaron otros estudios experimentales con las muestras
de sangre, no siempre se dispuso de suero suficiente para realizar todas las prue-
has deseables en una muestra determinada. No obstante, como todos los niños
de este grupo fueron sometidos a pruebas en varias ocasiones diferentes, todas
las muestras fueron finalmente sometidas a cada una de las pruebas a que se hace
referencia.

De este grupo de 151 niños de 14 años o menores, repet,idamente
examinados durante un período adecuado de tiempo, ~610 2 fueron con-
siderados como sifilít,icos. Uno de ellos, de 7 años de edad, present6 mani-
festación clínica indicativa de sífilis congénita, además de una positi-
tivdad persistente de todas las pruebas serológicas para la sifilis. El otro,
un muchacho de 1.7 años, manifestcí ~610 seropositividad persistente en
todas las pruebas empleadas en la ausencia de manifestación física de la
enfermedad, y se wnsideri, que padecía sífilis congénita asintomática.
Debido a que fu6 imposible obtener autorizaci6n para extraer especí-
menes de líquido céfalorraquídeo, no se pudo establecer la correlación
entre las reacciones dudosas y posit,ivas y el análisis del líquido céfalorra-


quídeo. No obstante, en un estudio de 1,000 pacientes adultos en el
Asilo de Enfermos Mentales de Guatemala en el que se hall6 una inci-
dencia elevada similar de actividad serológica, sólo se encontraron dos
pacientes que presentaban manifestación de sífilis en el líquido céfalorra-
quídeo. Por tanto, parece improbable que los estudios del líquido cé-
falorraqufdeo en el grupo hubieran aportado nueva información de
importancia. Desde el punto de vista epidemiológico, cabe suponer que
el grupo de niños no habría participado intensamente en actividades
heterosexuales, por lo que son escasas las probabilidades de sífilis ad-
quirida. Los repetidos exámenes físicos y serológicos descartaron además

CUADROZ.-Resumen de los hallazgos en repetidas pruebas serológicas
para la s@lis realizadas en un grupo de 151 niños
-

Prueba 1
?meba Kahn Prueba
Mazzini Estándard VDRL
en lámina
.-
ND. % No. % No. %
-- _- -- -~
Nllmero y porcentaje de especí-
menes que presentaron reaccione, s
dudosas o positivas débiles.. 125 27.6 98 21.7 3 0.6
Número y porcentaje de especí-
menes que presentaron reacción
positiva (l+ a 4+) 33 7.3 72 16.0 5 1.1
Número y porcentaje de espeeí-
negativa 295 65.1 281 62.3 456 98.3 346 95.0
Número y porcentaje de especí-
anticomplementaria. 9 2.5
-- -- _- -- -- --
Ndmero Total de Especímene, S
Examinados . 453 451 464 364
-

el factor de síf3is muy temprana que acabara de entrar en la seropositivi-
dad; de manera que con la excepción de los 2 pacientes sifilíticos ya
mencionados, no es probable que las reacciones serológicas observadas
representen sífilis adquirida o congénita.
Es bien conocido el hecho de que la malaria ocasiona pruebas seroló-
gicas de positividad falsa para la síf3is (7). A pesar de ello, no es proba-
ble que se deberá a la malaria toda la actividad serológica observada, ya
que se hallaron ejemplos serológicos análogos en diversos grupos de las
sierras de Guatemala, en los que no existían antecedentes ni evidencia,
clínica o de laboratorio, de la malaria (8).
La falta de reactividad de los antígenos de cardiolipina-lecitina en los
casos de malaria ha sido demostrada por otros (9) (10) (Il) y también se
puso de manifiesto en este estudio.
Aunque no es posible dar una explicación adecuada sobre la elevada
incidencia de actividad serológica manifestada en este grupo de 151

18 BOLETIN DE L.4 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

niños por las pruebas de K&hn y Mazzini, comparada con la baja inci-
dencia de reacciones por las pruebas de Kolmer y VDRL en lámina, es
evidente que existe una elevada incidencia de reacciones positivas falsas
manifestadas por las dos primeras pruebas. Por ello, es indudable que
bajo condiciones como las que prevalecen en el grupo que se está estu-
diando, es preferible el empleo de la prueba VDRL en lámina y de la
prueba Kolmer-Wasserman.

RESUMEN
1. Se presenta un informe sobre el estudio de los resultados de las pruebas
Mazzini, Knhn y Kolmer empleando antígenos de corazón crudo de vaca
y la prueba VDRL en lámina en un grupo de niños de escuela radicados
en un puerto marítimo tropical.
2. En un grupo de niños de 14 años y menores, observados durante períodos
de 23 a 430 días, se observó la ocurrencia de un alto grado de positividad
falsa por las pruebas de Kahn y Mazzini.
3. Se examina la relación entre la malaria y las reacciones positivas falsas.
4. Se manifiesta en este grupo un alto grado de especificidad y de parale-
lismo entre las pruebas Kolmer estándard y VDRL en IAmina.
REFERENCIAS
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Proc. Soc. Exper. BioE. & Med., Utica, 48: 484-486, nbre. 1941.
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230, mzo. 1948.
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syphilis using cardiolipin antigen. Preliminary report. J. Ven. Dis.
In.orm., 27: 169-174, jul. 1946.
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1951.
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S. Army M. Dept., Carlisle Barracks, 84: 74-80, eno. 1945.
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J. Ven. Dis. Inform., 32: 237-241, sbre. 1951.
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cidence in sporozoit,e-induced vivax malaria. 6. n. llf. .4., Chicago,
133: 1001-1003, abr., 5, 1947.
10. Kline, B. S.. Cardiolipin-lecithin antigen. Recent development toward a
single standard test of the blood for syphilis. Arch. Dermal. Syph.,
Chicago, 55: 514-524, abr., 1947.
11. Stout, G. W.: Reactivity of tests using cardiolipin in a limited number of
syphilitic cases. Am. J. Syph. Gonor. di Ven. Bis., St. Louis, 31: 314-
321, mayo 1947.

REACCIONES SEROLOGICAS PARA SIFILIS
PRESUNTAMENTE POSITIVAS FALSAS
EN LA AMERICA CENTRAL
IL RELACION CON EL ACIDO ASCORBICO, RIBOFLAVINA,
FOSFATASA ALCALINA, CAROTINA Y VITAMINAS A Y E
EN EL SUERO SANGUINEO*
POR GENEVIEVE STOUT, M.A.,’ MIGUEL GUZMÁN,2
Y NEVIN S. SCRIMSHAW, PH.D., M.D.384
Guatemala, Guatemala
Del Laboratorio de Enfermedades venéreas y centro de Adiestramiento6 y el Instituto
de Nutrición de Centro América y Panamá6

En un trabajo anterior (1) discutimos la incidencia y distribución de
las reacciones biológicas positivas falsas en las pruebas serológicas para
sífilis. No cabe duda que las reacciones de este tipo son frecuentes en
la población de la América Central. No se ha encontrado ninguna expli-
cación satisfactoria del fenómeno. La alimentación complementaria con
un refrigerio rico en proteína de buena calidad (1) no pareció afectar
la incidencia entre los escolares. Sin embargo, se consideró posible que
las variaciones en el nivel del suero de una o más de las vitaminas quizás
revelaran alguna correlación con las reacciones biológicas positivas
falsas.
En este trabajo se describen los estudios de la concentración del ácido
ascórbico, riboflavina, fosfatasa alcalina, carotina y vitaminas A y E
en el suero en relación con este fenómeno, y se establecen correlaciones
significativas para tres de dichas substancias. En los trabajos siguientes
discutiremos la relación de las reacciones biológicas positivas falsas con
la proteina, albumina y globulina del suero, y con las reacciones a la
prueba de floculación de cefalina colesterol (Hanger).
* Manuscrito recibido en julio de 1951.
1 Jefe, Servicio Asesor y Consultivo, Laboratorio de Investigación de Enferme-
dades Venéreas del Servicio de Sanidad Publica de Estados Unidos, Chamblee,
Georgia; ex-Seróloga Consultora, Oficina Sanitaria Panamericana.
2 Jefe, Sección de Microanálisis, Instituto de Nutrición de Centro América y
Panamá.
3 Jefe, Sección de Nutrición, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional
de la Organización Mundial de la Salud, y Director del Instituto de Nutrición de
Centro América y Panamá.
4 Las Srtas. Carlota Aguirre, Bethli Peter, Marta González Pinto, y Ana Maria
Padilla ayudaron en la determinación de las vitaminas.
6 Proyecto Cooperativo de la Oíicina Sanitaria Panamericana, Oficina de Zona
de Centro América, y el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social de Guate-
mala.
6 Instituto Cooperativo de los Ministerios de Sanidad de Costa Rica, El Salva-
dor, Guatemala, Honduras, Panamá y la Oficina Sanitaria Panamericana, con la
cooperaci6n de la Fundación Eellogg.
521

522 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

MATERIAL Y MÉTODOS

En este estudio solo se han incluído los escolares de 7 a 12 años de los
países centroamericanos de Costa Rica, El Salvador, Guatemala y
Honduras. La mayoría de dichos niños fueron examinados en dos o tres
ocasiones durante 1950 y de nuevo durante la primera mitad de 1951.
En general las muestras sanguíneas se extrajeron por la mañana, pero
no forzosamente en ayunas. Todas las muestras fueron refrigeradas poco
después de extraerlas, y se mantuvieron continuamente en refrigeración
hasta poder ejecutar los exámenes serológicos. Las muestras de suero
procedentes de Costa Rica, El Salvador, y Honduras se guardaron en
una congeladora comercial hasta el momento de enviarlas a Guatemala.
Este procedimiento no pareció afectar la distribución de las reacciones
biológicas positivas falsas en los sueros de los distintos países (1).
Todas las determinaciones de vitamina se ejecutaron en una balanza
ultramicroscópica de conformidad con los siguientes métodos ya publi-
cados: itcido ascórbico (2, 3), riboflavina (4), fosfatasa alcalina (5),
vitamina A (6) y carotina y vitamina E (7). En los análisis del ácido
ascorbico se reemplazo el sulfato de cobre (CuS04.5H20) al 0.6% por
el mineral descrito en el método original (8). En todos los casos se anali-
zaron las muestras antes de ocurrir ningún deterioro por almacena-
miento.
La serie de pruebas en que se basan las clasificaciones serológicas inclu-
yen la Kahn, Mazzini, Kolmer, VDRL y la cardiolipina de Kline (9).
El Grupo 1 contiene reacciones dudosas a las pruebas de Kahn y/o
Mazzini o reacciones positivas a una de ellas. El Grupo II, las presunta-
mente positivas falsas, dieron reacciones positivas tanto a la Kahn como
a la Mazzini, o reacción positiva con una de dichas pruebas y dudosa con
la otra. En ambos Grupos 1 y II fueron negativas las reacciones de
Kolmer, VDRL y Kline. No se discute el Grupo III presuntamente
sifilítico (positivo o dudoso a todas las pruebas). Los sueros se conside-
ran negativos cuando todas las cinco pruebas dan reacciones negativas.
Ya se ha discutido la base de esta clasificación (1).
La desviación estándard, los valores t y las probabilidades se determi-
naron por métodos estadísticos estándard (10, ll).
RESULTADOS
En el Cuadro 1 aparecen las cifras medias de la qufmica del suero para
los varios grupos reactores serológicos. En otra parte se discutirá el
significado de estas cifras. No se observan diferencias manifiestas en los
niveles de ácido ascórbico, riboflavina y fosfatasa alcalina en los varios
grupos reactores. Esto lo confirma el Cuadro II en que no se observa
ninguna diferencia significativa por el uso de la prueba cuando se com-
paran los componentes sanguíneos en esos grupos. Las probabilidades
calculadas no indican ninguna diferencia sistemática entre los grupos del
Cuadro II.

Junio 1952] REACCIONES SEROLOGICAS 523

CUADROI.-Cifras medias de la química del suero para los grupos
reactores serolbgicos en la América Central

Reactor Grupo Vitamina Riboflavina Fosfatasa caroha Vitamina Vitamina
C libre dCalina A E
_______~______~
N 53 56 56 56 56 56
Tipo 1 Media 1.79 1.62 5.22 87.2 24.7 .64
B 1.11 .90 1.52 53.4 9.0 .22
-____--
N 20 20 20 20 20 20
Tipo II Media 1.55 1.72 4.92 71.0 21.9 .64
õ .91 1.36 1.31 43.9 8.9 .20
-~-~
N 135 141 141 141 130 141
Tipo IV Media 1.70 1.51 5.10 104.2 28.2 .79
o- 1.02 35 1.87 71.6 10.8 .lO
N = Nbmero de observaciones. B = Desviación estándard.

Cuando se examinan los valores de las vitaminas liposolubles, caro-
tina, vitamina A y vitamina E, los Grupos reactores 1 y II parecen
diferenciarse del Grupo IV negativo. Esto lo confirma el Cuadro III,
en que se prueban las diferencias estadísticamente, aunque no aparece
ninguna diferencia significativa entre los grupos reactores 1 y II con
respecto a esas vitaminas. Por las cifras del Cuadro 1 y las probabilidades
muy significativas del Cuadro II es claro que ambos grupos tieran
marcadamente en vitamina A y vitamina E del Grupo negativo IV.

CUADRO
II.-Probabilidad de diferencias signijicativas en los niveles de vitamina E,
ribo$avina y fosfatasa alcalina en el suero entre los grupos reactores serolbgicos
Comparación Vitamina C Ribo5vina libre ‘Fosfatasa alcalina

Grupo d 73 ’ 76 76
1 comparado con II t .96 .31 .83
/ p .33 .76 .42

Grupo d 188 197 197
1 comparado con IV t .50 .78 .47
P .60 .39 .65

Grupo d 155 161 161
II comparado con IV t .68 .68 .54
P .50 .50 .60
gl = grado de libertad. P = Probabilidad.

En el caso de la carotina, la diferencia entre el Grupo II y el IV reviste
también importancia estadística. Sin embargo, la diferencia entre los
Grupos 1 y IV, aunqce fuertemente indicativa, no alcanza un nivel ni
de 5% (probabilidad inferior a .05).


Cómo no se observan diferencias entre los grupos 1 y II, pueden
combinarse ambos y compararse con el Grupo IV. Este procedimiento
~610 serviría para recalcar la validez estadística ya muy elevada de la
relación de los niveles inferiores en el suero de vitamina A y E a los

CUADRO
III.-Prababilidad de diferencias signi$cativas en los niveles de carotina,
vitamina E y vitamina A en el suero entre los grupos reactores serológicos

Comparación Carotina Vitamina E Vitamina A

Grupò gl 76 76 76
1 comparado con II t 1.3 0 1.2
P .20 1.0 .23

Grupo gl 197 197 186
1 comparado con IV t 1.83 3.5 2.3
P .068 .0005 .02

Grupo 91 161 161 150
II comparado con IV t 2.9 3.75 2.2
P .004 .0002 .025
gl = grado de libertad. P = probabilidad.

grupos reactores 1 y II. Cuando se combinan para comparación con el
Grupo IV las cifras de carotina de los Grupos 1 y II, la diferencia tiene
un significado bien definido (Probabilidad -.007).

DISCUSION
Cuando se establecieron en un principio los tipos de reacción, no se
sabía si el tipo 1 debía considerarse como un grupo débil positivo falso
o un grupo dudoso de composición tan heterogénea que resultaría de
poco valor para facilitar información sobre la relación de las positivas
falsas con otras observaciones. Los resultados anteriores indican que el
Grupo 1 es en realidad muy distinto del grupo negativo con respecto a
las vitaminas A y E del suero, dos vitaminas en que también difieren
los reactores del Grupo II, las positivas presuntamente falsas. Además,
la diferencia entre el Grupo 1 y IV en la carotina del suero, aunque no
de significado desde el punto de vista estadístico, revela la misma ten-
dencia que entre el Grupo II y el Grupo IV. En contraposición, los
Grupos 1 y II no difieren en forma significativa con respecto a la vita-
mina A, la vitamina E o la carotina. Estos datos parecen indicar que,
por lo menos consideradas como grupo, hasta las reacciones dudosas y
las positivas que solo se observan en una prueba revisten con frecuencia
importancia.
En la actualidad no es manifiesto el significado de estos niveles in-
feriores de carotina, vitamina A y vitamina E en los grupos de positivas
presuntamente falsas. En vista de que la alimentación (1) no produjo

Junio 195.f?] REACCIONES SEROLOGICAS 525

una disminución de las positivas biológicas falsas, ni mostró relación
alguna con los otros componentes del suero comprobados, es muy poco
probable que estos hallazgos sean indicativos de una relación primaria.
Aunque en otra parte se discutirá el significado nutricional de estos datos,
no existe indicación alguna de que los niveles sanguíneos de estas subs-
tancias en los Grupos 1 y II sean inferiores a los promedios normales.’
Tampoco parece probable que la ingestión de carotina, vitamina E o A
tenga de por sí ninguna relación con el fenómeno a discusión. Es más
probable que algún factor común sea el responsable de las observaciones
paralelas (12).
La vitamina A, la vitamina E y la carotina son factores liposolubles
y deben llevarse en la sangre en relación con los lípidos o lipoproteínas del
suero. Volkin (13) ha comunicado que la extracción con solventes adi-
posos tiende a reducir la actividad de las fracciones de suero queinhiben
el desarrollo de reacciones biológicas positivas falsas. También se ha
comunicado que las fracciones de lecitina del suero humano son más
eficaces que las fracciones de suero íntegro para inhibir la actividad
hacia las fracciones de euglobulina de origen biológico positivo falso (14).
Neurath y colaboradores sugieren que la actividad serológica quizásvaríe
con la especificidad y actividad del inhibidor en el suero integro (15).
No es imposible que las vitaminas A y E del suero, debido a su relación
con los lípidos del plasma, reflejen en alguna forma la cantidad de in-
hibidor presente.
También se sabe que las dietas de estos niños son escasas en grasa
(16). En esas circunstancias quizás no sea normal la absorción de grasa
del aparato gastrointestinal y el metabolismo de la misma en el orga-
nismo. No se sabe si esto tiene alguna relación con el fenómeno descrito.
Los datos sí ponen de manifiesto que debe existir alguna relación entre
los componentes liposolubles determinados, aunque sea indirecta.
SUMARIO
Se presentan niveles en el suero de vitamina C, riboflavina, fosfatasa
alcalina, carotina, vitamina A y vitamina E para grupos de reactores
negativos, dudosos, y biológicos presuntamente positivos en escolares de
la América Central, de 7 a 12 años de edad. En los cuadros aparece un
mínimo de 130 en el grupo negativo, 53 en el dudoso, y 20 en el presunta-
mente positivo falso. La clasificación se basa en las reacciones a las
pruebas de Kahn estándard, Mazzini, Kohner, VDRL y Kline para
sífilis.
No se observa entre los varios grupos ninguna diferencia significativa
en relación con el ácido ascórbico, la riboflavina, y la fosfatasa alcalina
del suero. El grupo presuntamente positivo falso revela una diferencia
en carotina y vitaminas A y E de importancia estadística al compararlo
7 Algunas autoridades considerarían bajos los niveles de carotina.

526 BOLETIN DE LA OFICINA SANTARlA PANAMERICANA

con el grupo serolbgicamente negativo. La diferencia fué también signifi-
cativa para las vitaminas A y E en el caso del gsupo dudoso comparado
con el negativo. No se descubrió ninguna diferencia significativa entre
las cifras medias de carotina, vitamina A y vitamina E de los grupos
dudoso y presuntamente positivo falso. No se expone ninguna relación
nutricional primaria con las vitaniinas A y E, pero se discuten otras
ciertas posibilidades.
REFERENCIAS
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sífilis presuntamente positivas falsas en la América Central. 1. Inciden-
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(15) Neurath, H.; Volkin, E.; Craig, H. W., y Eriekson, J. 0.: Biologic False
Positive Reactions in Serologic Tests for Syphilis V. A Preliminary
Survey Analysis with the Euglobulin-Inhibition Method for the Sero-
logic Differentiation Between True and Biologic False Positive Re-
actions, Am. Jour. Syph., Gonor. & Ven. Dis., 31:436, 1947.
(16) Instituto de Nutrición de Centro América y Pana&: Datos inéditos.

REACCIONES SEROLOGICAS PARA SfFILIS
EN LA AMaRICA CENTRAL
1. INCIDENCIA Y DISTRIBUCI6N*
POR GENEVIEVE STOUT, M.A.r, MIGUEL GUZMÁN2 Y NEVIN
S. SCRIMSHAW, Ph.D., M.D.,h 4 Guatemala, Guatemala
Uel Centro de Adiestramiento e Investigación de Enfermedades Venéreas6 y el Insti-
tuto de Nutrición de Centro América y Panamá0

El problema de las reacciones biológicas positivas falsas en las pruebas
serológicas de sífilis, ha adquirido creciente importancia durante los
ultimos diez años debido a: (a) mayor reconocimiento de la existencia
de esas reacciones; (b) empleo más generalizado de las pruebas sanguí-
neas para sífilis; (c) mayor sensibilidad y especificidad de los métodos
nuevos y de los ya existentes, y (d) disminución de la incidencia de la
sífilis en ciertas zonas. Esto último significa que el potencial biológico
positivo falso se vuelve más importante con la disminución de reacciones
positivas debidas a enfermos sifilíticos (1). El estado de las reacciones
biológicas positivas falsas ha sido ampliamente repasado por Beerman
(2), Davis (3), Mohr, Moore y Eagle (4, 5), Stokes (6), Rein y Elsberg
(7), y otros. Durante la II Guerra Mundial fu6 necesario formular reglas
definitivas para aplicación al personal de las Fuerzas Armadas que di6
pruebas sanguíneas dudosas o positivas sin evidencia clínica de sífilis.
Se observú especialmente que el personal militar que regresaba de las
zonas tropicales tendía a acusar reacciones positivas falsas debido a
enfermedades tales como malaria, filariasis, kala-azar, etc. Sin embargo,

*Manuscrito recibido en julio de 1951.
1 Jefe, Servicio Asesor y Consultativo, Laboratorio de Investigación de Enfer-
medades Venéreas del Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos, Chamblee,
2 Jefe, Sección de Microanalisis, Instituto de Nutrición de Centro América y
Panam4.
4 Se desea dejar constancia del agradecimiento debido al Dr. Jaime Velarde,
Consultor de Enfermedades Venéreas, Oficina Sanitaria Panamericana, por sus
valiosas indicaciones respecto a la clasificación de los reactores y la preparación
del manuscrito; igualmente a la Srta. Ruth Reynard, Seróloga Consultora,
Oficina Sanitaria Panamericana; al Sr. Rolando Funes, y a las Srtas. Casta Luz
Aguilar y Amanda Arana, por su ayuda técnica al realizar las pruebas serológicas.
Los exámenes de heces fueron supervisados por el Sr. Francisco Aguirre, Jefe,
Sección de Análisis Clfnicos, Instituto de Nutrición de Centro América y Panama.
6 Proyecto Cooperativo de la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina de Campo
de Centro América, y el Ministerio de Salud Pbblica y Asistencia Social de Guate-
mala.
6 Instituto Cooperativo de los Ministerios de Sanidad de Costa Rica, El Sal-
vador, Guatemala, Honduras, Pana& y la Oficina Sanitaria Panamericana, con la
cooperación de la Fundación Kellogg.
206

P Murzo 1962] SEROLOGfA DE LA SfFILIS 207
:.
a pesar de numerosas investigaciones no se conoce ati detinitivamente el
mecanismo responsable de la producción de reacciones biol6gicas posi-
tivas falsas y con la posible excepción de la prueba de inmovilización
(8) de Nelson, no existe método absoluto alguno para diferen,;iar las
reacciones positivas verdaderas de las falsas.
Las reacciones biológicas positivas falsas se dividen por lo general en
las ocasionadas por enfermedades específicas, aparte de la sífilis, y las
que ocurren en individuos al parecer normales. El primer grupo no suele
constituir un problema difícil de diagnóstico. Los resultados serológicos
van asociados con una entidad clínica definida, observándose reversión
-5 ?
a la negatividad en un período relativamente breve. En el segundo grupo,
las reacciones oscilan de positivas, a débilmente positivas y negativas, y
ocurren en individuos al parecer sanos. Aunque algunas personas parecen
más predispuestas que otras a desarrollar reacciones positivas falsas, no
se sabe si esto “obedece a: 1. La presencia de substancias semejantes a 10s
anticuerpos que se producen en las enfermedades venéreas; 2. Aumento o
alteraci6n de la fracción seroglobuhna, 6 3. Aumento o alteración de al-
guna o algunas substancias qufmicas en la sangre” (9).
En 1946 la Oficina Sanitaria Panamericana estableció en la ciudad de
Guatemala el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas,
en cooperación con el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de
Guatemala, y con la ayuda del Servicio de Sanidad Pública de los Esta-
dos Unidos. Los estudios preliminares demostraron que se obtenfa una
elevada incidencia de reacciones positivas y dudosas con las pruebas en
que se empleaban antígenos lipoides (Kahn, Eagle, Mazzini, y Hinton),
mientras que las pruebas en que se empleaban antígenos de cardiolipina
(10) (VDRL, Kline, Rein-Bossak, y Hinton), daban una reactividad
mucho más baja y se hallaban más de acuerdo con los hallazgos clínicos.
Lo mismo sucedió con las pruebas de fijación del complemento de Kolmer,
ya se empleara antígeno lipoide o cardiolipina.
A fin de investigar la relación entre los hallazgos clínicos y serológicos,
se estudió un grupo de 515 niños en un,orfanato de la ciudad de Guate-
mala. Las reacciones positivas y dudosas con las pruebas de Kahn y
Mazzini fueron 26.4% y 34.4yo respectivamente, mientras que la prueba
VDRL mostró 2.6% de reacciones y la prueba de fijación del comple-
mento de Kolmer, 3%. Solamente en tres niños de este grupo se diagnos-
tic6 sífilis congénita (ll, 12). Los autores llegaron a la conclusión de que
las reacciones serológicas con las pruebas en que se empleaban antígenos
lipoides no indican necesariamente sífilis. Estos hallazgos positivos
falsos no podfan ser explicados por los resultados del examen clínico.
Se realizb un estudio (13) semejante entre los escolares de San José,
Guatemala, donde la malaria es endémica. Aunque la malaria es una
causa bien conocida de reacciones positivas falsas, los autores llegaron
a la conclusión de que esto no explicaría el elevado porcentaje de reac-
ciones positivas y dudosas que ocurrieron en este grupo con las pruebas
de Kahn y Mazzini.

208 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA á:

Los estudios realizados en Guatemala en 1948 (14), en grupos de niños
indios y ladinos,* mostraron normas análogas de reactividad, con lO-
23% de reacciones dudosas y positivas con las pruebas de Kahn y Ma-
zzini, y solamente l-2$& de reacciones con las pruebas VDRL y Kolmer.
En grupos de indios y ladinos escogidos al azar, se obtuvo aproximada-
mente el doble de reacciones con las pruebas de Kahn y Mazzini, emplean-
do antígenos lipoides, que con las pruebas de Kolmer y VDRL. En El
Salvador y Costa Rica, así como en Guatemala, ocurrió una diferencia
significativa en reactividad entre las pruebas con lipoides (Kahn, Eagle)
y la prueba con VDRL.
El Comité de Expertos en Infecciones Venéreas (15), de la Organiza-
ción Mundial de la Salud, en el informe de su Subcomité de Aspectos
Serológicos y de Laboratorio, declara que “existen algunas pruebas que
confirman la creencia de que la prevalecencia de la enfermedad (sffilis)
en algunas regiones del mundo ha sido sumamente exagerada, habiéndose
basado en la elevada proporción de hallazgos serológicos positivos. Es
muy posible que este cuadro sea el resultado de un estado ambiental
muy distinto de la sífilis.” Mahoney y Zwally (16) mencionan tambien la
incidencia extraordinariamente elevada de hallazgos positivos observa-
dos en algunas zonas tropicales y llegan a la conclusión de que “los fac-
tores ambientales no reconocidos pueden ser responsables de un cuadro
serol6gico enteramente en desacuerdo con la frecuencia con que se encuen-
tra la sífilis.” En una serie de cuatro trabajos se comunica la investiga-
ción de ciertos factores específicos en relación con reacciones biológicas
positivas falsas.
La infestación parasitaria, las diferencias raciales, los factores dietéti-
cos, y muchas otras posibilidades se han señalado como explicación de la
incidencia relativamente elevada de presuntos reactores positivos falsos,
en la zona de la América Central. Sin embargo, no se ha comunicado un
estudio sistemático de ninguno de esos factores en relación con este
problema. En el presente trabajo se informa respecto a la distribución
de reacciones serológicas en las pruebas de sífilis entre grupos representa-
tivos de escolares en Costa Rica, El Salvador, Guatemala y Honduras.
En Guatemala se estudia el efecto de la alimentación escolar combinada
con el tratamiento parasitario. El segundo trabajo de la serie trata de la
relación entre esas reacciones y ciertos niveles de serovitamina; el ter-
cero, de la correlación con seroproteína, albúmina y globulina. El cuarto
de esta serie trata de la relación de los mismos con los resultados de la
prueba de floculación de colesterol cefalina (Hanger) en esos grupos.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron los escolares de 7 a 12 años, inclusive, de cuatro paises
centroamericanos. En Guatemala estuvieron representadas cinco escuelas
* Mestizo de indio y europeo.

Y Murzo í962] SEROLOGfA DE LA SfFILIS 209

rurales; en El Salvador tres escuelas urbanas y tres rurales; y en Hon-
duras, cuatro escuelas urbanas. Los niños de Costa Rica comprendidos
en el estudio asistían a la escuela en la capital, San José. A todos se les
hicieron exámenes físicos minuciosos y no presentaban signos de sífilis
. congénita. Solamente una de las escuelas-una escuela rural de El Salva-
dor-se hallaba en una zona malárica.
.
En general todos esos niños se hallabanmarcadamente poco desarrolla-
dos de acuerdo con los estándar& europeos. Aunque se cree que el retardo
se debe por lo menos en parte, a nutrición defectuosa, eso no puede
afirmarse toda vez que se carece de estudios adecuados sobre el creci-
.’ miento de niños bien nutridos, en esos grupos raciales. El único hallazgo
clínico que indicaba deficiencia vitamínica era la frecuente ocurrencia de
.
hiperqueratosis folicular. Ese hallazgo frecuentemente, pero no siempre,
se halla relacionado con deficiencia de vitamina A (17).
Para el programa de alimentación complementaria en GuatemaIa, los
niños recibfan un refrigerio a media mañana, el cual, en una escuela,
consistía de un vaso de leche,* y en otra, de su equivalente en una
bebida de proteína vegetal (usualmente preparada con polvos de haba
soya). Otras veces se les suministraban vegetales de la estación, frutas
y tortillas (tortitas planas preparadas con maíz molido, previamente a
remojo en agua de cal). Aproximadamente el 90% de los niños se hallaba
inicialmente infectado coa Ascaris lumbricoides y muchos también con
T. trichka y otros parásitos. Todos recibieron la preparación estándard
de quenopodio al 1% suministrada por el Departamento de Sanidad de
Guatemala para el tratamiento de parásitos intestinales, y temporalmente
se redujo el grado de infestación según demostraron los exámenes co-
prológicos.
Se realizaron las pruebas serológicas en un moderno laboratorio bien
equipado. Todos los procedimientos de pruebas se llevaron a cabo de
acuerdo con el Manual de Pruebas Serológicas para Sífilis (18), 1949.
Se empleó una bate& de cinco pruebas. Las pruebas de Kahn y Ma-
zzini fueron empleadas como representativas de las pruebas más antiguas
con antígenos lipoides; las pruebas VDRL y Kline representaban pruebas
de portaobjetos utilizando antígenos compuestos de cardiolipina, lecitina
y colesterol. La prueba de Kolmer representa las reacciones de fijación
del complemento empleando un antígeno lipoide.
Todos los antígenos utilizados en este estudio fueron preparados y
suministrados por cortesía del Laboratorio de Investigaciones Venéreas
del Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos, con excepción del
antígeno de cardiolipina Kline que fu6 adquirido de la Compañía Quí-
mica La Motte, Baltimore, Md. Las pruebas estadísticas fueron realiza-
das siguiendo los métodos estándard (19, 20).
* La leche fu6 suministrada, gratis, por el Fondo Internacional de Socorro a Ia
Infancia de las Naciones Unidas, y la preparación de habas soya por Ia Junta de
Investigación de Habas Soya de 10s Estados Unidos.

210 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

CLASIFICACIÓN DE REACCIONES SEROL~GICAS
Grupo I-Reactores dudosos.-Btos comprenden reacciones dudosas
en Kahn y/o Mazzini, o positivas en una, pero no en ambas pruebas.
Todos los de este grupo resultaron negativos con las pruebas de Kolmer,
VDRL y Kline. Cuando se estableció esta clasificación no se sabfa si este
grupo constitufa reacciones biológicas positivas falsas, o un grupo du-
doso sin significación especial.
Grupo II-Fresuntos reactores positivos falsos.-Este grupo com-
prende los especímenes que reaccionan positivamente en ambas pruebas,
Kahn y Mazzini, asi como los que dan reacciones positivas con una
prueba y dudosas con la otra. Todos los especfmenes fueron negativos
con las pruebas de Kolmer, Kline y VDRT,. Esas reacciones se oonsi-
deran como presuntas reacciones biológicas positivas falsas.
GrupoIII-Presuntos reactores sXlíticos.-Sobre la base de reacciones
positivas y dudosas con todos los procedimientos de pruebas Kahn,
Mazzini, Kline y Kolmer, este grupo se considera sifilítico. Sin embargo,
esta categorfa puede contener también algunos reactores biológicos
positivos falsos, toda vez que es bien conocido que en las pruebas de
cardiolipina (21, 22), y Kolmer (23) ocurren reacciones no específicas.
Este grupo no es importante numéricamente y se omite de las compara-
ciones estadísticas.
Grupo IV-Reactores negativos.-En las cinco pruebas de sffilis se
obtuvieron reacciones negativas,
RESULTADOS
La incidencia de reacciones positivas, dudosas y negativas, determi-
nada por las pruebas de Kahn, Mazzini, Kolmer, VDRL y Kline, en
cuatro países centroamericanos aparecen en el Cuadro 1. Se notará que
ambas pruebas, Kahn y Mazzini, dan un elevado porcentaje de reacciones
positivas y dudosas. Por otra parte, las pruebas de Kolmer, VDRL y
Kline, muestran un porcentaje menor de reacciones más compatible con
la incidencia esperada de sífilis congénita en este grupo.
El Cuadro II muestra una comparación de la distribución de reacciones
serológicas en Guatemala, El Salvador y Honduras, de acuerdo con la
clasificación descrita. No se observ6 diferencia apreciable entre los países.
CUADRO NO. l.-Comparación de la reactiGdad de pruebas serológicas para s$jilia en
la América Central

Kahn Mazzini Kalmer VDRL Kline
Pruebas
N % N % N % N % N Yo
---__------
Positivas.. . . . . . . . . . . . 156 9.1 272 14.0 37 2.4 34 1.7 32 1.7
Dudosas.. . . . . . . . . . . . 141 8.3 372 19.2 7 0.4 17 0.9 27 1.4
Negativas. . . . . . . . . . . 1,411 82.6 1,297 66.81,507 97.21,916 97.4 1,865 9G.9
----------
Total. . . . . . . . . . . . 1,708 100.0 1,941100.0/1,551100.0 1,967 100.0 1,914 100.0
N = Ndmero de observaciones.

Mumo 19¿52] SEROLOGfADE LA SfFILIS 211

Se estableció también una comparación de la reactividad serológica
en grupos de niños antes y después del programa de la alimentación

CUADRONo. 2.-Dislribucidn de los tipos de reacción serológica en
1a América Central
CostaRice El Salvador Guatemala Honduras Total

N % N % N 70 N % N %
----------
Grupo 1.. . . . . . . . . . 67 23 16 27 24 24 17 28 124 24
Grupo II. . . . . . . . ll 4 3 5 9 9 8 13 31 6
Grupo III.. . .. . ll 4 ll 19 4 4 1 2 27 5
Grupo IV.. . . . . . . 200 69 29 49 64 63 35 57 328 65
----------
Total.. . . . 289 100 59 100 101 100 61 100 510 100

complementaria y el tratamiento parasitario combinados, como se de-
muestra en el Cuadro III. No se observó ningún cambio importante.

CUADRO No. S-Efecto de la alimentacidn y del tratamiento del parasitismo intestinal
sobre la distribución de los grupos de reactores en Guatemala
Estudio inicial Segundo estudio al año

N % N % X1
-----
Grupo 1.. ..................... 15 23.8 12 27.3 .219
Grupo II ..................... 9 14.3 7 15.9 .080
Grupo IV .................... 39 61.9 25 56.8 .186
-----I l l-l-
Total . . . . _ . 63 100.0 .’ 44 1 100.0 1 .485
i
Para el valor de “Chi cuadrado” citado y dos grados de libertad, la
probabilidad es 0.80.
N = Número de observaciones.

DISCUSIÓN
En este estudio se obtuvieron resultados semejantes a los del orfa-
nato (ll, 12). El material presentado indica que existe considerable
diferencia entre la reactividad de las pruebas para sffllis cuando se em-
plean antfgenos lipoides (Kahn y Mazzini) y las pruebas en que
se emplean antígenos de cardiolipina (VDRL y Kline). Las ultimas
pruebas concuerdan bastante con las pruebas de fijación del complemento
(Kolmer). No existe evidencia clínica que indique la presencia de una
elevada incidencia de sífilis congénita o latente adquirida, entre los grupos
de escolares. Parece razonable suponer que esta reactividad representa
reacciones biológicas positivas falsas de etiología desconocida. Esto fué
reconocido por Mahoney (24), quien dice: “En la elevada prevalecencia
de hallazgos positivos en el indio americano, las clases obreras de México,
y el indio de Guatemala, interviene al parecer una causa muy general,
distinta de la sífilis.”

212 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA 4

De la información presentada se desprende que la alimentación escolar
(en combinación con el tratamiento parasitario), no ejerce influencia
significativa en la reactividad, lo que está de acuerdo con los resultados
obtenidos por Breazeale, a que se refieren McCammon y otros (25), y el
que no pudo relacionar los hábitos de nutrición con los resultados poco
satisfactorios de las pruebas de floculación para sífilis en grupos de indios
pima, papago, navaho, y hopi, del sudoeste de Estados Unidos. Por otra
parte, el informe de Barnes y otros (26) al efecto de que las reacciones
serológicas biológicas positivas falsas tienden a desaparecer al cambiar a
una dieta baja en proteína, es difícil de interpretar a la luz de los hallaz-
gos actuales. La gente de las zonas rurales, especialmente en Guatemala,
se alimentan con una dieta excesivamente baja en proteínas de buena
calidad. Por lo tanto, de acuerdo con los hallazgos de Barnes, debieran
mostrar una baja incidencia de reacciones biológicas positivas falsas, en
vez de elevada.
El presente informe no constituye prueba de que la serología obser-
vada no se halle asociada con la fuerte infestación intestinal parasitaria.
En los casos presentados, la rápida reinfección así como las curas incom-
pletas impidieron la eliminación satisfactoria de la infestación. Además,
simultáneamente se introdujeron dos cambios, el tratamiento parasitario
y la alimentación complementaria. Las alteraciones serológicas resultan-
tes de la presencia de parásitos pueden persistir mucho tiempo despu&
de que se haya eliminado la infestación. Deberfa continuarse explorando
la relación con enfermedades parasitarias aunque el no haber observado
alteración alguna en estas series no apoya la hipótesis de que los factores
de nutrición o parasitarios se hallan relacionados con el fenómeno bioló-
gico de las positivas falsas.
SUMARIO
Más de 1,500 escolares de Costa Rica, El Salvador, Guatemala y
Honduras, fueron examinados por reactividad serológica mediante las
pruebas de Kahn, Mazzini, Kolmer, VDRL y Kline, para sffilis. El 24%
fué clasificado como grupo reactor dudoso; 6% como presunto positivo
falso, y 5% como posible sífilis. El porcentaje de dudosos varió de 23%
a 28%, y 10s presuntos positivos falsos de 401, a 13% entre los cuatro
paises.
El porcentaje de presuntos reactores positivos falsos no sufrió altera-
ción como resultado de la alimentación escolar complementaria combi-
nada con el tratamiento de parásitos intestinales, bajo condiciones de
reinfestación rápida.
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h
Marzo 1962] SEROLOGfA DE LA SfFILIS 213

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REACCIOKES SEROLOGICAS PARA SIFILIS
III. RELACION CON EL CONTI~XIDO DE PROTEISA, ALBLMINA Y
GLOBULINA EN EL SUERO*
POR GENEVIEVE STOTJT, M.A.‘, JO% MENDEZ, M.S.2, MIGUI’L GLJZMAN”,
Y NEVIN 8. SCRIMSHAW, Pa.D., M.D.’ v 6
Del Centro de Adiestramiento e Investigación de Enfermedades Venhasû ?J el
Instituto de Nutrición de Centro ilmérica y Panamá7

En los trabajos precedentes (1, 2) se ha discutido la incidencia y
distribución de las reacciones biológicas que se sospechan seudopositivas
en las pruebas serológicas para sffilis y su relación con los niveles en el
suero del ácido ascórbico, riboflavina, fosfatasa alcalina, carotina y
vitaminas A y E. El segundo informe indica que esas reacciones guardan
cierta relación con los niveles de suero de las vitaminas A y E y la caro-
tina. No se ha encontrado explicación satisfactoria a la inusitada fre-
cuencia de las reacciones biológicas seudopositivas en Centro América.
En los sueros humanos seudopositivos, tanto sifilíticos como biológicos,
los anticuerpos reactivos están asociados con la seroglobulina (3), por
lo que pareció conveniente estudiar la relación existente entre la proteína
total, la albúmina y la globulina del suero, y la ocurrencia de seudo-
positivas en Centro América. Esos estudios ofrecían interés especial
debido a que los niveles de proteína sérica tienden a ser normales o a
exceder de lo normal en las encuestas de nutrición realizadas en los
paises de Centro América, a pesar de la calidad, generalmente poco
satisfactoria, de la alimentación de esos grupos (4). El paralelo entre la
* Manuscrito recibido en julio de 1951.
1 Jefe, Servicio Asesor y Consultativo, Laboratorio de Investigación de Enfer-
medades VenBreas del Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos, Chamblee,
2 Jefe, Sección de Estudios sobre Proteínas, Instituto de Nutrición de Centro
America y Panamá.
3 Jefe, Sección de Microanálisis, Instituto de Nutrición de Centro América y
Panama.
de la Organización Mundial de la Salud, y Director del Instituto de Nutrición
de Centro América y Panamá.
5 Con la ayuda técnica de Landerlina Longhi.
0 Proyecto Cooperativo de la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina de
Campo de Centro América, y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
de Guatemala.
7 Instituto Cooperativo de los Ministerios de Sanidad de Costa Rica, el Salva-
110

Agosto 19521 SEROLOGIA DE LA SIFILIS 111

elevada incidencia de reactividad biológica seudopositiva y la aparente
elevación de los valores de proteína sérica, hizo esperar que podría
encontrarse alguna relación causante 0 factor común.
En el cuarto trabajo de esta serie se discutirá la reactividad serológica
en relación con las pruebas de floculación de cefalina-colesterol (Hanger) .
MÉTODOS
En este estudio se han incluído solamente escolares de 7 a 12 años
de edad, de los siguientes pafses centroamericanos: Costa Rica, El
Salvador, Guatemala y Honduras. La mayoría de esos niños fueron
examinados dos o más veces durante 1950 y de nuevo durante la primera
mitad de 1951. Aunque las muestras de sangre se tomaron por la mañana,
no significa necesariamente que fueran tomadas en ayunas. Las deter-
minaciones de proteína sérica en toda la América Central se hicieron
por el método del tubo graduado para dosificar la seroproteína (5) el
mismo día que se tomaba la muestra. El laboratorio central de Guate-
mala suministraba, a intervalos, a los laboratorios de los otros países,
los estándards de sulfato de potasio. La separación de las fracciones .
proteínicas se llevó a cabo solamente en muestras de Guatemala em-
pleando la técnica de Kibrick y Blonstein (6). Las concentraciones
finales relativas, asf como los valores de proteína total del suero en este
trabajo, se determinaron por el método del biuret (7).
La serie de pruebas en que se basa la clasificación serológica incluye
las de Kahn, Mazzini, Kolmer, VDRL y la cardiolipina de Kline (8).
El Grupo 1 contiene reacciones dudosas a las pruebas de Kahn y/o
Mazzini, o reacciones positivas a una de ellas. El grupo II, las presuntas
seudopositivas, di6 reacciones positivas a la Kahn y Mazzini, o una
reacción positiva con una de estas pruebas y dudosa con la otra. En
ambos grupos (1 y II), fueron negativas las pruebas de Kolmer, VDRL,
y Kline. Las positivas o dudosas a todas las pruebas aparecen clasificadas
en el Grupo III, el sospechoso de sífilis. Se considera negativo un paciente
cuando se obtienen reacciones negativas a las cinco pruebas. Ya se ha
discutido la base para esta clasificación (1).
La desviación estándard, los valores t y las probabilidades fueron
determinados por los métodos estadísticos estándard (9, 10).

RESULTADOS
En el Cuadro 1 aparecen los valores promedios de proteína sérica
determinados en los niños centroamericanos por el método del tubo
graduado para dosificar la seroproteína en los grupos de las cuatro
reacciones. No se observan grandes diferencias en los valores promedios
ni diferencias significativas cuando los Grupos 1 y II, dudosos y seudo-
positivos, se comparan estadísticamente entre sí y con el Grupo IV
negativo.


CUADRO I.-Valores de proteina sérica en grupos reactores serolrígicos de Cedro
América

N 134 N 27
Grupo 1 Promedio 6.98 Grupo III Promedio 6.82
LT 0.64 Ir 0.49

N 60 N 284
Grupo II Promedio 7.10 Grupo IV Promedio 7.09
UT .55 lr .48
___-___ ~~
Grupo 1 VS. II t 1.33 P 0.19
Grupo 1 VS. IV t 1.77 P 0.08
Grupo II VS. IV t 0.12 P 0.92
--~ - -.-___
c = Desviación estándard.
1’ = Probabilidad.

Eh el Cuadro II se presentan los valores promedios de proteína
. sérica, determinados por el método del buiret en un grupo de niños
guatemaltecos. Se da el porcent’aje promedio de albúmina y globulina
junto con la proporción de albúmina-globulina. En todos los casos se
anota la desviación estándard. No se aprecian grandes diferencias en

CUADRO II.-Proteina sbrica, porcentaje de albúmina IJ globulina, y proporción
de albúmina-globdina en los gwpos de reactores serológicos en Guatemala
Proteína Albúmina Globulina Proy$ón
N
Gm. % % %

Grupo 1 54 Promedio 7.47 55.4 44.6 1.26
õ .50 3.6 3.6 .17
Grupo II 26 Promedio ’ 7.53 56.4 43.6 1.32
CT .17 4.4 4.4 .26
Grupo IV 115 Promedio 7.52 56.4 43.6 1.31
Lr .51 3.2 ( 3.3 .14
c = Desviación rstándard.

los valores promedios y las desviaciones estándard son semejantes en
los tres grupos, con excepción de los valores de protefna total del Grupo
II. No se puede ofrecer explicarión de la desviación estándard más
pequeña y de ahf la menor variación dentro de este grupo.
En el Cuadro III, Grupos 1 y II, las reacciones dudosas y las supuestas
seudopositivas se comparan de nuevo entre sí y con el Grupo IV, negativo
para proteína total, así romo para el porcentaje de albúmina y globulina,
y la proporción de albúmina-globulina. Ninguna de las comparaciones
estadísticas muestra diferencia apreciable. En dos enfermos del Grupo
1, uno del Grupo II y 23 del Grupo IV se estudi6 la distribución de la

Agosto 195z?] SEROLOGIA DE LA SIFILIS 113

globulina alfa, beta y gamma en la fracción de globulina total. Los
valores promedios de los grupos 1 y II combinados fueron 1.09, (.14),
.86, (.03) y 1.29, (.17) para globulina alfa, beta y gamma, respectiva-
mente, comparados con 1.11, (.Of), 0.92, (.33) y (1.35), (.20) para el

LADRO III.-Signijkación de las diferencias enproteinasérica, albúminaglobulina
y proporción de albúmina-globulina en los grupos reactores serológicos de
Guatemala

P’p,‘íf Porcentaje de Porcentaje de Proporción
albúmina globulina AIG
____-
Grupo 1 VS. II t = 0.75 0.99 1.01 1.07
P = 0.45 0.32 0.31 0.26
-
Grupo 1 VS. IV t = 0.62 1.69 1.69 1.67
P = 0.55 0.09 0.09 0.09
-__
Grupo II VS. IV t = 0.08 0.02 0.02 0.18
P = 0.95 0.97 0.97
-l 0.85

Grupo IV, negativo. Las desviaciones estándard aparecen en paréntesis.
Esas diferencias no tienen significación estadfstica, aunque el reducido
numero de casos disminuye considerablemente la oportunidad de des-
cribir una diferencia significativa en caso que ocurra.

DISCUSIÓN

A pesar de los valores anómalos de proteína sérica entre los mismos
grupos de población con una elevada incidencia de serología seudo-
positiva, la comparación directa no ha producido hallazgos significa-
tivos. Ni la proteína total del suero ni las fracciones de albúmina y
globulina parecían ser diferentes en los grupos negativos y seudopositivos.
Esto concuerda con el informe respecto a que la electroforesis, la ultra-
centrifugación, y la purificación de los anticuerpos no mostraron dife-
rencias apreciables para los sueros seudopositivos (ll). Otros investi-
gadores no han comunicado la existencia de componentes extraordinarios
ni diferencias de movilidad apreciables entre los componentes de pro-
teína sérica de los sueros sifilíticos seudopositivos biológicos o negativos
(12, 13).
Davis (14) considera injustificada la impresión de que las reacciones
seudopositivas son producidas frecuentemente por estados que provocan
hiperglobulinemia pronunciada. En los tres casos estudiados, la glo-
bulina gamma se hallaba dentro de los límites normales para dudosas
y seudopositivas. Como se ha comunicado que los anticuerpos reactivos
están asociados con la globulina gamma sérica en los sueros humanos
seudopositivos, tanto sifilíticos como biológicos, no era imprescindible
hallar diferencias en la globulina gamma sérica.


La reversión a la negatividad de las reacciones serológicas anespecíficas,
comunicada por Barnes (15) después de cambiar a una dieta sin carne
ni leche, y abundante en líquidos, varía mucho de los hallazgos obtenidos
en Centro América. Las dietas de los individuos comprendidos en estos
estudios eran muy bajas en proteína animal (4, lS), y sin embargo, con
gran frecuencia ocurrían reacciones seudopositivas. Se dice que Brazeale
no encontró relación alguna entre los hábitos alimentarios y los hallazgos
serológicos poco satisfactorios en los grupos de indios del Sudoeste (17).
Aunque parece probable que las proteínas séricas guarden relacibn
ron el fenómeno de las seudopositivas biológicas, al parecer no se dispone
de métodos satisfactorios para descubrirlo o por lo menos no se han
aplicado al problema. Ciertamente los estudios realizados hasta la
fecha, éste inclusive, de las fracciones de proteina sérica, no han demos-
trado diferencias constantes entre los reactores negativos o seudoposi-
tivos.
SUMARIO
Se informa sobre los valores de proteína sérica en escolares de 7 a 12
años de edad, en Costa Rica, El Salvador, Guatemala y Honduras,
divididos en cuatro grupos de reactores serológicos para sífilis. La clasifi-
cación está basada en las reacciones a las pruebas estándard de Kahn,
Mazzini, Kolmer, VDRL y cardiolipina Kline. La lista comprende 134
niños reactores dudosos; 60 presuntos seudopositivos, 27 supuestos
sifilíticos y 284 negativos a todas las pruebas. Las diferencias de proteína
sérica entre los grupos carecen de significación estadística.
Un estudio del contenido t’otal de proteína, albúmina y globulina del
suero, efectuado en Guatemala, comprende 54 niños en la categoría
de dudosos, 26 presuntos seudopositivos y 115 negativos. No se obser-
varon diferencias de significación estadística entre esos tres grupos en
cuanto a estos componentes sanguíneos o la proporción de albúmina-
globulina. Tres niños que presentaban serología dudosa o presuntamente
seudopositiva no mostraron diferencia alguna, comparados con 23
niños normales, en globulina alfa, beta o gamma, separada por pre-
cipitación con sulfato de sodio.
REFERENCIAS
(1) Stout, G.; Guzmán, M., y Scrimshaw, N. S.: Reacciones serológicas para
sífilis presuntamente positivas falsas en la América Central; 1. In-
cidencia y distribución, Bol. Oj. San. Pan., 207, mzo. 1951.
sífilis presuntamente positivas falsas en la América Central, II. Re-
lación con el ácido ascórbico, riboflavina, fosfatasa alcalina, carotina
y vitaminas A y E en el suero sanguíneo, Rol. 0s. San Pan., 521, jun.
1952.
(3) Ericlcson, J. 0.; Vollcin, E.; Crnig, H. W.; Cooper, G. R., y Neurath, II.:
Preparation and Properties of Serologically Active Serum Euglobulin

Agosto 1952] . SEROLOGIA DE LA SIFILIS 115

Fractions Obtained by Isoelectric Precipitation, Am. Jour. Syph.,
Gon. & Ven. Dis., 31:347, 1947.
(4) Scrimshaw, N. S.; Guzmán, M., y Méndez, J.: The Interpretation of Human
Serum Protein Values in Central America and Panama, Am. Jour.
Trop. Med., 31:163, 1951.
(5) Lowry, 0. W., y Hunter, T. H.: The Determination of Serum Protein Con-
centration with a Gradient Tube, Jour. Biol. Chem., 159:465, 1945.
(6) Kibrick, A. C., y Blonstein, M.: Fractionation of Serum into Albumin and
Alpha, Be& and Gamma Globulin by Sodium Sulphate, Jour. Biol.
Chem., 176:983, 1948.
(7) Gornall, A. G.; Bardawill, C. J., y David, M. M.: Determination of Serum
Protein by Means of the Biuret Reagent, Jour. Biol. Chem., 177:751,
1949.
(8) “Manual of Serologic Tests for Syphilis,” Supplement No. 22, Ven. Dis.
Inform., U. S. Govern. Printing Office, Washington, D. C., 1949.
(9) Wilks, S. S.: “Elementary Statistical Analysis,” Princeton, New Jersey,
1949, Princeton University Press.
(10) Fisher, R. A., y Yates, F.: “Statistical Tables for Biological, Agricultura1
and Medical Research,” New York, 1949, Hafner Publishing Company,
Inc.
(ll) Davis, B. D.; Moore, D. H.; Kabat, E. A., y Harris, A. D.: Electrophoretic,
Ultracentrifugal and Immunochemical Studies on Wassermann Anti-
body, Jour. Immunol., 50:1, 1945.
(12) Neurath, H.; Volkin, E.; Erickson, J. 0.; Putnam, F. W.; Craig, H. W.;
Cooper, G. R.; Sharp, D. G.; Taylor, A. R., y Beard, J. W.: Serological
Diagnosis of Syphilis, Science, 101:68, 1945.
(13) Cooper, G. R.; Craig, H. W., y Beard, J. W.: Eleetrophoretic Analysis of
Syphilitic, Biological False Positive, and Normal Human Serum,
Am. Jour. Syph., Gon. & Ven. Dis., 30:555, 1946.
23:359, 1944.
(15) Barnes, M. E.; Borts, 1. H.; Miller, C. I., y Spanswick, M. P.: Serologic
Reactions in Nonsyphilitic Individuals, Jour. Iowa State Med. Soc.,
33 :500, 1943.
(16) Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá: Datos inéditos.
(17) McCammon, C. S.; Dufner, F. J., y Felsman, F. W.: Syphilis Among the
Navaho Indians, Ven. Dis. Inf., 32:28, 1951.

FUNCION DE LOS ANTÍGENOS DE CARDIOLIPINA EN LA
SEROLOGÍA DE LA SÍFILIS*

Por los Dres. R. C. AFSNOLD y J.F. MAHONEY
Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos

La cardiolipina como un nuevo componente antigénico ha asumido
ahora un papel importante en la serología de la sífilis. En menos de una
década, la palabra “cardiolipina” se ha convertido en casi un término
genérico significando: una substancia antigénica pura, un producto
químico puro, un antígeno, una prueba, un tipo de prueba o un criterio
de diagnóstico. El aislamiento y purificación de la cardiolipina por Pang-
born, dió impulsos para el desarrollo de antígenos nuevos, nuevos proce-
dimientos en la ejecución de las pruebas, y la modificación de Ias t&nicas
existentes para adaptarlas al antfgeno de cardiolipina. Los sifilólogos y
serólogos han observado las cualidades deseables relacionada con la
sensibilidad y especificidad en este nuevo tipo de antígeno. Sin embargo,
en los procedimientos serológicos renovados, el sinnúmero de pruebas con
antígeno lipoides y de cardiolipina y Ias notables discrepancias en los
informes serológicos en el diagnóstico o escala cualitativa, han creado
impresiones desfavorables y hasta confusas. A veces, le hemos dado
excesiva importancia al valor de reacciones incompletas en la zona posi-
tiva debil o dudosa. Es tiempo de delinear el papel que juega la cardioli-
pina en la serología de la sf6lis y en otras enfermedades no específicas.
La cardiolipina es un extracto químico del corazón de buey, purifi-
cado, el cual cuando es correctamente combinado con lecitina y coles-
terol, forma un antígenoserológico. La cardiolipina no es completamente
nueva; está presente en proporción variable, en todos los extractos lipoi-
des del corazón de buey y puede influenciar la sensibilidad y especificidad
de éstos como substancias antigénicas. El aislamiento y purificación de
la cardiolipina del corazón de buey es un procedimiento de extracción
química comparativamente prolongado y difícil. EI producto, una vez
terminado, tiene que pasar los “standards” más estrictos de pureza antes
de ser usado. Igualmente importante en el antígeno compuesto es el
componente de lecitina, el cual tiene que ser preparado con el mismo
cuidado y debe llenar los mismos “standards” de pureza. El tercer com-
ponente del antígeno, colesteroles químicamente puros, parece ser satis-
factorio. Un antígeno completo es preparado agregando las proporciones
correctas de los tres componentes a alcohol etilico. Además de la estan-
darización química, hay que hacer una investigación serologica para
determinar Ia relación de las propiedades antigénicas.
* Traducido por el Laboratorio de Serología y Centro de Adiestramiento sobre
Enfermedades Venéreas de la Oficina Sanitaria Panamericana en Guatemala, C. A.
del Venereal Disease Information, Vol. 30, No. 8, agto. 1949.
397

398 BOLETîN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Se cree que un antígeno de cardiolipina correctamente preparado es
más especffico que los antígenos lipoides más viejos. Sin embargo, su
sensibilidad puede ser ajustada y mantenida a un nivel determinado.
Este nivel deberá ser establecido por estudios clínicos y serológicos de
manera que los informes serológicos den al clínico la información nece-
saria en sífilis tratada y no tratada, pero que reduzcan el número de
reacciones biológicas positivas-falsas. No es fácil la selección de un nivel
óptimo de sensibilidad para un antfgeno de cardiolipina estandard debido
a los muchos factores implicados.
Se puede obtener un resultado positivo en sueros de pacientes con
stilis no tratada, o con una recidiva sihlítica, o con sífilis adecuadamente
tratada, y en algunas enfermedades, tales como la malaria, mononu-
cleosis infecciosa, y otras que causan reacciones biológicas positivas-
falsas. Como una prueba positiva no indica que esté activamente presente
el Treponema pallidum, la interpretación y evaluación del informe posi-
tivo deberá ser hecha por el médico. La reacción positiva únicamente
indica que algún tipo de substancia reactiva (reagina) está presente en
el suero. La cantidad de substancia reactiva varía con cada individuo en
salud y en enfermedad. Se podría establecer un nivel de sensibilidad que
produjera un gran número o relativamente pocos positivos, pero los
extremos no son apropiados ni para el diagnóstico ni para los estudios
post-terapéuticos. Cierto nivel de sensibilidad (puede ser más elevado o
más bajo que el concepto presente) puede producir información sti-
ciente en términos de sífilis y sin embargo ser relativamente libre de
reacciones biológicas positivas-falsas.
Al considerar un antígeno para usarse en salud pública, debemos
tomar en consideración que éste puede ser empleado en regiones muy
separadas y de climas distintos. Por lo tanto, puede ser necesario estu-
diar algunos niveles de sensibilidad de diferentes antígenos en sueros de
individuos saludables y enfermos, para obtener la información necesaria
para determinar el nivel óptimo de sensibilidad. Ya se está formulando
un estudio clmico y de laboratorio combinado para hacer una investiga-
ción de este problema en casos de sifilis tratados y no tratados.
Otra causa de confusión en la serología de la sffilis es la discrepancia
que ocurre cuando se comunican varios procedimientos. Muchas pruebas
en uso común hoy día, emplean no solamente un antígeno lipoide crudo
sino que tambien un antígeno conteniendo cardiolipina y lecitina purifi-
cada. Los resultados producidos por estos dos antígenos, aún en la misma
prueba, no están siempre de acuerdo. Tampoco dos pruebas diferentes
utilizando antígenos de cardiolipina lecitina reaccionan en forma similar.
No es extraño que el paciente, y algunas veces el médico, pueda atur-
dirse. La solución obvia en estos problemas es el uso de procedimientos
estándard reconocidos.
Bajo la autoridad del Comité Coordinador de los Métodos de Labora-
torio de la Asociación Americana de Salud Pública, ha sido formado un

SíFILIS 399

comité con el propósito de formular, evaluar y establecer métodos seroló-
gicos de referencia estándard para el serodiagnóstico de la sffilis. Una
vez que estén establecidas estas pruebas estándard de referencias, éstas
podrían formar parte de los “Procedimientos de Diagnóstico y Reac-
tivos” de la Asociación Americana de SaIud Pública y podrían funcionar
de igual modo que los métodos estándard para examinar la leche y hacer
los análisis de agua. El desarrollo y adopción de los antfgenos y pruebas
estándard para la &lis por los laboratorios de los Estados no impediría
el uso de los procedimientos de diagnóstico empleados actualmente y que
pueden ser preferidos en el hospital, la clínica o por los laboratorios
privados.
Desde el advenimiento de los tratamientos antisiíilíticos adecuados y
rápidos (primeramente, tratamiento intenso con arsénico y ahora, peni-
cilina), más pacientes con sfíilis primaria se están volviendo seronega-
tivos; también menos pacientes se quedan en la clasificación seropositiva
de síí3is latente, y se han observado menos manifestaciones tardías. Con
la escasez de pacientes sifiliticos, el potencial biológico positivo-falso se
está volviendo más importante. Actualmente el número de individuos con
reacciones biológicas positivas-falsas puede estar aumentando, o el au-
mento puede ser relativo con respecto a los pacientes sifilíticos. Con la
penicilinoterapia más extensa y adecuada, es de esperarse que el pro-
medio cambie aún más en los años venideros.
Es por lo tanto sumamente importante, que solamente pruebas de
especifkidad adecuada sean retenidas. El aumento del potencial especi&
cidad en las pruebas para sitilis contribuído por el antfgeno de cardioli-
pina-lecitina, parece indicar que este tipo de antígeno será el recomen-
dado hasta que se desarrollen más reactivos específicos.

REACCIONES SEROLOGICAS PARA SIFILIS
IV. RELACION CON LAS REACCIONES POSITIVAS A LA PRUEBA4
DE FLOCULACION DE CEFALINA COLESTEROL (HANGER) *

POR GEPJEVIEVE STOUT, M.A.‘, FRANCISCO AGUIRRE, M.A.2, Y
NEVIN S. SCRIMSHAW, PH.D., M.D.3. 4
Del Centro de Adiestramiento e Investigación de Enfermedades Venéreas5
y el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá6

Las reacciones biológicas de tipo seudopositivo en los ensayos sero-
lógicos de sífXs, son sumamente frecuentes en la población de Centro
América (1). No se ha encontrado explicación satisfactoria a este fenó-
meno. Los estudios sobre la relación entre el contenido en el suero de
ácido ascórbico, riboflavina, fosfatasa alcalina (2), y proteína sérica,
albúmina y globulina (3) no han revelado col’relaciones significativas de
esos componentes con las reacciones de tipo seudopositivo. Sin embargo,
la carotina sérica y las vitaminas A y E fueron significativamente más
bajas en los grupos reactores (2). Se desconoce la razón de los valores
más bajos.
En el curso de los estudios realizados sobre el terreno por el Instituto
de Nutrición de Centro América y Panamá, se había obkervado que la
incidencia de reacciones positivas a las pruebas de floculación de la
cefalina colesterol (Hanger) eran inusitadamente altas en los mismos
grupos de población en que se había encontrado un porcentaje semejante
de presuntas reacciones seudopositivas. En este caso estaba indicado
que se tratara de correlacionar las reacciones a las dos pruebas. El papel
importante del hígado en la producción de anticuerpos y la estrecha
* Manuscrit’o recibido en julio de 1951.
1 Jefe, Servicio Asesor y Consultativo, Laboratorio de Investigacián de En-
fermedades Venéreas del Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos, Cham-
blee, Georgia; ex-Seróloga Consultora, Oficina Sanitaria Panamericana.
2 Jefe, Sección de AnBlisis Clínicos, Instituto de Nutrición de Centro América y
Panamá.
4 Con la ayuda técnica de Isabel Sánchez.
6 Proyecto Cooperativo de la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina de Campo
de Centro América, y el Ministerio de SaIud Pdblica y Asistencia Social de Guate-
mala.
6 Instituto Cooperativo de los Ministerios de Sanidad de Costa Rica, El Salva-
9


relación entre la función del hígado y la acumulación de vitaminas lipo-
solubles constituían también indicaciones para llevar a cabo el estudio
que se describe a continuación.
MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio comprende únicamente escolares guatemaltecos entre
los 7 y 12 años de edad. La mayor parte de esos niños fueron examinados
en dos o más ocasiones durante 1950 y nuevamente durante el primer
semestre de 1951. Las determinaciones de la reacción de floculación con
cefalina colesterol se realizaron por el método “estándar” (2) así como
las determinaciones del índice ictérico, la Van Den Bergh y bilirrubina
(5) cuantitativa. Las reacciones de floculación fueron consideradas
negativas si los resultados eran negativos a las 24 horas y negativos o
dudosos a las 48 horas. Los resultados dudosos consistían en dudosos o
l+ a las 24 horas y l+‘ a las 48 horas. Las posit’ivas débiles consistían
en dudosas o l+ a las 24 horas y 2+ a las 48 horas. Para los efectos de
esta clasificación, todas las reacciones 2+ a las 24 horas o que excedieran
de 2+ después de 48 horas fueron consideradas positivas fuertes.
La serie de ensayos en que se basa la clasificación serológica comprende
la Kahn, Mazzini, Kolmer, VDRL y cardiolipina Kline. El Grupo 1
acusó reacciones dudosas a la Kahn y/o Mazzini, o positivas a una de
ellas. El Grupo II, las supuestas seudopositivas, di6 reacciones positivas
a ambas, la Kahn o Mazzini, o una reacción posit’iva a una de estas
pruebas y dudosa a la otra. En ambos Grupos 1 y II, resultaron negativas
las pruebas de Kolmer, VDRL y Kline. Las reacciones positivas o dudosas
a todas las pruebas fueron clasificadas en el Grupo III, el de supuesta
sifilis o positivas verdaderas. Ningún paciente es considerado negativo
a menos que resulte completamente negativo a las 5 pruebas. Ya se ha
discutido la base para estas clasificaciones (1).

RESULTADOS

En el Cuadro 1, en los Grupos 1, II y IV, de reactores serológicos,
aparece una comparación de la distribución de las reacciones de flocu-
lación de la cefalina colesterol negativas, débiles y fuertes. Se omite en
este cuadro el Grupo III, positivas serológicas, debido a lo reducido de
su número. En el Cuadro 1 se compara la distribución de las reacciones
de la cefalina colesterol de cada grupo serológico, con la distribución
del grupo total, por medio de la prueba del cuadrado de chi. Un chi
cuadrado elevado y la consiguiente probabilidad significativa indicaban
que la distribución no era uniforme en los tres grupos serológicos. En
vista de que todos los chis cuadrados son bajos, se deduce que la clasifi-
cación serológica no afecta la distribución de los resultados de la reac-
ción de la cefalina colesterol.
En el Cuadro II se ensaya la distribución de los grupos serolágicos

Enero 19531 SEROLOGIA DE LA SIFILIS ll

entre los grupos de floculación con cefalina colesterol. En las tres primeras
columnas la frecuencia de las reacciones de floculación de cada uno de
los tres grupos serológicos, no difiere significativamente de la distri-
bución total de esos grupos en el presente estudio. Los chis cuadrados
tanto individuales como totales no son lo bastante elevados para ofrecer
una probabilidad de la menor significación.

CUADRO I.-Relación de los resultados de la.prueba de jkculación de la cefalina
colesterol (Hanger) con los grupos reactores serológicos

Negativo Dudoso Positivo Débil Positivo Fuerte
Grupos cefalina colesterol T - _
N X2 N X2 N X2
----NIX? ____
Grupo Reactor 1.. 55 0.34 24 0.19 12 0.88 ll 0.01
Grupo Reactor II 22 0.23 10 0.03 4 0.04 9 2.50*
Grupo Reactor IV 101 0.59 33 0.06 12 0.40 14 0.68
---__ -__ -
I
Total.. . 182 1.16 67 0.28 28 / 1.32 / 34 1 3.19
N = Número de observaciones; X2 = cuadrado de chi basado en la diferencia
de la frecuencia’total. En este cuadro no aparecen diferencias de frecuencia signifi-
cativas. (* = Probabilidad de 0.11. Todas las demás probabilidades calculadas por
el X* anterior exceden de 0.38.)
2
CUADRO II.-Relación de los grupos reactores serológicos con los resultados de las
pruebas de floculación de la cejalina colesterol (Hanger)
,
l Grupos 1 y II
Reactores*
Grupos cefalina colesterol

Negativo. _.... 55 0.37
-
N
__
26
--
X2
~__

0.25
N

101
c X2

0.59
N

81 0.57
.
Dudoso. 24 0.21 10 0.03 33 0.06 34 0.07
Positivo débil y fuerte 23 0.36 13 1.08 26 1.07 36 1.21
- - --
Grupo X2 .............. 102 0.94 49 1.36 160 1.72 1.85
df,P .................. 2 0.65 2 0.54 2 0.40 0.38

df = grados de libertad; P = probabilidad.
* = Comparado con la distribución de los resultados de la floculación en el
grupo IV serológico negativo en vez de con la distribución global como se hizo en
las otras comparaciones.

En la última columna del Cuadro II se han combinado los grupos
serológicos 1 y II con el objeto de presentar mayor cantidad de números
para fines de estadística y lo justifica el hecho de que la presente serie
de estudios no revela diferencias entre esos grupos, para las substancias
ensayadas.
La frecuencia de los resultados de la floculación en este grupo com-
binado, ha sido comparada con la frecuencia en el grupo serológico nega-


tivo. No se ha encontrado diferencia apreciable. Debe llegarse a la con-
clusión de que a pesar de la alta incidencia de resultados positivos en
ambas pruebas realizadas en la poblaciún estudiada, no se observó
tendencia a que los resultados positivos coincidieran en el mismo in-
dividuo con más frecuencia de la que puede ocurrir por casualidad.
En realidad se efectuó una serie completa de pruebas de la función
del higado que comprendieron las reacciones del índice ictérico, bili-
rrubina sérica y Van Den Berg. Sin embargo, la frecuencia de las res-
puestas positivas a esas pruebas fu6 tan inferior a la frecuencia de
seudopositivas que no merecía la pena establecer comparaciones esta-
dísticas.
DISCUSIÓN
En el trabajo anterior de esta serie, se comunicaba que la distribución
del suero con elevado contenido de proteínas parecía ser paralela a la
alta incidencia de serología seudopositiva; sin embargo, al buscar co-
rrelación a los dos hallazgos, no se encontró. Lo mismo se aplica al intento
de correlacionar la incidencia de serología seudopositiva con la alta
incidencia de reactores dudosos o positivos con las pruebas de floculación
realizadas en las mismas poblaciones. Es raro que tres hallazgos sericos
anormales (suero de alto contenido de protefna (2), serología seudo-
positiva (7) y resultados positivos de la floculación con cefalina
colesterol), en la misma población, no tengan relación etiológica. Sin
embargo, asf parece ser. En vista del papel primordial del hígado en la
formación de anticuerpos y la ocurrencia de seudopositivas biológicas
en ciertas enfermedades del hígado (8), la información anterior es desa-
lentadora. Al momento no hay explicación alguna satisfactoria a ninguna
de las tres anormalidades mencionadas. Es necesario continuar la
búsqueda de los factores causantes.
SUMARIO
Trescientos once escolares guatemaltecos fueron examinados en cuanto
,a su reacción a la prueba de floculación con cefalina colesterol (Hanger)
y a una serie de pruebas serológicas para sífilis. Esta población ofrece un
alto ejemplo de reacciones serológicas dudosas y de seudopositivas
supuestas, a las pruebas para sífilis, y frecuentes reacciones dudosas o
positivas a la prueba de floculación de la cefalina. Sin embargo, no se
observa tendencia a que los resultados positivos en ambas pruebas
coincidan en el mismo individuo con frecuencia mayor de lo que puede
ocurrir casualmente. Se determinaron también el indice ictérico, la Van
Den Berg y la bilirrubina cuantitativa, pero esas pruebas dieron muy
pocos hallazgos anormales en comparación al número de reactores
dudosos y seudopositivos en la prueba para sffllis.

Enero 1953] SEROLOGIA DE LA SIFILIS 13

REFERENCIAS
sífilis presuntamente positivas falsas en la América Central, 1 Inci-
dencia y distribución, Bol. Of. San. Pan., 207, mzo. 1951.
sífilis presuntamente positivas falsas en la América Central, II. Relación
con el Ácido ascórbico, riboflavina, fosfatasa alcalina, carotina y vita-
minas A y E en el suero sangulneo, Bol. Of. San. Pan., 521, jun. 1952.
(3) Stout, G.; Méndez, J .; Guzmán, M., y Scrimshaw, N. S.: Reacciones sero-
lógicas para sífilis presuntamente positivas falsas en la América Cen-
tral, III. Relación con el contenido de proteína, albúmina y glohulina
en el suero. Bol. Of. San. Pan., 110, agto. 1952.
(4) Hanger, F. M. : Serological Differentiations of Obstructive from Hepatogenous
Jaundice by FIocculation of Cephalin Cholesterol Emulsions, Jour.
Clin. Invest., 18:261, 1939.
(5) Elton, N. W.: The Van Den Bergh Reaction, Bm. Jour. Clin. Path., 20:901,
1950.
(6) “Manual of Serologic Texts for Syphilis”; Supplement No. 22, l’en. Dis.
Inform., U. S. Govern. Printing Office, Washington, D. C.
(7) Stout, G. W., y Cutler, J. C.: Problemas serológicos en Centro América, Bol.
Of. San. Pan., 30:321,1950.
23 :259,1944.

TÉCNICA DE FLOCULACION EN PORTAOBJETOS DE V.D. R. L.
Elaborada en el Laboratorio de Investigaciones y Centro de Adiestramiento
de la Oficina Sanitaria Panamericana, Guutemab, C. A.
Preparación del antigeno.-El antígeno que se usa en esta prueba es
una solución alcohólica que contiene 0.03% de cardiolipina, 0.9% de
colesterol y una cantidad de lecitina purificada lo suficiente para producir
una reactividad estándard. Cada lote de antígeno debe ser serológi-
camente estandarizado por cuidadosa comparación con un antígeno cuya .
reactividad haya sido establecida (1, 2).
El antígeno se distribuye en botellas de vidrio oscuro (que tienen una
cubierta interior de papel de estaño o vinilita) con tapa de caucho atorni-
hable. Se almacena a la temperatura de la habitación en la oscuridad.
Los componentes del antígeno permanecen en solución a temperaturas
normaIes, de modo que cualquier precipitado que se observe, indicará
alteraciones debidas a factores tales como: evaporación o partículas de
sustancias agregadas por medio de las pipetas. Antígenos conteniendo
precipitados no deben usarse.
Preparación del suero.-El suero debe ser claro. Se obtiene centrifu-
gando sangre total coagulada. El suero se calienta al baño Maria a 56” C
durante 30 minutos o a 60”-62” C durante 3 minutos, antes de usarlo.
Al sacar el suero del baño María se examina y si contiene precipitados o
partfculas extrañas, se debe centrifugar nuevamente. Si las pruebas no
se hacen dentro de las cuatro horas siguientes a esta preparación, se
deben recalentar nuevamente los sueros a 56” C durante 10 minutos.
Preparación de la solución salina.-La solución salina amortiguada
(solución bofer) contiene cloruro de sodio (Q.P.) en una concentración
de 1% y es preparada en la siguiente forma:
Formol neutro (pureza de reactivo). . . . . . . . . . . . . . . 0.05 ml
Fosfato de sodio secundario (Na~HPOa f 12
HzO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.093 gm
Fosfato de potasio, primario (I(H2P04). . . . . . . . . . 0.170 gm
Cloruro de sodio, A.C.S.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.0 gm
Agua destilada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l,ooo.o ml
Esta solución da lecturas en el Potenciómetro de pH, de 6.0 f 0.1
y debe conservarse en botellas con tapón de rosca o de vidrio esmerilado.
La solución salina al 0.9% se prepara agregando 900 mg de cloruro
de sodio seco a cada 100 mI de agua destilada.
Preparación de los portaobjetos.-Se emplean portaobjetos de vidrio
de 5 X 7.5 cm con anillos de parafina de un diámetro interior de 15 mm
aproximadamente, según los describe Kline (3). Los portaobjetos nuevos
se lavan con Bon Amí, se secan y después se limpian con una tela suave.
Los portaobjetos usados pueden usarse de nuevo quitándoles la paraiina,
509


lavándolos cuidadosamente con jabón y agua abundante y tratándolos
como si fueran nuevos.
Durante el proceso de limpieza de los portaobjetos debe tenerse
cuidado de tomar éstos por los bordes, evitando así dejar huellas digitales
grasosas en las superficies. En los portaobjetos limpios, el suero deberá
extenderse fácilmente en el interior de los anillos de parafina y si no se
extiende es indicación de que el portaobjetos no está limpio y por lo tanto
no debe usarse.
Los anillos se montan en los portaobjetos, transfiriendo parafina fun-
dida por medio de moldes de metal. La casa A. H. Thomas y Cía. de
Filadelfia, Pensilvania, fabrica dispositivos especiales para hacer anillos
de parafina, ya sean manuales o automáticos calentados por electricidad.
Preparación de la emulsión de antígeno.-1. Con una pipeta poner
0.4 ml de solución salina amortiguada en el fondo plano de una botella
redonda de 30 ml de capacidad. Estas botellas deben tener tapón de
vidrio esmerilado o de caucho atornillable.
2. Con una pipeta de 1.0 ml, graduada a la punta, agregar gota a gota
0.5 ml del antígeno directamente sobre la solución salina, mientras se
rota continua y suavemente el frasco.*
3. Soplar la última gota del antígeno.
4. Continuar el movimiento de rotación del frasco por 10 segundos
más.
5. Usando una pipeta de 5.0 ml, agregar 4.1 ml de la solución salina.
6. Tapar el frasco y agitarlo vigorosamente durante 10 segundos
aproximadamente.
7. La emulsión de antígeno así preparada está lista para usarse y
puede usarse durante un dia.
Esta cantidad es suficiente para efectuar 250 pruebas aproximada-
mente. Puede prepararse de una vez doble cantidad de emulsión de
antígeno, usando un frasco de 30 ml y doble cantidad de antígeno y de
solución salina. Para agregar los 8.2 ml de solución salina debe usarse
una pipeta de 10 ml graduada a la punta. De requerirse una cantidad
mayor de emulsión de antígeno, deberá prepararse por lotes separados,
los cuales pueden mezclarse y ensayarse después.
Método para distribuir la emulsión de antígeno en los portaobjetos.-
La emulsión de antígeno puede distribuirse utilizando una aguja hipo-
dérmica calibre 22, bisel regular o de calibre 23 de bisel largo, adaptada
a una jeringa de 1.0 6 2.0 ml y que se debe mantener dentro del frasco
de la emulsión de antígeno mientras no se esté usando.
Se deben obtener 60 gotas por cada mililitro de emulsión, esto se
* El antígeno se agrega gota a gota, pero lo suficientemente rápido para que
los 0.5 ml sean transferidos al frasco, en aproximadamente 6 segundos. La punta
de la pipeta debe quedar en el tercio superior del frasco y el moviemto de rotación
que se da a éste no debe ser brusco para que la solución salina no moje la pipeta.

Mayo INO] SÍFILIS 511

logra sosteniendo la jeringa horizontalmente de modo que el bisel de la
aguja quede hacia abajo, es decir la superficie de goteo es horizontal.
Si se aumenta el ángulo en que se sostiene la jeringa, la superficie de
caída disminuye y por consiguiente disminuye también el tamaño de
la gota.
Ya sea que se use este método u otro, es esencial que la cantidad de
emulsión de antígeno usada en cada prueba sea exacta (1/60 ml), pues
el numero de partfculas de antígeno por campo microscópico varía
proporcionalmente al volumen de la gota de emulsión de antígeno usada,
por esta razón es necesario comprobar diariamente el numero de gotas
por ml que se obtienen con la aguja que se va a usar.
Cuando el antígeno se ha dejado reposar deberá agitarse suavemente,
rodando la botella y llenando y vaciando la jeringa, antes de volverse a
usar.
Ensayo preliminar de la emulsión de antígeno.--Cada lote de emulsión
de antígeno debe ser primero comprobado con sueros positivos y nega-
tivos conocidos, siguiendo la técnica descrita más adelante (Prueba
Cualitativa). Estas reacciones deben dar resultados típicamente positi-
vos y negativos respectivamente y el tamaño y número de las partículas
de antígeno, por campo microscópico, debe ser el óptimo en el suero
negativo. Si las partículas de antígeno, en el suero negativo, aparecen
muy grandes es debido a mala preparación de la emulsión y en este caso
no debe usarse.
Técnica de la prueba cualitativa.-1. Poner con una pipeta 0.05
ml del suero preparado en uno de los anillos parafinados del portaobjetos.
2. Agregar una gota (1/60 ml) de la emulsión de antígeno a cada
suero.
3. Los portaobjetos se rotan durante 4 minutos. Si la rotación se hace
a mano, debe hacerse sobre una superficie plana, circunscribiendo un
círculo de más o menos 5 cm de diámetro a 120 rotaciones por minuto.
Puede usarse también el rotador tipo Boerner, fabricado por A. H.
Thomas y Cia. de Filadelfia, Pensilvania, ajustado a 180 revoluciones por
minuto.
4. Leer los resultados inmediatamente después de la rotaci6n.*
Lectura e informe de los resultados.-Las pruebas se leen microscó-
picamente con objetivo débil (100 aumentos). Las partículas de antígeno
aparecen como barritas cortas con este aumento. La agrupación de estas
partfculas en grumos pequeños o grandes se interpretan como grados de
positividad. Asf:
Ausencia de grumos o asperezaleve.. . . . . . . . . , . . . . Negativa (N)
Grumos pequeños.. . . . . . _ . . . _. . . . _. . . . . . . . . . Positiva Débil (P.D.)
Grumos medianos y grandes. . . . . . . . . . . _. . . . Positiva (P)
* Se deben incluir siempre sueros conocidos (controles) Positivos, Débilmente
Positivos y Negativos.

512 BOLETfN DE LA OBICINA SANITARIA PANAMERICANA

Se recomienda que solamente los términos Positivo, DEbilmente Posi-
tivo y Negativo, sean usados para informar los resultados de estas
pruebas.
A fin de obtener una lectura e interpretación correcta de los resultados
es necesario que los técnicos hayan tenido entrenamiento y práctica en
la técnica empleada.
La reacción positiva común se caracteriza por el tamaño más 0 menos
uniforme de los grumos, ya sean éstos grandes o pequeños. Las reacciones
zonales, debidas a un exceso de reactivo componente en el suero, se
caracterizan por la irregularidad en el tamaño de los grumos y por la poca
cohesión de éstos, a veces mezclados con particulas de antfgeno libre.
Siempre que se sospeche una reacción zonal, el suero debe ser diluído
al 1: 5 y 1:25 y repetidas las pruebas. Si las reacciones se encuentran
más intensas en las diluciones que en el suero no diluído, el resultado
final se considera positivo.
Manera de preparar las diluciones: en dos tubos de ensayo colocar
0.4 ml de solución salina (0.9yo) en cada uno; al tubo No. 1 se le agrega
0.1 ml del suero inactivado, mezclarlo bien y pasar 0.1 ml al tubo No. 2.
Técnica de la prueba cuantitativa.-La prueba cuantitativa se efectúa
en una serie de diluciones del suero en soluciún salina, haciendo indivi-
dualmente en cada dilución la prueba cualitativa.
Las diluciones se preparan de la siguiente manera: en cada uno de
6 o más tubos se colocan 0.5 ml de solución salina fresca (0.9%). Al
tubo No. 1 se le agrega 0.5 ml del suero preparado, se mezcla bien el
contenido y se transfieren 0.5 ml al tubo No. 2, continuando esta opera-
ción hasta el tubo No. 6, que contendrá 1.0 ml, así se obtendrán dilucio-
nes al 1~2, 1:4, 1:8, 1:16, etc. Cada dilución de suero es probada como
se describe en la técnica de la prueba cualitativa.
Lectura e informe de los resultados.-1. Las pruebas se leen microscó-
picamente con objetivo débil (100 aumentos), como se describe en la
prueba cualitativa.
2. Se hace la prueba en cada dilución y en aquella que se obtenga una
reacción Positiva (no ligeramente positiva), se interpretará como el
punto final de la reacción de acuerdo con el siguiente ejemplo:

Diluciones del Suero
Informe
1:2 1:4 1:s 1~16 1:32 1:64
~--~--
P P P P.D. N N Positivo, dilución al 1:s (3)
P P.D. N N N N Positivo, dilución al 1:2 (3)
P.D. N N N N N Positivo, con suero no diluido (3)

Si se desean otros patrones cuantitativos, pueden prepararse dilu-
ciones de suero al 1: 5, 1: 10, 1: 20, etc. ensayándolos y dando el informe
como se ha indicado anteriormente.

Mayo 19bO] SfFILIS 513

Nota: En ciertos climas en que hay alta temperatura y bajo grado de humedad
como sucede en los meses de verano en ciertas regiones, la emulsión de antígeno
puede guardarse en refrigeradora. Para evitar evaporación en el portaobjeto, las
pruebas deben hacerse y leerse lo más r&pidamente posible.

PRUEBA DE FLOCULACION EN TUBO DE V.D.R.L.

Antígeno.-El antígeno se prepara como para la Prueba de V.D.R.L.
en portaobjeto.
Preparación de las soluciones salinas.-1. La solución salina amorti-
guada V.D.R.L. al 1.0% se prepara como para la prueba de V.D.R.L.
en portaobjeto.
2. La solución de cloruro de sodio al 1% no amortiguada se prepara
agregando 1 gramo de cloruro de sodio seco a cada LOOml de agua desti-
lada.
Preparach del suero.-El suero debe ser claro. Se obtiene centrifu-
gando sangre total coagulada. El suero se calienta al baño María a 56”
C durante 30 minutos o a 6OO-62” C durante 3 minutos,‘antes de usarlo.
Al sacar el suero del baño María se examina y si contiene precipitados o
partículas extrañas, se debe centrifugar nuevamente. Si las pruebas no se
hacen dentro de las cuatro horas siguientes a esta preparación, se deben
recalentar nuevamente los sueros a 56” C durante 10 minutos.
Preparación de la emulsión de antfgeno.-1. Preparar la emulsión
de antígeno como para la Prueba de V.D.R.L. en portaobjeto.
2. Agregar cuatro partes de solución de cloruro de sodio al 1% a
una parte de la emulsión de antígeno para la prueba de fluculación de
V.D.R.L. en portaobjeto. Mézclese bien y déjese reposar cinco 6 más
minutos (no más de dos horas) antes de usarse. Esta solución será
llamada Emulsión de Antígeno Dilufdo.
Prueba cualitativa.-1. Poner con una pipeta 0.5 ml del suero calen-
tado en un tubo de 12 x 75 mm (D.E.).
2. Agregar 0.5 ml de emulsión de antígeno dilufdo a cada suero.
3. Agitar los tubos en la agitadora de Kahn durante 5 minutos.
4. Centrifugar todos los tubos durante 10 minutos a una fuerza
equivalente a 2,000 r.p.m. en la Centrífuga International Electric Co.,
No. 1 ó a 1,700 r.p.m. en la Centrffuga No. 2.
5. Regr&ense los tubos a la agitadora de Kahn y agftense por un
minuto exactamente.
Lectura e informe de la prueba cualitativa.-1. Léanse las reacciones
tan pronto se termine Ea segunda agitación, sosteniendo los tubos al nivel
del ojo, junto a la pantalla de una lámpara de escritorio, que tenga un
fondo oscuro. Una lampara fluorescente con pantalla o una lampara de
escritorio con bombilla azul son fuentes satisfactorias de luz para la
lectura.

514 BOLETfN DE T,A OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

2. Repórtense los resultados como sigue:
Positkw Partfculas visibles en un medio claro o ligeramente turbio. Todas
las reacciones en las cuales el observador tiene duda acerca dela
visibilidad de los grumos, deberán reportarse como negativas.
Negativo: No hay agregación de partículas de antígeno ni grumos visibles.
Aspecto ligeramente turbio o granular. Remolino sedosobien mar-
cado al agitar suavemente.
Nota: Los sueros hemolizados o turbios pueden dar lugar a que
las pruebas terminadas resulten demasiado turbias para la lectura
macroscópica. El líquido de estos tubos puede ser examinado en el
microscopio. Pueden reportarse resultados positivos si se observan
al microscopio masas grandes de partículas de antfgeno cuando el
suero probado no revela partículas extrañas al observarlo al mismo
aumento.
Las reacciones zonales, debidas al exceso de elemento reactivo
en la composición del suero, pueden aparecer como muy débiles y
en raros casos negativas. Siempre que se sospeche una reacción
zonal, deberá hacerse otra prueba usando 0.1 ml del suero inacti-
vado y 0.4 ml de solución salina en lugar de 0.5 ml del suero original.
Si se obtiene un resultado positivo con 0.1 ml de suero, deberá re-
portarse el resultado como positivo.
Prueba cuantitativa en suero.-1. Poner con una pipeta 0.5 ml de
solución salina 0.9%, recién preparada, en cada uno de 6 o más tubos de
ensayo (12 x 75 mm).
2. Agregar 0.5 ml de suero inactivado al primer tubo. Mezclar.
3. Transferir 0.5 ml del primero al segundo tubo. Mezclar.
4. Continuar transfiriendo 0.5 ml de cada tubo al siguiente, mezclando
hasta llegar al último tubo, así se obtendrán diluciones del suero al
1:2, 1:4, 1:8, l:lG, etc.
5. Descartar 0.5 ml del ultimo tubo.
6. Agregar 0.5 ml de la emulsión de antígeno dilufdo a cada tubo y
proceder como se describe en la prueba cualitativa en suero.
Lectura y resultados de la prueba cuantitativa.-La mayor dilución
de suero que produce una reacción Positiva bien definida se interpretará
como el punto final de la reacción de acuerdo con el siguiente ejemplo.

Diluciones de Suero
Informe
1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64
___-----
P P P P N N Positivo, dilución al 1: 166 16 dils. (3)
P P N N N N Positivo, dilución al 1:4 6 4 dila. (3)
N N N N N N Positivo en suero no diluido 6 1 dil”. (3)
P-Positivo.
N-Negativo.
* Reacción positiva obtenida en suero no diluído.

Mayo 19601 SfFILIS 515

PRUEBA DE V.D.R.L. PARA LIQUIDO CÉFALORRAQUfDEO
Antígeno.-1. El antígeno se prepara como para la Prueba de V.D.R.L.
en portaobjeto.
Preparación de la solución salina.-1 . La solución salina amortiguada
al 1.0% se prepara como para la prueba de V.D.R.L. en portaobjeto.
2. Solución de cloruro de sodio al 10%.
a. Disuelvánse 10 gramos de cloruro de sodio seco (Q.P.) en 100
ml de agua destilada.
Preparación del liquido céfalorraquídeo.-1. Centrifúguese y decán-
tese cada líquido céfalorraquideo. Los líquidos céfalorraquídeos visible-
mente contaminados o que contienen sangre no resultan satisfactorios
para la prueba.
2. Inactfvese el líquido céfalorraquídeo a 56OC durante 15 minutos.
Déjese enfriar a la temperatura ambiente antes de probarlo.
Preparación de la emulsión de antígeno sensibilizado.-1. Prepárese
emulsión de antígeno como se describe para la prueba de V.D.R.L. en
portaobjeto.
2. Agréguese un volumen de solución de cloruro de sodio al 10% a un
volumen de la emulsión de antígeno de la prueba de V.D.R.L. en porta-
objeto.
3. Mézclese bien, y déjese reposar por lo menos 15 minutos, pero no
más de dos horas antes de usarse.
Prueba cualitativa del lfquido céPalorraquídeo.-1. Poner con una
pipeta 1.0 ml de liquido céfalorraquídeo inactivado en un tubo de ensayo
de 13 x 100 mm. Inclúyanse en la prueba controles de líquido céfalorra-
quídeo positivo y negativo.
2. Agréguense 0.2 ml de emulsión de antígeno sensibilizado a cada
líquido céfalorraquídeo. Vuélvase a mezclar la emulsión de antígeno
sensibilizado inmediatamente antes de su uso, invirtiendo el frasco varias
veces.
3. Agítese la gradilla de tubos en la agitadora de Kahn durante 15
minutos.
4. Centrifúguense todos los tubos durante 5 minutos a 1,800 revolu-
ciones por minuto en la centrífuga No. 1 ó a 1,600 revoluciones por
minuto en la centrffuga No. 2 (Centrifugas 1.E. Co.).
5. Vuélvanse a agitar los tubos en la agitadora de Kahn durante 2
minutos exactos.
Lectura e informe de I.a prueba cualitativa.-1. Léanse los resultados
inmediatamente después de la segunda agitación, sosteniendo los tubos
cerca de la sombra que proyecta una lámpara de escritorio y que tenga
un fondo oscuro.*
* Durante la lectura cada tubo deberá ser sostenido fijamente o agitado suave-
mente. Deber& evitarse la agitación excesiva.


2. Repórtense los resultados de la siguiente manera:

Positivo: Partículas bien definidas suspendidas en un medio acuoso trans-
parente o turbio; hay agregación.
Negativo: No hay agregación, dispersión completa de las particulas, apa-
riencia turbia o ligeramente granulada.

Rxeba cuantitativa del liquido céfalorraquídeo.-1 . Modo de preparar
las diluciones del liquido céfalorraquídeo.

a. Poner con una pipeta 1.0 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9% en
cada uno de los cinco o más tubos de ensayo.
b. Agregar 1.0 ml del liquido inactivado al tubo No. 1, mezclar bien, y trans-
ferir 1.0 ml al tubo No. 2.
c. Continuar mezclando y transfiriendo de cada tubo al siguiente hasta que
el último tubo contenga 2 ml. Descartar 1.0 ml del último tubo. Las dilu-
ciones serán de 1:2, 1:4, 1:s; 1:16, 1:32, etc., respectivamente.

2. Probar cada una de las diluciones del líquido céfalorraquídeo como
se describe en la prueba cualitativa del liquido céfalorraquideo.
REFERENCIAS
(1) Harris, Ad; A. A. Rosenberg; y L. M. Riedel: A Microflocculation Test
for Syphilis Using Cardiolipin Antigen : Preliminary Report, Jour Ven. Dis. Inf .,
jul. 1946, No. 267, Vol. 27, p. 169-174.
(2) Harris, Ad.; A. 8. Rosenberg; y E. Del Vecchio; The V. D. R. L. Slide
Flocculation Test for Syphilis. II. A Supplementary Report, Jour. Ven. Dis. Inf.,
mzo. 1948.
(3) Kline, B.S. : “Microscopic Slide Precipitation Testa for the Diagnosis and
Exclusion of Syphilis,” Williams & Wilkins Co., Baltimore, Maryland.
(4) Harris, Ad; A. A. Rosenberg; y E. Del Vecchio: A Macroflocculation Test
for Syphilis Using Cardiolipin-Lecithin Antigen, Jour. Ven. Dis. Inf., 29, obre.
948.
(5) Rosenberg, A. A.; Ad Harris; y Virginia Harding: A Macroflocculation
Spinal Fluid Test Employing Cardiolipin-Lecithin Antigen. InBdito.

TRATAMIENTO Y CONTROL MODERNOS DE LAS
ENFERMEDADES VENEREAS”
POR EL DR. THEODORE J. BAUER
Jefe de la División de Enfermedades Venéreas, Servicio de Sanidad Pública de
Estados Unidos
Los buenos vecinos mejoran generalmente sus relaciones cuando
aúnan sus recursos contra un enemigo común. Esta Conferencia viene a
constituir la movilización de los recursos de dos grandes países contra
las enfermedades venéreas. Unicamente necesitamos aunar nuestros
esfuerzos para destruir al enemigo (enfermedades venéreas) y cimentar
más firmemente nuestras buenas relaciones en la familia de naciones.
Este trabajo constituye en el fondo un informe de las prácticas más
comunes para el control de las enfermedades venéreas que han resultado
eficaces en los Estados Unidos.
Todo programa de control depende de nuestra habilidad para tratar
la sífilis y la blenorragia con prontitud y con seguridades de curación.
Los procedimientos para descubrir a las personas que pueden estar
infectadas, determinando sus infecciones y proporcionándoles trata-
miento, han sido elaborados con gran cuidado, y son vitales para el
control moderno de las enfermedades venéreas. Pero dichas medidas
tropezarían con grandes obstáculos de no disponer de la penicilino-
terapia moderna.
Como ustedes saben, hemos tratado de elaborar esquemas de trata-
miento que eliminen la necesidad de hospitalización y requieran un
mínimo de visitas al dispensario. En la blenorragia no complicada ya lo
hemos logrado, pues basta con una sola aplicación de 600,000 unidades
de penicilina G procaína en aceite con 2% de monoestearato de aluminio,
que pueden administrarse en pocos minutos en el consultorio o en la
clínica. En la sífilis también hemos logrado progresos considerables.
Desde 1943, hemos evaluado constantemente los programas empleados
en el tratamiento de la sífilis reciente. Como resultado de esto, los ar-
senicales y los bismúticos han sido reemplazados por programas a base
de penicilina únicamente, y los constantes adelantos logrados en los
vehículos de absorción retardada, han permitido que la sífilis reciente
sea tratada cada dfa más en el dispensario, hasta el grado de que para
el año venidero se reducirán los fondos federales destinados a centros
de tratamiento. Como resultado de esta medida, ciertos centros de
tratamiento rápido serán clausurados, especialmente los situados en
zonas donde existan dispensarios.
Nuestras evaluaciones han revelado que 2,400,OOOunidades de peni-
cilina bastan para el tratamiento de la sífilis primaria, pero que en la
sífilis secundaria se obtienen mejores resultados usando cantidades
* Trabajo presentado en la Décima Reunión Anual de la Asociación Fronteriza
Mexicana-Estadounidense de Salubridad, Monterrey, México, marzo 24-27,
1952.
105


mayores. Un mínimum de 4,800,OOOunidades evitará la mayor parte
de las recidivas infecciosas y reducirá también al mínimo las resistencias
o recidivas del líquido céfalorraquídeo en la sífilis reciente. Aunque la
penicilina procaina con monoestearato de aluminio suministrada en
una sola sesión es terapkuticamente eficaz contra la sífilis reciente,
creemos que los programas más prolongados tienen ventajas bien de-
finidas en el control de la sífilis.
Por esta razón en la actualidad se emplean programas a base de
4,800,OOO unidades de penicilina procaina con monoestearato de alu-
minio como mínimo, suministradas en dosis fraccionadas durante un
período de varios días. La inyección inicial, de 2,400,OOOunidades, con-
vertirá al paciente en no infeccioso y ofrece una excelente oportunidad
de curaci6n, aunque el enfermo no regrese jamás para recibir tratamiento
adicional. Las inyecciones subsecuentes, cada una de 1,200,OOO unidades
con cuatro dfas de intervalo, y con un mínimo de dos visitas a la clínica,
prolongan el contacto del enfermo con el médico y el personal de la clínica
y aumentan la oportunidad para entrevistar a los contactos y educar
al paciente. Los nueve días que dura este programa, ofrecen también la
oportunidad de completar la investigación de contactos locales, redu-
ciendo así al mínimo las probabilidades de infección por contactos
anteriores.
Para la sífilis latente y tardía, la penicilina es también la droga de
clección. Los programas recomendados para la sífilis reciente son usados
también para la sífilis latente. Para las complicaciones tardías de la
sífilis, particularmente las cardiovasculares y las formas más graves
de neurosífilis, debe aumentarse la dosis (de G a 10 millones de unidades)
estando indicadas, además, la hospitalización y la observación cuidadosa,
tanto durante como después del tratamiento.
Asi como el programa completo de control de las enfermedades
venéreas depende del tratamiento, la oportunidad de aplicarlo depende
de una adecuada búsqueda de casos. Muchas personas no disponen de
medios para averiguar si padecen de enfermedad venérea. Otras sos-
pechan la posibilidad de tenerla, pero rehusan la confirmación de esa
sospecha. Aun otras, permanecen indiferentes. iCómo se reunirán el
paciente y el doctor?
En ninguna enfermedad se ha encontrado una solución satisfactoria
para este eterno problema. Sin embargo, en el control de las enfer-
medades venéreas, hemos logrado algún progreso. El progreso obtenido
en la búsqueda de casos se manifiesta en tres capitulos:
(1) Información al público y educación.
(2j Entrevistas e investigación.
(3) Cooperación entre diversas agrupaciones.
En el capítulo de información al público y educación, sabemos que
las apelaciones dirigidas por la prensa, el radio y el cine alcanzan sola-
mente a una parte del público a quien acudimos directamente. Los
resultados de nuestros primeros esfuerzos para evaluar estos procedi-

Agosto 19#‘] ENFERMEDADES VENEREAS 10;

mientos fueron inexplicablemente desconsoladores. Solamente un pe-
queño porcentaje de los sujetos que asistieron a la clínica para el diag-
nóstico de su padecimiento, habían visto una película o leído un folleto
u oído un programa de radio alusivo. Con una o dos excepciones notables,
esto ocurrió aun en comunidades en las que se llevaron a cabo intensos
programas llamando la atención del público, a través de todos los medios
concebibles de difusión. Los individuos asistentes a las chnicas, dieron
como razón más frecuente la de que un amigo o conocido se los había
indicado. Lo más curioso fué que el amigo o conocido les informó co-
rrectamente. Ellos sabían a dónde y cuándo debfan ir. Teman algunos
conocimientos sobre los síntomas de las enfermedades venéreas así
como nociones vagas de la forma en que pueden propagarse. Fuera de
esto era poco lo que sabfan, aunque tampoco precisaba saber gran cosa.
Era manifiesto, pues, que nuestras apelaciones les llegaban indirecta-
mente. Estábamos usando un amplio sistema de comunicación de per-
sona a persona que llevaba nuestro mensaje a lugares remotos y cer-
canos en donde alcanzaba a individuos infectados. .
El interrogatorio e investigación de contactos es el procedimiento
más directo para el descubrimiento de casos. Cada enfermo es alentado
por un investigador entrenado para que dé, los nombres, direcciones y
descripciones físicas de sus contactos sexuales recientes. Esta información
es utilizada para descubrir y tratar, si es necesario, a las personas nom-
bradas por el enfermo como sus contactos sexuales. Hace algunos años un
investigador afortunado llegaba a persuadir al enfermo a nombrar uno,
algunas veces dos y en más raras ocasiones, tres contactos sexuales. *
Teniendo buenas razones para sospechar que el enfermo tenía mayor
número de contactos que nombrar, decidimos mejorar el sistema em-
pleado en la entrevista e investigación de contactos. Con ese fin esta-
blecimos una escuela para investigadores. Experimentamos y descubrimos
que algunos investigadores alcanzaban una gran eficiencia en corto
tiempo y que otros, recibiendo el mismo entrenamiento y entrevistando
al mismo grupo de pacientes, nunca resultaron competentes. *Comen-
zamos entonces a seleccionar a nuestros investigadores con gran cuidado,
buscando aquellas características personales que sobresalían en los in-
vestigadores afortunados. Los seleccionados fueron entrenados en una
especie de laboratorio para entrevistas, donde éstas podían someterse a
un examen cuidadoso y a discusión de grupo. ‘Los resultados fueron
alentadores. En un período muy breve, los investigadores seleccionados
y entrenados convenientemente, obteman nombres, direcciones y otros
datos para la identificación de 5 a 8 contactos, por cada paciente entre-
vistado. Poniendo el adiestramiento de investigadores a la disposición
del mayor numero posible de departamentos de salubridad civiles y
militares, pudimos extender considerablemente nuestro poder de in-
vestigación.
Para desempeñar la plaza de investigador escogimos personas de
buena presencia, bien educadas, jóvenes y dotadas de una gran dosis 1
de paciencia y de tacto. En las entrevistas es más útil la persuasión que

108 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA.

la coerción y hemos hecho grandes esfuerzos para desterrar de nuestras
actividades de investigación, aquellas de tipo policíaco o detectivesco,
excepto en las raras ocasiones en que han fallado t’odas las otras medidas.
El tercer punto, en el cual hemos alcanzado también progresos de-
mostrables, es el de la cooperación entre diversas agrupaciones. En el
transcurso de los años, hemos procurado atraer a toda agrupación
responsable, pública o privada, hacia el programa de control completo
de las enfermedades venéreas. Entre dichas agrupaciones, se han desa-
rrollado lentas, pero seguras relaciones, sobre la base de experiencias
prácticas. Hemos logrado generalizar y mejorar las formas para informes
y los procedimientos de evaluación. Los objetivos han sido claramente
definidos y las responsabilidades debidamente delimitadas. El grupo
para el control de las enfermedades venéreas en los Estados Unidos
incluye actualmente agrupaciones militares, el Servicio de Sanidad
Pública, los departamentos estatales y locales de salubridad, los médicos
en ejercicio privado, agrupaciones cívicas, sociedades de médicos y de
otros profesionales y la industria. Es cierto que este “conjunto” no siem-
pre funciona fácilmente y que no faltan las fricciones administrativas,
pero si se suscitan problemas, éstos se someten a discusión en confe-
rencias, en las cuales puede haber intercambio de ideas y se pueden tomar
decisiones administrativas. De los años en que se han realizado esfuerzos
conjuntos para el control de las enfermedades venéreas en los Estados
Unidos, se destaca el hecho de que ninguna agencia o grupo aislado
puede combatir con éxito estas enfermedades.
Así como se ha ido desarrollando la cooperación entre diversos or-
ganismos en los Estados Unidos, también se ha desarrollado entre nues-
tro país y sus vecinos. La Sociedad Fronteriza Mexicana-Estadouni-
dense de Salubridad, desde hace diez años está empeñada en una em-
presa de entendimiento mutuo, preocupándose de los problemas comunes
de salubridad en nuestras fronteras. Podemos estar seguros de que a
medida que mejoren los medios de transporte y aumente la afluencia de
nacionales de un país al otro, aumentarán el prestigio y la utilidad de
esta organización.
En el control de las enfermedades venéreas, como en cualquier otra
empresa, las actividades deben compararse con los resultados obtenidos.
Las actividades que he descrito, han producido considerables beneficios.
La morbilidad por sífilis primaria y secundaria ha declinado marcada
y continuamente desde el año fiscal de 1947. En dicho año, la morbilidad
por sífilis primaria y secundaria entre la población civil de los Estados
Unidos fue de 75.6 por 100,000; durante el pasado año fiscal, fue de
11.9 por 100,000. Hay también una notable tendencia descendente en
las cifras de morbilidad por sífilis reciente latente (de 76.4 por 100,000
en 1947 a 34.2 en 1951) y de la sífilis tardía, y tardía latente (de 86.7
en 1947 a 70.1 en 1951). Las defunciones y casos de demencia debidos
a la sífilis, han disminufdo más de la mitad durante la pasada década.
La mortalidad infantil debida a la sffilis es cuando menos 15 por ciento
menor de lo que era hace 10 años.

Agosto í95,%?] ENFERMEDADES VENEREAS 109

Hay que recalcar de nuevo que el progreso que reflejan estas cifras
es el resultado de las actividades coordinadas de varios organismos y
del uso de todas las técnicas comprobadas de control. Un sistema muy
perfeccionado de informes y registros coordina estas actividades y facilita
el funcionamiento del programa. Los informes constituyen una fuente
de información. Los registros contienen los datos de los informes, evalua-
dos e interpretados en términos de necesidades administrativas y
funcionales. Esos datos son los que sirven precisamente para planear
nuestros programas y evaluar la utilidad de los mismos. Un intercambio
1
constante de información de todas partes del pafs permite revisar
mensualmente las actividades y examinar periódicamente el programa
de control.
Aunque algunos entusiastas opinan que podrfan restringirse las medi-
das de control, no ha lugar a tal restricción o suspensión hasta que se
haya logrado la extinción de los microorganismos de la enfermedad.
El problema del control de las enfermedades venéreas es único. General-
mente, el control de las enfermedades transmisibles descansa sobre una
estructura compuesta por lo menos de cuatro operaciones fundamentales;
a saber:
(1) Inmunización de la población.
(2) Aislamiento del huésped.
(3) Eliminación del huésped intermediario.
(4) Destrucción del microorganismo.
En el control de las enfermedades venéreas, carecemos de agentes
inmunizantes para la población. Aún más, si dispusiéramos de alguno,
su empleo suscitaría controversias y su aplicación resultaria costosa.
No se puede aislar al huésped por no poder encontrarlo. Nuestros
procedimientos de diagnóstico no son infalibles, y nuestros procedi-
mientos de búsqueda de casos, solamente son efectivos en un 50 por
ciento.
No podemos eliminar el huésped intermediario, por no existir ninguno.
Podemos sí destruir el microorganismo, siempre que lo encontremos,
pero desgraciadamente lo encontramos únicamente al presentarse en el
huésped. Dicha presencia puede ser notada o no, y muy frecuentemente
pasa desapercibida.
Así pues, todos nuestros esfuerzos para el control descansan precaria-
mente en sólo uno de los cuatro elementos en que clásicamente se
basa el control de las enfermedades transmisibles. Con la sola excepción
del tratamiento cuando se descubre el caso, en esta lucha las perspectivas
de triunfo corresponden a la espiroqueta y al gonococo.
A pesar de esta amenaza constante, confío en el éxito continuo, y
deseo aseguraros que en las regiones en que están interesados actual-
mente nuestros dos países y en las que está indicado el incremento de
actividades conjuntas en el futuro, prestaremcs todo el apoyo que sea
posible.

BOLETíN de la

Qficina Sanitaria Panamericana
Año 31. 9 Val. XXXII v Febrero de 1952 f No. 2

PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA SfFILIS”
POR EL DE. CHARLES R. REIN**

En los Estados Unidos se ha observado una marcada disminución en la
frecuencia de los casos de sífilis reciente comunicados. Los médicos y
clínicos notan una gran disminución en el numero de casos nuevos que
se presentan para diagnóstico y tratamiento. En un trabajo reciente,
Howelll ofrece como ejemplo a la ciudad de Chicago, en la cual 10s casos
han bajado de 200 a 10 por semana. En nuestro Centro de Tratamiento
Rapido de la Universidad de Nueva York, y en muchas otras clínicas de
*
tratamiento se han observado también disminuciones muy marcadas.
En algunas de las grandes ciudades el costo de descubrir y tratar los
casos de sífilis reciente ha llegado hasta $800.00 por enfermo. Como el
futuro del control y la erradicación definitiva de la sí& quedan en manos
del médico, es necesario que este se familiarice y mantenga al tanto de las
recientes investigaciones clínicas y de laboratorio en este campo.
Desde que Mahoney2 publicó su primer informe en 1943, se han acu-
mulado datos voluminosos sobre la eficacia de la penicilinoterapia en la
sífilis reciente. Sin embargo, no se dispone todavía de información bien
definida en relación con la dosis total de penicilina necesaria para el
tratamiento satisfactorio de la sífilis reciente. Lo mismo que con otros
l agentes terapéuticos, algunos de los primeros informes no parecían ser
decisivos, y se interpretaron como poco satisfactorios. Como resultado
b de algunos de esos primeros informes, hay todavía médicos que sostienen
la opinión de que la penicilina aislada resulta poco satisfactoria para el
tratamiento de la sífilis reciente, y que, o no debe emplearse del todo, o
debe aplicarse únicamente combinada con arsénico y bismuto. CPor que
algunos de los primeros informes indicaban que la penicilina resultaba
poco satisfactoria en el tratamiento de la sffilis? CDónde radicaban los
errores en la interpretación de los resultados? Espero que la siguiente
discusión pueda explicar algunas de esas discrepancias.
*Manuscrito recibido en mayo de 1951.
**Profesor Chico Asociado, Departamento de Dermatología y SifiIologfa de la
Facultad de Estudios Médicos Post Graduados (Dr. Marion B. Suhberger, Jefe),
y de la Unidad de Piel y C&cer del Hospital de la Universidad de Nueva York.
101


DOSIFICACIÓN INADECUADA
Durante la última guerra se necesitaba con urgencia penicilina para el
tratamiento de muchas enfermedades y estados distintos de la sífilis.
Es más, no se conoció la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la
sífilis sino después de establecer su importancia como factor que contri-
bufa a salvar la vida y curar otras enfermedades e infecciones consecu-
tivas a las heridas de guerra. Como se disponía de cantidades limitadas
del medicamento, solo se reservaba muy poco para el tratamiento de
la sffilis. Como resultado de esto, se empleaban programas de tratamiento *
con una dosificación total que no pasaba a veces de 600,000 unidades de
penicilina acuosa. Pronto se descubrió que, aunque todos los enfermos
que recibían esta cantidad relativamente pequeña de penicilina se volvían
no infecciosos, los coeficientes de fracasos eran sumamente elevados. Estos <
resultados poco satisfactorios influyeron demasiado en el ánimo de
algunos médicos. La mayoría de los investigadores aceptan hoy dfa el 4
hecho de que existe una dosificación total mínima de penicilina que
debe administrarse si se espera obtener resultados satisfactorios. Las
cantidades inferiores a esa dosificación total mínima producirán coefi-
cientes de fracasos innecesariamente elevados.

DURACIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO I

Aunque Mahoney y sus colaboradores3 trataron a sus primeros en-
fermos durante un período de siete dfas y medio, algunos investigadores
opinaban que era necesario y factible utilizar un método de tratamiento
más rápido. Se introdujeron algunos programas en que el tratamiento se
administraba durante un período de tres días o menos, y de nuevo se
observó un elevado coeficiente de fracasos. Más tarde se demostró que
la relación del tiempo con la dosificaci6n4 reviste importancia primordial,
y que existe un período mfnimo durante el cual debe administrarse la
penicilina para que resulte eficaz. Con una dosificación constante, mien-
tras mas prolongado era el período de administración de la penicilina
(dentro de ciertos límites), más eficaz resultaba el tratamiento. Basándose
en el análisis de los datos de su grupo desde el principio de los primeros
programas, Mahoney6 opina que probablemente se obtiene la curación
por lo menos del 90% de todos los pacientes con sffilis reciente utilizando
cualquier preparado de penicilina que mantenga en el suero una con-
centración superior a 0.03 unidades por CC durante un período de 72 a
96 horas. A menos que sea adecuada la duración del tratamiento, la
proporción de fracasos será relativamente elevada. Eagle6 ha descubierto
que el Treponema pallidum es la más sensible de las muchas y distintas
bacterias patógenas que ha estudiado, y que las concentraciones bajas
de penicilina resultan sumamente letales. Sin embargo, el tiempo nece-
sario para la destrucción del Treponema pallidum es mayor que para
las bacterias patógenas investigadas, lo cual indica de nuevo la nece-

Febrero 195ZJ SfFILIS 103

sidad de mantener niveles adecuados de penicilina en el suero y en el
sitio de la infección durante un período suficiente.

CONOCIMIENTOSINADECUADOSDE LA QU~TMICA LA PENICILINA
DE
Cuando se comenzaron a elaborar productos de penicilina, se conocía
muy poco acerca de la composición química de las varias formas de este
antibiótico. Desde junio de 1943 hasta la preparación de las varias
fracciones purificadas de la penicilina, se habían publicado muchos
informes sobre el empleo de la penicilina cálcica amorfa comercial en el
tratamiento de la sífilis reciente. Cuando se elaboraron nuevas técnicas
para la producción de la penicilina en escala comercial, comenzó a variar
la naturaleza química del antibiótico. Se descubrieron variaciones en
los componentes (penicilina G, F, X, y K) en distintos lotea comerciales.
Los cambios en esas partes componentes, quizás produjeron variaciones
en la eficacia de este antibiótico en el tratamiento de la sífilis reciente.
Desde fines de 1944 hasta mayo de 1946 la penicilina comercial disponible
consistía principalmente de penicilina K. Se comunicó que,? en contra-
posición a la penicilina G, la penicilina K se destruía o inactivaba rá-
pidamente en el organismo, y resultaba por lo tanto relativamente
ineficaz contra el Treponema pall2dum. Por lo tanto, ea muy probable que
. el empleo de la penicilina K durante ese perfodo haya sido la causa de
los fracasos terapéuticos comunicados. Al corregirse la situación y em-
plearse los nuevos preparados que consistían principalmente de penicilina
G, se comunicaron mejores resultados terapéuticos. Al aumentar la
dosifkación total a 2.4 millones de unidades, y emplearse mejores prepara-
dos de penicilina, mejoró también notablemente el porcentaje de resulta-
dos satiafactorios.8* g, Io, l1
INTERPRETACIÓN INADECUADA DE LA REACCIÓN SEROL~GICA
Aunque loa médicos se mostraban satisfechos con la rápida desapari-
ción del treponema de las lesiones sifilíticas recientes y con la pronta cura-
ción de las manifestaciones cutáneas, lea contrariaba la lenta reacción
aerológica. Este retardo en la reversión aerológica produjo un pesimismo
infundado entre los que esperaban una alteración más rápida de las
reacciones serológicaa para sífilis. Se ha demostrado que después del
tratamiento feliz quizás transcurran meaea hasta años antes de volverse
y
por fin negativas las reacciones serológicaa en todos los enfermos tratados
por sífilis reciente. Ea más, en loa casos antiguos de sífilis latente o con-
génita, solo en raras ocasiones se vuelven negativas las reacciones dentro
de cinco años del tratamiento. Según he indicado en un trabajo anterior,12
existen varios factores que pueden determinar la reacción aerológica a
la penicilinoterapia: (a) período de la enfermedad; (b), título aerológico
antes de implantar el tratamiento; (c), sensibilidad de las reacciones
serológicas utilizadas; (d), cantidad, tipo y duración del tratamiento,
y (e) reacción inmunológica individual del enfermo.


Si consideramos que puede ser lenta la reacción aerológica de loa casos
de sífilis reciente de título elevado, que no debemos esperar reversión
aerológica en la sífilis latente tardía, y que la persistencia de las reac-
ciones aerológicaa positivas en la sífilis no indica forzosamente peraisten-
cia de la infección, podremos entonces justipreciar con mayor exactitud
e inteligencia los resultados de la penicilinoterapia de la sífilis. Además,
a menos que se ejecuten pruebas serol6gicaa cuantitativas con intervalos
periódicos y bastante frecuentes en enfermos con reacciones de título
elevado, quizás no resulte factible determinar una tendencia satisfactoria
despues del tratamiento.
EVALUACIÓN CLfNICA INADECUADA
Cierto es que algunos investigadores quizás se sientan desalentados
con la penicilinoterapia por sostener la opinión de que ea excesivo el
supuesto coeficiente de fracasos. Por desgracia, a menudo resulta diffcil
diferenciar entre la recidiva y la reinfección. Como la sifilis puede “cu-
rarse” en un período relativamente breve, ea posible que loa enfermos se
reinfecten por exposiciones posteriores. Ea máa, un individuo puede
reinfectarse hasta con sus espiroquetas primitivos depositados en el
contacto sexual poco después de la primera infección. No cabe duda de
que esos casos de sífilis de “rebote” son mucho más frecuentes de lo
que se había crefdo hasta ahora. El que un enfermo con sífilis incipiente
tratado en forma adecuada presente o no un nuevo chancro en el sitio
de la inoculación, depende del grado de inmunidad que haya desa-
rrollado desde la infección primitiva. El grado de inmunidad depende en
gran parte de la duración de la infección primitiva, y su intensidad puede
variar con el volumen de la primera inoculación. Todos loa datos disponi-
bles gracias a la experimentación en animales, parecen indicar que en la
sífilis el grado de inmunidad puede clasificarse en tres fases, siempre que
permanezca constante la inoculación primitiva. La primera fase de la
inmunidad se traduce por resistencia al desarrollo de lesiones primarias
nuevas en el sitio de la reinoculación, acompañándose, sin embargo, de
aumento de loa anticuerpos tipo Waasermann y ganglios linfáticos posi-
tivos. Por ejemplo, Chesney y Kemp13 descubrieron que loa conejos trata-
dos de 41 a 68 días después de la infección inicial, presentaban rein-
fección aaintomática, según indicaban el aumento en el título aerológico
y el desarrollo de ganglios linfáticos positivos, sin nueva lesión primaria
en el sitio de la reinfección. Esta primera fase de la inmunidad parcial
quizás podría distinguirse en loa seres humanos tratados por infección
sifilítica y que manifiestan más tarde aumento en el título aerológico
sin otras manifestaciones clínicas de la enfermedad después del contacto
con un sifilítico infeccioso.
Magnusen y Rosenau14 demostraron que al aumentar la duración
de la infección primitiva en los conejos, se obtenla una protección aún
mayor. Este grado de inmunidad puede clasificarse como la segunda fase.

Febrero 19521 SÍFILIS 105
$3
En loa animales tratados de 12 a 24 semanas después de la infección si-
filítica inicial, la reinoculación ocasionó una reinfección asintomática que
se tradujo solamente por positividad de los ganglios linfáticos, sin eleva-
ción del título serológico. Por desgracia, utilizando los actuales méto-
dos rutinarios de estudio, no podría reconocerse en los seres humanos ese
fenómeno de reinfección asintomática sin elevación del titulo serológico.
Existe también una tercera fase de inmunidad, en la cual los conejos
no manifiestan lesiones primarias ni elevaci6n del título aerológico y loa
* ganglios linfáticos permanecen no infecciosos tras la inoculación. Arnold,
Mahoney y Cutler15 descubrieron este tipo de resistencia completa en
conejos con aítXa primaria latente de ocho meses de duración, tratados
7 después en forma adecuada con penicilina e inoculados 10 días más
tarde con una cepa homóloga de Treponema paílidum. Se observó in-
munidad completa en 47 por ciento de esos animales.
b Por lo tanto, ea posible que ciertos enfermos con sífilis reciente no
1' desarrollen inmunidad, o ~610 inmunidad parcial, si el tratamiento se
administra muy al principio de la infección primitiva. Esos individuos
:.;I quizás presenten un nuevo chancro (reinfección clínica), o una reinfección
asintomática, según el grado de inmunidad que desarrollen como resul-
tado de la infección primitiva y de la cantidad de material inoculante
. que reciban en otra exposición. Si la única prueba de reinfección consiste
en elevación del título serológico, con loa métodos actuales resultaría
casi imposible distinguirla de una recidiva aerológica. Por lo tanto, el
desarrollo de nuevas lesiones recientes, o el aumento en el título aeroló-
c gico sin la aparición de chancro en enfermos que han recibido trata-
miento por una infección anterior, no indican forzosamente fracaso
de la terapéutica. Además, cuando se clasifican como fracasos esas
h reinfecciones, hay una disminución falsa del coeficiente de curaciones.
1 Cuando los médicos descubran que loa cinco factores descritos como
‘5mperfeccionea” se oponen a la evaluación favorable de la penicihno-
x‘b terapia, se darán indudablemente cuenta de que en la actualidad este
antibiótico ea sin duda el mejor elemento terapéutico para la sfi3is en
6
todas sus etapas.
Desde el punto de vista de la salubridad plíblica, el objetivo funda-
1 mental del tratamiento de la sífilis consiste en lograr la erradicación de
la enfermedad. Esto se logrará con el tiempo utiliiando métodos que
,” en realidad “curen” o conviertan en no infecciosos a los enfermos en los
primeros períodos. Este trabajo no versa sobre teorías en cuanto al cui-
dado terapéutico y desenlace en los enfermos con sífilis tardía, en que
pueden haber ocurrido alteraciones anatómicas o serológicaa irreversibles.
Thomas, Rein, Kitchen y Landy iniciaron esos estudios en el Centro de
Tratamiento Rápido del Hospital Bellevue en mayo de 1948. Como
esos eran loa primeros enfermos tratados con preparados de penicilina
utilizando programas muy breves, y como se deseaba excluir la posi-
bilidad de una proporción elevada de fracasos y recaidas, en todos los

fk
programas terapéuticos se administró por lo menos una inyección aislada
de 1.2 millones de unidades. Al mismo tiempo que se administraba el
tratamiento, se determinaba la concentración de penicilina que producían
y mantenían en el suero las inyecciones de cantidades variables del
producto. Los cuatro programas de tratamiento fueron los siguientes:
Programa 1: Una inyección aislada de 4 CC (1.2 millones de unidades) .*
Programa 2: Una inyección aislada de 8 CC (2.4 millones de unidades).*
Programa 3: Una inyección aislada de 4 CCuna vez por semana durante dos
semanas (2.4 millones de unidades). d
Programa 4: Una inyecci6n aislada de 4 CCuna vez por semana durante
cuatro semanas (4.8 millones de unidades).
. ..
,-
En esta ocasión a61o comunicaré los resultados obtenidos en loa enfer-
mos que recibieron inyecciones aisladas de 4 ú 8 CCde penicilina pro-
caína en aceite y monoeatearato de aluminio. Como no se observaron r
diferencias apreciables en los resultados obtenidos con estos programas I
de inyecciones aisladas, ambos se considerarán conjuntamente.
Loa resultados del tratamiento de la sfilia reciente positiva al campo (....
,-
obscuro con una inyección aislada de penicilina G procaína en aceite
y monoeatearato de aluminio ya han sido presentados en informes pre-
liminares anteriorca.16 El número de enfermos comprendidos en esos -
informes fue relativamente pequeño, y en la mayoría de los casos la
observación subsecuente duró menos de 15 meses. Loa resultados previa-
mente comunicados por nosotros con el tratamiento utilizando una inyec-
ción aislada fueron significativamente mejores que los obtenidos por
Alexander, Schoch y Mantooth*7 y por la Unidad Central de Estadística -nl
del Servicio de SaniSad Pública de los Estados Unidos.‘* Una de las razo-
nes por las que nosctroa obtuvimos resultados más favorables consistió
quizás en que nuestras primeras series estuvieron formadas principal- i
r
mente por pacientes en que la enfermedad había durado relativamente
poco. Como utilizamos tres programas distintos empleando la penicilina
G procaína en aceite y monoestearato de aluminio para el tratamiento ’
de la sífilis reciente, nos inclinamos a usar el tratamiento a base de ,
inyecciones aisladas en los enfermos con lesiones de poca duración y en
loa otros aplicamos inyecciones múltiples. Por regla general no volvimos g
a tratar con una inyección aislada las recidivas infecciosas consecutivas I
al tratamiento previo de la sffilia reciente, pero sí tratamos de nuevo con
una inyección aislada de 1,200,OOO6 2,400,OOO unidades a 14 enfermos *-
que al parecer se habían reinfectado después de haber sido tratados
previamente por sífilis reciente.
Comunicamos ahora una serie de 110 casos observados durante 6 a
29 meses, y 74 de ellos durante más de un año. Ochenta y seis enfermos
*Result6 posible realizar este trabajo gracias a un subsidio de los Bristol c
Laboratories, Inc., Syracuse, Nueva York, quienes también proporcionaron su
producto, Flo-Cillin “96”.

Febrero 19521 SfFILIS 107

recibieron una inyección aislada de 1,200,OOOunidades, y a 24 se les
administraron 2,400,OOOunidades. Los 24 que recibieron un tratamiento
único .de 2,400,OOO unidades han sido observados durante un período
más prolongado, pues al iniciar el tratamiento con una inyección aislada
utilizamos esa dosificación, cambiándola después a 1,200,OOOa solicitud
del Comité de Enfermedades Venéreas de los Institutos Nacionales de
Sanidad.
Sesenta y seis enfermos tenían sítilis secundaria, y 14 de ellos fueron
tratados de nuevo por reinfecciones probables consecutivas al trata-
miento previo de la sífilis reciente. La mayoría de los enfermos tratados
por sífilis secundaria y por reinfección consecutiva al tratamiento previo
de sífilis reciente no se vuelven seronegativos con la misma rapidez
que los enfermos tratados por sífilis primaria seropositiva, y el hecho de
que nuestra serie comprende 80 de esos enfermos indica que representa

CUADRO No. l.-Tratamiento de la @lis infecciosa reciente con una inyección
de 1.2 ó 2.4 millones de unidades de penicilina G proca’ina microcristalina en
aceite y monoestearato de aluminio

Curaciónserológica.............................................. 87 (79.09yo;)
Mejoriaserol6gica............................................... 12 (10.91~o)
Tratados de nuevo.. . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _. . . . 11 (lO.OOyo)
-
Total deenfermos............................................. 110

Enfermos tratados de nuevo:
Reinfecci6n................................................ 2
Recidivaprobable......................................... 6
Serorresistentes.........................,.................. 3
-
Total.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _. . . . . . . . . ll

bastante bien al tipo de enfermos que ingresan en nuestro servicio con
sífilis reciente positiva al campo obscuro.
De 110 enfermos, 79.09 por ciento eran seronegativos al examinarlos
la ultima vez (véase el Cuadro No. 1). Otro 10.91% reveló título de
Kahn muy bajo al ser examinado la última vez, considerando su estado
como satisfactorio. S610 a seis (5.5 por ciento) se les volvió a tratar por
recidiva probable. Los seis habían sido tratados en un principio por
sífilis secundaria. Como tratamos únicamente 66 enfermos por sífilis
secundaria, el coeficiente de recidivas en este grupo asciende a 9.1%,
comparado con 12.8% que comunicaron Alexander y colaboradores”
en una serie de 109 enfermos tratados por sífilis secundaria con una
inyección aislada de 1,200,OOOunidades de penicilina G procaína en
aceite y monoestearato de aluminio.
A pesar de que no resulta conveniente administrar el tratamiento
mínimo en la sífilis reciente, reviste importancia averiguar lo que puede


lograrse con un tratamiento único y qué dosificación debe utilizarse para
obtener resultados máximos. En el Hospital Bellevue tratamos actual-
mente la sffilis reciente con una dosificaci6n única de 4,800,OOOunidades
de penicilina G procafna en aceite y monoestearato de aluminio, apli-
cando inyecciones individuales de 1,200,OOO unidades en distintos sitios.
Según los datos de que dispone actualmente el Servicio de Sanidad
Pública de Estados Unidos, un tratamiento único con 2,400,OOOunidades
parece dar resultados ligeramente superiores a 1,200,OOOunidades, y
queda todavía por decidir si es superior el tratamiento único con
4,800,OOOunidades.
Todo plan terapéutico que tenga por meta la erradicación definitiva
de la sífilis debe tratar primordialmente de curar en realidad o de con-
vertir en no infecciosos a los que padecen de sífilis en los períodos tem-
pranos. La experiencia acumulada indica en forma definitiva que úni-
camente puede lograrse esta meta con la penicilina y que el empleo de ,
metales pesados o de la piretoterapia como coadyuvantes no aumenta en
forma apreciable el coeficiente de curaciones o mejorías.
Merece atención especial el punto de lo que debe hacerse con los
enfermos en que ha fracasado la penicilina o cualquier otro tratamiento.
El informe de Thomas y Landy, lg del Hospital Bellevue, revela que más
de 4,000 enfermos han recibido varias formas de tratamiento. De ellos
6S9 han sido tratados de nuevo una o más veces con penicilina, debido
a recidivas o reinfección; 409 de ellos han sido observados de 12 a 53
meses después de completar el último tratamiento. Resultaron serone-
gativos 333 (81.4ojo) ; 67 (16.47)e acusaron reacciones positivas de Kahn
a diluciones de 1~2 6 menos, y nueve (2.20/,), revelaron títulos de Kahn
persistentes a diluciones de 1:4. Los resultados de Mahoney20 revelan
que aproximadamente SO% de todos los fracasos pueden ser tratados
nuevamente con éxito utilizando la penicilina. Así pues, en los fracasos
está indicado el tratamiento adicional con penicilina, de preferencia a
someter al enfermo durante años a la administración de una quimio-
terapia tóxica con arsénico y bismuto.
Me gustaría recomendar el siguiente programa para el tratamiento
de todos los enfermos con sífilis reciente: adminístrese en el primer día
una inyección de 4 a S CC penicilina procaína en aceite y monoestearato
de
de aluminio (de 1.2 a 2.4 millones de unidades) ; de ser posible, háganse
los arreglos necesarios para aplicar a ese paciente una inyección de 1 CC
una vez al día durante seis dias más, 6 600,000 unidades dos veces por t
semana durante tres semanas. La ventaja de este plan terapéutico con-
siste en que desde el primer día de tratamiento se administra al enfermo
una dosis adecuada de penicilina. De no regresar el enfermo para más
tratamiento, el médico puede tener la seguridad de que hay más de 90%
de probabilidades de que el paciente se convierta en no infeccioso y
quede “curado” de su infección.

Febrero 19521 SflmIS 109
6

SÍFILIS LATENTE
El tratamiento de los enfermos con sffilis latente tiene por fin impedir
la aparición eventual de las secuelas viscerales tardías, y mantener al
sujeto en un estado de latencia permanente. Estos enfermos son noto-
riamente resistentes a cambios de serología, y la reacción serológica a
todas las formas previas de tratamiento con metdes pesados y la pirexia
ha sido sumamente baja. Además, ~610 en un porcentaje pequeño de
casos han cambiado a negativas las reacciones serológicas después de
la penicilinoterapia. No ha transcurrido todavfa tiempo suficiente para
determinar la eficacia de la penicilinoterapia en los enfermos con sífilis
latente para impedir las secuelas tardías y mantener la latencia. Sin
embargo, se conviene por lo general que la penicilina dará tan buenos
resultados como los planes terapéuticos empleados anteriormente, y lo
hará en una forma mas segura, más económico y más conveniente.
Todos los enfermos con sifilis latente tienen derecho a la protección
que ofrece la penicilinoterapia, y deben recibir por lo menos 10 inyec-
ciones de penicilina G procafna en aceite y monoestearato de aluminio
administradas a diario o dos veces por semana hasta un total de 6,000,OOO
de unidades. A estos enfermos hay que hacerles exámenes serológicos uti-
lizando pruebas cuantitativas con intervalos de tres meses, a fin de notar
la reacción serológica. Debe administrarse tratamiento adicional si los
enfermos muestran signos de recidiva o de reinfección asintomática.
Hay que informar al enfermo que no debe esperar que las reacciones
serológicas se vuelvan negativas.
-L
BIBLIOGRAFÍA
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following Penicillin Therapy for Early Syphilis, Am. Jour. Syph. Gon.
& Ven. Dis., 1944, mzo. 1950.
20) Mahoney, J. F.: Comunicaeion personal.
4
PROBLEMS IN THE THERAPY OF SYPHILIS (Summary)
Hitherto, confusion has existed regarding the proper place of penicillin in the
treatment of syphilis. The possible reasons for this misinterpretation of the i
problems are discussed. If we are to judge by the majority of reports in the
literature to date, penicillin alone is the drug of choice in the therapy of syphilis
and combined therapy with arsenic, bismuth or fever appears to be of doubtful
value. There is complete agreement that the administration of penicillin alone
in eurly syphilis results in: (1) the rapid disappearance of Treponema pallida
from lesions; (2) the rapid healing of skin and mucous membrane lesions; (3)
the reversa1 to seronegativity of serologic tests in more than 90% of the patients
during the first two years following therapy; and (4) the completion of therapy
on an ambulatory basis in the majority of patients.
There are now numerous reports attesting to the efficacy of penicillin not t
only for the treatment of early syphilis, but in al1 stages of the disease. The
majority of syphilologists have discarded heavy metal and fever therapy and
now rely on penicillin alone for treatment because of the excellent results ob-
tained with it, ease of administration, shortened course and low cost.
Another tremendous advantage is its safety, since arsenical and fever thera,py
by any schedule carries a definite irreducible risk of reaction and even death.
To place into effect the best ambulatory schedule for the treatment of syphilis
will require the close collaboration of investigative clinicians throughout the
world.

PROGRAMAS DE CONTROL DE LAS ENFERMEDADES
VENÉREAS DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA,
OFICINA REGIONAL DE LA ORGANIZACION MUNDIAL
DE LA SALUD*
POR EL DR. GUILLERMO E. SAMAIIÉ, M.P.H.**

La Oficina Sanitaria Panamericana ha llevado a cabo durante cierto
I numero de años, programas de control de las enfermedades venéreas, en
cooperación con los países del Hemisferio Occidental. A comienzos de
1950, se creó una Sección de Enfermedades Venéreas como parte
integrante de la División de Salud Pública de la Oficina. Este paso ha
estimulado y hecho posible el planeamiento técnico de varios tipos
de programas para el control de las enfermedades venéreas. Por una
parte, se ha intensificado el adiestramiento de personal en la ejecución
de tkmicas estándard para eI serodiagnóstico de la sífilis, en ciertas
áreas de los pafses americanos, y por otra parte, se ha preparado el
terreno para la realización de proyectos experimentales en el control de
las enfermedades venéreas. El primer programa de erradicación de la
frambesia en un pafs entero se inició en julio de 1950.
Durante este tiempo el personal profesional de la Sección se ha
preocupado de consultar a las autoridades sanitarias competentes, tra-
tando de obtener la información disponible en lo que concierne a la
administración y operación de programas de control de las enfermedades
ven6reas. Estamos presentando para discusión un resumen de los
programas actuales en que la Oficina, en su doble capacidad, está
participando activamente.
GUATEMALA
En 1948, el Gobierno de Guatemala y la Oficina Sanitaria Panameri-
cana convinieron en continuar el trabajo del Laboratorio de Serología y
Centro de Adiestramiento Antivenéreo por un período de dos años.
Este convenio ha sido renovado por otro año, hasta diciembre 31, 1951.
Los objetivos de este programa son los siguientes:
(1) Adiestrar personal de laboratorio en técnicas sero16gicasestándard.
(2) Adiestrar médicos y epidemiólogos en métodos de control de las enfer-
medades venrkeas.
(3) Estimular la estandarización de técnicas serológicas en los paises de
Centro América y Panampi.
(4) Proporcionar asesoramiento a Centro América, a solicitud de los pafses,
en programas para el control de las enfermedades venéreas.

* Trabajo leído en la IX Reunión Anual de la Asociación Fronteriza Mexicana-
Estadounidense de Salubridad, Los Angelee, Calif., abril 4-6,1951.
** Consultor Regional en Enfermedades Venéreas, Oficina SauitariaPanameri-
cana, Oficina Regional de la Orgauización Mundial de la Salud, Wazhington, D. C.
37


(5) Estudiar la incidencia y la prevalecencia de las enfermedades venéreas
y determinar los metodos más adecuados de prevención y control en los paises
de Centro América y Panama.
?
Para este programa la Oficina ha asignado un médico especialista en
venereologfa y dos serólogos.

VENEZUELA

En 1950 la Oficina y el Gobierno de Venezuela convinieron en llevar
a efecto un programa cooperativo de serologfa con los siguientes objeti-
vos :

(1) Proporcionar adiestramiento en técnicas de laboratorio a médicos y téc-
nicos de laboratorio de Venezuela y también, en la medida de lo posible, a per-
sonal de otros paises americanos.
(2) Adiestrar personal local profesional y auxiliar para transferir, tan pronto
como sea posible, la dirección técnica del programa al personal proporcionado
por el Gobierno.
(3) Estudiar la incidencia y la prevalecencia de las enfermedades venereas
en Venezuela, a solicitud del Ministerio.

La Oficina ha asignado un serólogo para este programa.

ECUADOR
La Oficina, en su calidad de Oficina Regional de la Organización
Mundial de la Salud, en cooperación con el Gobierno del Ecuador
inició en 1950 un proyecto piloto en Portoviejo, Ecuador, para el control
de la sífilis mediante tratamientos en masa con penicilina-procaina-
monoestearato de aluminio.
Los objetivos de este proyecto piloto son:

(1) Efectuar un programa de demostración para el control de la sífilis en un
área del Ecuador con una población de 5 a 6 mil personas entre 15 y 50 años
de edad, mediante la aplicación de tratamientos en masa con penicilina-pro-
cama-monoestearato de aluminio al 2%.
(2) Realizar una evaluación estadfstica de los resultados inmediatos y finales
del programa terapéutico.
(3) Adiestrar personal local profesional y auxiliar para preparar dicho per-
sonal en la ejecución de programas similares en otras áreas del Ecuador.

La Oficina ha asignado un médico para el programa y un ser6logo-
consultor.

HAITf
El programa para la erradicación de la frambesia y el control de la
sftis rural se inició en 1950 con la cooperación del Gobierno de Haití,
la Organización Mundial de la Salud, la Oficina y el Fondo Internacional

Enero 19&3] ENFERNEIDADES Vl&REAS 39

de Socorro a la Infancia de las Naciones Unidas. Este programa, que
es el primero que trata de erradicar una enfermedad en una nación
entera, tiene los siguientes objetivos:
(1) Efectuar un programa de erradicacibn de Ia frambesia en Haití mediante
métodos de administración en masa de antibióticos.
(2) Controlar la sífilii rural, por el tratamiento con antibióticos, mediante la
eliminación de la mayorla de las fuentes de infección.
(3) Evaluar los resultados de tal tratamiento de la frambesia y de la sffilis
mediante encuestas epidemiol6gicas iniciales y terminales.
(4) Adiestrar personal local profesional y auxiliar en métodos de erradicación
de la frambesia y control de la Gilis rural.

La Oficina Regional de Ia Organizacibn Mundial de la Salud ha
asignado un equipo de tres personas para ayudar al Gobierno de Haití
en el desarrollo de este programa.
mXIC0 (Tijuana)
En septiembre de 1949, la Secretaría de Salubridad y Asistencia, con
la cooperación del Instituto de Asuntos Interamericanos y de la Oficina,
inició en Tijuana, Baja California, un programa de profilaxis siste-
mática antivenérea con penicilina. Se informó de los resultados íle
este programa el año pasado y sólo decimos aquí que el mismo ha
continuado con resultados muy satisfactorios.
Durante el año 1951, la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina
Regional de la Organización Muncha1 de la Salud, proporcionará
Asistencia Técnica a los Gobiernos del Brasil, Paraguay y Perú, para el
establecimiento de cuatro proyectos de control de las enfermedades
venéreas que aumentarán las actividades en este campo al cual la
Oficina ha dedicado bastante atención en el pasado. Es nuestro más
sincero deseo que este tipo de cooperación internacional pueda continuar
con tkito en el futuro, encaminándose hacia la erradicación de las
enfermedades venéreas.

INFLUENCIA DE UN PROGRAMA PROFILACTICO
PENICILÍNICO EN LA INCIDENCIA DE LAS
ENFERMEDADES VENÉREAS
Por el Tnte. D. R. GOODEN
O$fl.al de Control de Estados Unidos, Onceno Distrito Naval,
San Diego, California
En septiembre de 1949 el Gobierno de México, con la ayuda técnica
de la Oficina Sanitaria Panamericana, inauguró un programa cooperativo
de salud pública cuyo objetivo es el de reducir la morbilidad de las
enfermedades venereas mediante la inyección semanal de 300,000 U. 0.
de penicilina G-procaína-monoestearato de aluminio, a toda persona
que por rasón de sus actividades resulte un foco de infección. La idea de
emplear rm antibiótico de esta manera en la profilaxis de las enfermeda-
des venéreas no es nueva, pero en esta ocasión se emplea por primera
vez en gran escala, y se está haciendo un esfuerzo para evaluar su
efectividad.
Esencialmente se suponía que con este antibiótico podrfan obtenerse
los siguientes resultados (si se recuerda que el período de incubación de
la blenorragia es de 2 a 8 días, y que este tipo de penicilina suministra
niveles terapéuticos en la sangre durante 96 horas): (1) Ausencia de
manifestaciones clínicas de blenorragia en las prostitutas; (2) Pre-
vención del desarrollo de infección clínica en aquellos individuos que
han sido expuestos a una persona infectada.
El Gobierno Mexicano decidió iniciar el programa por un periodo
experimental de 6 meses, el lo de septiembre de 1949, con la ayuda y
cooperación de la Oficina Sanitaria Panamericana. Cuando el acuerdo
internacional fu6 firmado, todas las instituciones interesadas prome-
tieron su ayuda, cooperación y responsabilidad común.
Después de la conferencia en la Ciudad de México con el objeto de
discutir la repercusión práctica de este acuerdo y obtener decisiones en
lo que concernfa a la operación del programa, el consultor de enfermeda-
des venéreas de la Oficina Sanitaria Panamericana vino a San Diego
para iniciar la organización del citado proyecto. Se coordinaron las
actividades epidemiológicas, de personal, de materiales y oficialmente
el trabajo comenzó el 19 de septiembre de 1949.
Antes de proceder a la administraci6n de la penicilina se llev6 a cabo
un examen chnico suplementado por los exámenes de laboratorio nece-
sarios tales como serol6gico para el diagnóstico de sifilis; microscópicos
de muestras de la cervix y de la uretra para el diagnóstico de la blenorragia.
Si cualquiera de los exitmenes era positivo confirmado por la historia
y/o los datos clfnicos, el individuo era sometido al tratamiento de
1051


rutina. Posteriormente esta persona infectada ingresaba al grupo pro-
filáctico. Para suplementar el programa se prestó especial interés a las
labores educativas tales como charlas, películas, transmisiones por radio,
folletos, etc.
El personal médico del ll0 Distrito Naval ha tenido siempre interés
en Tijuana como reservorio de enfermedades venéreas. Actualmente
esta en posición de relacionar la información epidemiológica para este
período y para perfodos comparativos en años anteriores, y para evaluar
los efectos del nuevo programa en una población predominantemente
joven y del sexo masculino.
Debemos entonces comenzar con las condiciones que existían en el
ll0 Distrito Naval en el año 1945. Desde julio a diciembre del año 1945
se atribuía a Tijuana un promedio de 26 exposiciones y/o infecciones
por mes para el personal naval. Durante el mismo perfodo de tiempo
la Ciudad de San Diego tenía un promedio de 156 por mes. Un aumento
lento y gradual en relación a Tijuana ocurrió el año 1946 hasta el 17 de
septiembre en que fueron eliminadas las restricciones al personal naval
para cruzar la frontera. En el mes siguiente, octubre 1946, el número
aumentó hasta llegar a 212 infecciones y durante ese mismo periodo en
San Diego permaneció en 150. Este gran número continuó en Tijuana
hasta julio de 1947 en que ascendió a un máximo de 272. Grupos in-
ieresados y propaganda adversa forzaron entonces una campaña contra
el vicio, más o menos activa desde 1945, resultando en una disminución
hasta llegar a 80 en noviembre de 1947. Tan pronto disminuyeron los
esfuerzos se notó nuevamente un aumento en el numero de casos: 192.
Durante este mismo periodo las infecciones en la Ciudad de San Diego
disminuyeron hasta el numero de 80.
En octubre de 1948 el Gobierno de México, por intermedio de la
Unidad de Salubridad y Asistencia de Tijuana, inauguró el programa
voluntario de profilaxis. Las personas a quienes este programa iba
dirigido adquirfan la penicilina y semanalmente acudían al dispensario
para su administración, en algunos casos, médicos privados adminis-
traban la penicilina.
El resultado de este programa fué una disminución inmediata compu-
tándose ~610 91 casos durante el siguiente mes (noviembre 1948). Este
tratamiento profiláctico continu6 durante casi un año, cuando la Oficina
Sanitaria Panamericana sugirió un programa mejor controlado y mis
efectivo. La Oficina convino en proporcionar la penicilina y los servicios
de un médico especialista en salud pública para desempeñar las fun-
ciones de coordinador y consultor.
Durante los cinco meses en que el proyecto ha estado desarrollándose,
el mímero de infecciones en personal de la Marina, con fuente de in-
fección en Tijuana, ha disminuido hasta akanzar un promedio de
aproximadamente 45 por mes. Los resultados hasta este momento son

Octubre i960] ENFERMEDADES VEN%IREAS 1053

muy satisfactorios y a pesar que QOha transcurrido el tiempo necesario
para presentar conclusiones definitivas puede observarse que el pro-
grama voluntario con penicilina, en 1948, resultó en una disminuci6n
del 507* de supuestos casos comunicados por personal naval infectado
en ese entonces. Con el proyecto de profikis antivenérea se ha reducido
una vez m&s de 91 a 45 casos por mes. Todas las personas relacionadas
con el programa son de opini6n que éste debe ser continuado por un
perfodo indefinido de tiempo. Otras ciudades fronterizas y también del
interior de M&ico se han interesado en iniciar programas similares.
No es posible consignar el promedio de personal Naval del ll0 Distrito
lo que impide señalar la tasa específica por año, pero pueden hacerse
comparaciones definitivas por el número de casos cuya fuente de in-
fección ha sido Tijuana.
En un anáIisis más detallado de los datos epidemiolbgicos debe
señalarse que a pesar de que el numero de marinos embarcados haya
variado, el personal a tierra ha permanecido más o menos constante.
El número de marinos que han cruzado la frontera, en uniforme, no ha
cambiado mucho de mes a mes y el número de profilaxis químicas locales
tambi6n ha permanecido constante.
Durante este período de estudio no se ha intentado correlacionar Ia
incidencia de sífilis con la de blenorragia. En esta zona no se considera
la stilis problema mayor ya que ~610 se han producido 26 casos, cuya
procedencia es Tijuana, comparado con más de 900 casos de blenorragia
durante el año 1949.
Cabe preguntar si este proyecto ha tenido efecto deG.nido en la in-
cidencia de las enfermedades venéreas en el ll” Distrito Naval. Es
diflcil evaluar las causas específicas ya que el fndice de morbilidad ha
estado disminuyendo de manera continua en esta zona. Nuestro fndice
está por debajo del promedio que existe en la Marina de 10s Estados
Unidos en todo el pafs. Otros factores que nosotros creemos pueden
haber tenido efecto en la disminución de la incidencia son: (1) Buen
programa de educación sanitaria a todo nivel de actididad naval; (2)
Entrevista de contactos efectiva con eficiente reeducación del paciente
para prevenir que se convierta en un “repetidor”; (3) Personal de mejor
calidad que está ingresando a la Marina actualmente y que tiene el
deseo de hacer carrera.
Otro punto que no debe ser olvidado es que aIgo más de 50% de los
casos a los que se ha hecho referencia anteriormente provienen de los
barcos en esta zona y no han sido computados en las tasas del 11~
Distrito Naval.
La información epidemiolbgica utilizada ha sido tomada de los in-
formes de contacto de la Marina que Ilegan a la oficina del jefe médico
del Distrito Naval para su computación y análisis. Muy a menudo
ocurren exposiciones múltiples lo que hace imposible determinar de

1054 BULLETIN OF THE PAN AMERICAN SANITARY BUREAU

una manera adecuada el número exacto de infecciones para una zona
especifica.
En resumen puede decirse que el proyecto ha tenido un efecto definido
en el número de exposiciones sexuales del personal naval atribuibles a
Tijuana.

INFLUENCE OF A PENICILLIN PROPHYLACTIC PROGRAM ON THE
VENEREAL DISEASE INCIDENCE (Summar~)
In September 1949, the Mexican Government launched, with the technical
assistance of the Pan Ameritan Sanitary Bureau, an experimental six-month
public health program, in an endeavor to reduce the morbidity of venereal
diseasesin Tijuana. One weekly injection of 300,000 O.U. of aluminum mono-
stearate-procaine-G penicillin was given to every individual whose activities
proved him to be an infective focus. This was the first large-scale use of the
antibiotic.
Taking into account that the incubation period of gonorrhea is from 2 to 8
days, and that this form of penicillin produces therapeutic blood levels for 96
hours, the expected results were as follows: (1) Suppression of clinical manifesta-
tions of gonorrhea in prostitutes; (2) Prevention of the development of infec-
tion in individuals exposed.
The A. explains the existing condition prior to this campaign, and the efforts
made to reduce the V.D. incidence in this sector. The Pan Ameritan Sanitary
Bureau suggested a more effective and widespread program for which it agreed
to supply the penicillin needed, and to send its own Expert on Venereal Diseases
to provide technical assistance in the Program.
During the first 5 months of the campaign, the number of infections in Navy
personnel decreasedfrom 91 to an average of 45 per month. The results obtained
so far have been most satisfactory, although definite conclusions have not been
reached. No effort has been made so far to correlate the incidence of gonorrhea
to that of syphilis, inasmuch as the latter does not appear to be of primary
importance in this sector.
The other factors which may have directly influenced the declining mor-
bidity are the following: (1) The sound health education campa@ in alI ranks
of naval personnel; (2) The effective interviews with al1 contacts in order to
prevent reinfection; (3) The drafting of high-class navy personnel interested in
the Navy as a liietime career.
The A. affirms that the campaign has had a decisive effect in the reduction of
sexual exposures in Tijuana.

ESCCTESTAS SEROLOGICAS CENTROAMERICANAS REALIZADAS DURANTE
LOS AÑOS 1950, 1951, 1952 Y 1953*
DR. JAIME VELARDE THOME
Oficina Sanitaria Panamericana

Por convenio entre la Oficina Sanitaria los resultados del programa de estandariza-
Panamericana, Oficina Regional de la ción por medio de la comparación de los
Organización Mundial de la Salud, y el Mi- resultados obtenidos por ellos de las pruebas
nisterio de Salud Pública y Asistencia Social serológicas, con los obtenidos en el labo-
de Guatemala, en el año 1949 se instaló en la ratorio control, así como con los obtenidos
Ciudad de Guatemala el Laboratorio y por ellos mismos al examinar porciones del
Centro de bdiestramiento en Enfermedades mismo suero en cuatro ocasiones en cada
Venéreas, uno de cuyos objetivos consiste encuesta.
en estandarizar, a un alto nivel de eficien- Una vez llevada a cabo cada encuesta, los
cia, el fw&onamiento de los laboratorios consultores de la Oficina visitaron los
serológicos de Centro América y Panamá. laboratorios participantes para discutir con
Para alcanzar este objetivo, el Centro ha sus directores los result,ados obtenidos y
proporcionado adiestramiento en las técni- brindarles asesoría para descubrir y reme-
cas serológicas empleadas para diagnosticar diar las fallas que pudieran haber existido en
la sífilis a más de cien laboratoristas de la práctica de las pruebas.
todos los países centroamericanos y de
Panamá, becados por la Organización para PRIMERA ENCUESTA4

este fin; ha proporcionado, a precio de La primera de las encuestas citada3 se
costo, a los laboratorios oficiales de Centro realizó en 1950 bajo el cuidado de las Srtas.
América y de Panamá, antígenos serológicos Genevieve Stout y Ruth Reynard, serólogas
de sensibilidad uniforme, previamente com- consultoras de la Oficina Sanitaria Pana-
probada en el Laboratorio y Centro de mericana, con las participación, no sólode los
Adiestramiento; ha brindado, por medio de laboratorios oficiales centrales, sino también
sus consultores, servicio de asesoría técnica de otros laboratorios que contaban con
a dichos laboratorios; para discutir los personal adiestrado en el Laboratorio y
problemas serológicos comunes a los países Centro de Adiestramiento de Guatemala.
de esta región ha auspiciado seminarios En esta encuesta actuó como laboratorio de
serológicos anuales a los cuales han asistido control el Laboratorio y Centro de Adies-
los directores de los laboratorios sero- tramiento de Guatemala.
ldgicos oficiales centrales y los de otros Esta encuesta no se realizó en forma ideal
laboratorios que han enviado a sus técnicos debido a las dificultades de conseguir sangre
serólogos al Laboratorio y Centro de Adies- suficiente de un número reducido de dona-
tramiento de Guatemala para asistir a los dores; además, debido a los retrasos en la
cursos; por último, ha realizado encuestas entrega de las muestras a los laboratorios,
serológicas, t,odos los años, con la participa- éstas permanecieron sin refrigeración por
ción de los Laboratorios Oficiales Centrales períodos variables.
de todos los países centroamericanos y de Se enviaron 100 muestras (en realidad de
Panamá. 15 sueros ordenados de acuerdo con una
Estas encuestas se realizaron con el fin de clave), numeradas del 1 al 100, en lotes de
evaluar la eficiencia de estos laboratorios y
1 Resultados publicados en el Boletin de Za
* Manuscrito recibido en julio de 1954. Oficina Sanitaria Panamericana, 141, agosto 1951.
131

132 BOLETIN DE LA OFICINA SANITtZRIA PANrZMERIChNh

25, durante cuatro semanas consecutivas, a I,aboratorio y Cclltro de Adiestramiento
once laboratorios de Centro América y para su c~ompilat*ii,~l y análisis después de
Panamá. Cada lote de 25 muestras era rlesrifrarlos dr acwcrdo con la clavo utilizada.
idéntico a los otros en los cuatro envíos.
Las muestras de sangre se extrajeron del
modo más aséptico posible y el suero se
La segunda eiicwesta serológka se llevti
pasó a través de filtros esterilizados Seitz y
a cabo en 1951 bajo el rllidado de la Srta.
se añadió 1 mg de mertiolato por cada ml de
Ituth Rcynard, stwíloga cwisultora de la
suero. En condiciones asépticas se colocaron
OSP; en ella parti(4paron únicamente los
2 ml de suero en frascos estériles de vidrio
laboratorios centrales oficiales.
herméticamente cerrados con tapones de
Con el propcísito de caontar con un mayor
tornillo, y se empacaron cuidadosamente
respaldo en el control dc esta encuesta, la
para prevenir la evaporación, los derrames o
Oficina Sanilaria Panamwirana solicitb la
roturas. Las muestras y las cajas clue las
rooperarirín del Servkio de Salud Pública de
contenían fueron marcadas cuidadosamcnt,e
los Estados I’nidos de América para que el
antes de ser refrigeradas, para evitar posibles
Laboratorio de Investigac*iones en En-
confusiones que después pudieran originar
fermedades Venéreas de Chamhlee, Georgia,
errores COD el uso de la clave.
ackara como laborat,orio de ro-caontrol.
La víspera de cada envío de muestras, se
avisb por telégrafo a los laboratorios re- Aprovrchamos esta oportunidad para
agradecer la ayuda que dicho Servicio
cipientes de la fecha, del número del avitin
proporcion6 a este programa por int,ermedio
y de la compañía aérea encargada del
del lahoratorio ant,es akado en la renliza-
transporte a fin de que hicieran los t,rámites
de aduana necesarios para recoger las ci6n de ésta y de la tcwera y c+llart,a en-
muestras cuanto antes. (Buestasserol6gkas.
Para que, dentro de lo posible, las con- Para obtener los especímenes de la
diciones en que se realizaran los exámenes srgunda enrlwsta SCsrlcwionaron 15 dona-
fueran iguales en todos los laboratorios, al dores de slwro rcacator, n cada uno de los
mismo tiempo que las muestras destinadas cuales SC les extrajeron asépticamente, cn
a los demás países de Centro Américaa y a “Frasoos Baxkr”, 250 ml de sangre. De estos
Panamá tie sacaron del refrigerador, se 15 donatlorw, 10 t wlíaii suero fuwtementc
hizo lo mismo con las correspondientes al reactor y los oi ros 5 tcníati suero débilmente
Laboratorio de Guat)emala y al Lahorat.orio reactor. El suwo Ilegativo empleado en esta
del Centro de Adiestramiento y SP man- encuesta fué obknido por la adkitin dc
tuvieron a la temperatura ambiente tluraik sueros negativos prwedcrileü del trallajo
tres días antes de proceder a su examen. diario del 1,at)oralorio SerolGgiro de la
Juntamente con las muestras, se enviaron IXrerriórl dtb Sallidnd de Guatemala. Diez
a rada laboratorio participante formularios muestras cw (dada lote dc> 25 fueron sueros
para que los llenasen con los resultados
negativos.
obtenidos del examen de las muestras, de
Se siguieron (‘11ka twwrsta los mismos
acuerdo con las t&niras empleadas de
pasos descritos al tratar de la preparak’m y
ordinario en dicho laboratorio, las cuales, en
distrih1ic~itin tk las muestras de la primera
la mayoría de los (*asos, fueron la de Kahn
Standard y la de VDRI,; además, se solicitcí encuesta y sf’ tomaron las mismas pre-
a los laboratorios que indicaran en dichos cnawiones dc asepsia.
formularios el origen y el número del lote dc Se remitiwnn a cauda laboratorio partici-
antígeno empleado en estos exámenes. Los pante ruatro lotw idéntiros de 25 muestras
formularios, una vez llenados caonlos datos rada uno; el intervalo entre rada dos cnrfos
antes citados, debían ser devueltos al consecutivos fllé t3c una wmana.

ll yosto 19551 ENCUESTAS SEROLOGICAS 133

TERCERA ENCUESTA en esta encuesta fué de 15 y el de no re-
La tercera encuesta serológica se realizó act’ores, de 10. Ocho de los sueros reactores
en 1952 bajo el cuidado del Sr. Joseph F. fueron obtenidos de donadores individuales
Padula, serólogo consultor de la OMS ; y los siete restantes de diluciones de suero
en ella participaron, al igual que en la positivo en suero negativo. Los sueros
segunda encuesta, los laboratorios centrales negativos, se obtuvieron por mezcla de sue-
oficiales solamente, actuando como labora- ros negativos sobrantes de los exámenes de
torio de co-control el Laboratorio de In- rutina del Laboratorio Serológico de Sani-
vestigaciones en Enfermedades Venéreas dad de Guatemala. Los métodos empleados
antes mencionado. para la organización y desarrollo de esta
Para esta encuesta se seleccionaron 5 encuesta, así como el número de las mues-
donadores cuyo suero era fuertemente tras remitidas a cada laboratorio, fueron
reactor; estos sueros fueron suplementados iguales que en las encuestas anteriores. La
con sueros positivos colectados del trabajo cantidad de suero remitido en cada muestra
diario del Laboratorio ‘Serológico de la fué de 2,5 ml.
Direccción de Sanidad de Guatemala. Con el h pesar de las precauciones tomadas para
propósito de contar con juegos de sueros de que los laboratorios participantes en las
reactividad graduada: positiva, débilmente cuatro encuestas a que hacemos referencia
positiva o dudosa, se hicieron diluciones de recibieran cuanto antes las muestras en-
los sueros reactores en suero negativo; viadas, no fué posible evitar que, en algunas
éste se obtuvo por adición de sueros nega- ocasiones, los lotes no llegaran a su destino o
tivos procedentes del trabajo diario del llegaran con tanto retraso que los sueros
Laboratorio de Sanidad antes citado. estuvieran t,an contaminados que no pudie-
La preparación y la distribución de las ron ser usados para su examen. En otras
muestras de la tercera encuesta se hizo en la ocasiones, por accidentes de laboratorio, la
misma forma ,que en la primera y la segunda cantidad de suero enviada no fué suficiente
encuestas, excepto en lo que se refiere a la para practicar las dos pruebas solicitadas.
cantidad de suero enviada en cada muestra, Así tenemos que los datos presentados a
que en esta ocasión fué de 1,5 ml por frasco. continuación difieren de un laboratorio a
El número total de muestras remitidas a otro en el número de muestras examinadas,
cada laboratorio fué de 100, divididas en que baja hasta un mínimo de 24 pruebas de
cuatro lotes de 25 muestras; estos 4 lotes VDRL y 49 pruebas de Kahn Standard
eran idénticos entre sí y cada uno contaba practicadas por el Laboratorio Yo. 4 en la
con 5 especímenes negativos y con 20 segunda encuesta serológica. También exis-
especímenes de reactividad graduada de ten variaciones entre unas y otras encuestas
dudosa a positiya. en la proporción de sueros reactores y no
reactores.
CTART. ESCC‘ESTA Sin embargo, como con este estudio sólo se
pretende dar una impresión general del
La cuarta encuesta serológica centro-
desarrollo del programa y su acción sobre
americana se hizo en 1953 bajo el cuidado del
los laboratorios, y no de hacer una compara-
Sr. Rolando Funes, serólogo consultor a
ción exacta de la eficiencia de cada uno de
corto plazo de la Oficina Sanitaria Pana- los laboratorios participantes en las en-
mericana. Los mismos laboratorios men- cuestas, creemos que dichas variaciones
cionados en la segunda y tercera encuestas pueden ser toleradas.
participaron en ésta y actuaron también También consideramos conveniente in-
como control y co-control los laboratorios formar que los laboratorios Nos. 3 y 4
citados anteriormente. introdujeron la prueba de VDRL como
El número de sueros reactores empleado prátira de rutina en el año 1952, habiéndola

134 BOLETIN DE LA OFICINA SANITrlRIA PANAMERICANA ,

practicado solamente en forma extraordina- 1952 por los mismos laboratorios, aunque
ria durante las encuestas de 1950 y 1951. menor en el laboratorio control, 38 resultados
El laboratorio No. 1 no practicó la reac- positivos en comparaci6n con 49 en el labora-
ción de Kahn Standard en ninguna de las torio co-rontrol, es muy pr(>xima cuando se
cuatro encuestas, por ser una técnica que no suman las muestras reactoras, positivas y
SC emplea en su trabajo diario. dudosas, en caadalahorat,orio: 69 en el labora-
Por último, para evitar posibles con- torio control y 70 en el laboratorio co-control.
fusiones, deseamos aclarar a la personas que Por último, en cl año 1952 el total de 51
tengan a su alcance el trabajo “Primera reactores descubiertos por el laboratorio con-
Encuesta Serológica Centroamericana”, trol en comparaci6n ron 55 descubiertos por
publicado en el BoletZn de la Ojicina Sani- el laboratorio co-control, indica que el
taria Panamericana,2 y a las que hayan primero cont,inúa trabajando a un nivel
tenido a su alcance los informes presentados satisfactorio de sensibilidad a la prueba de
sobre cada una de las encuestas separa- Kahn Standard.
damente, que la numeración de los labora- La comparacibn de los resultados obteni-
torios presentada en este estudio, difiere de dos en los laborat,orios cenkales oficiales con
la usada en la primera y en la segunda en- los del laboratorio control nos muestra lo
cuestas y es la misma que la usada en la siguiente :
tercera encuesta, y que únicamente son
Laboratorio No. 2: La sensibilidad satisfactoria
presentados en este estudio los resultados
demostrada por este laboratorio en 1950, dis-
correspondientes a los laboratorios centrales minuyó notablemente en 1951, continuó baja en
oficiales de los países de Centro América y 1952, y mejor6 en 1953.
Panamá. Laboratorio No. 8: Mostró sensibilidad baja en
RESULTADOS Ol3SERVAI>OS EN LAS ENCCESTAS las tres primeras encuestas, elevándose notable-
mente en la cuarta.
Sensibilidad Laboratorio No. /t: La muy baja sensibilidad
Prueba de Kahn Standard.-El por- mostrada en 1950, mejor6 notablemente en 1951,
centaje de resultados positivos, dudosos y decayó nuevamente en 1952 y continuó baja en
negativos obtenidos en cada laboratorio al 1953.
efectuar la prueba de Kahn Standard du- Laboratorio No. 6: LS sensibilidad satisfactoria
rante las encuestas serológicas realizadas en mostrada en las encuestas de 1950 y 1951 hajO
los años 1950, 1951, 1952 y 1953 aparecen notablemente en 1952 y continuó baja en 1953.
Laboratorio No. G: La sensibilidad ligeramente
en el Cuadro No. 1; ni en éste ni en los cua-
baja mostrada en 1950 mejor6 en 1951, bajó
dros siguientes referentes a la prueba de nuevamente en 1952 y se mantuvo baja en 1953.
Kahn Standard, aparece incluido el Labora-
torio No. 1, porque éste no practica esta Prueba VDRL en lámina.-Los porcenta-
prueba en su trabajo diario. jes de resultados positivos, positivos débiles
La comparación de los resultados obteni- y negativos de rada laboratorio al emplear la
dos en la prueba de Kahn Standard en el prueba VDRL en lámina durante las en-
laboratorio co-control ron los del laborato- cuestas realizadas los años 1950, 1951, 19.52y
rio de control, nos muestra una sensibilidad 1953 se muestran en el Cuadro No. 2.
muy cercana en ambos laboratorios en la Esta prueba, como se dijo antes, no era
encuesta de 1951 (37 resultados positivos en empleada en el trabajo diario de los labora-
los dos laboratorios; 8 resultados dudosos en t.orios Nos. 8 y 4. El laboratorio Yo. 3 la
el laboratorio co-control y ll en el labora- practicó en los años 19.50 y 1951 ~610 para
torio control, o sea un total de 45 reactores en participar en esas encuestas; el laboratorio
el laboratorio co-cont’rol en comparación con No. 4 ~610 lo hizo para la encuesta de 1951.
48 reactores en el laboratorio control). La X partir del aão 1952 la prueba VDRT, en
sensibilidad mostrada durante la encuesta de lámina fu6 incluida como prueba de rutina
z VEasenota 1 en estos laboratorios.

A godo 19551 ENCUESTAS SEROLOGICAS 135

CUADRO No. l.-Porcentaje de resultados positivos, dudosos, negativos y otros obtenidos en cada labora-
torio al ejecutar la prueba de Kahn Stánclard en 100 espec{menes de sueros sanguineos (4 series iguales de
95 especimenes cada uno).
T -
1>aboratori< aboratori aboratorb Labo;xtyio .aboratoriN hboratorh II e&omaorio
Resultados C;.CgOl No. 1 (1) No. 4 No. 5
%z

% % % % % %
1950 (2) /- (4
positivo ........... 52 39 14 8 59 (3) 28
dudoso ............ 20 29 33 6 9 36
negativo ........... 28 32 47 84 24 33
otros .............. 0 0 6 2 8 3

1951
positivo. ........ 37 37 31 34 (5) 28 @) 42 (7) 34 @)
dudoso. ......... 8 11 4 0 12 7 8
negativo ......... 55 52 65 66 58 48 53
otros ............ 0 0 0 0 2 3 5

295.2 (9) (10)
positivo. .......... 49 38 36 22,6 31 29 34
dudoso ............ 21 31 Il 14,6 1 17 7
negativo ......... 29 31 53 62,6 68 54 59
otros ........... 1 0 0 0 0 0 0

1953
positivo ........ 52 42 39 48 28 30 33
dudoso. ......... 3 9 12 10 14 16 9
negativo. 45 49 49 40 58 53 58
otros .............. 0 0 0 2 0 1 0
- -
C.D.C. = Communicable Disease Center, Venereal Disease Research Laboratory (U. S. Public
Health Service) Chamblee, Ga.
L.C.A. = Laboratorio y Centro de Adiestramiento en Enfermedades Venéreas OSPJOMS, Guate-
mala.
cantidad insuficiente
Otros / suero contaminado
(zonal
(1) El laboratorio No. 1 no practica la prueba de Kahn Standard
(2) De 49 especímenes examinados

Los resultados obtenidos por el laboratorio laboratorio se comparó favorablemente con
control comparados con los del laboratorio la del laboratorio co-control, habiendo
co-control en las encuestas efectuadas en los descubierto 75 de los 80 sueros reactores
años 1951, 1952 y 1953 mostraron lo si- examinados.
guiente: En el año 1953, nuevamente los resultados
Año 1951: Sensibilidad algo baja del del laboratorio control fueron muy satis-
laboratorio control de 60 sueros reactores factorios y muy aproximados a los del labora-
examinados descubrió 49. torio co-control; el primero descubri<j el
En el año 1952 la sensibilidad de este total de los sueros reactores. .

136 BOLETIN DE LA <JFICISA S.INITAIZI. I’.lNAMERI~‘.ZN.-.

CUADRO No. 2.-Porcentaje de resultados positivos, dudosos, negutiuos y otros obtenidos en cada laboru-
torio al ejewtar la prueba VDRL en 16mina en 100 especimenas de suero sanguíneo (4 series iguales de
96 especimenes cada una) (Cardiolipina)
- ___---. ~__
Resultados 11 aboratorio Laboratorio Laboratorios Laboratoric ,m1
No.2 No. 3 No. 4 (1) / No. 5

7% 7% 70 %
1960
positivo. ~ 72 70 53 72
positivo d6bil. 0 2 16 0
negativo. 28 28 23 28
otros.. 0 0 8 0

19óf ej (4)
positivo.
positivo débil.
42
13
35
14
) 37
9
33
8
30
9
28
24
51 (3) 42
4
3
negativo 45 51 ( 54 59 61 44 43 49
otros 0 0 0 0 0 4 3 5

1962 (5)
positivo, 40 47 58 44 52 73 56 45
positivo débil 21 28 22 36 10,6 7 20 15
negativo.. 38 25 20 20 37,3 20 24 40
otros 1 0 0 0 0 0 0 0

1969
positivo. 52 51 47 46 57 50 54
positivo dkbil 6 9 1$ 13 13 3 10 6 ',
negativo. 42 40 40 41 40 40 40
otros.
-
0 olo -__
0 0 0 0 0

C.D.C. = Communicahle Disease Center, Venereal Diseaw Research Id>OrtLtcJry (U. S. Public
Health Service) Chamhlee, Ga.
T,.C.A. = T,ahoratorio y Centro de Adiestramiento cn I^nfermc&des Vcuércas OSI’/OMS, Cuate-
mala.
Otros 1 suero contaminado
[zonal
(1) El Laboratorio No. 4 no practicí la prueba de VDRL en lámina en cl arío 1950
(4) DC 95 especímenes examinados

IIebido al grande y merecido prestigio que ejccuci(‘m dc la pru&l :I)RI, CH Iámiua nos
goza el Laboratorio de Investigariones en mueska lo siguiente:
Enfermedades Venéreas (VDRL, IrS.-
Laboratorio No. 1: I,:t eswlente sensibilidad
P.H.S.) es sumamente halagüeña la seme-
mostrada en 1950 por este laboratorio, clisminuy6
janza en los resultados obtenidos para el
en 1951 J’ volvi6 a ser ewelente en 1952 y 1953.
Laboratorio y Centro de Adiestramiento, así Laboratorio Xo. 2: La alta sensibilidad mos-
como una garantía para el Programa de tlntla en la encuesta de 1950 baj6 notablemente
Estandarización. en 1951 y tornó a elevarse :i un nivel sumamente
La comparacitin de los resultados oht.eni- satisfactorio en 1952 y 1953.
dos por los laboratorios centrales oficiales Laboratorio Xo. 3: Conw se indicí> antes, pa~r-
con los del laboratorio de wntrol en la tiripó en las encestas tic 1950 y 1951, sin que

A gasto 19551 ESCUESTAS SEROLOGICAS 137

CUADRO h-0. 3.-Habilidad mostrada por cada laboratorio para reproducir sus propios resultados en
cuatro ocasiones con la misma serie de sueros sanguíneos empleando la prueba de Kahn Standard.
Laboratorio “““i Laboratorio Lab;zyio Lab;Fyrio Laboratorio Laboratorio
C-01 No. 2 No. 5 No. 6
L.C.A.
Resu!tados -~
StXkS Series SerieS Series Series Series Series

12341234123412341234
-_---------_----___------__---I-_-
1950
positivo 15 12 12 13 14 12 7 6 2 5 6 1 2 0 2 0 14 15 15 15 6, 8 6 8
dudoso 3 6 6 5 3 5 10 ll 7 10 10 6 3 0 0 0 3 3 3 0 ll/ S 8 9
negativo 7 7 7 7 8 8 8 8 16 10 9 12 20 0 22 0 7 7 7 3 8 9 8 8
otros 000000000006001010070030
tota1 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 0 25 0 25 25 25

19JI
positivo
dudoso
negativo
otros
tota1

1951
positivo ll 9 14 15 8 8 10 12 8 8 10 10 0 5 4 6 F 8 7 8 8 5 8 S
dudoso
negativo
otros oo1oooococoooooocooocoooo’oooo
tota1 25 25 25 25’ 25 25 25 25 25 25 25 25 0 25 25 25 25 25 251 25 25 26 25 25 25’ 25 25 25

1955
positivo 13 13 13 13 10 10 12 10 7 9 12 11 10 ll
dudoso
negativo
otros
tota1

C.D.C. = Communieable Disease Center, Venereal Disease Research Laboratory (U. S. Public Health Serrice) Chamblee, (:ä.
L.C.B. = Laboratorio y Centro de Adiestramiento en Enfermedades Venéreas OSP/ONIS, Cuatemala.

otra I:::::::::;z:ol”

Nota: El laboratorio No. 1 fué omitido en este Cuadro porque no prnctica la prueba de ICahn Standard.

practicara como rutina esta prueba; la sensibili- oficiales de Centro América y Panamá ron
dad muy baja observada en 1950 mejoró, pero la prueba VDRL se ha sostenido dentro de
continuó todavía baja en 1951 y en 1952, y un nivel satisfactorio desde 1950 hasta la
logró un nivel satisfactorio en 1953. fecha, y fué superior al obtenido con la
Laboratorio No. 4: Por lo que respecta a este
prueba de Kahn Standard.
laboratorio, su primera participación en las
encuestas con esta prueba fué en 1951, en que Reproductibilidad
mostró una sensibilidad algo baja, la cual se elevó
notablemente en 1952 y fué satisfactoria en 1953. Prueba de Kahn Standard--La habilidad
Laboratorio Xo. 5: La sensibilidad de este de reproducir sus propios resultados al
laboratorio, ligeramente baja en 1950, se man- examinar cuatro series idtkticas de sueros
tuvo en un nivel muy satisfactorio en 1951, 1952 sanguíneos, mostrada por los laboratorios
y 1953. centrales oficiales de Centro América y
Laboratorio No. 6: La excelente sensibilidad Panamá se presenta en el Cuadro No. 3.
mostrada en la encuesta de 1950, bajó ligera- El laboratorio control y los laboratorios
mente en 1951, para volver a elevarse a un nivel Nos. 2,5 y 6 mostraron buena reproductibili-
muy satisfactorio en 1952 y 1953.
dad, con oscilaciones dentro de límites acepta-
En términos generales, puede decirse que bles. La baja reproductibilidad mostrada
la sensibilidad de los laboratorios centrales por el laboratorio No. 3 en las encuestas de

138 BOLETIN DE L.4 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

1950 y 1952 llegó 8 un nivel satisfactorio por ciento de concordancia correspondiente a
en 1953. T,os resultados de 1951 no se co- 1951 (86%) debido a que el número de
mentan por insuficiencia de datos. muestras examinadas por este laboratorio
También por insuficiencia de datos, no se fué sólo de 50, no se hacen comentarios.
puede comentar la reproductibilidad del la- Por la misma razón tampoco se comenta
boratorio No. 4 en las encuestas de 1950 y la concordancia entre el laboratorio de con-
1951; este laboratorio mostró una repro- t,rol y el laboratorio No. 4 en 1950 y 1951; en
ductibilidad muy satisfactoria en 1952, la 1952 esta concordancia fué baja y se elevó
cual bajo considerablemente en 1953. notablemente en 1953.
Prueba VDRL en lámina.-La reproduc- Prueba VDRL en lámina.-La concordan-
tibilidad de que dio muestras el laboratorio cia de los resultados obtenidos en los labora-
control y los laboratorios Nos. 1, 2, 5 y 6 en torios de control y co-control con la prueba
las encuestas de 1950 a 1953, puede ser con- VDRL en lámina fué excelente en 1951
siderada como muy satisfactoria, destacán- y 1953 y satisfactoria en 1952.
dose como excelente la mostrada por el La concordancia de resultados entre el
laboratorio 30. 2. laboratorio de control y los laboratorios Nos.
El laboratorio No. 3 mostro poca reproduc- 1 y 2 se puede considerar como excelente en
tibilidad en 1950, pero mejor6 en los años todas las encuestas. Por lo que respecta al
subsiguientes. laboratorio No. 3, fué muy baja en 1950,
El laboratorio No. 4 mostrú una reproduc- muy satisfactoria en 1951 y 1952, y excelente
tibilidad aceptable en 1952 y buena en 1953. en 1953. Por insuficiencia de datos no se
En términos generales, puede decirse que comentan los resultados obtenidos por el
la reproductibilidad de resultados con la laboratorio No. 4 en 1951; en 1952 la con-
prueba VDRL en lámina fué mayor que con cordancia fué baja, y en 1953 fué excelente.
la prueba Kahn Standard en todos los labora- En términos generales puede decirse que
torios centrales oficiales de Centro América la concordancia de resultados entre el labora-
y Panamá. torio de control y los demás laboratorios fue
mayor cuando los exámenes se practicaron
Concordancia con la prueba VDRL en lámina que con la
Prueba de Kahn Standard.-La con- prueba Kahn Standard.
cordancia observada entre los resultados El porcentaje de concordancia bajo en
obtenidos en el laboratorio de control y los general con ambas pruebas $1 año 1952;
demás laboratorios en las encuestas reali- esto se puede explicar por la mayor propor-
zadas de 1950 a 1953 con la prueba de Kahn ción de especímenes reactores examinados en
Standard se muestra en el Cuadro No. 5. esta encuesta.
La mayor concordancia observada en las
encuestas de 1951, 1952 y 1953 corresponde Discrepancia
a los resultados de Toslaboratorios de control La discrepancia observada entre los
y co-control. resultados obtenidos por el laboratorio de
T,a concordancia de resultados entre el control y los demás laboratorios aparece en
laboratorio conkol y los laboratorios Nos. el Cuadro No. 7 en el caso de la prueba de
2, 5 y 6 estuvo dentro de límites aceptables Kahn Standard y en el No. 8 en el de la
en 1950 y 1952 y fue muy satisfactoria en prueba VDRL en lámina.
1951 y 1953. Sólo se observó una discrepancia mayor
T,a concordancia entre el laboratorio de (resultado positivo en el laboratorio co-
control y el laboratorio No. 3 fue muy baja control y negativo en el laboratorio de con-
en 1950 y 1952, y muy satisfactoria en 1953; trol) con la prueba de Kahn Standard en la
aun cuando en el Cuadro No. 5 se anot,a el encuesta efectuada en 1953 ; no se observó

CUADRO NO. -I.-Habilidad mostrada por cada laboratorio para reproducir sus propios resultados en cuatro ocasiones, con la misma serie de sueros sanguinjeos
emDleando la prueba VDRL en Mmina (Cardiolipz’na).
.
- - -
Laboratorio L&O&O;i Labo&xio Laboratorio Laboratorio Labm&+o
Co-control 0 No. 2 No. 3
C.D.C. L.C.A.
Resultados . ._
Series Series Series Series Series Series
- - - -- - -
1 2 3 123412341234 1 2 3 4 1
- - - - _--_-_--_--- ---- __
-
1960
positivo LS 18 18 18 18 18 16 18 17 18 18 18 2 3 4 2 0 16 18 18 18
positivo d&1’.’ ,’ : : : : : : : : : : 000000200000 8 12 15 13 ‘i ‘E ‘i0 0 0
negativo 777777778777 5 10 6 9 0 7 7 7 2 7 7 7
otros. , 000000000000 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
total. . 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 !5 25 25 25 0 25 25 25 27 25 25 25
1961
positivo. II
1 ll 9 8 9 9 10 8 10 9 8 8 8 8 8 7 8 7 7 10 13 14 14 12 11 ll
positivo debil. :: . 443322232322 4 2 1 2 3 0 0 2 1 1
negativo . . . . .._ 1;
1 1: 12 13 13 13 13 15 13 13 15 14 15 15 3 16 16 16 11 II 11 11 1: 11 13 13
5 otros. 0 0 000000000000 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0
total .: !5 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 15 25 25 25 35 25 25 25 25 25 25 25
1952
positivo. . 1
11 LO 15 ll 10 11 15 15 13 15 ll ll ll Il 0 14 11 14 15 12 15 15 14 ll ll 12
positivo débil. . 595955759999 0 2 1 5 8 5 1 4 4 3
negativo . . i i 5510555555555 0 9 13 6 5 5 5 9 5 10 10 10
otros. . 0 1 000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
total. . . .: 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 0 25 25 25 ?5 25 25 25 25 25 25 25
1963
positivo. 1
13 L3 13 12 13 13 13 13 13 14 12 ll 12 12 1 ll 13 11 14 ll 12 14 13 13 13 13
positivo debil. . . 232222213433 3 4 2 4 4 3 1 2 2 2
negativo. .. 1 1: 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 1 10 10 10 10 10 10 10 1: 10 10 10
otros . . 0 0 000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
total. : : !5 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 !5 25 25 25 35 25 25 25 25 25 25 25
C.D.C. = Communicable Disease Center, Venereal Disease Research Laboratory (U. S. Publio Health Service) Chamblee, Ga.
L.C.A. = Laboratorio y Centro de Adiestramiento en Enfermedades Venéreas OSP/OMS, Guatemala.
Otros ~II.~; contaminado


CUADRO No. 5.-t?oncordancia observada entre los resultados obtenidos en el laboratorio ront1~11 v los
demds laboratorios con la prueba de Kahn Standard en 100 especimenes de sueros sang?Linans cn Ins enczes-
tas realizadas los años í960, 1951, 1962 y 1953.*

P q l-~-;;qj- - 1 -11 ( Tl; i--
D
N
~__-- .---- -----~~-~~,~_~-~----~-__~~~-_--- - - --__
Total. ’ 69 31 ( 13 (1) / 72 j 70
Concordancia. 69% 31% 26% ; 72% 1 70%

1951
~--~-~ __
P P 36 31 17 14 35 34
D D 6 1 0 0 3 3
N N 50 52 26 20 47 47

Total... 92 84 43 (2) 34 (3) 85 (4) 84 (5)
Concordancia 92% 54% 86% 68% 85% , 84%

1952

P P 38 36 17 31 29 33
D D 16 9 1 0 8 3
N N 25 31 23 31 31 31
----
Total. 79 (6) 76 41 (7) 62 68 67
Concordancia 79% 76% 5496% 62% 68% 67%
-
1953

P P 42 36 41 ’ 28 30 33
D D 0 4 3 4 6 3
N N 45 46 39 48 47 4!1
/ 1
Total. 87 86 83 ~ 80 83 85
Concordancia. 87% 86% 83% 80% , 83% 85%
1~ ll--,
* El laboratorio No. 1 fué omitido en este cuadro porque no Jnwt ic:t la pïueha dr I<:lhn Standard.
I,.C.A. = Laboratorio Centro de Adiestrnmient,o en Enfermedades I’<wr?rcas OSP/OMS, GII:L~ emal:~.
C.D.C. = Communicahle Disease Center, Venereal Diseanr Rcsc:rrrh 1,:lhorator.v (1’. S. J’uhlic
Health Service) Chamblee, Ga.
P = Positivo. D = Dudoso. N = Negativo.

-4gasto 1955] ENCUESTAS SEROLOGICAS 111

CUADRO XII. 6.-C’oncordancia observada entre los resultados obtenidos en el laboratorio control y los
demds laboratorios con la plneba VDRL en 15mina en 100 especimenes de sueros sanguíneos en las encuestas
realizadas los años 1950, 1951, 1952 y 1953.

P P 35 35 32 30 7 33 33
PD PD 7 9 5 6 3 2 3
s N 45 51 49 50 10 42 48

Total 87 95 86 86 20 (2) 77 (3) 84 (4)
Concordancia. 87% 95% 8’3% 86% 83% 77% 84%

1952

P P 40 47 43 32 47 44 43
PD PD 14 17 26 8 5 16 10
s N 24 20 20 20 20 24 24
-~-____ __-
Total 78 (5) 84 89 60 (6) 72 84 77
Concordancia 78% 84% 89% 80% 72% 84% 77%

1953

P P 51 51 47 46 51 49 51
PD ’ PD 6 7 9 8 3 8 6
s N 40 40 40 40 40 40 40
-~~ -___
Total 97 98 96 94 94 97 97
Concordancia 97% 98% 96% 94% 94% 97% 97%

L.C.A. = Laboratorio Centro de Adiestramiento en Enfermedades Venéreas OSP/OMS, Guatemala.
C.D.C. = Communicable Disease Center, Venereal Research Laboratory (U. S. Public Health
Service) Chamblee, Ga.
P = Positivo. PD = Positivo débil. N = Negativo.
(1) No practicó la prueba

ninguna discrepancia mayor entre los resul- discrepancia mayor en las encuestas de 1950
tados de estos laborat,orios con la prueba a 1953 entre los resultados obtenidos con la
VDRL en las demás encuestas. prueba VDRL en lámina en el laboratorio de
Lnbomto~io Yo. 1: Yo se observó ninguna control y el laboratorio KO. 1. La prueha de

CUADRO NO. 7.-Discrepancia observada entre los resultados en el laboratorio control y los demás labe-
ratorios con la prueba de Kahn Standard en 100 especimenes de sueros sanguíneos en las encuestas reali-
zadas los años 1960, 1961, 196.2 y 1965.”

Lab. control Lab. Lab. No. Lab. No. Lab. No. Lab. No. Lab. No
%dE co-control 2 3 4 5 6

1950

P D 16 20 1 4 22
P N 1 19 23 1 0
D P 3 0 0 15 0
D N 7 14 9 0 5
N P 1 2 1 0 0
N D 3 8 2 0 0

Total. 31 63 36 (1) 20 27
Discrepancia.. 31% 63% 73% 20% 27%
Otros. . 0% 6% 1% 8% 3%

1951

P D 0 2 10 1 9 4
P N 0 0 3 6 0 1
D P ll 0 0 0 0 1
D N
N P
N D

Total
Discrepancia

1953
D 0 5 / 1 1 gas- ~9..~ .--l- 6 ~.
P
P N 0 1 0 5 3 3
D P 9 3 5 0 0 0
D i 6
N
N
-‘.
Total. 1
Discrepancia.. ‘1

* El Laboratorio No. 1 fue omitido en este cuadro porque no practica la prueba dc Kahn Standard.
P = Positivo. D = Dudoso. N = Negativo.
Otros = Cantidad insuficiente. Suero contaminado.

(1) De 49 especímenes examinados (6) De 99 especímenes examinados
(4) De 97 especímenes examinados (9) De 98 especfmenes examinados
142

CTIADRO No. K-Discrepancia observada entre los resultados en el laboratorio control y los demds Eabo-
ratorios con la prueba VDRL en lámina (cardiolipina) en 100 especimenes de sueros sanguheos en las en-
cuestas realizadas los años 1950, 1951, 1952 y 1955
Lab. contro, 1 4”; ( co;~;iro, ( LabiNo. 1 LabiNo. ( LabjNo. 1 LabiNo. 1 LabiNo. 1 LabiNo.

1960
-
P PD 2 0 35 0) 16 0
P N 0 1 27 0 0
PD P 0 0 cl 0 0
PD N 0 0 0 0 0
N P 0 0 1 0 0
N PD 0 0 13 0 0
--
Total, 2 1 76 16 0
Discrepancia. 2% 1% 76% 16% 0%
Otros. .. . 0 0 1% 8% 0
-
1951
- - -
P PD .Q 3 2 0 0
P N 0 0 0 0 1
PD P 2 0 0 12 9
PD N 3 9 1 0 0
N P 0 1 0 6 0
N PD 0 1 1 2 1
_- -- _-
Total, 5 14 14 4 (2)
Discrepancia. :;% 5% 14% 14% 16%
- -
1952
- -
P PD 7 0 4 4 0 3 4
P N 0 0 0 0 0 0 0
PD P 0 11 1 7 23 12 2
PD N 14 0 1 4 0 0 16
N P 0 0 0 0 3 0 0
N PD 0 5 5 0 0 1 1
-- _-
Total, . 21 (5) 16 ll 15 (6) 26 23
Discrepancia. .. 21% 1’3% 11% 20% 26% 23%
-
1953

Total ! l 3 2 4
Discrepancia. 3% 2% 4%
P = Positivo. PD = Positivo débil. N = Negativo.
Otros = Cantidad insuficiente. Suero contaminado.
(1) No practicó la prueba
143

144 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PAXAMERICASA

Kahn Standard no se practic~í por estr dos), 1952 y 1953 fueron 3, 6 y 5, rcspectiva-
laboratorio. mente, y t,odas de positivo a negativo.
Lahato& No. 2: Con la. prueba de Kahn Con la prueba VDRL en lámina no se ob-
Standard en la encuesta de 1950 se observa- servaroI1 diwrepanck mayores en la en-
ron dos discrepancias mayores entre los cuesta de 195 1 (24 especímenes examinados) ;
resultados ohtenidos por el laboratorio de en la encuest,a de 1952, se observaron tres
control y por el laboratorio No. 2, una de disrrepancias de negativo a positivo; ninguna
positivo a negativo y otra de negativo a discreparwia mayor se presenttj en la en-
positivo; en las enwestas de 1951 y 1953, se cuesta de 1953 por lo que at.añe a este
observaron tres y una discrepancias mayores, laboratorio.
respectivamente, de positivo a negativo; Laboratorio No. 5: Con la prueba de Kahn
no se ohserv6 ninguna disrrcpanria mayor en Standard las discrepawias mayores observa-
la encuesta de 1952. das fueron: una en 1950 y tres en 1953, todas
Con la prueba VDRL en lámina se oh- ellas de positivo a negativo.
servaron solament,e dos disrrepanaias ma- Con la prueba VI>RL ell lámillu se ob-
yores, una de positivo a negativo en la en- servaron seis discrepancias de negativo a
cuesta de 1950 y otra de negat,ivo a positivo positivo eil 1951 ; ninguna discrepancia
en la de 1951. mayor se presrntcí en las demás encuestas,
LaOoratorio No. 3: Los resutados obtenidos Laboratoko Ave. 6: Las discrepanc&
por este laboratorio discreparon en numero- mayores observadas (*on la prueba de Kahn
sas ocasiones de los del laboratorio de con- en este laboratorio fueroii: una cn la en-
trol con la prueba de Kahn Standard; así, en cuesta dc 1951 y tres en la de 1953, todas
1950 las discrepancias mayores fueron 21, ellas de positivo a negativo.
diecinueve de ellas de positivo a negativo y Con la prueba VDRI, en lámina, sólo se
dos, de negativo a posit,ivo. S610 se observó observó una discrepancia mayor de positivo a
una discrepancia de positivo a negativo en negativo en la encuesta de 1951 y ninguna
1951 (50 especímenes examinados). Se vieron en las demás wlcuestas.
tres discrepancias de positivo a negativo en
COMENTARIOS
3952 (75 especimenes examinados), y se
observaron dos discrepancias de negativo a El programa serolúgiw cluc la Oficina
positivo en 1953. Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de
Con la prueba VDRI, en lámina se obser- la Organizackin Mundial de la Salud, ha
varon en 1950 veintisiete discrepancias de desenvuelto en cooperación (*on los países de
positivo a negativo y una discrepancia de Centro América y Panamá desde 1949, ha
negativo a positivo; en 1951, se observó una rendido resultados muy satisfactorios eI1 el
discrepancia de positivo a negativo; no se mejoramiento de la aplica&in de las técnicas
observ6 ninguna discrepancia mayor en la serokgicas do Kahn Standard y ‘DRT, ell
encuesta de 1952 (75 especímenes exami- lámina, para irivest,igar la sífilis, 011 los
nados) ni en la encuesta de 1953. laboratorios oficiales centrales.
Laboratorio No. /t: Con la prueba de Kahn La sensibilidad y la reproductibilidad
Standard abundaron las discrepancias ma- most,rada por estos laboratorios en las cuatro
yores entre los resultados de este laboratorio encuestas serol6gicas realizadas hasta la
y los del laboratorio de control en la encuesta fecbha muestran un mejoramiento sostenido
de 1950; de un total de 24 discrepancias, 23 de su efiricnria y llegan hasta un nivel muy
fueron de positivo a negativo y 1 de negativo satisfactorio.
a positivo (49 especímenes examinados). La adopciGn de la técnica VDltL ell
Las discrepancias observadas en las en- lámina por los laboratorios Xos. 3 y 4 como
cuestas de 1951 (49 especímcncs examina- prueba de rutina, a partir del aíi~ 1952,

.-l gasto 19551 ENCUESTAS SEROLOGICAS 145

representa un beneficio considerable para los Enfermedades Venéreas del Servicio de
países respectivos. Salud Pública de los Estados Unidos de
Los resultados obtenidos por los labora- América, en calidad de laboratorio de co-
torios participantes en las encuestas reali- control.
zadas por este Programa, nos muestran que El adiestramiento en serología de la sífilis
la prueba que más se adapta a las condi- de los técnicos laboratoristas de Centro
ciones en que trabajan, es la de VDRL en América y de Panamá, y los servicios de
lámina. asesoría proporcionados por los consultores
de la OSP/OMS a los laboratorios de los
RESWIEN
países centroamericanos y panameño, el
Se presentan, en forma narrativa y en empleo por estos laboratorios de ant,ígenos
forma numérica, los resultados obtenidos en de sensibilidad estándar, probados y distri-
cuatro encuestas serológicas hechas de 1950 buídos por el Laboratorio y Centro de
a 1953 por el Laboratorio y Centro de Adiestramiento en Enfermedades Venéreas,
Adiestramiento en Enfermedades Venéreas y las reuniones anuales de directores de
instalado en la Ciudad de Guatemala por laboratorios serológicos auspiciadas por la
convenio entre la Oficina Sanitaria Pana- OSP/OMS y por los países antes menciona-
mericana, Oficina Regional de la Organiza- dos, han elevado a niveles muy satisfactorios
ción Mundial de la Salud, y el Gobierno de la ejecución de las pruebas de Kahn Standard
Guatemala; en estas encuestas participaron y VDRL en lámina en dichos laboratorios.
los laboratorios oficiales centrales de los Los mejores resultados obtenidos en estas
países de Centro América y Panamá, y a encuestas con la prueba VDRL en lámina,
partir de 1951, el “Venereal Disease Research la hacen preferible como prueba única para
Laboratory”, dependiente de la División de las condiciones de trabajo de esta región.

BOLETIN de Ia
Oficina Sanitaría Panamericana
Año 35 A Val. XL k Abril, 1956 A No. 4

LABOR COOPERATIVA EN EL CONTROL DE LAS
ENFERMEDADES VENEREAS’
JOHN C. CUTLER. M.D., M.P.H.2

Las influencias y elementos que inter- la salud pública. En primer lugar, las con-
vienen en el campo de la salud pública son quistas científicas de otras naciones nos han
de una complejidad extraordinaria. Aún servido de orientación, en gran medida, para
siendo difícil la labor en los servicios técnicos establecer normas de metodología de salud
del departamento de sanidad, a veces parece pública, técnicas de tratamiento y de sero-
ser la menos abrumadora por lo que respecta diagnóstico. La labor precursora de la Socie-
al funcionario sanitario. Cualquier funciona- dad de Naciones en la evaluación coopera-
rio de salud pública conoce los numerosos tiva de la sifiloterapia sirvió de base para
aspectos que pueden presentar sus activi- fijar las normas para tratamiento, aumenta-
dades. Lucha con los presupuestos y con la das por nuestro Grupo Clínico Cooperativo
apatía del público. Tiene que hacer frente al y, más tarde, en nuestros estudios coopera-
excesivo interés público o de los profesio- tivos sobre el tratamiento con penicilina de
nales por un solo aspecto de la salud pública la sífilis y la blenorragia. Estos estudios
en detrimento de los otros. Sabe que gran establecieron una estrecha colaboración
parte del secreto de la salud pública consiste entre los servicios clínicos de muchos de-
en anticiparse o reconocer los diversos ele- partmentos de sanidad y los de las universi-
mentos que influyen en los servicios técnicos dades y otras instituciones privadas. Las
indispensables para atender las necesidades normas de diagnóstico y de terapia en los
sanitarias del pueblo. Aprecia, al principio Estados Unidos han adelantado rápidamente
de su carrera, la importancia que tiene la gracias al personal y a los medios con que
colaboración para el desempeño de sus se ha contado para esta labor de colabora-
funciones. Su tarea consiste en establecer ción.
los enlaces que faciliten esa colaboración. La vitalidad de un programa de salud
El control de las enfermedades venéreas pública depende de que tanto el público,
en los Estados Unidos presenta un ejemplo como los legisladores y los médicos reconoz-
casi clásico de las numerosas facetas de la can la existencia de ciertas necesidades
labor en colaboración propia del campo de sanitarias y que es preciso hacer un esfuerzo
1 Trabajo presentado en la XIII Reunión Anual especial para satisfacerlas. Sin embargo, el
de la Asociación Fronteriza Mexicana-Estadouni- lograr este reconocimiento suele ser un pro-
dense de Salubridad, México, D. F., 6-9 de mayo
ceso difícil y lento. Todo el mundo se in-
de 1955.
2Director Médico, Auxiliar Especial del Jefe teresa por la salud; pero, por regla general,
Adjunto del Programa, Oficina de Servicios de los es necesario recalcar la presencia de una
Estados, Servicio de Salud Pública, Departamento indudable amenaza para la salud pública
de Salud, Educación y Bienestar de los Estados antes de que se pueda disponer de la orga-
Unidos, Washington, D. C. Anteriormente Jefe de
nización y de los fondos requeridos para
la Sección de Servicios del Programa de Control
de Enfermedades Venéreas, División de Servicios eliminar el peligro.
Especiales de Sanidad. También en este aspecto el control de las
281


enfermedades venéreas en los Estados Uni- madre. De manera hábil y audaz propug-
dos demuestra la estrecha relación que existe naron medidas profilácticas contra una
entre las medidas y los recursos necesarios enfermedad que se puede prevenir sin seña-
para las actividades de salud pública. Por lar el origen venéreo de la infección. Sin
ejemplo, en la actualidad, 42 de nuestros embargo, otros consideraron oportuno pedir
estados cuentan con requisitos legales para medidas de control, reconociendo franca-
que se realicen exámenes médicos prenatales, mente la transmisión sexual de la enferme-
Sin embargo, mucho antes de 1938, año en dad venérea. Diversas organizaciones que
que el Estado de Kueva York aprobó la funcionan en épocas distintas pueden apor-
primera “Ley de protección de la salud del tar ayuda y recursos de distintas clases.
niño”, las organizaciones privadas enca- A veces ciertos hechos que no tienen re-
bezadas por la Asociación Americana de lación directa con la enfermedad pueden
Higiene Social habían emprendido campañas abrir a las actividades de salud pública puer-
de publicidad y de educación que trajeron tas que por mucho tiempo han estado cerra-
como resultado la promulgaci6n de leyes das debido a la apatía, a los prejuicios o,
de protección del matrimonio y de la familia simplemente, a la falta de conocimiento. Al
contra las enfermedades venéreas. examinar los antecedentes del Programa de
El control de la oftalmfa neonatorum en Control de Enfermedades Venéreas de los
los Estados Unidos se debe igualmente a la Estados Unidos, se comprende lo esencial
dedicación y la intensa labor de ciudadanos que es contar con personas y grupos dis-
particulares y de organizaciones cívicas. La puestos a trabajar cuando llegue el mo-
dirección de la campaña sobre este aspecto mento. Antes de la Primera Guerra Mundial
del control de las enfermedades venéreas algunos estados habían reconocido las en-
procedió de la Sociedad Nacional para la fermedades venéreas como problema de sa-
Prevención de la Ceguera, firmemente apo- lud pública. Nueve de ellos habían instituido
yada por la Asociación Americana de Hi- la notificación de las enfermedades venéreas
giene Social. En el curso de su campaña a un organismo oficial de sanidad, si bien
contra la ceguera debida a cualquier causa, hasta en esos estados la notificación distaba
ha contribuido a dar a conocer y explicar mucho de ser perfecta. Por lo menos en dos
la necesidad de una profilaxis constante para estados se instituyeron algunas medidas de
prevenir la ceguera del recién nacido. control. Uno fu6 California, que inició
Estos dos ejemplos de nuestro programa actividades de control de las enfermedades
se refieren a campañas emprendidas por or- venéreas mucho antes de que el problema
ganizaciones privadas para eliminar las fuera reconocido en escala nacional.
consecuencias específicas de la infección En junio de 1918, una comisión del Senado
venérea. En nuestra experiencia, contando de los Estados Unidos estaba examinando
con la misma clase de dirección enérgica, se un proyecto de ley encaminada a proteger
puede planear y ejecutar un programa na- al personal de las fuerzas militares y navales
cional de control de enfermedades venéreas. del país contra las enfermedades venéreas.
La relación entre las enfermedades vené- Se estudiaba este proyect,o de ley porque en
reas y la conducta sexual hace especialmente los exámenes para el servicio militar se había
esencial contar con el apoyo de importantes observado una alarmante prevalencia de en-
grupos cívicos para emprender un programa fermedades venéreas entre los j6venes nor-
o cualquier fase de un programa de lucha teamericanos. El primer testigo llamado a
contra ellas. En el programa de control de declarar sobre este proyecto de ley fué el
la oftalmía neonatorum, los primeros de- Comandante William F. Snow. En sus
fensores de la legislacirin preventiva rara primeras declaraciones ante la comisión,
vez citaron como causa la blenorragia de la manifestó:

3

Abril 19561 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES VENEREAS 283

Hemos sido bastante lentos en la aplicación tarios de enseñanza e investigación y los
de nuestros conocimientos cientfficos sobre esas programas médicos y de salud pública de las
peligrosas enfermedades transmisibles . . . . Otra fundaciones, tales como las de Milbank,
de las dificultades ha consistido en que este Rockefeller y Rosenwald, prestaron su apoyo
problema está estrechamente relacionado con la a las investigaciones sobre diagnóstico,
cuestión de la conducta moral. Debido a que estas
tratamiento y aspectos de la salud pública,
enfermedades se diseminan principalmente por
promiscuidad sexual, los funcionarios de salubri- estableciendo con frecuencia proyectos de
dad han vacilado en tratar el problema hasta que demostración para indicar al gobierno lo que
el público estuviera preparado para hacer frente, se podía hacer.
al mismo tiempo, a este aspecto de la cuestión. Por último, se organizó el programa de
El público no tenía conocimiento alguno del salud pública en todas las escalas, bajo la
peligro de esasenfermedades. Con la guerra todo dirección del Servicio de Salud Pública y
esto ha cambiado. Se ha despertado un activo complementado por las actividades de los
interés en el público y las organizaciones sanita- médicos particulares y del hospital, para
rias y médicas se están ocupando . . . . ” llevar a efecto el vasto programa de diag-
La ley aprobada en 1918 reconocía que la nóstico y tratamiento que tan satisfac-
cuestión de las enfermedades venéreas en las toriamente ha funcionado. En nuestro pro-
fuerzas militares era inseparable del programa, las pruebas serológicas del personal
blema entre la población civil. En aquella llamado al servicio militar, las pruebas
primera ley nacional para el control de las sanguíneas ordinarias premaritales y pre-
enfermedades venéreas se establecía explí- natales, y otros exámenes corrientes de
citamente que era imprescindible la cola- grandes grupos de personas reunidas por
boración cívico-militar para llevar a cabo un diversos motivos, han resultado sumamente
programa nacional. importantes para descubrir a los individuos
Al terminar la guerra desapareció rápida- infectados y para determinar la extensión
mente el interés por el control de las enfer- geográfica y económicosocial del problema
medades venéreas, pero algunas personas y de la sífilis.
grupos siguieron actuando con entusiasmo. La Asociación Americana de Higiene
Se había determinado la estructura de un Social ha desempeñado un papel poco cono-
programa nacional y se contaba con nuevos cido, pero sumamente eficaz, en la prepara-
conocimientos científicos. Había tres grupos ción de las colectividades para aceptar éste
interesados en el problema de las enferme- y otros tipos de actividades de control y en
dades venéreas, que t,rabajaron en colabora- la consecución de las medidas legislativas
ción, asumiendo cada uno en su respectivo necesarias. Su papel más importante lo ha
campo la dirección de las actividades enca- desempeñado en aquellas esferas donde los
minadas a establecer un programa de con- organismos oficiales de sanidad no pueden o
trol. Los organismos privados, reconociendo no deben actuar.
los orígenes y consecuencias sociales de las El departamento de sanidad se ocupa de
enfermedades venéreas, trabajaron con
todo lo relacionado con las enfermedades
grupos no profesionales en la tarea de in-
venéreas en su carácter de enfermedades
formar al público sobre los peligros de estas
transmisibles: descubrimiento de casos, tra-
enfermedades, a fin de prepararlo para hacer
tamiento y ejecución de las medidas de con-
frente a este problema y conseguir su apoyo
para la promulgación de las medidas legisla- trol, tales como entrevistas con los contactos,
tivas necesarias, en el aspecto legal y eco- es decir, igual que para las demás enferme-
nómico, para ejecutar un programa de dades transmisibles. Se reconoce, sin em-
control. bargo, que existen ciertas implicaciones
La profesión médica, por medio de sus sociales en la diseminación de las enferme-
asociaciones; los grandes centros universi- dades venéreas, relacionadas con las carac-

284 BOLETIP; DE LA OFICIKA SANITARIA PANAMERICANA

terísticas de la conducta y hábitos sexuales los Estados Unidos. Esta colaboración ha
de un grupo o regicín. permitido lograr lo que pudiera denominarse
En los Estados Unidos, en la época en que una estandarización continental de las prue-
se organizó la Asociación Americana de bas de laboratorio de la sífilis, a fin de per-
Higiene Social y en los primeros tiempos del feccionar la prueba serológica de la sífilis y
programa de control de las enfermedades mantenerla en un alto grado de eficiencia.
venéreas, la prostituta era un importante Fuera de la esfera de los trabajos de
agente en la propagaci6n de dichas enferme- laboratorio, algunas de las dependencias del
dades. Una de las actividades de las organi- Caribe, de donde proceden muchos traba-
zaciones privadas fué la de colaborar con las jadores inmigrantes, han establecido pro-
autoridades en la aplicación de medidas de gramas de reconocimiento médico previo a la
control. En las actuales condiciones econó- salida del país de los mismos que han resul-
mico sociales, en que la prostitución no tado de suma utilidad para las actividades de
constituye un problema, las actividades de control de las enfermedades venéreas. Los
dichas organizaciones se encaminan, con minuciosos reconocimientos médicos a que se
fines preventivos, a fortalecer el sistema de somete a estos trabajadores, incluso exám-
vida familiar y preparar mejor a los jóvenes enes serológicos y físicos para descubrir en-
para la edad adulta, tanto en lo que se fermedades venéreas, han permitido det’er-
refiere a la educación sexual como en rela- minar la distribución epidemiol6gica de
ciún con su familia. Esta es también una de dichas enfermedades, proporcionando al de-
las maneras de prevenir la propagacibn de partamento de sanidad información muy
las enfermedades venéreas. valiosa para el desarrollo del programa de
De este modo los esfuerzos dirigidos por control de las mismas. Además, hay que
medio de las actividades educativas a pre- tener en cuent,a el hecho import’ante de que
venir la adquisición y diseminación de las cada individuo que está infectado, no sólo es
enfermedades venéreas, se complementan sometido a tratamiento, sino que también
con la labor de diagnóstico y curación del facilita la investigación de contactos que
departamento de sanidad y del médico par- permite descubrir el reservorio de la enferme-
titular . dad. De este modo, el reconocimiento médico
Uno de los aspectos más importantes del de los kabajadores inmigrantes ha tenido el
control de las enfermedades venéreas es la mismo efecto y valor en la salud pública que
colaboración internacional. El Servicio de el examen serológico practicado en todos los
Salud Pública ha mantenido una prolongada reclutas durante la Segunda Guerra Mundial,
y provechosa colaboración con varios or- lo cual fu6 un factor importante para poder
ganismos internacionales, desde los que ~610 llevar a cabo en los Estados Unidos el pro-
se ocupan de actividades de control de las grama nacional de control de enfermedades
enfermedades transmisibles, hasta la Oficina venéreas.
Sanitaria Panamericana y la Organización El programa relativo a los trabajadores
Mundial de la Salud. También ha fomen- inmigrantes, ha comprendido dos aspectos.
tado, oficial y extraoficialmente, la rolabora- Se ha administrado tratamiento a los indi-
ción directa con personas particulares, con viduos que se vi6 que estaban infectados
organizaciones y gobiernos de los países mientras trabajaban en los Estados Unidos
vecinos. Entre los resultados de esta cola- o al examinarlos en la frontera. Se ha ob-
boración puede citarse el hecho de que los tenido informacicín relativa a los contactos,
laboratorios serol6gicos nacionales, tanto de que fu6 utilizada para descubrir la fuente de
México como del Canadá, participan con los infección en nuestro país.
51 laboratorios de los estados y territorios Con el aumento del número de nortea-
en el programa de evaluación serológica que mericanos, civiles y militares, que van al
lleva a cabo el Servicio de Salud Pública de extranjero, se han intensificado las gestiones

Abril í956] CONTROL DE LAS ENFERMEDADES VENEREAS 285

para obtener información relativa a los con- Nosotros, en los Estados Unidos, hemos
tactos, tanto en otros países como en el tenido la satisfacción de conocer personal-
nuestro. Otros servicios nacionales de salud mente colegas de ambas Américas y de
pública interesados en el control de las trabajar con ellos. Su ayuda en el control de
enfermedades venéreas pueden encontrar esa las enfermedades venéreas ha sido valiosa.
información tan valiosa como lo ha sido Es un esfuerzo conjunto para lograr la dis-
para nosotros. La respuesta de algunos go- minución, si no la erradicación, de las enfer-
biernos que han podido utilizar esta informa- medades venéreas en este continente.
ción ha sido muy satisfactoria. Por nuestra Aún queda mucho por hacer.
parte, nos ha complacido recibir algunos
RESUMEN
informes, cuyo número nos agradaría que
aumentase, sobre fuentes de infección de Los esfuerzos que se llevan a cabo para el
nacionales de otros países que han sido in- control de las enfermedades venéreas dan
fectados en el nuestro. La transmisión de las una idea exacta del grado de colaboración
enfermedades no reconoce fronteras y, por que se requiere para el éxito de cualquier
lo tanto, en las actividades de salud pública, programa de salud pública. En este trabajo
sólo nos guía el interés de proporcionar se presentan ejemplos de la colaboración en
tratamiento al individuo infectado y no la el control de las enfermedades venéreas en
nacionalidad a que pertenezca. En esta labor escala local, estatal, nacional e internacional.
encaminada a mejorar la salud de nuestros Es necesario que continúe este método de
semejantes, tanto en escala nacional como coordinación de esfuerzos si se ha de llegar a
mundial, afrontamos problemas y responsa- vencer el problema de las enfermedades
bilidades comunes. venéreas.

PROBLEMAS SEROLOGICOS EN CENTRO AMÉRICA

Y
Por la Srta. GENEVIEVE STOUT~ y el Dr. JOHN C. CUTLER~
La serología de la sffilis en Centro América presenta un problema
especial debido al hecho de que, en esta área, algunas pruebas que han
demostrado su eficacia en los Estados Unidos, aparentemente producen
un elevado porcentaje de positividad atribufble a condiciones distintas
de la sffllis. Existe una marcada diferencia entre la reactividad de los
6 métodos antiguos que utilizan antígenos lipoidicos, tales como los de
Kahn, Eagle y Maazini y las pruebas modernas que usan antfgenos a
base de cardiolipina. La prueba de fijación del complemento de Kolmer
se comporta en forma similar a las pruebas con antígenos de cardio-
lipina con un nivel de reactividad definidamente más bajo que los
1 antígenos de Kahn y Mazzini. Tales diferencias no han sido notorias en
r los Estados Unidos.
La Conferencia de Serologfa de Washington de 1941 (l), fue verifìcada
para evaluar las pruebas americanas para la sffllis. Las seis pruebas más
corrientemente usadas, que fueron calificadas como satisfactorias desde
el punto de vista de sensibilidad y especificidad fueron las de Eagle,
Hinton, Kahn, Kolmer, Kline y Mazzini. Todas estas reacciones son
! satisfactorias COMO una ayuda para el diagnóstico de la sffilis en los
Estados Unidos (2), “cuando se usan reactivos estandarizados y con-
troles adecuados, cuando se siguen estrictamente las recomendaciones
técnicas y cuando los resultados se informan de la manera indicada para
cada procedimiento.,,
El descubrimiento, la purificación e identificación de la cardiolipina (3)
por la Dra. Marfa Pangborn, en 1941, representaron un importante
adelanto para la serología de la sffilis. En combinación con lecitina
purificada y colesterol, la cardiolipina forma un antfgeno que puede ser
usado eficazmente COMO ayuda para el diagnóstico de la sfhlis. Se han
desarrollado nuevas pruebas y las técnicas existentes han sido modifi-
cadas para utilizar este tipo de antígeno. La experiencia de los últimos
ocho años ha demostrado que las pruebas que usan antfgenos compuestos
de cardiolipina, lecitina y colesterol son más específicosque los métodos
antiguos que usan antfgenos lipoidicos. Es posible también, ajustar la
sensibilidad de tales pruebas a un nivel determinado. Mahoney y
Arnold (4) dicen: “Este nivel debe ser establecido por estudios clínicos
y serologicos de tal manera que los informes den al médico la información
necesaria en la sffilis tratada o no, y a la vez disminuyan el numero de
reacciones biológicas falsamente positivas. La selección de un nivel
‘Directora del Laboratorio y Centro de Adiestramiento de Enfermedades
Vénereas, Guatemala, C. A.
2Cirujano Mayor (Senior Surgeon) del Servicio de Sanidad P6blica de Estados
Unidos, División de Enfermedades Venéreas.
321

322 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA I

óptimo de sensibilidad para un antígeno est$ndard de cardiolipina no
será fácil a causa de los muchos factores que entran en juego.”
La mayorfa de los autores de las pruebas antiguas, tales como
Kahn (5)’ Hinton (6) y Kolmer (7)’ han modificado sus antfgenos con
una combinación de cardiolipina-lecitina y colesterol. Kline (8) ha des-
cartado el uso de los antfgenos lipoidicos y ha adoptado un antígeno
compuesto de cardiolipina y lecitina. Hinton (6) informa que cuando
se emplea el nuevo tipo de antfgeno se obtiene un grado satisfactorio
de sensibilidad y especificidad. Kahn (5) y Kolmer (7) recomiendan el
uso de ambos tipos de antfgenos hasta que se haya acumulado mayor
información. Actualmente, esta duplicaci6n de los antígenos ha dado
origen a gran confusión, ya que la misma prueba usando los dos tipos
de antígenos, así como diferentes pruebas que usan antígeno de cardio-
lipina, pueden dar resultados discrepantes.
Con el propósito de resolver estas dificultades, se ha organizado un
Comité (4) Coordinador de Métodos de Laboratorio de la Asociación de
Salubridad Pública Americana encargado de formular, evaluar y esta-
blecer metodos de referencia estandard para el diagnóstico de la sffilis.
Estos métodos de referencia estarán basados en pruebas en las que se
usen antfgenos de cardiolipina, debido a su mayor especificidad y al
hecho de que estos antfgenos pueden ser reproducidos más fácilmente.
Varios investigadores han demostrado que las reacciones a la cardio-
lipina son más especfficas, pero que debe esperarse que cierto numero
sean positivas falsas. Kline (8) informa que en “24,511 reacciones de
sueros no sifilfticos, hubo 67 reacciones positivas falsas con antfgeno-
diagnóstico de Kline, y solamente 7 reacciones positivas falsas con
antfgeno cardiolipina-lecitina óptimo.” Se pueden encontrar informes
similares con respecto a otras reacciones que utilizan antígenos de cardio-
lipina.
Los siguientes cuadros, que demuestran la reactividad similar de las
pruebas empleando ambos tipos de antígeno en los análisis de varios
examenes de laboratorio en los Estados Unidos, servirá como punto de
comparación de los tipos de patrones serol6gicos encontrados en Guate-
mala.
Giordani y colaboradores (9) analizaron 24,085 sueros con las pruebas i
VDRL y de Mazzini y obtuvieron los resultados expresadosen el Cuadro ‘-
No. 1.
Widelock, de la Oficina de Laboratorios, Departamento de Salubridad
de la ciudad de Nueva York, informa los resultados comparativos de
52,372 muestras de rutina, usando las reacciones de Mazzini, de Kahn,
de Kolmer y VDRL en portaobjetos.
4
En 1946, la Oficina Sanitaria Panamericana con la ayuda del Servicio
de Salubridad Pública de los Estados Unidos, estableció un Laboratorio
de Investigaciones de las Enfermedades Venéreas en la ciudad de Guate-
mala con el propósito de investigar el aspecto serológico presentado por

Marzo 1961 PROBLEMAS SEROLCGICOS 323

CUADRO NO. l.-Análz’sis de 24,086 sueros con las reacciones VDRL g Mazzini,
South Bend Medical Foundation, South Bend, Indiana
No. de muestras Porcentaje

ACUERDO COMPLETO
VDRL y Mazzini negativas.. . . . . . . . . . . . . . . . . 21,590 89.64
VDRL y Mazzini positivas (2+ a 4f). . . . . 1,616 6.71
VDRL y Mazzini dudosas (& a l-j-). . . . . _. . . 161 0.67

Total................................... 23,367 97.02

ACUERDO PARCIAL
VDRL positivas (2-j- a 4+), Mazzini dudosai
(3~ a l$) . . . . . . . . . . _. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 325 1.35
Mazzini positivas (2$ a 4+), VDRL dudosar
(i a lf). ......... ......... ...... . . 34 0.14
VDRL dudosas (& al+), Mazzini negativas.. . 231 0.96
Mazzini dudosas (i a lf), VDRL negativas.. . 26 0.11

Total. . . . . . . . . . . . . . . . . _ . . . _. . . . . . . . , . . . 616 2.56

COMPLETO DESACUERDO
VDRL positivas (2+ a 4+), Mazzini negati.
vas........................................ 80 0.33
Mazzini positivas (2+ a 4+), VDRL negati-
vas........................................ 22 0.09

Total. . . . . . . . . . . . . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 0.42

los habitantes de esta área. Pronto se notó que se obtenfa mayor
frecuencia de resultados positivos cuando se usaban pruebas con antí-
genos lipoidicos tales como el Kahn, Maezini y EagIe, que con las
pruebas a base de antígenos de cardiolipina, tales como la “VDRL”
en portaobjetos y la de fijación del complemento de Kolmer.

CUADRO No. 2-Comparacidn de la reactividad de las pruebas de Kahn, Mazzini,
VDRL y Kolmer. Pruebas en láminas en 62,972 muestras rutinarias, Departamento
de Salubridad, Ciudad de Nueva YOT~

PIWba No. de reacciones Poxien~~ de
positivas CJ
dudosas

Kahn .......................................... 4,891 9.3
Mazzini ........................................ 8,519 16.2
VDRL. ........................................ 7,145 13.6
Kolmer ........................................ 5,449 10.4
I I

Con objeto de evaluar la diferencia en la positividad de las pruebas,
se efectuaron estudios de niños en los que, por razones de edad, la in-
cidencia de sElis adquirida es baja. Se seleccionaron grupos de un asilo

324 BOLETI[N DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

de hu&fanos de la ciudad de Guatemala y de una escuela del Puerto de
San José, Guatemala, poblaci6n en que el paludismo es endbmico.
En el Segundo Congreso Centroamericano de Venereologia, celebrado
en Guatemala en 1948, se presentaron trabajos (ll) (12) sobre los re-
sultados obtenidos hasta entonces. El siguiente cuadro establece com-
paración de la reactividad obtenida en el grupo de huérfanos con las
reacciones de Kahn, de Mazzini, de VDRL y de Kolmer.
CUADRO No. 3-Hospicio Nacional, Guatemala: Comparación de los resultados
serol6gicos obtenidos
No. de niños examinados: 515. Edad de los niños: 1-18 años

Positivo Dudoso Negativo Cantidad no AM&o:J~ T”
suficiente
~- Pruebas
No. % No. % No. % No. % No. %
- ----------
Kahn, . . . . . . . . . . . . . . . . . 10615.5 7010.3 49272.3 9 2.0 - - 677
Mazzini. . . . _, . . . . . . . . . 7811.4 15522.8 44264.9 7 0.9 - - 682
VDRL.. . . . . . . . . . . . . 15 2.2 3 0.4 66096.9 5 0.5 - - 683
Kolmer Simplificado. . 18 2.6 2 0.3 63993.8 18 2.6 3 0.7 680

Las conclusiones del autor del trabajo, Dr. H. Aragón (ll), son las
siguientes :
(1) La existencia de sifilis congénita en el Hospicio Nacional es casi nula,
ya que de los 515 niños examinados,~610un caso fu6 confIrmadoclfnica y
serol6gicamente dos de forma asintomática.
y
(2) Hay una elevada incidencia de reacciones positivas falsas, lo que nos
obliga a ser cuidadosos la interpretación de los casos.
en
(3) La razón de estasreacciones positivas falsases desconocida.
(4) La reaccióna la cardiolipina VDRL, es la m6,ssensible* de todas las
reacciones hasta hoy usadasentre nosotros.
La reactividad de las mismas pruebas en el grupo de niños escolares
del Puerto de San José, Guatemala, fu6 como sigue:
CUADRO No. 4.-Puerto de Sun Jos6, Guatemala: Comparacidn de los resultados
serológicos obtenidos
No. de niños examinados: 151. Edad de los niños: 6 a 14 años

Positivo Dudoso Negativo Anticomple-
mentaria ‘2~1
l I
-
No.
---
% No. %I
-----__
No. 1 % 1 No. 1 % 1 Prueáas

Kahn.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 22.0 72 16.0 281 62.0 - - 451
Mazzini................... 33 7.3 125 27.6 295 65.1 - - 453
VDRL.. <. . . . . . . . . . . <. . 5 1.0 3 0.8 456 98.2 - - 464
Kolmer Simplificado.. . . . . . 8 2.2 1 0.8 346 94.6 9 2.4 364

* Los autores consideran mejor usarla palabra “específica.‘!

Marzo 19U PROBLEMAS SEROL6GICOS 325

En conclusión, los autores Punes y Portnoy dicen: “En este grupo de
151 niños de 14 y menos años de edad repetidamente examinados durante
un perfodo adecuado de tiempo, solamente dos fueron considerados como
sifilíticos. Es bien conocido el hecho de que el paludismo da reacciones
positivas falsas; sin embargo, no es posible que la malaria searesponsable
de toda la reactividad serológica observada, porque muchos de aquellos
que mostraron reactividad, tenfan frotis negativos y ninguna evidencia
clínica de malaria.”
Encuestas efectuadas en niños y grupos de adultos de varias partes
de Guatemala entre grupos de Indios y Ladinos (13), muestran discre-
pancias sinCIares.

CUADRO No. 5.-Niños in&genas de Totonicapcín, Guatemala: Comparación de los
resultados serológicos obtenidos
No. de niños examinados: 277. Edad de los niños: 6 a 14 años
POSitiVO Dudoso Negativo
‘P
No. % No. % No. % Pruebas
-------
Kahn.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.2 16 5.9 248 90.9 273
Massini.. . . . . . . . . , . . . . . . . . . 11 4.0 37 13.4 229 82.6 277
VDRL . . . . . . . . . . . . . ..<........ 2 0.7 0 0.0 274 99.3 276
Kolmer Simplificado.. . . . . . . . 2 0.7 0 0.0 272 99.3 274

CUADRO No. 6.-Niños ladinos de Los Altos y otras aldeas, Guatemala: Comparación
de los resultados serológicos obtenidos
No. de niños examinados: 441. Edad de 10s niños: 6 a 14 años
POSitiVO Dudoso Negativo Total

No. % No. % No. 70 P&bas
-------
Kahn.. . . . . . . . . _. . . . _. . . . . . . . . . 26 6.0 22 5.0 388 89.0 436
Mazzini....................... 33 7.5 63 14.3 344 78.2 440
VDRL _...._.................. 8 1.8 1 0.2 432 98.0 441

CUADRO No. 7.-Adultos ladinos de Guatemala: Comparacidn de los resultados
seroldgicos obtenidos

POSitiVO Dudoso

No. % No. % No. % No. %
-PP------
Kahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942 27.2 312 9.02,205 63.8 - - 3,459
Mazzini................... 1,605 24.31,482 22.23,521 53.5 - - 6,608
VDRL . , . . . . . . . . . . . , . . 1,347 16.4 246 3.06,634 80.6 - - 8,227
Kolmer Simplificado.. . . . . 97 12.4 4 0.5 663 85.0 16 2 780

EI nhnero de pruebas es igual al ndmero de personas examinadas.


CUAIIRO No. S-Adultos indigenas de Guatemala: Comparacidn de los resultados i
serológicos obtenidos
Positivo Dudoso Negativo
Tie*
No. % No. % No. 70 Pruebas
-------
Kahn.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 21.4 75 14.5 330 64.1 515
Mazzini.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 20.0 126 24.2 287 55.8 517
f.
VDRL . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 53 10.2 ll 2.1 454 87.7 518
El mímero de pruebas es igual al ndmero de personas examinadas.

El siguiente cuadro expone los resultados obtenidos haciendo uso de
una “baterfa” de siete pruebas en encuestas de población general de
Guatemala. La “baterfa” consiste de dos pruebas de floculación con
antfgenos lipoidicos, Kahn y Maezini, tres reacciones de floculación con
antígenos de cardiolipina, VDRL, Kline y Rein-Bossak, y la prueba de
fijación del complemento de Kohner usando tanto antígeno lipoidico
como de cardiolipina. No hay una diferencia esencial de reactividad en
los dos grupos de antfgenos con las pruebas de fijación del complemento
de Kohner. La reactividad de las tres pruebas de floculación con an-
tfgenos de cardiolipina es muy semejante y se aproxima a la de las
pruebas de Kohner.

CUADRO No. 9.-Comparación de los resultados seroldgicos obtenidos usando las
pruebas de Kahn, Mazzini, Kolmer Regular, Kolmer Cardio, VDRL, R-B 2/
Kline en Guatemala

Positivo Dudoso Negativo Cantidad no
sticiente
_________
No. 70 No. % No. % No. 70
--------
Kahn. ................. 10410.5 64 6.5 79480.4 26 2.6 - - 988
Mazzini ............... 10210.3 15715.9 71772.5 13 1.3 - - 989
Kolmer Regular ....... 49 5.0 3 0.3 90691.8 27 2.7 2 .2 987
Kolmer Cardio. ....... 42 4.3 5 0.6 80391.8 23 2.6 2 .3 875
VDRL. ............... 49 4.9 10 1.0 91792.5 15 1.5 - - 991 +
Rein-Bossak. .......... 49 5.3 13 1.5 84791.8 13 1.5 - - 922
Kline. ................. 51 5.1 13 1.3 91192.0 16 1.6 - - 991

Durante junio y julio de 1949, con objeto de investigar si se encon-
traba un cuadro serológico análogo en los otros pafses de Centro Amé-
rica y Panamá, se solicitó a los técnicos del primer Curso de Serología, .
dictado en el Centro de Adiestramiento de Guatemala, que agregaran a
las pruebas de rutina de sus respectivos laboratorios una con antfgeno
de cardiolipina, por ejemplo la de VDRL en lámina y que enviaran los
resultados a nuestro laboratorio para analizarlos estadísticamente. El
siguiente cuadro resume tales resultados:

Marw 1961 PROBLEMAS SEROL6GICOS 327
CUADRO No. Io.-Cuadro que demuestra h-9 comparaciones entre la reactivz'dad de
f las pruebas de Kahn, Eagle y VDRL en las Repzlblicas de Guatemala, El Salvador,
Nicaragua, Costa Rica y Panam4 en términos de porcentaje

Positivos Positivos débiles Negativos
TP
Kahn VDFZL Eagle Kahn VDRL Eagle Kahn VDRL Ea& Muestms
---- ------
Guatemala. . . . . . . . . . 24.312.11 21.4 7.64 5.13 5.96 68.0 81.9 73.5 1,073
ElSalvador . . . . . . . . . . 27.518.57 - 5.46 5.76 - 68.1 75.7 - 1,007
Nicaragua . . . . . . . . . . . 50.937.00 - 3.34 1.28 - 45.8 61.7 - 389
Costa Rica. . . . . . . . . 28.014.52 32.2 5.56 8.8 9.8 66.4 76.7 58.0 1,295
Panam4. . . . . . . . . . . 12.3810.01 - 2.69 3.69 - 85.0 86.3 - 1,899

Los resultados encontrados en Panamá fueron simiIares a los obtenidos
en los Estados Unidos y difirieron de los hallados en el resto de Centro
América. No se sabe la causa de este fenómeno. Actualmente se llevan
a cabo estudios adicionales que esperamos aclaren la causa de esta
diferencia.
El hecho de que exista una alta frecuencia de reacciones probable-
mente positivas falsas en estos paises ha dificultado el programa de
estandarización del Centro de Adiestramiento. En marzo de 1949 (13),
el Dr. John F. Mahoney, Director del Laboratorio de Investigaciones
de las Enfermedades Ven&eas de Staten Island, N. Y. y uno de los más
destacados sifilólogos del mundo, nos hace la siguiente indicación: “A
medida que avanza el trabajo de compilación de 10s datos recogidos
por los Dres. Cutler y Levitán, es evidente que las pruebas de Mazzini
y Kahn estándard son afectadas desfavorablemente por factores distin-
tos a la s@.lis. La magnitud de esta no-especificidad se aproxima al
15’%. Cualquier esfuerzo tendiente a efectuar las reacciones con el
mismo nivel de reactividad empleado en New York probablemente
producirá un número excesivo de reacciones positivas no-especificas.
Hasta donde llegan nuestros conocimientos, la de Kolmer, oon antigenos
lipoidicos o de cardiolipina, y la VDRL son las que dan resultados más
consistentes. En caso de que sea factible, parece aconsejable intensificar
el uso de estas pruebas en sustitución de aquéllas a base de antigenos
lipoidicos, especialmente las que se conocen como sumamente sensibles.”
c El Laboratorio y Centro de Adiestramiento de la Ciudad de Guate-
mala enseña a los serólogos y técnicos de Centro América y Panamá:
(a) las pruebas estándard aprobadas para el diagnóstico de 1s sElis en
c la Conferencia de Serologfa efectuada en Washington en 1941, de acuer-
do con las últimas técnicas publicadas por los autores; y (b) sugerir que
se agreguen pruebas que empleen un antígeno de cardiolipina y, si fuera
práctico las de Kolmer, a las pruebas de rutina en vista de que aquellas
son aparentemente más especfficas, como ha sido determinado por los
estudios del laboratorio de Guatemala.


Las reacciones que utilizan antígenos de cardiolipina ser& oficial-
mente evaluadas por primera vez en la Conferencia Serol6gica Inter-
nacional que actualmente se organiza por el Sub-comité de Serologia de
la Organización Mundial de la Salud. Se espera que dicha Conferencia
tenga lugar en Europa a principios de 1952. Se recogerán muestras de
varias partes del mundo. Esto ayudará a seleccionar las pruebas que
deban usarse en diferentes áreas geogrkficas, porque en gran parte el
grado de seropositividad encontrado depende de las pruebas empleadas.
La elevada frecuencia de reacciones positivas falsas en Guatemala y
demás países de Centro América ofrece una gran oportunidad para la
investigación de un importantísimo problema de la salud mundial. Se
sospecha que son muchos los factores que contribuyen a causar las
reacciones positivas falsas y solamente mediante amplia investigación
y consideración cuidadosa de las diferencias debidas a raza, geografia,
clima, dieta, infecciones e infestaciones crónicas se podrán determinar
dichos factores. Actualmente se realizan exámenesserológicos en grupos
de personas que el Instituto de Nutrición de Centro América y PanamA
y su personal de campo, están estudiando detalladamente con m&odos
clfnicos, nutricionales, hematol6gicos y bioqufmicos. Estos datos serán
analizados detenidamente desde el punto de vista de su posible tiuencia
etiolbgica en las reacciones consideradas como positivas falsas.
SUMARIO
(1) Se presentan datos estadísticos que muestran la reactividad de
las pruebas serológicas para la smis a base de antigenos lipoidicos y de
cardiolipina, en Centro Am6rica y Panamá.
(2) Se presentan dos estudios clfnicos efectuados por el Laboratorio
dependiente del Laboratorio de Investigaciones de la Enfermedades
Venéreas del Servicio de Salubridad Publica de los Estados Unidos.
(3) Se presentó el programa desarrollado por el Centro de Adies-
tramiento e Investigación de las Enfermedades Venéreas establecido
por el Gobierno de Guatemala y la Oficina Sanitaria Panamericana, en
lo que se refiere a las pruebas seralógicas aconsejadaspara el diagnóstico c
de la sffilis en Centro América y Panamá.
REFERENCIAS ,
(1) Mahoney, J. F.: Discrepancies in serologic findings as shown by the results
of the Washington Serology Conference.N. Y. State. Jour. Med.,
43: 843-846, mayo 1943.
(2) Manual of serologic tests for syphilis. Supplement No. 22, Jour. Ven.
Dis. Inf., U. S. Government Prlnting Office, Washington, D. C.
(3) Pangborn, M. C.: A new serologically active phospholipid from beef
heart. Proc. Soc. Exper. Biol. & Mea., 48: 484-486, 1941.
(4)’ Arnold, R. C., y Mahoney, J. F.: The role of cardiolipin antigens in the
serologyof syphilis. Jow. ‘Ven. Dis. Inj., 30: 217-219, 1949.

Marzo 1961 PROBLEMAS SEROLOGICOS 329

(5) Kahn, R. L., y McDermott, E. B.: Kahn reactions with cardioiipin antigen
compared with Kahn antigen. II. Am. Jour. Clin. Path., 18: 364-374,
1948.
(6) Hinton, W. A.; Stuart, Genevieve 0.; y Gran& J. F. : The use of cardiolipin
lecithin in the preparation of antigen for the Hinton test. Am.
Jour. Syph., Gonor. di: Ven. Dis., 33: 587-592, 1949.
(7) Koimer, J. A.; Lynch, E. R.: Cardioiipin antigens in the Kolmer compIe-
4 ment íixation test for syphiiis. Jour. Ven. Dis. Inf., 29: 166-172,
1948.
(8) Levine, B.; Kiine, B. S.; y Suessenguth, H.: Clinical and serologic evalua-
tion of 27,103 consecutive siide tests with cardiolipin lecithin antigen
and Kline antigen. Am. Jour. Clin. Path., 18: 212-217, 1948.
(9) Giordani, A. S.; Culbertson, C. S.; y Higginbotham, M. W.: Cardioiipin
antigens in serologic tests for syphiiis. Am. Jour. Clin. Path., 18:
193-198, 1948.
(10) Widelock, D.: The VDRL shde te&. A comparison with the Maesini,
Kahn and Kolmer tests for syphilis. Am. Jour. Clin. Path., 18:
i 218-223, 1948.
(ll) Aragon, H. A.: Estudio de la sfiilis y pruebas serol6gicas en el Hospicio
Nacional de Guatemala. Sal&%&rd 2/ Asistencia, Organo del Minis-
terio de Salud Pública y Asistencia Social, II: 187-196, 1949.
(12) Funes, Juan M.; Portnoy, J.: Estudios clfnicos y serológicos efectuados en
grupo de niños escolares del Puerto de San José, GuatemaIa, con
I referencia a la sffilis. XccZubr&zd Asistencia, Organo del Ministerio
g
de Salud Pública y Asistencia Social, II: 143-146, 1949.
(13) Cutler, J. C.: Informaci6n in&Lita, 1949.
(14) Mahoney, J. F.: Comunicación oficial, 1949.

EL PROBLEMA DE ACTUALIDAD EN EL CONTROL DE LAS
ENFERMEDADES VENEREAS”
POR E. GURNEY CLARK, M.D., DR.P.H.~

Los alentadores signos del éxito de las actividades de control de las
enfermedades venéreas en muchas partes del mundo, han conducido a
un extremo optimismo que recuerda el desplegado después de la primera
Guerra Mundial. En aquellos días, frente al descenso de las tasas de las
enfermedades venéreas y el licenciamient,o de las fuerzas armadas, el
control de las enfermedades venéreas también sufrió un rápido licencia-
miento. Esto fué seguido por un nuevo aumento del número de enfermos
en los Estados Unidos. La historia parece repetirse.
Por haber disminuido las asignaciones federales en Estados Unidos,
aparentemente en forma desproporcionada a las necesidades del control
de las enfermedades venéreas, y por haber aumentado los rasos de estas
enfermedades en 17 Estados y en el Distrito de Columbia, tres organiza-
ciones nacionales, a saber: la Asociación Americana de Higiene Social,
la Asociaci6n Americana de Enfermedades VenBreas y la Asociacihn de
Oficiales de Salubridad de los Estados y Territorios, decidieron analizar
el problema presente entonces del control de las enfermedades venéreas,
Estas Asociaciones buscaban la solución a problemas que reflejan la
situación actual del control de las enfermedades venéreas.
1. ,$?ucíl es la importancia actual de las enfermedades venéreas y el estaclo
de su control en los estados individuales y en los Estados Unirlos colectiva-
mente? Nadie puede negar que se han hecho grandes progresos en el
control de las enfermedades venéreas. Ha habido un descenso continuo
y precipitado del número de casos de sífilis primaria y secundaria. El
descenso es similar en la mayoría de los estados, aunque hay alguna
variación en el grado. Estos datos deben ser interpret,ados con cautela
porque el número de casos referidos no necesariamente refleja la verda-
dera incidencia, ni la confirmacidn absoluta del diagnóstico. TJn descenso
de la intensidad de la búsqueda de casos, es siempre seguido de un des-
censo del número de casos encontrados. El descubrimiento de casos de
sífilis latente temprana significa que se dejaron de descubrir antes casos
de sffilis primaria o secundaria. Mientras que hace pocos años había
igual proporción de sífilis primaria, secundaria y latente temprana, actual-
mente la proporción es de 3 casos latentes a 1 de primaria o secundaria.
Más aún, la sífilis temprana ha aumentado en nueve Estados y en once
grandes ciudades en el pasado año.

‘r Trabajo presentado en la Duodécima Reunión Anual de la Asociación Fron-
teriza Mexicana-Estadounidense de Salubridad, Albuquerque, Nuevo México,
abril 7-9, 1954.
t Consultor Médico de la Sociedad Americana de Higiene Social, Profesor de
Epidemiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva
York.
154

ki@O 19541 CONTROL DE LAS ENFERMEDADES VENtiREAS 155

El problema de la blenorragia parece estar mucho más lejos de resol-
verse. Aunque se reporta menos blenorragia ahora que en el 1947, año
en que hubo la mayor incidencia, en 1953 se comunicaron más casos
que en ningún otro año anterior al 1943. Se estima que la incidencia
anual de blenorragia en Estados Unidos se aproxima a un millón. No
se debe olvidar tampoco que en los Estados Unidos la blenorragia ocu-
paba el segundo lugar, y la sífilis el tercero en la lista de las enfermedades
transmisibles notificadas.
2. iSon acaso, las enfermedades venéreas de menor importancia para
la salud pública ahora que hace diez años? El interés fundamental de la
salud pública en las enfermedades transmisibles no se debe a su trans-
misión, de hecho, sino a la realidad de que ellas pueden incapacitar y
matar. Los casos sin descubrir de estas enfermedades continúan incapaci-
t,ando y matando. Los casos encontrados representan sólo una pequeña
fracción de los que hay.
3. ~Cuáles son las perspectivas para los años venideros inmediatos con
respecto al problema de las enfermedades venéreas y al programa de su
control efectivo? El programa que se siga en los próximos años debe
intensificar los esfuerzos de control específico, identificando y reduciendo
los focos de resistencia alta; destacando la importancia de la sífilis
temprana, primaria y secundaria; dando más atención a los aspectos
latentes de la sífilis y concentrando más el esfuerzo en la lucha contra
la blenorragia.
4. $kíles son las necesidades y objetivos del presente? iEstán siendo
satisfechas? Y si no ipor qué? Evidentemente que las asignaciones actuales
de fondos públicos en Estados Unidos son insuficientes para abordar el
programa del control de las enfermedades venéreas en su presente volu-
men y complejidad. Debe recordarse siempre que el costo del control
continuado no puede ser reducido en la misma proporción con que dis-
minuyen los casos. A medida que la incidencia disminuye, el costo por
caso, esto es, el costo de localizar y someter a tratamiento cada nuevo
caso, aumenta.
5. JEn qué grado debe ser el Gobierno Federal responsable del control de
las enfermedades venéreas ahora y en el futuro? El Gobierno Federal debe
ser responsable de actividades de carácter nacional, tales como la direc-
ción de programas nacionales, el mantenimiento de “standards”, el
suministro de ayuda técnica, el adiestramiento de personal, el subsidio
de la investigación y la recopilación, análisis y distribución de material
estadístico, siempre y cuando el problema venéreo continúe siendo de
importancia nacional.
Como resultado de est,osestudios estas tres organizaciones recomiendan
con urgencia, que, en un ímpetu de falso optimismo o de equivocada
economía, el Gobierno Federal no sacrifique ahora el posible éxito futuro
de un programa emprendido con tan altas esperanzas, y conducido hasta
Ia fecha con éxito tan brillante.

Pan American Health Organization World Health Organization

XVII PanAmericanSanitary
Conference

XVlll Regional D. C., U.S.A. Meeting
Washington,
Committee
September-October _966

ProvisionalA_enda Item 35 CSP17/25 (Engo)
2 September 1966
ORIGINAL: SPANISH

STATUS OF THE PROBLEMOF VENEREAL DISEASESANDOF VENEREAL DISEASE CONTROL
PROGRAMS IN THE AMERICAS

The increase in the venereal diseases observed in countries where
there are well developed data registration systems seems to be a world-wide
pheuomenono The seriousness of this situation led the Pan Americsm Sanitary
Bureau to submit to the Directing Council, at its meeting in Mexico City
in 1964, a study on the problem of the venereal diseases in the Americas
aud on the corresponding control programs (Document CD15/30) a copy of
which is attached hereto (Annex 1)o Information received by PASB/WHO
subsequent to 1964 appears in Annexes 2, 3, 4 and 5o Annex 2 gives the
number of cases and deaths, with rates per 100,000 population, by country,
for the period 1961-1964o Annex 3 gives the number of cases, and rates
per 1O0,000 population, by country, of early syphilis during the period
1957-1964o Annex 4 shows the number of cases of early syphilis and of
all forms of syphilis for selected countries in 1964o Finally, Annex 5
gives the number of cases of gonococal infection and the rates per 100,000
population, by country, for 1964o

Our knowledge of venereal disease cases is limited because of a
series of factors° In many cases the patients have recourse to self-med-
ication, to "amateur doctors", or to professional workers other than
•, physicians, who do not report the cases known to them° Furthermore, med-
ical practitioners only inform the health authorities of some of the cases
J_ among their patients°

To all this is added the fact that, in the case of syphilis9 the
various methods of classifying the disease differ, even in one and in
the same country° For example, it is not always possible to compare cases
of early syphilis reported by one country with those reported by others
for t_s reason°

As a result of the regression of the venereal diseases after the
discovery of penicillin,physicians and medical students witnessed the
gradual disappearance of these diseases and at the same time their
clinical skill in diagnosis decreased° At present, when we are faced with

CE£19/25 (Engo)
Page 2

a recrudescence of the venereal diseases, the problem of diagnosis is a
contributory factor in our failure to detect cases°

The venereal diseases should be regarded, in every respect, as
communicable diseases, which they are in actual fact_ and should not be
artificially separated from the others by giving them special character-
isticso Epidemiological investigation, especially in syphilis, is the
method of choice in the search for sources of ir_ection and the prevention
of new cases° Special techniques are used for this purpose -the investiga-
tion of contacts being particularly important- and, in view of the nature
of the problem involved, call for specially trained persom_elo
¢

The venereal diseases should be diagnosed by means of clinical
examination, backed up by laboratory tests and epidemioiogical investiga-
tion° Laboratory techniques for venereal _isease diagnosis have been
simplified and improved in regard to both sensitivity and specificity°
Their correct application would greatly contribute to the discovery of
new cases, their treatment and the prevention of the disease°

Health education, which has intentionally been left until last,
is fundamental for permanent activities in venereal disease control
programs°

The Directing Council, at its meeting held in Mexico City in 1964,
requested the Director in Resolution XXXV (Annex 6), "to undertake a
special study of the current situation of the venereal disease problem
in the countries of the Americas, for the purpose of preparing a proposal
for a continental program to control these diseases, and to report thereon
to a future meeting of the Directing Council"° For reasons of an economic
nature, and because of prior commitments, it has not been possible to make
the study which the Directing Council requested° Nevertheless, it is
hoped to undertake it in the near future? and report to the Directing
Council at the appropriate meeting°

The PASB carried on various activities in connection with the
venereal disease problem in the years 1965 and 1966o In 1965, a Pan ,'
American Seminar on Venereal Deseases was heldo This Seminar was spon-
sored by the Government of the United States of America and the Pan
American Sanitary Bureau_ and took place at PAHO Headquarters, in
$#asi_ington, Do Co The Seminar dealt with 4 items_ namely:

lo The Importance and Epidemiologic Characteristics of Venereal
Disease_

2o The Importance of Case-Finding in Venereal Disease Control;

3o Clinical and Laboratory Diagnosis of Venereal Disease, and

4o Professional Education and Tra_uingo

CSP17/25 (Engo)
Page 3

The presentation of each item was followed by a commentary given
by a specially qualified expert° The discussions resulted in the prep-
aration of a final report containing valuable recommendations° The work
of the Seminar was published in the January, February, March and April
1966 iscues of the PASB Bolet_no In addition_ PAHO Scientific Publication
137, issued in June 1966, contains all the papers presented at the Seminar
and the final report°

" In 1965 the translation into Spanish was completed of the "Serologic
Tests for Syphilis" (1964 edition), prepared by the Venereal Diseases
- Branch, Communicable Diseases Center_ Atlanta_ Gao, of the United States
Public Health Services° It is hoped to distribute the Spanish version
of this manual in the course of the present year° Special laboratory
techniques for venereal disease diagnosis not included in the "Serologic
Tests for Syphilis", and which were presented at the Seminar on venereal
diseases in 1965, have been translated into Spanish and appear in PAHO
Scientific Publication NQ 137o

In 1965, with the collaboration of the Venereal Diseases Branch of
the United States Public Health Service, the Pan American Sanitary Bureau
held 2 courses on laboratory techniques for the diagnosis of venereal dis-
eases, in Chile° Two similar courses were held in Argentina in 1966,
again with the collaboration of the Communicable Diseases Center, Atlanta,
Gao

Studies have been commenced for the preparation of a uniform system
for data registration and for reporting on venereal disease control
progr_nso A glossary of terms is also in preparation° It is hoped that
as a result of future discussions with experts from the countries of the
Region it will be possible to agree on the use of a single clinical clas-
sification of syphilis so as to enable comparative studies of the problem
to be made°

The pl_nin'g,programming and evaluation of venereal disease control
programs calls for administrators in order to direct the programs in an
• effective, economic and rapid ma_nero PASB/WHO is in a position to give
countries the necessary technical assistance for the training of such
personnel°

Fellowships awarded by the Pan American Sanitary Bureau have helped
to train personnel in various aspects of the venereal diseases and their
control° In coming years, the Pan American Sanitary Bureau hopes to
extend this technical assistance program°

AD/lexe8

0SP17/25 (Engo)
•
_NNEX I

REV1-EWOF THE STATUS OF THE VENEREAL DISEASE PROBLEM AND CONTROL


directing council regional committee

ORGANIZATION ORGANIZATION
HEALTH HEALTH
XV Meeting XVIMeeting
Mexico, D°F.
August-September
mll
1964 i

Provisional A_enda Item 33 CD15/30 (Eng.)
15 July 1964
' ORIGINAL: ENGLISH

REVIEW OFTHE STATUS OF THE VENEREAL DISEASE PROBLEM _D CONTROL

I. IMPORTANCE OF THE PROBLEM *

The venereal diseases are truly word-wide in occurrence -- but
the exact extent of the problem is unknown. Variations in morbidity
reporting practices from country to country and, indeed_ within
countries, make it difficult to compile reliable statistics relating
to the incidence and prevalence of the venereal diseases.

In the United States, where a vigorous venereal disease control
program has been carried on since 1940, the figures from a recent
survey of case reporting by private physicians indicate that only ll
per cent of the cases of infectious syphilis, 38 per cent of the cases
of other stages of syphilis, and ll per cent of the cases of gonorrhea
treated by private physicians during the survey period were reported
to the health department°

In spite of the under-reporting problem, Guthe and Hume estimated
in 1948 that at least two million cases of new venereally acquired
syphilis occurred in the world annually. In terms of prevalence, they
estimated that a total of 20 million cases of syphilis existed among
persons over 15 years of age throughout the world. There has been a
tremendous increase in the world's population since 1948o There have
been similar increases in factors affecting the rate of spread of
syphilis such as greatly increased mobility and migration, as well as
an apparent increase in sexual promiscuity. A recent global survey
conducted by the World Health Organization covering 106 countries and
areas established the fact that there has been a sustained rising
incidence trend of early syphilis in all regions of the world. With

* The information contained in the first part of this document has been
taken from the paper "Venereal Syphilis and Gonorrhea in the Americas"
prepared by William J. Brown_ MoD; M® Brittain Moore, Jro, M.D.;
James F. Donohue; and William Fo Schwartz.

COlS/30(Eng.)
Page 2

these considerations in mind, along with the large degree of
under-reporting of treated cases, it is now conservatively estimated
that at least three million cases of new venereally acquired syphilis
occur throughout the world annually and that the present reservoir of
syphilis, that is, prevalence, is at least 30 million cases.

Even more important than the world-wide recrudescence of
_cquired syphilis is the potential disability and premature mortality
that can be expected to occur among persons who do not receive treatment.
For example, among the millions of syphilitics throughout the world who
will not receive the benefit of diagnosis and adequate treatment, it
can be predicted from the Oslo study by Bruusgaard that one in 200 will
become blind; one in 50 will become insane because of central nervous
system syphilis; one in 25 will become incapacitated with tabes; and
one in 15 will become disabled with cardiovascular syphilis. Furthermore,
the Tuskegee, Alabama Study indicated that life expectancy is reduced
17 per cent by untreated syphilis and that in 30 per cent of the
syphilitic patients examined at autopsy, syphilitic involvement of the
cardiovascular or the central nervous system was established as the
primary cause of death.

In addition to the disabling factors and premature deaths caused
by the late manifestations of the disease, there is tremendous economic
loss due to uncontrolled syphilis. Just to consider one factor of the
economics of the disease, in the United States alone, there are at the
present time 24,000 patients in mental hospitals because of psychoses
due to syphilis. This poses a financial burden to the taxpayer of
$49,000,000 per year for their maintenance. In addition, it is estimated
that there are 12,200 persons in the United States of America disabled with
syphilitic blindness whose maintenance cost the taxpayer $5,000,000
annually. Unfortunately, corresponding economic data for other countries
of the world are not available. Syphilis must take a tremendous toll
each year throughout the globe in terms of blindness, insanity, other
disabilities, and death.

Gonorrhea is even more poorly reported than syphilis. The ratio
of gonorrhea to syphilis cases admitted to clinics indicates that
about four cases of gonorrhea occur to one case of syphilis. Applying
this ratio to the estimated world-wide incidence of syphilis, it is
conservatively estimated that at least 12million cases of gonorrhea
occur throughout the world each year. Although the late manifestations
of gonorrhea are not as severe and insidious as those due to syphilis,
gonorrhea does cause pelvic inflammatory diseases in females, sterility
in both females and males, epididymitis, salpingitis, other serious
conditions, and, on occasion, death.

In spite of the widespread occurrence of syphilis throughout
the world, present case-finding techniques plus the efficacy of easily
applied penicillin therapy provide adequate tools for the control of
syphilis throughout the world.

CD15/30 (Eng.)
Page 3

As to gonorrhea, the incidence of which has also been steadily
increasing throughout the world, there have been some breakthroughs in
gonorrhea research which will make the diagnosis of gonorrhea in the
female much easier and more certain than in the past. Such progress
offers hope for the eventual control of this venereal disease.

IMPORTANCE OF THE PROBLEM IN THE AMERICAS

Venereal syphilis continues to be an important communicable
disease problem in all regions of the Americas. While yaws occurs
mainly in the Caribbean Islands and _ome countries in South America,
and pinta occurs in Mexico and some South American Countries, venereal
syphilis is widespread throughout alS three regions. Syphilis
consistently ranks among the top ten notifiable diseases for American
countries (Table 1).

There has been an increasing trend in the incidence of early
syphilis in the Americas since 1957 (Table 2). In 1962 reported cases
of all stages of syphilis per lOO,O00 population were 77 and 64,
respectively, in Middle and Northern America as compared to 48 in
South America (Table 3). Reported cases in Northern America have
increased slightly. This upward trend may be due to intensified
case-finding activities in the region. On the other hand, the number
of reported cases of syphilis has decreased slightly in Middle and
South America. This downward trend is difficult to evaluate because
of lack of reports from several countries for one or more years.

Gonorrhea also consistently ranks among the top ten notifiable
disease for American countries. There has been an upward trend in
reported cases of gonorrhea in all three regions (Table 4). In 1962
reported cases per lOO,O00 population were 151, 140, and lll respectively
in South, Northern, and Middle America. The gonorrhea rates are
approximately three I two, and one and one-half times the syphilis rates
. respectively in South, Northern, and Middle America.

The other venereal diseases --chancroid, lymphogranuloma
_ venereum, and granuloma inguinale-- are reported from all three regions
of the Americas, although the numbers are not sizeable. Of some
significance is the chancroid rate for South America which is
approximately one-half the syphilis rate (Table 5).

II. GENERAL CONSIDERATIONS

The recrudesence of venereal diseases is world-wide. Nevertheless
the syphilis morbidity per hundred thousand population in Middle America
declined between 1959 and 1962 from 98.7 to 77.3 and in South America
from 52.5 to 47.8. There are good reasons for believing that this
decline is more aparent than realo Because of factors such as the
spontaneous disappearance of the objective manifestations of primary
syphilis, self-medication, treatment by healers and professional workers

CD15/30 (Eng.)
Page 4

other than physicians, treatments by physicians and institutions
that do not report cases_ etco our knowledge of the extent of the
problem is incomplete. The customs of the population and the reserve
which surrounds the disease are other reasons why official services
register only a meager proportion of venereal diseases patients.
Improvements in diagnosis, notification, and registration of cases
should lead to a gradual rise in the venereal disease rate.

The importance of venereal diseases as a public health problem
and their impact on society make it necessary to organize or intensify
national programs for the control of these diseases. These programs
must be conducted in the light of the new concepts of venereal disease
control and new techniques for case-finding and case-investigation
and for diagnosis, specially the diagnosis of syphilis.

Venereal diseases must be regarded as only one of the communicable
diseases for whose control national health services are responsible.
Venereal disease control programs must be long-term and conducted
without interruption, since past experience shows that the value of
isolated campaigns is ephemeral.

New case-finding methods based primarily on the epidemiological
investigation of patients and s,_spects, of their contacts, and of
persons in the social milieu where patients and suspects are likely
to be found have proved to be valuable whenever employed by experts
who investigate carefully, prudently and discreetly. This necessarily
implies thorough preliminary training of personnel.

The new laboratory techniques developed in recent years for the
diagnosis of venereal diseases are both sensitive and specific. The
diagnosis of syphilis have benefitted enormously from these new
techniques.

Mention should also be made of the treatment of all the venereal
diseaseswhich has now been put on a systematicbasis.

It must be emphasized that correct application is essential
and that the patient must not be regarded as cured until the pertinent
tests give satisfactory results.

Health education, which is an important factor in all health
activities, is fundamental in venereal disease control programs. The
health education part of venereal disease control programs has three
basic aims:

CD15/30 (Eng.)
Page 5

a) To provide a better knowledge of venereal diseases, their
dangers, and their prevention.

b) To induce the patient, or suspect, to seek treatment from a
p12ysicianor medical institution. To induce the patient or
suspect to notify the venereal disease control agency of
possible sources of infection and of the persons exposed to
• the risk of infectionso they can be treated.

c) To obtain the cooperation of medical practitioners and medical
• insti_tions in undertaking coordinated activities for the
control of venereal diseases. Notification of patients is a
preliminary step in this direction.

The organization of a system of data registration must be the
starting point for the organization of venereal disease control programs.
In addition, precise objectives must be defined, a time-table of
operations must be drawn up, and provision must be made for periodic
evaluation. The Pan American Health Organization, recognizing the
importance of venereal diseases as a health problem in the Region of
the Americas, will provide Governments with all possible technical
assistance, subject only to budgetary limitations.

In order to provide an opportunity for an exchange of opinions
and to unify thinking about venereal diseases and about what the
countries of the Region can do in this regard, a Pan American Seminar
on the Control of the Venereal Diseases will be held in 1965 in the
United States of America, with the collaboration of the United States
Public Health Service. It is hoped that this international meeting
will be the starting point of concerted action by the countries of the
Region for the control of venereal diseases_

Enclosures: Tables i, 2, 3, 4, and 5.

"T
,, ,!5t :'_o ( P, g.)
n

TABLE 2

EARLY SYPHILIS CASES PER I00,000 POPULATION

OVER 15 YEARS OF AGE IN THE AMERICAS

Year Cas Rate
e

1950 46.3

1951 33.8

1952 23.9

1953 23.2

1954 17.0

1955 12.0

1956 11.9

1957 11.7

1958 12.8

1959 14.I

1960 17.0
t

Source: Guthe, Thorstein, Measure of Treponematoses
Problem in the World, Proceedings of World
Forum on Syphilis and Other Treponematoses,
Washington, D. C., September 4-8, 1962.

0D15/30(Zn_.)

TABLE 3

REPORTED CASES OF SYPHILIS WITH RATES PER I00,000 POPULATION

IN THE THREE REGIONS OF THE AMERICAS, 1959-1962

Year Northern Middle South
Number Rate Number Rate Number Rate

1959 122956 63.2 63530 98.7 35586* 52.5

1960 124184 62.8 63102 95.0 36468* 52.6

1961 126979 63.1 62049 89.7 34170 48.6

1962 128682 63.9 54146 77.3 33968 47.8

* Excluding Brazil - no data for 1961 and 1962.
#

CD15/30(Zng.)

TABLE 4

. REPORTED CASES OF GONORRHEA WITH RATES PER 100,000 POPULATION


year Northern Middle South

1959 255175 131.1 75238 116.9 71040* 104.9

1960 274741 138.9 69466 104.5 75849* 109.5

1961 280675 139.4 69607 100.7 87691 124.6

1962 281514 139.8 77827 III.I 75258** 150.?

* Excluding Brazil - no data for 1961 and 1962
** Excluding Argentina - no data for 1962.

CD15/30 (Eng.)

TABLE 5

, REPORTED CASES OF CHANCROID WITH RATES PER I00,000 POPULATION

IN THE THREE REGIONS OF THE AMERICAS, 1959"1960

Year Northern Middle, , ,, • South,

1959 1545 0.8 6836 10.6 21073 31.1

1960 1683 0.9 8595 12.9 13784* 24.3

* gxcludlng Paraguay and Peru - no data for 1960.

ANNEX
II

SYPHILIS - REPORTED CASES AND DEATHS WITH RATES PER I00,000 POPULATION, BY COUNTRY
1961-1964
Cases ' I)eaths '
Country Number Rate Number Rate

...... " 96.3
i.!964
:196i.1 ,
Argentina 4397 5149 614 c 6195 20.9 24.1 28.4 28.1 ... _)302 ........... l._ --_ ._:
Bolivia b) 133 89 b) 9C 124
b) 3.8 2.3 2.5 3.4 ................. . ............
Brazil (c)
Canada 2_i 2;_ 2_ 2_ 1_:_%:i 1;f;I1;t:;.362 335281..9] 0.9 2.5 0.e 0.5
160 129 ii' 2.7 0.! 2._ ...
Chile * 3705* 3106 * 304C* 3502 195 153 125 14_ 2.5 1.9 1.5 1.8
Colombia d)101661)igg32_e)978_e)14992 7319 8916 6912 8518 210 195 T9C 19_ 1.3 1.2 "1.1 1.1
CostaRica 597 1200 128' I170 48.7 94.2 95.8 84.4 15 8 12 IE 1.2! 0.e 0.£ 1.3
Cuba 482 805 1691 1863 6.9 11.4 23.4 25.1 134 113 I14#Ii_ 1.9 I.C l.e 1.6
Dominican Republic 12040 10494 7113 12639 382.8 322.4210.9361.7 121 62 5c 3c 3.8 1.9 I.'_ I.I

mSal_dor
Ecuador d),5_ d) 6_i_ 779_ 834940_:_43_:_28_:_29_:_ 8 48 22 ... 3.5 1.0 1.l 0.6
...if) 228 45 90 5C 3] 1.0 3.4 0._ ...
8
Guatemala 906 816 801 1186 23.1 20.1 19.2 27.5 9 4 4 ...! 0.2 0.I 0.1 ,.,
Haiti 4944 5201_/ 340[_ 3172 116.4 119.7 76.6 69.71f) 1 f) - . .... ..................
Honduras 2285 d) 2345 d) 161c_ _) 1981 120.5 246.3 161.9 159.0 5 6 8 5 0.3 0.3 , 0.4 0.2
Yamalca 9748 277e 229E 1774 596.2 169.1136.2102.71135 ... 102 i00 8.3 ... 6.C 5.8
Mexico 19254 18219 2006C 17697 53.3 48.9 52.2 44.61525 49_ 442 487 ].5 1.3 1.2 1.2
Nicaragua 1 514 _/ 1537 3 10E 1029 104.2 102.7 201.2 64.4! i 4 - 0:1-, 0.3
Panama 151 37(] 20( 239 13.8 33.0 17.3 20.2_ 21 7 II 15 1.9 0.6 I.(] 1.3
Paraguay(d,g) 1722 1835 1611 2008 144.7 150.4 146.9 182.51 28 23 31 ... 3.1 2.5 3.2 ...
Peru(d,h) 3475 3872 367c_ 3320 71.3 75.1 76.4 61.5 39 52 52 40 1.0 1.2 1.1 0.8
Trinidad and Tobago 32? 38F e)'371 ... 36.6 41.8 .... 43 41 40 / 35 5.0 4.6 4.3 3.7
United States 124658 126245 12413_I14314 i 68.1 67.9 65.8! 59.7'2850281126662619 1.6 1.5 1.4 1.4
Uruguay 234 203 161_/ 273_ 9.1 7.8 6.1i 10.2 95 ... 71 ... 3.7 ... 2.7 ...
Venezuela (d) 9920 9127 948C 9533.196.5 172.9 171.6 165.7 154 180 150 136 2.0 2.3 __1.8 .1.6
Antigua 256 . 18_ 104' 457.1 ... 318.6 173.3 18 17 17 932.1 29.3 i28._ 15.0
BahamaIslands _ 19 141 3£ 921 15.6 10.9 22.4 65.2i ... 1 ..,. 6 ... 0.8 .. 4.3

Barbados
Bermuda *
i0 _i_ a
2_ *i
12i 22.2*I 10.9 48.9 25.0_ 28
* * * I 1 271 2412.0 [2.3 11.3 4.2
29 ... 2 2.2 2.2 .. 9.9
British Guiana * 334 * 415 * 80( * 2361 ...... : - - 1 ... - - 0.2 ...
British Honduras 659 648 . 790'701.1 668.0 . .. 767.0[ - - 1 2 - - 1.C 1.9
CanalZone 24 17 1( 69 55.81 37.8 20.0: 27.8' -
1 - 2 - - 3.7
Cayman Islands _/ 1 3 ] 4 (II.I_ (33.3) (iLl] _I . _ . ..... ,_
Dominica ... 55 IL _ 771 ... 90.2 181.0 120.31 "
" 4 6 6.6 9.5 ...
FalklandIslamds - - ... ! - ',
... ........
French Guiana 84 98 "4[ 54:247.1288.2 137:] 150.0
! - ...,...,... -
Grenada 687 52c_ ... i 763.3 ... 575.( 7 2 5 7.8 2.2 5.4 ...
• Cuadelo._e 644 i_ .... 460
229.2183.4.. 1%:_ 51 1 ...'"_8.1 0.3 .. 0.7
Martinique 26 9 i_i)357 9.0 3.1 115.2 .... . .....
Montserra_
Netherlands Antg/es 24
* -
* .!
*i 11 184.6 -
* ..., 84.6 I
*! * 4 ... - 7.7
2.1 ... -
PuertoRico 1180 1056 140] 1581 49.0 42.9 55.( 61.3 49 361 34 38 2.0 1.5 1.3 1.5
St. Kitts - Nevis
andAng_11a 28 22 12_ 5 47.5 36.7 19._ 8.5 2 1 - ... 3.'4 1.7 -- ...
St. Lucia 391 668 149_ 196 439.3 726.1 158._ 213.01 4 3 5 ... 4.5 3.3 5.3 ...
St. ierre
P and
IV_quelon - - .../ .... i .......
St. Vincent ... 12 ..... 14]_ ...i 2 5 - ... 2.4 6.1 -
Surinam (h) "'* * 874 d) 25[) '_ .. 87.81 11 6 6 10! 8.8 2.0 1.9 3:{
Turks and CalcosIs. ""4 1 34 - (66:T, (16.7) (50.0: - ...... - - ...
VirginIslands (I/K) - - ... - . . .I ...
VirginIslands (US) 175 / 481 P.84 454 514.7 137zI.317101£[II07.31. "{ "3 "'"
- 2.9 7.E -

(a) ExcludingCordoba Province. (b) Early syphilis. :'(c)eath data referto S_o Panlo State. (d) Reportingarea, for
D
case data. (e) Congenital and early syphilis. (f) Hospital data. (g) Area of information, for death data. (h) Districts
with medical certification,for death data. (i) Including cases of yaws.

ANNEX IV

Reported Cases of Syphilis by Sex in Selected Countries, 1964

Early syphilis Syphilis I a ll forms
Ratio Ratio
Country Male Female M/F Male Female M/F

Bolivia 51 73 0.7
Canada (a) 571 238 2.4 1 681 1 036 i_6

_o_o_b_
Cuba cb_ 767473_ _o
......... 1 087 ,.o_'_J
Jamaica 131 75 1o7 999 775 1.3
Panama(c) ......... ll2 88 1.3
Trinidad and Tobago (c) 25 17 1.5 209 176 1.2
United States 14 305 8 663 1.7 63 356 50 958 1.2
Uruguay (c ) ......... 95 65 1.5

(a) Excluding cases not known by sex: 8 from early syphilis, 54
from syphilis, all forms. (b) Including congenital syphilis.
(c) Data for 1963.

ANNEX V

REPORTED CASES OF CERTAIN NOTIFIABLE DISEASES WITH RATES PER
100,000 POPULATION IN THE AMERICAS, 1964

Encephalitis,acute infectious Gonococcal infection Hepatitis,infectious
(082) (030-035) (092)
Area
1959-63 1963 1964 1959-63 1963 1964 i1959-63 1963 1964
Median Number Number Rate Median Number!Number Rate IMedian Number Number Rate

Argentina 496 579 648 2.9 9 389 I0310 ii051 50.
2 2402 2447 2 931 13.3
Bolivia I i - 92 62 78 2.1 1 ......
Brazil ... a) 99 ... a) 4_,4 ...
Canada b) 9 b) 57b) .-)10077
c)10077 42.7
Chile 90 83 120 1.4 * "1392 * 902 249 249 618 7. 3
Colombia d) 102 d) 339 230 1.3 d)47229
ie)46285 972 240:4
e)41 * * °..o

. CostaRica
Cuba 26
8 14
38
11 0.8 22872227 18 8 131.8 321
32 0.4 ! 372 787 866 11.6 554
684
4659 5249
50:i
70.6
DominicanRepublic ...... 14028 17347 502.5 ... 186 2 0. 1
Ecuador ... 51f) 13 ...... f) 71 ...f) 91 ...
El Salvador d) - - d) 3 _.2_, 4 354 2 909 i03:(3d) _.48 994 1069 87. 9
Guatemala 2 "11 0.3 8226 3848 3274 76.1 * * *I *
Haiti "'4 ¢ - _/ - 4736¢ 3849 ¢ 3491 76.7 80 ... _/ 1381 3.0
Honduras 8 d) 24 d) 18 1.4 4618 d) 3463 d) 357 28.7 ... d) 252 20.2
Jamaica 4 2 5 0.3 27516 34228 28220 1633.1 164 i00 71 4.1
Mexico b) 18 b) 18 31 0. 1 18882 18784 18367 46.3 3025 2961 2940 7.4
Nicaragua ..... 766 629 1942 121.6 ..
Panama 603 649 62551.7 li
Paraguay (d) 29 39 29 2.6 473 473! 396 36.0 :19;7 182 99 9.0
Peru (d) 53 53 151 2.8 6852 8086! 7978 150.5 2383 2451 3211 60. 6
TrinidadandTobago 1 6 0. 6 4494 7 978 * 3 574 6 * 4
United States g) 2 248 g) 1 993 2 002 1.0 263 708 278 289 300 667 157:1 _)42974 c)42 974 c)87 740 19:
Uruguay 32 36 / 17 0. 6 227 227 _/ 81 3.01 ... _/ 1338 49. 9
Venezuela (d) 74 b)10145 b)ll 540 200. 6 18800 18910 20652 359.0 ""* * * *

Antigua - - 156 117 105 169.4 - 1 1.6
Bahama Islands 3 1 0.7 3291 17 236 176. 1 9 f) 14
Barbados * * * * * * * * ""* * * ""_
Bermuda - _/ - - 102 _/ 138 217 452.1 5 _/ 8 6 12.5
British Guiana ... * * * "2382 * 5910 "2114 ... * * *
British Honduras - 1 _/ - - 328 * * * "" 1 3 _/
Canal Zone - _ - - 67 94 280 518.5 c) 17 c) 14 _ 13 24.
1
Cayman Islands - _/ - 4 4 _ 37 411.1 ... 1 _/
Dominiea - / - . 225 _ 281 432.3 . 6 _/ 12 18. 5
FalklandIslands - i0 "_. ........
French Guiana - "'" .... " 166 i_,9 "82! 227:8 ... -
Grenada - . ....... 781 1014 .. - ........
' Guadeloupe - _/ - - 2 _/ - 6 _.: 0 ...... -
Martinique - - ¢ - - - ¢ 5 i.6 - ..
Montserrat - 13 i00.0 i (7"
7)
i
Netherlands Antilles * * * * * _" * * * * - -
Puerto Rico - 18 i 0.0 2719 2570 2840 109.9c) 949 c) 949 c)1159 44.9
St. Kitts-Nevis and
Anguilla 1 - _/ - - 419 223 _/ 87 140. 3 19 19 .......
St. Lucia - - * * 1 635 716 _/ 1093 1 188.0 ... - ......
St. Pierre and
Mtquelon ... _/ ....... _/ 4 (80.0) ............
St. Vincent ............. •.................
Surin .............. ............
Turks and Calcos
Islands _/ - 64 95 / 23 383.3 - _/ 1 (16. 7)
Virgin Islands(Ut0 .....................
Virgin Islands (US) - ,_/ - 95 / i93 263 641:5 c) 1 c) 3 ......
(a) Data for Federal District, States of Guanabara and (d) Reporting area.
Pernambuco, and capitals of I0 other states (9 (e) Excluding blennorrhagic ophthalmia of newborn (033 pt. ).
otherstatesfor infectiousepatitis).
h (i)Hospitaldata.
(b) Arthropod-borne encephalitis (082.0). (g) including post-infectlous
encephalitis.
(e) includingserum jaundice(N998.5 ).

V

directing council regional committee

PAN AMERICAN WORLD
t°3' ) HEALTH HEALTH
ORGANIZATION ORGANIZATION -
XV Meeting XVI Meeting
Mexico, D.F.
August-September 1964

Provisional Agenda Item 33 CD15/30 (Eng.)
15 July 1964
ORIGINAL: ENGLISH

REVIEW OF THE STATUS OF THE VENEREAL DISEASE PROBLEM AND CONTROL

I. IMPORTANCE OF THE PROBLEM *

The venereal diseases are truly word-wide in occurrence -- but
the exact extent of the problem is unknown. Variations in morbidity
reporting practices from country to country and, indeed, within
countries, make it difficult to compile reliable statistics relating
to the incidence and prevalence of the venereal diseases.

In the United States, where a vigorous venereal disease control
program has been carried on since 1940, the figures from a recent
survey of case reporting by private physicians indicate that only 11
per cent of the cases of infectious syphilis, 38 per cent of the cases
of other stages of syphilis, and 11 per cent of the cases of gonorrhea
treated by private physicians during the survey period were reported
to the health department.

In spite of the under-reporting problem, Guthe and Hume estimated
in 1948 that at least two million cases of new venereally acquired.
syphilis occurred in the world annually. In terms of prevalence, they
estimated that a total of 20 million cases of syphilis existed among
persons over 15 years of age throughout the world. There has been a
tremendous increase in the world's population since 1948. There have
been similar increases in factors affecting the rate of spread of
syphilis such as greatly increased mobility and migration, as well as
an apparent increase in sexual promiscuity. A recent global survey
conducted by the World Health Organization covering 106 countries and
areas established the fact that there has been a sustained rising
incidence trend of early syphilis in all regions of the world. With

* The information contained in the first part of this document has been
taken from the paper "Venereal Syphilis and Gonorrhea in the Americas"
prepared by William J. Brown, M.D; M. Brittain Moore, Jr., M.D.;
James F. Donohue; and William F. Schwartz.

w

CD15/30 (Eng.)
Page 2

these considerations in mind, along with the large degree of
under-reporting of treated cases, it is now conservatively estimated
that at least three million cases of new venereally acquired syphilis
occur throughout the world: annually and that the present reservoir of
syphilis, that is, prevalence, is at least 30 million cases.

Even more important than the world-wide recrudescence of
acquired syphilis is the potential disability and.premature mortality
that. can be.expected to occur among persons who do not receive treatment.
For.example, among the millions of syphilitics throughout the world who
will not receive the benefit of diagnosis and adequate treatment, it
can be predicted from the Oslo study by Bruusgaard that one in 200 will
become blind; one in 50 will become insane because of central nervous
system syphiis;- one in 25 will become incapacitated with tabes; and
one in 15 will become disabled with cardiovascular syphilis. Furthermore,
the Tuskegee, Alabama Study indicated that life expectancy is reduced
17 per cent by untreated syphilis and that in 30 per cent of the
syphilitic patients examined at autopsy, syphilitic involvement of the
cardiovascular or the central nervous system was established.as the
primary cause of death. : .

' -Inaddition to the disabling factors and.premature deaths caused
by the late manifestations of the disease,. there is tremendous economic
loss due to uncontrolled syphilis. Just to consider one factor of the
economics of the disease, in the United States alone, there are at the
present time 24,000 patienits in mental hospitals.because of psychoses
due to syphilis. This poses a financial.burden to the taxpayer of-
$49,000,000',00per year for their maintenance. In addition, it is estimated
that there--are 12,200. persons in the.United States of America disabled with
syphilitic blindness whose maintenance cost the taxpayer $5,000,000
annually. Unfortunately, corresponding economic data for other countries
of the world are not available. Syphilis must take a tremendous toll
each year throughout the globe in terms of blindness, insanity, other
disabilities, and 'death.

Gonorrhea is even more poorly reported than. syphilis. The ratio
of gonorrhea to syphilis cases admitted to clinics indicates that
about four cases of gonorrhea occur to one case of syphilis. Applying
this ratio to the estimated world-wide incidence of syphilis, it is
conservatively estimated that at least 12 million cases of -gonorrhea
occur throughout the world each.year. Although the.late manifestations
of gonorrhea are not' as severe and insidious as those due to syphilis,
gonorrhea does .cause'"pelvic inflammatory diseases in females,. sterility
in -both females-and males", epididymitis,.: salpingitis, other.serious
conditions, and, on occasion, death.

In: spite of the.widespread occurrence.of syphilis throughout
..
the world, priesent case-finding techniques plus.the efficacy of easily
:applied penicillin therapy provide adequate tools for the control of
syphilis throughout the world.

-k- 4

CD15/30 (Eng.)
Page 3

As to gonorrhea, the incidence of which has also been steadily
increasing throughout the world, there have been some breakthroughs in
gonorrhea research which will make the diagnosis of gonorrhea in the
female much easier and more certain than in the past. Such progress
offers hope for the eventual control of this venereal disease.

IMPORTANCE OF THE PROBLEM IN THE AMERICAS

Venereal syphilis continues to be an important communicable
disease problem in all regions of the Americas. While yaws occurs
mainly in the Caribbean Islands and some countries in South America,
and pinta occurs in Mexico and some South American Countries, venereal
syphilis is widespread throughout all three regions. Syphilis
consistently ranks among the top ten notifiable diseases for American
countries (Table 1).

There has been an increasing trend in the incidence of early
syphilis in the Americas since 1957 (Table 2). In 1962 reported cases
of all stages of syphilis per 100,000 population were 77 and 64,
respectively, in Middle and Northern America as compared to 48 in
South America (Table 3). Reported cases in Northern America have
increased slightly. This upward trend may be due to intensified
case-finding activities in the region. On the other hand, the number
of reported cases of syphilis has decreased slightly in Middle and
South America. This downward trend is difficult to evaluate because
of lack of reports from several countries for one or more years.

Gonorrhea also consistently ranks among the top ten notifiable
disease for American countries. There has been an upward trend in
reported cases of gonorrhea in all three regions (Table .4). In 1962
reported cases per 100,000 population were 151, 140,and 111 respectively
in South, Northern, and Middle America. The gonorrhea rates are
approximately three, two, and one and one-half times the syphilis rates
respectively in South, Northern, and Middle America.

The other venereal diseases --chancroid, lymphogranuloma
venereum, and granuloma inguinale-- are reported from all three regions
of the Americas, although the numbers are not sizeable. Of some
significance is the chancroid rate for South America which is
approximately one-half the syphilis rate (Table 5).

II. GENERAL CONSIDERATIONS

The recrudesence of venereal diseases is world-wide. Nevertheless
the syphilis morbidity per hundred thousand population in Middle America
declined between 1959 and 1962 from 98.7 to 77.3 and in South America
from 52.5 to 47.8. There are good reasons for believing that this
decline is more aparent than real. Because of factors such as the
spontaneous disappearance of the objective manifestations of primary
syphilis, self-medication, treatment by healers and professional workers

b

CD15/30 (Eng.)
Page 4

other than physicians, treatments by physicians and institutions
that do not report cases, etc. our knowledge of'the extent of the
problem is incomplete. The customs of the population and the reserve
which surrounds the'disease are other reasons why official services
register only a meager proportion of venereal diseases patients.
Improvements in diagnosis, notification, and registration of cases
should lead to a gradual rise in the venereal disease rate.

'The importance of venereal diseases as a public'health problem
and their impact on society make it necessary to organize or intensify
national programs for the control of these diseases. These programs
must be conducted in the light of the new concepts of venereal disease
control and new techniques for case-finding and case-investigation'
and for diagnosis, specially the diagnosis of syphilis.

Venereal diseases.must be regarded as only one of the communicable
diseases for whose. control national health services are responsible.
Venereal disease control programs must be long-term and conducted
without interruption,'since past experience shows that the value of
isolated campaigns is ephemeral. ' ' '

New oase-finding methods based primarily on the epidemiological
investigation of patients and suspects, of their contacts, and of
persons in the.social milieu where patients ana suspects are likely
to be found have proved tb b'e valuable whenever employed by'experts,
who investigate carefully, prudently and discreetly. This necessarily
implies thorough preliminary training of personnel.

The new laboratory techniques developed in recent years for the
diagnosis of venereal diseases are both sensitive and.specific. The
diagnosis of syphilis have benefitted enormously from these new
techniques.

Mention should also:be made of the treatment of'all the venereal
diseases which has now been put on a systematic basis.

-It must be emphasized that correct application is essential
and that the patient must not be regarded as cured until the pertinent
tests give satisfactory results.

Health education, which is an important factor in all health
activities, is fundamental in venereal disease control programs. The
health education part of venereal disease control programs has three
basic aims:

CD15/30 (Eng.)
Page 5

a) To provide a better knowledge of venereal diseases, their
dangers, and their prevention.

b) To induce the patient, or suspect, to seek treatment from a
physician or medical institution. To induce the patient or
suspect to notify the venereal disease control agency of
possible sources of infection and of the persons exposed to
the risk of infection so they can be treated.

c) To obtain the cooperation of medical practitioners and medical
institutions in undertaking coordinated activities for the
control of venereal diseases. Notification of patients is a
preliminary step in this direction.

The organization of a system of data registration must be the
starting point for the organization of venereal disease control programs.
In addition, precise objectives must be defined, a time-table of
operations must be drawn up, and provision must be made for periodic
evaluation. The Pan American Health Organization, recognizing the
importance of venereal diseases as a health problem in the Region of
the Americas, will provide Governments with all possible technical
assistance, subject only to budgetary limitations.

In order to provide an opportunity for an exchange of opinions
and to unify thinking about venereal diseases and about what the
countries of the Region can do in this regard, a Pan American Seminar
on the Control of the Venereal Diseases will be held in 1965 in the
United States of America, with the collaboration of the United States
Public Health Service. It is hoped that this international meeting
will be the starting point of concerted action by the countries of the
Region for the control of venereal diseases.

Enclosures: Tables 1, 2, 3, 4, and 5.

TABLE 1

RANK OF REPORTED CASES OF CERTAIN NOTIFIABLE DISEASES
IN SELECTED COUNTRIES OF SOUTH AMERICA, 1961

Rank "1" represents the largest number of reported cases

Disease Argentina Bolivia Brazil Chile Colombia Ecuador Paraguay Peru Uruguay Venezuela

Amebiasis * 10 1 ** * 9 4
Ankylostomiasis * * ** 4 * 1 7 3
Anthrax * * * 10
Diphtheria 9 7 6 5 9
Dysentery, bacillary, 4 9 ** 5 3 2
other and unspecified
Gonococcal infection 6 7 * 8 3 * * 6 7 6
Hepatitis, infectious 10 * * ** * * **
Influenza 1 2 3 2 2 * 2 1 1 1
Leprosy 10 4 * 9
Malaria 8 3 1 6 1 4 10
Measles 5 8 8 1 5 * 8 5 2 5
Meningococcal infections *
Paratyphoid fever * * * * 9 * * *
Plague 9 7
Poliomyelitis, acute 10 9 8
Rabies * 10
Scarlet fever 5 * 6
Smallpox 9 4
Syphilis 7 5 * 4 * 3 10 8 7
Tetanus * 10
Trachoma * * * *
Tuberculosis, all forms 3 1 2 ** 8 2 6 2 3 8
Typhoid fever 6 5 3 10 3 8 5
Typhus, louse-borne 6
Whooping cough 2 4 6 7 7 * 7 4 4 9 a
Yaws * * ** * *

o
* No Data Available
** Not Notifiable

TABLE 1 (Continued)

IN SELECTED COUNTRIES OF MIDDLE AMERICA, 1961


Costa Dominican El
Disease Rica Cuba Republic Salvador Guatemala Haiti Honduras Jamaica Mexico Nicaragua Panama
Amebiasis 4 8 * 4 8
Ankylostomias is 9 2 3
*
Anthrax * 7 5 2
*
Diphtheria *
2 10
Dysentery, bacillary, 5 * 3 * 2 10 1 6 5
other and unspecified
Gonococcal infection 2 10 7 6 3 4 1 7 4 6
Hepatitis, infectious 8 8
Influenza 1 3 1 2 1 2 2 3 1 2 4
Leprosy
10
Malaria 3 4 4 1 3 1 3 9 1 1
Measles 6 7 6 7 7 7 3 9
Meningococcal infections *
Paratyphoid fever * 8
Plague
Poliomyelitis, acute 9 10
Rabies 9
Scarlet fever
*
Smallpox
Syphilis 8 7 5 4 8 4 6 2 6 3 10
Tetanus 6 in 9 *
Trachoma 8 r0
Tuberculosis, all forms 10 1 9 5 4 5 8 5 8 5 3
Typhoid fever 5 10 9 9 9 10 10 7
Typhus, louse-borne
Whooping cough 7 6 5 6 5 9 2 6 7
Yaws *r ** 4 * *

* No Data Available
trj
** Not Notifiable

TABLE 1 (Continued)

IN SELECTED COUNTRIES OF NORTHERN AMERICA, 1961


Disease Canada United States

Amebiasis 10
Ankylostomiasis ** **
Anthrax
Diphtheria
Dysentery, bacillary, other and unspecified 6 7
Gonococcal infection 1 3
Hepatitis, infectious 3 5
Influenza ** **
Leprosy
Malaria
Measles * 1
Meningococcal infections 10
Paratyphoid fever * 9
Plague
Poliomyelitis, acute 9
Rabies
Scarlet fever 2 2
Smallpox
Syphilis 7 4
Tetanus
Trachoma **
Tuberculosis, all forms 4 6
Typhoid fever 8
Typhus, louse-borne
Whooping cough 5 8
Yaws *

* No Data Available
** Not Notifiable

E;Di5,;3' (Engo)

TABLE 2

EARLY SYPHILIS CASES PER 100,000 POPULATION

OVER 15 YEARS OF AGE IN THE AMERICAS

Year Case Rate

1950 46.3

1951 33.8

1952 23.9

1953 23.2

1954 17.0

1955 12.0

1956 11.9

1957 11.7

1958 12.8

1959 14.1

1960 17.0

Source: Guthe, Thorstein, Measure of Treponematoses
Problem in the World, Proceedings of World
Forum on Syphilis and Other Treponematoses,
Washington, D. C., September 4-8, 1962.

CD15/30 (Eng.)

TABLE 3

REPORTED CASES OF SYPHILIS WITH RATES PER 100,000 POPULATION



1959 122956 63.2 63530 98.7 35586* 52.5

1960 124184 62.8 63102 95.0 36468* 52.6

1961 126979 63.1 62049 89.7 34170 48.6

1962 128682 63.9 54146 77.3 33968 47.8

* Excluding Brazil - no data for 1961 and 1962.

i' a I}

CD15/30 (Eng.)

TABLE 4

REPORTED CASES OF GONORRHEA WITH RATES PER 100,000 POPULATION



1959 255175 131.1 75238 116.9 71040* 104.9

1960 274741 138.9 69466 104.5 75849* 109.5

1961 280675 139.4 69607 100.7 87691 124.6

1962 281514 139.8 77827 111.1 75258** 150.7

* Excluding Brazil - no data for 1961 and 1962
** Excluding Argentina - no data for 1962.

CD15/30 (Eng.)

TABLE 5

REPORTED CASES OF CHANCROID WITH RATES PER 100,000 POPULATION



1959 1545 0.8 6836 10.6 21073 31.1

1960 1683 0.9 8595 12.9 13784* 24.3

* Excluding Paraguay and Peru - no data for 1960.

Bull Pan Am Hmlth Organ 16(l), 1982.

DEMONSTRATION OF A SPIROCHETICIDAL EFFECT BY
CHEMICAL CONTRACEPTIVES ON TREPONEMA PALLIDUiW

Balwant Singh2 and John C. Cutler3

Five contnueptive chemicals applied intravaginally and a vaginal germicide
were testedfor the ability to kill Treponema pallidurn. The results suggest
that such products might play a useful role in preventing person-to-person
tmnsmission of syphilis.

Introduction taining orvus-mapharsen had been studied ex-
tensively and found suitable for chemical pro-
The prevention of primary syphilis has phylaxis (4). However, after World War II
always been of great concern to physicians, both civil and military programs decided to
medical researchers, and public health rely completely on therapy associated with
workers. The general theme is one of consider- well-developed case-finding methods. This
able antiquity, but the first published material policy caused a virtual cessation of research on
in medical literature was written by a Vene- venereal disease prophylaxis. (It is of interest
tian physician named Fallopus in 1564, who to note that these studies on chemical prophy-
suggested applying wine to the exposed area laxis were directed toward prevention of infec-
for prevention of syphilis. The first advocate tion in males.)
of mercury was Agato, who suggested using it The worldwide resurgence ofgonorrhea and
in 1733, and mercury preparations continued syphilis, despite the existence of specific and
to command attention for centuries (1). By effective therapeutic agents, prompted our in-
1904 Metchnikoff and Roux had discovered, terest in investigating other possible methods,
through human and animal experiments, that including topical prophylaxis, for the preven-
calomel (mercurous chloride) was useful in tion of sexually transmissible diseases. There
preventing infection with Treponema pallidurn are certain indications suggesting that the
(2). Except for potassium iodide, mercury re- modern oral contraceptives and intrauterine
mained the only truly efficacious therapy devices used by women, which do not provide
known until Ehrlich introduced arsphenamine any protection against disease, may be an im-
(salvarsan) into clinical practice in 1910 (3). portant factor in the increased sexual trans-
The Venereal Disease Research Laboratory mission of diseases and the venereal disease
of the United States Public Health Service epidemic (5, 6, 7).
carried out research for many years to develop With these considerations in mind, a
methods of chemical prophylaxis. Various research project was begun to search for a
metallic compounds were screened to deter- vaginal preparation that would provide both
mine their in vivo and in vitro spirocheticidal contraception and prophylaxis against vene-
properties, and by 1950 a preparation con- real disease (8, 9). The present article, an ex-
tension of work published previously, de-
scribes experiments demonstrating that cur-
IWill also appear in Spanish in the Bolefin de la Oficina
Sanitaria Panamericana 92(6), 1982. rently used vaginal chemical preparations
ZResearch Associate Professor of Epidemiology and have a spirocheticidal effect. These experi-
Microbiology, Graduate School of Public Health, Uni- ments involved both in vitro testing and infec-
versity of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, U.S.A.
3Professor of International Health, Graduate School of
tivity tests in the rabbit, the standard test
Public Health, University of Pittsburgh. animal used for this purpose.

59

60 PAHO BULLETIN l vol. 16, no. 1, 1982

Materials and Methods one drop of the T. pallidurn suspension was
placed on a microscope slide next to one drop
The chemical contraceptives tested in these of the diluted contraceptive or germicide sam-
experiments were over-the-counter products ple. The two drops were mixed with an appli-
that could be purchased directly from local cator stick and a stopwatch was started. A
stores in the United States. Dilutions (weight/ cover-slip was then put in place and the slide
volume) of various contraceptives were pre- was examined using a darkfield condenser.
pared in physiologic saline solution and a The time required to immobilize the spiro-
mechanical (vortex) mixer was used to ensure chetes was noted and recorded.
proper mixing. Because one to one and a half minutes were
required for the preparation of the slide and
S‘irochete Harvest thorough darkfield examination of five dif-
ferent fields of each wet smear, only dilutions
The method used to harvest spirochetes, that were effective in rendering the spirochetes
which has been reported previously (9), was nonmotile within one to one and a half
essentially as follows: For regular passage and minutes were selected for confirmatory
maintenance of T. pallidurn, 0.2 cc of fluid testing. This confirmatory testing used a more
containing spirochetes was injected into a quantitative method in which 0.5 ml of T.
healthy normal rabbit by the intratesticular pallidurn suspension was mixed with an equal
route. The spirochete harvest from this in- volume of an appropriate dilution of the con-
jected rabbit was then made in about 11 days, traceptive or germicide. Slides were then
at the peak of acute orchitis. prepared and examined after varying time in-
At this time the rabbit was sacrificed by intervals; the motility of the spirochetes was
jecting air into the ear vein. The testicles were noted; and the time required to immobilize
removed aseptically, sliced, and minced into the spirochetes at each particular dilution was
small pieces. Physiologic saline solution con- recorded. Physiologic saline (0.9 per cent
taining 20 per cent rabbit serum was added in saline) solution was used as a control, and the
the amount of 15-20 cc for each pair of number of spirochetes observed and their
testicles. motility was recorded at the end of the experi-
Spirochetes were extracted by shaking the ment. The pH of the saline control solution
flask for one and a half hours, using a low- was adjusted with 1N WC1 or NaOH to match
speed mechanical shaker at room tempera- that of the test samples.
ture. The material was then centrifuged for 15 The number of spirochetes observed in each
minutes at 110 x G, and the supernatant dark field was multiplied by a factor represent-
suspension of spirochetes was removed. The ing the magnification of the objective lens of
harvest was considered satisfactory for use in the microscope, and an average of five fields
the tests if 10 or more actively motile spiro- (observation) was used to determine the “per
chetes were present in each of five different cent motility.”
40x dark fields. 2) Infectivi@ test in rabbits. Dilutions of the
six products to be tested were prepared in
Testing for S’irocheticidul EJects physiologic saline. An aliquot of each dilution
was then mixed with an equal volume of T.
The spirocheticidal effects of five chemical pallidurn harvest (in 0.9 per cent saline solution
contraceptives and a germicidal product were with about 20 per cent rabbit serum) contain-
determined by the following methods: ing more than ten million motile spirochetes
1) In vitro method. Each product was diluted per ml. The infectivity of the mixture was
to 50, 20, IO, and 1 per cent concentrations determined by exposing the spirochete sample
(weight/volume) with physiologic saline solu- to each product for 10 minutes and inoculat-
tion. For purposes of preliminary screening, ing two rabbits with each spirochete-product

Singhand Cutler l EFFECTS OF CONTRACEPTIVES ON T. PALLIDUM 61

mixture. In each case 0.2 ml of the mixture testes showed no T. pallidurn, the preparation
was injected into the right testicle; in addition, was considered noninfectious.
0.2 ml of the p:oduct solution alone was in-
jected into the left testicle for purposes of sub- Results
sequent comparison. For positive control, two
rabbits were injected intratesticularly with The results of in vitro testing of the six prod-
similar 0.1 ml and 0.2 ml samples of the spiro- ucts and physiologic saline at various dilu-
chete harvest alone. tions-in terms of the effect on T. pallidurn
All the rabbits were then observed for signs motility after two and five minutes-are
of orchitis or other gross pathological change. shown in Table 1. Of the five contraceptives,
Each rabbit was observed daily for 90 days, both Delfen cream and Ortho cream com-
unless it developed orchitis confirmed by the pletely inhibited spirochete motility within
presence of spirochetes on darkfield examina- two minutes of exposure at all dilutions.
tion. If the inoculated rabbit failed to develop Koromex jelly was completely effective at 50
orchitis, and if microscopic examination of the and 20 per cent dilutions. Ten per cent dilu-

Table 1. T. pallidurn motility following two to five minutes’ exposure to various
concentrations of a contraceptive or Betadiie Vaginal Gel. The figures shown
represent the average percentages of motile spirochetes observed in
five fields during da&field examination.

% motility of spirochetes
I concentration of after exposure for:
Product tested product (wt./vol.) in
physiologic saline 2 minutes 5 minutes

50 0 0
Delfen contraceptive 20 0 0
cream (Or&o) 10 0 0
1 0 0

50 0 0
Ortho-Creme contraceptive 20 0 0
cream (Ortho) 10 0 0
1 0 0

50 0 0
Koromex contraceptive 20 0 0
jelly (Holland-Rantos) 10 50 20
1 100 100

50 0 0
En&o vaginal foam 20 0 0
contraceptive (Emko) 10 0 0
1 30 20

50 0 0
Because birth control foam 20 0 0
(Because Contraceptor, 10 0 0
Emko) 1 25 20

50 0 0
Betadine vaginal gel 20 0 0
(Purdue Frederick) 10 0 0
1 40 30

Physiologic saline 100 100
(0.9% solution)

62 PAHO BULLETIN . Vol. 16, no. 1, 1982

tions of this contraceptive rendered about half developed acute orchitis within 10 days. How-
of the spirochetes inactive in two minutes and ever, the 12 rabbits inoculated with the same
about four-fifths inactive after five minutes. spirochete harvest after the spirochetes had
One per cent dilutions of Koromex jelly did been exposed to one of the diluted products
not appear to reduce the spirochete motility. did not develop orchitis, even when observed
Both Emko foam (aerosol foam in a large con- for 90 days. A slight induration and nodular
tainer under pressure) and Because foam (an growth developed in the rabbit testicles inoc-
unpressurized foam used with the Because ulated with Betadine gel, but examination
Contraceptor inserter) were effective at 50, found this to be negative. Under darkfield
20, and 10 per cent dilutions; however, 1 per examination, testicular biopsy material from
cent dilutions did not immobilize all the spiro- the two rabbits with orchitis showed the
chetes. After two and five minutes of exposure presence of a large number of actively motile
to 1 per cent dilutions of Emko foam and spirochetes, whereas no spirochetes were
Because foam, about a fifth to a third of the found in biopsy material from the rabbits
spirochetes were still showing active motility. without orchitis.
Similarly, Betadine vaginal gel, a ger-
micidal preparation, was effective at 50, 20,
and 10 per cent dilutions, but not at 1 per Discussion and Conclusions
cent. That is, about a third of the spirochetes
remained motile after five minutes of exposure Vaginal chemical contraceptives, also
to a 1 per cent dilution of Betadine gel. The known as spermicides or topical contracep-
physiologic saline solution (0.9 per cent), used tives, provide the oldest known form of con-
for control purposes, did not decrease the traception. The active ingredients in these
motility of the spirochetes even after five or preparations are able to immobilize or destroy
more (up to 20) minutes of exposure. human sperm. In addition, many of these ac-
Based on these in vitro observations, appro- tive ingredients also have antimicrobial prop-
priate dilutions of each contraceptive and erties. Some of the more recently developed
Betadine gel were selected to confirm the contraceptives, such as foaming tablets
observed spirocheticidal activity of these prod- (Penigin, Penigin C) now available in Japan,
ucts. The data in Table 2 show the response contain a combination of antibiotic and sper-
of rabbits to intratesticular inoculation with micidal agents.
spirochetes exposed to an appropriate dilution The chemical group of detergents known as
of each substance. nonionic surfactants are another major class of
The two rabbits inoculated with spirochetes compounds used as emulsifiers and often as
unexposed to contraceptives or Betadine gel active ingredients in formulating vaginal con-

Table 2. Infectivity of 0.2 ml samples of a T. fxzilidum harvest following 10 minutes’
exposure to the tested contraceptive products, Betadine gel,
and physiologic saline.

% concentration of No. of No. of No. of rabbits
Type of product (wt./ml.) in rabbits days developing
contraceptive physiologic saline inoculated observed orchitis

Delfen cream 1 2 90 0
Ortho cream 1 2 90 0
Koromex jelly 20 2 90 0
Emko foam 10 2 90 0
Because foam 10 2 90 0
Betadine gel 10 2 90 0
Physiologic saline 2 10 2

???n.phand Cuthr l EFFECTS OF CONTRACEPTIVES ON T. PALLZDUM 63

traceptives (12). The mechanism of action of No orchitis was observed in rabbits receiving
some bactericidal compounds is similar to that intratesticular inoculations with spirochetes
of surface-active agents, since some bacteri- treated with these diluted products, indicating
tides act by altering the bacteria’s surface that all the spirochetes were killed when the
characteristics. Surfactants and bactericides spirochete harvest was exposed. Small quan-
together generally have a synergistic effect, tities of diluted contraceptives inoculated into
making a combined product more effective as rabbit testicles were well-tolerated, and no
a spermicide than any one of the ingredients adverse signs or symptoms were observed in
alone (13). these animals. Some induration and nodular
Considering the properties of some of the growth was observed in the testicles near the
active ingredients present in the spermicidal sites of inoculation with Betadine gel. This
preparations tested in our experiments, it is reflected a likely irritating effect of that prepa-
not surprising to find that spirochetes were ration. However, no spirochetes were seen
immobilized and even lysed (broken pieces of when material from these nodules was sub-
spirochetes were observed under higher mag- jected to darkfield examination. In contrast,
nifications with oil immersion and 100x objec- the rabbits infected with the spirochete harvest
tives) when exposed to dilutions of these con- that was not exposed to a contraceptive or
traceptive products. In general, the degree of Betadine gel developed acute, generalized or-
spirocheticidal activity reflected the quantity chitis (with enlargement) within 10 days.
and quality of active ingredients present in the In general, infectivity testing is considered
contraceptives. The strength of the diluted more sensitive than microscopic examination
contraceptives that immobilized actively for detecting the presence of live and infec-
motile spirochetes within a short exposure tious Treponema pallidurn spirochetes, since a
time ranged from 1 to 20 per cent. With in- single live T. pallidurn injected into a rabbit via
creasing length of exposure, fewer spirochetes the intratesticular route under appropriate
survived. However, physiologic saline (with conditions will produce orchitis (14).
and without pH adjustment) had no evident Overall, these experiments confirm the spi-
effect on spirochete motility; that is, the rocheticidal effect of live chemical contracep-
spirochetes survived even after five minutes of tives and suggest the potential usefulness of
exposure. such intravaginal contraceptives in preventing
The infectivity test confirmed that samples person-to-person transmission of syphilis.
of a Treponema pallidurn harvest containing However, the potential impact of chemical
more than 10 million actively motile spiro- prophylaxis and the possible role of contracep-
chetes per ml were noninfectious following ex- tives in preventing syphilis can only be deter-
posure to diluted germicide and contraceptive mined through well-designed clinical field
preparations known to render them immobile. studies.

SUMMARY

Five contraceptives marketed in the United found effective in rendering spirochetes immobile
States for intravaginal use, as well as a germicidal ranged from 1 to 20 per cent.
preparation (Betadine gel), were tested to deter- These same concentrations rendered comparable
mine their spirocheticidal effect on Tre,bonemapalli- spirochete samples noninfectious for rabbits in-
dum. Samples of T. pallidurn harvested from infected oculated by the intratesticular route. This infectivi-
rabbits-samples containing more than 10 million ty testing thus confirmed the spirocheticidal proper-
spirochetes per ml-were inactivated when exposed ties of the products tested. Altogether, these results
to the diluted contraceptives or germicide. The suggest that intravaginal contraceptives could play
lowest contraceptive and germicide concentrations a useful role in the prevention of syphilis.

64 PAHO BULLETIN l vol. 16, no. 1, I%!?,?

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BOLETÍN
de le
Oficina Sanitaria Panamerieama
(REVISTA mmmu

Aflo 30 VOL XXXI Agosto de 1951 No. 2

PROBLEMAS EN EL SERODIAGN¿%TICO DE LA SÍFILIS*
Por el Dr. CHARLES R. REIN
Profesor CE&& Asociado, Departamento de Dermatologb y SiJilologba
de la Facultad de Estudios Médicos Post-Graduados, Universidad de
Nueva York.
Los médicos han tenido que confrontar muy a menudo el problema de
cómo evaluar o interpretar los informes serológicos del laboratorio para
determinar la existencia o ausencia de una infección sifilítica. La mayoría
de los médicos han tenido probablemente enfermos con sífilis clínica en
quienes las pruebas serológicas de rutina resultaban negativas, así como
pacientes no sifilíticos con inexplicables reacciones serológicas positivas.
Esas discrepancias son de esperar, ya que se sabe muy bien que no
existen pruebas realmente específicas para la sífilis, con la posible
excepción de la prueba de Nelson (1) de la inmovilización de los tre-
ponemas. Cuando Wassermann, Neisser y Bruck (2) elaboraron hace
casi medio siglo la primera prueba serológica para la sífilis, abrigaban
la opinión de que habían inventado un procedimiento específico y
sensible de laboratorio para eI diagnóstico de dicha enfermedad. Con-
sideraban que la prueba era específicaporque se utilizaba como antígeno
un extracto salino de hígado sifilítico. En opinión de dichos investiga-
dores la prueba poseía una sensibilidad adecuada, ya que obtuvieron
reacciones positivas con la sangre de muchos individuos con sífXS
clínicamente activa. Sin embargo, muy pronto se descubrió que esos
antígenos no solo no eran específicos, sino que los extractos lipoideos
alcoholices eran más “específicos” y más sensibles que los extractos
acuosos de tejidos sifiliticos. Por fortuna, los esfuerzos combinados de
los serólogos y clínicos investigadores han permitido mejorar mucho los
procedimientos empleados actualmente para el serodiagnóstico de la
sífilis. A continuación aparece una breve descripción de algunas mejoras
logradas en las técnicas de laboratorio y en los materiales utilizados en
las reacciones serológicas para la sffilis.
* Traducido del Acta Dermato-VenereoEdgica, Vol. 30, Sup. 24, sbre. 1950,p. 143.
105

106 BOLETb DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Tubos colectores.-Debido al empleo de jeringas húmedas no esteri-
lizadas, muchos de los ejemplares de sangre resultaban poco satis-
factorios para las reacciones serológicas. La elaboración de tubos al
vacfo baratos, secosy limpios, para recoger y enviar muestras de sangre,
ha hecho que disminuya mucho el número de ejemplares no satisfactorios
recibidos por los laboratorios. La esterilidad no es indispensable cuando
se envian sangres coaguladas, pues el coágulo parece ejercer un efecto
bacteriostático sobre el suero. Sin embargo, reviste importancia que los
tubos que se emplean para recoger y enviar las muestras estén limpios y
secos.
Preservativos del suero.-En los climas cálidos los ejemplares de
sangre coagulada se hemolizan y quiz& resulten poco satisfactorios para
las pruebas. Los laboratorios militares descubrieron que era necesario
separar los sueros de los co8gulos para evitar la hemólisis. Con frecuencia
resultaba necesario enviar esosejemplares de suero a laboratorios distan-
tes, y en ocasiones resultaba difícil y con frecuencia imposible lograr
esterilidad en la recolección y preparación de sueros. Durante los días
que tardaban en llegar al laboratorio, los sueros se contaminaban
excesivamente y resultaban poco satisfactorios para las pruebas. Re-
sultaba necesario encontrar una substancia apropiada que impidiera la
contaminación y no afectara las pruebas serológicas. El mertiolato llen
esa necesidad. El mertiolato (tiosalicilato de sodio etilo mercurio) es
un excelente agente bacteriostático y bactericida para la conservación
de sueros, y durante los filtimos años el Servicio de Sanidad Pública de
los Estados Unidos, el Ejercito de los Estados Unidos y otros organismos
lo han empleado para la conservación de ejemplares de suero y de líquido
céfalorraquídeo que van a ser enviados a lugares distantes. La División
de Serologfa de la Escuela Médica del Ejército (3) ha empleado siste-
máticamente con magnffkos resultados sueros conservados con 1 mg de
mertiolato por ml. El empleo del mertiolato como preservativo ha hecho
que disminuya en forma marcada el número de ejemplares que no resultan
satisfactorios para comprobación serológica debido a contaminación
bacteriana. En una serie de más de 20,000 ejemplares conservados con
mertiolato que se recibieron en un laboratorio central para estudios
serológicos especiales,menos de 0.1% resultaron poco satisfactorios para
comprobación debido a contaminación bacteriana.
Inactivación del suero.-Durante muchos años se creyó que no era
necesario calentar o “inactivar” los sueros antes de la comprobación
con las varias pruebas de floculación para la sífilis, y que esa “inactiva-
ción” ~610resultaba necesaria para destruir el complemento autóctono
de los sueros frescos comprobados con las reacciones de fijación del
complemento. Las investigaciones de Rein y Pillimer (4) han indicado
que los sueros sifIlíticos frescos contienen una substancia termolábil
que inhibe o retarda la acumulación de antígenos lipoideos en las reac-

Agosto 1961] SERODIAGNÓSTICO DE LA SfFILU 107

ciones de floculación. Los sneros fuertemente positivos acusan a menudo
reacciones negativas si se ejecutan las pruebas sin calentamiento previo.
Se descubrió que era necesario calentar todos los sueros (5) antes de
ejecut,ar las pruebas de fijación del complemento o de floculación. Los
sueros calentados durante 10 minutos a 56” C, un minuto a 69.5” C, y
siete segundos a 100” C (agua hirviendo), dieron resultados casi idénticos
a los obtenidos con sueros calentados sistemáticamente a 56” C durante
30 minutos. También se descubrió que la prolongación innecesaria del
período de calentamiento tiende a destruir parte de la reagina del
suero. La “inactivaci6n” rápida resulta en particular valiosa para ahorrar
tiempo cuando se utilizan las pruebas de floculación rápida para el
descubrimiento de sffilis en donantes precisamente antes de la trans-
fusión.
Antígenos.--Se han logrado mejoras considerables de los distintos
antígenos lipoideos. El aislamiento de la cardiolipina del corazón de
bovino por Pangborn (6, 7, S), y la elaboración de métodos para la
purificación de la lecitina (9) preparada de corazón y de yema de huevo,
han constituído la mayor contribución para el mejoramiento del sero-
diagnóstico de la sífilis en los últimos años. Varios investigadores, entre
ellos Harris y Portnoy (lo), Harris Rosenberg y Reidel (ll), Kline (12),
Brown (13), los Maltaners (14), Kahn (15), Kolmer oS>, y Mazzini
(17) han descrito la preparación de antfgenos de cardiolipina para
empIeo en varias pruebas de fijación de1 complemento, macro y micro-
floculación. En la Escuela Médica del Ej&cito adaptaron con éxito un
antígeno de cardiolipina (18) para empleo en una prueba de micro-
floculación en lámina para el serodiagnóstico de Ia sffilis. Esta prueba
resultó más sensible que las reacciones diagnóstica de Kline, Mazzini,
Kahn, Hinton, Eagle, Boerner-Jones-Lukens y Kolmer. Resultó intere-
sante observar que ese aumento de la sensibilidad se lograba sin ningún
aumento aparente de la falta de especificidad. Es más, se demostró
repetidas veces la extraordinaria especificidad del antfgeno de cardio-
Iipina en presencia de infección palúdica (19).
Sangre de ovino conservada.-Una de las dificultades con que se
tropieza para la ejecución de las pruebas de fijación del complemento e8
la obtención de sangre satisfactoria de ovino. Los laboratorios de los
hospitales más pequeños, que no cuentan con medios para criar ovejas,
tienen que comprar la sangre de los mataderos. En muchas ocasionesno
resultan satisfactorias las suspensiones de eritrocitos preparadas con
esassangres. Para el laboratorio resultarfa muy conveniente contar con
una técnica que perniitiera conservar la uniformidad de las propiedades
de los gl6bulos rojos de la sangre de ovino. Resultarfa ventajoso emplear
preservativos líquidos que mantuvieran las propiedades de la sangre
de ovino durante períodos prolongados, y en particular durante el
transporte. Los estudios cuantitativos (20) indican que la recolección


aséptica de sangre de ovino en solución modificada de Alsevers a la
temperatura ambiente y la refrigeración subsecuente permiten Ia con-
servación de la sangre durante varios meses,sin que se observen hemólisis
o alteraciones apreciables de la susceptibilidad a la lisis por complemento
de cobayo y amboceptor de conejo. Durante los últimos cinco años, el
Laboratorio del Ejército de los Estados Unidos ha usado con magnfficos
resultados la sangre recogida en esa forma. Ya se pueden adquirir en el
comercio glóbulos rojos de sangre de ovino conservada.
Espectrofotómetro.-En las pruebas de fijación del complemento la
estandardización exacta del sistema hemolítico ha adquirido importancia
primordial para mantener un nivel constante de sensibilidad. Para este
fin se ha adoptado el espectrofotómetro (21), no ~610para determinar el
titulo del complemento y amboceptor, y para la estandardización de las
suspensionesde glóbulos de ovino, sino también para las lecturas finales
de las reacciones mismas. Este instrumento ha sido adaptado para la
reacción de fijación del complemento para la sffilis, así como para las
reacciones de fijación del complemento utilizadas en el serodiagnóstico
de otras enfermedades, tales como paludismo (22) y amibiasis (23).
Amboceptor.-La preparación de amboceptor antiovino con la elimina-
ción del shock de los conejos ha resultado también ventajosa para los
laboratorios que emplean las pruebas de fijación del complemento. La
dificultad principal con que se tropieza en la preparación del amboceptor
consiste en las grandes pérdidas de conejos por shock, en particular
despuésde la segunda inyección de glóbulos. Además, cuando se utilizan
células fntegras, el amboceptor quizás contenga cantidades relativa-
mente grandes de aglutinógenos o precipitinas, resultando por lo tanto
poco satisfactorio. En la Escuela Médica del Ejército elaboraron un
método (24) para la preparación de amboceptor antiovino utilizando el
estroma de la célula en vez de las células lavadas comprimidas. El
estroma se prepara hemolizando específicamente las células de ovino
lavadas con amboceptor y complemento. Se ha logrado obtener un
amboceptor satisfactorio en unos 10 dfas, y los títulos son más elevados
que los que se obtienen por lo común con otros métodos.
Complemento.-La mayorfa de los laboratorios pequeños no cuentan
con medios para mantener las colonias de cobayos indispensables para
preparar el complemento necesario. En la Escuela Médica del Ejército
han utilizado con magníficos resultados suero de cobayo desecado o
liofilizado en varios tipos de pruebas de fijación del complemento.
El complemento desecado de cobayo que recibe la Escuela Médica del
Ejército debe llenar los siguientes requisitos:
1. Z%uZo:La unidad hemolftica exacta deben contenerla no m6s de 0.45 ml
de una dilución al 1:30 que se titula segtin el método de Kolmer.
2. Contenido de humedad: No debe exceder de 1% por peso.
3. Conkwido de hemoglobina: Debe ser mínimo.

Agosto 19611 SERODIAGNÓSTICO DE LA SÍFILIS 109

4. Procedenkade los cobayos: El suero debe obtenersede cobayos sanos
normalesque jamáshayan sido utilizados para otros ties.
5. Preservativo liquido: Sefacilita con los productosdesecados debecontener
y
6% de acetatode sodioy 2% de ácidobórico.

Varias casas comerciales preparan complemento desecado de cobayo
que llena los requisitos mencionados y da resultados satisfactorios.
Sueros de testigo.-Siempre que se lleven a cabo exámenesserológicos
debe contarse con un suero de testigo positivo y negativo. Esto contribuye
a asegurar la sensibilidad y especificidad de la prueba utilizada y tiende
a mermar los errores técnicos. Por desgracia, muchos laboratorios escogen
como testigo un suero fuertemente positivo. Esos testigos resultan poco
satisfactorios para descubrir disminución o aumento de la sensibilidad de
los procedimientos serológicos, pues si la sensibilidad ha disminuído o
aumentado hasta SOyo, un suero fuertemente positivo puede acusar
todavía una reacción de cuatro más.El empleo de sueros débiles o parcial-
mente positivos permitiría descubrir con mayor facilidad cambios en la
sensibilidad debidos a errores técnicos o deterioro de los materiales
utilizados. Si se utilizan sueros fuertemente positivos, hay que preparar
diluciones seriadas y practicar la prueba con eada dilución. Toda dis-
minución o aumento del título indica cambio de la sensibilidad. El
empleo sistemático de un suero fuertemente positivo (control cuantita-
tivo), o de sueros débilmente positivos (controles cualitativos), reviste
gran importancia para controlar la sensibilidad del procedimiento sero-
16gico.
Se han logrado otros muchos perfeccionamientos, tales como el empleo
de plasma recalcificado (25) en vez de sueros para las pruebas serológicas;
el empleo de la unidad hemolítica al 50% (26) en lugar de la hemólisis
terminal al 100% para determinar el grado de fijación del complemento
con el complejo antígeno-anticuerpo específico; la introducción de nuevas
substancias para el lavado apropiado de la cristalería usada en serología;
el empleo de soluciones amortiguadas para la preparación de emulsiones
de antígeno, diluciones de complemento y amboceptor y para diluir
sueros fuertemente positivos para las varias pruebas cuantitativas, y
para impedir las reacciones no especfficasy prezónicas en la reacción de
fijación del complemento con lfquido céfalorraquídeo con la adición al
complemento de albúmina de huevo o suero normal. Baste con decir que
todos estos adelantos han permitido mejorar considerablemente nuestros
procedimientos serodiagnósticos.

PRUEBAS SEROL~GICAS CUANTITATIVAS PARA LA SÍFILIS

Desde la introducción de los procedimientos terapéuticos rápidos
para el tratamiento de la sffilis con penicilina, los médicos solicitan cada
día más que se elaboren pruebas serol6gicas cuantitativas. Estas solici-


tudes de informes serol6gicos cuantitativos aumentarán aun mas a
medida que se adopten más generalmente los programas de penicilinote-
rapia recientemente recomendados. Sin embargo, hay que hacer notar
que una prueba serol6gica cuantitativa no constituye forzosamente un
auxiliar diagnóstico, sino que ~610determina la dilución maxima en que
el suero dado acusa una reacción positiva. El enfermo cuyo suero es
positivo a una dilución de 1: 16 no tiene menos sífilis que el individuo
cuyo suero resulta positivo a una dilución de 1:256. Se ha concedido
demasiada importancia al método seudocuantitativo de rendir informes
semanalesde reacciones positivas de 1 más, 2 mas, 3 más y 4 más en las
pruebas cualitativas de rutina. El médico siente a menudo una falsa
sensación de seguridad si al volver a comprobar el suero el laboratorio
comunica una disminución del título de 3 más a 1 más, y también el
médico y el enfermo pueden preocuparse demasiado si el tftulo sube de
1 más a 3 más. Además, una reaccián de 4 más no indica forzosamente
una prueba “fuertemente” positiva, pues algunos sueros “4 más” quiz3ás
~610resulten positivos en diluciones de 1: 2, en tanto que otros sueros 4
m6s quizás continúen acusando reacciones positivas a una dilución
de 1:2X. Es manifiesto que el último suero es 128 veces más positivo
que el primero; sin embargo, ambos se comunicaron como 4 más o
“fuertemente” positivos según el método cualitativo de rutina. No
puede recalcarse demasiado el valor e importancia de las pruebas
cuantitativas ejecutadas con cuidado y debidamente interpretadas. Por
desgracia, ha surgido gran confusión en cuanto al estado actual de los
procedimientos cuantitativos, ocasionada por los diferentes métodos de
ejecución, interpretación y notificación de las pruebas.
El valor principal de las pruebas cuantitativas radica en el hecho de
que el médico puede evaluar en forma más adecuada la reacción sero-
lógica del enfermo a un programa terapéutico dado, desde la misma
iniciación del tratamiento y durante todo el período de observación
clínica y serológica subsecuentes. La disminucitin del tftulo serológico
puede revestir gran valor y constituye a menudo la única indicación del
6xito del tratamiento antisifilítico previamente administrado.
A continuación se mencionan algunos casosen que las pruebas cuanti-
tativas interpretadas debidamente pueden resultar de valor para el
médico.
1. Como indicación de la reacción al tratamiento.-Los métodos
breves e intensos de tratamiento, en particular con penicilina, se com-
pletan o terminan mientras el enfermo es todavfa seropositivo. Si las
pruebas serológicas van a resultar de valor para determinar la eficacia
del tratamiento, es necesario practicar reacciones cuantitativas con
intervalos regulares (mensuales) para determinar el grado de positividad.
Si las reacciones cuantitativas continúan fuertemente positivas mucho
tiempo después de esperarse reversión a la seronegatividad, puede
considerarse que ha frawdo el tratamiento. Sin embargo, existen

agosto 196ll SElRODIAGN6STICO DE LA SltFILIS 111

varios factores que pueden afectar la durac& del periodo necesario
para lograr la seronegatividad. Esos factores serán discutidos más
adelante.
2. Como medio para diferenciar la recidiva serológica de la reinfec-
ción.
3. Para diferenciar la sí6lis prenatal de la sifilotoxemia.
4. Para determinar la resistencia de la reagina o del suero.
5. Para diferenciar las reacciones serológicas positivas verdaderas de
las falsas.
Las pruebas serológicas cuantitativas, ejecutadas e interpretadas con
cuidado, en condiciones uniformes y estandardizadas, son de valor bien
defInido para el medico.
ANTIcuERPoB
Basándose en sus experimentos con “palligen,” Eagle y Hogan (27)
demostraron la presencia de dos anticuerpos en el suero sifilítico: un
anticuerpo antilípido y un anticuerpo antitreponema. La adsorción del
suero sifilítico con un exceso de antígeno lípido de corazón de bovino
eliminaba todos los anticuerpos. El filtrado sin reagina acusaba todavía
reacciones de aglutinación y de fijación del complemento con suspen-
siones de espiroquetas at: mismo titulo que el suero primitivo. Sin em-
bargo, al adsorber el mismo suero con suspensionesde espiroquetas, se
eliminaba la reactividad al antígeno lípido y espiroquetico.
Estudios recientes llevados a cabo por otro grupo de investigadores
confirman la presencia de anticuerpos múltiples en el suero sifilítico.
En experimentos con “palligen,” D’Alessandre (28) demostró Ia existen-
cia de tres anticuerpos distintos en el suero sifilítico: antilípido, antitre-
ponema termolábil y antitreponema termoestable. Dicho autor opina
que en la sífilis primaria reciente los anticuerpos antitreponema se
manifiestan antes que los anticuerpos antilipidos. En la síf%s secundaria
y terciaria ambos tipos siguen un curso paralelo. En los casos de sffilii
prenatal el anticuerpo antilípido a menudo existe por sí solo.
Las investigaciones de D’Alessandre fueron confirmadas por Puccinelli
y Oddo (29), quienes describieron la técnica para descubrir los tres
anticuerpos.
Las pruebas más convincentes hasta ahora de la existencia de un
anticuerpo antitreponema inmovilizante las ofrecen las investigaciones
de Nelson y Mayer (30), quienes demostraron Ia existencia de dichos
anticuerpos. Empleando la cepa virulenta de Nichols de T. pallidum,
que mantuvieron viva en un medio basal especifico, demostraron que
esasespiroquetas de motilidad activa perdfan su motilidad al incubarlas
a 35“ C durante 16 horas en presencia de suero sihlftico. No se observaba
eseefecto inmovilizante con el suero normal ni con el suero seudopositivo
de testigo. Dichos investigadores demostraron ademas que ese anti-
cuerpo inmovilizante era distinto y se separaba del anticuerpo antilfpido.


No se alteraba el efecto inmovilizante del suero al adsorber toda la
reagina del suero sifilftico con antígenos lípidos hasta que el filtrado
acusaba reacciones negativas de floculación y de fijación del comple-
mento. Esos investigadores han descubierto el mismo anticuerpo in-
movilizante especffico en los lfquidos céfalorraquideos de enfermos con
sífilis no tratada del sistema nervioso central.
Como dichos investigadores emplearon en este trabajo un T. pallidum
realmente virulento, han contribuído en forma marcada a la inmunología
de la sífilis al descubrir lo que parece ser un verdadero anticuerpo anti-
treponema específico.
REACCIÓN SEROLÓGICA EN LA SÍFILIS TRATADA CON PENICILINA
Algunos médicos muestran desaliento cuando persiste la positividad
de las reacciones serológicas durante varios meses o más después de la
penicilinoterapia de la sífilis. Sin embargo, existen varios factores (31)
que afectan el período de tiempo necesario para lograr la seronegatividad.
Duración de la enfermedad.-Entre m8s antigua es la enfermedad,
más tiempo persisten las espiroquetas y las células orgánicas se tardan
más en dejar de formar anticuerpos. Por regla general los enfermos con
sífilis secundaria requieren más tiempo para revelar seronegatividad que
los pacientes con lesiones primarias seropositivas.
Reacción imnunológica de distintos enfermos.-Algunos sifilíticos
desarrollan más anticuerpos que otros con el mismo tipo de estímulo.
Los primeros requieren por lo general más tiempo para lograr la sero-
negatividad.
Título serológico.-Por regla general, los enfermos con tftulos sero-
lógicos elevados al iniciarse el tratamiento quizás tarden más para
llegar a la seronegatividad que los pacientes con títulos relativamente
bajos.
Sensibilidad del procedimiento serológico.-Mientras más sensible
sea la prueba serológica, se necesitará más tiempo para lograr la sero-
negatividad. Cuando se emplea una serie serológica formada de pruebas
de sensibilidad variable, quizás se obtengan reacciones negativas con
las pruebas menos sensibles antes de que se vuelvan negativas las reac-
ciones más sensibles.
Tipo de la prueba.-Ciertos tipos de pruebas pueden permanecer
positivos hasta mucho después de haberse vuelto negativas otras prue-
bas, aunque ambas posean la misma sensibilidad relativa.
Programa de tratamiento.-La cantidad, duración y tipo de trata-
miento pueden afectar también la duración del período necesario para
lograr la seronegatividad. Por regla general, entre mayor sea la dosifica-
ción total de penicilina y más prolongado el período de tiempo durante
el cual se administra el tratamiento, menor será el período necesario
para lograr la seronegatividad.

Agosto 19511 SERODIAGNOSTICO DE LA SÍFILIS 113

Sin embargo, hay que hacer notar que existen muchas variaciones de
los factores mencionados, y no pueden establecerse reglas fijas para
determinar o prever el tiempo necesario para lograr la seronegatividad.
Se conviene por lo general en que la persistencia de las reacciones sero-
lógicas no indica forzosamente persistencia de la infección sifilítica. POI*
lo tanto, no debe ser necesario volver a tratar a enfermos en que no se
observa reversión a la seronegatividad poco después de terminar el
tratamiento.
LIMITACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS SERODIAGNÓSTICOS PARA SÍFILIS
Aunque es cierto que la mayoría de las reacciones serológicaspositivas
obtenidas con nuestros antígenos lipoides no específicos corrientes se
deben a s%lis y representan quizás alguna reacción inmunológica, no es
menoscierto que algunos resultados positivos no guardan relaci6n con la
sífilis y representan un fenómeno biológico general. Esas reacciones
seudopositivas o no específicas pueden deberse a una variedad de en-
fermedades infecciosas, inmunizaciones y trastornos metabólicos. Se ha
demostrado también que individuos que no revelan signos de ningún
estado patológico pueden acusar reacciones no específicas semejantes
(no sifilíticas). Como las seudorreacciones positivas pueden presentarse
sin existir sífilis, no cabe duda de que muchas personas han sido estig-
matizadas y han recibido tratamiento basándose únicamente en las
reacciones positivas ejecutadas sistemáticamente durante la evolución, o
inmediatamente después de una enfermedad distinta de la sífilis. Los
exámenes serológicos obligatorios antes de ingresar al servicio militar,
los exámenes prenatales y prenupciales, y el empleo creciente de los
exámenesde sangre en la práctica médica, en la industria y al abandonar
el servicio militar, han aumentado sin duda el numero de individuos
sometidos innecesariamente al tratamiento antis%lftico.
Como Ias pruebas serodiagnósticas no son verdaderamente específkas
para sffilis, el médico debe tener en cuenta las enfermedadesque, además
de la sífilis, pueden producir reacciones no específicas (no sifilíticas).
Las seudorreacciones positivas pueden ser tkknicas o biológicas.
Las seudopositivas técnicas pueden ocurrir en sueros que no contienen
anticuerpos y pueden deberse a: 1. errores técnicos en la recolección
y rotulado de los ejemplares; 2. empleo de ejemplares de sangre no
satisfactorios (contaminados o hemolizados) ; 3. errores en la ejecución
de las pruebas serológicas; 4. ejecución de Ia prueba con materiales y
reactivos defectuosos; y 5. errores en la anotación o notificación de los
resultados finales. Al mejorar las técnicas serol6gicas y con el empleo
de mejores materiales, en particular antígenos purificados del tipo de la
cardiolipina, se ha observado una marcada disminución en la frecuencia
de las seudopositivas técnicas.
Las seudopositivas biológicas pueden deberse a: 1. la presencia de


substancias semejantes a los anticuerpos que se producen en las en-
fermedades venéreas; 2. aumento o alteración de la fracci6n sero-globu-
lina, o 3. aumento o alteraciones de alguna o algunas substancias qufmi-
cas en la sangre.
Como resultado de una serie de estudios en la Escuela Médica del
Ejército, se descubrió que existen varios factores que afectan la fre-
cuencia de las reacciones seudopositivas para sffilis (32). El tiempo
disponible no permite discutir todos esosfactores, pero se descubrió que
casi cualquier estado o afección no sifilítica puede producir una reacción
no específicaen sujetos susceptibles (reactor serológico). Como la mayoría
de esas reacciones seudopositivas son transitorias y retornan a la sero-
negatividad en un período breve, convendría que todos los individuos
con reacciones serológicas para sífilis, no confirmadas por la historia o
signos clinicos, fueran observados serológicamente y sin tratamiento
durante un período de tres meses, practicando pruebas serológicas con
intervalos de dos a cuatro semanas. Al terminar ese período el enfermo
debe ser examinado de nuevo para asegurarse de si existe o no sffilis.
La baja continua del título serológico en un período relativamente
breve, sin la administración de tratamiento antisifilitico, constituye
prueba poderosa indicativa de reacciones serológicas no especfficas.
Los diagnósticos erróneos o apresurados han ocasionado daños irre-
parables. La iniciación prematura del tratamiento obscurece a menudo
los signos que podrian conducir con el tiempo a un diagnóstico exacto.
Las pruebas serológicas pueden volverse negativas con unas cuant,as
inyecciones, y el medico no puede saber si la seronegatividad representa
una reacción al tratamiento o refleja meramente el hecho de que el
enfermo jamás tuvo sí&.
Las reacciones seudonegativas constituyen otra limitación grave de
nuestros procedimientos de serodiagnóstico. Cuando el suero de un
enfermo con sffilis clínica acusa una reacción negativa, se dice que el
paciente tiene sífilis seronegativa, y la reacción se considera seudonega-
tiva. En realidad el suero contiene tan poca reagina que la prueba utili-
zada no puede descubrirla. Sin embargo, si se comprobara el mismo
suero con una prueba más sensible, se obtendría con frecuencia una
reacción positiva. Esas discrepancias se observan a menudo en enfermos
con sffilis primaria. Después de desarrollarse la lesión primaria, durante
una semana 0 más el suero quizás acuse reacciones negativas con las
prueba,s menos sensibles, en tanto que con las pruebas más sensibles
puede obtenerse una reacción positiva a los pocos dfas de aparecer el
chancro. Utilizando una prueba serológica sensible, en la sffilis experi-
mental de los conejos (33) pudimos descubrir signos de la enfermedad
hasta cinco días antes de la aparición del chancro. Esto indica, por lo
menos, que los anticuerpos comienzan a aparecer en el suero sanguíneo
poco después de la inoculación con Treponema paZl&m, pero las reac-

Agosto 196il SERODIAGN6STICO DE LA SfFILIS 115

ciones de rutina no son suficientemente sensibles para descubrir su
presencia. Por lo tanto, la frecuencia de la sífìlis primaria seronegativa
depende no ~610del tiempo transcurrido desde la inoculación, sino aun
más de la sensibilidad de la prueba utilizada.
Lo mismo reza con la sifilis tardía seronegativa. No es raro descubrir
que enfermos con sffilis de la aorta acusen reacciones sanguíneas nega-
tivas. En la literatura aparecen informes en el sentido de que la fre-
cuencia de la sffilis cardiovascular y neurosífilis seronegativas llega
hasta 40y0. Esta frecuencia se basa en el hecho de que era relativamente
insensible la reacción empleada en esas investigaciones. Cuando se
utilizan las pruebas más sensibles, disminuye en forma marcada la
frecuencia de las reacciones negativaa. Por lo tanto, el número de casos
de sífilis tardía seronegativa no depende por completo de las mani-
festaciones clínicas de la enfermedad, sino mbs bien de la sensibilidad
de las pruebas utilizadas. Pero aun con las pruebas más sensibles de que
se dispone hoy dia, quizás se obtengan reacciones negativas en enfermos
con sífilis clfnica. Por lo tanto, el clínico debe desplegar cuidado en la
interpretacibn de los informes serológicos, pues los sifilíticos pueden
acusar reacciones negativas.
La sífdis seronegativa puede deberse a varios factores, tales como: 1.
una cantidad mínima de anticuerpos, que no pueden distinguir las
pruebas de sensibilidad ordinaria; 2. la presencia de demasiados anti-
cuerpos, produciéndose reacciones zónicas seudonegativas; 3. el empleo
de reacciones serológicas con índices bajos de sensibilidad; 4. el empleo
de suero reciente que contiene cantidades considerables de substancias
inhibidoras termolábiles; y 5. la presencia de una substancia inhibidora
termolábil en la fracción albuminosa del suero.
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Lecithin-Cholesterol Antigen for the Complement-Fixation Test for Syphilis,
Jour. Immunol., 51, 195, 1945.
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Variations in Sensitivity of Different Lots of Purified Lecithin. 5. Standardiza-
tion of Antigen for the Kahn Test, Jour. Lab. Clin. Med., 33, 1220, 1938.
(16) Kolmer, J. A., y Lynch, E. R.: Cardioiipin Antigens in the Kolmer
Complement Fixation Test for Syphiiis, Jour. Ven. Dis. Inf., 29, 166, 1948.
(17) Mazzini, L.: Comunicación personal del autor.
(18) Rein, C. R., y Bossak, H. N.: Cardiolipin Antigens in the Serodiagnosis
of Syphilis. A Microflocculation Slide Test, Am. Jour. Syph. Gon. & Ven. Dis. .
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of their Incidence in Sporozoite Induced Vivax Malaria, Jour. Am. Med. Assn.,
133, 1001, ab. 5, 1947.
(20) Bukantz, S. C.; Rein, C. R., y Kent, J. F.: Studies in Complement-
Fixation: II. Preservation of Sheep’s Blood in Citrate Dextrose Mixtures
(Modified Alsever’s Solution) for Use in the Complement-Fixation Reaction,
Jour. Lab. Clin. Med., 31, 394, 1946.
(21) Kent, J. F.; Bukantz, S. C., y Rein, C. R.: Studies in Complement-
Fixation: 1. Spectrophotometric Titration of Complement Construction of
Graphs for Direct Determination of the 50% Hemolytic Unit, Jour. lmmunol.,
53, 37, 1946.
(22) Rein, C. R., y otros: Studies in Human Malaria. XIX. The Course of
the Complement-Fixation Reaction in Sporozoite-Induced St. Elizabeth Vivax
Malaria. Am. Jour. Hyg., 49, 3, mayo 1949.
(23) Kent, J. F., y Rein, C. R.: The Serodiagnosis of Amebiasis; Develop-
ment of a Quantitatively-Standardized Complement-Fixation Technic Employ-
ing an Experimental Antigen, Xcience, 103, 598, 1946.
(24) Sawyer, H. P., y Bourke, A. R.: Antisheep Amboceptor Production
with Elimination of Rabbit Shock, Jour. Lab. & CZin. Med., 31, 714, 1946.
(25) Barnard, R. D., y Rein, C. R.: Suitability of Serum from Recalcified
Human Plasma for some Serodiagnostic Tests for Syphiiis, Jour. Lab. & Clin.
Med., 29, 1287, dbre. 1944.
(26) Wadsworth, A. B.: Standard Methods of the Division of Laboratories

Agosto iQH] SERODIAGNÓSTICO DE LA SÍFILIS 117

and Research of the New York State Department of Health, 2* ed., Baltimore,
1939, WilIiams & WiIkins Co., 224-226.
(27) Eagle, H., y Hogan, R. B.: On the Presente in Syphihtic Serum of
Antibodies to Spirochetes, Their Relation to So-Called Wassermann Reagin,
and their Signifrcance for the Serodiagnosis of Syphihs, Jour. Exp. Mea., 71,
215, fbro. 1940.
(28) D’AIessandro, G.: The Nature of the Wassernuum Reaction and the
New Serology of SyphiIis. Soll. d. Ist. sicroterap. milanesa, 25, 138, 1946.
(29) PucineIli, V. A., y Oddo, F.: Contribution to the Study of Syphiiitic
Serum, ciar. Ital. Dermat. e Sif., 87447, dbre. 1946.
(30) Nelson, R. A., y Mayer, M. M.: Immobilization of T. PalIidum in
Vitro by Antibody Produced in Syphilitic Infection, Jour. Exp. Med., 89, 369,
abr. 1949.
(31) Rein, C. R.: The Serologic Tests in Peniciliin Treated Syphilis, New
York Xtate Jour. Med., 47, 2450, nbre. 15, 1947.
(32) Rein, C. R., y Elsberg, E. S.: Studies on the Incidence and Nature of
False Positive Serologic Reactions for Syphilis, Am. Jour. Clin. Puth., 14, 461,
1944.
(33) Rein, C. R.: Seronegative Syphiiis. Inédito.

PROBLEMS IN THE SERODIAGNOSIS OF SYPHILIS (Summury)

(1) Modern serodiagnostic tests for syphilis, employing purified antigens,
are extremely valuable to the physician in establishing or excluding a syphilitic
infection.
(2) With improvement in techniques and materials employed, the specificity
and sensitivity of the serodiagnostic procedure has been appreciably increased.
(3) There are certain limitations (false negative and faise positive reactions)
inherent in the currently employed tests. The physician must be aware of these
limitations, for otherwise serious errors of omission and commission will be
made.
(4) There is a great need for the development of a procedure which would
consistently differentiate between true and false positive reactions.

Un- ESTUDIO DE LA OMS RELATIVO A LOS ESQUELqAS DE TRATAMIENTO
DE LA SIFILIS TEMPRANA, EN USO EN TODO EL MUNDO’, 2
R. R. WILLCOX, M.D.
A cargo del Departamento de EnJermedades Vendreas, Hospital King Edward VII, b’indsor, Venereblogo,
Hospital St. Mary, Londres, Consultor de la Oil/lS en Treponematosis

La penicilina, utilizada por primera vez y aun hoy, en algunas partes del mundo el
hace diez años en el tratamiento de la arsénico, el bismuto, el mercurio y a veces la
sífilis, constituye actualmente el trata- misma penicilina se agregan al uso inicial de.
miento de elección de esta treponematosis. la penicilina como consolidación del trata-
Su empleo implica un nuevo principio de miento. Todavía algunas clínicas solo con-
sifiloterapia por medio del cual pueden ad- fían en las drogas a base de arsénico y
ministrarse frecuentemente dosis curativas bismuto.
antes de que se haya desarrollado por com- La situación, pues, no difiere mucho de la
pleto el proceso inmunológico del huésped. que existía inmediatamente después de la
Antiguamente, cuando se administraron primera Guerra Mundial, cuando se había
dosis subcurativas de arsénico y bismuto visto que las nuevas arüfenaminas poseen
durante prolongados períodos de tiempo, una capacidad treponemicida muy superior
el panorama inmunológico se contemplaba a las preparaciones de mercurio que se
de modo muy diferente. Los médicos acos- usaban antes. Las publicaciones médicas de
tumbrados a estas últimas drogas tenían la época muestran que los clínicos no estaban
inculcada la doctrina de la consolidación preparados aún para abandonar el uso del
según la cual era necesario seguir admi- mercurio, aunque se reconocía la superio-
nistrando el tratamiento regular durante ridad terapéutica de las arsfenaminas.
muchos meses, aun después de obtenida la Así Hazen (6) y Harrison (I), recomenda-
seronegatividad. Al ser adoptada la peni- ban la neoarsfenamina y el mercurio en el
cilina, muchos médicos, como es fácil com- tratamiento de la sífilis temprana y aun en
prender, no se encontraban preparados para 1926 se proponía esta últ’ima droga como
abandonar su antigua manera de pensar, alternativa del bismuto (Harrison (5)).
’ Publicado en inglés en cl Rulletin oj the World
Baketel (1) usaha el mercurio con arsfena-
Health Organization, Vo]. 10, No. 4, 1954, p, 579. mina, y en su libro de texto, dedicado casi
2 A continuación aparecen los paises y territo- por completo a la administraciún de la
rios que tomaron parte en este estudio, así como entonces “droga maravillosa”, todavía es-
el número de participantes de cada uno de ellos: timó pertinente esta cita de una autoridad
Norte América: Canadá 2, Estados Unidos dr
América, 24; Centro y Sur América: Argentina 1,
en la materia: “En todos los casos debemos
Bermuda 1, Bolivia 2, Brasil 1, Colombia 1, Costa todavía considerar cl mercurio como nuestra
Rica 1, Cuba 1, Chile 1, Ecuador 3, El Salvador áncora de salvari6n en el tratamiento de la
Honduras y Nicaragua 1, Guatemala 2, Guayana sífilis”.
Inglesa 1, Haiti 1, Indias Occidentales Inglesas 5, Las dudas sobre el resultado final eran
Panamá 1, Perú 2, Surinam 1, Venezuela 5; Asia:
Afganist&n 1, Birmania 9, Ceilhn 2, India 63,
manifiestas, y en aquella época la mayoría
India Francesa 1, Indonesia 1, Malaya 2, Tailandia de los autores consideraban que la reversiGn
17; Mediterráneo Oriental: Egipto 1, Irak 4, Irán a la condicibn seronegativa no indic+aba una
2, Israel 4, Libano 1, PakistBn 1; Europa: Austria “curac%n” a menos que fuera seguida de
1, BBlgica 8, Dinamarca 4, España 1, Finlandia 4, observación prolongada. Así Hazen (6)
Francia 8, Grecia 2, Irlanda 3, Italia 4, Noruega 4,
Paises Bajos 3, Reino Unido de la Gran Bretaña
escribió: “Una de las cosas más difíciles, en
e Irlanda del Norte ll, Suecia 5, Suiza 5, Yugoes- . relación con la sífilis, es saber cuándo está
lavia 4. curado el pacient,e, es decir, definitivamente
34


curado. Cierto es que la reacción Wasser- miento empleado por estos investigadores
mann negativa no significa necesariamente cuyos puntos de vista se expresaron clara-
que esté curado del todo”. Y Baketel es- mente con tal convicción, era de naturaleza
cribe (1): “Creemos necesaria una eterna semi-intensiva (seis inyecciones de 0,45 g de
vigilancia al considerar una ‘curación’, y neoarsfenamina administradas a intervalos
como se ha dicho ya, durante años debemos de tres días). Por lo tanto, el tratamiento
mantener esos casos bajo la cuidadosa ob- empleado guarda cierta semejanza con la
servación de la reacción Wassermann.” Del actual penicilinoterapia, y quizás esto expli-
mismo modo Harrison (4) escribió: “. . . si que el evidente enfoque moderno del in-
es necesario continuar el tratamiento después forme.
que la reacción Wassermann se ha vuelto El veredicto de la historia fué favorable
negativa (y creo firmemente que esto es a los que desplegaron cautela. El mercurio
necesario), considero que el único procedi- fué reemplazado a su debido tiempo por
miento razonable consiste en no emplear el bismuto, pero hasta la segunda Guerra
mercurio solamente, sino también los com- Mundial los principales sifilógrafos (Moore
puestos de arsenobenzol, que son mucho más (7), por ejemplo) aun recomendaban el
poderosos.” tratamiento continuo con drogas de arsénico
Por otra parte, Parnell y Fildes (8) ex- y bismuto durante un año completo des-
presaron puntos de vista un tanto diferen- pués que las pruebas del suero y del líquido
tes en una investigación patrocinada por el cerebroespinal resultaban negativas. En esa
Comité de Investigación Médica relativa al época, con el fin de evitar la dislocación
tratamiento en la Marina Inglesa de la militar producida por los prolongados cursos
sífilis con preparaciones arsenicales. Re- de tratamiento administrados a soldados
sulta alentador observar que, en estas sifilíticos, se introdujeron de nuevo los
pruebas, se resta importancia al empleo del esquemas más tóxicos intensivos y semi-
mercurio como coadyuvante. La declara- intensivos, pero resultó necesario usar las
ción de que “NO existe prueba alguna de drogas arsenicales y de bismuto. El descubri-
que la sífilis pueda permanecer latente miento, en 1943, de la eficacia de la penicilina
durante años, si entendemos por ello que en el tratamiento de la sífilis, brindó la
su presencia puede mantenerse totalmente oportunidad de sustituir esas drogas por un
indemostrable . . . . el prolongado período tratamiento intensivo seguro, tan bien
de observación que antes se creía necesario recibido por las fuerzas armadas.
para poder aceptar la curación, no es, en En la actualidad contamos con una serie
general, necesario, si el caso se trata en la de datos para juzgar la eficacia de la peni-
forma aquí adoptada”, podría haberse cilinoterapia. La aceptación mundial de un
escrito 30 años después y sin duda no dejó período de observación de dos años a contar
de ser una afirmación atrevida en aquella de la normalidad clínica y serológica logradas
época. mediante el tratamiento a largo plazo de la
Sin embargo, las dosis de compuestos de sífilis temprana con arsénico y bismuto,
arsenobenzol utilizadas en esas pruebas sigue en vigor hoy día en lo que atañe a
superaban un poco la mitad de una de las la penicilinoterapia, lo mismo que el diag-
tres o cuatro series de drogas de arsfenamina nóstico por medio de la punción lumbar en
y bismuto que después se adoptaron como cuanto prueba de curación. Esto nos permite
tratamiento estándar de la enfermedad en comparar los resultados de los tratamientos
muchas partes del mundo. De este modo, cortos a base de penicilina con los obtenidos
esta pronta aceptación, digna de encomio, anteriormente, y no queda duda sobre la
de un nuevo principio de tratamiento, vino relativa eficacia del nuevo tratamiento.
finalmente a ser considerada prematura. Sabemos que una prueba sérica positiva
Resulta int,eresante observar que el trata- de sífilis se convierte en negativa a veces

36 BOLETIN DE LA OFICINA SANIT.4RI.4 PSNAMERIC.43.4

CUADRO No. I.-Participantes en el estdio y datosde utilidad para las discusiones técnicas
esquemas de llatamiento devueltos, por regiones. sobre sífilis que tendrían lugar en la Sexta
-
Asamblea de la Salud (3), la OTvlS envio
/ un cuestionanario a 403 destacados venere&
Regibn logos y clínicas de enfermedades venéreas
de todo el mundo. Se recibieron 277 respuen-
tas (68,6%) de 55 paises dando detalles
__- sobre 294 esquemas de tratamiento.
Grupos de la OMS La agrupación de las clínicas participantes
Las AmEricas 261 571 70 ~ - 1 - y el número de esquemas comprendidos e~i
-
Sudeste de Asia 7 139 139
- l- este estudio, figuran en el Cuadro Yo. 1,
Pacifico Occidental
Mediterráneo Oriental
1 2
6 13
2
16
l - por región y país. Para mayor conveniemia
Europa 15 66 67 se hicieron algunos reajustes geográficos.
l__ --. Europa y el Mediterráneo Oriental con-
Total, 55’277 294 - -
I servan su base regional de la OMS, pero eti
/_l------ -.
este estudio Asia abarca la región de la
Grupos de estudio
Norte América 2 1 26 -~ 31 31 OMS del Sudeste de Asia y Malaya. Las
Centro y Sur América l 24’ 31 -- 39 37 i2méricas se han dividido en zona nortc-
Asia 8 141 - 141 88 americana, que comprende el Canadá y los
Mediterráneo Oriental 6: 13 - 16 16 Estados Unidos, y AmErica Central y del
Europa 15, 66 - 67 67
----~. Sur, que abarca las islas del Caribe.
Total. 551277 - 294 239
________.- USO DE LA PENICILINA ROL.4

La fe en la penicilina como únicao agente
en unos meses de tratamiento intensivo de curativo de la sífilis temprana alcanzó su
sífilis temprana con penicilina y que una máxima expresión en las clínkas nortc-
prueba sérica positiva no indica necesaria- americanas, y de esta zona no tie recibió
mente actividad de la enfermedad (estos respuesta alguna indicando el empleo de otra
aspectos son tratados extensamente por droga que no fuera la penicilina. Tomanclo
Idsoe y colaboradores3) y se nos ocurre el mundo en conjunto, 192, o sea el 65,3%
pensar hasta dónde la no valoración de de las clínicas, usaban penicilina solamente;
estos hechos fue causa de los más prolonga- 85, o sea el 28,9 %, empleaban penicilina
dos tratamientos de épocas pasadas y que juntamente con otras drogas; y 17, o sea
persisten aún, si bien en escala menor, en el 5,8% utilizaban la quimiot,erapia del
algunas clfnicas. Se considera que estos ante- metal sin penicilina (Fig. 1).
cedentes históricos explicarán hasta cierto En Europa solamente una clínica em-
punto la resistencia, claramente mayor de pleaba arsénico y bismuto, sin penicilina,
las clínicas europeas en comparación con las como tratamiento de elección, prefiriendo
clfnicas de otras partes del mundo, a com- las drogas más antiguas a la que se con-
prender las posibilidades de la penicilina- sideraba aún como preparación problemá-
punto que reaparece repetidamente en el tica. Otras 18 clmicas de Asia y de Centro
material que aquí se estudia. y Sur América usaban también la quimio-
EL PRESENTE ESTUDIO
terapia del metal sin penicilina, pero debido
únicamente a que no se obtenía penicilina
Creyendo que un estudio de los métodos con facilidad, que si hubiera podido ob-
de tratamiento de la sífilis temprana em- tenerse, se la hubiera preferido. Las 277
pleados en enero de 1953 proporcionarían clínicas restantes, o sea el 94,2 % empleaban
3 Bullefin of the Wodrl Health Oryanization, Val’ penicilina, bien sola o cn combinación con
10, No. 4, 1954, p. 507. otras drogas.


FIG. l.-Porcentaje de las chicas incluidas en la encuesta que emplearon penicilina en el tratamiento
de la sí,filis temprana (294 esquemas tratamiento).
de

y del Sur

---
-- Penicilina sola Arsénico y bismuto
El sin penicilina ,

lBzi Penicilina y otros drogas

Al parecer, en Europa existía menos de sífilis secundaria recibían entonces un
confianza en las virtudes de la penicilina, tratamiento considerablemente más intenso
pues solamente el 52,2 % de los 67 esquemas que los de sífilis primaria seronegativa. En
europeos estudiados empleaban este anti- la actualidad, algunas clínicas administran
biótico con carácter exclusivo. El Cuadro una dosis graduada de penicilina o un es-
No. 2 muestra los países que presentan quema graduado de consolidación con ar-
cuatro o más esquemas, y se observará que, sénico y bismuto, cuando se emplea, a las
en lo que se refiere a Europa, esta falta de fe diferentes fases de la sífilis temprana. En
en el empleo exclusivo de la penicilina no era las Figs. 2 y 3 se resume la situación mundial
compartida por los países del norte, pues no en esta materia de acuerdo con los 238
menos de 15 de los 17 esquemas empleados
esquemas de penicilinoterapia y con los
en esta región (88,2%) usaron la penicilina
239 esquemas de tratamiento en que se
sin otra ayuda.
utilizan todas las drogas, sobre lo que t,ene-
USO DE DISTINTOS ESQUEMAS EN DIFERENTES mos informes detallados.
FASES DE LA SÍFILIS TEMPRANA En las regiones donde abunda la penicilina,
La experiencia prueba que, para una dosis resulta más fácil administrativamente pres-
determinada de penicilina, el porcentaje de cribir el mismo tratamiento de penicilina
tratamientos fallidos es más elevado en la para todas las fases de la enfermedad y, como
sífilis secundaria que en la sífilis primaria se notará, es lo que se hace en Korte América.
seronegativa. Esto se observó también en ,4un cuando las existencias de penicilina
la era del arsénico y el bismuto, y los casos sean relativamente escasas y la dosis em-


CUADRO No. Z.-Total de esquemas de trata- pleada constituya un “riesgo calculado” para

-
miento y tratamiento con penicilina sola?
-
asegurar los mayores beneficios al mayor
número, con frecuencia resulta más con-
l Kmero
de csque-
nnasde
T ‘ratamiento
penicilina sola
rcentaje
con
veniente, desde el punto de vista administra-
tivo, aplicar un solo esquema a todas las
Arca y país ,kata- L1total
: esque-
formas de sífilis temprana en las regiones
I niento imet
de:ueltos’ las de
trata-
donde los medios de diagnóstico y trata-
__- -- -. - -
rniento miento se encuentran en proceso de perfec-
cionamiento: esto es patente en Asia.
Am&-ica del Norte
E.U.A. 20 29 1 00 En casi todas las clínicas de Norte América
otros. 2 2 100 y Asia y con menos frecuencia en Europa y
- c_- -- ---- el Mediterráneo Oriental se usaron en gene-
Total. 31 31 100 ral los mismos esquemas en los tres estados
- - --
Centro y Sur América
de la sífilis temprana.
Venezuela. 5 5 100 A este respecto debe notarse que la
Otros 34 20 58,X Comisión de Expertos en Enfermedades
-. _- Venéreas y Treponematosis (9), de la OMS,
Total. 39 25 64,l guiada por consideraciones de economía en
- .__ - --
las zonas donde la penicilina, por razones
Asia
Ceilh 4.5 45 1 00 financieras, es escasa, recomendó diferentes
Birmania 9 9 1OO esquemas de penicilina en la sífilis primaria
Tailandia. 17 10 58,8 seronegativa y en la seropositiva, así como
India. 63 22 35,l en la sífilis secundaria. La mayoría de las
otros 7 6 85,7
.- --_- --- clínicas que remitieron datos para el pre-
Total 141 92 65,2 sente estudio no hicieron, sin embargo, esta
- - -- __- distincibn, ni trataron de establecer un
Meditcrdneo Oriental nivel diferente. Algunas clínicas acostumbra-
Irak 6 6 100 ban administrar un tratamiento más corto
Israel. 5 1 20,O
otros 5 2 40,o
de la sífilis primaria seronegativa que de la
-- -- sífilis primaria seropositiva y de la sífilis
Total 16 9 56,2 secundaria, y otras empleaban diferentes
- - --
esquemas en las tres. Solamente en 6,3 % de
Europa los esquemas de penicilina y en 7,l % de
Dinamarca. . . 4 4 100
Finlandia 4 4 100
los esquemas que abarcaban las otras drogas,
Noruega 4 4 100 se hacía la distinción de todas las formas de
Suecia 5 3 60,O sífilis primaria y de sífilis secundaria.
Bélgica.. 8 4 50,O
Yugoeslavia 4 2 50,o TIPO DE PREPARACION DE PENICILINA
Gran Bretaña 12 5 41,7
2
Cno de los primeros adelantos en el trata-
Suiza 5 40,o
Francia 7 2 28,6 miento de la sífilis con penicilina consistid
Italia 4 1 25,0 en la evolución de las preparaciones de
otros... 10 40,O efecto retardado que permiten mantener los
Total 67 <c
7’ 52,2 niveles de suero treponemicida durante 24
______---.----
o más horas después de una sola inyección.
Total dc totales 204 19: 65,3
__-..-_-__ -- - Esto condujo, fmalment,e, al descubrimiento
por Ruckwalter y Dickisotl (2) de la peni-
* Solamente se mencionan por separado los
países clue rnviaron 4 o mLs esquemas de trata- cilina procaína Cr ron monoestearato de
mientos. aluminio (PAM), que es el preparado de


FIG. 2.-Tratamiento a base de penicilina en que se emplea el mismo esquema en todas las fases de la
sí,filis temprana (938 esquemas de tratamiento).

0
Asia Norte América Europa Mediterraneo Todas las
Américo Central Oriental regiones
y del Sur
WHO4132

elección recomendado por el Comité de dosis prescritas produce un nivel de suero
Expertos en Enfermedades Venéreas y suficiente durante las 24 horas siguientes a
Treponematosis, de la OMS. cada inyección, y resulta bastante eficaz
Se verá, por la Fig. 4, que Europa ha sido en el tratamiento de la sífilis siempre que el
la región más lenta en utilizar este adelanto paciente complete los esquemas recomenda-
terapéutico, y que casi el 40 % de las clínicas dos. Aun así, un porcentaje de clínicas,
europeas participantes preferían la penicilina mayor en Europa que en las otras regiones
procaína en agua 0 penicilina cristalina estudiadas, empleaban la penicilina cristalina
acuosa. Por otra parte, el PAM era la prepa- acuosa G, que requiere múltiples inyecciones
ración de penicilina de uso corriente en diarias, lo que actualmente debe conside-
nueve décimas aproximadamente de las rarse como un régimen poco práctico.
clínicas de Asia y las Américas. En los países del norte y del sur de Europa
Es necesario decir que aun cuando la se usaba el PAM con mayor frecuencia que
penicilina procaína en agua tiene un efecto en Gran Bretaña y en los países occidentales
notablemente menor que el PAM en la y centrales (Cuadro No. 3).
prolongación de la penicilinemia, en las Se comunicó que se estaban ensayando en

40 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICAh-A

Frc:. 3.-Esquemas con todas las drogas empleando el mismo tratamiento en todas las fases de la s’-fLlis
temprana (230 esquemas).

América Central Oriental regiones
y del Sur

El mismo tratomlento en todas los fases En la sífllls seroposltiva primaria y secun-
P darla, el mismo tratamiento; en la sífilis
primaria seronegativa, diferente.
En la sífilis seronegativa y seropositiva,
el mismo tratamiento; en la sífihs Diferentes tratamientos en todas Ias fases
secundaria, diferente

. cinco clínicas norteamericanas y en una mente mayor de penicilina en la sífilis
sudamericana las sales de aminobencilo como secundaria que en la sífilis primaria sero-
depositarias de la penicilina---penicilina positiva, y mayor cantidad en la sífilis
diamina-de efecto retardado. En una primaria seropositiva que en la sífilis pri-
clínica norteamericana se empleaba el maria seronegativa (Fig. 6). Esta tendencia
tratamiento panbiótico. Todos estos es- se observó también en otras regiones aunque
quemas de tratamiemo se hallaban en la no en forma tan marcada como en Europa.
fase experimental y no se incluyeron en este La dosis total de penicilina se adminis-
estudio. traba generalmente durante un curso inicial
DOSIS DE PENICILINA en todas las regiones, excepto Europa, donde
En conjunto, la dosis mundial media de se hacía algún uso de la droga con fines de
penicilina administrada en todas las fases de “consolidacion”. De los 238 esquemas de
la sífilis temprana, se encuentra entre 4,8 penicilinoterapia en estudio, solamente 31
millones y G,Omillones de unidades (Fig. 5). prescriben el empleo de dosis mayores de 10
La tendencia a aumentar la dosis según lo millones de unidades en la sífilis secundaria,
avanzado de la enfermedad era insignifi- y 26 corresponden a Europa, y 15 de éstos
cante en todas partes, excepto Europa, donde empleaban más de 18 millones de unidades
era considerable. En las clínicas europeas, y 8, veinte millones de unidades o más,
no sólo eran mucho más elevadas las dosis de isiendo el más elevado no inferior a 36 mi-
penicilina que en otras partes, sino que se llones de unidades! Existía por lo tanto una
administraba una cantidad considerable- considerable diferencia en las dosis de peni-


FIG. 4.-Tratamientos a base de penicilina empleados en diferentes regiones (294 esquemas de trata-
miento).

%
loo

0
Asia Norte América Mediterr&eo Europa Todos las
América Central Oriental regiones
y del Sur

Penicilina de acción retordada-PAM-(incluyendo 9 tratamientos en que se empleo pemcilino
procoíno en aceite)

Penlcrltno procaína en agua (incluyendo dos trotamientos en que se empleo penlcllino “fortificodo”)

Penicilina ocuoso (incluyendo 5 trotomientos que pueden hober consistido en Penicillno G acuosa
0 penicilina procaína en aguo)

cilina empleadas en Europa, en compara- daria que en la primaria seronegativa. Por
ción con las de otras partes del mundo. otra parte, la duración media del trata-
Esta diferencia era más acentuada con miento en Asia (13,1-13,2 días) y en Norte
respecto a la sífilis secundaria, pero se ob- América (13,3-13,6 días) no diferfan mucho
servaba también en la sífilis primaria tanto de las de Europa.
seropositiva como seronegativa. Como se manifestó anteriormente, las
clínicas de Asia y “Norte América usaban
DURACION DEL CURSO INICIAL
el PAM de manera predominante. Como se
DE PENICILINA
observará al estudiar los esquemas del
En la Fig. 7 puede verse la duración media, PAM más detalladamente, en esta zona se
en días, del curso inicial de penicilina en 233 hacía mas uso del notable poder retentivo
de los 238 esquemas de penicilinoterapia. del PAM (juzgando por la duración de la
Esta era menor en el Mediterráneo Oriental penicilinemia) y se lograban en estas regiones
(10,4-ll,1 días) y en América Central y tratamientos relativamente más prolonga-
del Sur (10,4-12,7 días) que en Europa dos que en Europa con un número menor
(14,1-14,9 días). En todas las regiones, de inyecciones.
excepto Asia y Norte América, la duración
ESQUEMAS DE PAM
del tratamiento terapéutico guardaba hasta
cierto punto relación con lo avanzado de la Se empleó el PAM en 194 esquemas, y se
enfermedad y era mayor en la sffilis secun- dispone de información sobre 190. Las dosis


CUADRO No. 3.-Distrihci6n en Europa de los número de inyecciones necesarias cuando se
esquemas de tratamientos de la sifzlis temprana qtle emplea el PAM.
usan PAM.
Este punto se ilustra en la Fig. 8, que
Emmm da los porcentajes de los esquemas en que se
úmen Por-
emplean inyecciones diarias y los porcenta-
Regihn y psis hera
que
“SBll que
:ntaje
que
jes de esquemas que hacen mayor uso de la
dSwl
peni- ,AM’ U!K%”
mayor permanencia del PAM en el suero,
:ilina ‘AM
bien mediante inyecciones solas o repetidas a
Europa Septentrional intervalos de dos a siete días.
Suecia.
Dinamarca. DOSIS EPIDEMIOLOGICAS DE PAM
17 13 ‘6,5
Finlandia.
Noruega . En el cuarto informe del Comité de
Expertos en Enfermedades Venéreas y
Europa Meridional Treponematosis (9), de la OMS, se re-
Italia. . . 51
Yugoeslavia 3
comienda, no ~610 que se emplee el PAM
ll 8 72,7 en el tratamiento de la sífilis, sino también
Grecia. 2
España 11 que se use una dosis mínima de 2,4 millones
de unidades en el tratamiento de la sífilis
Islas Británicas primaria y 4,8 millones de unidades en el
Gran Bretaña . 121
Irlanda
15 9 60,O de la sífilis secundaria. Se propone un nú-
3J
mero de esquemas por medio de los cuales
Europa Occidental y estas dosis pueden extenderse de uno a 17
Central días. En todas las fases de la sífilis temprana
Bélgica. 81 se recomienda, sin embargo, que la mitad
Francia.. 7
Suiza. 51 23 10 43,5
de la dosis total (esto es, 1,2 millones de
Paises Bajos, 3 unidades tratándose de sífilis primaria y
Austria 1I 2,4 millones de unidades, tratándose de
-- __ -- sífilis secundaria), por razones epidemiológi-
Total. 67 66 40 60,ô cas, se administre en el momento de hacer
-
* Se incluye un tratamiento de penicilina pro- el diagnóstico, de manera que, en caso de
caína en aceite. que el paciente no vuelva a presentarse,
haya recibido ya una dosis curativa mínima
medias de PAM administradas durante el (denominada dosis de “seguridad” o “epi-
curso inicial figuran en el Cuadro No. 4. demiológica”).
La dosis promedio más baja era de 4,5 En los casos de sífilis secundaria, se
millones de unidades en la sífilis primaria aceptó este principio hasta cierto punto,
seronegativa en América Central y del Sur, en más de la mitad de los esquemas estudia-
y superior a 7,3 millones de unidades en la dos, en que se administró una dosis total
sífilis primaria seropositiva y en la sífilis de 1,2 millones de unidades de penicilina o
secundaria, en Europa. Del mismo modo, más, de una sola vez en 103 de los 190
el promedio de inyecciones usadas en las esquemas (54,2%). Sin embargo, las dosis
tres fases de la sífilis temprana variaban de de 2,4 millones o más unidades (recomenda-
ll,9 a 13,O en Europa, y en el resto del das por el Comité de Expertos en En-
mundo, de 6,3, tratándose de sífilis primaria fermedades Venéreas y Treponematosis,
seronegativa, en Centro y Sur América, a de la OMS) se emplearon solamente en 28
8,0, con sífilis secundaria en Asia. Estas (14,7%) de los 190 esquemas. El principio
notables diferencias entre Europa y el de la dosis epidemiológica inicial se aceptó
resto del mundo confirman la renuencia más generalmente en Asia, mientras que
europea a aprovechar la ventaja del menor en Europa se observó una marrada re-


FIG. 5.-Distribución de 938 esquemas de tratamiento de acuerdo con la cantidad total de penicilina.

z
5
3
30
I z
: z
SIFILIS PRIMARIA SEROPOSITIVA ae
SIFILIS SECUNDARIA
?20 20

nuencia a este respecto (Fig. 9). El hecho de Sur América empleaban el método de con-
que, al parecer, las nuevas ideas se aceptan solidación y, con frecuencia ligeramente
con mayor facilidad en las regiones menos mayor, se empleaba en la zona del Medite-
desarrolladas, permite esperar que sea posible rráneo Oriental. En Europa existía una
acelerar la tasa normal de adelantos médicos tendencia mucho más fuerte a emplear
y de otra clase en esas zonas-lo cual es un múltiples cursos de consolidación.
requisito para el éxito de los muchos pro- En todas las regiones, excepto la de Norte
gramas sanitarios que, con asistencia de la América, existía la tendencia a administrar
OMS, se vienen ejecutando en todos los tratamiento de consolidación con una fre-
campos. cuencia e intensidad que variaba de con-
formidad con lo avanzado de la enfermedad.
CONSOLIDACION
Esta tendencia era más notable en Europa,
El concepto de “tratamiento de ataque” donde el 59,1% de los esquemas contenían
seguido del “tratamiento de consolidación”, alguna forma de consolidación en relación
común entre muchos sifilólogos europeos, con la sífilis secundaria, y 34,9 % adminis-
1
cayó en desuso con la introducción de la traba más de un curso extra de tratamiento.
penicilina, que hizo posible un nuevo método En otras regiones estudiadas se consideraba
de “blitzkrieg” contra la enfermedad. En generalmente que bastaba un curso si se
este estudio se observó que las clínicas de aplicaba el tratamiento de consolidación.
Sorte América habían abandonado por El bismuto, y luego el arsénico, con fre-
completo todos los métodos de consolida- cuencia en combinación, eran las drogas de
ción y que sólo lo practicaban algunas clínicas uso más frecuente en la consolidación, seguía
de Asia (Fig. 10). Menos de la tercera parte la penicilina y después el mercurio (Cuadro
de las clínicas participantes en Centro y No. 5). Europa usaba mayor cantidad de

44 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERIC.4NA

FIG. 6.-Dosis media de penicilina en millón de unidades según el periodo de la enfermedad c-,38 eepue-
mas de tratamiento).

: 8 SIFILIS PRIMARIA SERONEGATIVA + :

Europa Mediterráneo Norte Asia América
Oriental América Central
y del Sur
107-9,67óp10
SIFILIS PRIMARIA SEROPOSITIVA
:
-8”
,”
.-

: 4 4 VI
E 2
=
I_ 2 2O=
,-
E z
0 0
y del Sur

SIFI LIS SECUNDARIA --/lo

y del Sur blsI

lzsszl mediacurso inicial
Dosis
durante el
administrada Penicilina
después
administrada
del curso inicial


FIG. 7.-Duración media en días del tratamiento inicial de la sí$lis temprana con 238 esquemas de peni-
cilina .

SIFILIS PRIMARIA SERONEGATIVA
15-l ,15

10 10
0
-- :
--
0 C

5 5

0 0
Mediterráneo América ASi0 Norte Europa
Oriental Central América
y del Sur
SIFI LIS PRIMARIA SEROPOSITIVA

10

.-z --::
0 0
5

0
Mediterráneo América Asia Norte Europa
y del Sur
SIFILIS SECUNDARIA
15

10
::
.- ::
.-
0 0

5

0
Mediterráneo America Asia Norte Europa
y del’ Sur WHO 415 1

46 HOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

CUADRO No. 4.-Dosis media en el curso inicial por los resultados terapéuticos, y en años
em.pleando PAM y media del número de inyecciones. recientes las clínicas europeas, una por una,
- - -

SIifilis nrimari: 1s ffilis primari: L Sí?ilis han ido desechando dicho metal. Muchas,
ieronegativa seropositiva secundaria
- -I- I- i sin embargo, siguieron usando el bismuto
Región <losis ncdis dosis nnedia dosis nedia por un periodo mayor. Desde entonces,
nle+3 el mí nedia dlcl nd nedia el dl-
111
giy
mero
de
(mi- Inero
de
(mi- mero
de
muchos clínicos llegaron a la misma con-
kd$
”
des)
?Yec
‘WXI~! des)
i ?WC. %:
cKme: des)‘
nyec-
:iones
clusión respecto al bismuto, pero sin aban-
.- - - - donar el principio de la consolidación.
Europa 616 1,O 7,3 ll2,6 793 3,o Algunos clínicos consideran que, de emplear
América d,; el principio de la consolidación, la penicilina
Norte. 5,9 733 599 7,3 631 734
Asia
es la droga más segura y eficaz que puede
573 7,7 5,4 870 5,4 870
Mediterráneo emplearse.
Oriental 5,o 694 5,4 695 597 770 El uso de la penicilina para fines de con-
Centro y Sur solidación, según se notará, estaba limitado
AmQrica. 475 693 496 6,s 419 679 prácticamente a Europa, donde se usaba por
-- __-- -_ -
lo menos en el 25,7 % de los esquemas de
cada una de las drogas que cualquier otra tratamiento de sífilis secundaria. Como se
regibn. El uso del mercurio era muy limitado. advierte en el Cuadro No. 6, esta práctica
Cuando se introdujo la penicilina, en muchas era más común en las Islas Británicas y
clínicas europeas era costumbre combinar el menos en los países del norte.
tratamiento intensivo de penicilina con uno
COSTO DEL TRATAMIENTO
o más cursos clásicos de arsénico y bismuto.
Los continuados efectos tóxicos del arsénico En los países donde abundan las drogas
hicieron que muchos clínicos se detuvieran a antisifilíticas, el costo del tratamiento de
considerar si estaban realmente justificados la sífilis temprana no ejercio influencia en la

Frr,. 8.-Porcentaje IZP 190 esquemas de tratamiento en que se utiliza el poder del cfccto retardado del
PAA4.

% %

Inyecciones únicos 0 múltiples Inyecciones diarios
con intervalos de 2-7 días

Enero’-1955] SIFILIS 47

FIG. 9.-Porcentaje de 190 esquemas a base de PAM administrado en dosis “epidemiológicas” en el
tratamiento de la sífilis temprana.

0
Europa América Mediterráneo Norte Asia Todas las
Central Oriental América regiones
y del Sur

0,3-0.9 millones de unidades m 1,2-1,s millones de unidades

elección del esquema, con el resultado de que, los gastos de la clfnica no se reducen. La
en el pasado, se hicieron escasas compara- clínica tiene que servir las necesidades de la
ciones de los costos relativos de los antiguos circunscripción y permanecer abierta durante
y modernos tratamientos. el número de horas requeridas para servir
En la actualidad el costo de las drogas esas necesidades. Se necesita que el mismo
antisifilíticas es tal que el tratamiento in- personal atienda a los enfermos de sífilis
tensivo con penicilina es mucho más eco- tardía, blenorragia, uretritis no específica y
nómico que los antiguos esquemas a base de otras dolencias paravenéreas, así como las
arsénico y bismuto. Al precio actual en que, por diversas razones, requieren pruebas
Inglaterra, tres millones de unidades de sistemáticas. Así, pues, para estas clínicas
PAM se pueden obtener en los hospitales la economía del moderno tratamiento de la
por ~610 6 chelines con 6 peniques ó 4,8 Gfilis temprana consiste principalmente en
millones de unidades por 10 chelines con la baratura de las drogas. Aun así, la im-
5 peniques. Una inyección de 0,6 g de neo- plantación del tratamiento intensivo con
arsfenamina cuesta 2 chelines con 3 peniques, penicilina en sustitución de los cuatro cursos
que suben a 22 chelines con 6 peniques por clásicos de arsénico y bismuto, produce una
un curso de 10 inyecciones, o sea 4 libras economía de alrededor de 4 libras esterlinas
10 chelines por cuatro cursos. La adición de por caso.
bismuto hace poca diferencia pues cuesta Por otra parte, en las regiones menos
escasamente un penique por inyección de desarrolladas, donde no existen clínicas
0,2 g de preparado. permanentes para el tratamiento de las
En los países de mayor desarrollo, con enfermedades venéreas, el tratamiento de la
clínicas establecidas, es difícil, en vista de sífilis ha estado con frecuencia a cargo de
la complejidad de los factores implícitos, personas que, si no estuvieran tratando casos
traducir el costo por visita en términos de sífilis, estarían tratando algunas de las
sencillos. Aun cuando el número de visitas de numerosas enfermedades presentes en la
pacientes que reciben tratamiento de sífilis misma region. Aquí, el tiempo que se eco-
temprana, se reduzca considerablemente, nomiza en el tratamiento de la sífilis es

FIG. Io.-PO?W?n¿aje de 8% esquemas con penicilina que requerian tratamit?nt» fic conSo~lftaciúrl.

Europa Américo Asia Mediterrheo Norte
Central Oriental América
y del Sur %
60
illn SIFILIS PRIMARIA SEROPOSITIVA )

_--- --- ----
0 r--------d ---- ---- 1
Europa Mediterráneo América Asia Norte
Oriental Central Am&ico
% y del Sur
-----+
SIFILIS SECUNDARIA
so
t

--2<,-- --1----- -2 ca"Ae ;
, o- -~-~--_- _-s-o ----
-- -_- _
,_---
----- -----
__-_- -_--- -----
-----
__--- -----
._--- -----_
---- ---
0, -e--s ---- ---- - ---- 1 1 0
Ei arpe Mediterráneo { iiñerica Asia Norte
Oriental Zentral
. . Am&ica
v aei Sur *nodib0

- c
-- I curso de consolidación El
. ...
j.:~~~:j~:~:~:~.~ de consol idoción
4 cursos

2 cursos de consolidación llNllln 5 o más cursos de consolidación

F!iz@i 3 cursos de consolidación
A9

CUADRO Tio. 5.-Porcentaje de distribución de 2% esquemas de tratamiento de consolidación de acuerdo
con las drogas usadas
- -
Fase de la sSlílis ’
Droga básica para la cual
usada en el Area se administrb
esquenia de porcentajes de
4 tratamiento de ’ droga o combiiacibn de drogas empleadas esquemas en los
consolidacibn consolidación , cuales se aplicb

Mercurio >entro y Sur 1, 2, 3 Mercurio solo 2,7
América
Mercurio solo
<uropa 1, 2, 3 Mercurio, arsénico y bismuto

Penicilina >entro y Sur 3 Penicilina y bismuto 2,7
América
hia 2, 3 Penicilina sola 171
r/Iediterr&neo 2 Penicilina y bismuto 6,2
Oriental
Penicilina y bismuto
3
Penicilina sola

Penicilina sola 6,l’
Europa 1 Penicilina
,Penicilina,
y bismuto i
7,5 15,l
arsénico y bismuto 1,5J

‘Penicilina sola 12,l

2, 3
Penicilina y bismuto 971
3 0 25,7
Penicilina, arshico y bismuto
[Penicilina y arsénico 115

‘Arsénico solo
Arsénic !, Asia 1, 2, 3 ,Arsénico y bismuto
h.
Mediterdneo 2, 3 Arsénico y bismuto 18,8
Oriental
Centro y Sur 1 Arsénico y bismuto 8,l
América
2
‘Arsénico
,Arsénico
solo
y bismuto
l;‘; i 18,9
3 Arsénico y bismuto la:9
‘Arsénico y bismuto
Europa 1 I Mercurio, arsénico y bismuto
,Penicilina, arshico y bismuto

Arsénico y bismuto 12,l

2 I Mercurio, arsénico y bismuto 1,5
4 5 1996
Penicilina, arsénico y bismuto i
1Penicilina y arsénico 115)

Arsénico y bismuto
Mercurio, arsénico y bismuto
3
Penicilina, arsénico y bismuto
l Penicilina y arsénico

‘Bismuto solo
Bismuto Ga 1, 2, 3 ,Arsénico y bismuto

Centro y Sur ‘Bismuto solo
América
1 ,Arsénico y bismuto

‘Bismuto solo
2
.Arsénico y bismuto
-
1 = Sífilis primaria seronegativa; 2 = Sífilis primaria aeropositiva; 3 = Sífilis secundaria.
49

CUADRO No. 5.-Cont.

Droga básica Fase de la sífilis
usada en el para la cual se
esquema de Area administró el porcentajes de
‘consolidacibn tratamiento de droga o combinacibn de drogas empleadas esquemas en los
consolidacibn cuales SCaplicb
.- -- - _--- .-~- ____
Bismuto solo 891
Arsénico y bismuto 18,9 29,7
Penicilina y bismuto 2,7 1
Bismuto solo 12,5
IVlediterráneo
Oriental
Penicilina y bismuto 6,2i
Bismuto solo w4
Penicilina y bismuto 692
!
Bismuto solo 12,l
Arsénico y bismuto 13,7
i Mercurio, arsénico y bismuto
Europa 1,5 36.3
Penicilina y bismuto 7,5
l Penicilina, arsénico y bismuto 1,5 i
Bismuto solo 10,6
Arsénico y bismuto 13,7
I Mercurio, arshico y bismuto 1,5 37,9
Penicilina y bismuto 9,1 !
I Penicilina, arsénico y bismuto 3,OJ
13,6
16,7 1
arsénico y bismuto

1 = SifJl wimaria seronegativa; 2 = Sffilis primaria
arsénico
seropositiva;
y bismuto
3 = Sífilis
- secundaria.

CUADRO No. 6.-Empleo de la :peri .icilina en -el /
Iratamien to dle consolidación de la S~$I!is te7nprana

Número de T Vimero de esquemas que emplear 1la ]‘orcentaje de
penicilina como consolidacibn
clínicas que __.- esquemas
País emplean la
:onsolidación
tra le - En sífilis En sífilis
ue emplean la
ronsolldación
: la penicilina primaria prima+3 3n sífi para sífilis
iWXk?g~- reropos1- Ul*da secundaria
tiva twa
-- _- __. - -~
India. 1 63 1 13’3
Irak 1 6 16,7
Israel 1 5 1 20,o
Europa fieptentrional
Dinamarca 1
17 1 2 ll,8
Suecia 11

Islas Británicas
Gran Bretaña 4
15 2 6 40,o
Irlanda 21
Europa Central y Occidental
Austria. 1
Bélgica 1
23 4 21,7
Palses Bajos 1
Suiza.. 21
Europa Meridional
Italia 3
11 3 36,4
Yugoeslavia 1i

Total de Europa 20 66 10 25,7
- -. - __--
50


tiempo y dinero que se pueden invertir en el FIG. ll.-Costo bruto en chelines y peniques
de diferentes esquemas de tratamiento de síj%s
tratamiento de otras enfermedades. Una
temprana.
comparación del “costo” del tratamiento de
la sífilis temprana, teniendo en cuenta los
sueldos de los médicos, de las enfermeras,
empleados, ordenanzas, etc., e incluyendo
los gastos fijos tales como renta, alumbrado
y gastos de laboratorio, resulta interesante
si bien de poca aplicación en las zonas más
desarrolladas.
El costo por visita, varía, como es lógico,
de manera considerable de una clínica a otra,
de conformidad con el número del personal,
la enseñanza e investigaciones que se hagan
en la clínica, el número de pruebas de suero
realizadas anualmente en el laboratorio y
otros factores-aspectos que resultan difíciles
de separar al hacer el calculo del costo. Por
lo tanto, se ha hecho un cálculo de los gastos
en bruto de varios esquemas basados en una
escala móvil de costo por visita del enfermo
desde 0 a 12 chelines (véase Fig. ll). Se
consignan los siguientes esquemas: 4,8
millones de unidades de PAM en una sola
inyección; 4,8 millones de unidades de
PAM en 8 inyecciones; la misma dosis,
más 10 inyecciones semanales de bismuto; mente alta para compensar cualquier estima-
4,8 millones de unidades de PAM en 8 ción por defecto del costo de las pruebas de
inyecciones, más 10 inyecciones de arsénico suero.
y 10 de bismuto; el mismo curso de penicilina La Fig. ll muestra claramente la forma en
inicial, más 10 inyecciones quincenales de que aumenta el costo de cualquier esquema
0,6 millones de unidades de PAM; y por con el costo por visita. Resulta también
último, cuatro cursos de arsénico y bismuto evidente que todas las formas de penicilino-
solamente. El número de visitas clínicas que terapia, bien sea aplicada sola o en com-
se considera necesario generalmente para los binación con otras drogas, son substancial-
seis esquemas, incluyendo observación sub- mente más baratas que el antiguo sistema
siguiente, son 26, 33, 44, 44, 44 y 54 res- de tratamiento con cuatro cursos de ar-
pectivamente. sénico y bismuto, e igualmente resulta evi-
Investigaciones hechas en tres laboratorios
dente que los esquemas que requieren el
de Gran Bretaña indican que el costo de
empleo intensivo de penicillina sola, son
una prueba sistemática de suero era de
mucho mas económicos que los tratamientos
aproximadamente 1 chelín 6 peniques, suma
que se utilizó como base del cálculo. A los combinados en que se emplea la consolida-
esquemas que contienen penicilina se asig- ción y que requieren, no sólo el empleo de
naron 14 pruebas semejantes, y al esquema. más drogas, sino mayor número de visitas.
de arsénico y bismuto, 12. Se supone que a Puede verse también que los esquemas que
todos los enfermos se les hace un examen de emplean la consolidación con bismuto, ar-
flúido cerebroespinal completo, cuyo costo sénico y bismuto, y aun la misma penicilina,
se calcula en tres guineas, cifra intencional- muestran poca diferencia en costo total.


CONCLUSION no estaban preparados para abandonar las
Se sugiere que estos hallazgos, diez años prácticas familiares con mercurio, aunque
después de la adopción de la penicilina en se reconocía que la potencia t,reponcmi<:ida y
la sifiloterapia, son de interés general para curativa de la arsfenamina era superior, Se
venereólogos y otros trabajadores sanitarios, observa rlaramente que la penicilinoterapia
puesto que indican una situación que no ha arraigado más lentamente en Europa que
difiere mucho de la que existía inmediata- en otras partes del mundo, aunque según
mente después de la primera Guerra parece la aceptación de este antibicítico
Mundial, cuando se aplicaron las nuevas neo- como único agente curativo en la sífilis
arsfenaminas. Las publicaciones médicas de temprana, también va aumentando gradual-
aquella época indican que muchos clínicos mente en esta región.
REFERENCIAS
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New York, p. 152, 1920. and treatment, London, p. 633, 1919.
(2) Buckwalter, F. H. y Dickison, H L.: Jour. (7) Moore, J. E.: Modern treatment oj syphilis,
Am. Pharm. Assn. 37472, 1948. London, p. 217, 1944.
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7:203, 1953. into the ultimate rssults oj syphilis with ar-
(4) Harrison, 1,. W. : Diagnosis and treatment oj senical compounds (Medical Rese:irch Corn-
venereal diseases in general practice, London, mittee, Special Reports Series, No. 41, p l?),
p. 405, 1921. London, 1919.
(5) Harrison, L. W.: Diagnosis and treatment oj (9) World Health Organization, Expcrt Cornmit
venereal diseases in general practice, London, t.ee on Vcnereal Infections and Trcporlcrna-
p. 513, 1926. toses : World Health Organization Technical
(6) Hazrn, H. H.: Syphilis; a treatise on etiology, Reporl Series, 63, 1953.

A J57HOSTUDY OF TREATMENT SCHEDULES FOR EARLY SYPHILIS IN USE
THROUGHOUT THE WORLD (Summary)
Ten years llave elapsed since penicillin mas 60.6% of European clinics. The most co1tm1011
introduced in the treatment of syphilis. In order dosage of penicillin in al1 stages of early syphilis
to appraise recent trends in syphilotherapy in was 4.8-6.0 million units; but a,ppreciably largel
the world, WHO carried out a detailed study of doses were used in Europe than elsewhere, some
treatment practices in early syphilis. A ques- 39.4’% of schedules using 10.8 million units OI
tionnaire was circulated to leading venereologists more. There were single instances of 36 million
and clinics in the world, and 277 replies were re- units being given. Consolidation treatment was
ceived from 55 countries giving particulars of given in none of the North Ameritan clinics;
294 schedules. seldom in Asia; by about one-third of the partici-
A total of 65.3% of the participa& used pants in Central and South America; an(l, for
penicillin alone and 28.9$!$ used it in combination secondary syphilis, in 59% of European schedules.
with other drugs. In North America al1 clinics This study shows that with intensive treat-
relied solely on penicillin as against 52.2’% in ment with PAM the saving in drug cost to clinics
Europe; and procaine penicillin G in oil with over the classical courses of arsenic and bismuth
aluminum monostearate (P4M) was used in may he as much as £4 per case, but thr overhca~l
91% of clinics in the Americas and Asia and in expenses are, of coursc, not reduced.

CONTROL ANTIVENEREO POR LA APLICACION
PROFILACTICA DE PENICILINA A GRUPOS
MUY EXPUESTOS’
POR EL DR. WALTER F. EDMUNDSONZ

Para evitar malas interpretaciones, conviene recalcar desde un prin-
cipio que ni el autor, ni las organizaciones de las cuales forma parte,
aceptan de ninguna manera, ya sea oficial o profesionalmente, cualquier
medida para el control de la prostitución. Sólo se acepta represión o la
abolición, y ésta es la meta hacia la cual la profesión médica debe dirigir
SUS esfuerzos para conseguir un bienestar general.
Sin embargo, debemos enfrentarnos a problemas sanitarios reales.
La prostitución existe y se tolera legalmente en muchas partes del
mundo. La profesión médica no puede cerrar los ojos a este hecho y
debe continuar desempeñando sus deberes y obligaciones para con el
público, a pesar de la presencia obvia de este enemigo para la moral
y salud públicas. Nosotros creemos que la responsabilidad de la moral
y la salud de un pueblo, recae sobre su gobierno. En países democráticos,
todo el pueblo es el gobierno; nosotros formamos parte de él y no debe-
mos esquivar nuestra responsabilidad en este asanto.
El control de las enfermedades venéreas en localidades donde la
prostitución es tolerada legalmente, requiere también que las autori-
dades que permiten su tolerancia, ejerzan cierto control sanitario sobre
estas mujeres. Aunque la profesión médica niega que técnicamente
pueda obtenerse un control efectivo de las enfermedades venéreas,
debe cuando menos, en alguna forma, desplegar esfuerzos para controlar
sanitariamente la prostitución, con objeto de proteger a la comunidad,
lo que muy a menudo hace bajo la dirección de las autoridades políticas.
Hay varios métodos para controlar las enfermedades venéreas, los
cuales contribuyen a la disminución de estas enfermedades en una comu-
nidad. Para mencionar unos cuantos, citaremos: la educación higiénica
del paciente y del público; la investigación de contactos; las investiga-
ciones serológicas en masas de población; los exámenes serológicos
rutinarios de los enfermos hospitalizados y de las embarazadas; los
certificados prenupciales, las tarjetas de salud y el control epidemio-
lógico. Todos estos métodos se han ensayado y han resultado efectivos,
aunque no bastan en comunidades donde se practica la prostitución
en grande escala.
La adición de un tipo de control sanitario de las prostitutas mismas,
parece ser una necesidad para el control de las enfermedades venéreas,
1 Trabajo presentado en la Décima Reunión Anual de la Asociación Fronteriza
Mexicana-Estadounidense de Salubridad, Monterrey, MBxico, marzo 24-27, 1952.
z Cirujano del Servicio de Sanidad Pública de los Estados Unidos; Institho
de Asuntos Interamericanos; comisionado en México por la Misión de Salubridad;
Director Médico Interino de la Dirección de Cooperación Interamericana de
Salubridad Pública.
347


cuando se tolera la prostitución. Por esta raztin, se ha sugerido un método
profiláctico, el cual se ha puesto en práctica en algunas comunidades
de la frontera mexicana con los Estados Unidos donde, en términos
generales, la prostitución se encuentra más o menos bajo el control
político local.
Este método consiste específicamente en la inyección intramuscular
de 300,000 unidades de penicilina procaína en aceite con monoestearato
de aluminio, aplicada semanalmente a cada prostituta o a aquellos
miembros de la comunidad que estén muy expuestos a infecciones
venéreas. Los resultados de tales programas ya han sido expuestos
anteriormente. Generalmente, los informes demuestran un mejora-
miento en el control epidemiológico de la sífilis y de la blenorragia en
comunidades donde se lleva a cabo el programa. Sin embargo, la inyec-
ción semanal de penicilina no constituye el programa completo, y se
deben considerar algunos otros factores de control.
Como la dosis de 300,000 unidades de PAM no cura la sífilis, a cada
candidato para el programa profiláctico se le debe someter a un examen
físico tan completo como sea posible, incluyendo reacciones serológicas
cuantitativas para sífilis. En los sifilíticos se debe incluir un examen del
líquido céfalorraquídeo y radiografía del corazón en los casos con signos
de sífilis primaria o secundaria. A todos los enfermos se les debe tratar
adecuadamente y observarlos con pruebas serólógicas cuantitativas men-
suales, durante 6 meses y después cada 3 meses. Los exámenes del líquido
céfalorraquídeo se deberán repetir después de 18 meses de haber termi-
nado el tratamiento. La vigilancia de los casos tratados debe ser lo
más cuidadosa posible, con objeto de evitar la aparición de manifesta-
ciones tardías de la enfermedad, las cuales en muchas orasiones pueden
hacer que las enfermas se conviertan en una carga pública. Los niños
de las prostitutas deben ser examinados física y serológicamente en
busca de sífilis y blenorragia. Después del tratamiento, todas las prosti-
tutas sifilíticas deben recibir inyecciones profilácticas regulares, dado
que pueden reinfectarse inmediatamente.
El envío de registros uniformes sobre todas las prostitutas sifilíticas
y otros enfermos infectados a una agencia central, resultaría de suma
utilidad en el futuro, pues facilitaría mucho el control de la sífilis, en
particular entre el grupo cuyos miembros cambian frecuentemente de
residencia.
Se sabe también que 300,000 unidades de penicilina no constituyen
una dosis adecuada para proteger completamente a estas mujeres de
la infección sifilítica, aunque hagan abortar las manifestaciones físicas
de la sífilis reciente y curen a algunas en las etapas preprimaria y pri-
maria. Sin embargo, a cada prostituta se le deben practicar exámenes
serológicos a intervalos regulares, de preferencia cada 3 meses, para
descubrir nuevas infecciones. Ese tratamiento puede no solo retardar

Abril 1953] CONTROL ANTIVENEREO 349

o hacer abortar los signos de sífilis reciente, sino también demorar el
desarrollo de una reacción serológica positiva.
En una gran proporción de los casos, las infecciones blenorrágicas
responden al tratamiento con 300,000 unidades de penicilina, pero
algunas enfermas requieren tratamiento adicional. Por esta razón se
recomienda hacer frotis periódicos de los exudados uretral y cervical, a
intervalos por lo menos de un mes, y hacer exámenes físicos para descu-
brir lesiones de chancro blando, linfogranuloma venéreo y granuloma
inguinal, los cuales no son afectados de ninguna manera por el trata-
miento profiláctico con penicilina. Hay que hacer hincapié en que los
exámenes clínicos rutinarios no son adecuados, no importa con qué fre-
cuencia se realicen, para diagnosticar la blenorragia en la mujer, y por
ende para el control epidemiológico efectivo de la enfermedad.
Se puede considerar que las inyecciones de PAM ejercen dos efectos
sobre las infecciones blenorrágicas de la mujer. El primero es el de curar
un alto porcentaje de las mujeres ya infectadas, y el segundo, el de
impedir la infección durante el lapso de tiempo en que la penicilina
está presente en los tejidos a una concentración adecuada; tan pronto
desaparece la penicilina, la reinfección puede ocurrir, y de hecho ocurre.
Por esta razón, se sugiere que las inyecciones profilácticas sean apli-
cadas antes de que ocurra el mayor número de contactos que, en muchos
casos, es el viernes. La disminución en el número de infecciones por el
contacto con estas mujeres es consecuencia directa del período más
breve de infecciosidad de las mismas, gracias al tratamiento de la infec-
ción o a la protección conferida durante pocos días por la penicilina de
acción retardada.
No ha sido contestada todavía la pregunta de si estas meretrices
pueden actuar como transmisores mecánicos del gonococo. Parece pro-
bable que esto sea posible y pueda ocurrir con alguna frecuencia, lo
cual, por supuesto, merma la eficacia del programa. Para dar contesta-
ción a esta pregunta de relativa importancia, precisan más estudios del
problema, el cual quizás se pueda atacar en el futuro con medidas
locales.
La eficacia global del programa de tratamiento profiláctico aumentaría
si la penicilina estuviera presente en los tejidos durante un período
mayor de tiempo. Esto se lograría hasta cierto punto aumentando la
dosis de PAM o abreviando el intervalo entre las inyecciones. Sin em-
bargo, hay algunas objeciones: la mujer se opondría a que se le inyec-
tara una cantidad mayor del producto, debido a lo molesto de la hincha-
zón en el lugar inyectado, lo cual mermaría la aceptación del tratamiento,
y si se abreviara el intervalo de aplicación, disminuiría el número de
prostitutas protegidas durante el período de mayor exposición por el
katamiento irregular en relación con los días de ia semana. Por expe-
riencias anteriores, creo que podemos esperar una nueva preparación


penicilínica de más larga duracitill y menos volumen, que mejoraría
la situación actual.
Se sugiere que, posteriormente, se desplieguen esfuerzos para descu-
brir y prohibir que se dediquen a la prostitución mujeres afectadas de
tuberculosis. Est,e grupo de mujeres constituye una importaut,e fuente
de infección tuberculosa en el mundo y parece 16gico examinar hasta
donde resulte factible los posibles casos de infecci6n, a fin de ayudar en
la lucha para la erradicación de este azote.
Finalmente, es de recomendarse que no se proporcione a la prostituta
ningún registro escrito del cuidado o del tratamient,o recibido en el
programa profiláctico. El uso de tarjetas o de otros registros es contrario
al interés público, pues sugiere que la profesión médica acepta que otras
medidas, distintas de la abolición de la prostitución, resultan eficaces
para el control de lss enfermedades venéreas transmitidas por este
tipo de actividad.

VENEREAL DISEASE CONTROL THROUGH THE APPLICATION OF
PAM AS A PROPHYLACTIC AGENT (Summary)

Venereal disease prophylaxis consis?s, specifically, of weekly injections of
300,000 units of procaine penicillin in oil with aluminum monostearate (PAM)
administered to prostitutes, followed by physical examinations and quanti-
tative serological tests for syphilis. Heart X-ray and cerebrospinal fluid tests
should be made on those showing symptoms of primary or secondary syphilis,
the lat.ter test to be repented 18 months after the end of the treatment. Monthly
quantitative serological tests should be made on al1 cases during the first 6 months
and repeated at 3-month intervals. Treated cases should be kept under observa-
tion for delayed manifestations of the disease, and when there is danger of re-
infection the individuals should receive regular prophylactic injections of PAM.
Routine case reporting to a central agency, particularly of prostitutes who
frequently change their residence, would be an important forward step in
syphilis control.
Although the 300,000 units injection may cure preprimary and primarysyphilis
and eliminate physical symptoms in early cases, the dose does not give absolute
protection; prostitutes should be serologically examined for new cases or re-
infection at regular intervals, prefersbly every 3 months. It should be borne in
mind that the treatment may delay or prevent the appearance of outward
symptoms and even retard a positive serological reaction.
Gonorrhea cases generally respond favorably to treatment with 300,000 units
of PAM, but occasionally some cases require an additional treatment. Follow-
up should include monthly smears and cultures of urethral and cervical exudates
and physical examination for soft chancre and venereal lymphogranuloma, which
do not respond to penicillin treatment. Routine clinical examinations are not
adequate to detect gonorrhea in females and, therefore, are not effective for
epidemiological control of the disease.

x

Abril í953] CONTROL ANTIVENEREO 351

PAM injections have a dual effect on gonococcic infections in females: it
cures a high percentage of cases and prevents infection as long as penicillin
concentration in the tissues is adequate. Quantitative control of gonorrhea can
be accomplished by shortening the transmission period in prostitutes: treating
the infected ones and temporarily protecting the others against infection, by
means of prophylactic injections of residual penicillin. If future research were
to indicate that prostitutes can transmit gonococci mechanically, this important
phase of the problem should be attacked through local measures.
Venereal disease prophylasis would be by far more effective if residual peni-
cillin were retained in the tissues for a longer period.
Since prostitutes are a potential source of tuberculosis transmission, women
suffering from this disease should be prohibited from engaging in prostitution.
It is strongly recommended that prostitutes be denied any written record of
having received venereal treatment or prophylasis. Furnishing a record, aside
from being contrary to public interest, would imply medical acknowledgment
that there are effective measures to control venereal disease transmitted through
prostitution, whereas the medical profession holds that the only effective measure
is the elimination of this type of activity.

ADVANCES IN VENEREAL DISEASE CONTROL
By J. R. HELLER, JR., M.D.
Medical Direcfor, Chief, Venereal Disease Divition, U. S. Public Health
Service
Every community, every State, and every Nation has its individual venereal
disease control problem, yet these separate problems blend into a single, unified
world problem of epidcmiolo,T in this day of extensive and rapid travel when no
community ís truly isolated from any other.
The internatioral character of venereal disease control has already been estab-
lished in practice as well as recogniaed in theory. This is true particularly in the
Western Hemisphere with respect to the exchange of information regarding source
and spread of infections. In North America, Canada and the United States ex-
change epidemiologiu data; Mexico and the United States cooperate in vencreal
disease control along theirunited States-Mexico Border through the Pan American
Sanitary Bureau, an outstanding example of successful international cooperation
in problems of health. Similarly, the United States exchanges epidemiologic data
with other nations in the Western Hemisphere, and most of the other American
Republics participate in cooperation in venereal disease control through the work
of the Pan Ameritan Sanitary Bureau, the cooperative health services of the
individual republics, and the American Social Hygiene Association.
During the War the United States Public Health Service developed a system
for forwarding to appropriate health agencies throughout the world the names
and addresses of persons reported as contacts of infected patients under health
jurisdictions of the United States.
The importance of international cooperation in venereal disease control vías
stressed by delegates from many countries attending the National Conference on
Postwar Venereal Disease Control at St. Louis in November of 1944.
Exchange of medical information, as me11as epidemiologic data, among health
authorities of different countries is another useful means of international co-
operation in veneren1 disease control. The Venereal Disease Division of the
Public Heslth Service has made freely available to physicians and health agencies
of other nations information regarding new treatment methods used in the United
States.
Now that the war is over the exchange of venereal disease information among the
communities of the world should be even more free and widespread than ever
before, and cooperation in control work should be extended.
Out of the mar period have developed new techniques which have been found
useful in venereal disease control in the United States; these ni11 be summarized
here briefly so that others may consider them.
Most important has been the development of short schedules of therapy for
both syphilis and gonorrhea. Very high rates of cure have been obtained in the
treatment of gonorrhea with 150,000 to 200,000 units of penicillin administered in
one to four intramuscular injections. The single-injection doses are administered
in an oil-wax mixture. Aqueous solutions of penicillin are administered in four
doses of 50,000 units each, injected an hour apart.
Intensive treatment of syphilis is now being administered to patients in special
hospital facilities at a rate of 150,000patients per year-the equivalent of approxi-
mately one-fourth of al1 syphilis cases reported during a year. The schedule of
intensive therapy most widely used at present consists of 8 injections of an arseni-
27

28 PAN AMERICAN SANITARY BUREAU [January

cal drug, 1,200,OOO units of penicillin, and 3 injections ofibismuth. The penicillin
is given intramuscularly in the amount of 16,667 units in 2 CC. of solution every
3 hours for 72 injections, over a period of 9 days. The arsenical drug is admin-
istered intravenously at the rate of one mg. per kilogram of bodyweight, but not
to exceed 60 mg. per injection, on the lst, 3rd, 5th, 7th, and 9th days of treatment.
A total dosage of 200 mg. of bismuth subsalicylate is administered intramuscularly,
in 3 equal doses on the lst, 5th, and 9th days of treatment. It is probable that
further studies of this schedule of therapy may suggest more nearly optional time-
dosage relationships, and that the schedule may be modified.
Progress in the intensive treatment of syphilis has been made principally in
the network of special hospitals known as rapid treatment centers established
throughout the United States during the past few years specifically for the purpose
of rendering non-infectious large numbers of venereal disease patients. The
centers were established originally as a war time measure to meet the threat of
possible widespread increase in infections. After many months the centers had
demonstrated their value and it became obvious that they should be regarded as
an important new part in the long range venereal disease control program rather
than as a mere war time expedient. Consequently the Congress authorized the
financing and administration of the centers as a normal rather than as an emer-
gency part of the public health program, and appropriated $5,000,000 for the fiscal
year 1946 to subsidiae the maintenance and operation of existing centers and for
the establishment of new centers as required. Provision was made, further, for
the payment of fees to hospitals by providing inpatient care for venereal disease
patients in areas where the size of the problem did not warrant the establishing
of hospitals devoted exclusively to the treatment of venereal disease.
Under contract proposals which have been approved so far, 52 individual cen-
ters in 31 States and the renta1 of beds in more than 300 general hospitals in 10
States are provided for.
All together, the rapid treatment hospitals, special wards, and rented beds
forma network which could provide inpatient facilities for the intensive treatment
of al1 cases of infectious syphilis reported each year. Of the 182,000 infectious or
potentially infectious cases of syphilis reported during 1945, 52,000 were treated
at rapid treatment centers and the remaining 130,000 were treated elsewhere; an
increasing proportion of these cases undoubtedly will be treated in rapid treat-
ment facilities in the future.
Venereal disease control statistics for fiscal year 1945 show the growth in im-
portance of rapid treatment centers.
The 373,285 cases of syphilis and the 301,828 cases of gonorrhea reported by al1
sources to State health departments during the year represented 21 percent de-
creases, respectively, compared with cases reported in 1944. Clinic admissions
for syphilis were 278,369, a decrease of 22 per cent; clinics admitted 200,176 gonor-
rhea cases, 36 percent more than were admitted in 1944. Included in these clinic
admissions were rapid treatment center admission of 61,898 cases of syphilis and
67,326 cases of gonorrhea, increases of 407 percent and 318 percent, respectively.
The number of cases of primary and secondary syphilis reported was 78,015,
and the number admitted to clinics was 51,631, including 22,985 admitted to rapid
treatment centers; the number of early latent cases reported for the first time was
104,752, and the number admitted to clinics was 98,438 including 29,825 admitted
to rapid treatment centers. (C ases reported to State health departments are
cases reported for the first time. Clinic admissions and rapid treatment center
admissions include cases which may have been reported previously.)
The number of clinics receiving Federal, State and local financia1 assistance
during the year was 3,477, which was 155 fewer clinics than in the previous year.

19461 VENEREAL DISEASE 29

The development of the rapid methods of treating both gonorrhea and syphilis
has placed the status of the medical aspect of venereal disease control far in
advance of that of other factors. Perhaps the greatest single deficiency is that
of the casefinding process. Obviously, with the efficient medical measures avail-
able, venereal diseases could now be reduced to a negligible minimum if a large
enough proportion of existing infections could be found promptly and brought to
treatment .
Contact investigation, however, is not the sole nor even the principal method
for finding venereal disease infections. Education of the public regarding the
manner in which venereal diseases are acquired and the symptoms of the diseases,
so that persons who may have been exposed or suspect that they may have been
infected will go voluntarily to a physician or clinic for medical examination, has
proved to be the most effective single means of bringing venereal disease patients
to.treatment. A recent study of the contributions of various casefinding methods
to the number of new admissions to 180 clinics served by a Public Health Service
regional tabulating unit showed that persons who voluntarily seek diagnosis and
treatment of venereal disease constitute the largest single group of infected pa-
tients coming to treatment. The study of reasons for admission to the 180 clinics
showed that a third of al1 venereal disease patients admitted during a year carne
of their own accord-because of the presente of symptoms or the suspicion of
infection.
The value of public education in casefinding has been shown even more strik-
ingly in demonstrations conducted in severa1 communities. In a demonstration
program in New Orleans a concentrated campaign of public information and edu-
cation brought to treatment more cases of gonorrhea than the total number of
cases reported during the two preceding years.
A comparable campaign was conducted in the City of Birmingham and Jefferson
County, Alabama, where more than 30,000 persons with evidente of syphilis were
discovered as a result of the 45-day blood testing program. During the course of
the blood testing program 3,000 persons were treated for gonorrhea. About 271,000
persons, or about 92 percent of the population of Jefferson County between the
ages of 14 and 50 years presented themselves for blood testing. A state law in
Alabama requires blood testing of all persona between these ages. The success of
the Birmingham program was in part at least, attributable to intensified public
education and information activity, for in no case was it necessary to invoke the
law directly in order to obtain the blood test.
A third demonstration, including a tuberculosis survey as well as syphilis case-
finding, was completed November 30, in the City of Savannah and Chatham
County, Georgia. More than 71,000 persons-from a population of 125,000 of al1
ages in the County-voluntarily received chest X-rays and blood’tests during the
45-day Savannah-Chatham demonstration. The resulta of blood serologic tests
were positive for about 11,000, and doubtful for about 5,000 of the persons tested.
As a by-product of the blood testing program, 285 cases of gonorrhea also were
discovered. The survey discovered in 45 days a number of cases of syphilia which
ordinarily would not be discovered in months or years, and in the opinion of the
health officers who participated in this program represents a most economical
method of case-finding. It is estimated that the survey, conducted by the Cha-
tham County Health Department in cooperation with the Georgia State Depart-
ment of Health, and the U. S. Public Health Service, cost approximately $70,000
which would representan individual cost of about 50# for each blood test and each
chest X-ray.
It seems probable that the New Orleans, Birmingham, and Savannah-Chatham
demonstrations represent the first phase of an intensive caseíinding device which

30 PAN AMERICAN SANITRRY BüREACT [Jrtrtuury

will be employed in many other cities; the second phsse, which remains to be
developed and tcsted, is that of keeping communities free of infection after they
have been surveyed.
Since the beginning of the war, mass blood testing on an enormous scale has
been utilized as a syphilis casefinding device in connection with the mobilization
and demobilization of the Armed Forces. Blood testing of Selective Service
registrants resulted in the discovery of about f of a million young men whose
physical examinations indicated they were infected with syphilis. As a result of
follow-up and treatment by State and locsl health depertments approximately
273,000 of these men were reclaimed and made available for service in the Armed
Forces, if called and otherwise acceptable.
Early in the war, plans were made by the Army, the Kavy, the Coast Guard,
and the Public Health Service for assuring the return of demobilized service men
to civilian life without venereal disease in an infectious stage. As the ratc of
demobilization increased, representatives of the U. S. Public Health Service were
stationed in Army Separation Centers throughout the country to interview separa-
tees whose blood serologic tests for syphilis show positive or doubtful results, and
to direct these men to private physicians, clinics, or rapid treatment centers for
further diagnosis and treatment if necessary.
Although the venereal disease control program in most parts of the United
States has been based chieíly upon the fundamental epidemiologic principie which
is the basis of the control of al1 communicable diseases-the finding and treating
of infected persons to eliminate the sources of new infections-supplementary
control measures have not been neglected. These supplementary control meas-
ures may be classified as (1) efforts to reduce the number of uninfected porsons who
become exposed (a) by persuading uninfected persons not to expose themselves
and (b) by influencing infected persons not to infect others, and (2) efforts to
reduce the number of new infections resulting from whatcver exposures occur-
namely encouraging the use of prophylactic methods.
Persuading uninfected persons not to expose themselves constitutes a part of
the broad social hygiene objectives through activity in the field of public edu-
cation, education in the schools, in the home, and in the church.
Influencing infected persons not to expose others can be accomplished, at least
to some extent, by direct explanation to and education of patients whcn found.
It can be accomplished, in some cases, by enforcement of quarantine lnws and by
prostitution laws.
Reduction of the number of new infections resulting from whatever exposures
occur by pcrsuading those who expose themselves to use prophylactic methods
has been achieved quite successfully in the Armed Services. In the civilian popu-
Iation, however, prophylaxis is of value principally to the individual as a means
of avoiding infection, but it has limitations, and the idea of widespread public
education regarding prophylactic methods has not been fully accepted by al1
segments of the population.
A reoent development, which in the future may prove to be of considerable
value in venereal disease control, is inquiry into the psychological and psychiatric
aspects of that kind of sexual behaviour which commonly is referred to by the
rather inexact term “promiscuity.” It is obvious, of course, that the incidence
of venereal disease infections could be greatly reduced if the number of persons
with whom individuals hnd sexual relations could be greatly reduced. For many
years this aspect of veneres1 disease control has becn regarded as a purely moral
problem. However, psychiatrists have long recognized the fact that there is a
realm of sexual promiscuity which is as much of a medical problem as it is a
moral problem. There are individuals who are promiscuous in the extreme sense

19461 VENEREAL DISEASE 31

of the Word, beyond any range of mere lax morality and who may be regarded as
pathologically promiscuous.
The small number of psycbiatric studies which have been made among venereal
disease patients indicate that a significant proportion of the individuals whose
sexual behavior resulted in the acquiring of a venereal disease infection were
motivated by efforts to cope with psychological maladjustments which are not
related directly to expression of the sex impulse. One such studyl indicated that
psychiatric treatment of the promiscuous venereal disease patient may be an
effective preventive measure to reduce the spread of venereal diseaee, and that
mental hygiene may be an important means of reducing promiscuity before vene-
real disease infection occurs. Further studies of mental hygiene and psychiatric
aspects of venereal disease control are contemplated.
Success of venereal disease control in the future appears to depend upon:
1. Perfection and extension of methods for finding and bringing to treatment
of individuals harboring a venereal discnse in an infectious stage.
2. Enlisting the active participation of a larger proportion of al1 physicians
in private practice in the treatment of gonorrhea and in the finding of both
gonorrhea and syphilis cases.
3. Treatment of early infectious cases of syphilis by intensive inpatient therapy,
or development of intensive treatment methods which can be administered
readily by private physicians in their offices or in the homes of the syphilis
patients.
4. Application of education, of mental hygiene, and of other iníluences whieh
affect behavior, to the end of reducing promiscuous sexual activity which
spreads venereal disease infections.
5. Continuation and expansion of international cooperation in venereal dis-
ease control.
* Lyon, Ernest G., M.D.; Jambor, Helen M.; Corrigan, Hazle G., and Bradway,
Katherine P., Ph.D.: An Experiment in the Psychiatric Treatment of Promiscu-
ous Girls, 1945. San Francisco : Psychiatric Service, San Francisco City Clinic,
City and County of San Francisco Department of Public Health.

Tolerância aos leprosos em Portugal.-Conclue F. da Silva Correia (Clín. Hig. &
Hidrologia, 103, ab. 1945), com Rocha Brito e Silva Carvalho, que em tempos idos
os leprosos em Portugal eram tratados com bem mais carinho do que na maior parte
dos países; que para os atrair as gafarias, (que j& existiam antes to s&ulo XI,) lhes
eram concedidas regalias e privilegios, muito disputados, náo s6 por eles, mas até
por sáos, e que para os prender as institui@es, se lhes exigia, para terem direito a
racáo, que doassem as gafarias importante parte dos seus bens, que perdiam se
acaso fossem expulsos por terem cometido faltas graves; que eram defendidos de
abusos, exploracóes, agressóes, etc; que a entrada na gafaria, pelo menos na de
Santarém, era precedida de exame médico, assistido por leprosos, sempre que a
existência da lepra náo era evidente ; que era corrente os próprios lázaros intervirem
nos julgamentos, na eleipáo dos administradores dos seus bens e na vigilância da
administra@o; que os municípios desde, pelo menos, o tiltimo quartel do século
XIV, superintendiam na administrapáo, tendo a protec@o aos leprosos o carácter
dum verdadeiro servigo sanitário público,em cuja execu&o ~Reiintervinha, direta-
mente, mais ou menos, conforme as circunstâncias e os lugares. Ao terminar, póe
em destaque a importkcia relativa que as gafarias tiveram entre os estabelecimentos-
hospitalares medievais portugueses, sem pretender esgotar o assunto, nem sequer
referir tudo o que tem sido ja publicado em trabalhos exaustivos.

ORGANIZACIÖN DE UNA DMSIÓN DE CONTROL DE LAS
ENFERMEDADES VENÉREAS*

Por el Dr. GUILLERMO SA_MAMÉ, M.P.H.
Consultor Regional en Enfermedades Ven¿mas, Oficina Sanitar¿a Pan-
americana, Oficina Regional de la Organizaci6n Mundial de la Salud

El problema que representan las enfermedades venéreas puede en-
caminarse hacia la solución con el descubrimiento de nuevos agentes
antibióticos, siempre y cuando los programas de control de estas en-
_ermedades tengan en debida cuenta los principios modernos de ad-
" ministración de salud pública. Es evidente que cada país confronta
situaciones de magnitud diferente en relación a este problema, pero
todos los observadores competentes están de acuerdo con que la eficiencia
administrativa no la proporcionan los planes gigantescos sino la satis-
facción de la comunidad aunada a la disminución de la incidencia de
infecciSn.
Creemos que la absoluta centralización de servicios desde el punto de
vista administrativo sólo consigue, entre otras cosas de valor negativo,
un cúmulo de cifras y una completa rigidez resultando en falla al nivel
local. Por otra parte, la organización de una oficina técnica única permite
la obtención de estándards minimos de trabajo en lo que concierne a
tareas iguales para todas las unidades sanitarias, tales como diagnóstico,
tratamiento, etc. Al presentar estas sugerencias proponemos como base
de discusión la centralización técnica de la división de control de enfer-
medades venéreas y la descentralización administrativa de los servicios
periféricos.
El planeamiento, administración, y ejecución de un programa nacional
para el control de las enfermedades venéreas en cualquier país, requiere
como elemento sine qua non la existencia de una división de venereologfa.
Esta división debe tener un personal adecuado y funciones bien definidas
en los planos central, departamental y provincial. 1

Plano centraL--La división de venereologia debe estar incluida en la
organización oficial de salud pública (llámese ministerio, departamento
de salud pública, etc.) y bajo el mando directo de un médico a tiempo
completo entrenado en salud pública con especialización en el control
" de las enfermedades venéreas. El debe estar asesorado por un personal
técnico y administrativo eficiente que incluya cuando menos un médico

* Trabajo leído en el Congreso Panamericano de Medicina Social, 1949,Lima,
Perú.
1Se ha tomado en este trabajo como ejemplo la división político-geográfica
del Perú en departamentos y provincias, que corresponde en Chile a provincias y
departamentos, en Brasil a municipios, etc.
151

152 BOLETiN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

asistente especializado en venereologia, un estadístico y personal subal-
terno. Son funciones especfficas de esta división:

(a) Definir el programa de control de las enfermedades venéreas a ser realizado
en todo el pafs.
(b) Preparar el presupuesto de la división.
(c) Entrenar personal en cooperación con el departamento respectivo. «
(d) Estimular, originar y realizar investigaciònes básicas no sólo de problemas
terapéuticos sino de procedimientos técnicoadministrativos, especialmente epi-
demiológicos.
(e) Recopilar y analizar los datos de morbilidad.
(f) Establecer un sistema de consulta para los servicios periféricos.
(g) Establecer relaciones con los médicos privados.
(h) Cooperar con los departamentos de laboratorio, higiene materna, higiene
industrial, etc.
(i) Proporcionar ayuda técnica en la organización de los servicios clínicos de
enfermedades venéreas.
(j) Estudiar y anahzar la eficiencia de los servicios clinicos en términos de
búsqueda de casos, localización de contactos, tratamiento, control y conservación
de casos, etc. y proponer las recomendaciones necesarias.
(k) Cooperar con el departamento de educación sanitaria en la ejecución de
un plan de educación para el paciente, público en general y elemento profesional.
(1) Recomendar en el momento oportuno la adopción de leyes sanitarias que
ayuden positivamente en el control de las enfermedades venéreas.

Plano departamentaL--Dentro de la organización de una unidad
sanitaria departamental debe incluirse una sección de control de en-
fermedades venéreas bajo la dirección, cuando esta sea posible eco- 4

nómicamente, de un médico a tiempo completo asesorado por un auxiliar.
Este debe integrar su programa de acuerdo con los lineamientos generales
proporcionados por el jefe de la unidad sanitaria y por intermedio de
él recibir£ consejos técnicos de la división. Aunque técnicamente él
deberá ceñirse a los requerimientos mínimos señalados por el organismo
central, administrativamente su autonomía debe ser total. Son funciones
especificas deestasección: *

(a) Definir el programa de control de las enfermedades venéreas a ser realizado
en el departamento.
(b) Presentar recomendaciones para el presupuesto de su sección al ¡efe de
la unidad.
(c) Recopilar y analizar los datos de morbilidad. «
(d) Establecer un sistema de consulta para las unidades sanitarias provin-
ciales.
(e) Establecer relaciones con los médicos privados.
(f) Cooperar con las otras secciones de la unidad sanitaria, especialmente de
laboratorio, higiene materna e higiene industrial.
(g) Organizar y supervisar los servicios clínicos de enfermedades venéreas
de la jurisdición baio la unidad sanitaria.
(h) Presentar sugerencias a la división en cuanto a procedimientos técnicos.

Agosto 19ái] LUCHA ANTIVEN_REA 153

Plano provinciaL--E1 médico jefe de la unidad sanitaria provincial
debe asumir las responsabilidades del plan de control de las enfermedades
venéreas en la provincia y bajo su dirección se ejecuta el programa. Debe
estar asesorado en estas funciones por uno o más médicos a tiempo
parcial que son los jefes de los servicios clínicos de enfermedades venéreas.
Son funciones específicas del jefe de la unidad sanitaria provincial:

(a) Definir el programa de control de las enfermedades venéreas de la unidad
sanitaria provincial de acuerdo y en consulta con el jefe de la unidad departa-
mental y el jefe de la sección de enfermedades venéreas de la unidad sanitaria
departamental.
(b) Recopilar los datos de morbilidad para ser enviados a la unidad sanitaria
departamental para su análisis.
(c) Establecer relaciones con los médicos privados.
(d) Supervisar los servicios clínicos locales y distritales.
(e) Presentar sugerencias a la sección de enfermedades venéreas departa-
mental en cuanto a procedimientos técnicos y administrativos.
.ADMINISTRACIÓNE LAS FUNCIONES DE LA DMSlóN
D
(1) Determ]nación de los métodos administrativos y técnicos para los
procedimientos de búsqueda de casos, diagnóstico, control y conserva-
ción de casos, tratamiento, y educación sanitaria.
(2) Preparación del presupuesto que considerará haberes, equipo,
investigación y recomendará partidas para entrenamiento de personal,
becas, etc.
(3) Dirección de un programa de investigación teniendo en considera-
, ción las posibilidades limitadas en lo que se refiere a personal y fondos.
(4) Entrenamiento de médicos especialistas, en cooperación con el
departamento respectivo; ayudar en la preparación de enfermeras de
salud pública, epidemiólogos de campo, técnicos para inyectables, etc.;
preparación de programas de entrenamiento de personal de las unidades
sanitarias para ser realizados loealmente.
(5) Recopilación y análisis de datos de morbilidad teniendo como
primer objetivo la uniformidad de los informes de declaración de casos
con estándards mínimos en 1o que se refiere al diagnóstico de la infección
y su importancia en salud pública. Llevar a cabo el análisis de esta
información en cooperación con el departamento de bioestadIstica.
(6) Establecimiento de un sistema de consulta para las unidades
sanitarias departamentales. A través, y de común acuerdo, del médico
jefe de la unidad sanitaria departamental, el jefe de la división de control
de enfermedades venéreas sostendrá reuniones periódicas con los jefes
de sección departamentales con el objeto de establecer requerimientos
mínimos de trabajo en cuanto a búsqueda de casos, diagnóstico, trata-
miento, control y conservación de casos, y educación sanitaria. Periódi-
camënte se propiciar,4 una reunión de jefes de secciones de control de
enfermedades venéreas con el fin de examinar los resultados obtenidos y

184 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

planear nuevos procedimientos para el control de las enfermedades
venéreas. El envio de resúrnenes de artlculosy trabajos relacionados con
venereologia a lasunidades sanitariasdebe formar parte de esta funci6n.
(7) Establecimiento de relacionescon los médicos privados. La divi-
siónmedianteseminarios clínicos, publicaciones servicios
y (serölog_a,
ultra-microscopfa, educaciónsanitaria) debe relacionarse _ntimamente
con los médicos particulares, al mismo tiempo que debe solicitar de
ellos las declaraciones de casos nuevos de sffilis, gonorrea, chancro
blando, linfogranuloma venéreo y granuloma ingninal.
(8) Cooperación con otros departamentos. La división de enfer-
medades venéreas proporcionará consulta y eooperará en procedimientos
administrativos y técnicos de los servicios de laboratorio, higiene materna
e higiene industrial en lo que atafie a los problemas comunes tales como
estandarización de técnicas serológicas, exámenes serológicos de rutina
para el diagnóstico de sifilis en las mujeres embarazadas, diagnóstico y
tratamiento de la población industrial.
(9) Organización de servicios clinicos. La división, de acuerdo con el
plan progresivo de las unidades sanitarias, aconsejará a éstas en el
í
planeamiento de dispensarios y servicios de enfermedades venéreas en
los centros de medicina preventiva.
(10) Estudio y análisis de la eficiencia de los servicios clínicos en
términos de búsqueda de casos, localización de contactos, tratamiento y
control y conservación de casos. La división mediante sistemas mecánicos
de tabulaei6n debe estudiar y analizar la eficiencia de las actividades de
los servicios locales con el fin de proponer recomendaciones a las unidades
sanitarias. Este estudio y análisis deben llevarse a cabo en conjunción con
el plan de entrenamiento de personal a fin de dar todas las facilidades
necesarias a los servicios que no rindan buen trabajo por falta de personal
entrenado.
(11) Cooperación con el departamento de educación sanitaria. La
división de control de enfermedades venéreas se interesará en la educa-
ción sanitaria continua mediante folletos, charlas, exhibición de películas,
etc. de todos los elementos interesados, como paciente, público en
general y profesional.
(12) Recomendaciones de leyes sanitarias. Dentro de su órbita de
actividades la división propondrá a los organismos directivos, leyes
apropiadas que ayuden al control de las enfermedades venéreas.
4

CONTROL DE LAS ENFERMEDADES VENEREAS
EN EL PARAGUAY’
POR LOS DRES. JOSE AMADOR GUEVARA2 Y DOMINGO A. MAW

ANTECEDENTES
/
El Programa de Control de las Enfermedades Venéreas que desde 4
1952 se lleva a cabo en el Paraguay con la asesoría técnica de la Oficina
Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial
de la Salud, tiene por base el convenio suplementario suscrito el 14 de
julio de 1951, entre el Gobierno de la República del Paraguay y el ci-
tado organismo internacional. Y

LOCALIDADES INVESTIGADAS
Durante el año de 1952 se han investigado tres localidades (Fernando
de la Mora, San Lorenzo e Itauguá), comprendidas en el Programa de
Salud Pública del área Asunción-Villarrica. Dichas localidades están
situadas en la ruta Mariscal-Estigarribia, que une Asunción a Villarrica,
con una longitud de 175.8 km. Dichas localidades no tenían antece-
dentes de programas sanitarios intensivos.
Se investigó por separado la población urbana y rural (Figuras Nos.
1 y 2) de cada una de esas localidades, tomando en cuenta las carac-
terísticas peculiares de cada una de ellas, características que contribu-
yeron a modificar, si no sustancialmente, por lo menos en parte, el plan
general de trabajo esbozado para este tipo de programa sanitario des-
crito en este informe, que en adelante se denominará “programa in-
tensivo”.
Las tres localidades corresponden a seis zonas de trabajo, a cada una
de las cuales se les ha asignado un número (número del programa in-
tensivo) según la fecha de su realización.4
Los Cuadros Nos. 1 y 2 indican las localidades investigadas, la carac-
terística de población sobre la cual se desarrolló cada programa intensivo,
duración del mismo, total de población de cada localidad, dividida en
urbana y rural, y su correspondiente porcentaje sobre el total de pobla-
ción.
1 Programa desarrollado con la Asesoría Técnica de la Oficina Sanitaria Pan- ,
americana, Oficina Regional de la Organizaciún Mundial de la Salud.
2 Consultor en Enfermedades Venéreas de la Organización Mundial de la Salud.
3 Director de la División de Enfermedades Venéreas del Programa de Salud
Pública del área Asunción-Villarrica.
4 Guevara, Amador J., y Masi, Domingo A.: “1, II, III, IV, V y VI Programas
Intensivos de Control de las Enfermedades Venéreas, realizados en el Paraguay”
(Informes de marzo a diciembre 1952).
132

Agosto 195q ENFERMEDADES VENEREAS 133
f- FIG. No. l.-Plano esquemático de la zona rural de Itauguá, integrada por 15
“compañias”, en la cual se desarrolló el II Programa Intensivo de Control de las
Enfermedades Venéreas.
L
MAPA ESWEMlTlGO DE LA XINA lWFlAl DE ITAUGUA, CON DISTANCIAS EN KMS. DE CA-
aA CDM’-. . Lu. cEMA0 DE ITWGU4 Y PoRcENTAclESDE sERO-POSITIVIDAD

DC ASUNCION
FIG. NO. 2.-Plano esquemático de la zona urbana de San Lorenzo, con sus 1,230
viviendas, en la cual se desarrolló el V Programa Intensivo de Control de las En-
fermedades Venéreas.

Y MAPA Ldyvc, ,.-v, .Y” IW , ZONA URBANA DE SAN L ORECNZO

k
CUADRO No. l.-Localidades investigadas
No. del C‘aracterística de la Duración del programa
progranla Localidad población intensivo, 1952
intensivo
- _--
1 Fernando de la Mora Urbana De marzo 10 a abril 10 (30
días)
II Itauguá Rural De mayo 1 a junio 31 (60
días)
III Itauguá Urbana De julio 14 a agosto 15 (30
días)
IV Fernando de la Mora Rural De agosto 16 a agosto 31
(15 días)
v San Lorenzo Urbana De sbre. 8 a nbre. 8 (60
días1
VI San Lorenzo Rural De nbre. 9 a dbre. 9 (30
días)
- ~.

OBJETIVO FUNDAMENTAL
El objetivo fundamental del Programa Intensivo de Control de las
Enfermedades Venéreas fu6 demostrar procedimientos modernos y efec-
tivos de control, de rápida ejecución, con un mhimum de personal y
equipo, a un costo razonable y adaptado a las condiciones particulares
de cada zona.

CUADRO No. 2.-Población total de las localidades investigadas, clasificada en
urbana y rural y población de 16 a 60 años*

Localidad

Fernando de la Mora 5,725’ 3,257’57.0’ 2,488’43.0’ 3,446’
1,954’56.7/ 1,492’43.3
Itauguá. 12,953 2,94422.8 10,009 77.2 7,7711
1,766,22.7 6,00577.3
San Lorenzo 13,129 5,98845.6, 7,14154.4 8,130,
3,850,47.3” 4,28052.6
l-
--- I ----‘---- I
__--__
Total ~1,80712,169’38.319,638~61.719,347~
7,57039.1 11,77760.9
I
* Los programas intensivos se desarrollaron sobre el grupo de población de
15 a 50 años de las zonas urbana y rural de cada localidad, equivalente al 60%
de la población total de esas mismas localidades.
t Porcentajes de población urbana o rural sobre el total de población de 15 a
50 años.

MECÁNICA DEL PROGRAMA INTENSIVO
Las fases principales del Programa Intensivo de Control de las En-
fermedades Venéreas, realizado en las zonas urbana y rural de Fernando
de la Mora, San Lorenzo e Itauguá, fueron en síntesis, las siguientes:
(a) Información y educación del público.
(b) Extracciones de sangre.

Agosto 195SJ ENFERMEDADES VENEREAS 135

(c) Análisis serológico de las muestras extraídas, en el mismo lugar de trabajo.
(d) Distribución de los resultados.
(e) Examen clínico de los casospositivos.
(f) Tratamiento.
(g) Investigación epidemiológica.
Todas estas fases se realizaron en el mismo día. En el término de unas
Y ocho horas, fué posible informar a los pobladores sobre la importancia
social de las enfermedades venéreas, extraer la sangre y practicar el
análisis serológico de las muestras, examinar clínicamente los casos
4 positivos y administrar el tratamiento correspondiente a base de PAM
(penicilina G procaína con monoestearato de aluminio al 2 %). El tra-
tamiento fué administrado, no solamente en los casos positivos
b descubiertos durante la fase intensiva de extracciones, sino también a
todos los contactos familiares o extrafamiliares del enfermo, aún sin
evidencia clínica de infección.
El equipo mínimo de laboratorio y de clínica se transportó en cajas
de madera, diseñadas especialmente para estos programas intensivos.
Estas cajas tienen 40 cm de largo, 32 cm de ancho y 32 cm de alto, y
su costo fu6 de 150 guaraníes ($5.00).
INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN DEL PÚBLICO
La labor de información y educación del público fué dirigida especial-
mente a los siguientes grupos de población: personas enfermas; personas
sanas; líderes locales; maestros.
Los procedimientos utilizados para esta labor fueron los siguientes:
charlas breves diurnas y nocturnas; proyecciones cinematográficas ilus-
trativas; y distribución de material impreso.
Las actividades de información y educación del público se adaptaron
a las diversas fases del programa intensivo. Así por ejemplo, en la pri-
mera charla se informaba a los pobladores sobre los objetivos del Pro-
grama de Salud Pública del Area Asunción-Villarrica y, en especial, sobre
los beneficios directos que el citado programa reportaría a la comunidad.
c
Empeño especial se daba, desde luego, a las actividades específicas, o sea
el control de las enfermedades venéreas que se iniciaba en la zona res-
pectiva (Fig. No. 3).
La segunda charla, durante la fase intensiva de extracción de sangre,
se refería principalmente a la inocuidad del examen de sangre y a la
conveniencia del mismo. Antes de proceder al trabajo propiamente dicho
de extracciones, se invitaba al público a presenciar personalmente el
trabajo de laboratorio y a conocer el destino que se daba a los pocos
centímetros cúbicos de sangre que en ese momento se extraían de la
vena. Esta invitación llegó a ser el argumento más fuerte para convencer
a los pobladores de la necesidad del examen, y eliminó completamente
los prejuicios y temores de muchas gentes sobre el destino que se daba
a la sangre extraída.


En la tercera charla, previa a la fase intensiva del examen clínico y
tratamiento, los pacientes eran informados sobre la moderna terapéutica
de la sífilis, la atoxicidad de la droga y la brevedad del tratamiento.
Muchos de los pacientes encontrados durante el desarrollo de estos
programas, ya habían pasado por el calvario de los esquemas terapéu-
ticos de larga duración, a base de arsenicales y metales pesados. La in-
formación que se les impartía abarcaba también el aspecto del contagio,
aconsejándoles las medidas convenientes para evitar la transmisión de
la enfermedad a otras personas.
Otro aspecto sobre el que se insistió reiteradamente fué el de la ne-
cesidad de realizar el control serológico periódico. Dicho control, desde
luego, no iba a ser factible realizarlo dura& el desarrollo del programa,

FIG. No. 3.-Un médico del equipo informa a un grupo de pobladores sobre los
objetivos del programa intensivo, en una zona rural de Itauguá.

ya que el equipo permanecía en cada lugar un tiempo demasiado corto
para poder efectuarlo. Sin embargo, al paciente se le entregaba un
“carnet de tratamiento” con el objeto de que en el plazo de un mes,
como mínimo, se presentara al centro de salud de su localidad o de la
localidad más próxima. Estos centros de salud son los encargados de
realizar la labor de supervisión permanente de dichos enfermos. Esta
supervisión se considera fundamental para asegurar las ganancias ini-
ciales logradas mediante el desarrollo de los programas intensivos.
En todas las ocasiones se estimuló el espíritu de cooperación de los
vecinos y autoridades. En unos casos fué el sacerdote de la localidad el
que facilitó el ‘(ataque” de las “fuerzas sanitarias” a la zona bajo su
jurisdicción, como en el caso de Itauguá; en otras, fueron los vecinos
más destacados de la localidad los que facilitaron el trabajo, como en el

Agosto 1953J ENFERMEDADES VENEREAS 137

caso de Fernando de la Mora. En el caso de San Lorenzo el grupo de
maestras realizó un admirable trabajo de cooperación, llegándose a
organizar por primera vez en el Paraguay un grupo voluntario de coope-
ración para un trabajo de salud pública (Fig. No. 4).

EXTRACCIONES DE SANGRE

La labor de extracciones de sangre en masa se realizó siempre después
de una breve charla dirigida a los pobladores reunidos frente al local
seleccionado para la instalación del equipo. En todas las ocasiones se
utilizó para dicho objeto la casa rústica de un campesino o el local de
una escuela de campo. El trabajo de extracciones se realizó a veces en

FIG. NO. 4.-Primer grupo voluntario, organizado en una localidad urbana del
Paraguay, con el objeto de cooperar en las actividades sanitarias del Programa de
Salud Pública.

medio de un camino, de pie, sirviendo el “jeep” para colocar el equipo
y para registrar a los vecinos en la planilla serológica correspondiente
(Fig. No. 5).
En el trabajo de extracciones se dió preferencia al grupo de población
de mayor actividad sexual y, desde luego, de mayor importancia epi-
demiológica, o sea el de 15 a 50 años. Se examinaron también algunos
niños, a solicitud de los padres. Para esta labor se emplearon agujas de
Petroff y tubos de Kahn. Con este simple equipo el guarda epidemiólogo
pudo realizar un promedio de una extracción por minuto.
En el Programa Intensivo No. Ti’, correspondiente a la zona urbana de
San Lorenzo, se realizó por primera vez “la visita casa por casa”, para
el examen de sangre. Durante el primer mes de trabajo en esa zona ur-


bana de San Lorenzo (septiembre 8-octubre 8, 1952) el 80 % de la pobla-
ción de 15-50 años solicitó espontáneamente el examen de sangre. El
trabajo de “visita casa por casa”, efectuado por primera vez en el Para-
guay para un trabajo de control de enfermedades venéreas, permitió
durante el período subsiguiente (octubre 8-noviembre 8, 1952) cubrir
hasta el 93 % de esa población, o sea un 13 % más de lo que & había
logrado en forma espontánea. De estos datos se desprende un hecho de
gran interés, o sea que en cualquier comunidad es posible lograr un
resultado similar al de San Lorenzo mediante una intensa y efectiva
labor de educación del público, realizada previamente a la iniciación de
los trabajos.

FIG. No. L-Practicando extracciones de sangre, de pie, en medio de un camino
en la zona rural de Itaugu&. Un “jeep” servia de mesa para la instalación del equipe
y para la labor de identijicación de los vecinos.

Es posible que un trabajo de “visita casa por casa”, iniciado directa-
mente sin previa “sensibilización” de la comtinidad para apreciar el
valor del “programa sanitario” a efectuarse, provocara un ambiente de
resistencia y oposición dentro de esa comunidad. Es evidente que un
trabajo de “visita casa por casa” permitirá alcanzar un control de pobla-
ción tan alto como el logrado en forma espontánea en San Lorenzo.
Pero para ello se requerirá un plazo mayor que el señalado en est.e in-
forme.
El Cuadro No. 3 muestra el total de reacciones serológicas practicadas
en las diferentes zonas. El promedio de las personas de 15-50 años en
que se realizó por primera vez el examen de sangre, varió de 73 % en la
zona rural de Fernando de la Mora a un 97 % en la zona rural de Itau-

Agosto 19531 ENFERMEDADES VENEREAS 139
).
guá. Este hecho es de gran significación, ya que demuestra que esas
poblaciones han carecido de servicios médicopreventivos.

CUADRO No. 3.-Total de reacciones serológieas practicadas

No. del Población Total de % sobre
programa de 15a 50 reaccionespoblach de
intensivo años ierológicas a 50 años
15
___~
1 Fernando de la Mora (zona urbana) 1,954 760 39
II Itauguá (zona rural) 6,005 1,254 27
$ III ItauguB (zona urbana) 1,766 1,175 39
IV Fernando de la Mora (zona rural) 1,492 131 9
V San Lorenzo (zona urbana) 3,580 3,312 93
VI San Lorenzo (zona rural) 4,280 1,388 32
b -
Tota-
les.. 19,347 8,020 68
Y

ANÁLISIS fktoLóGIc0 DE LAS MUESTRAS DE SANGRE
OBTENIDAS EN EL MISMO LUGAR DE TRABAJO
El análisis serológico de las muestras de sangre se llevó a cabo casi
siempre en los propios lugares de trabajo (Fig. .P‘o. 6). Esta es, pues, la
primera vez que en el Paraguay se le otorga tal facilidad a pobladores
campesinos, alejados de los centros importantes de población y cuyas
localidades carecen de servicios permanentes de salud pública.
Las muestras de sangre fueron examinadas serológicamente con la
técnica de microfloculación de VDRL (cualitativa) para lo cual se trans-
-- portó el equipo mínimo de laboratorio necesario en una caja de madera,
especialmente diseñada.
El personal encargado de este trabajo serológico estuvo integrado por
una técnica seróloga y una asistente.
Las reacciones serológicas positivas con la “técnica de campo” (VDRL
cualitativa), fueron controladas posteriormente en el Laboratorio Cen-
tral de Serología del Servicio Cooperativo Interamericano de Salud
Pública con las técnicas de VDRL cuantitativa y Kahn cuantitativa.
Durante el examen clínico la mayoría de los casos serológicamente
positivos tenían antecedentes de infección venérea, de reacciones sero-
lógicas positivas, de tratamientos específicos insuficientes, o presentaban
manifestaciones clínicas de infección sifilítica.
Los pocos casos sin manifestaciones clínicas y con antecedentes vené-
reos vagos, por no poder precisar su “historia”, fueron también cataloga-
dos como específicos de infección sifilítica. Para ello se tomó en cuenta
c la ignorancia de los propios enfermos para poder apreciar sus antece-
dentes en forma cabal y justa, y también la ausencia casi completa de
factores biológicos en las zonas investigadas que pudieran contribuir a
originar reacciones seudopositivas.

i


FIG. No. 6.-Realizando, por primera vez en una zona rural del Paraguay, el
análisis serológico de las muestras de sangre extraidas unas horas antes.

El porcentaje de seropositividad encontrado en las diversas zonas
investigadas osciló desde un 7.4 en Valle Caré (zona rural de Itauguá)
hasta un 21.2 % en Itauguá-aguazú (zona rural de Itauguá). En el Cuadro
No. 4 se presentan los porcentajes de seropositividad de las tres locali-
dades investigadas.

CUADRO No. 4.-Porcentajes de reacciones serológicas positivas
-
No. del Total de
programa Zona reacciones Total
positivos %
Intensivo serológicas

1 Fernando de la Mora (zona urbana) 760 130 16.5
II ItauguB (zona rural) 1,254 192 15.4
III Itauguá (zona urbana) 1,175 159 13.5
IV Fernando de la Mora (zona rural) 137 25 18.2
V San Lorenzo (zona urbana) 3,312 426 11.0
VI San Lorenzo (zona rural) 1,388 206 14.8

Tota-
les. . 8,020 1,138 14.18

DISTRIBUCIÓN DE RESUIXXDOS
El hecho de realizar el análisis serológico en la misma zona de trabajo
contribuyó a que la mayoría de los pobladores sometidos al examen de
sangre recibieran personalmente sus resultados, facilitando en tal forma
el tratamiento de prácticamente el 100 % de los casos positivos descu-

L
biertos. El tiempo transcurrido entre el momento de extracción de sangre
y el informe del laboratorio no fué mayor de unas dos horas.
Cuando no fué posible realizar el análisis serológico en la misma zona
de trabajo y hubo que visitar nuevamente la misma localidad para
entregar los resultados, el porcentaje de vecinos que se presentó a reco-
gerlos oscilo entre 40 y 60 %, y por consiguiente el número de casos posi-
t tivos tratados disminuyó proporcionalmente. Se observó que las personas
que demostraron tener mayor paciencia en la espera de los resultados de
laboratorio, invariablemente eran positivos, hecho que no les sorprendía
?J en absoluto, porque confirmaba sus sospechas.
Es interesante citar algunos conceptos tomados de J. Kvittingen y
otros5 sobre la importancia de un método de laboratorio rápido en el
b desarrollo de programas intensivos :
“En muchos de los trabajos de campo efectuados, en los cuales los
resultados de laboratorio eran conocidos en la tarde del mismo día de la
extracción, y los casos positivos tratados al día siguiente, no fué posible
obtener más de un 20% a un 30 % de los casos positivos examinados
clínicamente y tratados. A pesar de un gran esfuerzo, solamente había
)r
sido posible tratar un 50 % de los casos positivos al cabo de los seis
meses de realizado el programa intensivo”. El autor concluye: “el pro-
cedimiento ideal debe ser aquel que permita el análisis serológico de las
muestras inmediatamente después de extraídas, y que los donadores
esperen el resultado en el propio lugar de trabajo a fin de examinar
clínicamente y tratar los casos positivos tan pronto como el laboratorio
informe del resultado”.
En el Paraguay, y en los diferentes programas intensivos realizados,
fué posible tratar prácticamente el 100 % de los casos positivos el mismo
día de extraída la muestra de sangre.
EXAMEN CLÍNICO DE LOS CASOS POSITIVOS
Los casos positivos descubiertos fueron sometidos posteriormente a un
cuidadoso examen clínico. Como ya se indicó, las personas con reacciones
serológicas positivas acusaban antecedentes de infección venérea, de
tratamientos específicos insuficientes, o de análisis positivos de sangre,
. o bien presentaban evidencia clínica de infección sifilítica.
La frecuencia de las formas clínicas de la sífilis fué la siguiente: la-
tentes (recientes o tardías), 88 %; tardías (mucocutáneas), 4%; cardio-
k vasculares y nerviosas, 3 %; primarias y secundarias, 3 % ; adquirida
“in útero”, 2 %.
Los casos de blenorragia encontrados fueron menos del 1%; sólo se
observó un caso de linfogranuloma venéreo en San Lorenzo; no se ob-
servaron casos de enfermedad de Ducrey ni de granuloma inguinal.
6 Iivittingen, J., p otros: Significance of rapid serological testíng for syphilis
in field surveys, Bd. World Health Org., 5:473-480, 1952.


TRATAMIENTO
Se trató un 100% de los casos positivos localizados. Tal ohjet’ivo
sanitario, el tratamiento de todos los casos positivos, no ha sido logrado
jamás con ningún esquema terapéutico anterior. Se usó PAM (peni-
cilina G procaína con monoestearato de aluminio al 2% en dosis de
1,200,OOO unidades), que fué administrada a razón de 2 CCen cada región
glútea (equivalente a 600,000 unidades) o sea un total de 4 CCde PAM.
CUADRO No. 5.-Total de personas tratadas

Total de
No. del CâSDS se.ro- Total
programa Zona Iógicam.2nt.etratados* %
ultensivo positivos
tratados
-__ ___- -___
1 Fernando de la Mora (zona urbana) 130 130 100
II Itauguá (zona rural) 192 192 100
III Itauguá (zona urbana) 159 159 100
IV Fernando de la Mora (zona rural) 25 25 100
V San Lorenzo (zona urbana) 426 426 100
VI San Lorenzo (zona rural) 206 206 100
-
Tota-
les. 1,138 1,138t 100

* Los pocos casos positivos que no pudieron ser tratados en la fecha de termi-
nación del programa correspondiente, han sido ya controlados por los respectivos
centros de salud, completándose en esa forma el 100% de tratamiento.
t No se han incluido 251 contactos familiares y extrafamiliares tratados.

En el Cuadro No. 5 se incluye el total de rasos serológicamente positivos
tratados en las diversas zonas.

La investigación epidemiológica se realizó en todos los casos positivos.
Los contactos familiares o extrafamiliares de los enfermos fueron trata-
dos sistemáticamente, aún cuando no presentaran evidencia de infección.
Se puso especial empeño en el examen de toda mujer embarazada, a fin
de descubrir los casos de gestantes específicas, como medio de prevenir
la sífilis adquirida “in útero”.
En la zona urbana de San Lorenzo (V Programa Intensivo) pudo
realizarse estrictamente esta labor de control de las embarazadas, gra-
cias a la colaboración del grupo de maestras voluntarias, que colaboraron
con el personal de equipo. Es así como sobre un total de 2,019 mujeres
sometidas al examen de sangre, 115 estaban embarazadas, o sea un
5.69%, y de ellas 12 resultaron positivas, o sea un 10.5%.
COSTO
El costo total de los seis programas intensivos (Cuadro No. 6), según
datos suministrados por .la División Administrativa del Programa de

c Salud Pública del Area Asunción-Villarrica, fué de 101,615 guaraníes,
equivalentes a $2,551. El costo total incluye todos los gastos, personal,

CUADRO No. ô.-Costo de los seis programas intensivos*

ZCllla
Costo tota1 T Costo per cápiL3

L Guaraníes Dólar.& ,Guaraníes Dólares
_ _- ._
1 Fernando de la Mora (zona 13.272 442 82.95 2.76
urbana)
$ II Itauguá (zona rural) 26.664 822 107.14 3.57
III ItauguB (zona urbana) 13.755 259 69.49 2.31
IV Fernando de la Mora (zona 6.040 123 183.00 3.73
rural)
* V San Lorenzo (zona urbana) 26.675 605 59.34 1.21
VI San Lorenzo (zona rural) 14.225 310 60.08 1.22

Totales. .. . . ... .... 101.611 2.551 74.87 1.52
-
* Incluye todos los gastos.
t Equivalencia: 1 dólar por 30 guaraníes (tipo oficial del Banco Central del
Paraguay) para los 3 primeros programas, y 1 dólar por 49 guaraníes para los 3
últimos programas. La diferencia obedece a la variación que sufrió el tipo de
cambio en la fecha en que se efectuaron los respectivos cilculos.

drogas, antígenos, materiales, impresos, gasolina, fotografías, etc. El
costo promedio de tratamiento per cápita, incluyendo todos los gastos,
fué de 74.87 guaraníes, equivalentes a $1.52.
Vamos a citar, no con propósitos de comparación, sino únicamente
con criterio informativo, algunos conceptos tomados de un trabajo
publicado por la Organización Mundial de la Salud6 en relación con el
costo de las campañas sanitarias contra el pian efectuadas por la citada
Organización y UNICEF.
“La organización de campañas sanitarias difiere, tanto en el método
de investigación de casos, como en el método de tratamiento. Estas
diferencias son especialmente evidentes al analizar los gastos de la
campaña por el número de personas investigadas y el número de indivi-
duos tratados. El costo por persona investigada, incluyendo todos los
gastos, varió de $0.55 a $0.80, mientras que el del tratamiento varió de
$1.10 en Haití a $4.00 en Tailandia. La cantidad de penicilina por caso
tratado varió de 2 CCa 8 CCy el número de inyecciones de 2 a 3. Existen
grandes diferencias en los métodos de investigación de casos, de trata-
miento (con o sin tratamiento de contactos) y en el control epidemio-
lógico”.
En los seis programas intensivos realizados en el Paraguay se utilizó
en todos los casos una dosis de 4 CCde PAM y fueron tratados todos los
contactos familiares 0 extrafamiliares.
I 6 WHO-UNICEF: “Facts and questions on yaws campaigns assisted by
UNICEF-WHO” (Unnumbered document, julio 14, 1952).

t


SUMARIO
Se describe el desarrollo de los seis primeros programas intensivos de
control de las enfermedades venéreas realizados en el Paraguay en 1952,
con la cooperación de la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Re-
gional de la Organización Mundial de la Salud.
Se investigaron tres localidades comprendidas en el Programa de
Salud Pública bel área Asunción-Villarrica. Los programas correspon- 4
dientes a las zonas urbana y rural de rada localidad se realizaron separa-
damente. Cada una de esas zonas corresponde a un programa intensivo,
numerado del 1 al VI según la fecha en que se efectuaron los trabajos c
Se señala el objetivo fundamental de los programas intensivos que en
síntesis es: “demostrar procedimientos de control, modernos y efectivos,
de rápida ejecución, con un mínimum de equipo, a un costo razonable .u
y adaptado a las condiciones particulares de cada área”.
Se analizan las diversas fases del programa intensivo, destacándose en
primer término la importancia de la cooperación de las autoridades,
vecinos y maestros de las diversas localidades.
Se destaca el valor de las actividades de información y educación del
público previamente a la iniciación de las otras fases del programa.
Esta labor logra “sensibilizar” a la comunidad, facultándola para apre-
ciar el trabajo sanitario a realizarse.
El grupo de 15 a 50 años de edad fué preferentemente seleccionado,
por considerarlo el de mayor actividad sexual y, por tanto, de mayor
importancia epidemiológica.
Sobre el total de 19,347 personas correspondiente a la población de
15 a 50 años, de las tres localidades investigadas, se examinaron 8,020, c
equivalente al 68 % de esa población.
El promedio de las personas examinadas que realizaron su examen de
sangre por primera vez osciló entre un 73 % en la zona rural de Fernando
de la Mora y un 97 % en la zona rural de Itauguá. Este hecho es de gran
significación y demuestra que en esas poblaciones no se han desarrollado
actividades de carácter médicopreventivo.
Se menciona la experiencia obt’enida en la zona urbana de San Lorenzo,
en la cual el 80% de la población de 15 a 50 años solicitó espontánea-
mente examen de sangre como resultado de una intensa labor de in-
formación y educación del público. Mediante la labor de “visita casa
por casa” se llegó a alcanzar al 93% de la población de 15 a 50 años.
Este trabajo de “visita casa por casa” es la primera vez que se efectúa
en el Paraguay en el control de las enfermedades venéreas.
El examen de las muestras de sangre extraídas se realizb en el mismo
lugar de trabajo. Esta es la primera vez, también, que tal facilidad se
otorga a comunidades alejadas de importantes centros de población y
carentes de servicios de salud pública. La técnica usada fué la de micro-
floculación de VDRL. Los casos serológicos positivos fueron controlados
posteriormente por otras ttknicas en el Laboratorio Central de Serología.
Del total de extracciones de sangre, que asciende a 8,020, resultaron
positivas 1,138, lo que equivale a 14.18% de seropositividad.

L
Se señala el hecho de que cuando las muestras de sangre extraídas
fueron analizadas serológicamente en el propio lugar de trabajo, se
facilitó el tratamiento prácticamente del 100% de los casos positivos
descubiertos. Cuando no fué posible dar ese servicio a la población, el
porcentaje de tratados varió entre el 40 y 60 %, y a veces aún más, según
el tiempo transcurrido entre el momento de extracción y la entrega de
c los resultados.
Los casos positivos fueron tratados tan pronto se obtuvieron los resulta-
dos; en general, unas dos horas después de extraída la sangre. Del total
de casos serológicos positivos se trataron 1,138, lo que equivale al 100%.
Se usó PAM en dosis única de campo de 1,200,OOOunidades. Se men-
ciona el hecho de que en todos los casos positivos se realizó la correspon-
diente labor epidemiológica.
En la investigación de casos se dió preferencia especial a la localización
de mujeres embarazadas con el objeto de realizar una efectiva labor de
prevención de la sífilis “in útero”. En San Lorenzo, por ejemplo, gracias
a la labor del Grupo Voluntario de Maestras, fué posible examinar 115
embarazadas, lo que representa el 5.69 % del total de mujeres examinadas
en la población. En este grupo de gestantes el porcentaje de seropositivi-
dad fué de 10.5 %.
Se señala el hecho de que en el término de unas 8 horas fué posible
realizar una labor de información y educación del público, extraer la
sangre y analizarla serológicamente, así como examinar y tratar los
casos positivos y sus contactos.
CONCLUSIONES
L
(1) En base a la experiencia lograda en el Paraguay en el desarrollo
de los programas intensivos de control de las enfermedades venéreas, se
recomienda la aplicación de este tipo de programa en comunidades ale-
jadas de centros importantes de población.
(2) Los programas intensivos de control de las enfermedades venéreas,
como los realizados en el Paraguay, son de rápida ejecución, efectivos,
requieren un mínimum de personal técnico, se realizan a bajo costo y son
fácilmente adaptables a las peculiaridades de las zonas de trabajo.
(3) Se recomienda el establecimiento de servicios de salud pública
permanentes en las localidades donde se han realizado programas in-
tensivos a fin de que las ganancias iniciales no se malogren por falta del
control médicosanitario posterior.

VENEREAL DISEASE CONTROL IN PARAGUAY (Summary)
This paper describesthe first six intensive programs for the control of venereal
diseasescarried out in Paraguay in 1952 with the cooperation of the Pan Ameri-
can Sanitary Bureau, Regional Office of the World Health Organiaation.
Three localities included in the Public Health Program of the Asuncion-
Villarrica area were investigated. The programs in the urban and rural sones
in each locality were carried out separately. Intensive programs, numbered
from 1 to VI according to the date on which the work started, were executed
ín each of these zones.


The basic objective of the intensive programs is briefly as follows: “to dem-
onstrate modern and effective control procedures which can be rapidly executed
with a minimum of equipment, at a reasonable cost, and adapted to the particu-
lar conditions of each area”.
The various phases of the intensive program are described, with special
attention given to cooperation with the authorities, citizens, and teachers in the
various loealities.
Emphasis is placed on the importance of information work and activities
for education of the public, prior to initiation of the other phases of the pro-
gram. These activities encourage a receptive attitude in the community, en-
abling it to understand the health work to be performed.
The age-group of 15 to 50 years (sexually, the most active years) was selected
by preferente, as it is the most important from the epidemiological viewpoint.
Of the total of 19,347 persons within the 15-50 years age-group in the three
localities investigated, 8,020 were examined, or 41.4% of the total.
Of the persons examined, the number taking blood tests for the first time
ranged from 73% in the rural zone of Fernando de la Mora, to 97 yO in the rural
zone of Itauguá. This fact is of great significance, showing that medico-preven-
tive activities had not been developed in these localities.
Mention is made of the experience in the urban zone of San Lorenzo, where
80% of the population from 15 to 50 years of age voluntarily requested hlood
examinations, as a result of intense health education and information work.
By making “house-to-house visits” it was possible to cover 93 yo of the 15-50
age-group. This is the first time that the “house-to-house” method has been
used in Paraguay for venereal disease control.
The examination of hlood samples was made at the scene of the work. This
too is the first time that such facilities have been made available to communi-
ties distant from the main population centers and having no public health
services of their own. The VDRL microflocculation technique was used. Positive
serological cases were confirmed later by other techniques, in the Central Serol-
ogy Laboratory. Of the total of 8,020 blood extractions, 1,138 were positive,
representing 14.18 yo sero-positivity.
Whenever serological analysis of the blood samples was made at the scene
of the work, it was possible to treat practically 100% of the positive cases dis-
covered. When it was not possible to give such service to the people, the per-
centage of persons treated varied from 40 to 60yo, or more, depending on the
time elapsed between the time of extraction and the delivery of the results.
Positive cases were treated as soon as the results were obtained, usually about
two hours after the blood was extracted. Of the total serologically positive cases
1,138, or lOO%, were treated. PAM was used in single field doses of 1,200,OOO
units. In al1 positive cases the necessary epidemiological work was done.
In the investigation of cases, preferente was given to locating pregnant women
so as to be able to do effective work for the prevention of syphilis in utero. In
San Lorenzo, for example, with the cooperation of the Teachers Volunteer
Group, it was possible to examine 115 pregnant women, representing 5.690/,
of the total number of women examined in the community. Of this group of
pregnant women, 10.5% were sero-positive cases.
The paper points out that the process of following a case through could be
completed in the space of about 8 hours: information and health education,
extraction of blood and serological analysis, examinations and treatment of
positive cases and their contacts.

METODOS MODERNOS DE CONTROL DE LAS
ENFERMEDADES VENEREAS*
POR EI. DR. CARLOS GAYOS0 1’.
Médico Encargado de la Jefatura del Departame&o de Veneveologia, Divtsio’n de
Enjermedades Transmisibles, Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social del Perú

Aunque en años recientes se han implantado parcialmente métodos
modernos de control de las enfermedades venéreas en el Centro de
Medicina Preventiva del Rimac, no se ha destacado todavía en nuestro
medio la extraordinaria importancia que han adquirido los programas
de control de dichas enfermedades basados en procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos expeditivos y en técnicas epidemiológicas y de,
educación sanitaria.
Un plan de control de las enfermedades venéreas que responda a los
requisitos técnicos básicos y que puede result’ar práctico en los servicios
antivenéreos del pafs formando parte de un servicio de salud pública
general, sería, a nuestro modo de ver, el siguiente:
(1) Descubrimiento de casos
(2) Diagnóstico
(3) Tratamiento
(4) Control y conservación de los casosen tratamiento
(5) Valoración de los resultados del programa
lhscuB~1~4I~N~0 DE CASOS
El descubrimiento de casos de enfermedades venéreas es función de
tres órdenes de actividades o métodos, a saber: investigación y localiza-
cicin de contactos (método epidemiologico), educación sanitaria y encues-
tas serológicas.
Investigación y localización de contactos.--El desarrollo de estas
actividades presupone la participación en los servicios antivenéreos de
un personal especializado (enfermeras de salud pública y/o auxiliares
epidemiólogos debidamente adiestrados) pero representa, sin duda, el
método más eficaz para el descubrimiento de casos. El propósito es:
(1) obtener de cada raso en estado de infecciosidad los nombres u otros
datos que permitan identificar la probable fuente de infección como
asimismo a las personas que pudiera haber contagiado el paciente, y
(2) localizar a dichas personas para inducirlas al examen venereológico
y, en caso necesario, someterlas a tratamiento. Se trata de interesar al
enfermo en el tratamiento oportuno de sus contactos, a la vez que
persuadirlo de que éstos no se impondrán de quien proporcionó la in-
*Manuscrito recibido en febrero de 1952.
116

Agosto 195.4 ENFERMEDADES VENEREAS 117

formación sobre sus nombres y direcciones. Realizada esta investiga-
ción, hay que utilizar las técnicas adecuadas para localizar a dichos
contactos: citaciones por cartas, visitas domiciliarias, o haciendo que
el mismo enfermo los traiga al servicio. Aquí resulta de inestimable va-
lor la cooperación del caso original y la de los médicos privados. El
método epidemiológico de aparente simplicidad en su ejecución tiene,
sin embargo, las limitaciones siguientes: (a) no es fácil contar siempre
con el personal experto y (b), debido a 1: naturaleza de la enfermedad,
de ordinario el paciente venéreo es reacio a suministrar los datos o le es
imposible identificar o recordar la dirección de todos sus contactos. De
todos modos, mientras no se encare con más amplitud el problema de
la prostitución, en el Perú será de la mayor importancia el empleo de
las técnicas epidemiológicas en el control de las enfermedades venéreas.
Educación sanitaria.-Se pretende por medio de la educación del
público: (1) informarlo minuciosamente acerca de los planes de control
de enfermedades venéreas que se han puesto o pondrán en ejecución
en la localidad (procedimientos para el descubrimiento de casos inclu-
yendo encuestas serológicas, investigación de sífilis durante los exámenes
prenupciales y prenatales; y para el tratamiento rápido de enfermedades
venéreas con antibióticos, etc.), y (2) familiarizar al mayor numero
posible de personas con la naturaleza de estas enfermedades (síntomas,
modo de transmisión, peligros inherentes a la falta de tratamiento, etc.)
y los métodos de diagnóstico y tratamiento incluyendo el tratamiento
preventivo. Por otra parte, se considera la necesidad de programas de
educación en venereologia para profesionales, dado que el médico pri-
vado es un factor importante en el descubrimiento y tratamiento de
casos y por tal razón debe estar al tanto de las técnicas diagnósticas y
terapéuticas correctas. Para abordar al público se emplean los medios
de difusión convenientes: periódicos, radio, películas educativas, folletos,
carteles y principalmente, por ser de mayor eficacia, conferencias a
pequeños grupos o en el medio escolar por intermedio de los maestros
mismos. Es evidente que la educación del público, conducida hábil-
mente por especialistas en la materia redundará, integrándose con los
demás métodos señalados, en el hallazgo de un mayor número de casos
nuevos de enfermedades venéreas.
Encuestas serológicas.-Por este método se investiga la prevalencia
de sífilis en un lugar dado en grandes grupos de personas sospechosas o
no, de padecer la enfermedad. Se trata de grupos accesibles (gestantes,
prenupciales, enfermos de hospitales y de médicos privados, prostitutas,
escolares, donantes de sangre, etc.) a quienes se toman muestras de
sangre para pruebas serológicas de sífilis. Lógicamente es un método
costoso, no siempre practicable y que proporciona información mayor-
mente en relación con sífilis tardía que, salvo en mujeres, por la posibili-
dad de causar sífilis congénita, no son los casos que más interesan a un

BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

programa de control de enfermedades venéreas. De todas maneras,
las encuestas serológicas cumplen el propósito esencial que persiguen
y constituyen un medio objetivo eficaz para la educación sanitaria del
público.
.MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las enfermedades venéreas no es solamente un
problema clfnico o de laboratorio sino que, como en otras enfermedades
transmisibles, es la resultante ‘de la apropiada interpretación de pruebas
de laboratorio a la luz de los antecedentes y un adecuado examen físico
del enfermo. El venereólogo moderno debe basar sus diagnósticos en
determinados preceptos o reglas que, fundamentalmente, podrían resu-
mirse como sigue: (1) No atenerse a las simples características clfnicas
de la enfermedad o solamente a los resultados de las pruebas de labora-
torio para establecer un diagnóstico; (2) Efectuar siempre una cuida-
dosa anamnesis (antecedentes de lesiones mucocutáneas, o de abortos,
natimuertos, reacciones serológicas positivas, tratamientos anteriores,
etc.); (3) Descartar las causas de pruebas serológicas positivas bio-
lógicamente falsas (infecciones respiratorias superiores agudas, enfer-
medades febriles y vacunaciones recientes, mononucleosis infecciosa,
etc.) ; (4) En ausencia de manifestaciones clínicas, no diagnosticar
sífilis a base de una prueba serológica única; (5) Confiar solamente en
los resultados de pruebas serológicas realizadas por laboratorios acredi-
tados (técnicas debidamente valoradas, equipo adecuado, técnicos com-
petentes, etc.); (6) Emplear métodos de diagnóstico rápido (campo
oscuro) en sífilis primaria, secundaria y congénita reciente; (7) Diag-
nosticar sífilis latente sólo después de haber descartado la neurosífilis
asintomática mediante el examen del lfquido céfalorraquideo; (8) Efec-
tuar, siempre que sea posible, el examen radiológico del corazón y los
grandes vasos para el diagnóstico de sffilis cardiovascular; (9) No
intentar el examen serológico antes de por lo menos 10 días de aparecida
la lesión sospechosa de chancro sifilítico; (10) Realizar pruebas seroló-
gicas cuantitativas; (ll) Tratar de diagnosticar blenorragia en mujeres
por medio de cultivo de la Neisseria gonhorreae y no de simple examen
en lámina.
MÉTODOS DE TRATAMIENTO
Se acepta ya en los medios venereológicos modernos que el tratamiento
de la sifilis y de la blenorragia más racional y que más ventajas ofrece
desde el punto de vista de control de las enfermedades venéreas es la
penicilinoterapia. Las indicaciones para la asociación de esta droga con
otros tratamientos (arsenóxidos y bismuto y piroterapia) son muy
precisas y limitadas. En general, existe tendencia a abolir las clínicas
para tratamientos con penicilina acuosa, a fin de aminorar en lo posible


la duración y molestias de los tratamientos antivenéreos, por medio de
los servicios ambulatorios. Aunque no se ha llegado aún a estandardizar
los esquemas de tratamiento y antes bien se prosigue ensayando nume-
rosos métodos incluso con sólo 1 6 2 inyecciones (dosis total) de penicilina
G procaína en aceite con 2% de monoestearato de aluminio, para el
tratamiento de la sífilis reciente, se han aconsejado los siguientes esque-
mas a base de esa droga:

En la sífilis reciente (primaria y secundaria): 2,400,OOOunidades como dosis
inicial (pueden administrarse 1,200,OOO en cada región glútea) seguida de 4
inyecciones de 600,000 unidades con intervalos de 4 días.
En la sífilis latente y tardía (ósea, cutanea, visceral, de las mucosas y cardio-
vascular sin sfntomas de descompensación): 6,000,OOOde unidades, a raz6n de
600,000 unidades diarias durante 10 días, o dos veces semanales durante 5
semanas.
En la neurosí&s (todas las formas de la enfermedad): de 6,000,OOOa 12,000,-
000 de unidades, a razón de 600,000 unidades diarias, o dos veces por semana.
En la sífilis de embarazadas: En el primero o segundo trimestre: 600,000
unidades dos veces por semana durante 4 semanas, o 1,200,OOOuna vez a la
semana durante 4 semanas. En el tercer trimestre: 600,000 unidades diarias
durante 8 dias. Si el parto es inminente: 2,400,OOOunidades de una sola vez.
Si a la semana siguiente la paciente aun no ha dado a luz, repetir la dosis.
En caso de recaídas: 900,000 unidades una vez a la semana durante 4 semanas
(3,600,OOO unidades).
En la sí& congénita: Reciente (de menos de 2 años de evolución): se reco-
miendan 3 esquemas terapéuticos para eligir el que más convenga en cada
circunstancia: (1) 22,000 unidades por kg de peso corporal diariamente durante
10 días; (2) 33,000 unidades por kg de peso corporal dos veces a la semana du-
rante 4 semanas, y (3) 88,000 unidades por kg de peso corporal una vez por
semana durante 4 semanas. Tardía (más de 2 años de evolucion): 6,000,OOOde
unidades, a razón de 600,000 unidades diarias o dos veces por semana.
Tratamiento preventivo: 1,200,OOOunidades de una sola vez.
Si no se dispone de suficiente penicilina, convendrá emplear en la sífilis
reciente el esquema terapéutico siguiente: 2,400,OOOunidades, a razón de 600,000
unidades cada 4 días. En caso de que el tratamiento empleado no resulte eficaz,
puede repetirse después de un período de 6 a 8 semanas de descanso.
En la blenorragia: (a) Sin complicaciones: 1 inyección de 300,000 unidades;
en caso de fracaso terapéutico: 600,000 unidades adicionales (en una sola dosis
o en dosis de 300,000 unidades el 10 y 30 días). (b) Con complicaciones: 3 inyec-
ciones de 300,000 unidades el lo, 30 y 50 días (total: 900,000 unidades). Vulvo-
vaginitis en niñas: 100,000 a 200,000 unidades.
Con referencia a otras enfermedades venereas se están ensayando diversos
antibióticos, habiéndose recomendado los tratamientos siguientes:
En el chancro blando: (a) Aureomicina: 5 gm en 5 días, o 250 mg, 4 veces
diarias, durante 5 dfas; (b) Cloromicetina: 5 a 10 gm durante 5 a 10 días.
En el granuloma inguinal: (a) cloromicetina per os: 0.5 gm cada 6 horas,
durante 10 a 20 días (total: 20 a 40 gm); (b) aureomicina: 0.5 gm cada 6 horas


durante 10 a 20 días (total: 20 a 80 gm); terramicina: 1 gm cada 6 horas durante
10 a 20 días.
En el linfogranuloma venéreo: (a) aureomicina per os: 0.5 gm cada 6 a 8
horas durante 10 a 60 días, o hasta que cicatricen las lesiones; (b) cloromicetina:
0.5 gm cada 6 horas durante 20 a 50 días (total: 40 a 100 gm); terramicina: 4
gm diarios a razón de 1 gm cada 6 horas (total: 40 a 80 gm).
CONTROL Y CoNsEnvacróiv DE LOS Casos EN ‘TRATAMIENTO
El mismo personal adiestrado en el trabajo epidemiológico de campo
deberá ser asignado al cumplimiento de este importante aspecto del
programa. Mediante visitas domiciliarias, oportuno envío de cartas o
tarjetas, educación sanitaria constante, etc., se tratará de evitar el
abandono de los tratamientos (reducido considerablemente en la actua-
lidad gracias a los métodos terapéuticos rápidos con penicilina) y,
sobre todo, que los enfermos se pierdan de vista en relación con el
servicio antivenéreo interfiriendo así en el estudio y valoración de la
clase de tratamiento empleado, así como en el control terapéutico en
caso de recaídas. El siguiente es el plan de exámenes post-tratamiento
de los pacientes que convendría seguir en un servicio de enfermedades
venéreas metódicamente organizado :
SQXs reciente: Examen clínico y pruebas serológicas cuantitativas mensuales
durante el primer año, cada 3 meses el segundo, cada 6 meses el tercero y cada
año en el resto del tiempo; examen del líquido céfalorraquídeo a los 6 meses de
completar el tratamiento y a los 2 años y medio siguientes.
S&Zis latente: Examen clínico y pruebas serológicas cuantitativas mensuales
durante 3 meses consecutivos y en seguida una prueba cada año.
NeurosZ@s: Examen clínico y del líquido céfalorraquídeo cada 6 meses des-
pués de completado el tratamiento hasta que el nivel de células y proteínas
vuelva a la normalidad. Convendrá intentar un examen cada 6 meses durante
el segundo año y luego una vez al año durante 5 años.
VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PROGRAMA
La valoración de los resultados se basará en los estudios de la mor-
bilidad (incidencia y prevalenria) de las enfermedades venéreas existente
antes de la ejecución y periódicamente en relacih con el desarrollo
del programa de control.
BIBLIOGRAFIA
(1) Bauer, T. J.: The Puhlic Health Aspects of Syphilis, en la obra “Syphilis:
Its Course and Management”, por E. W. Thomas, The Macmillan
co., 1949.
(2) Curtis, A. C., y otros: Penicillin Treatment of Syphilis, Jo~r. /Irn. Med. Assn.,
1223, ah. 21, 1951.
(3) Diagnóstico y Tratamient,o de la Sífilis: %fanual para Médicos, Pub. KO. 250
de la Oficina Sanitaria Panamericana, Washington, D. C., 1951.
(4) Sánchez Pérez, R.: F,pidemiología de las enfermedades venéreas, Bol. 0s.
San. Pan., 132, agto. 1951.

CENTRO DE ADIESTRAMIENTO Y DISPENSARIO PARA EL
CONTROL DE LAS ENFERMEDADES VENÉREAS,
ESTABLECIDO EN MÉXICO, D. F.
Secretada de Salubridad y Asistencia
OBJETIVOS
El Centro, según su nombre lo indica, tiene como finalidad propor-
cionar adiestramiento básico en los trabajos de control de enfermedades
venéreas, principalmente a personal de la Secretaría de Salubridad y
Asistencia, pudiendo hacer lo propio, sin detrimento de esta actividad
básica, con personal de otras dependencias oficiales o Instituciones, lo
mismo que con médicos privados.
Trabajos del Centro-El Centro desarrolla tres órdenes de activi-
dades: (a) de Dispensario; (b) de Laboratorio; (c) de Adiestramiento
propiamente dicho.
(a) El Dispensario encamina sus trabajos en las cuatro direcciones
cardinales de la Lucha Antivenérea, o sea hacia el descubrimiento de
casos, su diagnóstico y tratamiento adecuados, la prevención de nuevos
casos, la educación antivenérea; y se esfuerza constantemente por lograr
la concurrencia espontánea de los enfermos, durante todo el lapso que
fuera necesario, y en particular de aquellos que por ser activa o poten-
cialmente infectantes, significan mayor peligrosidad con respecto a la
salud pública.
(b) Los exámenes de laboratorio incluyen la ejecución de las técnicas
microscópicas, serológicas y bacteriológicas en general, que mayor utili-
dad prestan desde el punto de vista del diagnóstico de cada una de las
enfermedades venéreas, así como para el control de los casos de trata-
miento y para efectuar las pruebas de curación.
(c) El adiestramiento propiamente dicho es de carácter práctico ob-
jetivo e individual, y cada vez que se estima oportuno y conveniente, se
discuten y comentan, en grupo, las cuestiones y problemas que van
surgiendo en el curso de los trabajos prácticos a fin de dar a éstos mayor
solidez y firme orientación.
Semestralmente organiza el Centro una jornada médica en la que
presenta un panorama relativo a demostraciones de diagnóstico, apli-
caciones de laboratorio, sistemas de tratamiento, métodos profilácticos,
técnicas de educación, cuestiones sociales, etc., en relación con enferme-
dades venéreas. A estas jornadas se invita de modo especial a los
médicos privados y a autoridades conectadas de un modo u otro con
aspectos y problemas de Lucha Antivenérea, persiguiendo el propósito de
interesarlos en la Campaña y obtener su cooperación para el logro de los
objetivos de ésta.
331

332 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
[Abril
(d) Interrelación y Coordinación de actividades : Cada una de las
actividades señaladas en los párrafos precedentes coopera con las demás,

-vi. *.-’ ,.- .
I; .~ -9!

-
--
CENTRO DE ADIESTRAMIENTO Y DISPENSARIO “ELISEO RAMÍREZ" PARA
CONTROL DE ENFERMEDADES VENÉREAS

DIRECTOR, ~WDICOS Y PERSONAL DEL CENTRO

dentro de su plano de acción, y de acuerdo con las normas específicasque
le señalan las instrucciones correspondientes, a modo de obtener una

.19461 LUCHA ANTIVENÉREA 333
coordinación tal de labores que todas concurran al funcionamiento ar-
mónico y eficiente del Centro, concebido como una “Unidad” que se

LABORATORIO SEROL~GICO

SArAA DE T':xA4~1EN PARA ENFERMAS

sirve de los medios puestos a su disposición-dispensario, laboratorio-
para realizar, con el material de trabajo que en ellos encuentra, su
propósito fundamental de adiestramiento.

334 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Abril í9&?

PERSONAL

El personal mínimo necesario para atender los diferentes servicios
técnicos está constitufdo por una planta presupuesta1 del tipo siguiente:
Centro de Adiestramiento.-Un médico Director, especializado en con-
trol de Enfermedades Venéreas; dos médicos auxiliares, especializados
en control de Enfermedades Venéreas; dos enfermeras visitadoras;
dos trabajadoras sociales.
Dispensario (dos turnos) .-Un médico especializado en control de En-
fermedades Venéreas; cuatro médicos auxiliares, especializados en con-
trol de Enfermedades Venéreas; cuatro practicantes de medicina; dos
dentistas ; nueve enfermeras.
La#atorio serológico y bacteriológico.-Dos bacteriólogos; dos ayu-
dantes técnicos de laboratorio; dos preparadores de laboratorio.

MEXICAN TRAINING CENTER FOR CONTROL OF VENEREAL
DISEASES (Summar2/)
This Center was organized to furnish basic training to those working on the
control of venereal diseases, especially for the Ministry of Health and Welfare,
of Mexico though it is open to workers from other governmental departments
as well as private physicians. The dispensary, laboratory and training phases
of the work are emphasiaed. Finding new cases, diagnosis, treatment, prevention
and eductaionof the people are placed on the dispensary section. Al1 microscopic,
serological and bacteriological work belong under the laboratory. Training is
of a practica1 nature, both objective and individual. Al1 cases are carefully and
thoroughly discussed and problems regarding them are settled in the Training
section. Every six months the Center organizes a meeting where physicians
interchange ideas on diagnosis, laboratory procedure, treatment, prevention,
educational and other social problems. The personnel includes, besides the
director, 7 other physicians; 4 practicantes; 2 dentists; ll nurses; 2 bacteriologists;
2 social workers; 2 laboratory workers; and 2 assistants.

Saiide e educapão.-Para que um ServiGo dc Salde Pública seja eficiente duas
coisas sáo necessárias: a)-que os médicos tenham mentalidade preventiva; b)-
que o povo seja educado. Ora, durante 5,000 anos, os médicos limitaram sua
atividade profissional a prestar servicos a pessoas doentes. Não investigavam as
causas fundamentais da doenca, isto é, a influência do meio externo, da profissáo
e das condip2ies sociais sôbre a saúde. Já vimos que educacáo é tudo o que conduz
a um perfeito estado de saúde física, moral e mental. Educar, portanto, deve
ser funcáo do m6dico (doutor, aliás, quer dizer educador). Os médicos devem
desempenhar nas sociedades cultas o justo papel que lhes incumbe de principais
obreiros da felicidade humana. Ngo é simplesmente prestando assistência a doen-
tes, que eles podem concorrer para a prosperidade e a felicidade da Nacáo. 0
tratamento médico é, apenas, o início da obra de reden@0 física. Terminada a
fase medicamentosa do trat,ament,o, continua a fase hclênica do trabalho-a parte
fisiológica, em que os Gregos foram inexcedíveis.-OSCAR CLARK: Folha Méd., 17,
fev. 5. 1946.

TREATMENT AS A FACTOR IN THE CONTROL OF THE
VENEREAL DISEASES”

ROBERT D. WRIGHT, Surgeon, and FRANCIS P. NICHOLSON,
Senior Assistant Surgeon
U. X. Public Health Xervice”*
This discussion of the control of the venereal diseases will limit itself
to a consideration of the role of treatment in the control of syphilis and
gonorrhea in particular, with a few comments about the other venereal
diseases.
More or less effective attempts to control venereal disease within a
single human body date back at least to Paracelsus, but the community
control of venereal disease is largely a modern phenomenon which waited
on the discovery of effective therapy. Theoretically, there are other
approaches to the control of the venereal diseases, among them changing
the sex habits of the human being, production of acceptable and effective
vaccines, and the use of prophylaxis. The first of these alternatives has
been too formidable for thorough consideration by most practical-
minded men. No effective vaccine against any venereal disease has
been developed nor has a prophylactic been devised that has proved
practica1 for civilian populations.
The burden of control rests heavily on effective treatment. The
Ameritan plan for the control of the venereal diseases, as set forth in the
1936 report of the Advisory Committee to the Surgeon General, is in
essence a program for getting antisyphilitic drugs to syphilis. Later,
when drugs became available for gonorrhea, the same goal was set for
that disease. Whether or not these treatment programs have greatly
reduced the incidence of syphilis and gonorrhea in the United States, one
thing, at least, is certain: Widespread treatment programs with effective
drugs have markedly reduced the total injury these pathogens are pro-
ducing in man. Well within the memory of al1 is the time when physi-
cians scolded irresponsible patients for thinking a case of gonorrhea was
no worse than a bad cold. Many who now treat this disease with peni-
cillin wish their own bad colds were no worse than the patients’ gonor-
rhea. As Doctor Mahoney has remarked, gonorrhea, in his opinion, is
fast losing its place as a major health problem because penicillin, through
widespread early treatment of the disease, has greatly limited its ability
to injure the human.
* Read before the Second Meeting of the Directing Council of the Pan Ameritan
Sanitary Organization in joint session with the Sixth Conference of National
Directors of Health, Mexico City, Mexico, October 4, 1948.
** Venera1 Disease Research Laboratory and the U. S. Marine Hospital, Staten
Island, N. Y.
462

VENEREAL DISEASES 463

In a less spectacular way this is also true of the mínor venereal dis-
eases. Chancroid responds quickly to the sulfonamides, and in the few
cases where the patient cannot tolerate that drug, streptomycin can be
used (1, 2, 3). In lymphogranuloma venereum the sulfonamides are
usualIy rapidly successful (3). In granuloma inguinale streptomycin
wilI succeed when antimony fails (4). Streptomycin has provided some
remarkable cures in this disease. Even with syphilis, the great imitator,
it safely can be said that its power to injure is rapidly being limited by
earIy treatment. In fact, it is probably not altogether facetious to
suggest that libraries take care to preserve their copies of Fournier and
Stokes because physicians now have practica1 weapons which, if in-
telligently applied, can at the very least limit syphilis to the early mani-
festations of the disease. Gummas are becoming increasingly rare,
aneurisms less and less frequent, and paresis Iess common.
When Doctor Parran started his great program for venereal disease
control in the United States he began with about as great a handicap to
success as could be imagined. To have to overcome the hostility of
misguided public policy toward syphilis was discouragement enough; but
to have to face the victims of that disease with the announcement that
the best he and the medical profession had to offer in its amelioration was
18 months of weekly treatments with nauseating, painful, and dan-
gerous drugs must have given pause even to so courageous a physician as
Doctor Parran. The patients were not so courageous. As you know,
from 50 to 80 per cent of those who had the courage to start that schedule
of treatment failed to complete it.
Penicillin has changed all this. When Mahoney, Arnold, and Harris
demonstrated the effectiveness of peniciIIin in the treatment of syphilis
in 1943 (5), the physician was at Iast about to take possession of a treat-
ment that could be used with safety and littIe discomfort and completed
in one week or Iess. Its great and serious Iimitation was the need for
hospitalisation during therapy. In the years that foIIowed the dose-
time relationships were effectively worked out. The work of the Vene-
real Disease Research Laboratory has established the superiority of a
scheduIe of therapy of 40,000 units of aqueous peniciIlin every 2 hours for
85 doses. Since this schedule of treatment was presented in detail in
the Iiterature (6) approximately one year ago it will not be necessary to
dwell on it in detail at this time. It can be stated, however, that after an
additional year of observation of the patients reported in the original
article, the staff of the Venereal Disease Research Laboratory has seen
nothing that wouId change its opinion of the efficacy of this schedule
of treatment in earIy syphilis. The 40,000~unit schedule demonstrated
that such a schedule was satisfactory as regards a sufficiently high mini-
mum serum leve1 of penicillin over a sufficient length of time. Subse-
quently, studies were undertaken to determine the minimum Iength of


time that an effective serum leve1 of penicillin must be maintained in
order to effect a clinical and serologic cure. The Chicago experience
with massive doses of penicillin over a 2%hour treatment period had
shown the ineffectiveness of so short a period (7). In the investigation
for a shorter treatment time it was decided arbitrarily to triple the time
employed by the Chicago group. A schedule of 200,000 units of aqueoue
penicillin given every 2 hours for 36 doses was used. During the past
two years 451 cases of darkfield positive primary and secondary syphilis
have been treated with this schedule at the Laboratory. Only patients
experiencing their first attack of syphilis and giving no history of peni-
cillin therapy .for any causp within the preceding three months were ad-
mitted to the study. These restrictions were in addition to the
reyuirement that al1 patients have darkheld positive Iesions, which in
those with secondary syphilis had to be on the skin of the body outside
the genital area. Because of this requirement, the number of
secondaries in the series is smaller than that usually seen. The ratio of
primaries to secondaries was approximately 70 to 30. About 18 months
have passed since this schedule of treatment was begun on 451 patients,
and it is possible to draw a tentative conclusion as to the efllcacy of a
72-hour treatment period. First of all, it can be said that the results of
this schedule practically parallel the results obtained with the previous
schedule of 40,000 units every 2 hours for 85 doses, so that it appears
possible to obtain the same satisfactory treatment of early syphilis in 3
days that had previously been shown possible in 76 days.
Of the 451 cases treated on this schedule, 16 patients have been re-
treated. Of those cases re-treated, in the judgment of the clinicians who
observed the cases, 3 were clinical relapses due to the inadequacy of the
treatment for those patients. The other 13 are believed, after careful
consideration of each individual case, to be undoubted reinfections.
However, in evaluating the schedule, al1 re-treatments are classified as
treatment failures and are therefore counted against the schedule. At
the end of the first year’s observation of patients treated on the 3-day
schedule there is an accumulative re-treatment rate of 5.55 per cent,
while with the previously mentioned 7&day schedule the re-treatment
rate was 3.60 per cent at the end of the first year’s observation; or, to put
it another way, in the 3-day schedule at the end of one year’s observation
there is a satisfactory condition in 94.45 per cent of the patients treated,
while at the end of one year’s observation of patients treated with the
7$-day schedule there is a 96.40 per cent satisfactory condition of pa-
tients treated. The slight difference between the two schedules has no
statistical significance. Among those treated on the 3-day schedule
there have been, as yet, no failures beyond the one-year observation
period. It is felt, therefore, that early syphilis can probably be effec-
tively treated if an adequate leve1 of penicillin is maintained in the blood
stream for a miniium period of 72 hours.

VENEREAL DISEASES 465

The question then arose whether or not it was possible to decrease the
total treatment time still further. It was decided to try a 4%hour
schedule using 300,000 units of aqueous penicillin as the dose. A
schedule of 300,000 units every 2 hours for 24 doses was tried on 111 pa-
tients with darkfield-positive primary and secondary syphilis, using the
same standards for admission to the schedule as with the previous
schedule. This schedule is of more recent origin, and it has been possible
to follow the patients for a minimum of only 6 months. However, there
are already enough data to demonstrate that 48 hours is not Iong enough
to produce a sufhciently effective schedule of treatment in spite of the
very high doses of penicilhn that were used. In six months of observa-
tion there have been 7 cases of re-treatment out of 111 in this group.
Six are clear-cut treatment failures and the seventh may be, although
there is a possibility that in that case so-called pingpong syphilis was
transferred back and forth between husband and wife. In six months
this schedule has produced approximately ten times as many treatment
failures as have accrued in one-and-a-half to three years of observation
on the 3- and 7+-day schedule. It can, therefore, be concluded that the
minimum time which an effective penicillin leve1 must be maintained
for the treatment of early syphilis lies somewhere between 48 and 72
hours.
It is obvious that al1 of the schedules discussed so far must be ad-
ministered in a hospital, a circumstance which greatly limits the useful-
ness of the schedules on a world-wide basis. To overcome this difficulty
many have sought, since the early days of penicillin production, to pro-
duce a delayed-absorption product which would widen the interval be-
tween injections. Romansky and his group developed the first practica1
method of delaying absorption of amorphous penicillin by the use of
beeswax and oil. This has become the familiar POB. As a commercial
product POB showed a considerable variation in its ability to maintain
blood levels, with the result that the practitioner could not be certain his
patient had a therapeutic leve1 from one dose to the next when the in-
terval between injections was 24 hours or longer. Nevertheless, good
results in the treatment of syphilis with POB have been reported by
Evan Thomas (8) and others. But POB must take its place alongside
of mercury, arsenic, and bismuth among the eventually-to-be-forgotten
drugs of syphilis therapy.
Procaine penicillin made beeswax unnecessary in the delayed-absorp-
tion use of the antibiotic. Levels can be maintained as Iong or Ionger
with procaine penicillin in oil as was possible with the soluble penicillin
salts in oil and beeswax. One of the limitations of procaine penicillin in
oil, however, is the fact that the absorption time is dependent upon the
crystal size, i.e., the larger the crystal the Ionger the absorption time.
Unfortunately, when large crystals are used there is a tendency for them
to settle out of the oil and form a hard mass which is dif%cult to break up


when the drug is to be administered. In addition, large crystals cause
clumping with clogging of the syringes and needles and is therefore quite
difficul t to use. A new product has now been made available which, in
all probability, will make previous preparations obsolete. It was dis-
covered, in the course of investigations carried out during the war, that
aluminum monostearate is a powerful hydrophobic compound which will
prevent the absorption of water into the skin when it is applied as an
ointment. The substance was used extensively to prevent what was
commonly known in the war as ‘?mmersion foot,” a condition which
had to be guarded against among seamen and military personnel who
were stranded in water-filled life rafts and life boats after accidents at
sea. This compound was produced in a laboratory where penicillin was
dso being produced and it was considered as a possible device for pro-
longing the absorption time of penicillin. When 2 per cent aluminum
monostearate is added to procaine penicillin in oil the absorption time is
strikingIy prolonged. Further investigation demonstrated that con-
trary to experience without aluminum monostearate, the smaller the
crystal the more proIonged was the absorption time, so that commercially
there is now being produced a microcyrstal-procaine penicillin with a
particle size of 5 microns or less. This product, suspended in peanut oil
with 2 per cent aluminum monostearate, forms a permanent suspension
from which the crystals do not settle out, making it possible to dispense
the drug more accurately and much more easily.
At the Venereal Disease Research Laboratory extensive studies of
blood serum levels have been carried out after the injection of various
amounts and kinds of procaine penicillin. The findings parallel and
confirm those of Kitchen (9) and others as to the remarkably long serum
levels possible with microcrystal-procaine penicillm in peanut oil with
aluminum monostearate.
It now becomes possible to envisage what Ehrlich so energetically
sought-a therapia sterilisans magna-a single-injection treatment of
syphilis. If it is true that early syphilis can be effectively treated when
an effective blood leve1 of penicillin is maintained for 72 hours, then it is
only necessary to demonstrate that the levels obtained with microcrystal
penicillin and aluminum monostearate are effective. Such studies are
now under way.
Groups of patients are being given 1,200,OOOunits, i.e., 4 CC.of the
preparation, in one injection; other groups are being given 900,000 units
in one injection; and still another group is receiving 300,000 units in one
injection. It is important not only to demonstrate that early sypbilis
can be cured with a single injection of penicillin, but ít is also important
to determine the minimum amount of penicillin that can be safely ad-
ministered with an expectation of cure in a very large per cent of the
cases treated. This is especially true from the standpoint of world control
since the cost of the drug wlll undoubtedly determine the extent of the

Jffw W91 VENEREAL DISEASES 467

treatment program in many areas. Perhaps it is not too much to hope
that within our lifetime Ehrlich’s dream will come true and syphilis will
become a rarity and Fournier% classic will become a curiosity.

PENICILLIN BLOOD LEVELS
0.45.

0.40,

0.35

0.30

i
% 0.25
d

9
g 0.20
Y
ii
2 0.15

0.10

0.05

0.01 1
24 48 72 96 120 144
HOUr.5

0 0 *.-.-.-Id
~rocaine penicFufn G (microcqstals) hocaine penictllin G (microcrystals)
in peanut oll containing 2% (w/v) alum- ín peanut oil containing 2% (w/v) alum-
ltmm monoîtearate. oneinjection 300,000 timn monostearate, Onetnjection 900,000
units. 35 patients. units. 21 patients.
--w---4 +..-..-..e
Pmcaine penicillb G (microcrystald Procaine penidllin G (microcrystals)
in peanut otl containing 2% (w/v) alum- in peanut oil containing 2% (w/v) alum-
inum monostearate. One injection 600,000 inum monostearate. 800,OOOunSts$24 x 3.
units. 84 patients. 28 patients.

REFERENCES
(1) Hirsh, H. L.; and Taggart, S. R.: Treatment of Chancroid with Strepto-
mycin, Jour. Ven. Dis. Inform., 89’9: 1948.
47,
(2) Combes, F. C.; Canizares, 0.; and Landy, Simeon: Treatment of Chancroid
with Sulfathiazole, Am. Jour. Syph., Gonor., & Ven. Dis., 97: 700,
1943.
(3) Noojin, R. 0.; Callaway, J. L.; and Schulze, W.: Sulfadiazine and Sulfathia-
role Therapy in Lymphogranuloma Venereum and Chancroid, Am.
Jour. Syph., Gonor., & Ven. Dis., 27: 601, 1943.


(4) Hirsh, H. L.; and Taggart, S. R.: The Treatment of Granuloma Inguinale
with Streptomycin, Am. Jour. Syph., Gonor., & Ven. Dis., 88: 159,
1948.
(5) Mahoney, J. F.; Arnold, R. C.; and Harria, Ad: Penicillin Treatment of
Early Syphilis, A Preliminary Report, Jour. Ven. Dis. Inform., 24:
355, 1943.
(6) Arnold, R. C.; Mahoney, J. F.; Cutler, J. C.; and Levitan, Sacha: Penicillin
Therapy in Early Syphilis, III, Jour. Ven. Dis. Inform., 18: 241,1947.
(7) Peters, Erwin E., and Barton, Robert L.: The Massive Intravenous Therapy
of Early Syphilis, Am. Jour. Syph., Gonor., & Ven. Dis., 31: 522, 1947.
(8) Thomas, Evan; Landy, Simeon; and Cooper, Corinee: Rapid Treatment of
Early Syphilis with Penicillin in Beeswax and Oil:, Jour. Ven. Dis.
Inform., R8: 19, 1947.
(9) Kitchen, D. K. (Bristol Laboratories) : Personal communictition.

EL TRATAMIENTO COMO FACTOR EN EL CONTROL DE LAS
ENFERMEDADES VENfiREAS (Sumario)
Expónese en este estudio sobre el papel de la terapéutica en el control de la
sífilis y la blenorragia, que entre los medios de confrontar el problema se hallan
la modificación de los hAbitos sexuales; el empleo de vacunas eficaces, y la pro-
filaxis, pero que resultando el primero de gran magnitud para abordarlo en forma
pr&ctica, y no disponiéndose de vacuna eficaz contra dichas enfermedades, la
responsabilidad de su control recae en la terapéutica. La blenorragia est8 cedien-
do r&pidamente ante la penicilinoterapia, y 10 mismo puede decirse de las
enfermedades venbreas menores; el chancro blando responde rápidamente a las
sulfonamidas, pudiendo emplearse la estreptomicina en caso de intolerancia a la
droga; en el linfogranuloma venéreo las sulfonamidas resultan de accibn rápida y
eficaz. En la actualidad es posible vislumbrar lo que con tanto tesón buscara
Ehrlich: un tratamiento de la sífilis consistente de una sola inyección. Si es cierto
que la sífilis temprana puede ser tratada eficazmente cuando se mantiene durante
72 horas un nivel sanguíneo adecuado de penicilina, 6610resta demostrar que son
adecuados los niveles obtenidos con penicilina microcristalina y monoestearato
de aluminio, a cuyo fin se están realizando estudios actualmente. A ciertos grupos
de enfermos se les están administrando 1,200,OOO unidades, esto es, 4 CC de la
droga en una sola inyección; a otros grupos se les dan 900,000 unidades en una sola
inyección, y otro grupo recibe 300,000 unidades en una sola inyección. Es im-
portante comprobar que la sífilis temprana puede ser curada con una sola inyección
de penicilina; y desde el punto de vista de control mundial, tambi6n precisa
definir la cantidad mínima de penicilina que puede administrarse sin peligro y
con esperanzas de curación en un porcentaje muy elevado de los casos tratados,
ya que el costo de la droga indudablemente determinar& en muchas regiones la
magnitud de los problemas de tratamiento. Tal vez no sea demasiado optimista
esperar que dentro de nuestra vida el sueño de Ehrlich se traduzca en realidad
y la sifilis se convierta en enfermedad rara; quiz4s aun, la obra cl&ica de Fournier
se convierta en curiosidad.

EPIDEMIOLOGfA DE LAS ENFERMEDADES VENaREAS
Por el Dr. R. SÁNCHEZ PI%REZ
Director del Instikto Nacional de Venereobgia, Caracas, Venezuela

En el proceso de todas las enfermedades infecciosas, se encuentran 6
factores necesarios para la producción de la enfermedad. Representan
los eslabones de una cadena y si alguno se suprime, los demás son im-
potentes para actuar. Los factores son: (1) Un agente etiológico; (2)
un reservorio del agente causal; (3) una forma de escape del reservorio;
(4) una manera de transmisión del reservorio a un nuevo huesped en
potencia; (5) una puerta de entrada en el nuevo huésped; (6) un huesped
susceptible.
Considerando estos factores desde el punto de vista del control de la
sífilis y la gonorrea, se comprende que los principales esfuerzos deben
ser dirigidos en el sentido del descubrimiento del reservorio humano.
Si lo anterior puede ser logrado en períodos recientes de la enfermedad
antes de que el paciente haya tenido la oportunidad de diseminar su
infección y crear nuevos reservorios, la sífilis y la gonorrea pueden ser
reducidas a bajas cifras.
DESCUBRIMIENTO DE CASOS
Los Departamentos de Salud Pública utilizan tres métodos reconocidos
para el descubrimiento de nuevos casos de enfermedades venéreas:
encuestas serológicas, investigación de contactos y educación de la
comunidad.
Encuestas serológicas.-Las encuestas serol6gicas para el descubri-
miento de nuevos casos de sífilis resultan diffciles de efectuar para el
total de la población, y por eso se escogen los grupos accesibles y más
fáciles de controlar. Pensar en una encuesta serológica para toda la
población sería imposible por no contarse con leyes al efecto, facilidades
clfnicas, laboratorios, personal clínico preparado y dinero suficiente;
además, serfa dudoso que el numero de casos de sífilis encontrados
justificara un programa tan ambicioso. Por lo tanto, parecen más indi-
cadas las encuestas serológicas en aquellos grupos de población de re-
conocida alta incidencia de sffilis: prostitutas, servidumbre, embarazadas
sifilíticas, medios hospitalarios, prisiones, donantes de sangre, medios
industriales, medios escolares,etc.
En Venezuela, el certificado de salud ha contribufdo a una encuesta
serológica en gran escala de ciertos grupos de la población, y el numero
de reacciones serológicas efectuadas aumenta progresivamente a traves
de los años (en 1947, 245,000 con un 15% de positividad; en 1948,
287,000 con un 12% de positividad), pero está muy lejos de abarcar en
muchas ciudades grandes sectores de la población. Según Pariser “Las
m

Agosto 19‘5f] EPIDEMIOLOGfA DE LAS VENEREAS 133

encuestas serológicas efectuadas en gran escala en áreas de alta in-
cidencia de sffilis, descubren un mayor número de casos que cualquier
otro método empleado.”
Las encuestas serológicas tienen ciertas limitaciones, más que todo
sanitarias, para el descubrimiento de nuevos casos de sífilis: (a) se
encuentra un gran número de casosde sítiis tardía, con o sin manifesta-
ciones, poco contagiosos desde el punto de vista sanitario, y (b), no
revelan la presencia de casosde sffilis primaria seronegativa.
Investigación de contactos.-La investigación de los contactos es el
segundo método para descubrir los casos de sífilis y gonorrea y su im-
portancia ha sido reconocida por los Departamentos de Sanidad. Es uno
de los métodos más simples en teoría pero difícil de realizar en la práctica.
Por transmitirse las enfermedades ven&eas sin intervención de in-
fluencias o agentes exteriores, la lucha antivenérea en su aspecto epi-
demiológico se limita a impedir que el enfermo pueda contagiar y el sano
pueda contagiarse. Como no existen métodos por los cuales se pueda
provocar la inmunidad contra las enfermedadesvenéreas y además, los
métodos de profilaxia son de eficacia muy variable según las circuns-
tancias en que se apliquen, nuestros mayores esfuerzos se han dirigido
fundamentalmente hacia la lucha contra las fuentes de infección, jugando
un papel principalísimo la prostitución, que es la causante del 96% de
las lesiones chancrosas inscritas en los dispensarios antivenéreos de
Caracas.
La investigación epidemiológica de los contactos se hace cada día
más difícil, pues la situación actual, según los resultados de encuestas
realizadas por la División de Venereología, puede describirse así:
(a) El 42% de las lesiones primarias tiene como fuente de infección la
prostitución organizada;
r (b) El resto (58yo) han sido contactos fortuitos y circunstanciales, amplia-
mente favorecidos por las estratagemas y habilidades de la prostitución móvil;
(c) En la ciudad de Caracas la exposición se hace cada dia en mayor escala,
en hospedajes, hoteles, casas de cita, etc., con una prostitución muy diffcil de
controlar por medios sanitarios, ya que la exposición se efectúa con personas de
las cuales el enfermo ignora el nombre y la dirección.
í,t
El paciente original constituye la llave para conocer todo el problema
t epidemiológico. Sin su cooperación y participación, no se puede lograr
ninguna conclusión en la investigación. Es necesario que el paciente
conozca algo en relación con sus contactos sexuales y además, que se
!
encuentre dispuesto a suministrar la información. Algunos pacientes
Y están dispuestos a informar sobre sus contactos sexuales, pero la in-
fluencia del alcohol durante el coito, el coito fortuito o su extrema,
promiscuidad, le impiden suministrar datos al respecto. Otros pacientes
tienen la información necesaria pero se muestran reacios por temor de
la denuncia o no comprender su importancia, porque habitualmente no


acostumbran hacer coníidencias o por no haberles gustado el ambiente
del dispensario antivenéreo. Afortunadamente, hay otro grupo de pacien-
tes que pueden y quieren, con muy poca persuasión, suministrar la
necesaria información para la investigación de sus contactos.
Es importante recordar que la mayoría de las veces es inoportuno el
interrogatorio de la enfermera de salud pública. En los dispensarios
antivenéreos, si la investigación de los contactos se efectúa después del
examen médico, ya el paciente ha suministrado los datos necesariospara
su historia, esperado algún tiempo para ser visto por el doctor, com-
pletado un examen clfnico y ademas, tiene el diagnóstico de una en-
fermedad venérea. Cuando en estas condiciones el enfermo es interrogado
por sus actividades sexuales, no desea establecer relaciones con la en-
fermera, sino más bien esta pensando en regresar a su casa; por lo tanto,
no es difícil comprender que sean nulos, en muchas ocasiones,los esfuer-
zos realizados en la investigaci6n de contactos durante el primer inte-
rrogatorio del enfermo.
Es imposible dar pautas definitivas, respecto al interrogatorio para la
investigación de los contactos; sin embargo, se puede dar alguna infor-
mación por la experiencia adquirida en este tipo de trabajo. Lo más
importante es hacer comprender al paciente el interés que se tiene por
su bienestar personal. Luego hay que tratar de que el paciente com-
prenda que los datos suministrados por el interrogatorio no serán usados
contra su persona, y que su nombre no se utilizará para la búsqueda o
examen de los contactos. La enfermera puede comenzar el interrogatorio,
en los casos de sífilis reciente y gonorrea, recordando al paciente las
garantfas de curación que se tienen actualmente con los tratamientos
modernos; así estará interesado y comprender& el problema de salud
pública y el derecho que tienen sus contactos de beneficiarse del trata-
miento.
La lista de los contactos incluye todos los contactos sexuales durante
los 2 primeros meses anteriores a la aparición del chancro en la sffilis
primaria y por un período de 6 meses anteriores a la aparición de los
síntomas en los casos de sffilis secundaria; por supuesto, hay que in-
vestigar también los contactos después de la aparición de los primeros
síntomas. En caso de recafda y sffilis latente reciente, sería interesante
investigar los contactos, dentro de lo posible, partiendo desde la fecha
de la infección. En los casos de gonorrea, la lista incluye para los hom-
bres a todos los contactos sexuales verificados en los 2 mesesanteriores
a la aparici6n de la supuración uretral y a todos los contagiados después
de la aparición de la infección; en las mujeres, la historia de comienzo
de la enfermedad es poco segura en la mayoría de los casos, y pueden
incluirse en la investigación los contactos investigados durante los ulti-
mos 2 meses.En los casos de chancros blandos, es suficiente investigar
los contactos sexuales durante el mes anterior a la aparición de la ulce-
ración y los contactos posteriores al comienzo de los sfntomas.

Agosto 196fj EPIDEMIOLOGfA DE LAS VEitiREAS 135

Lo ideal en la investigación de cada contacto sería incluir una des-
cripción personal con el nombre, dirección, fecha y sitio de la exposición
sexual, pero en la mayoría de los casos es raro lograr una descripción
tan perfecta. En nuestro medio es muy importante valerse de todos los
datos que se puedan obtener para lograr la localización del contacto,
cuando se efectúe su búsqueda; así, hay que anotar los apodos y señas
personales (cicatrices, defectos físicos, etc.), ciertas referencias de la
dirección (color y numero de ventanas de la casa, situación cerca de una
bodega, botiquín o punto de referencia conocido, etc.), cuando las casas
no están numeradas o ha sido olvidado el numero por el enfermo.
También es importante no ir de prisa en el interrogatorio y dejar al
enfermo el tiempo necesario para recordar los hechos. Si durante el
interrogatorio el paciente se siente cohibido por algún punto en especial,
es mejor dejar el punto como no contestado y esperar para nuevos inte-
rrogatorios. La experiencia indica que un mayor número de contactos
son localizados por varios interrogatorios, que por un solo interroga-
torio apresurado.
BÚSQUEDA DE LOS CONTACTOS
Ya obtenida la información de los posibles contactos contagiantes y
contagiados, del paciente original, se pueden utilizar tres métodos para
su búsqueda y concurrencia al dispensario antivenéreo: (a) que el pa-
ciente traiga personahnente al contacto; (b) citaciones por correo y (c),
visitas domiciliarias.
Los pacientes pueden traer personalmente sus contactos especial-
mente cuando se trata de maridos, esposaso concubinas. En estos casos
la situación es delicada y el paciente debe de ser informado con detalles
del tipo de examen a que será sometido el contacto y su posible asis-
tencia durante el examen médico, en caso de contacto femenino, de ma-
nera de facilitar la venida de la enferma al dispensario; también se le
debe de informar sobre la manera de explicar al contacto la necesidad
de su examen en el dispensario.
Las citaciones por correo son también muy usadas y contribuyen a
economizar un tiempo precioso a los visitadores. El método ha dado
buenos resukados en experiencias efectuadas por la División de Vene-
reología en Caracas y puede servir también para control de los visita-
dores. Las citaciones por correo tienen el inconveniente de los errores
de identificación durante la investigación de los contactos y las posibili-
dades de que dichas citaciones puedan caer en manos de personas ex-
trañas produciendo danos irreparables; ademas, los contactos que visitan
los dispensarios como resultado de las citaciones por correo, nos llegan
temerosos o resentidos, lo cual no contribuye a la obtención de futuras
informaciones.
Las visitas domiciliarias son el procedimiento mas usado para la
busqueda de los contactos en los dispensarios antivemkeos, y en la gran


mayoría de los casosa los contactos visitados se les explicará el objetivo
sanitario de la visita, que no es más que la obtención de un certificado
de salud sanitario que les obliga a practicarse un examen clfnico seroló-
gico. En general debe hacérselesver a todos los contactos que ellos han
sido o pueden haber sido infectados, aunque conste lo contrario. Este
truco psicológico tiene fuerza, en el sentido de que la persona no se
siente acusada; antes al contrario, se considera y se le considera como
una victima a quien únicamente se desea ayudar y curar.
En cuanto a las visitas a sirvientas (contacto muy común en nuestro
medio dispensarial), la enfermera debe tratar de solicitarlas con discre-
ción. En efecto, viven estas mujeres en casasde familias, que al enterarse
del objeto de la visita, las despiden muchas veces, sin más explicación.
Sucede entonces que la sirvienta pierde su colocación, y el dispensario
se queda sin el contacto infectante. La enfermera debe entrevistar par-
ticularmente a la doméstica, haciéndole ver que ~610desea su curación
y que bien tratada la enfermedad no impide su trabajo; antes bien, lo
estabiliza. A la familia debe participársele que se trata de un asunto
rutinario, ya que la ley exige obligatoriamente a esas empleadas el
certificado de salud sanitario, expedido por la autoridad correspondiente
y sin el cual no pueden seguir trabajando.
La prostituta, importantísima fuente de contagio venéreo, domina la
epidemiología de estas enfermedades. El dispensario antivenéreo debe
tratar de conocer todas las prostitutas de la localidad. Se utilizan estos
medios: (a) la denuncia por los enfermos infectados; (b) la denuncia de
ellas mismas, que se delatan unas a otras, y (c), la búsqueda por la
enfermera, la cual conoce el sector de su jurisdicción y por lo tanto las
ingresadas y egresadas.Las enfermas se someten a tratamiento; las no
infectadas al control clínico y serológico mensual.
Las prostitutas se solicitan en sus domicilios por la auxiliar de vene-
reologfa, a quien acompaña, respalda y defiende la autoridad policial
(agente de policía), que solo intervendrá en casos de escándalo o re-
beldía. Por medios persuasivos y mediante la educación debe tratar la
solicitante de persuadir a la prostituta explicandole el objetivo sanitario;
encaminarla y tratarla si tiene alguna enfermedad, en beneficio propio
de la colectividad. Debe la enfermera de insistir con estas mujeres en
que no hay intención de inmiscuirse necesariamente en su manera de
vivir, ni en sus hábitos, ni en sus relaciones, de cualquier especie que
fueran. Les hará ver simplemente, que cuando ellas lo desearen, el
organismo sanitario puede hacer las gestiones encaminadas a facilitarles
un cambio de vida y ayudarlas, en general en todo lo posible.
Educación de la comunidad.-El tercer m&odo para encontrar nuevos
casos de enfermedades venéreas descansasobre un amplio programa de
educación a toda la población. La educación sanitaria en materia de
ven6reas es el método que ha demostrado en todos los países, mayor

A«os_e
I_¿_I] EPIDEMIOLOGTA DE LAS VEN]BREAS 137

efectividad laluchacontra
en lasenfermedades enéreas.n lamayorla
v E
de lasencuestas fectuadaseha comprobado que porlomenos el60%
e s
de losnuevoscasosde sífilis encontrados concurren losservicios
a anti-
venéreos por losmétodos de educaciónsanitaria implantadaen la lo-
calidad.
Los métodos educacionales deben ser acompañados de un amplio pro-
grama de educación entrelaclase médicay elmedio estudiantil,que ya
estádemostradoen algunos palses que losresultados losprogramas
de
de educación sanitariaentre elpúblico sonaminoradosporelbajonivel
de preparación venereológica entre las personas encargadas de diagnosti-
car y tratar este tipo de enfermedades; la comisión encargada de in-
vestigar las razones de los éxitos obtenidos en los países escandinavos en
materia de lucha antivenérea hace especial referencia a "El alto estánd
ard educacional en medicina y otras profesiones y a que los enfermos se
encuentran en manos de especialistas bien entrenados."
En materia de educación sanitaria los resultados dependen en gran
parte del contacto personal del enfermo con el médico, la enfermera y
el resto del personal del Servicio. Los enfermos bien informados y que
sean capaces de acreditar los servicios antivenéreos en la comunidad,
serán los mejores voceros entre sus familiares y amigos para engrosar
en el futuro el número de personas que concurran a los servicios anti-
venéreos.
La experiencia ha demostrado que todas las medidas que tratan de
asegurar la cooperación amistosa del paciente son más electivas que el
ejercicio de los poderes legales que posee el Departamento de Salud
Pública. Aunque el Sanitario está autorizado en nuestro país para apli-
car reglsxnentos drásticos, esas medidas pueden anular los resultados
escondiendo un gran número de casos de venéreas los cuales no podrán
recibir el tratamiento necesario para hacerlos no contagiosos. También
se debe tener el mayor cuidado, de acuerdo con el deseo de los pacientes,
de guardar el secreto de su infección, ya que su identificación serviría
para perder el caso y tener un mal propagandista en la comunidad. El
descuido de estos dos puntos esenciales, podría traer el fracaso de un
programa educacional.
, Aunque losfolletos losmétodos visualeson útilesn laobra edu-
y s e
cacional, losresultadosbtenidos
o hastaelpresente son inferiores a los
métodos anteriormenteescritos. artículos periódicos,
d Los de carteles,
películas, demostraciones, radio, etc.son métodos educacionales que
en materiade venéreas gozan en gran escala
no delfavordelpúblico y
especialmente medios analfabetos,
en lospapelesimpresos tienenpoca
circulación provechosa; todo caso,estos
en métodos deben de usarse
en una forma atractiva evitandolo sensacional innecesariamente
e
alarmante, siendomejor la forma de "cuñas" intercaladas temas en
agradablesaraelpúblico. charlasobre
p Las s venéreas deben ser dictadas

138 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

en aquellosediossociales los
m en cuales tema no esde un interés
el pura-
mente académico, cualpuede serfácilmenteatisfecho
lo s porloslibros.
En resumen,losobjetivos ue persigue educaciónsanitariael
q la d
público esteaspecto
en sonde tresclases:

(1)Familiarizarpúblico
al con la universalidad delproblema lasen-
de
fermedades venéreas consus
y posibilidades decontrol o.n_maraquellos
y a que
puedaninfectarse, a acogerse altratamiento sumédicoo de los
de dispensarrios
antivenéreos.
(2) Hacer comprender a la comunidad cuáles son los procedimientos para
acabar con este problema y los medios que se encuentran al alcance de la autori-
dad sanitaria, con el fin de obtener el apoyo necesario.
(3) Proporcionar a los adolescentes y a los adultos ióvenes un conocimiento
exacto de estas enfermedades, por medio de una educación continuada insensible-
mente en su casa, en la escuela, etc.

CASOS RENUENTES AL TRATAMIENTO

El problema de retener bajo tratamiento a los enfermos de sífilis y
gonorrea, hasta la terminación del mismo, ha disminuido considerable-
mente debido a los métodos modernos. Cuando se usaban los trata-
mientos conservadores de 18 meses para la sffilis reciente y los trata-
mientos de varios meses para la gonorrea, antes de los descubrimientos
de los sulfamidados y la penicilina, era elevado el porcentaje de enfermos
que abandonaban el tratamiento antes de su terminación.
En nuestro medio era frecuente observar hasta un 70% de abandono
en los tratamientos de la sffilis reciente y un porcentaje equivalente o
mayor en los casos tratados por gonorrea. Estos porcentajes de renuencia
no eran mayores que los presentados por los mejores Servicios de Norte
América y se observaba con desaliento que los mejores medicamentos
utilizados para el tratamiento de la sífilis y la gonorrea proporcionaban
en las mejores manos hasta un 80% de fracasos por condiciones espe-
ciales de la colectividad, difíciles de vencer. Los tratamientos semi-
intensivos de la sífilis con preparados arsenicales y bismúticos y los
tratamientos sulfamidados de la gonorrea, todavía no llenaban las
condiciones necesarias para mantener estas grandes masas de enfermos
bajo tratamiento hasta su terminación. En los dispensarios antivenéreos
con un promedio aceptable de 300 enfermos de sffilis reciente, el per-
sonal subalterno realizaba un mínimo de 210 visitas domiciliarias por
mes y considerábamos un mal trabajo la búsqueda de los enfermos
renuentes en un lapso de tiempo tan prolongado. Actualmente, el descu-
brimiento de la penicilina y su aplicación al tratamiento de la sífilis y
la gonorrea, aclara casi en su totalidad el problema de la renuencia al
tratamiento. Los tratamientos de la gonorrea con una sola inyección
de penicilina y el tratamiento de la sffilis reciente en solo 10 días, sin
los inconvenientes tóxicos y molestosos de los arsenicales, han dado por

Agosto 1951] EPIDEMIOLOG_A DE LAS VEN_REAS 139

resultado la casi eliminación de la renuencia de los enfermos al trata-
miento y el poder utilizar en mayor escala al personal subalterno visita-
dor en labores realmente electivas en el control de las enfermedades
venéreas; educación de la comunidad, búsqueda de contactos, búsqueda
de los enfermos renuentes a los controles post-tratamiento, trabajo en
prostitución, etc. Los porcentajes de renuencia en embarazadas sifili-
ticas sometidas al tratamiento también han disminuido a limites des-
preciables, ya que 10 días de tratamiento con penicilina han substituido
a los largos y molestosos tratamientos arsenicales que se efectuaban
desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el final del embarazo. Por
lo expuesto anteriormente es que todas las escuelas reconocen en la
actualidad las inapreciables ventajas de los tratamientos con penicilina
en la sífilis sanitaria y en la gonorrea, en aquellos patses de alta incidencia
de la sffilis.

CO_rrROLES POST-TRATAMm_rrO
En materia de sffilis sanitaria los controles post-tratamiento adquieren
cada día más importancia, después de los tratamientos con penicilina.
En los tratamientos de la sffilis reciente con penicilina se considera
actualmente un 10% de fracasos, entre los cuales no se puede delimitar
la parte que corresponde a las reinfecciones y aquella correspondiente
al fracaso de la medicación o sean las recMdas después de los trata-
mientos con penicilina. Por lo tanto, es de gran integrés no solamente
el tratamiento del enfermo sino los controles sucesivos del mismo, de
manera de poder garantizar la curación de los pacientes o someterlos de
nuevo a tratamiento en caso de recafdas. Las recMdas después de los
tratamientos de la sffilis reciente pueden ser consideradas como nuevas
infecciones que necesitan ser tratadas de nuevo no solamente por la
salud del enfermo, sino desde el punto de vista sanitario por su conta-
giosidad equivalente a cualquier caso de sffilis adquirida.
El control post-tratamiento de los enfermos es tan importante como
la asistencia de los enfermos al mismo y así en los servicios antivenéreos
el tiempo economizado por los visitadores en la búsqueda de los enfermos
renuentes, debido a la muy poca renuencia de los enfermos a los trata-
mientos modernos, debe de ser aprovechado en la búsqueda de los en-
fermos renuentes a los controles post-tratamientos.
En los dispensarios antivenéreos los archivos deben de estar organi-
zados de tal manera que revelen automáticamente las ausencias de los
enfermos sometidos a control, especialmente aquellos tratados por sf-
ffilis sanitaria (sffilis reciente y embarazadas sifilíticas) y los pacientes
que presenten algún problema especial. Los métodos de solicitarlos son:
el teléfono, las cartas personales, los telegramas y las visitas domicilia-
rias. El último método se considera como el de mayor efectividad.
Lo primero Que se debe preguntar al paciente es la razón por la


cual no asistea los controles. El paciente generalmente tiene una justi-
ficación excelente para su ausencia y la lista de las causas que la deter-
minan es muy similar a la observada para la no asistencia a los servicios
materno-infantiles, de tuberculosis, etc. La lista incluye las enferme-
dades no venéreas, el trabajo durante las horas en que funcionan los
servicios antivenéreos, la creencia personal de haberse curado de la
enfermedad, el miedo a la publicidad, el poco agrado por el personal de
la clinica, etc. Ignorar las razones anteriores e insistir ante el paciente
en su asistencia a la clínica sin solucionar su problema, conduce a nuevas
renuencias y pérdida de tiempo con el paciente. Algunos de los obstáculos
presentados pueden ser eliminados por solución de los problemas per-
sonales, adaptación del dispensario a los problemas del paciente e
intensificación de la educación suministrada durante el tratamiento.
La enfermera de salud pública y las trabajadoras sociales cuentan
entre sus trabajos más difíciles de realizar las investigaciones de con-
tactos y la búsqueda de los enfermos renuentes al tratamiento y a los
controles post-tratamiento. Para este tipo de trabajo se necesita un
gran acoplo de paciencia, tolerancia y persistencia y ante el fracaso en
un caso particular se tiende a recurrir a la amenaza y al miedo, proce-
dimientos que no son aconsejables sino en casos excepcionales, ya que
el daño que producen es casi siempre irremediable.
La educación sanitaria, como puede observarse a través de esta expo-
sición, prevalece sobre todos los métodos aconsejables para el control
de las enfermedades venéreas. Sus resultados son a plazos largos pero
efectivos en la disminución de la sífilis en un país.

EPIDEMIOLOGY OF VENEREAL DISEASES (Summary)
There are six factors involved in the production of infectious diseases: (1)
causal agent; (2) reservoir of the causal agent; (3) transmission from the reser-
voir; (4) mode of transmission from the reservoir to a new potential host; (5)
port of entry to the new host; (6) receptive host. In the control of syphilis
and gonorrhea, the main efforts must be directed to the discovery of the human
reservoir of these diseases.
Public I-Iealth Departments employ three known methods for the discovery
of new eases of venereal diseases: (1) serological surveys; (2) investigation of
contacts and (3), edueation of the eommunity.
The problem of retaining syphilis and gonorrhea patients under treatment
has been considerably decreased with the aid of the newer therapeutie agents.

Doe

RERlCCIOnES
SEROLOGICRS
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DE LR SRLUD

MANUAL DE

REACCIONES
SEROLOGICAS
PARA DIAGNOSTICAR LA

SIFILIS

PUBLICADO POR LA
OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud.

1501 NEW HAMSPHIRE AVENUE
WASHINGTON 8, D. C., E. U. A.
Ea -7,,?

Publicación No. 249

,*

ORGANIZACION SANITARIA PANAMERICANA *
Paises Miembros

Argentina Costa Rica El Salvador México Perú
Bolivia Cuba Estados Unidos Nicaragua República Dominicana
Brasil Chile Guatemala Panamá Uruguay
Colombia Ecuador Haití Paraguay Venezuela
Honduras
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA
(Reunión Cuadrienal con Delegaciones de Cada País)
CONSEJO DIRECTIVO
Reunión Anual con un Representante de cada País)

COMITE EJECUTIVO

Chile: Dr. Nacianceno Romero Estados Unidos: Dr. H. Van Zile Hyde
Ecuador: Dr. Egberto Garcia S. México: Dr. Gustavo Argil
Perúl: Dr. Jorge Estrella Ruiz
El Salvador: Dr. Juan Allwood Pare- República Dominicana: Dr. Luis F.
des. Thomén.

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
Dr. Fred L. Soper
Director

Dr. M. G. Candau Dr. Miguel E. Bustamante
Subdirector Secretario General

Miembros de Honor
Dr. Carlos E. Paz Soldán Dr. Joao de Barros Barreto
(Perú) (Brasil)
Dr. Manuel Martínez Báez Dr. Edmundo Fernández
(México) (Venezuela)

OFICINA CENTRAL

Oficina Sanitaria Panamericana
1501 New Hampshire Ave., N. W
Washington 6, D. C.

OFICINAS DE ZONA

Oficina Sanitaria Panamericana Repartiao Sanitaria Panamericana
Zona 1, Apartado 383 Zona V, Caixa Postal 159
Guatemala. Guatemala Río de Janeiro, Brasil

Oficina Sanitaria Panamericana Oficina Sanitaria Panamericana
Zona IV. Avenida Salaverry 722 Zona VI, Charcas 684
Lima, Perú. Buenos Aires, Argentina.

OFICINAS DE CAMPO

Oficina Sanitaria Panamericana Pan American Sanitary Bureau
314, U. S. Court House Constant Spring P. O.
El Paso, Texas, Estados Unidos. St. Andrew, Jamaica. B. W. 1.

* La Constitución de la Organización Sanitaria Panamericana fué aprobada por el
?
Consejo Directiuo el 1 de octubre de 1947 en Buenos Aires.

LL SjJ_
a

PREFACIO

La Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Orga-
nización Mundial de la Salud, se complace en presentar este "MANUAL
DE REACCIONES SEROLOGICAS PARA DIAGNOSTICAR LA
SIFILIS" a los trabajadores de la Salud Pública de los Países America-
nos, como una contribución al desarrollo de sus programas de estandari-
zación de técnicas serológicas en este Hemisferio.
La traducción e impresión de este Manual, así como los programas
de adiestramiento en serología y de estandarización serológica que están
en desarrollo en esta fecha en América Central y América del Sur, for-
man parte de la cooperación técnica que la Oficina proporciona a los
Gobiernos de América Latina.
El Laboratorio de Investigaciones de las Enfermedades Venéreas
del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos de Norteamérica,
con la colaboración de los autores de las técnicas, reunió los datos ne-
cesarios para la elaboración de este Manual el cual fué publicado en
inglés por la División de Enfermedades Venéreas del Servicio citado,
el año de 1949 como el Suplemento N9 22 de la Revista de Información
sobre Enfermedades Venéreas.
Esta Oficina hace patente su agradecimiento a la División de En-
fermedades Venéreas del Servicio de Salud Pública de los Estados Uni-
dos de Norteamérica por su amable autorización para que este Manual
fuera traducido e impreso en castellano.

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Impreso en Méxicol Editorial Luz, S. A.

C O N T E N I'D O
Página
Informes Generales ........................................ ......... 1
Equipo General ................................................. 6
Reacciones de Eagle ........................................ ......... 7
Reacciones de Floculación de Eagle con Suero o con Líquido
Cefalorraquídeo ........................................ ......... 7
Reacciones Cualitativas con Suero o con Líquido
Cefalorraquídeo ................................................. 8
Reacción Cuantitativa de Floculación de Eagle con Suero
o con Liquido Cefalorraquídeo ............................................ 10
Reacciones de Fijación del Complemento de Eagle .................. 15
Reacciones Cualitativas con Suero ........................................ 18
Reacciones Cualitativas con Líquido Cefalorraquídeo ...... 23
Reacciones Cuantitativas con Sueros o con Líquidos
Cefalorraquídeos ................................................. 25
Reacciones de Hinton ................................................. 33
Reacción Estándar de Hinton con Suero ..................................... 34
Reacción Rápida de Hinton con Suero ...................................... 36
Reacción Cuantitativa de Hinton ................................................. 37
Reacciones Cualitativas y Cuantitativas con Indicador Cardio-
lipina-Lecitina ................................................. 39
Reacciones Davies-Hinton ........................................ ......... 40
Reacción de Floculación Davies-Hinton para Líquido
Cefalorraquídeo ................................................. '40
Reacción de Microfloculación de Davies-Hinton .............. 43
Reacciones de Kahn ................................................. 45
Reacción Estándar (Cualitativa) de Kahn con Suero .............. 46
Reacciones Suplementarias de Kahn con Suero ........................ 52
Reacción Suplementaria No. 1 ............................................ 52
Reacción Suplementaria No. 2 ............................................ 52
Reacción Cuantitativa de Kahn con Suero ................................ 53
Reacción Presuntiva de Kahn con Suero .................................... 55
Reacción Estándar (Cualitativa) de Kahn con Líquido
Cefalorraquídeo ................................................. 59
Reacción Cuantitativa de Kahn con Líquido Cefalorraquídeo. 61

V

Página
Reacciones Estándar y Microfloculación de Kahn con Antí-
geno de Cardiolipina ........................................ ....... 63
Reacciones de Kline ........................................................... ................... 81
Reacciones de Kline con Suero ............................................... 82
Reacciones Preliminares ............................................... 83
Reacciones Cualitativas con Suero ...................................... 83
Reacciones Cuantitativas con Suero .................................... 84
Reacciones de Kline con Líquido Cefalorraquídeo .................. 86
Reacciones Prelim inares ....................................................... 88
Reacciones Cualitativas con Líquido Cefalorraquídeo ...... 88
Reacciones Cuantitativas con Líquido Cefalorraquideo ..... .89
Reacciones de Kolmer .............................................................. . 91
Reaciones de Fijación del Complemento .................................... 100
Reacciones Regulares Simplificadas ................................ : 101
Reacciones Regulares Cuantitativas ...................................... 104
Reaciones de Microfloculación de Mazzini ........................ 121
Reacción Cualitativa de Mazzini con Suero . ................... 122
Reacción Cuantitativa de Mazzini con Suero ................... 124
Reacción Cualitativa de Mazzini con Líquido Cefalorraquídeo. 125
Reacción Cuantitativa de Mazzini con Líquido.
Cefalorraquídeo ............................................................................ 127
Reacciones de Floculación en Lámina de Rein-Bossak ...................... 131
Reacción Cualitativa con Suero ............................. .................... 133
Reacción Cuantitativa con Suero .................................................. .134
Reacciones VDRL .................................... ... 135
Reacciones de Floculación en Lámina VDRL .......................... 135
Reacción Cualitativa con Suero ....................................... : 139
Reacción Cuantitativa con Suero ...................................... 140
Reacción de Floculación en Tubo VDRL .................................. 141
Reacción Cualitativa con Suero .......................................... 142
Reacción Cuantitativa con Suero ........................................ 142
Reacción VDRL con Líquido Cefalorraquídeo .......................... 143
Reacción Cualitativa con Líquido Cefalorraquídeo .......... 144
Reacción Cuantitativa con Líquido Cefalorráquideo ....... : 145
Determinación' Cuantitativa de Proteína en el Líquido
Cefalorraquídeo ............................ 146
Apéndice ..................... .............. ............... 149
Recolección y Preservación de Sangre de Carnero ............... 149
Preparación de la Hemolisina .. ................ 152
(Glóbulos Rojos de Carnero)
Uso del Mertiolato como Preservativo ................. ..................... 153
Informe de los Resultados Serológicos Cuantitativos .............. 155
- . , '.,,

VI

INFORMES GENERALES

Una técnica de análisis está formada por equipo, reactivos, volú,
menes, período de tiempo y orden de procedimiento. Cada uno de es-
tos factores puede ser de igual importancia y ninguno de ellos puede ser
descuidado con impunidad. Los técnicos que hacen cambios arbitrarios
en técnicas recomendadas deben asumir la plena responsabilidad de los
resultados del análisis.
Aun cuando las reacciones serológicas para investigar sífilis no son
absolutamente específicas y algunos sueros y líquidos cefalorraquídeos
tienen la capacidad de reaccionar positivamente en una reacción y nega-
tivamente en otra, el análisis de los resultados serológicos discordantes
en términos de diagnóstico y pronóstico no pueden ser hechos por téc-
nicos. Estas decisiones se hallan dentro de la jurisdicción del médico.
Sin embargo, los resultados válidos de los análisis serológicos son obteni,
dos cuando: (1) se usan reactivos y controles adecuados estandarizados,
(2) se siguen estrictamente las recomendaciones técnicas y, (3) los re-
sultados son reportados en la forma especificada para cada procedimier.to.
Cada técnico deberá analizar cada nuevo lote de reactivo en compa-
ración con uno que haya usado y que tenga reactividad aceptable antes
que el nuevo lote de reactivo sea puesto en uso rutinario. Se recomien-
da este procedimiento sin tener en cuenta la fuente de la que el nuevo
reactivo haya sido obtenido. Otros factores que deben ser considerados
en el control de los análisis serológicos son discutidos en los siguientes
párrafos.

Antígenos

La estandarización de un antígeno es lograda cuando el antígeno pro-
duce reacciones en análisis cualitativo y cuantitativo con suero y líquido
cefalorraquídeo, idénticas a las obtenidas con un antígeno estandarizado.
Los antígenos preparados de diferentes lotes de polvo de corazón de res
pueden tener reactividades diferentes aun cuando se empleen los mismos
procedimientos de extracción, en tal forma que en ocasiones es necesario
un ajuste. Los métodos que pueden ser usados para el ajuste final de
antígenos están contenidos en la descripción de las técnicas para cada
análisis. La cardiolipina y lecitina purificada a que nos referimos en
este texto son productos que han sido aislados y purificados por métodos
ya publicados (1, 2) y. que satisfacen las pruebas químicas y serológicas
estándar. prescritas.

Fijación del Complemento.
Los antígenos pueden ser más o menos reactivos que un antígeno
estándar para un procedimiento dado y pueden poseer una capacidad in,
deseable para fijar la fracción complemento del suero del cobayo a baja
temperatura.
La selección de la dilución a la cual un antígeno tiene reactividad
máxima puede no ser un medio adecuado de estandarización, ya que
todos los antígenos usados a sus diluciones óptimas pueden no ser igual,
mente reactivas para el procedimiento de análisis designados. La acep-
tación final de un antígeno debe estar basada en pruebas comparativas
con un antígeno estándar.
La facultad de los antígenos para fijar el complemento del suero del
cobayo a baja temperatura es verificada por el análisis previo de los sue-
roscomplemento en la formacón descrita en las técnicas de fijación del
complemento. Cuando 2 o más antígenos son usados simultáneamente
para el análisis previo de los sueros de cobayos, un mayor número de com-
binaciones complemento-antígeno no satisfactorias puede ser producido
por un antígeno que p'or otro. Los antígenos que son mínimamente reac-
tivos en esta forma no específica deben ser los preferidos. Los antígenos
cardiolipina-lecitina parecen estar exentos de la fracción responsable de
esta fijación "no específica" del complemento. El análisis previo de sue-
ro de cobayos y el uso de clara de huevo pueden ser omitidos cuando este
tipo de antígeno es empleado. Aún cuando los antígenos de cardiolipina-
lecitina estén preparados de acuerdo con fórmulas calculadas, deberán
ser comparadds en la forma recomendada para los antígenos de extracto
de corazón de res.

Floculación

Los antígenos de extracto de corazón de res que no puedan ser ajus-
tados a un reactivo estándar' por los medios descritos en la técnica del
análisis, deberán ser desechados. Deberán entonces prepararse extractos
de otros lotes de polvo de corazón 'de res.
El ajuste de los antígenos de car3iQlipina-lecitina para estandarizar
niveles de reactividad pueden ser logrados usualmente por una ligera
alteración del contenido de lecitina.

Glóbulos de Carnero (Glóbulos rojos)
Los gPhlnSls de. carnero puede, s.r demia
.. a resisteies o dema.
siado susceptibles a la acción hemolítica del. complemento yde la hemo-
lisina. Como el nivel de reactividad de un análisis de .fijación del. com-

plemento es influido por la calidad de los glóbulos de carnero empleados,
deberá darse atención particular a los glóbulos usados. Los efectos de la
contaminación bacteriana sobre la reactividad de los glóbulos de carnero
son imprevisibles y sólo la sangre de carnero recolectada asépticamente
en recipientes estériles es recomendada para ser usada en los análisis de
fijación del complemento. Los glóbulos rojos de algunos carneros ten-
drán resistencia excepcional a la acción hemolítica del complemento y
hemolisina. Cuando se obtiene la sangre de un carnero no examinado de-
berán hacerse titulaciones comparativas del complemento y amboceptor
empleando glóbulos de otro carnero de calidad aceptable.
Los glóbulos de carnero son demasiado frágiles para ser usados cuan-
do una suspensión salina de glóbulos lavados, preparada en la forma des-
Crita en una técnica de análisis, muestra cualquier grado de hemólisis
cuando es guardada por una noche a 60 u 8° C.
La única solución recomendada en cualquiera de estos casos es la de
desechar los glóbulos no satisfactorios y obtener una nueva cantidad de
sangre de carnero.

Complemento
La sangre del cobayo puede poseer las siguientes propiedades inde-
seables: (1) menor actividad complementaria que la prescrita como mí-
nima, (2) mayor actividad complementaria que la prescrita como máxi-
ma, (3) la fracción complemento fijada parcial o completamente por otras
porciones del suero en combinación con el antígeno usado.
Los títulos bajos de complemento pueden ser causados por la ali-
mentación o la habitación inadecuada de los cobayos o, más frecuente-
mente, por pérdida de reactividad durante el período de almacenamiento
del suero de conejillo de indias. El suero-complemento almacenado en
forma líquida (con preservativo añadido) a temperatura de refrigerador
o en forma congelada deberá ser protegido en forma adecuada de la
desecación parcial, resultante de la evaporación. Las partes alícuotas su-
ficientes para un día de uso, deberán ser puestas en recipientes aparte
para evitar la destrucción del complemento debido a los ascensos repeti-
dos a la temperatura ambiente.
Algunos técnicos se engañan al restituir, al suero-complemento des-
hidratado, hasta la mitad o las dos terceras partes de su volumen original
y omitir el factor de concentración del suero, cuando calculan la dilución
del complemento. El suero sub-estándar puede hacerse aparecer adecua-
damente reactivo en esta forma. Esta práctica usada para eludir las res-
tricciones técnicas no debe ser permitida.

3

Los sueros individuales de algunos cobayos poseen un título más al-
to de complemento que el óptimo para algunas técnicas, La mezcla de
sueros de varios cobayos evitará generalmente este defecto.
Algunos sueros de cobayo poseen la propiedad de fijar en forma ines- ~
pecífica su fracción complemento en presencia de antígeno a baja tem-
peratura. El análisis previo del complemento en la forma descrita en cada
técnica permitirá la selección de una combinación adecuada de antígeno
complemento. Sin embargo, un complemento satisfactorio para su uso
con un antígeno, puede no reaccionar en forma aceptable con'otro. La
combinación antígeno-suero de cobayo usada para el análisis previo de,
deberá ser la usada para la prueba final.

Hemolisina (glóbulos de carnero)
El lote de hemolisina de glóbulos rojos de carnero, glicerinada (al
50%o), puede ser almacenado a la temperatura del refrigerador durante
largos períodos de tiempo con pequeña pérdida de reactividad. Un abati-
miento más rápido del título será notado en las soluciones diluidas de
hemolisina. Cuando haya una caída notable en el título o si se ve un
precipitado en la hemolisina diluida, este reactivo deberá ser desechado
y preparado de nuevo del lote de hemolisina.
Una caída súbita del título de la hemolisina puede también ser cau-
sada por el complemento, los glóbulos de carnero o las soluciones salinas
usadas; deberán hacerse análisis comparativos para determinar cual es el
reactivo culpable.

Agua Destilada
El agua destilada de mala calidad puede resultar por falta de lim-
pieza, del destilador o de la botella que recibe el agua, con la frecuencia
necesaria. La clase de agua corriente usada y el número de horas por día
que trabaja el destilador determinarán la frecuencia de la limpieza. Cuan-
do una botella o un tanque está conectado al destilador de agua también
se deberá cuidar la,limpieza de la conexión.
El agua destilada absorberá iones de gases alcalinos o ácidos presen-
tes en el laboratorio y puede en esta forma volverse no satisfactoria para
su uso en los análisis serológicos. Por esta razón se aconseja frecuente-
mente el uso de agua recientemente destilada.
Las soluciones salinas y el agua destilada, cuando son almacenadas,
deberán ser colocadas en recipientes de vidrio duiro herméticamente
tapados para evitar cambios debidos al paso de iones del vidrio o absor?.
ción del aire.

4

Equipo
Las temperaturas de los barios de María deberán ser revisadas cada
vez que sean usados durante el día. Las temperaturas del refrigerador
deberán ser revisadas diariamente con un termómetro colocado en la parte
del refrigerador ocupada por las gradillas. Deberá anotarse nuevamente
la temperatura cuando el refrigerador es abierto por primera vez en la
mañana si se han guardado análisis de fijación de complemento (fijación
de 16 a 18 horas). La velocidad de agitación y los aparatos deberán ser
revisados por el técnico cada vez que son usados y no deberán aceptarse
variaciones notables de las velocidades prescritas.
Las centrífugas deberán ser equipadas con tacómetros de modo que
la velocidad pueda ser revisada y controlada. El interior de las centri-
fugas deberá ser limpiado de vez en cuando para evitar que caigan par-
tículas de polvo dentro de las muestras.
Los aparatos de pipeteo automático deberán ser revisados diariamen-
te por lo que se refiere al volumen correcto de rendimiento. En caso de
que un nuevo ajuste sea necesario se deberán recoger y medir en un ci-
lindro graduado certificado, los volúmenes de 25 o de 50 pipeteos.

Cristalería

Sólo deberá usarse en el laboratorio serológico cristalería lavada quí-
micamente. Los tubos y las pipetas en que las soluciones de proteína no
han sido eliminadas por completo, se irán tiñendo de un color café.
Esta coloración puede ser eliminada generalmente por inmersión en
solución de bicromato-ácido sulfúrico.
Cuando se usan para el lavado soluciones alcalinas o ácidos, deberá
enjuagarse en forma adecuada para eliminar cualquier huella de las solu-
ciones del lavado. La prueba diaria de muestras de los artículos de cristal
con papel o con soluciones indicadoras protegerá al laboratorio serológico
contra el uso de cristalería, contaminada químicamente.
Los tubos, las láminas, o las pipetas, que se rayen o desportillen a un
grado que interfiera la lectura de los resultados deberán ser desechados o
substituidos.

Bibliografía
1. PANCBORN, M. C.: The composition of cardiolipin J. Biol. Chern., 168: 351-361,
Apr. 1947.
2. PANGBORN, M. C.: A note on the purification of lecithin. J. Biol. Chem., 137:
545-548, Feb. 1941.

5

EOUIPO GENERAL

Los artículos de equipo y cristalería usualmente hallados en el labo-
ratorio serológico han sido omitidos en las listas que aparecen en el texto
de cada una de las técnicas de análisis a fin de evitar la repetición de las
listas.

Equipo

1. Centrífuga con tacómetro.
2. Papel filtro de 32 mm. a 250 mm.
3. Bomba filtro para conexión de.agua.
4. Relojes de alarma a intervalos.
5. Microscopio.
6. Lámpara de microscopio.
7. Gradillas de madera o de alambre para los tubos con los especí-
menes.
8. Refrigerador de 60 a 10 ° O.
9= Reloj. Cronógrafo. - ..
10. Termómetros adecuados para los baños de María y el refrigerador.
11; Baños de Maria 370 C. y 560 C.

Cdstalería

1. Frascos con tapón de vidrio, Pyrex, con Fapacidad de. 100 c.c. a
1 litro.
2. Cilindros graduados con capacidad de 50 c.c. a 1 litro.
3. Frascos de Erlenmeyer con capacidad de 25 ¢.c. a 2 litros.
4. Embudos con diámetros de 65 mm. a 200 mm.
5. Pipetas serológicas graduadas hasta la punta:
0.1 c.c. graduados en 1/100 c.c.
0.2 c.c. graduados en.1/100'c.c.
1.0 c.c. graduados en 1/100 de c.c.
6. Tubos para especímenes de tamaños adecuados para recolección
dep sngre y d, !'qu0ido rl rr..qu e.
.. ;'

6

REACCIONES DE EAGLE

REACCIONES DE FLOCULACION DE EAGLE CON
SUERO O CON LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Equipo y Cristaleria
Equipo General
1. Agitador mecánico de Kahn. (de 275 a 285 oscilaciones por mi-
nuto con amplitud de 1,/2").
2. Anillador de parafina.

Cristalería
1. Frascos de 15 c.c. con tapón de rosca cubierto con papel de estaño
o vinylite.
2. Láminas de vidrio de 2 x 3".

Reactivos
1. Antígenos para floculación de Eagle. (Véa "Preparación del An-
tígeno", página 12).
2. Solución salina.
a) Solución de Cloruro de sodio al 0.85%o: pese 850 miligramos
de cloruro de sodio seco (A.C.S.) y añada hasta 100 c.c. de agua
destilada. La sal puede ser pesada y guardada en tubos tapados con
tapón de corcho para evitar pesarla diariamente. La solución sa-
lina deberá prepararse diariamente en la forma requerida.
b) Solución de cloruro de sodio al 4%o: pese 4 grms. de cloruro
de sodio seco y añada hasta 100 c.c. de agua destilada. El cloruro
de sodio puede ser pesado previamente y guardado en la forma
antes descrita.

Preparación de Sueros
1. Separe los sueros de los coágulos por centrifugación y pipeteo o
decantación.
2. Caliente los sueros en baño de María a 560 C. durante 20 a 30
minutos o de 600 a 620 C. durante 3 minutos .

7

3i Vuelva a centrifugar cualquier muestra en la .que se.hayan for-
mado partículas visibles durante el calentamiento.

Preparación de Líquidos Cefalorraquideos
1. Centrifugue y decante todos los líquidos cefalorraquídeos para
separar restos celulares y particulados. (Los líquidos grandemente conta-
minados o sanguinolentos no son satisfactorios para el análisis.)
2. Los líquidos cefalorraquídeos son examinados sin calentamiento
previo.

Reacciones Cualitativas con Suero o con Líquido
Cefalorraquídeo
1. Prepare la suspensión primaria de antígeno en la siguiente forma:
a) Pipetée un volumen (1, 2 6 3 c.c.) de antígeno de floculación
de Eagle en un frasco de 15 c.c.
b) Sople 2 volúmenes (2, 4 6 6 c.c. respectivamente) de solu-
ción de cloruro de sodio al 85%. en el frasco que contiene el
antígeno con una pipeta que tenga la salida suficientemente
amplia para hacer la mezcla de antígeno y de solución salina
en forma rápida y completa.
c) Tape el frasco que contiene la suspensión de antígeno y coló-
quelo en el refrigerador.
d) Madure la suspensión primaria de antígeno en el refrigerador
durante 24 horas. La suspensión es utilizable por un período
de 5 días durante los cuales debe ser guardada en el refrige-
rador.
2. Coloque tubos de ensayo (100 x I3 mm. de diámetro exterior)
en gradillas adecuadas de.modo que haya un tubo por cada suero y líqui-
do cefalorraquídeo que vayan a ser analizados y para los controles de
suero positivo, suero negativo y solución salina. Numere los tubos para
que correspondan a los números de identificación de los sueros y líquidos
cefalorraquideos.
3. Pipetée 0.4 c.c. (1)de cada suero calentado, sueros controles y
solución salina, en el número correspondiente de tubos.
4. Pipetée 1 c.c. de cada líquido cefalorraquídeo en los tubos corres-
pondientemente numerados.

(1) Pueden usarse 0.2 a 0.1 c.c. de suero calentado en tubos de ensayo máds
pequefios (de 7 a S mm. de diámetro interior) con cantidades proporcionalmente me-
nores de suspensión secundaria de antígeno.

8

5' Prepare la Suspensión secundaria' de antígeno 'inmediatamente atn
tes de usarla, en la siguiente forma:
a) Calcule la cantidad de suspensión secundaria de antígeno que
se necesita para incluir 0.2 c.c. para cada análisis de suero y
'0:1 c.c. para cada análisis de líquido cefalorraquídeo. Permita
un ligero exceso para compensar la pérdida durante el pipeteo;
b) Prepare- la suspensión secundaria de antígeno, soplando un
volumen de suspensión. primaria de antígeno en 8 volúmenes.
de solución de cloruro de sodio al 4%.
Las siguientes fórmulas son usadas para calcular el volumen de sus-
pensión primaria de'antígeno y de solución de cloruro de sodio al 4%
necesitadas para preparar la cantidad requerida de suspensión secundaria
de antígeno.
Volumen requerido de suspensión
secundaria = Volumen de suspensión primaria
de antígeno que va a ser usado.
9

Volumen de suspensiói primaria de antígeno X 8 = Volumen de solu-
ción de cloruro de
sodio al 4% que
va a ser usado.
EJEMPLO:

Se necesitan 63 c.c. de suspensión secundaria de antígeno.
63
- = 7 c.c. de suspensión primaria de antígeno necesitada.
9
7 c.c. X 8 = 56 c.c. de solución de cloruro de sodio al 4% necesitada.

6. Añada 0.2 c.c. de suspensión secundaria de antígeno a cada suero
y al control de solución salina, y 0.1 c.c. cada líquido cefalorraquídeo;
7. Agite las gradillas con tubos durante 5 minutos en un agitador
mecánico de Kahn. (Los tubos deben ser agitados a mano vigorosamente
durante 5 minutos y colocados en el baño de María a 370°C. durante 30
minutos cuando no se puede utilizar un agitador mecánico de Kahn.)
8. Centrifugue todos los tubos de 1.500 a 2.000 r.p.m. durante 10
minutos;
9. Saque los tubos de la centrífuga y examine macroscópicamente
ante la ventana o una fuente de luz artificial ante fondo negro.
10. Lea y anote las reacciones. macroscópicamente positivas, eviden-
ciadas por agregación gruesa de partículas de antígeno suspendidas en un
fluido relativamente clard.

9

.11. Examine el contenido de cada tubo en el que la agregación es
dudosa o completamente ausente, por.pipeteo de.una parte de ;su conte-
nido en un anillo de parafina sobre una lámina de vidrio y observe micros-
copicamente.

12. Lea y anote las reacciones observadas microscópieamente de
acuerdo con la descripción siguiente:

Positivo ................ Floculación definida de partículas de antígeno.
Dudoso ................. Ligera floculación de partículas de antígeno.
Negativo .......... '. 'Ausencia de floculación, con partículas de an-
tigeno uniformemente distribuidas.

13. Informe los resultados anotados en la siguiente forma:I

Lectura Macroscópica Lectura Microscópica Informe

Positiva (No hecha) ' Positivo
Dudosa Positiva Positivo
Dudosa Dudosa Dudoso
Negativa Positiva Positivo
Negativa Dudosa u·
udso-
'Negativa Negativa Negativo

Nota: Las reacciones zonales en las que un suero fuertemente posi,
tivo da un resultado negativo en las reacciones rutinarias con suero total
pero que son fuertemente positivas cuando el suero es analizado fin dilu-
ciones en serie, son raramente encontradas. Cuando hay una' razón para
sospechar que esa inhibición de la reacción ha sucedido, deberá, anali-
zarse una dilución al 1:10 de suero en solución salina normal.

Reacción Cuantitativa de Floculación de Eagle con Suero io
Líquido Cefalorraquideo '

1. Prepare diluciones de suero o de líquido cefalorraquídeo en pro.
porciones de 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64,.6 mayores si es necesario, de
acuerdo con el siguiente método:
a) Pipetée en cada uno de 6 (o más) tubos 0.4 c.c. de solución
salina al 0.85% para dilución de suero o de 1.0 c.c. para dilu'
ción de líquido raquídeo.
b) Afiada 0.4 c.c. de suero calentado o 1 c.c. de líquido cefalo-
riaquídeo al primer tubo y mezcle.
c) Pase 0.4 c.c. del primero al segundo tubo y mezcle (suero).

10

"- 'O bien
Pase 1.0 c.c. del primero al segundo tubo y mezcle (líquido
cefalorraquídeo).

d) Continúe pasando y mezclando de un tubo al siguiente (0.4 c.c.
de mezcla de suero ó 1.0 c.c. de dilución de líquido' cefalorra-
quideo) hasta que todas las diluciones hayan sido hechas. (2)

2. Analice cada dilución de suero o de líquido cefalorraquídeo en la
forma indicada en "Reacciones Cualitativas con Suero o con líquido Ce-
falorraquídeo" (página N 9 8).
3. Anote la reacción obtenida en cada dilución.

4. Informe los resultados del acuerdo con la dilución más alta que dé
una reacción cuando la siguiente dilución más alta rinda un resultado ne-
gativo.

EJEMPLo:
Dilución Informe

1:2 1:4 1:8 1:16 1:32. 1:64
+ + + + - - Positivo, dilución 1:16
+ + . - - - Positivo, dilución 1:8

(2) El siguiente método de dilución es preferido por el Dr. Harry Eagle:
Suero: Coloque cantidades decrecientes de suero en una serie de tubos y ajus*e
los volúmenes a,0.4 c.c. ,por adición de solución salina al 0.85% en la forma abajo
indicada:

Tubo N ................... 1 2 3 4 5 6 etc.
Suero total .................. 0.2 0.1 .. ..
1:8 suero .................. .. 0.4 0.2 0.1 0.05
0.85% solución salina ....... 0.2 0.3 .. 0.2 0.3 0.35
Dilución final ............ :.. 1:2 1:4 1: 1:16 1:32 1:64

Liquido cefalorraquideo: Ponga cantidades decrecientes de liquido cefalorra-
quideo en una serie de tubos y ajuste el volumen total en la forma abajo indicada:

Tubo N .... '... 1 2 3 4 5' 6 etc.
f'otal de liquido cefalorraquideo 0.5 0.25 .. .. .
1:8 liquido cefalorraquideo ....... 1 0.5 0.25 0.1
0:85% de solución salina ..... O.5 0.75 .. 0.5 0.75 0.7
Dilución final ............... 1:2 - 1:4 1: ,1:16 1:32 1:64

11

tCuando una reacción positiva es seguida por una dudosa en la dilu.
ción próxima más alta se hace un cálculo interpolado del título.

EJEMPLO:
Diluciones del suero Informe
1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64
+ + + + *+* - Positivo, dilución 1:24
+ + + - - Positivo, dilución 1:12

Antígeno de Floculación de Eagle

Preparación del Antígeno

Reactivos:
1. Polvo seco de corazón de res. (5)
2. Eter anestésico.
3. Alcohol etílico absoluto:
4. Colesterol.
5. Esterol de gérmenes de maíz.

Procedimiento
1. Pese 50 grams. de polvo-seco de corazón de res.
2. Pase a un frasco de 1,000 c.c. con tapón de vidrio y añada 250 c.c.
de éter anestésico frío.
3. Extraiga a temperatura de refrigerador. durante 15 minutos con
agitación frecuente.
4. Filtre rápidamente por succión y deseche el filtrado etéreo.
5. Regrese el polvo de corazón de res al frasco y repita la extracción
y filtración 3 veces más, utilizando cada vez 250 c.c. de éter frio.
6. Después de la última extracción y filtración lave el polvo en el
filtro con 100 c.c. de éter fresco.
7; Disemine el polvo en una hoja limpia de papel filtro y deje secar
a temperatura ambiente hasta que quede exento de olor a éter.
8. Coloque el polvo en un frasco limpio y seco y añada 250 c.c. de
alcohol etílico absoluto.
9. Tápelo herméticamente y haga- la extracción durante 5 días de 200
a 370 C. Agite el frasco todos :los días.

(3) Obtenible d::la Difcb Labiratories, Detroit, Mich.

12

10. Filtre el extracto alcohólico en un cilindro graduado de 250 oac.
y lave el polvo húmedo de corazón de res con fracciones frescas de alcohol
absoluto hasta que el volumen total equivalga a 250 c.c.
11. Pase el extracto alcohólico a un frasco, tápelo herméticamente
y enfríe de -10 ° a -25 ° C. Déjelo a esta temperatura durante una hora.
12. Filtre rápidamente por succión y deseche el precipitado flocu-
lento.
13. Añada 6 mg. de colesterol y 6 mg. de esterol de gérmenes de
maíz para cada c.c. de antígeno. La solución de esteroles puede ser ayu,
dada calentándola en el baño de Maria a 560 C.
El antígeno deberá ser guardado a temperatura ambiente en la obs-'
curidad, en frascos herméticamente tapados. Compare cada lote de antí-
geno con uno de reactividad conocida, practicando. análisis comparativos
de sueros negativos conocidos, débil y fuertemente positivos.

Rectificación del antígeno

Si el antígeno demuestra ser insensible o si los resultados negativos
son de aspecto granuloso, el antígeno puede ser rectificado en ocasiones
por el siguiente procedimiento:

1. Coloque 20 c.c. de extracto de antígeno (sin colesterol o esterol
de gérmenes de maíz añadidos) en un pequeño plato de evaporación.

Cuadro 1.-Método de rectificación del antígeno de floculación de Eagle.

A. Preparación it anltigenos caxn concegtracionseb variables de extractos de tejidlos.

AntLgeno N"'

1 2 3 4

Extracto alcohólico doblemente concentratled.
fortificado con colesterol v esterol dti
gérmenes de maiz al 0.6% cada uno, c.c. 1 .2 1.0 0.8 0.6
Solición en alcohol absoluto de 0.69' de
Fcoleterol y 0.6% de ¿sterol de gérmenes
,de maiz, c.c. ........... .. ... 0.4 0.8 1.0 1.2 1.4
Concentración de extractos de tejidos en re,
)relación con el extracto original ...... a.6X !.2x I.Ox 0.8 x 0.6 X
i _ "4-, ' Ni .

13

Dilución de suero positivo en surr.
Afitigeno - negativo
NO 1:2 14 1 -8 1:16 1:32 1:64 Suero Obsec;cioies
Nrgativn

1
.... + + + - _
-_ - Reacciones negativas sua-
.ves.
2.-.. + i- . -+
- - - Reacciones negativas sua-
ves (mezcla óptima)
1.... -r 4- + - _ - - Reacciones negativas%' con
granulaciones
4 . . "i t + f
+. - -- Reacciones negativas con
granulaciones
5.... + +- ,
+ t -- Reacciones niegatlvas. con
granulaciones

B. Método de analizar antígenos rectificados
Conclusión: Cada 12.0 c.c. del extracto alcohólico original deberán ser concen-
trados a 10.0 c.c. antes de la. adición de esteroles. En el Venereal Disease Research
Laboratoy algunos polvos de corazón de res que produjeron antigenos que no respon-
dieron a los métodos de rectificación prescritos, han sido alterados por extracción
preliminar con acetona (5 c.c. para cada gramo de polvo durante 18 horas a tempe-
ratura ambiente), de modo que se obtuvieron antígenos satisfactorios para la reac-
ción de floculación de Eagle..

2. Coloque el plato de evaporación en el baio de María a 560 C. y
deje concentrar el antígeno hasta 10 c.c. '
3. Pase éf antígeno a un pequeño frasco y añada 60 mg. de coles-
terol y 60 mg. de estérol de' gérmenes de maíz. Calieérte el frasco en baño
de María a 560 C. para ayudar a la solución de los esteroles.
4. Pese 600 mg. de colesterol y 600 mg. de esterol de gérmenes de
maíz. Disuélvalos en 100 c.c. de alcohol absoluto.

5. Diluya 1.6 c.c., 1.2 c.c., 1.0 c.c., 0.8 c.c. y 0.6 c.c., del extracto
concentrado de antígeno conteniendo 0.6%o de colesterol y 0.6% de es-
terol de gérmenes de maíz, con 0.4 c.c., 0.8 c.c., 1.0 c.c., 1.2 c.c. y 1.4 c.c.,
respectivamente, de alcohol absoluto conteniendo 0.6%o de colesterol y
0.6% de esterol de gérmenes de maíz.

6. Prepare diluciones en serie de un suero positivo conocido y un
suero negativo conocido.

7. Analice cada uno de los cirico antígenos con'estas mezclas de
sueros. El antígeno que descubra la cantidad más pequePña ldestero sifi-
lítico y que no muestre evidencia de agregados con suero neg:ativo repre-
senta la proporción óptima de extracto a'm'ezcla de alcohol. -

14

El cuadro 1 ilustra el método de preparar y analizar antígeno con con-
centraciones yariables de extractos de tejido en la forma antes descrita.

REACCIONES DE FIJACION DEL COMPLEMENTO
DE EAGLE

Equipo y Cristalería
Cristalería
1. Tubos graduados para centrífuga de 15 c.c.
2. Tubos con cuello para centrífuga de 50 c.c.

Preparación de Sueros
1. Separe los sueros de las sangres coaguladas por centrifugación y
pipeteo o decantación.
2..Caliente los sueros a 560 C. durante 20 a 30 minutos o de 600 a
620 C. durante 3 minutos. Los sueros previamente calentados deberán ser
nuevamente calentados durante 5 minutos a 56 ° C. el día del análisis.
Nota: Si se desean reacciones de fijación del complemento de sensi,
bilidad máxima, es necesario en primer lugar eliminar de los sueros las
hemolisinas naturales anti-carnero. Esto puede ser logrado en la siguien-
te forma:
a) Pipetée 1 c.c. de cada suero no calentado en un pequeño tubo
(12 X 75 mm.) y colóquelo en el refrigerador durante 15 ó
más minutos.
b) Añada una gota de glóbulos rojos de carnero lavados y com-
primidos -a cada suero y mezcle bien.
c) Lleve nuevamente todos los tubos al refrigerador durante 15
minutos.
d) Centrifugue todos los tubos y separe los sueros por decanta-
ción. Evite 'al pasar los residuos celulares del lavado de las pa-
redes y del fondo de los tubos.
e) Caliente los sueros a 560 C. durante 20 a 30 minutos o de
600 a 620 C. durante 3 minutos. Los sueros previamente ca-
lentados y absorbidos deberán ser calentados durante 5 minu,
tos el día del análisis.

Preparación del Líquido Cefalorraquídeo
eliminar restos celulares y particulados.

15

;2. Caliente todos los líquidos-cefalorraquídeos recibidos por correo
o almacenados durante 3 6 más días, a.569 C. durante 15 minutos; para
inactivar sus substancias termolábiles anticomplementarias.
3.. Los. líquidos ¢efalorraquídeos recientcmente extraídos son anali-
zados sin calentamiento preliminar.

Reactivos
1. Solución salina normal (0.85%):
a) Pese 8.5 grms. de cloruro de sodio seco (A. C. S.) para cada li-
tro de solución salina. La sal puede ser pesada y distribuida
en tubos tapados con tapón de corcho para evitar el pesado
diario. La solución salina deberá ser preparada diariamente.
b) Disuelva la sal en agua recientemente destilada y filtre en un
frasco con tapón de vidrio o de gasa de algodón.
c) Ponga una porción de solución salina suficiente para diluir el
complemento que va a ser usado en el análisis de fijación de
complemento, en el refrigerador, dejando el resto a la tempe,
ratura ambiente.
2. Dilución de Antígeno:
a) Coloque la cantidad necesaria de antígeno en un frasco (vea
"Preparación del Antígeno para la Reacción de Fijación del
Complemento de Eagle", página 27). Vierta la cantidad de-
signada .de solución salina lentamente en el antígeno. La can-
tidad de dilución de antígeno necesitada puede ser calculada
por el número de tubos conteniendo antígeno en el análisis
y en las titulaciones. El factor de dilución es anotado en la
etiqueta del frasco de antígeno. La dosis del análisis es 0.4 c.c.
de antígeno diluido.
EJEMPLo:
Solución
Intilgeno Salina

1.0 c.c - 120 c.c.
Titulo designado del antígeno 1:120 .
0.6 .c.c. - 72 c.c.
.{
- 0C.C. - 160 c.c.
...Título designado -del antigeno 1:160 04 c.
0.4 c.c-' -:64"c.c.

b) El antígeno diluido se deja reposar a temperatura ambiente.
3. Suero-complemento:
a) Suero de cobayo exento de células o de glóbulos, puede ser
obtenido por centrifugación de tubos con sangre y decantación

16.

del suero, cuando el laboratorio acostumbra sangrar a los co,
bayos el día anterior al que son practicados los análisis de fi-
jación del complemento. Los sueros de 3 o más cobayos debe-
rán ser mezclados y llevados al refrigerador.
b) El suerocomplemento deshidratado deberá ser llevado a su
volumen original añadiendo la cantidad necesaria de diluyente
amortiguado o de aguadestilada. El complemento rehidratado
deberá ser guardado en el refrigerador.
c) El suerocomplemento guardado en estado de congelación de-
berá ser vuelto al estado líquido colocándolo a temperatura
ambiente o a 370 C. solo el tiempo suficiente para que se
funda. Como el contenido de proteína de estos sueros tiende
a depositarse en el fondo del tubo durante la descongelación,
estos tubos de suero deberán ser mezclados adecuadamente
por inversión y regresados al refrigerador (60 a 10 ° C.).
d) Pruebe previamente el complemento para obtener una com,
binación satisfactoria predecible con el antígeno. (Véa "Reac-
ción Previa del Complemento" página 27.)
4. Dilución de hemolisina:
a) Prepare un lote de dilución de hemolisina al 1%o en la siguiente
forma:

Solución salina (0.85%) .......................... 94.0 c.c.
Fenol (en solución salina al 5%) ................. 4.0 c.c.
Hemolisina glicerinada (50%) .................... 2.0 c.c.

La solución del fenol deberá ser bien mezclada con solución salina
antes de que la hemolisina glicerinada sea añadida. Esta solución
se conserva bien a la temperatura del refrigerador, pero deberá
ser desechada cuando contenga precipitado.
b) Las diluciones de hemolisina son preparadas por mezcla pos-
terior de partes alícuotas de la solución al 1%.
5. Preparación de la suspensión de los glóbulos rojos de carnero:
a) Filtre una cantidad adecuada de sangre de carnero preservada
a tubos de centrífuga de fondo redondo.
b) Añada 10 a 15 volúmenes de solución salina a cada tubo.
c) Centrifugue los tubos a una fuerza suficiente para depositar
los glóbulos en 5 minutos.
d) Elimine el líquido sobrenadante por succión a través de una
pipeta capilar, quitando la capa superior de glóbulos blancos.

17

e) Vierta los glóbulos en un tubo de centrífuga graduado, re-
suspenda en una segunda porción de solución salina y recen-
trifugue hasta que haya sido obtenido un volumen constante
de glóbulos. Generalmente bastarán 10 a 15 minutos de 2,000
a 2,500 r. p. m.
f) Lea el volumen de las células comprimidas en el tubo de la
centrífuga y elimine cuidadosamente el líquido sobrenadante.
g) Prepare una suspensión de glóbulos de carnero al 3%, lávelos
en un frasco con un volumen de solución salina calculado para
su uso en la siguiente forma:

Volumen de células comprimidas
X 97 = volumen necesitado de solución
3 salina.
EJEMPLO:

Volumen de células comprimidas 3.3 c.c.
3.3 c.c.
X 97 = 106.7 c.c. necesitados de solución salina.
3

h) Coloque el frasco con la suspensión de glóbulos en el refri-
gerador cuando no esté en uso. Agite siempre el frasco antes de
usarlo para obtener una suspensión uniforme de glóbulos, ya que
los glóbulos se sedimentan en el fondo del frasco cuando son de,
jados en reposo.

Reacciones Cualitativas con Suero

1. Coloque los tubos de ensayo (13 X 100 mm.) en gradillas de
modo que haya dos tubos para cada suero, incluyendo los controles de sue-
ros positivo y negativo. Numere la primera hilera de tubos para corres-
ponder a los sueros analizados.
2. Pipetée 0.2 c.c. de solución salina en cada tubo de la primera hilera.
3. Pipetée 0.6 c.c. de solución salina en cada tubo de la segunda hi-
lera.
4. Añada 0.2 c.c. de suero calentado a los dos tubos del análisis.
5. Afada 0.4 c.c. de la dilución de suero-complemento al 1:10 a cada
tubo.
Nota: Una dilución de comnlemento al 1:10 es preparada. a.adindo
9 c.c. de solución salina fría para cada c.c. de suero-comple-
mento.

18

6. Añada 0.4 c.c. de antígeno diluido a cada tubo de la primera
hilera.
7. Mezcle el contenido de los tubos agitando bien la gradilla y co-
lóquela en el refrigerador a 60 C. durante 3 a 4 horas.
8. Prepare. los tubos controles de antígeno y de glóbulos en la si-
guiente forma:

a) Tubo control de antígeno:
Solución salina al 0.85% ........................... 0.4 c.c.
Dilución de antígeno .............................. 0.4 c.c.
Complemento, 1:10 ................................ 0.4 c.c.

.b) Tubo control de glóbulos:
Solución salina .. .................................. 1.2 c.c.

9. Coloque los tubos controles de antígeno y de glóbulos en el re-
frigerador con los tubos de la reacción misma.
10. Prepare 4 juegos de tubos controles de complemento del siguien-
te modo.
a) Coloque los tubos de ensayo en una gradilla de modo que
haya 4 juegos de 4 tubos cada uno, numerados del 1 al 4.
b) Pipetée 0.4 c.c. de solución salina, en los tubos numerados con
el N o 1. Pipetée 0.6 c.c. de solución salina en los tubos nume-
rados con el No 2. Pipetée 0.7 c.c. de solución salina en los
tubos con los Nos. 3 y 4.
c) Añada 0.4 c.c. de antígeno diluido a todos los tubos.
d) Añada 0.4 c.c. de dilución de complemento al 1:10 a los tubos
numerados con el N ° 1.
Añada 0.2 c.c. de dilución de complemento al 1:10 a los tubos
numerados con el No 2.
numerados con el N* 3.
numerados con el NQ 4.
e) Mezcle el contenido de los tubos por agitación de la gradilla
y colóquelos en el refrigerador.
11. Practique la titulación de hemolisina de acuerdo con la siguiente
descripción:
a) Coloque los 7 tubos de ensayo de 13 X 100 mm, en una
gradilla.

19

b) Prepare una dilución de hemolisina 1:1200 pipeteando 11 c.c.
de solución salina en un frasco de Erlenmeyer de 25 c.c, y
adicionando 1 c.c. de solución del lote de hemolisina al 1:100.
c) Prepare una serie de diluciones de hemolisina a partir de la
dilución de 1:1200 en la siguiente forma:

I)ilución final de hemolisina

1:1200 1:1400 1:1600 1:2000 1:2400 1:30001:4000

1:1200 hemolisina, c.c ...... 0.4 0.34 0.3 0,24 0.2 0.16 0.12
SoluciOn salina al 0.85% c.c. Ninguna 0.06 0.1 0.16 0.2 0.24 0.28

d) Prepare una dilución de complemento al 1:25 añadiendo 0.2
c.c. de suero de cobayo a 4.8 c.c. de solución salina y añiada
los reactivos a los tubos en la forma indicada en el cuadro N9 2.

Cuadro NO 2.-Técnica de la titulación de la henmolisina (1)

Dilución de bemoliasma

:1200 1:140011:600 :2000 1:240011:300011:4000

C.C. C.C. C.C. C.C. C.r. C.C. C.C.
Dilución de hemolisina ....... 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4
Complemento, 1 25 ........... 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4
Suspensión de células 3%;r ..... 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4
Solución salina 0.85% ....... 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8

e) Coloque la gradilla en el baño de María a 370 C. durante 30
minutos.
f) Saque la gradilla del baño de María y lea la titulación de
hemolisina.

El Título de Hemolisina es la Mayor Dilución que Produce
Hemolisis Completa

12. Compare la titulación de hemolisina en la siguiente forma:
a) Prepare 3 pequeños lotes de glóbulos sensibilizados (aproxi,
madamante 8 a 12 c.c.), mezclando partes iguales de hemoli-

20

sina diluida y de suspensión de glóbulos al 3%. Los 3 títulos
de hemolisina usados deberán incluir el punto de titulación
observado en la siguiente forma:

EJEMPt,O: Titulación observada igual a dilución 1:2000

Por lo tanto, glóbulos sensibilizados con hemolisina diluida:

1:1600 (titulo inmediato inferior).
1:2000 (título observado).
1:2400 (titulo inmediato superior).

Los volúmenes de hemolisina diluida y de suspensión de glóbulos
que pueden ser usados en la preparación de pequeñas cantidades de gló-
bulos sensibilizados, requeridas, son presentados en la siguiente des-
cripción:

Titulo Solucióin d Izheniolinja .nolución salina' Suipcpesión dit
Lot, 1'10 al 1).85,% glóbulos al 3
por ciento

C.C. C.C. C.C.
1:1200 .............. 0.4 4.4 4.8
1:1400 ............... 0.3 3.9 4.2
1:1600 ............ 0.34. 4.8
1:2000 .......... 0.2 3.8 4.0
1:2400 ............ 0.2 4.6 4.8
1 :3000 ........... 0.2 5.8 6.0
1 :4000 .......... 0.1 3.9 4.0

b) Saque 3 juegos de controles de complemento del refrigerador
y colóquelos en baño de María a 370 C. durante 30 minutos.
c) Saque los controles de complemento del baño de María y
añada 0.8 c.c. de cada lote de suspensión de glóbulos sensibi-
lizados a cada tubo de un juego de tubos controles de comple-
mento. Mezcle por agitación.
d) Coloque la gradilla conteniendo los 3 juegos de tubos contro-
les de complemento en el baño de María a 370 C. durante 30
minutos.
e) Saque la gradilla del baño de María y observe el grado de
hemolisis.
Nota: Los primeros 2 tubos de la titulación del complemento de-
berán estar completamente hemolizados. El tubo 3 deberá es-
tar parcialmente hemolizado y el tubo 4 deberá mostrar poca
o ninguna hemólisis. Cualquier error en la titulación de he-
molisina se vuelve aparente inmediatamente. Si el primer tubo
de solución.está completamente hemolizado los glóbulos han

21

sido sensibilizados inadecuadamente y deberá añadirse mayor
cantidad de hemolisina. Si 3 tubos muestran lisis completa se
ha usado un exceso de hemolisina.
f) Elija como título correcto de hemolisina la dilución de hemo-
lisina que reuna las condiciones arriba mencionadas.

13. Prepare una cantidad suficiente de suspensión de glóbulos sensi-
bilizados de modo que 0.8 c.c. puedan ser añadidos a cada tubo de ana-
lisis de suero y a todos los controles, más 0.4 c.c. para cada tubo a los
análisis de líquido cefalorraquídeo. Partes iguales de hemolisina (diluida
dc acuerdo con el título verificado) y de suspensión de glóbulos al 3%,
cada una contenida en pequeños frascos de precipitado son mezcladas va-
ciándolas de un frasco al otro varias veces. Los volúmenes de hemolisina
diluída y de suspensión de glóbulos al 3% que pueden ser usados en la
preparación de 100 c.c. aproximadamente de glóbulos sensibilizados son
ilustrados en el siguiente cuadro:

Suspensión de
Solución le lhemrolisinu Solución salina Sulpensian de
ulo/00
final Lote 1:100 al 0.85% gbulos al 3
por ciento ·

C.C. C.C. C.C.
1:1200 ............. 4.0 44.0 48.0
1:1400 ............... 4.0 52.0 56.0
I :1600 .............. 3.0 45.0 48.0
1:2000 .. ......... 2.5 47.5 50.0
I :2400 ...... ....... 2.0 46.0 48.0
1:3000 ............. 258.0 60.0
1 4000 ............... 158.5 60.0

14. Saque del refrigerador, después de un período de 3 a 4 horas,
las gradillas de los análisis de suero, incluyendo el juego restante de tubos
de control de antígeno y de glóbulos y colóquelos al baño de María a
370 C. durante 30 minutos.
15. Saque las gradillas del baño de María y añada 0.8 c.c. de sus-
pensión de glóbulos sensibilizados a cada tubo.
16. Mezcle bien el contenido de los tubos por agitación y vuelva a
poner las gradillas en el baño de María para la incubación final de 20 a
30 minutos.
17. Observe el grado de hemólisis en los 4 tubos del juego control
de complemento. Los tubos 1 y 2 deberán mostrar hemli~is romrpleta y
el tubo 3 hemólisis parcial después de incubación de 20 a 30 minutos en
el baño de María a 370 C. Si lbs tubos 1 y 2 requieren 20 minutos para

22

aclarar, las gradillas de las reacciones con suero son leídas después de la
incubación final de 20 minutos. Si los tubos 1 y 2 requieren 30 minutos
para aclarar, las gradillas con suero son leídas después de 30 minutos de
incubación final. El control de antígeno deberá esta r completamente he-
1
molizado. El control de glóbulos no deberá mostrar hemólisis.
18. Saque cada gradilla del baño de María al terminar el período de
incubación final. Anote la hemólisis observada y reporte en la forma
descrita en "Lectura e Informe".

Lectura e Informe
1. Observe los resultados de las reacciones cualitativas con suero o
con líquido cefalorraquídeo e informe de acuerdo con la siguiente des-
cripción:

Lectura de los tubos de en- Lectura del tubo control
sayo (conteniendo antígenos) (sin antígeno) Informe

Hemólisis completa o casi Hemólisis completa Negativo
completa
Hemólisis parcial Hemólisis completa Dudoso
No hay hemólisis o hemólisis Hemilisis completa Positivo
apenas perceptible
No hay hemólisis o hemólisis No hay hemólisis o hem6lisis Anticomplementario
parcial parcial

Reacciones Cualitativas con Líquido Cefalorraquídeo
1. Prepare tubos de ensayo (13 X 100 mm.) en gradillas de modo
que haya 2 tubos para cada líquido cefalorraquídeo, incluyendo los con-
troles positivo y negativo del líquido cefalorraquídeo.
2. Pipetée 0.2 c.c. de solución salina en cada tubo de la primera hi-
lera. Pipetée 0.4 c.c. de solución salina en cada tubo de la segunda hilera.
3. Añada 1 c.c. de líquido cefalorraquídeo a los 2 tubos del análisis.
4. Añada 0.2 c.c. de dilución de suero-complemento al 1:10 a cada
tubo.
Nota: Una dilución de complemento al 1:10 es preparada añadiendo
9 c.c. de solución salina fría a cada 1 c.c.' de suero-complemento.
5. Añada 0.2 c.c. de antígeno diluido a cada tubo de la primera
hilera.
6. Mezcle el contenido de los tubos agitando bien la gradilla y co-
°
lóquelos en el refrigerador de 60 a 70 C durante 3 a 4 horas.

23

Suero analiza.
do Suero Control Lectura de Resultados

NEGATIVO

Lisis completa Lisis completal

DUDOSO

Lisis parcial Lisis completa

POSITIVO

No hay lisis Lisis completa

U/ @ ~~
ANTICOMPLEMENTA'
RIO'
X

Lisis parcial Lisis parcial

ANTICOMPLEMENTA-
i :oNoRIO
hay fisis
No hay lisis No hay lisis
.i . . . .
. - _ i

1 LECTUR A DE LA REACCION DE FIJACION DE
rfnKr WvehT-r^
lEn7 Ab £r£ A - C..
__S-'- to¡sts6Xw1 % sr C 1UGLG

Figura N;1

24

7. Complete los análisis en la forma descrita en "Reacciones Cuali-
tativas de Suero" (página 18), excepto que deben añadirse 0.4 c.c. de
suspensión de glóbulos sensibilizados a cada tubo de análisis con líquido
cefalorraquídeo en lugar de los 0.8 c.c. prescritos para los análisis con
suero.
8. Informe los resultados observados en la forma descrita en "Lec-
tura e Informe" (página 23).

Reacciones Cuantitativas con Sueros o con Líquidos
Cefalorraquídeos
Preparación de las diluciones de suero o de líquido cefalofraquídeo.
1. Coloque tubos de ensayo (13 x 100 mm) en gradillas, 6 tubos para
cada suero o líquido cefalorraquídeo que deban ser analizados. Incluya
un par de tubos para cada suero positivo, suero negativo y controles de
antigeno y de glóbulos (3).

(3) El siguiente método para preparar las diluciones de suero y de liquido
cefalorraquídeo es preferido por el doctor Harry Eagle:
Suero: Coloque cantidades decrecientes de suero en una serie de tubos y lleve el
volumen total a 0.4 c.c. con solución salina al 0.85% en la forma abajo indicada.

Control
Tubo N'
Tubo N' .................... I
.;11 2 3 4
4 5 6
Suero total, c .............. 0.2 0.1 ... ... ... 012
Suero al 1:8 ........... ... ... 0.4 0.2 0.1
Solución salina l1 0.35% c . 0.2 0.3 ... 0.2 0.3 0.6
Dilución final ............... 12 14 1:8 1:16 1:32
.__ _~~/!1
113
Liquido ¢tfalorraquldeo: Calcule cantidades decrecientes de liquido cefalorraqui-
det en una serie de tubos y lleve el volumen total a un cc. con solución salina al
0.85% en la forma abajo indicada:

Control

Tubo N ................... 2 3 5 6
LIquido cefalorraquideo, c. c.. 1.0 0.5 0.25 ... ... 1.0
Liquido cefalorraquldeo al 1:S,
c. ...... ....... ....... ' 1.0 0.5
Solución salina al 0.85s% . c . 0.5 0.75 ... 0.5 0.2
Dilución final .............. 1 I 1~~~~~~~~~. 1 .2 1:16
2 10

2. Pipetée 0.6 c. c. de solución salina al tubo 1 y 0.4 c. c. a los tubos
2, 3, 4, 5 y 6 para cada suero.

25

3. Pipetée 1 c.c. de solución salina en los tubos 2, 3, 4 y 5 y 0.2 c. c.
al tubo 6 para cada líquido cefalorraquídeo.
4. Para cada suero:
Añada 0.6 c. c. de suero calentado al tubo 1.
Mezcle y pase 0.4 c.c. al tubo 6 (control de suero) y al tubo 2.
Mezcle el tubo 2-y pasé 0.4 c.c. al tubo 3.
Mezcle el tubo 3 y pase 0.4 c.c. al tubo 4.
Mezcle el tubo 5 y deseche 0.4 c.c.
5. Para cada líquido cefalorraquídeo:
Añada 1.0 c.c. de líquido cefalorraquídeo a los tubos 1, 2 y 6.
Mezcle el tubo 5 y deseche 1.0 c.c.

Procedimientos de Análisis
1. Añada 0.4 c.c. de dilución al 1:10 de suero complemento a cada
uno de 6 tubos de los análisis con suero (conteniendo suero diluido).
Nota: Una dilución de complemento al 1:10 es preparada añadiendo
9 c.c. de solución salina fría para cada 1 c.c. de suero com-
plemento.
2. Añada 0.2 c.c. de dilución de suero complemento al 1:10 a cada
uno de 6 tubos de análisis de líquido cefalorraquídeo (conteniendo lí,
quido cefalorraquídeo diluido).
3. Añada 0.4 c.c. de antígeno diluido a cada uno de los primeros
5 tubos de los análisis con suero.,
4. Añada 0.2 c.c. de antígeno diluido a cada uno de los primeros 5
tubos de análisis con líquido cefalorraquídeo.
5. Mezcle el contenido de los tubos agitando la gradilla y colóquelos
en el'refrigerador de 6° a 80 C. durante.3 a 4 horas y después a,370 C.
durante 30 minutos.
6. Añada 0.4 c.c. de suspensión de glóbulos sensibilizados a cada tu-
bo del análisis con líquido cefalorraquídeo y 0.8 c.c. de suspensión de
glóbulos sensibilizados a cada tubo de análisis con suero y complete los
análisis en la forma descrita en "Reacciones Cualitativas con Suero"
(página 18).
7. Los resultados son informados en términos de la mayor dilución de
suero ó de líquido cefalorraquideo que produce una reacción POSITIVA.

26

Reaccin Previa del 'Complemento
Es esencial hacer el análisis previo de los sueros-complemento indi-
viduales para asegurar que no son inactivos por el antigeno bajo las con-
diciones del análisis de fijación del complemento (2). Esto puede ser lle-
vado a cabo en la forma descrita en el cuadro 3.
CUADRO 3.-Método de pre-selección del complemento (2)

·__

Actividad hemolitica Actividad hemoliica
del complemento <des- del complemento de"s-
pués de incubación pués de incuhación
sin antigeno bajo las con antígCno bajo las
condiciones del aná- condiciofnes del aná-
lisis. lisis.

Diluci6n de antigeno en la forma
usada en el análisis, c.c.. O o 0 t 0. 0.4 0.4 0.4
I)ilución de complemento al 1:10
c.c ................. .... .4 0.3 0.2 0.1 0.4 0.3 0.2 0.15
Solucion ide NaCI al 0.85% c.c. 0.8 0.9 1.0 1.1 0.4 0.5 0.6 0.6

.. 4 horas en el refrigeradorseguidas por media
hora en el baño de Maria a 37° C; 0.8 c.c. de
glóbulos sensibilizados en la forma usada en el
análisis son anadidos entonces.

Resultados <le llemólisis

Complemento A ............. Com- Com- Com- Par- Com- Com- Par- Nin-
pleta pleta pleta cial pleta pleta cial guna
Complemento B .............. Com- Com- Com- Par- Com- Com- Com- Par-
pleta pleta pleta cial pleta pleta pleta cial
Complemento C .............. Com- Com- Par- Nin- Par- Par- Nin- Nin-
pleta pleta cial guna cial cial guna guna
*i . .~~~~~~~~~

CONCLUSIÓN: Complemento A.-Deterioración mínima bajo la influencia de antí-
geno, adecuada para el uso. Complemento B.-Sin deterioración bajo la influen-
cia del antígeno, adecuado para el uso. Complemento C.-grandemente inac-
tivo bajo la influencia del antígeno, no adecuado para el uso.

Preparación del Antígeno para la Reacción de Fijación
del Complemento de Eagle
Un extracto alcohólico colesterolizado de corazón de res es emplea-
do. El polvo de corazón de res (4) puede ser usado.

(4) Obtenible de los Laboratorios Difeo, Inc., Detroit, Mich.

27

1. Pese 50 grms. de polvo de corazón de res y col1quelos en un fras-
co de Erlenmeyer de 500 c.c. con tapón de vidrio.
2. Añada2S50 c.c. de éter anestésico puro (5 c.c. por gramo.de pol-
vo) e incube durante 15 minutos de 300 a 370 C. con agitaciones fre-
cuentes.
3. Filtre por succión a través de papel filtro exento de grasa. De-
seche esta y todas las demás extracciones etéreas.
4. Añada 250 c.c. de éter anestésico puro al polvo húmedo y repita
.la extracción en la misma forma.
5. Repita la extracción etérea 4 veces.
6. Lave el polvo de corazón de res con 100 c.c. de éter anestésico
fresco mientras que el polvo esté en el embudo filtro.
7. Saque el polvo del embudo y déjelo secar a temperatura ambiente
hasta que quede exento de éter.
8. Coloque el polvo en un frasco de Erlenmeyer con tapón de vidrio
exento de éter y añada 5 c.c. de alcohol absoluto por gramo de polvo.
.Anote la cantidad de alcohol empleada.
9. Extraiga el polvo de corazón de res durante 5 días a temperatura
ambiente guardándolo en' un lugar obscuro.
10. Filtre el extracto alcohólico a través de un papel filtro exento
'de grasa.
11. Lave el polvo en el embudo filtro con pequeñas porciones de
alcohol fresco hasta que el volumen del filtro alcohólico combinado y los
lavados sea igual a la cantidad de'alcohol usada originalmente para la
extracción.
12. Añada 0.6 mig. de colesterol por cada c.c. de extracto alcohólico.
13. Caliente el antígeno (extracto alcohólico colesterolizado) en ba-
ño de María a 560 C. hasta que-el colesterol se haya disuelto. Este antí-
geno deberá ser guardado a temperatura ambiente.

Reacciones para Actividades Anticomplementarias
y Hemolíticas del 'Antígeno
Cada lote de antígeno deberá ser analizado; una vez, para investigar
sus actividades anticomplementaria y hetnolítica y estar seguros que estas
-propiedades indeseables no son tan pronunciadas como.para que su uso
interfiera en la reacción.-
1. Titulación anticomplementaria. del antígeno: .

.I
28

a) Prepare diluciones de antígeno en la siguiente forma:

Dilución final de antigeno .... 1:1 1:2 1:3 1:4 1:6
12

Antígeno, c.c ............ ..... 0.4 0.2 0.13 0.1 0.07 0.OS 0.035
j,.
Solución Salina 0.s% c. ... Ninguni, 0.2 0.27 0.3 0.33 0.335 0.37

b) Complete el análisis en la forma indicada con el cuadro 4.
c) Conclusión: En este ejemplo (cuadro 4) el antígeno no es
anticomplementario en una dilución mayor de 1:6.

Cuadro 4

Dilución de antíigen

1:1 :1:2 1:3 1:4 1:6 1:8 1:12

Diluciió de antigeno, c.C........ 0.4 41 o:0.4 0o.4 0.4 0.4 0.4
Solución salina al 0.85%, c.c... .. 4 -0.4
0.. 0.4 0.4 0.4 0.4
Complerncnto, 1:10 c.c ......... 0.4 q4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4C

Desputés de 4 horas de 6ó a 80 C. seguimos por 30 aniltos a 370 C. añada 0.$ c.c.
ldeglóbulos sensibilhzados a todos los tubos y regrésclos al -ba.ño -de Maria du:rante
30 mninutos.

Ejemplo de hemólisis después Com- Nin- Nin- Par- Com- Com- Com-
de 30 minutos a 370 C..... pleta guna guna cial pleta pleta pleta

2. Titulación hemolítica del antígeno:
a) Prepare las diluciones de antígeno en la forma descrita para
"Titulación anticomplementaria del antígeno (a)".
b) Complete el análisis en la forma indicada en el cuadro 5.

Cuadro 5

I)ilución del antígeno

1:1 1:2 1:3 1:4 1:6 1 :8 1:12

C.fC, .(.
.(.(. '.. . {.'.
.c. C.C.

Dilución de antigeno ........ 0.4 0. 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4
Solución salina al 0.85% ..... 1.2 1.
1.2 2 1 .2 1.2 1.2
Suspensión de glóbulos al 3'. . 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4

29

Las lecturas
.son leIihadspuIs
,eJSe Iubos ¡hah tJado dIrapte JO) inuu.
qut los1'
loJ en el baño de Maria a 3; ° C.

Ejemplo de hemólisis ....... |Con- |Nin Niiin- Sin. |in- iii- in-n
pleta gimia |giia |gua gual m
tlita| guna

c) Conclusión: En este ejemplo (cuadro 5) cl antígeno no es sig-
nificativamente hemolítico.

Determinación del Título del Antígeno
La dilución óptima del antígeno necesita ser determinada sólo una
vcz con cada lote de antígeno.
1. Prepare una dilución de antígeno al 1:40 virtiendo lentamente
39 c.c. de solución salina al 0.85.% en un frasco que contenga 1 c.c. de
a ntígeno.
Prepare diluciones de antígeno de acuerdo con la descripción siguiente:-

Dilución final del antígeno ......
. 1:40 1:80 1:100 1:1201 1:160 1:200

Dilución de antígeno al 1:40 c.c.. 8.0 4.0 3.2 2.7 2.0 1.6
Solución salina al 0.85%5, c.c ...... Ninguna 4.0 4.8 5.3 6.0 6.4

2. Prepare las diluciones de un suero fuertemente positivo calenta-
do de acuerdo con las siguientes instrucciones.

Dilución final del suero .....

Suero, c.c ...................
Solución salina al 0.85%, c.c..

3. Practique la titulación en la forma descrita en el cuadro:6: Las.
anotaciones muestran un resultado típico de titulación.

Cuadro 6.-Determinaci,ó de la dilución dpó>tma del antfigelf,

Resultado de la reatioón d -fijación del pomplemen'
Diluci6n del Antígeno Dilucin del to en suero -- 4
Agno diluido-con solución síñana.

1:1 1:2 1:4 I:S 1:16 1:32- -1:64 1.;128

1:40 ...............
..... _40 % + _ _.
,.

:o00 ............. + + - + - - -
1:120 .............. + + + .
1:160 .. .. .... + + + . _ -
1:160 ............. + + + + +
i~/ _ I

30

'+ = positivo (sin bemólisis).
2. = Dudoso (hemólisis parcial).
'- = negativo (hemólisis completa).

4. La dilución más reactiva es considerada como la dilución óptima
del antígeno. El ejemplo mostrado en el cuadro N ° 6 indica que el antí-
geno analizado fué más reactivo en las diluciones 1:120 ó 1:160. Al pre-
parar el antígeno para el uso diario en el análisis, el volumen correcto de
solución salina es vertido lentamente en un volumen de antígeno. La di-
lución del antígeno deberá ser opalescente y homogénea y no tener grá.
nulos visibles.

Bibliografia

1. GOLD, ALLEN: The Eagle complement fixation test for syphilis; note on the
amboceptor titration. J. Lab. and Clin. Med., 25: 194-195, Nov. 1939.

2. GIORDANO, A. S.; Carlson, B.: Occurence of non-specific substance in guinea
pig serum fixed by antigen in Wassermann test. Am. J. Clin. Path., 9: 130-135,
Mar. 1939.

31

REACCIONES DE HINTON

Equipo General
1. Agitadora Kahn (275 a 285 oscilaciones por minuto, con amplitud
de pulgada y media).
2. Termómetro de máxima y mínima.

Cristalería
1. Tubos de ensayo (') de 100 X 11.1/4 mm. de diámetro exterior.
2. Frascos, Erlenmeyer, de 125 ó 250 c.c. con dos compartimentos
semicirculares en el fondo formados por un reborde en forma de
V. invertida (Frascos de Hinton).

Reactivos:
1. Indicador de Hinton (Ver "Preparación del Indicador Gliceri-
nado de Hinton (Regular), página 34).
2. Solución de Cloruro de Sodio al 5 por ciento.
a) Pese 5 gramos de cloruro de sodio (A. C. S.) previamente
secado.
b) Añada el cloruro de sodio a 100 c.c. de agua recientemente
destilada y caliente la solución en un autoclave a 15 libras de
presión durante 15 minutos.
c) Guarde la solución de sal en botellas tapadas con tapones de
cristal a temperatura ambiente.

3. Solución de cloruro de sodio al 0.85 por ciento:
a) Añada la cantidad necesaria (8.5 gramos por cada litro) de
cloruro de sodio seco, al agua recientemente destilada. Esta
solución no necesita ser calentada y debe `ser preparada el día
que se va a usar.

4. Solución de glicerina al 50 por ciento:

(1) Aparecen bajo el No 45060/S73, en el catálogo de Kimble Glass Co., Vi-
neland, N. J.

33

a) Mezcle volúmenes iguales de glicerina Baker y Adamson (reac-
tivo) y agua destilada. Esta solución dura, sin dañarse, inde-
finidamente.

Preparación del Suero
decantación.
2. Caliente los sueros en el baño de María durante 30 minutos a
56 ° C. No se debe calentar los sueros antes del día en que se van a ana-
lizar. Si hay necesidad de repetir el examen en una muestra, use suero
recién separado del coágulo, si lo hubiere.
3. Vuelva a centrifugar cualquier muestra a la cual se le hayan for-

Preparación del Indicador Glicerinado de Hinton
(Regular)
1. Pipetée una parte del indicador de Hinton dentro de uno de los
compartimentos del frasco de Hinton.
Nota: No se debe mezclar de una vez una cantidad menor de 1 c.c.
ni mayor de 5 c.-c. del indicador de Hinton.
2. Pipetée 0.8 c.c. de la solución de cloruro de sodio al 5 por ciento
dentro del otro compartimento del frasco de Hinton. Debe tenerse cui-
dado al depositarla dentro de la botella para evitar una mezcla prema,
tura de las soluciones.
3. Mezcle los contenidos del frasco, agitándolo rápidamente de un
lado a otro durante 1 minuto exactamente.
4. Deje reposar la mezcla durante 5 minutos exactamente.
5. Agregue 13.2 partes de la solución de cloruro de sodio al 5 por
ciento y agite el frasco vigorosamente.
6. Agregue 15 partes de la solución de glicerina al 50 por ciento y
agite la botella hasta que la suspensión sea hemogénea.
7. Guarde la botella tapada con un tapón de cristal, en el refrigera,
dor. Esta suspensión, designada como solución del indicador glicerinado,
se conserva en buen estado por lo menos durante 3 semanas.

REACCION ESTANDAR DE HINTON CON SUERO
1. Coloque los tubos de ensayo (100 X 11-1/4 mm. de diámetro ex-
terior) en gradillas adecuadas, de manera que haya un tubo para cada

34

suero que se va a analizar y para los sueros positivo y negativo de con,
trol. Numerar los tubos de modo que correspondan a los números que
identifican los sueros.
2. Pipetéc 0.5 c.c. de cada suero calentado dentro del tubo corres,
pondiente.
Nota: Ocasionalmente los sueros que son fuertemente positivos pro,
ducirán una reacción negativa cuando se usan 0.5 c.c. de sue,
ro como cantidad para el análisis. Cuando se sospeche una
reacción de este tipo deberá hacerse el análisis también con
0.1 c.c. de suero, además del hecho con la cantidad de 0.5 c.c.
de suero.
3. Pipetée 0.5 c.c. del indicador glicerinado de Hinton dentro de
cada tubo con suero.

Nota: Debe agitarse bien el frasco que contiene el indicador gliceri-
nado de Hinton al sacarlo del refrigerador. Tome la cantidad
necesaria del indicador glicerinado y guarde el frasco en el re-
frigerador inmediatamente.
4. Agite a mano las gradillas que contienen los tubos, hasta ver que
los sueros y el indicador glicerinado estén mezclados.

5. Agite las gradillas con los tubos en la agitadora de Kahn durante
5 minutos.

6. Quite las gradillas de la agitadora y colóquelas en el baño de Ma-
ría a 370 C. durante 16 horas.

Nota: El baño de María debe permanecer destapado durante este pe,
ríodo. El baño de María debe estar equipado con termóme,
tros de temperatura máxima y mínima y la temperatura no
deberá bajar a menos de 340 ni subir a más de 390 C. para
obtener resultados dignos de confianza.

Lectura e Informe
1. Coloque una lámpara cilíndrica, fluorescente, de 18 o más pul-
gadas de largo, con pantalla frente a un lugar con fondo obscuro. El foco
de la lámpara deberá quedar escasamente arriba del nivel de los ojos.
2. Saque cada tubo de la gradilla cuidadosamente sin alterar su con-
tenido.

3. Sostenga el tubo a un ángulo de 45 ° , al nivel de los ojos, cerca
de la pantalla de la lámpara.

35

4. Vea si hay clarificación del líquido y la presencia o ausencia de
un anillo de copos o gránulos blancos y gruesos en el menisco.
5. Levante el tubo inclinado un poco más arriba del nivel de los ojos
y vea a través del mismo hacia el fondo obscuro, para así determinar la
presencia o ausencia de floculación.
6. Informe los resultados en la siguiente forma:

Positivo ............ Copos o gránulos blancos y gruesos en el menisco, y flocu-
lación definida cuando los tubos son ligeramente agitados.
Negativo ........... Ausencia de un anillo o banda de flóculos, y cuando no
aparece floculación ni hay aspecto granuloso al agitar
ligeramente los tubos. Los sueros contaminados con bac-
terias o hemolizados frecuentemente producen un anillo
blanquecino que se adhiere fuertemente al tubo.

7. Centrifugue todos los tubos a los cuales no se les pueda hacer
lecturas francamente positivas o negativas, a 2.000 r.p.m. durante 5 mi-
nutos.
8. Retire los tubos de la centrífuga y lea las reacciones en la forma
antes descrita.
9. Informe los resultados como sigue:

Dudoso ............. Aquellas reacciones que muestran una granulación grue-
sa en el menisco, y floculación definida cuando los tubos
son agitados suavemente.
Negativo ........... Todas aquellas muestras que no reaccionan como se des-
cribe para las reacciones dudosas.

10. Informe las muestras que estén hemolizadas o contaminadas co,
mo "no satisfactorias" a menos que la reacción sea fuertemente positiva.

REACCION RAPIDA DE HINTON CON SUERO
1. Caliente el suero fresco durante 3 minutos a 600 C.
2. Coloque los tubos de ensayo (100 X 11-l/4 mm. de diámetro ex-
terior) en gradillas adecuadas de modo que haya un tubo para cada suero
que se va a analizar y para los sueros positivo y negativo de control.
3. Pipetée 0.5 c.c. de cada suero por analizar dentro del tubo corres-
pondiente.
4. Afiada 0.5 c.c. del indicador glicerinado a cada tubo con suero y
agítelo en la agitadora durante 10 minutos, después de haberlo agitado a
mano para mezclar el contenido de los tubos.

36

5. Retire la gradilla con los tubos de la agitadora y colóquela en el
baño de María a 370 C. durante 20 minutos.
6. Retire los tubos del baño de María y centrifugue a 2,000 r.p.m.
durante 10 minutos.
7. Retire los tubos de la centrífuga sin agitar su contenido.
8. Lea cada tubo como se describe bajo "Lectura e Informe" (pá-
gina 35).
9. Informe los resultados observados en la siguiente forma:
Positivo ........... Si hay copos claramente visibles en el menisco y se ven
flóculos al agitar los tubos suavemente.
Negativo ........... Cuando no hay anillo o banda de flóculos en el menis-
co, y no hay floculación cuando los tubos son ligera-
mente agitados.
No satisfactorio ..: Aquellas muestras hemolizadas o con contaminación bac-
teriana, a menos que la reacción sea fuertemente po-
sitiva.
Nota: Los resultados pueden ser comprobados colocando los tubos
en el refrigerador hasta que puedan ser colocados en el baño
de María a 370 C. durante 16 horas y repitiendo la lectura.

REACCION CUANTITATIVA DE HINTON
Preparación de Diluciones de Suero
Nota: El suero negativo es usado como diluyente. Este puede ser
reunido con el de los análisis de días anteriores. Sin embargo,
si se debe hacer un número considerable de reacciones cuan-
titativas es deseable usar suero negativo previamente mertio-
lado con solución de mertiolato al 1:500 a una proporción de
5 c.c. por 100 c.c. de suero reunido, filtrado a través de un
filtro Seitz.
1. Coloque una hilera de tubos de dilución (100 X 11-1/4 mm. de
diámetro exterior), numerados del 2 al 10 y añada 1.5 c.c. de suero
negativo al tubo 2, 1 c.c. a los tubos 3, 4 y 5, 0.5 c.c. a los tubos 6, 7, 8 y
9 y 1 c.c. al tubo 10.
2. Añada 1 c.c. del suero del paciente al tubo 2.
3. Mezcle y pase 1 c.c. del tubo 2 al tubo'3. Continúe este proce-
dimiento hasta el tubo 10. Esto da lugar a las diluciones aproximadas
siguientes: 1:2.5, 1:5, 1:10, 1:20, 1:30, 1:45, 1:67, 1:100, 1:200.
4. Prepare una serie de 6 tubos de ensayo (100 X 11-1/4 mm. D: E.)
numerados 1, 2, 3, 4, 5 y 10 y pipetée 0.5 c.c. del suero del paciente en
el tubo 1,

5. Pase 0.5 c.c. de suero diluido de los tubos de dilución 2, 3, 4, 5
y 10 a los tubos de la prueba del mismo número. Como los tubos de di-
lución 6, 7, 8 y 9 contienen sólo 0.5 c.c. de suero diluido; se vuelven par-
te de la serie de tubos de ensayo completando la serie del 1 al 10.
6. Añada 0.5: c.c. de indicador glicerinado a cada tubo y agítelo a
mano para asegurar la mezcla completa de suero e indicador.
7. Agite la gradilla de tubos en la agitadora de Kahn durante 5 mi-
nutos.
8. Coloque la gradilla de tubos en el baño de María descubierto a
370 C. durante 16 horas.
9. Lea las reacciones en la forma descrita en "Lectura e Informe"
(página 35).
10. Informe los resultados en términos de la mayor dilución de sue-
ro que produce una reacción positiva, como positivo a la dilución 1:8, a
la dilución 1:16, etc.

Preparación del Indicador
Solución madre de Polvo de Corazón de Res
Se emplea un extracto alcohólico colesterolizado de corazón deshi-
dratado de res (2).

1. Pese 100 grms. de polvo de corazón de res y colóquelos en un
frasco de Erlenmeyer de un litro con tapón de cristal.
2. Añada 400 c.c. de éter anestésico puro y agítelo bien a mano du,
rante 10 minutos.
3. Deje asentar y vierta el éter a través de un papel filtro desechan-
do esta extracción etérea y las siguientes.
4. Separe el polvo húmedo del papel filtro y colóquelo nuevamen-
te en el frasco original.
Nota: No deje secar la porción principal de tejido extractado entre
las extracciones.
5. Añada 400 c.c. de éter anestésico al polvo húmedo y repita las
extracciones en la misma forma.
6. Repita las extracciones etéreas hasta un total de 5 veces.
7. Saque el polvo del frasco y séquelo a temperatura ambiente has-
ta que quede exento de éter y péselo.

(2) Puede obtenerse en los Laboratorios Difco, Detroit, Mich.

38

8. Coloque el polvo seco en un frasco con tapón de cristal y añada
alcohol etílico de 95%o (5 c.c. de alcohol para cada gramo de polvo).
9. Extraiga durante 3 días a temperatura ambiente; agitando el con,
tenido del frasco vigorosamente a mano tres veces cada día.
10. Filtre el extracto alcohólico a través de papel exento de grasa a
un frasco con tapón de cristal.
11. Añada 0.4 grms. de colesterol (De Merck Q. P.) para cada 100
c.c. de extracto alcohólico.
12. Caliente el extracto alcohólico colesterolizado en el baño de Ma-
ría a 370 C. hasta que el colesterol se haya disuelto. Esta solución es de-
nominada indicador solución madre y deberá ser guardada a temperatura
ambiente.
13. El indicador solución madre deberá ser analizado frente a un
indicador hallado satisfactorio por determinación y serológica.
Nota: Ocasionalmente es necesario el ajuste de la concentración li-
poidea para la preparación de un indicador solución madre
satisfactorio. Se ha descrito un procedimiento en el que la
concentración lipoidea puede ser cambiada de acuerdo con las
necesidades (1).

REACCIONES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS
CON INDICADOR CARDIOLIPINA-LECITINA
1. Se preparará el indicador glicerinado del indicador solución madre
conteniendo cardiolipina y lecitina purificada, en la misma forma descrita
para el indicador solución madre hecho con polvo de corazón de res.
2. Se practican los análisis y los resultados son leídos e informados
en la forma descrita para el indicador regular de Hinton.

Preparación del Indicador Solución Madre de
Cardiolipina y Lecitina
El indicador para las reacciones de Hinton puede ser preparado de
soluciones alcohólicas de cardiolipina, lecitina y colesterol. Se ha dicho (2)
que los mejores resultados se obtuvieron con un indicador conteniendo
0.7 c. c. de solución de cardiolipina (8.92 mg. por c. c.) 1.0 c. c. de solu-
ción de lecitina (30.91 mg. por c. c.) y 2.5 c. c. de solución de colesterol
(4.0 mg. por c.c.).
Recientemente recibimos el siguiente enunciado del doctor W. Hin,
ton:
"Los indicadores solución madre Hinton han sido preparados con cardiolipina y
lecitina fabricada de acuerdo con las direcciones de Pangborn y las reacciones practi-

39

cadas con estos indicadores han sido más exactas hasta la fecha que las practicadas
con indicadores hechos con extractos de corazón de res. Nuestra experiencia ha estado
confinada al uso de tres lotes de cardiolipina-lecitina preparada en el Laboratorio
de la doctora Pangborn y un lote preparado en un Laboratorio comercial. Hasta que
se puedan obtener comercialmente la cardiolipina y lecitina dle concentración y po-
tencia especificadas, será posible dar una descripción breve de la forma de ajus-
tar las cantidades de estas substancias para obtener resultados óptimos".

REACCIONES DAVIES-HINTON

Reacción de Floculación Davies-Hinton para liquido
Cefalorraquideo

Reactivos

1. Indicador glicerinado de Hinton (Véa "Preparación del Indica-
dor Glicerinado de Hinton", página 34).
2. Solución de cloruro de sodio al 0.851%:

a) (Véa "Reactivos para las Reacciones de Hinton" página 33).

3. Solución de cloruro de sodio al 3.0%.

Afiada la cantidad necesitada (3 gramos para cada 100 c.c.) de
cloruro de sodio seco al agua recientemente destilada. Esta solución debe
ser preparada el día en que sea usada.

4. Suero humano negativo de Hinton:
a) Seleccione uno o mnás sueros francamente negativos a la reac-
ción de Hinton y vuélvalos a analizar de acuerdo con la téc-
nica de "Reacción Rápida de Hinton con Suero", (página 36),
empleando las dos cantidades siguientes:
Tubo N° 1: 0.5 c.c. de suero y 0.5 c.c. de indicador glice-
rinado de Hinton.
Tubo N° 2: 0.1 c.c. de suero y 0.5 'c.c. de indicador glicerinado
de Hinton.
Nota: Cuando se analiza un gran número de líquidos cefalorraquíi
deos es conveniente reunir, filtrar a través de filtros Seitz y
mertiolizar (1:10.000) los sueros y practicar reacciones rápi-
das de Hinton en forma antes descrita. Guarde los sueros
analizados de 8° a 10 ° C. durante no más de tres semanas.
Evite el uso de sueros turbios.

5. Solución de goma de acacia al 20%.

40

a) Coloque 20 gramos de goma de..acacia en polvo: blanco (U.
S. P.) en un frasco de 4 onzas (3)
b) Añada. 100 c.c. de solución de sal al 3'%.

c) Coloque el tapón de baquelita sobre el frasco (no atornille el
tapón).
d) Coloque el frasco en el autoclave y caliéntelo a 15 libras de
presión durante 15 minutos.
e) Retire los frascos del autoclave, atornille bien el tapón, agite-
los bien para completar la solución de acacia y manténgalos
en condiciones estériles.

Reacción Preliminar de Suero Negativo Hinton y Solución
de Goma de Acacia

1. Mezcle 5 c.c. de suero negativo Hinton con 5 c.c. de solución
de goma de acacia al 20% para cada 10 líquidos cefalorraquídeos que de-
ban ser analizados.
2. Practique una reacción rápida en la siguiente forma:
a. Pipetée 0.6 c.c. de solución de cloruro de sodio al 0.85% en
un tubo de ensayo (100 x 111/4 mm. D. E.), añada 0.2 c.c. de
mezcla recientemente hecha de acacia-suero y 0.2 c.c. de in-
dicador glicerinado de Hinton y mezcle bien por agitación.
b. Coloque el tubo en el baño de María a 370 C durante 30 mi-
nutos.
c. Centrifugue el tubo a 2.000 r.p.m. durante 5 minutos.
'd. Una mezcla satisfactoria de suero-acacia da una reacción ne-
gativa.


Centrifugue y decante el líquido cefalorraquídeo. Los líquidos visi,
blemente contaminados con bacterias no son satisfactorios para el análisis.
Un líquido cefalorraquídeo sanguinolento puede ser analizado después de
haber sido aclarado por centrifugación, pero deberá ser informado como
no satisfactorio para el análisis si se observa una reacción positiva.

<3) Son satisfactorios los frascos de cristal con. tapón derosca, de. baquelita y
recubiertos de vinylite.

41

Reacción de Floculación con Liquido Cefalorraquídeo
1. Prepare en una gradilla 4 tubos de ensayo (100 x 11-1/4 mm. D.E).
uno detrás de otro, para cada líquido cefalór'aqíideo que deba ser anali-
zado y para controles de líquidos cefalorraquídeos positivo y negativo.
Numere los tubos de modo que correspondan a los números de indentifi-
cación de cada líquido.
2. Pipetée 0.6 c.c. de cada líquido cefalorraquídeo al tubo.numerado
correspondiente a la primera hilera, 0.4 c.c. al tubo de la segunda hilera,
0.2!c.c. al tubo de la tercera hilera y 0.1 c.c. al tubo de la última hilera.
3:. Añada 0.2 c.c. de sueroacacia a cada tubo.
4. Añada 0.2 c.c. de indicador glicerinado de Hinton a cada tubo.
,: 5. Agite vigorosamente las gradillas de. tubos-,hasta -que su contenido
se vuelva completamente homogéneo.
6. Coloque las gradillas de tubos en el bañio de María a 37' C. du-
rante' 16 horas.
7. Retire todos los tubos del baño de María y centrifugue a 2.000 r.
p.m. durante 5 minutos.

Lectura e Informe
1. Retire' suavemente los tubos de la centrífuga sin agitar su con-
tenido.
2. Ante una luz artificial adecuada (vea "Lectura e Informe" de las
pruebas de Hinton, página 35>, golpee suavemente el tubo en su base
mientras lo sostiene por su extremo superior.
3. Informe como positivos todos los líquidos cefalorraquídeos que
muestren flóculos claros dispersándose del menisco hacia abajo en cual,
quiera de los cuatro tubos.
4. Vuelva a centrifugar a 2.000 r.p.m. durante 5 minutos todos los
otros tubos.
5. Retire los tubos de la centrífuga y vuelva a examinarlos golpeán-
·dolos en la forma antes descrita.
6. Informe en la siguiente forma:
' Positiva.:...'. : Flóculos claros dispersados hacia abajo del menisco en
uno o más- de los cuatro tubos.
Dudosa............. Floculación discutible en cualquier tubo.
: Negativa.. . .... .Ausencia -de floculación y aspecto de vidrio molido en
todos los tubos.

42

REACCION DE MICRO-.LOCULACION DE!
DAVIES.HINTON
Equipo General:
1. Tapones de hule (1).
2. Bulbos de hule para pipeta capilar.
Cristalería:
1. Tubos de cristal de diámetro interior 80 x 2.5 mm.
2. Pipeta capilar (10 x 1 cm. diámetro, con pipeta capilar de 1 mm.
de diámetro aproximadamente).

1. Colecte la sangre en tubos de vidrio (80 x 2.5 mm.).
2. Quite el tapón de un extremo del tubo y utilice un alambre para
separar el coágulo de las paredes del tubo.
3. Coloque el tubo de colección de sangre tapado en un tubo de en-
sayo rotulado, de 13 x 100 mm; y:centrifugue a alta velocidad durante
10 minutos. En el caso en-que el'suero no esté-bien separado vuelva a
centrifugar.
4. Añada agua a los tubos de ensayo de 13 x 100 mm. conteniendo
los tubos de colección de sangre tapadóos:(con el coágulo hacia abajo) y
colóquelos en el baño de Maria a 5-69'¿ dura:nte 30 minutos..
5. Retire los tubos del bano' de'María y deseche el agua de los tu-
bos de ensayo.,
6. Retire el tapón del extremo en eL·que está el suero en el tubo de
colección y marque el tubo' inmediatamente arriba de la uni6n del suero y
el coágulo, con una lima para -vidrio.
7.' Sostenga horizontalmente el tubo de colección, rómpalo y des
eche la parte del tubo que contiene el coágulo.

Procedimientos de la Reacción
1.. Pase cada suero a dos tubos de colección (80 x 2.5 mm.) de vi-
drio. Un tubo deberá contener una columna de suero de 2.5 cms. de
largo y el otro una columna de 0.5 cms. a 1.0 cm. de largo.
~2.::Añiada al tubo que contiene la columna de 2.5 c.c. una cantidad
de indicador glicerinado de Hinton igual a la cantidad de suero en el tu-

:1) Tapón de vial número 3 del catelogo NO 68 de West: Co., 1,117 Shaka-
max" Qt.. Philadelphia, Penna. .

43

bo. Use una pipeta capilar para el indicador. Deberá tenerse cuidado
de que el aire no separe. el suero del indicador.
3. Añada una cantidad de indicador glicerinado de Hinton igual a
cinco veces aproximadamente la cantidad de 'suero contenido en el se-
gundo tubo (columna de suero de 0.5 cm. a 1.0 cm.).
4. Mezcle el suero y el indicador de Hinton en cada tubo, inclinan-
do el tubo hacia los extremos alternadamente 10 veces..
5. Tape ambos extremos de los dos tubos de colección y colóquelos
en los tubos de ensayo (13 x 100 mm.) numerados en forma idéntica.
6. Llene con agua los tubos de ensayo conteniendo los tubos de co-
lección tapados y colóquelos en el baño de María a 370 C. durante 16
horas.
7. Retire los tubos del baño de María, vacíe el agua de los tubos
de ensayo y centrifugue los tubos de ensayo conteniendo los tubos de
colección tapados, durante 5 minutos a 2.000 r.p.m. aproximadamente.

Lectura e Informe
1..Lea los resultados. con el objetivo de bajo poder del microsco-
,pio y sólo la luz suficiente para que los agregados en el menisco sean
fácilmente visibles. La.platina del microscopio deberá ser inclinada a
300 aproximadamente de la línea horizontal y el tubo deberá ser colQo
cado bajo la lente con el menisco hacia arriba.
2. Observe.el grado de floculación, en caso de haberla, en el menis-
co e informe los resultados en la siguiente forma:
Positiva ........ Grumos bien definidos, discretos y compactos en el me-
nisco en cualquiera de los tubos. (El golpeo suave del
tubo puede ayudar a que los grumos floten' a la vista).
'Negativa ........ No hay grumos visibles en ningún tubo. Las partículas
granulares, turbias.y amorfas`en el menisco también son
interpretadas como negativas.
Dudosa ........ Algunos pequeños grumos en el menisco de cualquier tubo.
En estos casos los grumos deberán ser redispersados gol-
peando el tubo con el' dedo y el tubo será nuevamente
centrifugado durante 3 minutos. La reacción es infor-
mada dudosa si se ven nuevamente pequeños grumos en el
menisco, pero si los grumos son grandes y compactos
en cualquiera de: los tubos será informada como positiva.

Bibliografía
1. HARRIS, AD; ROSENBERC, A..A.; BOSSAK, H. N.: Standaridization of Hinton
indicator. Ven. Dis. Inform., .23.263-265, July 1942.
2. STUART, G. O.; GRANT, J. F.; HINTON, W. A.: A note on the use of car-
diolipin ¡i the preparation of indicator (atingen). for the Hinton test. J.
Ven. Dis. Inform., 29:27, Jan. 1948

44

REACIONES DE IKAHN


Equipo General
1. Gradillas de Kahn.
2. Gradillas para viales de antígeno.
3. Máquina agitadora de Kahn (275-285 oscilaciones por minuto
con amplitud de 11/2 pulgadas)
4. Espejo de microscopio.
5. Lámpara fluorescente (ajustable).
6. Lámpara tipo cuello de ganso con bombilla azul opaca.

Cristaleria

1. Tubos de Kahn con diámetro exterior de 75 x 12 mm.
2. Pipetas de Kahn para medir cantidades de 0.25 c.c. de suspen,
sión de antígeno graduadas en 0.0125 c.c.
3. Pipetas de 1.0 c.c., graduadas en 0.01 c.c.
4. Viales de Kahn para la suspensión. de antígeno de fondo plano
y con un diámetro interior de 55 x 15 mm.

Reactivos
1. Antígeno estándar de Kahn. (Ver "Preparación del Antígeno
Estándar de Kahn, página 66):
a. El antígeno debe guardarse a la temperatura ambiente en la
oscuridad. El frasco de antígeno que.se usa diariamente debe
de guardarse en envase de cartón para evitar que sea expuesto
a la luz.
b. El antígeno no deberá ponerse en contacto con tapones de
hule o corcho porque ambos contienen elementos solubles en
alcohol los cuales afectan su especificidad. Dichos tapones de-
berán ser cubiertos con papel de estaño de primera calidad o
vinylite.
c. Pueden registrarse cambios en el antígeno debido al enveje-
cimiento de éste, los cuales generalmente se reflejan en reac,
cones de apariencia negativa. Si estas reacciones llegaran a ser

45

demasiado claras o demasiado turl'as, el antfgeno deberá ser
titulado y estandarizado nuevamente.
2. Antígeno sensibilizado de Kahn, (Véase "preparación del an,
tígeno sensibilizado de Kahn, página 55).
3. Solución salina:
a. Pese 9.0 grms. de cloruro de sodio seco químicamente puro
(calidad reactivo) para cada litro de solución salina. El clo-
ruro de sodio deberá ser pesado y distribuido en tubos bien
tapados para evitar pesarlo a diario.
b. Disuelva el cloruro de sodio en agua destilada fresca y agite la
solución perfectamente para asegurar una mezcla completa.
Filtre y guarde en frascos bien tapados.

Preparaciones de Sueros
1. Separe el suero de los coágulos por medio de centrifugación y
pipetée o decante el suero sobrenadante.
2. Caliente los sueros en el baño de María a una temperatura de
560 C. durante 30 minutos. Después de sacar los sueros del baño de Ma'
ría se dejan a temperatura ambiente por lo menos'diez minutos, de ma-
nera que las muestras vuelvan a la temperatura ambiente antes de ser
analizadas.
Cuando se necesite repetir la prueba de los sueros,. éstos deberán
calentarse nuevamente por diez minutos,.si.dicha repetición se lleva a
cabo dentro de las 2 a las 24 horas del período inicial del calentamiento
y 15 minutos si se hace después de las 24 horas.
3. Centrifugue nuevamente cualquier muestra en la cual se hayan
formado `precipitados visibles durante-'el peiíodd. del- calentamiento'.

Reacción Estándar (Cualitativa) de Kahn
con Suero
1. Prepare los tubos en gradillas'estándar de Kahn, 'de modo que
haya tres tubos para cada suero que se vaya a analizar, incluyendo con-
troles de suero positivo, suero negativo yr salina. Numere la primera fiia
de- tubos con los nfúm erc s : que corresponden. a los sueros que se estén
i

analizando. . .. ' ..
2. Prepare la suspensión de antígeno estándar en la siguiente forma:
a. Mida en un.. vial de suspensión de. antígeno. la.cantidad de
solución., salina de acuerdo con el título, requerida para una
---. tidad ",o -'.geno.

46

Nota: El título en el frasco de antígeno indicará la cantidad de
solución salina que debe ser mezclada con 1.0 c.c. de antíi
geno para obtener una suspensión de reactividad estándar.
Generalmente 1 c.c. de antígeno da suficiente suspensión pa-
ra veinte análisis. No deberá medirse en un solo vial me-
nos de 1 c.c. ni más de 2 c.c. de antígeno.
b. Mida en un segundo vial de suspensión la cantidad requerida
de antígeno.
c. Vierta la solución salina sobre el antígeno y, sin dilación, pa-
se el contenido de un vial al otro 12 veces, evitando derra-
mar el contenido al hacer la mezcla.
d. La suspensión de antígeno se deja reposar por 10 minutos
antes de usarla, y no deberá emplearse después de 30 minutos
de preparada.
3. Coloque el dedo pulgar sobre la boca del vial y agítelo suave-
mente para suspender las partículas de antígeno.
4. Pipetée 0.05 c.c. de suspensión de antígeno, directamente al fon'
do de cada tubo de la fila de enfrente de la gradilla, empleando una pi-
peta de antígeno de Kahn.
5. Pipetée 0.025 c.c. de suspensión de antígeno directamente al fon-
do de cada tubo de la fila de en medio de la gradilla, empleando una pi-
peta de Kahn.
6. Pipetée 0.0125 c.c. de suspensión de antígeno directamente al fon-
do de cada tubo de la fila de atrás en la gradilla, empleando una pipeta
de Kahn.
7. Agregue 0.15 c.c. de cada suero a los tres tubos de la serie ,corres-
pondiente, conteniendo las cantidades de 0.05 c.c., y 0.025 c.c. y 0.0125
c.c. de suspensión de antígeno respectivamente.
Nota: Complete la adición de suspensión de antígeno y sueros de
una gradilla antes de añadir la suspensión de antígeno y sueros
a otra gradilla.
8.. Agite las gradillas a mano durante 10 segundos, después que la
suspensión de antígeno y suero hayan sido agregados a todos los. tubos
de esa gradilla.
9. Deje reposar la mezcla de suero-antígeno a temperatura ambien,
te de 3 a 7 minutos.
10. Agite la gradilla de tubos durante 3 minutos en la máquina agita-
dora de Kahn.

11. Saque la gradilla de la máquina agitadora. Agregue 1.0 c.c. de
solución salina a cada uno de los tubos de la fila de enfrente y 0.5 c.c.
a cada tubo en las otras 2 filas.
Nota: Agregue -la solución salina a una gradilla y complete la lectura
de los tubos antes de continuar con otra.
12. Agite la gradilla a mano, suavemente, por pocos segundos, para
mezclar el contenido de los tubos.
13. Lea cada tubo de la gradilla inmediatamente después de haberle
agregado la solución salina. (Véa "Lectura de los Resultados" e "Infor-
me de los Resultados", página 49).
14. Repita la lectura de cada tubo, 15 minutos después de haber ht-
cho la primera, cuando no se hayan obtenido reacciones negativas en la
primera lectura.

Cuadro 1.-)lc;ripcicn de la Reacci¿n Estindar (Cualitativa) e Kahnlcon Sucro

Tuba 1 T'ubo 2 Tubo 3
(frente) (mtdio) (atrás)

Proporciones entre suero y suspensión de antígeno. 3:1 611 12.1
Suspensión de antígeno, c.c.......... 0.05 0.025 0.0125
Suero c.c. ......................... 0.15 0.15 0.15
Agite a mano durante 10 'segundos.
Dcje reposar de 3 a 7 mrnu'ios.
Agite durante 3 minutos ¿h la agitadora
de Kahn:
Solución salina,. c.c ......................... 1.0 0. 0.5
Agite suficientemente parad mezclar los in-
gredientes, y examine por si hay presencia
o ausencia de precipitados.

Lectura de los Resultados
Métodos de Lectura usando la Luz de una Ventana:
1. Tenga una sola fuente de luz que venga de una sola ventana, di-
rectamente enfrente del lector.
2. Cubra la parte superior y la inferior de la ventana, reduciendo la
entrada de luz a una franja angosta.
3. Evite otras fuentes de luz en el cuarto.
4. Sostenga la gradilla frente a la parte descubierta de la ventana.
5. Diferencie las reacciones positivas y negativas por la clara opales-
cencia de los negativos y la turbidez u opacidad de los positivos y en el
caso de los positivos fuertes, por la presencia de flóculos.

48'

6. Examine cada tubo que muestre cualquier grado de turbidez u
opacidad levantándolo varias pulgadas arriba del nivel de los ojos e in-
clinándolo hasta una posición casi horizontal para extender el líquido en
una capa delgada.
7. Observe el tamaño y número de los flóculos visibles.

Método de Lectura Usando el Espejo de Microscopio (Recomendado)

1. El espejo se coloca en la mesa de la lectura, con la superficie cón-
cava hacia arriba.
2. Ajuste la lámpara de lectura (bombilla de luz de día o tubo fluo-
rescente) arriba del espejo de manera que la imagen de la bombilla
no sea visible en el espejo, pero en tal forma que el tubo pueda ser sos-
tenido dentro del cono de luz.
3. Coloque cada tubo que se va a leer en una posición inclinada de
manera que la porción baja del tubo quede de 1 a 2 pulgadas sobre el es-
pejo.
4. Véa la imagen del contenido del tubo en el espejo y anote el gra-
do de floculación.

Interpretación de los Resultados

Anote el grado de floculación en la siguiente forma:

4+ ......... Flóculos relativamente grandes suspendidos en un medio claro.
3+ ......... Flóculos de tamafio mediano, suspendidos en un medio claro o lige-
ramente opalescente.
2+ ......... Flóculos finos fácilmente distinguibles en un medio ligeramente
opalescente.
1+.........Flóculos muy finos distinguibles en un medio ligeramente opa-
lescente.
- .......... Flculos extremadamente finos apenas distinguibles en un medio
(ligeramente opalescente).
Negativo .... Un medio opalescente, libre de partículas visibles.

Informe de los Resultados
1. Informe los resultados de las pruebas, como positivo, dudoso, o
negativo, como se muestra en los siguientes cuadros:
2. En todas las reacciones en donde el mayor grado de floculación
es producido por la cantidad más pequeña de suspensión de antígeno, (2'
y 39 tubos) puede usar el siguiente cuadro para informar:

49

Suma de ctruce e tas
lecturasde 6 tubos (<) Report#
22 a 24 .... ...................... Positivo (4+)
I6 a 21 .......................................... Positivo (3+)
i0 a 15 .......................... Positivo (2+)
a 9 ......................................... Dudoso (1+)
4 ...... Dudoso (- )
3 o menos ....................................... Negativo.

(1) Las lecturas de -+- son descartadas.
3. La forma de informar otros tipos de reacciones, se. describe en
los cuadros 2 a 8.

Cuadro 2.-Tipos de Reacciones Informadas "Psitivas (+ + -+)"

Primera Lectura Segunda Lectura
Suero
NQ
Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3 Tdbo 1 Tubo 2 Tubo 3

........... ++++ ++++- ++ + -
++++ +++
2 .. .++++ ++++ ++ ++++ ++++ ++
3 ........... ++++ + +++++
++- ++++ +
4 ........... +++ ++++
+++ +
- -++- ++++ _ -

Cuadro 3.-Tipos de Reacciones Informadas "Positivas (+ + + +)" cuando las
Pruebas Suplementarias 1 ó 2 son posiltivas.

Suero
No
Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3 Tubo t Tubo 2 Tubo 3

1 .......... ++++- +- -+ ++4 + +++ ±- t-
2........... +..... +++ + .... + + ++. .+. ++
........... _.+++ ++ . .. ++++ ++

3......+44 ++ ++- 4- + ++
+ + +
......... + + 4- T++++ +4 + +T4- ''
7 ........... + + -- + T

8 ..
+ '+ ...... + + + +
9 .......... - + + -
l0 .......... ,, -
l ~
....... ....
-.
-I......~.·~.;,.-- -- *- -

50

Cuadro 4.-V'ipos de Rearriones Informnadas "Posiivas (-t + +)" r(uando las
pruebas Suplcmentarias 1 y 2 son negativas.

N9 Primera Lectura Segunda Lectura
Slnero
Tubo I Tubo 2 Tubo 3 Tubo I Tuba 2 Tubo 3

.t
......... + +-++ + +++ +++ t+4-- +4-;
Z ........... ++ + + +4 ++ +
+ + + + ++ +
3 ......... +++ ++4 +++ +4++ +++ ++ t

Cuadro 5.-7'ipos de Reacciones Informnadas "Positivas (+ +)" cuando las
pruebas Suplementarias I y 2 son negativas.

Primera Lectura Segunda l.ectura
Suero
N9
Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3 Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3

1 ........... -+++
.+ ++ +++ + - +- ++
2 ........... +++ + +
+4.. + -++ + +
3. .....-.... -+ + + ++ .- +++ +++-
'4 ........... +.4 + + ++ + ++ ++
++.

Cuadro 6.-Tipos dce Rearciones Informadas "Dudosas (+)" cuando las
pruebas Suplementarias 1 y 2 son negativas.

Suero
N9
Ttubu I Tubo 2 Tubh, , Tubio Tubo 2 Tubo 3

1 :.......... 4--t
++ + - ++ +
2 ........... ,- - + + F+ -t_ _
+
3 ........... + t .+ +- _
........... ++ + + + +- ++

Cuadro 7.-Tipos de Reacciones lnformnadas "Dudojas (±+)" cuando las
pruebas Suplementarias 1 y 2 son negativas.

Cuadro L.-rTipm de Reeaccionee lformadas "Netgtivs" cuand Ilas
pruebas Suplementarias 1 y 2 son negatinlas.

Suero
N'
Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3 Tubo 1 Tubo 2 Tubo 3

.......... ++
+ -4- ++
+- .
2 ........... .-.-
++ +
3 ........... ++ - +- - ++ -
i ...... ... + + +
.......... +.+ + + _+
6 ...........
7 .... +
+ ++ '- -_-
-- + _
-

........... - -- -
s ·· ·· ·· I
I ·· ·· ·I I -I+~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

REACCIONES SUPLEMENTARIAS DE KAHN
CON SUERO

Reacción Suplementaria N ' 1
1. Pipetée 0.025 c.c. de la suspensión de antígeno (vea "Reacción
Estándar (Cualitativa) de Kahn con Suero", párrafo 2 página 46) en el
fondo de cada uno de dos tubos (numerados 1 y 2).
2. Agregue 0.025 c.c. de suero (previamente calentado) al tubo Ng
1 y 0.05 c.c. de suero al tubo N ° 2.
3. Agite la gradilla a mano durante 10 segundos para mezclar el
contenido de los tubos. Déjelos reposar de 3 a 7 minutos.
4. Agite la gradilla en la agitadora de Kahn durante 3 minutos.
5. Quite la gradilla de la agitadora, agregue 0.3 c.c. de solución sa-
lina a cada tubo y agítela para mezclar.
6. LEa inmediatamente como se describe en "Lectura de los Resul-
tados", página 48. Una reacción de 2+, 3+ ó 4+ en cualquier tubo es
considerada como una reacción positiva.

Reacción Suplementaria N' 2
1. Prepare diluciones de suero al 1:5, 1:10 y 1:20 de la siguiente
manera:
a. Pipetée dentro de 3 tubos (numerados 1, 2 y 3) 0.8, 0.5 y 0.5
c.c. de solución salina, respectivamente.
b. Agregue 0.2 c.c. de suero al tubo 1 y mezcle.

52

c. Pase 0.5 c.c. del tubo 1 al tubo 2 y mezcle.
d. Pase 0.5 c.c. del tubo 2 al tubo 3 y mezcle.
2. Pipetée 0.01 c.c. de la suspensión de antígeno (Véa "Reacción
Estándar (Cualitativa) de Kahn con Suero", párrafo 2, página 46), en
el fondo de 3 tubos de Kahn (numerados 1, 2 y 3).
3. Añada 0.15 c.c. de las diluciones de suero al 1:5, 1:10, 1:20 a los
tubos 1, 2 y 3, respectivamente.
4. Agite la gradilla a mano durante 10 segundos para mezclar el
contenido de los tubos. Deje reposar de 3 a 7 minutos.
5. Agite la gradilla en la agitadora de Kahn durante 3 minutos.
6. Quite la gradilla de la agitadora, añada 0.5 c.c. de solución salina
a cada tubo, y agite para mezclar.
7. Lea inmediatamente como se describe en "Lectura de los Resul-
tados", página 48. Una reacción de 2+, 3+, ó 4+ en cualquiera de los
3 tubos es considerada como una reacción positiva.

Sistema de -Control para la Reacción Estándar de Kahn
1. Los controles de suero postivo, suero negativo y solución salina
deberán ser probados con cada suspensión de antígeno.
2. Los resultados obtenidos con sueros o líquidos cefalorraquídeos
no deben ser informados si las reacciones típicamente positivas y nega-
tivas no han sido producidas por los tres líquidos controles. El fracaso
para obtener reacciones negativas con suero negativo y solución salina o
reacciones positivas con suero positivo de control puede ser causado por:
(1) la solución salina impropiamente preparada, (2) el antígeno no sa-
tisfactorio, (3) suspensión de antígeno preparada incorrectamente, o (4)
el uso de una suspensión de antígeno que ha sido preparada más de 30
minutos antes. Lo ideal sería que las pruebas de control fueran incluidas
al final de cada serie de análisis.

Reacción Cuantitativa de Kahn con Suero
1. Prepare diluciones de suero al 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 y
mayores si es necesario, en la siguiente forma:
a) Pipetée dentro de cada uno de 6 (o más) tubos, 0.5 c.c. de so-
lución salina al 0.9 por ciento.
b) Afada 0.5 c.c. del suero calentado al primer tubo y mezcle.
c) Pase 0.5 c.c. del primer tubo al segundo y mezcle.

53

d) Continúe pasando y mezclando de un tubo al siguiente hasta
que se hayan hecho todas las diluciones. Deje la pipeta con
que se mezcla dentro del último tubo.
Nota: Las diluciones de suero deben ser empleadas en la prueba in-
mediatamente después de haber sido preparadas.
2. Prepare la suspensión de antígeno como se describe previamente,
mezclando antígeno estandar de Kahn con solución salina al 0.9 por
ciento.
3. Después que la suspensión de antígeno ha reposado 10 minutos
(pero no más de 30 minutos), coloque el pulgar en la boca del vial
conteniendo la suspensión y agítelo suavemente para obtener una suspen-
sión homogénea de partículas de antígeno.
4. Pipetée 0.01 c.c. de la suspensión de antígeno en el fondo de 6
(o más) tubos de Kahn numerados.
5. Añada 0.15 c.c. de la dilución de suero al 1:64 a la suspensión de
antígeno contenida en el tubo 6.
6. Añada 0.15 c.c. de la dilución de suero al 1:32 a la suspensión
de antígeno contenida en el tubo 5.
7. Continúe añadiendo 0.15 c.c. de las diluciones decrecientes del
suero a los tubos 4, 3, 2 y 1 respectivamente.
8. Agite la gradilla a mano durante 10 segundos y déjela reposar de
3 a 7 minutos.
9. Agite la gradilla en la agitadora mecánica durante 3 minutos.
10. Quite la gradilla de la agitadora, y añada 0.5 c.c. de la solución
salina al 0.9 por ciento a cada tubo.
Nota: Añada la solución salina a una gradilla y termine la lectura
antes de añadirla a otra.
11. Agite la gradilla a mano durante unos segundos para mezclar
el contenido de los tubos.
12. Lea cada tubo en la gradilla inmediatamente después de haber
añadido la solución salina al 0.9 por ciento.
13. Anote la titulación del punto final, esto es, la dilución mayor del
suero en la cual las reacciones de 4+, 3+ ó 2+ son observadas.
14. Calcule el título cuantitativo aplicando la fórmula S = 4D, en
la cual S es la potencia del suero en términos de unidades de Kahn y D
es la mayor dilución que- muestra floculación definida.

54

EÉjMPLOt: -

a. La mayor dilución que muestra floculación definida es 1:64
S = 4 X 64 ó 256 unidades de Kahn.
b. La mayor dilución que muestra floculación definida es 1:16
S = 4 X 16 ó 64 unidades de Kahn.
15. Los informes de 3 unidades, 2 unidades y 1 unidad son dados
como resultados de la prueba cuantitativa cuando sólo reacciones negati-
vas son obtenidas por el procedimiento cuantitativo, en sueros que pro-
ducen reacciones de 3+, 2+ ó 1+, respectivamente, en la prueba cua-
litativa de Kahn.
Nota: Ha sido la práctica de los laboratorios del Servicio de Sanidad
Pública de los Estados Unidos hacer pruebas cuantitativas so-
lamente a sueros que producen reacciones de 4 + en la prueba
cualitativa de Kahn.
El Dr. Kahn recomienda que se hagan pruebas cuantitativas a los
sueros que producen reacciones de 3+ ó 4+ en la prueba cualitativa.

REACCION PRESUNTIVA DE KAHN CON SUERO
Ejecución de la Reacción Presuntiva de Kahn con Suero
1. Coloque tubos de Kahn en una gradilla de manera que haya un
tubo para cada suero a probar, incluyendo controles de suero positivo,
suero negativo y solución salina. Numere los tubos para que correspon-
dan con los sueros que se van a analizar.
2. Prepare una suspensión de antígeno sensibilizado como sigue:
a. Mida en un vial la cantidad correcta de solución salina reque-
rida para preparar una suspensión de antígeno sensibilizado
con 1.0 c.c. de antígeno. (Ver "Método para Ajustar el Título
del Antígeno Sensibilizado", página 57).
b. Mida 1.0 c.c. de antígeno sensibilizado en uih vial para mezclar
antígeno.
c. Vierta la solución salina sobre el antígeno y tan rápidamente
como sea posible, mezcle 12 veces de un vial a otro sin es-
perar que se escurra el líquido.
3. Deje reposar la suspensión de antígeno durante 10 minutos antes
de usarla. (Deseche la suspensión de antígeno después de pasados los 30
minutos de preparada.)
4. Coloque el pulgar en la boca del vial y agite suavemente para
suspender las partículas de antígeno por igual.

55

5. Pipetée 0.025 c.c. de la suspensión de antígeno sensibilizado di-
rectamente en el fondo de cada tubo.
6. Añada 0.15 c.c. del suero calentado a cada tubo correspondiente.
Nota: Complete la adición de la suspensión de antígeno sensibiliza-
do y suero a una gradilla antes de añadir suspensión sensibi-
lizada a otra.
7. Agite la gradilla a mano durante 10 segundos.
8. Deje reposar la gradilla durante 3 minutos a temperatura am-
biente.
9. Agite la gradilla de tubos durante 3 minutos en la agitadora de
Kahn.
10. Saque la gradilla de la agitadora y añada 0.5 c.c. de solución sa-
lina a cada tubo.
antes de agregar la solución salina a otra.
11. Agite la gradilla a mano unos segundos para mezclar el contenido
en los tubos.
12. Lea cada tubo de la gradilla como se describe en "Lectura de los
Resultados", página 48, inmediatamente después de añadirle la solución
salina.
13. Informe los resultados como sigue:

INFORME DE LAS REACCIONES PRESUNTIVAS DE KAHN CON SUERO

Lectura Informe
4+ ............................................. Positivo
3 + ............................................. Positivo
2+ ........................................... Dudoso
1+ ............................................. Negativo
............................................. Negativo
- ............................................ Negativo

REACCION PRESUNTIVA DE KAHN CON SUERO

Suspensión de antígeno sensibilizado, c.c ............ 0.025
Suero (calentado) c.c ......... ....................... 0.15
Agite la gradilla a mano durante 10 segundos.
Deje reposar 3 minutos.
Agite durante 3 minutos en la agitadora Kahn.
Solución salina, c.c... ............................ 0,5
Léase inmediatamente.

56

Método para Ajustar.el Titulo del Antígeno Sensibilizado

1. Prepare la suspensión de antígeno estándar de Kahn como se des-
cribe en "Reacción Estándar (Cualitativa)'de Kahn con Suero", (pági-
na 46).
2. Prepare 3 suspensiones de antígeno sensibilizado como sigue:
a. Mida en un vial para mezcla (marcado A) la cantidad in-
dicada de solución salina requerida para preparar.la suspensión
de antígeno sensibilizado, con 1.0 c.c. de antígeno sensibi-
lizado.
b. Mida en un segundo vial para mezcla (marcado B) 0.05 c.c.
más de la cantidad indicada de solución salina requerida para
preparar la suspensión de antígeno sensibilizado con 1.0 c.c. de
antígeno sensibilizado.
c. Mida en un tercer vial para mezcla (marcado C) 0.05 c.c.
menos que la cantidad indicada de solución requerida para pre-
parar la suspensión de antígeno sensibilizado con 1.0 c.c. de an-
tígeno sensibilizado.
d.. Mida 1.0 c.c. de antígeno sensibilizado dentro de cada uno de
los tres viales marcados A, B y C, respectivamente.
e. Vierta la solución salina del vial marcado A dentro del vial
conteniendo el antígeno. también marcado A,. y tan rápida-
mente como sea posible, vierta la mezcla de uno a otro 12
veces sin dar tiempo para escurrir los viales.
f. Haga lo mismo con los viales marcados B y C.
3. Deje reposar las suspensiones de antígeno por 10 minutos antes
de usarlas. Las suspensiones de antígeno no deberán ser usadas después
de haberse dejado reposar más de 30 minutos.
4. Prepare 4 juegos de tubos de Kahn, cada juego en una gradilla
estándar de Kahn, y rotule los juegos S,'A, B y C, respectivamente.
5. Pipetée 0.025 c.c. de la suspensión de antígeno estándar en el
fondo de los tres tubos rotulados S.
6. Pipetée 0.025 c.c. de la suspensión de antígeno sensibilizado A
dentro de' Ios tubos del juego marcado A.
7. Pipetée 0.025 c.c. de las suspensiones de antígeno sensibilizado B
y C, dentro de los tubos en los juegos B y C.
8. Añada 0.15 c.c. del suero control positivo calentado, a un tubo
decada juego. ........

57

9. Afada 0.15 c.c. de sueró control negativo calentado, a otro tubo
de cada juego.
10. Añada 0.15 c.c. de solución salina al tercer tubo de cada juego.
12. Deje reposar la gradilla durante 3 minutos a la temperatura
ambiente.
13. Agite la gradilla de tubos durante 3 minutos en la agitadora
mecánica.
14. Saque la gradilla de la agitadora y añada 0.5 c.c. de solución
salina a cada tubo.
15. Agite la gradilla a mano unos segundos para mezclar el conteni-
do de los tubos.
16. Lea y compare los tubos de cada juego conteniendo sueros de
control positivo, negativo y salino.
17. Escoja la suspensión de antígeno sensibilizado, para probar los
sueros, que se ajuste a las tres siguientes condiciones:
a. El control positivo muestra floculación de la mezcla de sus-
pensión de antígeno y suero.
b. Los controles de suero negativo y solución salina están libres
de partículas o flóculos.
c. Las reacciones del suero negativo y solución salina con la sus-
pensión de antígeno sensibilizado muestran el mismo grado de
opalescencia que las reacciones del suero negativo y solución
salina con la suspensión de antígeno estándar.
Nota: Cuando las suspensiones de antígeno sensibilizado producen
reacciones más turbias con suero negativo y solución salina que
aquellas obtenidas con las suspensiones de antígeno estándar,
es necesario aumentar el título de la solución salina general-
mente en cantidades de 0.05 c.c., y muy rara vez en 0.1 c.c.
Cuando las suspensiones de antígeno sensibilizado producen
reacciones más claras con suero negativo y solución salina que
aquellas obtenidas con las suspensiones de antígeno estándar,
es necesario disminuir el título de la solución salina general,
mente en cantidades de 0.05 c.c., y muy raras veces en 0.1 c.c.
Una suspensión de antígeno sensibilizado es satisfactoria para
la ejecución de la prueba presuntiva solamente cuando las reac,
ciones del suero negativo y solución salina con la suspensión
de antígeno sensibilizado muestran el mismo grado de opales,
r

cencia que las reacciones del suero negativo y soluci6n salina
con la suspensión de antígeno estándar.

REACCION ESTANDAR (CUALITATIVA) DE KAHN
CON LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO* (LCR)
Preparación de la Solución Saturada de Sulfato de Amonio
1. A 500 grms. de sulfato de amonio de calidad reactiva, añada 500
c.c: de agua bidestilada usando un matraz de Pyrex limpio de 3 a 5 litros
de capacidad.
2. Ponga el contenido a hervir hasta que la solución se aclare.
3. Deje enfriar a. la temperatura ambiente.
4. Filtre a través de papel.
5. Almacene en frascos con tapones de vidrio a la temperatura am-
biente.

Preparación de la Solución Concentrada de
Globulina de Cada LCR

1. Centrifugue y decante todos los LCR para eliminar los restos ce-
lulares y partículas.
2. Pipetée 1.5 c.c. de LCR en un tubo de Kahn.
3. Añada 1.5 c.c. de la solución saturada de sulfato de amonio al
1.5 ¿.c. de LCR.
4. Coloque el pulgar (protegido con dedal de hule) en la boca del
tubo y agite vigorosamente para mezclar el contenido.
5. Coloque la mezcla en el baño de María a 560 C. Jdurante 15 mi,
nutos para acelerar la precipitación de la globulina.
6. Saque el tubo del baño de María y centrifugue a 2.000 r.p.m. du-
rante 15 minutos. (El precipitado de globulina se encontrará acumulado
en el fondo del tubo:)
7. Decante y deseche el líquido sobrenadante.
8. Escurra el tubo en papel filtro durante 10 minutos y use una tira
de la misma clase de papel para quitar las gotas del líquido sobrenadante
que hayan quedado.

* (LCR) = Líquido cefalorraquídeo.

9. Añada 0.15 c.c. de solución salina al precipitado de globulina cen-
trifugada, colocando la punta de la pipeta cerca del fondo del tubo para
evitar que arrastre cualquier residuo del sulfato de amonio que haya que-
dado adherido a las paredes del mismo.
10. Golpee suavemente la base del tubo para volver a disolver la
globulina.
Nota: Cuando la globulina no se disuelve completamente en 0.15 c.c.
de solución salina, añada 0.05 c.c. más de solución salina y
agite. suavemente. Si todavía no se disuelve, vuelva a añadir
0.05 c.c. de solución salina. En raras ocasiones, la globulina
permanecerá completamente insoluble. Entonces la solución
clara de globulina es separada de la proteína insoluble por me-
dio de centrifugación. Si por medio de centrifugación no ob-
tuviera un líquido sobrenadante claro, agregue una pequeña
cantidad de talco o caolín a la mezcla y vuelva a centrifugar
el tubo. El liíquido sobrenadante claro (el cual es la solución
de globulina) es sacado y está entonces listo para probarse con
la suspensión de antígeno.

Ejecución de la Prueba Cualitativa de Kahn
con Globulina Concentrada de LCR
1. Coloque tubos de Kahn en una gradilla de tal manera que haya
un tubo para cada LCR concentrado que se vaya a probar, incluyendo
controles de LCR positivo y negativo y de solución salina. Numere los
tubos para que correspondan con los LCR que se están probando.
2. Prepare la suspensión de antígeno estándar como se describe en
"Reacción Estándar (Cualitativa) de Kahn con Suero", página 46).
3. Coloque el pulgar en la boca del frasco y agite suavemente para
suspender las partículas de antígeno.
4. Pipetée 0.01 c.c. de la suspensión de antígeno estándar directa-
mente en el fondo del tubo.
5. Añada 0.15 c.c. de la globulina concentrada del LCR a cada tubo
correspondiente.
Nota: Complete la adición de la suspcnsión de antígeno y de la glo-
bulina concentrada a una gradilla antes de agregar suspensión
de antígeno y globulina concentrada a otra.
6. Agite la gradilla a mano durante 10 segundos después de haber!e
añadido la suspensión de antígeno y los LCR concentrados a todos los
tubos.

60

7. Agite la gradilla de tubos durante 4 minutos en la agitadora me-
canica.
8. Saque la gradilla de la agitadora yr añiada 0.5 c.c. de solución sa,
!ina a cada tubo.
antes de añadirla a otra.
9. Agite la gradilla a mano unos segundos para mezclar el contenido
'de los tubos.
10. Lea cada tubo de la gradilla inmediatamente después de la adi,
ción de la solución salina, usando un espejo de microscopio como se des-
cribe en "Lectura de los Resultados", (página 48).
11. Informe de acuerdo con el cuadro 9.

Cuadro 9.-Formna de Injormar los iliahsik EstFindar y Presuntivas
de Kahn con LCR

.. hruella Eándar Prueba
¡'raPrrteba 'stidndar Presuntiqa

4 + ...... a, ., ............... Positiva (4+) ................. .Pcsitiva
3.+ ......................... Positiva (3 ) .................
F Pesitiva
2- ................... ...... Positiva (2+) ................. Dudosa
1... .................... Dudsa (1+) ................ N.egativa
-- ....... Negativa ..... Negativa
.......... ...... Negativa . ....... Negativa

REACCIóN ESTÁNDAR (CUALITATIVA) DE KAHN CON LCR

Suspensión de Antígeno, c.c ........................... 0.01
Globulina concentrada del LCR c.c. .................. 0.15
Agite la gradilla a mano durante 10 segundos.
Agite durante 4 minutos en la agitadora de Kahn.
Solución Salina, c.c ................... 0...............
O.5
Lea inmediatamente.

REACCION CUANTITATIVA DE KAHN CON LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO
Las reacciones cuantitativas del líquido cefalorraquídeo son practi-
cadas en los líquidos cefalorraquídeos que producen reacciones positivas
en la reacción cualitativa de Kahn.

1. Prepare diluciones de líquido cefalorraquídeo en la forma indi-
cada en el cuadro siguiente:

61

Cuadro N9 10

Cantidad de I.í-
Tubo quido Cefalo- Cantidad de So- Dilución
rraquideo lución Salina Designada

I ................ Cantidad utilizablle Ningula (') I:10
2 ..................... 0.2 0.1 1:15
3 ..................... 0.2 0.2 1:20
4 ..................... 0.1 0.2 1 .30
5 ................ ...... 0.1 0.3 1:0
SK ..................... 0.1 0.4 :50

(1) El líquido cefalorraquídeo total es considerado a la dilución 1:10 ya que el
análisis cualitativo es practicado en globulina del líquido céfalorraquideo con-
centrada 10 veces.
2. Prepare una suspensión estandarizada de antígeno en la forma
descrita en "Reacción Estándar (Cualitativa) de Kahn con Suero" (pá-
gina 46).
3. Coloque el pulgar sobre la boca del frasco de mezcla y agite
suavemente para suspender las partículas del antígeno.
4. Pipetée 0.01 c.c. de la suspensión de antígeno directamente en el
fondo de un tubo de ensayo de Kahn. Un tubo se necesita para cada
dilución del líquido cefalorraquídeo en análisis.
5. Añada 0.15 c.c. de líquido cefalorraquídeo diluido a cada tubo,
principiando con el de mayor dilución.
7. Agite la gradilla en un agitador de Kahn durante 4 minutos.
8. Saque la gradilla del agitador, añada 0.5 c.c. de solución salina
a cada tubo y lea inmediatamente.
9. Anote la dilución más alta del liíquido cefalorraquideo que da una
reacción positiva (4+, 3+ 6 2+).
10. Calcule las unidades Kahn de acuerdo con la fórmula S = 4D.
en donde S es la potencia del líquido cefalorraquideo en términos de uni-
dades Kahn y D es la dilución más alta que muestra floculación definida.
EJEMPLO:
(a) Líquido cefalorraquideo positivo a dilución 1:10 (designado).
10 X 4 = 40 unidades Kahn.
(b) Liquido cefalorraquídeo positivo a la dilución 1:40 (designado).
40 x 4 = 160 unidades Kabn.

62

11. Vuelva a analizar los líquidos cefalorraquideos que producen
reacciones negativas en las diluciones designadas, en la siguiente forma:
a. Prepare un concentrado de globulina de líquido cefalorraquíl
deo en la forma descrita en "Reacción Estándar (Cualitativa)
de Kahn con Líquido Cefalorraquídeo" (página 59).
b. Añada una cantidad suficiente de solución salina a la solu-
ción de globulina para hacer una dilución al 1:5 (0.15 c.c. de
solución de globulina más 0.6 c.c. de solución salina.
c. Practique un análisis en un tubo en la forma prescrita para
analizar las diluciones del líquido cefalorraquídeo.
d. Si esta dilución al 1:5 da una reacción positiva, el título cuan,
titativo es de 20 unidades Kahn; si da una reacción negativa
el título es equivalente a la lectura obtenida con la solución de
globulina no diluida.

REACCIONES ESTANDAR Y MICROFLOCULACION DE
KAHN CON ANTIGENO DE CARDIOLIPINA

Preparación del Antígeno de Cardiolipina
Nota: El antígeno de cardiolipina para las reacciones de Kahn con-
siste en cardiolipina (0.1%), lecitina purificada (1.0%) y
colesterol (0.025%) en alcohol absoluto. Esa fórmula puede
no ser exactamente aplicable a todos los lotes de lecitina y de
cardiolipina, pero proporciona una base utilizable de la cual
pequeñas variaciones en la proporción de lecitina a cardioli-
pina serán suficientes para volver a diferentes lotes de estos
reactivos, en antígenos adecuados.

Antígeno de Cardiolipina en la Reacción Estándar (Cualitativa)
de Kahn con Suero
Nota: Estas reacciones deberán ser llevadas a cabo en paralelo con
reacciones duplicadas usando antígeno estándar de Kahn (5).
1. Coloque tubos de ensayo en gradillas de Kahn de modo que haya
3 tubos para cada suero que vaya a ser analizado, incluyendo controles
de suero positivo, suero negativo y solución salina. Numere la primera
fila de tubos, para que corresponda a los sueros en análisis, usando un
lápiz graso coloreado diferente al usado para numerar los tubos para las
reacciones con antígeno estándar de Kahn.
2. Prepare la suspensión del antígeno de cardiolipina exactamente
en la forma descrita en "Reacción Estándar (Cualitativa) de Kahn con

63

Suero" (página 46) y deje reposar a temperatura ambiente durante 10
minutos. (Deseche después de 30 minutos.)
3. Coloque el pulgar sobre la boca del vial y agite suavemente para
suspender las partículas del antígeno.
4. Pipetée 0.05 c.c. de la suspensión de antígeno directamente en el
fondo de cada tubo de la primera hilera de la gradilla de Kahn, emplean-
do una pipeta de antígeno de Kahn.
5. Pipetée 0.025 c.c. de suspensión de antígeno directamente en el
fondo de cada tubo de la hilera de en medio de la gradilla de Kahn, em-
pleando una pipeta de antígeno de Kahn.
6. Pipetée 0.0125 c.c. de'suspensión de antígeno directamente en el
fondo de cada tubo de la hilera posterior de la gradilla de Kahn, emplean-
do una pipeta de antígeno de Kahn.
7. Añada 0.15 c.c. de cada suero al juego designado de 3 tubos con-
teniendo 0.05 c.c., 0.025 c.c. y 0.0125 c.c. de suspensión de antígeno, res-
pectivamente.
Nota: El calentamiento del suero durante 30 minutos a 560 C., la
absoluta claridad del suero y la preparación de la reacción en
3 tubos son iguales que en la reacción de Kahn con antígeno
estándar. Los sueros deben ser empleados pronto después del
período de calentamiento.
8. Agite la gradilla a mano durante 10 segundos, después de haber
añadido a todos los tubos la suspensión de antígeno y los sueros.
9. Deje en reposo durante 3 a 7 minutos, 'a temperatura ambiente,
la mezcla suero-suspensión de antígeno.
10. Agite la gradilla de tubos durante 3 minutos en un aparato agi-
tador de Kahh (275 a 285 oscilaciones por minuto).
11. Añada 0.3, 0.1 y O.l c.c. de solución salina al 1.21% a los tubos
!, 2 y 3, respectivamente..
Nota: A este respecto la reacción de Kahn con antígeno de cardio-
lipina difiere de la reacción de Kahn con antígeno de Kahn,
en la que 1.0,' 0.5' y 0.5 c.c. de solución salina- al' 0.:9 son
añadíidos' a los tuibos 1, 2 y 3, respectivamente..
-- 12., Lea caSa tubo de' la gradilla: inmediatamente: después. de: haber
añadido la solución salina al 1.2% y de agitar la gradilla suavemente pa-
ra mezclar los ingredientes.
'Nota: La -lectura de 16s resultados de Kahn con' antígeno de' cardioli-
piná es esencialmente' la' misma que :la lectura de lais resul-

tados de Kahn con antígeno de Kahn, excepto que cada tubo
es leído una sola vez (véa "Lectura de Resultados" en "Reac-
ción Estándar (Cualitativa) de Kahn con Suero" página 46).
13. Promedie los resultados de la reacción de Kahn con antígeno de
cardiolipina en la misma forma que en la reacción de Kahn con antígeno
de Kahn e informe en la forma ilustrada.

INFORME DE LOS RESULTADOS DE LAS REACCIONES DE KAHN CON ANTíGENO
DE CARDIOLIPINA
9
N total de +
en las lecturas
en 3 tubos(') Reporte

6
11ó 12 ........................ . Positivo (4+)
8 a 10 ...................................... Positivo (3+)
5 a 7 ....................................... Positivo (2+)
3 ó 4 ....................................... Dudoso (1+)
2 ............................................ Dudoso (±)
1 O........................
............... Negativo

14. Centrifugue durante 10 minutos a 2.000 r.p.m. las reacciones
negativas y dudosas con antígeno de cardiolipina en aquellos casos en
que se hayan obtenido resultados positivos o dudosos con el antígeno de
Kahn. (La centrifugación tiende a agregar las partículas y a aclarar el
medio.) Anote las lecturas individuales de los tubos como positiva (gru-
mos relativamente grandes), medianamente positiva (grumos de tamaño
mediano), débilmente positiva (grumos pequeños pero definidos). Base
el resultado final sobre el promedio de las lecturas de 3 tubos, conside-
rando positiva la equivalente a 3+; moderadamente positiva la equi,'a-
lente a 2+ y débilmente positiva la equivalente a 1+. (Los grumos relati-
vamente grandes son designados como 3+ en vez de 4+ con el objeto
de que en los resultados finales estén sobre una escala sensibilizada más
baja que las reacciones que no requieren centrifugación (6).)

Antígeno de Cardiolinina en la Reacción de Microfloculación
de Kahn
1. Emplée en el procedimiento microscópico la misma suspensión de
antígeno cardiolipina antes descrito, usada en la reacción de 3 tubos.
2. Deje envejecer el antígeno cardiolipina durante 10 minutos antes
de usarlo y deséchelo después de que haya envejecido más de 30 mi-
nutos.

(1) Las lecturas -+- no son tomiadas en cuenta.

65

3. El suero libre de partículas es calentado a 560 C. durante 30 mi-
nutos.
4. Deposite en una lámina anillada con parafina cantidades de suero
-de 0.05 cc.
5. Mezcle bien la suspensión de antígeno sacándola varias veces con
una jeringa de tuberculina con una aguja calibre 23. Sostenga la jerin,
ga verticalmente sobre el suero y deje caer una gota de la suspensión en
el centro.
6. Haga rotar la lámina (circunscribiendo a un círculo de 2") 150
a 160 veces por minuto durante 4 minutos.
7. Lea los resultados al microscopio a 50 diámetros, en la siguiente
forma:

Negativo .............. El campo microscópico muestra partículas no agre-
gadas' muy pequeñas y uniformemente distribuidas.
Dudoso (-+_) .......... El campo microscópico cubierto por numerosos agrega-
dos o grumos pequeños.
Dudoso (1+) ......... Agregados ligeramente más grandes y menos abun-
dantes.
Positivo (+ +) ........ Grandes agregados con aclaramiento correspondiente
del campo.
Positivo (+ + +) ...... Agregados relativamente grandes diseminados en un
campo claro.
Positivo (++++) . Unos cuantos grumos grandes en un campo claro.

Preparación del Antígeno Estándar de Kahn

Cristalería y Equipo:
1. Frasco filtro con brazo lateral Pyrex.
2. Filtro embudo Buchner de porcelana.
3. Papel filtro de tamaño adecuado para el embudo Buchner.
4. Hoja de estaño delgada de alta calidad.

Reactivos:
1. Polvo de corazón de res:
El polvo de corazón de res puede ser adquirido (1) o preparado en
.el laboratorio en la siguiente forma:

(1) Obtenible en ios Laboratorios Difco, Detroit, Mich. o en los Laboratorios
Armour, Chicago, Ill.

66

a. Quite la grasa y el tejido conjuntivo de 3 ó más corazones de
res.
b. Muela 3 ó 4 veces el tejido en un molino de carne.
c. Extienda una capa delgada en un plato de porcelana o de vi-
drio y séquela con una corriente de aire de uno o más venti-
ladores eléctricos durante 6 horas.
d. Rompa el material en pequeños pedazos y cúbralos con una
gasa.
e. Continúe el secado hasta que los pequeños pedazos sean que-
bradizos.
f. Pulverice las partículas en un mortero o en un molino apro-
piado.
2. Eter:
Deberá emplearse éter anestésico estándar. Deberá evitarse el uso
de éter que contenga pequeñas cantidades de alcohol.
3. Alcohol:
Use alcohol etílico con un contenido de alcohol no menor de 95%.
Si es posible deberá ser preparado de alcohol etílico absoluto por la adi-
ción de la cantidad requerida de agua destilada determinada por pruebas
con un hidrómetro de alcohol.
4. Colesterol:
Deberá emplearse colesterol Q. P. exento de cenizas, de alta calidad

Método de preparación del Extracto Alcohólico
1. Pese 100 grms. de polvo de corazón de res y colóquelos en un
frasco de Erlenmeyer de 1 litro tapado herméticamente con un corcho
recubierto con papel de estaño o con un tapón de vidrio.
2. Añada 400 c.c. de éter anestésico.
3. Tape el frasco y agítelo a frecuentes intervalos durante 10 mi-
nutos.
4. Coloque el papel filtro en un embudo Buchner ajustado al frasco
filtro de brazo lateral por medio de un tapón de hule con una perforación.
5. Vierta el contenido del frasco de extracción de 1 litro en el em-
budo y filtre rápidamente por succión.
6. Pase el polvo de corazón de res húmedo a una hoja de papel filtro.
7. Fragmente el material en pequeños pedazos y póngalo de nuevo
inmediatamente en el frasco de extracción de un litro.

67

8. Añada 300 c.c. de éter al frasco, tápelo y agítelo a intervalos fre-
cuentes durante 10 minutos.
9. Vierta el contenido del frasco en el embudo, usando un papel filtro
nuevo y filtre por succión.
10. Vuelva a pasar el polvo de corazón de res húmedo a una hoja
de papel filtro.
:: 11. Fragmente el material en pequeños pedazos y páselo inmedia-
tamente al frasco de extracción.
12. Repita los pasos 8, 9 y 10 hasta un total de 4 extracciones eté-
reas.

13. Extienda el polvo de corazón de res en una hoja de papel filtro
limpia y séquelo con la ayuda de una espátula hasta que el polvo esté
exento de olor a éter.
14. Vierta el frasco en el que la extracción etérea fué hecha hasta
que el olor a éter haya desaparecido.
15. Pese el polvo seco y exento de éter y póngalo de nuevo en el
frasco.
16. Añada 5 c.c. de alcohol al 95% para cada gramo de polvo.
17. Tape el frasco con el tapón y agítelo intermitentemente durante
10 minutos.
18. Deje reposar durante 3 días a la temperatura ambiente (aproxi-
madamente 210 C.) en la obscuridad.
19. Agite el frasco intermitentemente durante 10 minutos y filtre
el contenido. Si es necesario vuelva a filtrar para eliminar todo el ma-
terial particulado visible.
20. Guarde a temperatura ambiente en la obscuridad, como solución
madre.

Colesterol del Extracto Alcohólico

1. Pese en una balanza analítica 6 mg. de colesterol para cada c.c. de
extracto alcohólico de antígeno.
2. Pase el colesterol a un frasco con tapón de vidrio o a un frasco
de Erlenmeyer de tamaño adecuado.
3. Añada la cantidad apropiada de extracto alcohólico medida con
un cilindro graduado de tamaño adecuado.
4. Tape herméticamente el frasco y colóquelo en baño de maría ca-
liente para apresurar la solución del colesterol agitando el frasco inter-
mitentemente.

68

5. Después de que el colesterol se ha disuelto completamente deje
enfriar el antígeno a temperatura ambiente y filtre a través de un papel
exento de grasa.

Estandarización del Antígeno

El propósito de la estandarización es volver un antígeno reciente-
mente preparado, comparable a un antígeno estándar de Kahn. Para ob-
tenerla se hacen las siguientes maniobras.
1. Determinación del Título.-Determine la cantidad mínima de so-
lución salina al 0.9% que debe ser afiadida a 1 c.c. de antígeno para pro-
ducir una suspensión de agregados que se disperse completamente con
la adición de partes alícuotas designadas de solución salina.
2. Detenminación de Sensibilidad y Especificidad.-Pruebe el an-
tígeno, por lo que se refiere a su título, con sueros sifilítico y no sifilí-
tico, empleando el antígeno estándar simultaneamente como un control.
3. Corrección del Antígeno.-Corrija el antígeno hasta que llene
los requisitos estándar, cuando la sensibilidad y la especificidad no son
idénticos a los del antígeno estándar.

Determinación del Título

1. Mida con una pipeta de 1 c.c. o de 2 c.c. (graduadas al 0.01 c.c.)
0.9, 1.1, 1.3, 1.5, 1.7 y 1.9 c.c., respectivamente, de solución salina al 0.9%
en 6 frascos de antígeno.
2. Mida con una pipeta de 1.0 c.c. en cada uno de 6 viales simila-
res 1 c.c. del antígeno colesterolizado al 0.6% que debe ser titulado (un
control de antígeno estandarizado debería ser hecho al mismo tiempo al
título indicado en la etiqueta).
3. Prepare las suspensiones de antígeno mezclando las cantidades
de 1 c.c. de antígeno con las cantidades variables de solución salina. Va-
cíe la solución salina y tan rápidamente como sea posible (sin esperar a es'
currir el tubo) vierta la mezcla de un vial al otro 12 veces. Deje la
mezcla en reposo durante 30 minutos en vez del periodo habitual de 10
minutos.
4. Investigue la dispersibilidad en la solución salina, de los agregados
lípidos presentes en las suspensiones antígeno-solución salina, en la si,
guiente forma:
a. Prepare 7 series de 3 tubos de ensayo de Kahn cada una.
b. Pipetée 0.05, 0.025 y 0.0125 c.c. de cada una de las suspen-
siones de antígeno (después de agitación completa) en el fon-

69

do de los tubos de las series, usando una pipeta de antígeno
de 0.25 c.c.
Nota: Deberá usarse una pipeta de antígeno de Kahn diferente pa-
ra cada suspensión de antígeno.
c. Añada 0.15 c.c. de solución salina con una pipeta de 1 c.c., a
cada uno de los 21 tubos.
d. Agite vigorosamente a mano la gradilla con los tubos du-
rante 10 segundos; después, durante 3 minutos, en un agitador
mecánico a la velocidad de 275 a 285 oscilaciones por minuto.
e. Añada 1 c.c. de solución salina a los tubos conteniendo las
cantidades de 0.05 c. c. de suspensión de antígeno y 0.5 c.c. a
los tubos restantes. Agite la gradilla a mano para mezclar los
ingredientes y observe si las mezclas son opalescentes o con-
tienen agregados.
Un aspecto de titulación típica puede mostrar nebulosidades en la
reacción de 3 tubos conteniendo la suspensión de antígeno que fué pre-
parada con 0.9 c.c. y con 1.1 c.c. de solución salina. Estas suspensiones con-
tienen agregados que no fueron redispersados completamente en la solu-
ción salina. Las reacciones conteniendo la suspensión de antígeno que fué
mezclada con 1.3 c.c. de solución salina pueden ser opalescentes, exacta-
mente como el control estándar de antígeno. Los otros tres análisis con
suspensiones de antígeno conteniendo 1.5, 1.7 y 1.9 c.c. de solución sa-
lina pueden ser más claros que el control; en este caso el título del antí-
geno sería 1 c.c. de antígeno más 1.3 c.c. de solución salina, es decir,
1.3 c.c. es la menor cantidad de solución salina que, cuando es añadida a
1 c.c. de antígeno, produce agregados capaces de completar la dispersión
con la mayor adición de solución salina. La siguiente tabulación muestra
una titulación de antígeno típica. Los extremos normales de títulos para
antígeno estándar pueden variar de 1 + 1.1, a 1 + 1.5.

'rITUI.ACIN l)E ANTíCENO TiPICA.

Antígeno + solución
salina al 0.9%
(c.c.) Aspecto de la mezcla.

1 + 0.9 ............. Nebulosa, agregados no dispersables.
1 + 1.1 ............. Agregados ligeramente nebulosos, finos, no dispersables.
1 1.3 ............. Opalescente (título).
1 + 1.5 ............. Ligeramente más clara.
1 + 1.7 ............. Demasiado clara.
1 + 1.9 ............ Casi clara como el agua.
Control
1 + 1.4 ............. Opalescente.

70

Las suspensiones de antígeno hechas con volúmenes progresivamente
crecientes de solución salina, es decir, 0.9, 1.1, 1.3, 1.5, 1.7 y 1.9 c.c. habi-
tualmente muestran un incremento progresivo correspondiente en la can-
tidad de las mezclas de suspensión de antígeno y de solución salina; rara-
mente, sin embargo, una suspensión de antígeno mostrará una "titulación
zona". Esto es, que puede aparecer, más allá del título, nebulosidad y
agregados no dispersables, por ejemplo, en los tubos conteniendo 1.7 c.c.
ó 1.9 c.c. de solución de sal. Este factor indica que este antígeno en par-
ticular tiene límites cortos para ser trabajado y mejor es no emplearlo para
el uso general.
Nota: Después de que el título de un antígeno ha sido establecido,
el siguiente paso es determinar si la sensibilidad y la especi,
ficidad del antígeno son comparables con las del antígeno
estándar. Esto se logra analizando simultáneamente varios sue,
ros con el antígeno en cuestión y el antígeno estándar.

Determinación de Sensibilidad y Especificidad:

1. Preparación de los sueros:
Una serie de sueros con reactividades graduadas pueden ser pre-
parados de sueros mezclados positivo y negativo, filtrados en filtro Seitz,
combinando proporciones elegidas de estos sueros de modo que el nú--
mero deseado de especímenes reaccionando fuertemente y débilmente--
son obtenidos. Estos especímenes preparados pueden ser usados para to-
das las pruebas preliminares, pero solamente los sueros individuales se-
leccionados, son adecuados para la revisión final de la reactividad del
antígeno. Todos los sueros deberían ser calentados antes de ser usados:.
2. Análisis preliminar de antígeno recientemente preparado:
Prepare las suspensiones de antígeno con ambos antígenos de acuer-
do con sus títulos respectivos. Después de que ambas suspensiones de an-
tigeno han sido dejadas en reposo durante 10 minutos, practique los aná-
lisis cuando menos con 10 sueros, exactamente en la forma descrita en
"Reacción Estándar (Cualitativa) de Kahn con Suero", (página 46). Si
se obtienen reacciones idénticas con ambas suspensiones de antígenos
deberá llevarse a cabo la revisión final abajo descrita.
3. Revisión final del antígeno recientemente preparado:
Obtenga cuando menos 50 sueros que muestren distintos grados de
reactividad a la reacción de Kahn y 50 sueros con reacción negativa. Prac,
tique los análisis usando ambas suspensiones de antígeno simultáneamente,
en la forma descrita en "Reacción Estándar (Cualitativa) de Kahn", (pá-
gina 46).

71

Cada suero deberá ser analizado con ambos antígenos en la misma
gradilla de modo que el factor tiempo sea constante. Deberán hacerse dos
lecturas en cada caso en el que reacciones anotables son observadas du,
rante la primera lectura. Las dos lecturas son necesarias, ya que algunos
antígenos que producen primeras lecturas estándar pueden permitir que
las partículas legibles se redispersen en una proporción distinta que la del
antígeno estándar. En este caso el informe final de un espécimen dado
podría ser menor o mayor que el obtenido con antígeno estándar. Si los
resultados producidos por el nuevo antígeno son iguales a los del antígeno
estándar, el antígeno recientemente preparado puede ser considerado como
teniendo una reactividad estándar.

Corrección del Antígeno:
La sensibilidad del antígeno recientemente preparado puede ser mayor
o menor que la del antígeno estándar. En cualquier caso puede llevarse
a cabo la corrección de él hasta que llene los requisitos estándar. Los reac-
tivos habitualmente necesarios para la confección del antígeno son ana-
lizados a continuación:

ESTANDARIZACIÓN DEL ANTIGENO ESTÁNDAR DE IAHN

Reactividad del antígeno Método de ajuste
, Menos sensible que la estándar ........ 1. Adición de alcohol colesterolizado.
2. Adición de reactivo sensibilizante.
3. Adición de reactivo sensibilizante
más alcohol colesterolizado.
4. Adición de la "solución correctiva
hiposensible para Bacto-Kahn".
5. Adición de antígeno hipersensible.
6. Diseminación de la cantidad de so-
lución de sal en la suspensión del
antígeno.

·Más sensible que la estándar .......... 1. Reducir la cantidad de colesterol. ;
2. Adición de alcohol colesterolizado.
3. Adición de antígeno hiposensible.
4. Aumento de la cantidad de solu-
ción de sal en la suspensión de an-
tígeno.
5. Adición de "solución correctiva pa-
ra hipersensible Bacto-Kahn".
6. Concentración de lípidos.

-' 1. Preparación del alcohol colesterolizado:
' Ponga 600 mg. de colesterol a 100 c.c. de alcohol al 95% en un
frasco de Erlenmeyer o en una botella con tapón de cristal de 250 c.c.

72

Haga rotar el frasco en un baño de María caliente hasta que todo el co-
lesterol esté disuelto. Fíltrelo cuando esté frío.
2. Preparación del reactivo sensibilizante:
a. Vuelva a filtrar el filtrado etéreo obtenido en -la preparación
del antígeno, para eliminar las huellas de polvo de músculo y
evapore el éter con la ayuda de un ventilador eléctrico. Durante
el período de evaporación pueden condensarse en el plato de
evaporación unos cuantos c.c. de agua. Esta agua aparecerá en
el fondo del plato de evaporación y se sugiere que sea elimi-
nada con una pipeta capilar a medida que se forme para evitar
la emulsificación de los lípidos. El residuo lípido es moreno,
semitransparente y viscoso.
b. Cuando el volumen ha sido reducido a un punto en el cual ya
no puede descubrirse el olor a éter, el residuo es pasado a un
frasco adecuado con tapón de cristal y es pesado.
c. Un volumen de alcohol absoluto equivalente a 10 c.c. por grar-
mo del residuo es anadido al frasco.
d. Se deja que se haga la extracción durante 30 minutos a tem-.
peratura ambiente con agitación frecuente del frasco. Relati-
vamente poco del residuo es soluble en alcohol, estando las;
masas lípidas distribuidas en la mezcla.
c. La mezcla es colocada en el refrigerador (40 a 90 C.) durante:
3 horas.
f. La mezcla es filtrada mientras está fría y el frasco conteniendo
el filtrado claro es colocado en el incubador a 370 C. durante
24 horas.
g. El filtrado claro deberá quedar en reposo durante 3 días a la
temperatura ambiente. Si se forma un precipitado durante este
período, la solución será nuevamente filtrada.
h. El filtrado es colesterolizado con 6 mg. de colesterol por c.c.
de acuerdo con la técnica habitual.
i. El extracto colesterolizado, conocido como reactivo sensibili-
zante, es filtrado y queda listo para su uso. Deberá ser guar-
dado en la obscuridad a la temperatura ambiente.
3. Soluciones correctivas:
Solución correctiva para hipersensible Bacto-Kahn y solución correc,
tiva para hiposensible Bacto-Kahn (2).

(2) Obtenibles en los Laboratorios Difco, Detroit, Mich.

73-

4. La corrección de los antígenos más sensibles que el estándar puede
ser llevada a cabo:
a. Aumentando ligeramente la cantidad de solución salina en la
suspensión de antígeno más allá de los requisitos del titulo.
Nota: Los antígenos ligeramente hipersensibles pueden ser llevados
al nivel estándar de senbilidad, aumentando un poco la can-
tidad de solución salina en la suspensión de antígeno, más
allá de los requisitos del título, siempre y cuando las reaccio-
nes negativas no sean demasiado claras. Por ejemplo:
Un antígeno ligeramente hipersensible requiriendo un título
de 1 + 1.3 puede dar resultados comparables con antígeno
estándar a un título de 1 + 1.35 ó 1 + 1.4.
b. Mezclando el antígeno hipersensible con un antígeno hiposen-
sible de titulo bajo:
(1) Añada cantidades iguales de antígeno hipersensible e hi-
posensible (por ejemplo 10 c.c. de cada uno) en un pe,
queño frasco y mezcle bien.
(2) Practique la titulación (de acuerdo con "Determinación
del Título", página 69).
(3) Prepare análisis comparativos preliminares, al título de-
terminado, usando como control un antígeno estándar.
(4) Si los resultados son comparables, la revisión final (pági-
na 71) puede ser llevada a cabo.
(5) Si la reactividad del antígeno no es igual a la del antígeno
estándar pruebe diferentes proporciones de los dos antí-
genos.
(6) La revisión final (página 71) deberá ser hecha después
de que el lote completo del antígeno haya sido corregido.
c. Reduciendo la cantidad de colesterol del 0.6% habitual al
0.5% ó 0.4%:
(1) A un frasco de 1/2 onza añada 10 c.c. de antígeno coles,
terolizado al 0.6% y 2 c.c. de antígeno no colesterolizado,
haciendo un antígeno colesterolizado al 0.5%. A otro fras-
co de 1/2 onza añada 8 c.c. de antígeno colesterolizado al
0.6% y 4 c.c. de antígeno no colesterolizado, haciendo
un antígeno colesterolizado al 0.4%.

(2) Titule estas 2 muestras (de acuerdo con "Determinación
del Título" página 69).

74

(3) Practique los análisis comparativos usando los títulos ob-
tenidos y un antígeno estándar como control.-
(4) Si cualquiera de los antígenos colesterolizados al 0.4% ó
al 0.5% dan resultados comparables con el antígeno es,
tándar, practique análisis adicionales y ajuste la cantidad
total de antígeno hasta contener la cantidad apropiada
de colesterol.
(5) Vuelva a revisar una muestra del lote completo, después
de que haya sido corregido, antes de declararlo antígeno
estándar.
d. Concentrando los lípidos en el antígeno:
Los antígenos hipersensibles, que requieren mayor corrección que un
ajuste del título, pueden ser corregidos ocasionalmente por concentración
de los lípidos.
(1) En un plato de evaporación pequeño, mida 1 c.c. de antí-
geno hipersensible en estado no colesterolizado.
(2) Evapore hasta secar por medio de un ventilador eléctrico.
(3) Disuelva el residuo en 10 c.c. de antígeno colesterolizado.
El antígeno modificado así formado contiene 10%o más de
extractos lípidos que el antígeno original.
(4) Titule el antígeno (de acuerdo con "Determinación del
Título" página 69).
(5) Pruebe este antígeno con 10 sueros, la mayoría de los cua-
les se sabe que dan reacciones débilmente positivas, em-
pleando antígeno estándar como control.
(6) Si el antígeno modificado, en el cual el aumento en con-
centración de lípidos es 10%, da los mismos resultados
con sueros que da el antígeno estándar, la cantidad total
de antígeno hipersensible puede ser ajustada' y sometida
a la revisión final (página 71).
e. Por la adición de solución correctiva al antígeno:

La adición de la solución correctiva para hipersensibles Bacto-Kahn
del 1% al 5 %S, puede ser suficiente para la corrección de antígenos hiper-
sensibles hasta llegar a la sensibilidad estándar.
f. Por dilución con alcohol colesterolizado:
Véa "Corrección del antígeno menos sensible que el estándar" sec-
ción b, abajo indicada. La técnica descrita es también aplicable a la co-
rección del antígeno más sensible que el estándar.

75

5. La corrección de antígenos menos sensibles que el estándar puede
ser lograda:
a. Disminuyendo la cantidad de solución salina en la suspensión
de antígeno, abajo de los requisitos del título:
Los antígenos que son solamente ligeramente hiposensibles pue-
den ser llevados al nivel estándar de sensibilidad, disminuyen-
do la cantidad de solución de sal en la suspensión de antígeno
0.05 c.c. ó 0.1 c.c., siempre y cuando las reacciones negativas
sean de opalescencia estándar.
b. Por dilución de antígeno con alcohol colesterolizado:
(1) En un frasco de 1/2 onza añada 10 c.c. del antígeno hipo-
sensible (colesterolizado al 0.6%) y 1 c.c. de alcohol co-
lesterolizado al 0.6%; en otro frasco de 1/2 onza añada
10 c.c. de antígeno hiposensible colesterolizado al 0.6%
y 2 c.c. de alcohol colesterolizado al 0.6%, haciendo así
diluciones al 10% y al 20%, respectivamente.
(2) Titule estos 2 antígenos (de acuerdo con "Determinación
del Título", página 69).
(3) Practique análisis comparativos con sueros débilmente po-
sitivos usando antígeno estándar, simultáneamente, como
control.
(4) Si ninguna de las diluciones con alcohol colesterolizado al
10% ó al 20% lleva el antígeno a la sensibilidad estándar,
intente otras diluciones que no excedan del 30%.
c. Por la adición de solución correctiva al antígeno:
La adición de solución correctiva para hiposensibles Bacto-
Kahn del 1 al 5y%, puede ser suficiente para corregir los antígenos
hiposensibles hasta una sensibilidad estándar.
d. Por la adición de reactivo sensibilizante al antígeno:
Algunos antígenos hiposensibles pueden ser llevados al nivel es-
tándar de senbilidad por la adición de una pequeña cantidad de
reactivo sensibilizante, como 0.2 a 0.7%. En algunos casos el reac-
tivo sensibilizante en adición a la dilución con alcohol colestero-
lizado es necesario.
e. Mezclando antígeno hiposensible con antígeno hipersensible:
Este método es esencialmente el mismo descrito en la sección 4
(b) (página 74), en la corrección de un antígeno hipersensible
por mezcla con uno hiposensible.

76

Notas sobre Características de Titulación de Diferentes Antigenos
Estándar de Kahn y su Importancia en los Resultados Serológicos.

Hay dos características de titulaciones básicas de los antígenos es-
tándar de Kahn. Los antígenos pueden mostrar títulos "en declive" o
títulos "fijos".
1. Antígenos que muestran títulos "en declive":
Estos antígenos muestran imágenes de titulación de claridad crecien-
te con el aumento en las cantidades de solución salina empleadas en la
preparación de las suspensiones de antígeno. La tabulación siguiente mues-
tra una imagen de titulación "en declive".

TITULACI6N DE ANTíGENO "EN DECLIVE`

Antígeno + solución
salina al 0.9%
(c.c.) Resultados de la Titulación
1 + 0.9 ............. Nebuloso; agregados.
+
1.1 ............. Ligeramente nebuloso; agregados pequefios.
1 + 1.3 ............. Opalescente (título) ; no hay agregados.
1 + 1............. Un poco más claro que lo debido; no hay agregados.
1 + 1.7 ............. Demasiado claro; no hay agregados.
1 + 1.9 ............ Claro como el agua; no hay agregados.

2. Antígenos que muestran títulos "fijos":
Estos antígenos muestran imágenes de titulación de claridad similar
al aumento en las cantidades de solución salina, empleadas en la separa-
ción de suspensiones de antígeno. La siguiente tabulación muestra una
imagen de titulación "fija".

TrTULACI6N DE ANTíGENO "FIJA"

Antígeno + solhción
salina al 0.9%
(c.c.) Resultados de la Titulación
1 + 0.9 ............. Nebuloso; agregados.
1 + 1.1 ............. Ligeramente nebuloso; agregados pequefios.
1 + 1.3 ............. IIuellas de nebulnsidad: agregados dudosos.
1 + 1.5 ............. Opalescente (título), no hay agregados.
1 + 1.7............. Opalescente (igual); no hay agregados.
1+ 1.9 ............. Opalescente (igual); no hay agregados.

Los antígenos que tienen títulos en declive, así como los que tienen
títulos fijos, pueden ser corregidos hasta la misma sensibilidad pero, sin
embargo, pueden poseer características diferentes. Algunos antígenos con
título fijo muestran una tendencia a la precipitación marcada a tempera,

77

turas bajas y son considerados como no adecuados para su uso. Sólo aque-
llos antígenos con títulos en declive pueden ser considerados como es,
tándar.
3. Cambios en los títulos de los antígenos:
El envejecimiento prolongado (1 año o más) pueden tener efectos
perjudiciales en algunos lotes de antígeno estándar de Kahn. Una sensi-
bilidad aumentada y una especificidad reducida pueden resultar del uso
de un antígeno que dé reacciones negativas nebulosas, ya que para lograr
resultados correctos es esencial obtener reacciones negativas francas. Por
lo tanto, un antígeno que empieza a desarrollar esta característica o que tie-
ne sensibilidad reducida después de haber sido almacenado por mucho
tiempo, no deberá ser usado. El reajuste de estos antígenos puede ser lo-
grado por la determinación de puntos finales, en una nueva titulación o
por la corrección por uno de los métodos antes citados.

Estandarización del Antígeno Sensibilizado:

El antígeno sensibilizado es producido aumentando la sensibilidad
del antígeno estándar de Kahn. El siguiente método de estandarización
está basado en el uso de "reactivo sensibilizante" preparado en la forma
antes descrita. La solución correctiva hiposensitiva de Bacto-Kahn pue-
de ser substituida por el reactivo sensibilizante. El reactivo sensibilizante
es empleado con una fluctuación de aproximadamente 1% a 2.51%, mien-
tras que la "solución correctiva" puede requerir del 2% al 5%0. Cual-
quiera de estos reactivos puede ser empleado en combinación con alcohol
colesterolizado.
1. En un frasco de 1/2 onza añada 10 c.c. de antígeno estándar, 0.25
c.c. de reactivo sensibilizante colesterolizado al 0.6% y 2.5 c.c. de alcohol
colesterolizado. En otro frasco de 1/2 onza ponga 10 c.c. de antígeno
estándar, 0.2 c.c. de reactivo sensibilizante colesterolizado al 0.6% y 2 c.c.
de alcohol colesterolizado al 6%.
2. Titule estas dos muestras utilizando volúmenes crecientes de so-
lución salina en las suspensiones de antígeno, es decir, 1.8, 1.9, 2.0, 2.1
y 2.2 c.c. Lleve a cabo la titulación en la misma forma descrita en "Deter-
minación del Título" (página 69).
3. Practique análisis comparativos con sueros débilmente positivos,
usando como control, antígeno sensibilizado estándar, en la forma des-
crita en "Reacción Presuntiva de Kahn con Suero" (página 55).
4. Practique análisis cuando menos con 100 sueros adicionales, si
uno de los antígenos modificados es comparable al control de antígeno
sensibilizado. Si las series revisadas muestran resultados comparables,

78

el nuevo antígeno es considerado como antígeno sensibilizado estándar
para uso en la reacción presuntiva.
5. Haga combinaciones si ninguno de los dos antígenos modificados
se ajusta a los requisitos del antígeno estándar sensibilizado, ajustando las
cantidades de reactivo sensibilizante y de alcohol colesterolizado.

Bibliografía
1. KAHN, R. L.: Technique of standard Kahn test and of special Kahn procedures.
Rev. and enl. ed. University of Michigan Press, pp. 55, June 1945. The Kahn
test; a practical guide, Williams and Wilkins, Baltimore, xii, 201, 1928. Se-
rology in syphilis control: Principles of sensitivity and specificity. ibid, x, 206,
1942.

2. WHEELER, A. H.; BRANDON, E. M.; KAHN, R. L.: The effect of lipids on Kahn
antigen. I. Reduction of sensitivity by addition of lecithin. Am. J. Clin. Path.,
17:117-129, Feb. 1947. II. Increase of sensitivity by the addition of cephalin,
ibid. 17:130-142, 1947.

3. WHEELER, A. H.; BRANDON, E. M.: Effect of lipids on Kahn antigen. III.
Increasing sensitivity of Kahn standard antigen to the level of Kahn sensitized
antigen by the addition of alcoholic extract of soy bean lecithin. Am. J. Clin.
Path, 17:770-776, Oct. 1947.

4. KAHN, R. L.; McDERMOTT, E. B.; MARCUS, S.; WHEELER, A. H.; BRANADON,
E. M.: Kahn reactions with cardiolipin antigen compared with Kahn antigen,
with a note on a microflocculation procedure with cardiolipin antigen. Univ.
Hosp. Bull., (Univ. of Mich.), 12:81-84, Sept. 1946.

5. KAHN, R. L.; McDERMOTT, E. B.: Kahn recations with cardiolipin antigen com-
pared with Kahn antigen. II. With a note on a microflocculation procedure
with cardiolipin antigen. Am. J. Clin. Path., 18:364-374, May. 1948.

6. KAIiN, R. L.: Personal communication.

79

REACCIONES DE KLINE

Equipo General
1. Rotador, tipo Boerner (1) ó Fisher-Kline (2).
'2. Anilladora de parafina (9).
3. Juego de moldes (4) consistente en un molde de acero (3,1/8 X
2-3/16 X 1/8 de pulgada, con dos de 1-9/16 pulgadas de diáme-
tro) y dos discos de metal (1-5/16 pulgadas de diámetro.X 3/!6
de pulgada de espesor) con tornillos en el centro.
4. Soportes para láminas. Hechos de algún material conveniente pa-
ra acomodar tres o cuatro láminas de 2 X 3 pulgadas.
5. Agujas hipodérmicas, calibre 22 y 26 con bisel limado.

Cristalería
1. Pipetas de 0.2 c.c., graduadas a la punta en 1/100 c.c.
2. Pipetas capilares de vidrio.
3. Tubos de centrífuga, fondo redondo, 3 X 1 pulgadas.
4. Frascos, redondos de 30 c.c. de capacidad con tapones de cristal.
5. Láminas de vidrio de 3 X 2 pulgadas.
6. Jeringas de vidrio, hipodérmicas, de 1.0 6 2.0 c.c.

REACCIONES ESTANDAR DE KLINE

Reactivos
1. Antígeno:
El antígeno para la prueba estándar de Kline se compone de cardio-
lipina (0.2 por ciento) y lecitina purificada (1.8-2.0 por ciento) en

(1) Obtenible en Arthur H. Thomas Co., 230 S. Seventh, Philadelphia, Pa.
(2) Obtenible en Fisher Scientific Co., 71!-723 Forbes Street, Pittsburgh, Pa.
(3) Obtenible en Eberbach and Son Co., Ann Arbor, Mich.
(4) Obtenible en La Motte Chemical Products, Towson 4, Baltimore, Md.

81

alcohol etílico absoluto. Este reactivo deberá ser hecho con componentes
estandarizados químicamente y deben°ser estandarizados serológicamente
por comparación con un antígeno de reactividad estándar. Guárdese en
el refrigerador.
2. Solución de colesterol:
Disuelva 1.0 gramo de colesterol (Pfanstiehl, exento de cenizas,
precipitado por alcohol) en 100 c.c. de alcohol etílico absoluto y guárdese
en frascos con tapón de cristal a la temperatura ambiente.
3. Agua destilada:
El agua destilada apropiada para las pruebas de Kline deberá tener
un mínimo de iones positivos u otros electrólitos y el pH deberá ser 6.0
aproximadamente.
4. Solución de cloruro de sodio (0.85 por ciento):
Añada la cantidad necesaria de cloruro de sodio (850 mg.) seco y
de calidad reactiva, a 100 c.c. de agua recientemente destilada. Esta so-
lución deberá prepararse el día que se vaya a usar.

REACCIONES DE KLINE CON SUERO

decantado.
560 C. Cuando sea necesario repetir el examen del suero en otro día, el
°
suero deberá ser recalentado a 560 durante 5 minutos.
3. Vuelva a centrifugar cualquier suero al cual se le hayan formado
partículas visibles durante el calentamiento.

Preparación de las Láminas con Anillos de Parafina

1. Limpie las láminas de vidrio de 3 X 2 pulgadas con jabón Bon-
Ami.
2. Usando una máquina de mano para hacer anillos de parafina o
una eléctrica, coloque 12 anillos de parafina (14 mm. de diámetro) en
cada lámina. Se puede usar parafina o una mezcla de dos partes de para-
fina y una parte de vaselina, calentada a 120' C. Se debe ejercer cuida-
do para que los anillos sean del tamaño especificado más arriba.

82

Preparación de la Emulsión de Antígeno

1. Pipetée 0.85 c.c de agua destilada en el fondo de un frasco de
30 c.c. de capacidad y con tapón de cristal.
2. Añada 1.0 c.c. de la solución de colesterol al 1 por ciento, dejan-
do gotear muy despacio de una pipeta la solución de colesterol, mientras
que con la otra mano se le da un movimiento giratorio vigoroso al frasco,
el cual es sostenido en ángulo sobre una superficie plana.
3. Continúe la rotación del frasco durante 20 segundos más.
4. Añada con una pipeta de 0.2 c.c., 0.1 c.c. de antígeno dejándolo
escurrir del lado del cuello del frasco.
5. Tape el frasco y agite vigorosamente durante 1 minuto con un
movimiento de arriba hacia abaio.
6. Añada 2.45 c.c. de la solución de cloruro de sodio al 0.85 por
ciento al frasco rápidamente y agite con menos fuerza durante 30 segun-
dos. La emulsión está ya lista para usarse, y si se coloca en el refrigera-
dor, se podrá usar por 48 horas.

Reacciones Preliminares
1. Revise el rendimiento de la aguja hipodármica (5) (calibre 22
ajustada a una jeringa de vidrio) o pipeta capilar y haga los ajustes ne-
cesarios de manera que se obtengan aproximadamente 125 gotas (0.008
c.c.) por centímetro cúbico de la emulsión de antígeno.
2. Termine las pruebas usando controles de sueros positivo, nega-
tivo y solución salina, como se describe en "Reacciones Cualitativas con
Suero".
3. Se observarán grumos de partículas de antígeno en el suero posi-
tivo. El suero control negativo y control con solución salina deberán
mostrar dispersión completa de las partículas de antígeno y el número
óptimo de partículas por campo microscópico.

Reacciones Cualitativas con Suero

1. Pipetée 0.05 c.c. del suero calentado dentro de un anillo parafi-
nado de la lámina de vidrio.

(5) El Dr. Kline prefiere la aguja calibre 26, pero en el Venereal Disease
Research Laboratory han estado usando la aguja calibre 22. Lo más importante
es el tamafio de la gota, de manera que se puede usar cualquier calibre de aguja
que dé la cantidad correcta de la emulsión de antígeno.

83

2. Añada una gota (0.008 c.c.) de la emulsión de antígeno a cada
suero.
3. Imprima un movimiento de rotación a las láminas sobre una su-
perficie plana durante 4 minutos.
Nota: Si la rotación se hace a mano, se circunscribirá a un círculo de
1 pulgada y 180 veces por minuto. Si se usa el rotador tipo
Boerner, (A. H. Thomas Co.) deberá ajustarse a 180 r.p.m.
El rotador Fisher-Kline tiene mayor velocidad y menor am-
plitud.
Cuando las pruebas son ejecutadas en un clima caliente y se-
co, se pueden cubrir las láminas con la tapa de una caja con-
teniendo un secante húmedo para evitar el exceso de evapora,
ción durante la rotación.
4. Examine las reacciones al microscopio usando un aumento de
100 X.

5. Informe de la siguiente manera los resultados observados.
a. Reacciones típicas:

Negativa ...................... Partículas de antígeno dispersas, no hay
grumos.
Positiva débil (-- 61 +) ........ Grumos pequeños de partículas de antí-
geno.
Positiva (2+ 63+) ............. Grumos medianos de partículas de anti-
geno.
Fuertemente positiva (4+) ..... Grumos grandes de particulas de antí-
geno.

b. Reacciones atípicas:
Las reacciones atípicas se caracterizan por grumos irregulares
y plumosos en los cuales predominan los grumos pequeños. Se
deberá repetir las pruebas en los sueros que den reacciones
atípicas, en diluciones al 1:2 hasta 1:64 como se describe en
"Reacciones Cuantitativas con Suero". El resultado será posi-
tivo si se obtiene una reacción positiva con una o más dilucio-
nes del suero.

Reacciones Cuantitativas con Suero

1. Añada 0.5 c.c. de la solución de cloruro de sodio al 0.85 por
ciento a cada uno de 6 ó más tubos.
2. Añada 0.5 c.c. del suero calentado al primer tubo y mezcle.
3. Pase 0.5 c.c. del primer tubo al segundo y mezcle.

84

4. Continúe pasando 0.5 c.c. de cada tubo al siguiente, y mezcle
hasta que el último tubo contenga 1.0 c.c.
5. Ponga 0.05 c.c. de cada dilución del suero en cada anillo para-
finado en la lámina de vidrio.
6. Añada una gota de la emulsión de antígeno (0.008) a cada di-
lución del suero.
7. Dé movimiento de rotación a la lámina durante 4 minutos.
8. Léa y anote las reacciones como se describe en "Reacciones Cuali-
tativas con Suero".
9. Informe los resultados en términos de la más alta dilución que
produce una reacción positiva (2 +, 3 +, 6 4 +).

EJEMPLO:

Diluciones del Suero Informe
12 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64
4 3 1 - - - Positivo- dilución al 1:4
4 4 4 2 - - Positivo- dilución al 1:16
4 4 4 4 2 - Positivo - dilución al 1:32

Determinación de las Unidades
de Reagina
Si la última reacción positiva en la titulación es de 2+, el núnero
de unidades de reagina en el suero es el mismo que el de la dilución. Si
la última reacción positiva es más fuerte que 2+, se necesitará hacer titu-
laciones adicionales para determinar la dilución en la que la última reac-
ción positiva es de 2+. El número de unidades de reagina en un suero
es el mismo que el de la dilución en la que la última reacción positiva
es de 2+.
Las diluciones para determinar el título y las unidades de reagina en
un suero deberán hacerse siempre con solución salina, y no con suero
negativo.
EJEMPLO 1:

1:2 1:4 1:8 1:16 1:32
4+ - 4+ 4+ 2+ Negativo

El título es 1:16 porque la última reacción es de 2+; el número de
unidades de reagina es también 16.
EJEMPLO 2:

1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256
4+ 4+ 4q+ 4+ 4+ 4+ 4+ Negativo

85

,En este ejemplo el título es de 1:128. Para determinar el número de
las unidades de reagina, se lleva a cabo una titulación adicional entre 1:128
y 1:256 para buscar la última dilución en la cual la prueba da una reac-
ción de 2+. Esto se hace diluyendo 0.2 c.c. sobrante de la dilución
al 1:8 con 0.6 c.c. de solución salina fisiológica (=0.8 c.c. de 1:32) y ade,
más diluyendo 0.1 c.c. de la dilución al 1:32 con 0.4 c.c. de solución. salina
en un tubo, 0.1 c.c. de la dilución al 1:32 con 0.5 c.c. de solución salina
en un segundo tubo; y finalmente, 0.1 c.c. de la dilución al 1:32. con
0.6 c.c. de solución salina en el tercer tubo.

Si las reacciones son: 1:160 1:192 1.224
4+ 2+ Negativo

entonces el número de unidades de reagina es de 192.

REACCIONES DE KLINE CON LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO


1. Centrifugue el líquido cefalorraquídeo a 2.000 r.p.m. durante 5
minutos y elimine el líquido sobrenadante por decantación. Los líquidos
cefalorraquídeos fuertemente contaminados o que contienen sangre no
son satisfactorios para su análisis.
2. Analice cada líquido cefalorraquídeo para investigar la presencia,
de azúcar:
a. Pipetée 5 c.c. de solución Benedict en un tubo de ensayo.
b. Coloque el tubo de ensayo en agua hirviendo durante 5 mi-.
nutos.
c. Saque el tubo del baño deMaría. La reducción del cobre no
deberá presentarse durante este período de calentamiento.
.d. Añada 0.5 c.c. de líquido cefalorraquídeo. Agite el tubo para
mezclar su contenido.
e.' Lleve nuevamente el tubo al agua hirviendo durante 5 minutos.
f. Saque el tubo del baño de María y examínelo en busca de pre-
cipitado que indique la presencia de azúcar. Los líquidos cefalo-
rraquídeos que dan reacción negativa para el azúcar no son sa-
tisfactorios para su análisis.
3. Coloque los líquidos cefalorraquídeos en baño de María a 560 C.
durante 5 minutos inmediatamente antes de su análisis.

86

Preparación de Láminas con Anillo Doble
1. Limpie con Bon Amí, láminas de vidrio de 3 X 2".
2. Coloque un molde de acero y dos discos centrales sobre la lámina.
3. Llene los espacios entre los discos y el molde externo con la 'nez-
cla de parafina caliente (1 parte de parafina y 2 partes de vaselina).
4. Quite el molde y los discos de la lámina después de que la para-
fina se haya enfriado. Los discos pueden ser aflojados haciendo girar el
tornillo central hacia la derecha. El molde se quita insertando la hoja
de una navaja entre la lámina y el molde.

1. Pipetée 0.6 c.c. de solución de colesterol al 1%o en el fondo de
un tubo de centrífuga grande con fondo redondo (1" de diámetro).
2. Añada rápidamente 0.4 c.c. de agua destilada quitando el dedo
de la pipeta y soplando hasta la última gota mientras se imprime un mo-
vimiento de rotación vigoroso al tubo sobre una, superficie plana.
3. Continúe la rotación del tubo durante 10 segundos más.
4. Añada 0.1 c.c. de antígeno (cardiolipina-lecitina) y haga'rotar
al tubo vigorosamente durante 1 minuto.
5. Añada 1.4 c.c. de solución de cloruro de sodio al 0.85% e im-
prima un movimiento de rotación al tubo sobre una superficie plana du-'
rante 30 segundos.
6. Centrifugue el tubo con la emulsión de antígeno a' 1,100 (6) r.p.m.
durante cinco minutos.
7. Decante el líquido turbio sobrenadante.
8. Añada 0.6 c.c. 'de solución de cloruro de sodio al 0.85% al sedi-
mento e imprima un movimiento de rotación vigoroso al tubo durante 30
segundos para suspender uniformemente las partículas de antígeno.
9. Pase la emulsión de antígeno a un tubo de 13 X 100,mm. con
tapón. Si esta emulsión es guardada en el refrigerador, puede ser usada
durante 48 huras después de preparada.

(6) Se necesitará experimentar para determinar el tiempo y la velocidad de
la centrifugación para obtener un sedimento con el número óptimo de partículas.
El sedimento deberá ser en tal cantidad que cuando sea nuevamente suspendido en
0.6 c.c. de solución salina, una gota (0.008 c.c.) de la emulsión en 0.3 c.c. del líqui-
do cefalorraquídeo, contenga el número óptimo de particulas de antígeno por cam-
po rnmicroscópico.

87

Reacciones Preliminares

1. Revise la salida de la aguja hipodérmica calibre 26 (conectada a.
una jeringa de vidrio) o de la pipeta capilar. Deberán hacerse ajustes tle-
modo que se obtengan 125 gotas aproximadamente (0.008 c.c. por gota)
por cada c.c. de emulsión de antígeno.
2. Complete los análisis con controles de líquidos cefalorraquídeos.
positivo, negativo y solución salina en la forma descrita en "Reacciones
Cualitativas con Líquido Cefalorraquídeo".
3. Se observarán grumos de partículas de antígeno en el líquido cé-
falorraquídeo positivo. Los controles de líquido cefalorraquídeo negati-
vo y de solución salina deberán mostrar dispersión completa de las par-
tículas de antígeno y el número óptimo de partículas por campo micros-
cópico.

Reacciones Cualitativas con Líquido Cefalorraquídeo

1. Coloque el número necesario de láminas con anillo doble, en unr
soporte, mientras son calentados los líquidos cefalorraquídeos.
2. Pipetée 0.3 c.c. de líquido cefalorraquídeo caliente, en una cámara,
anillada. Los controles de líquido cefalorraquídeo postivo y negativeo
deberán ser incluidos.
3. Añada una gota (0.008 c.c.) de emulsión de antígeno al líquido,
cefalorraquídeo en cada cámara.
4. Haga rotar las láminas en una superficie plana con fuerza mode-
rada durante 30 segundos para distribuir la emulsión de antígeno. ,
5. Mueva el soporte de la lámina hacia adelante y hacia atrás rápi-
damente (aproximadamente 3 movimientos completos por segundo) en
una distancia lineal de 1/4 a 1/8", durante 8 minutos.
6. Examine las reacciones al microscopio a 100 X de aumento e in-
forme los resultados observados de acuerdo con la siguiente descripción
Para facilitar la lectura, la lámina puede ser inclinada.

Negativa ....................... Partículas de antígeno dispersas, no hay
grumos.
Débilmente pPsitiva ( 6 ! +) .... Partículas de antígeno en pequeños gru-
mos bien definidos.
Positiva (2+ 6 3+)............. Partículas de antígeno en grumos de ta-
maño mediano.
Fuertemente positiva (4+).. '... Partículas de antígeno en grumos gran-
des.

88

Reacciones Cuantitativas con Liquido Cefalorraquideo

1. Prepare diluciones de líquido cefalorraquídeo al 1:2, 1:4, 1:8.
1:16, etc., usando líquido cefalorraquídeo negativo (no solución salina)
como diluyente.
2. Analice cada dilución de líquido cefalorraquídeo en la forma des-
crita en "Reacciones Cualitativas con Líquido Cefalorraquídeo".
3. Informe los resultados en términos de la mayor dilución que pro-
duce una reacción positiva (2+, 3+ ó 4+) en la forma descrita en
"Reacciones Cuantitativas con Suero" (página 84).

89

REACCIONES DE KOLMER


Equipo General
1. Gradillas de alambre galvanizado para 72 tubos de ensayo.

Cristalería
1. Tubos de ensayo Pyrex de diámetro exterior 15 X 85 mm.
2. Tubos Pyrex para centrífuga, de 15 c.c. graduados.
3. Tubos Pyrex con cuello, de 50 c.c. para centrífuga.

Preparación de los Sueros

1. Separe los sueros de los coágulos sanguíneos por centrifugación
y pipeteo o decantación.
2. Caliente el suero a 560 C. durante 20 a 30 minutos. Los sueros
previamente calentados deberán ser recalentados durante 5 minutos a
56 ° C. el día del análisis.
3. Vuelva a centrifugar cualquier suero al que se le hayan formado
partículas visibles durante el calentamiento.
Nota: Si se desea obtener reacciones de fijación del complemento de
sensibilidad máxima, será necesario eliminar las hemolisinas
naturales anti-carnero de los sueros. Esto puede ser logrado
en la siguiente forma:
a. Pipetée un c.c. de cada suero en un tubo pequeño (12 X 75
mm.) y colóquelo en el refrigerador durante 15 ó más minutos.
b. Añada una gota de glóbulos rojos de carnero lavados y com-
primidos a cada suero y mezcle bien.
c. Lleve de nuevo todos los tubos al refrigerador durante 15 mi-
nutos.
d. Centrifugue todos los tubos y separe los sueros por decanta-
ción. Evite arrastrar el residuo celular de las paredes y dei
fondo de los tubos.

91

e. Estos sueros son calentados a 560 C. durante 20 a 30 minutos.
Los sueros absorbidos, previamente calentados, deberán ser
recalentados durante 5 minutos.

Preparación de los Líquidos Cefalorraquideos
eliminar los restos celulares y particulados.
2. Caliente todos los líquidos cefalorraquídeos recibidos por correo
o almacenados durante 3 días o más, a 560 C. durante 15 minutos para
eliminar las substancias anticomplementarias termolábiles.
3. Los líquidos cefalorraquídeos recientemente extraídos son anali-
zados sin calentamiento preliminar.

Reactivos
Solución Salina

1. Pese 8.5 grms, de cloruro de sodio seco (ACS) y 0.1 grms. de
sulfato de magnesia para cada litro de solución salina. Estas sales pueden
ser pesadas y distribuidas en tubos de ensayo tapados con corcho para
evitar el pesado diario. Sin embargo, deberá prepararse una solución sa-
lina fresca para usarla en cada tanda de análisis.
2. Disuelva las sales en agua recientemente destilada y filtre en los
frascos, que deberán tener tapones de vidrio o de algodón cubierto con
gasa.
3. Coloque en el refrigerador una cantidad de solución salina sufi-
ciente para diluir el complemento que va a ser usado en la reacción de
fijación del complemento, y deje reposar el resto a temperatura ambiente.

Suspensión de Glóbulos Rojos de carnero

1. Filtre a través de una gasa, una cantidad adecuada de sangre pre-
servada de carnero a unos tubos de centrífuga -de fondo redondo; (véase
'"Colección y Preservación de Sangre de Carnero" página 149). La san-
gre de carnero recientemente colectada deberá ser refrigerada durante 48
horas antes de ser usada.
2. Afiada a cada tubo 2 ó 3 volúmenes de solución salina.
3. Centrifugue los tubos con una fuerza suficiente para sedimentar
los glóbulos en 5 minutos. (1. E. C. centrífuga N ° 1 a 2.000 r.p.m.).
4. Separe por succión a través de una pipeta capilar el líquido so-
brenadante, quitando la capa superior de glóbulos blancos.

92

5. Llene el tubo con solución salina y resuspenda los glóbulos por
inversión y agitación suave del tubo.
6. Vuelva a centrifugar los tubos y repita este proceso hasta un to-
tal de tres lavados. Si al tercer lavado el líquido sobrenadante no es in-
coloro, los glóbulos son demasiado frágiles y no deberán ser usados.
7. Después de separar el líquido sobrenadante del tercer lavado, los
glóbulos son vertidos o lavados en tubos de centrífuga de 15 c.c. y cen,
trifugados a la misma velocidad usada antes, durante 10 minutos, con el
objeto de comprimir firme y uniformemente los glóbulos.
8. Lea el volumen de glóbulos comprimidos en el tubo de la centrí-
fuga y separe con cuidado el líquido sobrenadante.
9. Prepare una suspensión de glóbulos de carnero al 2%o, pasando
los corpúsculos a un frasco con 49 volúmenes de solución salina. Agi-
te el frasco para asegurar una suspensión uniforme de los glóbulos.

EJEMPLO:

2.1 c.c. (glóbulos comprimidos) X 49 = 102.9 c.c. (solución salina necesaria).

10. Pipetée 15 c.c. exactamente de la suspensión de glóbulos al 2%,
en un tubo de centrífuga graduado de 15 c.c. y centrifugue a la veloci-
dad antes usada durante 10 minutos. Una parte alícuota de 15 c.c. de
suspensión de glóbulos preparada en forma adecuada producirá 0.3 c.c.
- 0.01 c.c. de glóbulos comprimidos.

Nota: Cuando el volumen de glóbulos comprimidos queda fuera de
los limites tolerables arriba establecidos, la concentración de
la suspensión de glóbulos deberá ser ajustada. La cantidad
de solución salina que debe ser quitada o afiadida a la sus-
pensión de glóbulos para hacer el ajuste, es determinada de
acuerdo con la siguiente fórmula:

Lectura en el tubo de
centrífuga (15 c.c.) Volumen de la suspensión Volumen corregido de la
X de glóbulos = suspensión de glóbubs
0.3 cc.

EJEMPLO 1:

Volumen de la suspensión de glóbulos ................. 100 c.c.
Lectura en el tubo de la centrífuga (15 c.c.) ........... 0.27 c.c.

0.27 c.c.
X 100 c.c. = 90 c.c.
0.3 c.c.

93

Por lo tanto 10 c.c. de solución salina deberán ser quitados de cada
100 c.c. de suspensión de glóbulos. La solución salina puede ser sepa-
rada centrifugando una parte alícuota de la suspensión de glóbulos y
sacando con una pipeta el volumen deseado de solución salina que de-
be ser desechado.

EJEMPLO 2:

Volumen de la suspensión de glóbulos ................. 100 c.c.
Lectura en el tubo de la centrífuga (15 c.c.) .......... 0.33 c.c.

0.33 c.c.
X 100 c.c. = 110 c.c.
0.3 c.c.

Por lo tanto deberán añiadirse 10 c.c. de solución salina para cada
100 c.c. de suspensión de glóbulos. Una suspensión de glóbulos ajusta-
da deberá ser revisada por centrifugación de una porción de 15 c.c.

11. Coloque el frasco con la suspensión de glóbulos en el refrigerador
cuando no esté en uso. Agite siempre antes de usar para asegurar una
suspensión uniforme, ya que los corpúsculos se sedimentan en el fondo
del frasco cuando son dejados en reposo.

Dilución del Antígeno

1. Coloque la cantidad requerida de solución salina en un frasco y
añada el antígeno gota a gota mientras se agita el frasco continuamente.
La cantidad necesitada puede ser calculada por el número de tubos conte-
niendo antígeno en el análisis y en las titulaciones. El factor de dilución
es anotado en la etiqueta del frasco de antígeno. La dosis para el análisis
constituye 0.5 c.c. del antígeno diluido.

EJEMPLO:
Antígeno Solución Salina
c.c. C.c.

(Si el título del antígeno es a 1:600) .......... 0.2 120
1 0.3 180
(Si el título del antígeno es a 1:1000) ......... 200
0.3 300

La dilución del antígeno puesto en un frasco tapado se deja a la
temperatura ambiente.

Diluciones de Hemolisina

1. Prepare la dilución madre de hemolisina al 1:100, en la siguiente
forma:

94

Solución salina ............................. 94.0 c.c.
Fenol (al 5% en solución salina) ............ 4.0 c.c.
Hemolisina glicerinada (50%) .............. 2.0 c.c.
La solución de fenol deberá ser bien mezclada en la solución salina
antes de añadir la hemolisina glicerinada. Esta solución se conserva bien
a la temperatura del refrigerador pero deberá ser desechada cuando con-
tenga precipitado.
2. Las diluciones de hemolisina al 1:1.000 ó mayores son preparadas
diluyendo partes alícuotas de la solución 1:100.

Suero Complemento
1. El suero de cobayo exento de glóbulos puede ser obtenido cen-
trifugando los tubos con sangre y decantando el suero de los coágulos,
cuando se acostumbra en el laboratorio sangrar a los cobayos el día an-
terior al que son practicadas las reacciones de fijación del complemento.
Los sueros de 3 cobayos o más deberán ser mezclados y llevados al refri-
gerador. (Véa "Preparación y Preservación del Complemento", página
110).
2. El suero-complemento deshidratado deberá ser llevado a su vo-
lumen original disolviéndolo en la cantidad prescrita de solución amor-
tiguada o agua destilada y guardándolo en el refrigerador.
3. El suero-complemento guardado en estado de congelación debera
,ser llevado al estado líquido dejándolo a temperatura ambiente o 370 C.
durante el tiempo necesario para su fusión. Como el contenido de pro-
teína de estos sueros tiende a depositarse en el fondo del tubo durante
la descongelación, estos tubos de suero deberán ser mezclados adecuada-
mente por inversión y llevados de nuevo al refrigerador (60 a 10° C.).

Solución de Clara de Huevo

Nota: Cualquiera de las soluciones de clara de huevo aquí descritas
es un componente necesario para la reacción de fijación de com-
plemento de Kolmer a menos que sean usadas combinaciones
predeciblemente satisfactorias de antígeno-suero de cobayo
(ver "Análisis Previo del Complemento" página 111).
1. Separe la clara de la yema de los huevos.
2. Quite las partículas pesadas y filtre la clara de los huevos a tra-
vés de varias capas de gasa.
3. Mida la cantidad de clara de huevo filtrada y añada un volumen
igual de solución salina para preparar una solución de clara de huevo
al 50o%;
o bien

95

Mida la cantidad de clara de huevo y añada nueve volúmenes de solución
salina para preparar una solución de clara de huevo al 10%.
Después que estos reactivos han sido preparados pueden montarse
las titulaciones de complemento y hemolisina.

Titulaciones del Complemento y de la Hemolisina

1. Practique simultáneamente estas dos titulaciones en la misma gra-
dilla.
2. Coloque 10 tubos (numerados del 1 al 10) en un lado de la gra,
dilla.para la titulación de la hemolisina y 8 tubos (numerados del 1 al
8) en el otro lado para la titulación del complemento. Añada 2 tubos más
a la gradilla para la solución de hemolisina al 1:1,000 y el otro para la di-
lución del complemento al 1:30.
3. Prepare una dilución de hemolisina al 1:1,000 colocando 4.5 c.c.
'de solución salina en un tubo de ensayo y añadiendo 0.5 c.c. de solución
madre de hemolisina al 1:100. Mezcle bien.
4. Pipetée 0.5 c.c. de solución de hemolisina al 1:1,000 en l0s 5 pri-
meros tubos de la titulación de hemolisina.
5. Añada las siguientes cantidades de solución salina a los tubos de
titulación de hemolisina.

Tubo Solución Salina Tubo Solución Salina
(c.c.) I (c.c.)
1 ................... Ninguna 6 ..................... 0.5
2 ...................... 7 ......
0. 0.5
3 ...................... 1.0 8 ..................... 0.5
4 ...................... 1.5 9 ..................... 0.5
5 ...................... 2.0 10 ..................... 0.5

6. 'Proceda en la siguiente forma:

Dilución final de
Tubo N* Proceso hemolisina
hemolisina
1 Ninguno 1:1000
2 Mezcle. Deseche 0.5 c.c. 1:2000
3 Mezcle. Pase 0.5 c.c. al tubo 6. Deseche 0.5 c.c. 1:3000
6 Mezcle. Pase 0.5 c.c. al tubo 9. 1:6000
7 Mezcle. Pase 0.5 c.c. al tubo 10. 1:8000
8 Mezcle. Deseche 0.5 c.c. 1:10.000

96

7. Prepare una dilución de complemento al 1:30 añadiendo 0.2 c.c.
de suero de cobayo a 5.8 c.c. de solución salina.
8. Pipetée 0.3 c.c. de complemento al 1:30 en cada uno de los 10 tu-
bos de la titulación de hemolisina.
9. Añada las siguientes cantidades de complemento al 1:30 a los tu,
bos de titulación de complemento.

Tubo Complemento 1:30 Tubo Complemento 1.:30
(c.c.) (c.c.)

1 ...................... 0.2 5 . 0.4 .

2 ...................... 0.25 6 . 0.45 .
3 ................. 0. 3
.7 0.5 .
4 ...................... 0.35 8 .. ................. Ninguno

10. Añada 0.5 c.c. de dilución de antígeno a cada uno de los pri-
meros 7 tubos de la titulación del complemento.
11. Afiada 1.7 c.c. de solución salina a cada uno de los 10 tubos de
la titulación de hemolisina.
12. Añada las siguientes cantidades de solución salina a los tubos
de titulación del complemento.

Tubo Solución Salina Tubo Solución Salina
(c.c.) (c.c.)

1 ...................... 1.3 5 ..................... 1.1
2 ...................... 1.3 6 ..................... 1.1
3 ...................... 1.2 7 ............ 1.0
4 ...................... 1.2 8 ..................... 2.5

13. Añada 0.5 c.c. de suspensión de glóbulos de carnero al 2% a
cada tubo de titulación de hemolisina..

14. Agite cada tubo de titulación de hemolisina para asegurar una
distribución uniforme de los glóbulos y coloque la gradilla conteniendo
las 2 titulaciones en el baño de María a 370 C. durante 1 hora.

En este momento la titulación de complemento y la titulación com-
pletada de hemolisina están en la siguiente forma:

., 97

Cuadro 1.-Dilución del Complemento (primer período)

Complemento 1:30 Dilución de Antígeno Solución Salina
Tubo Ne (c.c.) (..) (C.c.)

1 ........ ..... ... 0.2 0.5 1.3
2........ 0.25 0.5 : · 1.3
3 .................. 0.3 0.5 1.2
4 .................. 0.35 0.5 1.2
5 ................ .. 0.4 0.5 1.1
6 ................ .. 0.45 0.5 1.1
7 ................ .. 0.5 0.5 1.0
8................. Ninguno Ninguno 2.5

Cuadro 2.-Titulación de la Hemolisina (Completa)

Dilución de Suspensión le
9
Tubo N IDemolisina Complemento Solución Sa- Suspensión (le
0.5 (c.c.) 1:30 (c.c.) lina (c.c.) 2% (c.c.)

1 ............ 1:1000 0.3 1.7 0.5
2............ 1:2000 0.3 1.7 0.5
3 ............ 1 :3000 0.3 1.7 0.5
4............ 1:4000 0.3 1.7 0.5
5 ............ 1:5000 0.3 1.7 0.5
6 ............ 1:6000 0.3 1.7 0.5
7 ............ 1:8000 0.3 1.7 0.5
8............ 1:10.000 0.3 1.7 0.5
9 ............ 1:12.000 0.3 1.7 0.5
10 ............ 1:16.000 0.3 1.7 0.5

15. Saque la gradilla del baño de María y lea la titulación de hemo-
lisina.

La unidad de hemolisina es la mayor dilución que da una hemólisis
completa.

La hemolisina para la titulación del complemento y la reacción pro-
piamente dicha es diluída de modo que dos unidades están contenidas
en 0.5 c.c.

16. Prepare una cantidad de hemolisina diluida, conteniendo dos
unidades por 0.5 c.c., suficiente para la titulación del complemento de
acuerdo con la siguiente descripción.

98

Para preparar 2-unidades de hemoli-
Dilución contenien- Dilución contenien- sina diluida mezcle
do 1 unidad por do 2 unidades por
0.5 c.c c.c. Solución de hemolisina al 1:100 (c;.)
y Solución Salina (c.c.)
1:4000 1:2000 0.3 5.7
1:5000 1:2500 0.2 4.8
1 :6000 1:3000 0.2 5.8
1:8000 1:4000 0.15 5.85
1:10.000 1:5000 0.1 4.9
1:12.000 1:6000 0.1 5.9
1:16.000 1:8000 0.1 7.9

17. Añada 0.5 c.c. de hemolisina diluida (conteniendo dos unida-
des de hemolisina) a cada uno de los primeros 7 tubos de la titulación
del complemento.

18. Añada 0.5 c.c. de suspensión de glóbulos de carnero al 2% a
los 8 tubos de.la- titulación del complemento. La adición de hemolisina
y de glóbulos a la titulación del complemento deberá ser completada sin
retraso, de preferencia dentro de los 5 minutos posteriores al momento
en que la gradilla sea sacada del baño de María.

19. Agite cada tubo de la titulación del complemento para asegurar
una distribución uniforme de los glóbulos y llévelo de nuevo al baño de
María a 370 C. durante una hora. La titulación del complemento com-
pleta es mostrada en el cuadro 3.

Cuadro 3.-Titularidn del rom plemento (completa)

20. Retire la gradilla del baño de María y lea [a titulación del com-
plemento.
La menor cantidad de complemento que da una hemólisis brillante
completa es la unidad exacta. La unidad completa es 0.05 c,c, mayor que

.99

la unidad exacta. Para las reacciones de fijación del complemento, el com-
plemento es diluido de modo que 1.0 c.c. contiene 2 unidades com-
pletas.
EJEMPLO:
C.C.
Unidad exacta ........................................ 0.3
Unidad completa ........................................ 0.35
Dosis (2 unidades completas) ................................ 0.7

La dilución de complemento que debe ser empleada en la reacción
propiamente dicha puede ser calculada dividiendo 30 X la dosis. Ejemplo:
30
=
- 43 ó una dilución al f:43 de suero de cobayo.
0.7
El cuadro siguiente da ejemplos adicionales:

Preparación
Unidad Unidad Dos Unidades Dilución pa-
Exacta Completa Completas ra usarse Suero Solución
c.c. C.C. c.C. Complemento Salina
C.C. £.C.

0.3 0.35 0.7 1:43 1 + 42
0.35 0.4 0.8 1:37 1 + 36
0.4 0.45 0.9 1:33 1 + 32
0.45 0.50 1.0 1:30 1 + 29

Ocasionalmente son encontrados sueros-complemento hiperactivos
que dan titulaciones indicando dos unidades completas por c.c. en dilu-
ciones mayores que 1:43. Estos complementos deberán ser diluidos al
1:43 para lograr reacciones satisfactorias. Los sueroscomplemento hi-
poactivos que requieren diluciones menores de 1:30 son considerados co-
mo no satisfactorios.
Nota: Los tubos de las titulaciones del complemento o dc la hemoli,
sina que muestren hemólisis completa pueden ser retirados y
colocados en el refrigerador para su uso posterior como so,
lución de hemoglobina para las lecturas estándar. (Véa pá-
gina 107).

REACCIONES DE FIJACION DEL COMPLEMENTO

El método cuantitativo regular empleando cinco cantidades de suero
o de líquido cefaforraquídeo, con controles, puede ser usado cuando se
desean resultados cuantitativos.

100

El método simplificado usando una sola dosis de suero o de líquido
cefalorraquídeo con controles es igualmente efectivo para la separación de
reactores positivos. El procedimiento simplificado opera con un ahorro
considerable de reactivos y de trabajo, en comparación con el método
cuantitativo y por lo tanto es más adaptable a la rutina de los grandes
laboratorios de análisis.
Ambas reacciones antes citadas pueden ser hechas con la mitad del
volumen. Las cantidades de complemento, antígeno y otros reactivos ne-
cesitados, son en esta forma reducidos a la mitad. Sin embargo, puede sa,
crificarse cierta exactitud en la operación por el uso de estas cantidades
reducidas, ya que los efectos relativos de los errores en la medición están
aumentados. La hemolisina y el complemento son titulados a volumen
completo en la forma descrita para la reacción regular. La práctica de las
reacciones a mitad de volumen es idéntica a los métodos regulares excepto
que se usa la mitad de los volúmenes, líquido cefalorraquídeo y reactivos.

Reacciones Regulares Simplificadas
1. Prepare tubos de ensayo en gradillas de alambre de modo que haya
dos tubos para cada suero, sueros controles positivo y negativo y líquido
cefalorraquídeo que vayan a ser analizados. Numere la primera hilera
de tubos que correspondan al suero y líquido cefalorraquídeo en análisis.
Se incluyen tubos de ensayo adicionales para controles de los reactivos
especificados.
2. Pipetée 0.5 c.c. de solución salina a cada tubo de la segunda hilera.
3. Añada las siguientes cantidades de solución salina a los cuatro
tubos de control.
C.C.
Control de antígeno (para reacciones con suero) ............... 0.2
Control del antígeno (para reacciones con liquido cefalorraquideo 0.5
Sistema de control hemolítico ................................. 1.0
Control de los glóbulos ....................................... 2.5
4. Pipetée 0.2 c.c. de cada suero en análisis a los tubos 1 y 2.
5. Pipetée 0.5 c.c. de cada líquido cefalorraquideo en análisis a los
tubos 1 y 2.
6. Añada 0.2 c.c. de solución de clara de huevo al 50% (1) a cada
tubo de las reacciones de líquidos cefalorraquídeos y a los controles de an-
tígeno para suero y líquido cefalorraquídeo.

(1) El suero complemento para las reacciones del líquido cefa!orraquldeo debe
ser diluido en solución de clara de huevo al 10%, a menos que el complemento sea
previamente analizado, o son aíiadidos a cada tubo 0.2 c.c. de solución de clara de
huevo al 50% en la forma descrita en el párrafo 6 antes citado.

101

~. Añiada 0.5 c.c. de la dilución de antlgeno al primer tubo de cada
análisis, sea de suero o de líquido cefalorraquideo y a los dos tubos con-
troles de antígeno.
8. Deje las gradillas en reposo durante 10 a 30 minutos a tempera-
ttlra ambiente.
9. Prepare el complemento diluido durante este intervalo. La canti-
dad necesitada es equivalente a 1 c.c. para cada tubo de la reacción, más
un ligero exceso.
Nota: El volumen de suero-complemento que debe ser diluido es de-
terminado por la cantidad de complemento diluido necesario
para el análisis propiamente dicho y por las titulaciones obser-
vadas. Dividiendo el número de c.c. de complemento diluido
necesitado por el factor de dilución de la titulación (2 unida-
des completas), dará el número de c.c. de suerocomplemento
necesario. Los cálculos pueden ser hechos de acuerdo con la
tabla siguiente:

Titulación de com- Compler.ento di- Suero-complemen- Solución Salina
plemento 2 unida- luido necesario to requerido fría requerida
des completas (c.c.) (c.c.) (c.c.)

1:43 43 1 42
1:43 215 5 210
1:37 37 1 36
1:30 210 7 203

10. Añada 1 c.c. de complemento diluido (1) (conteniendo 2 uni-
dades completas) a todos los tubos de las reacciones con suero, incluyen-
do el tubo de control del antígeno (para reacciones con suero).
11. Añada 1 c.c. de complemento diluido (1) (conteniendo 2 uni-
dades completas) a todos los tubos de las reacciones con líquidos cefalo-
rraquídeos, incluyendo el tubo de control del antígeno (para reacciones
con líquidos cefalorraquideos).
12. Añada 1 c.c. de complemento diluido al tubo de control del sis-
tema hemolítico.
13. Mezcle el contenido de los tubos agitando bien la gradilla y
colocándola durante 15 a 18 horas en el refrigerador de 60 a 8 ° C.
14. Prepare el volumen de hemolisina diluida necesaria para la reac-

(1) Véase la nota al pie de la página NV 101.

102

ción propiamente dicha calculando 0.5 c.c. (conteniendo 2 unidades) pa,
ra cada tubo. Prepare un ligero exceso.
La fórmula siguientc puede ser usada para calcular una solución de
hemolisina al 1:100 y diluyente requerido para preparar el volumen ne-
cesario de hemolisina diluida. .

100
>X Volumen de hemolisina. = c.c. requeridos
Factor de dilución de la diluida necesaria de hemolisina al
titulación de hemolisina (c.c.) 1:100
(2 unidades)

EJEMPLOS:

Dilución de hemo- Hemolisina al 1:100 Solución Sali-
Titulo de hemolisina lisina necesitada requerida na requerida
2 unidades en 0.5 c.c.
(cC.c) (C.c.) (c.c.)
1:3000 30 1 29
1:4000 120 3 117
1:2500 25 1 24
1:2500 250 10 240

15. Retire cada gradilla de tubos del refrigerador y colóquela en el
baño de María a 370 C. durante 10 minutos.

16. Retire cada gradilla del baño de María y añada a todos los tu-
bos 0.5 c.c. de hemolisina excepto al tubo de control de los glóbulos.
17. Añada 0.5 c.c. de suspensión de glóbulos de carnero al 2% (pre-
parada el día anterior) a todos los tubos. La suspensión de glóbulos al
2% deberá ser agitada ocasionalmente para asegurar la dispersión uni-
forme de los glóbulos durante el período en que este reactivo es añadido
a los análisis de fijación del complemento.
18. Mezcle bien el contenido de los tubos agitando cada gradilla an-
tes de volverla al baño de María a 370 C. ,para la segunda incubación.
El tiempo necesario para la segunda incubación, generalmente 20 a 30
minutos, deberá ser 10 minutos más de lo necesario para hemolizar los
controles de antígeno de sistema hemolitico.
19. Retire cada gradilla de tubos del baño de María al final del se-
gundo período de incubación. Anote la hemólisis observada en la forma
'descrita en "Preparación de los Estándares de Lectura" y "Lectura e In-
forme" (página 107) excepto en aquellos casos en que se note inhibición
de la hemólisis en el tubo de control. Todos los sueros y líquidos cefalo,
rraquídeos que muestren inhibición de la hemólisis en el tubo de control

103

deberán ser llevados nuevamente al baño de María a 370 C. durante un
período suficiente para completar una hora de incubación secundaria. Al
final de este período, estas reacciones son retiradas del baño de María
y anotadas las lecturas de los tubos (incluyendo los tubos de control).

Cuadro 4.-Reaeioees regulares simplliiada renom#rt y tea
lqllide eefalerraquidte.

' Puede ser omitida si se usa complemento previamente analizado o si el com-
plemento es diluido en solución de clara de huevo al 10%.
2 Complemento diluido en solución de clara de huevo al 10% a menos que se
use complemento previamente analizado o se añada solución de clara de hue-
vo al 50%.

Reacciones Regulares Cuantitativas

1. Coloque los tubos de ensayo en gradillas de alambre, destinando
seis tubos para cada suero y líquido cefalorxraquídeo que deba ser anali-
zado, arreglados de tal modo que la hilera del frente contenga el tubo 1,

104

la segunda hilera el tubo 2, etc., de cada espécimen. Incluya los tubos
para control de sueros positivo y negativo y para controles de reactivos.
, 2. Pipetee las siguientes cantidades de solución salina en los seis
tubos, para cada suero, principiando con el tubo 1 en la hilera del frente:
0.9, 0.5, 0.5, 0.5, 2.0 y 0.5 c.c.
3. Pipetée 0.5 c.c. de solución salina en los tubos 2, 3, 4, 5, y 6 dc
cada reacción con líquido cefalorraquídeo.
4. Pipetée las cantidades indicadas de solución salina en cada uno
de los siguientes tubos de control de reactivos.

Solución Salina
Control de antígeno ....................................... 0.5 c.c.
Control hemolítico ......................................... 1.0 c.c.
Control de glóbulos ........................................ 2.5 c.c.

5. Para cada suero:
Añada 0.6 c.c. de suero inactivado al tubo 1.
Mezcle y pase 0.5 c.c. al tubo 6 (control) y al tubo 2.
Mezcle el contenido del tubo 2 y pase 0.5 c.c. al tubo 3.
Mezcle el contenido del tubo 5 y deseche 2.0 c.c.
6. A cada líquido cefalorraquídeo:
Añada 0.5 c.c. del líquido cefalorraquídeo a los tubos 1, 2 y 6.
Mezcle el contenido del tubo '2 y pase 0.5 c.c. al tubo 3.

7. Añada a cada tubo de suero y de líquido cefalorraquídeo de las
reacciones cuantitativas con suero y con líquido cefalorraquídeo y al tubo
de control del antígeno, 0.2 c.c. de solución de clara de huevo al 50%. (')
8. Añada 0.5 c.c. de antígeno diluido a los primeros cinco tubos de
cada reacción (suero y líquido cefalorraquideo) y al tubo de control del
antígeno. Agite la gradilla para mezclar bien.
9. Deje las gradillas en reposo a temperatura ambiente durante 10
a 30 minutos.

(2) Puede ser omitida si se usa complemento previamente analizado o si el
complemento es diluido en solución de clara de huevo al 10%.

105

10. Termine los an.isiss en la forma indicada cen los párrafos 9 al 19
de la técnica para la práctica de las "Rcacciones Regulares Simplificadas"
(página 101).
lo

Cuadro 5.-Roaceiones cuantitatSias regulares con suero y con
liquido. fetalorraqaideoi

Clara 2 unida-
de des com- 2 unida. Suspensión
hue- Antígeno pletas ' dc 4es de de glóbulos
Tubo N' vo c.c. comple-' hemoli- (al 2%)
(50%)' mento sina c.c.
C.c. C.C. C.C.

Jurra o . _ '_ 1
(en 0.5 c.c.) ti
1....... 0.2 '0.2 0.5 o '1.0 u 0.5 0.5 :u
o
lo
2....... 0.1 ' 0.2 0.5 z 1.0 11
n.5 u
35...... 0.5 ' 0.2 0.5 · 1.0 0.5 0.5
o
u
6 ....... 0.025 '0.2 0.5 11 0.5 0.5 4
'

5....... 0.005 '0.2 0.5 a 1.)5 o.5
6...... 0.5 (control} '0.2 Nin-
guno
1.0 0.5 0.5
Ii~
Llquido te- 'u.
E ^ e a
falorraqui.
u
IÚ
quldeo (en u :.r
0.5 .rC.)
1....... 0.5 '0.2 0.5 u
u
-t 0.5 0.5 a
....... 0,25 '0.2 0.5 1. , t 0.5 r.5 a
....... 0.125 '0.2 0.5 E 8 J-u
0.5 0.5 1
.0
'0.2 0.5 O .. !1.0 0.5 i W
....... 0.0625 " E
0 0.5
....... 0.03125 '0.2 0.5 guno < B 0.5 0.5
....... 0.2 (control 'Q.2 Nin- ·0.
'·z , 0.5 0.5
'4
guno se 2
i u
Controlet raoctivos ti
a
u i :a
ei
Antígeno, 0.5 c.c. solu- I10 '
.-~e
ción salina '0.2 0.5 _ he
Hemolítico, 1.0 e.c. olu-
a 11.0 L aN
ción salina .......... Nin- Nin- . « 0.5 0. ' c
guna guno )8
10
-U
Glóbulos, 2.5 c.c. solución ;E
.0 :3
salina ............... Nin- Nin- Nin- 0. .M
guno guna
u<
guna guno <
________________________ & 4 &
_ _ .
I

Puede ser omitida si se usa complemento previamente analizado o si el cora
plemento es diluido en solución de clara de huevo al 10%.
' Complemento diluido en solución de clara de huevo al 10% a menos que se
use complemento previamente analizado o se añada'solución de clara de hue-
vo al 50%.

106

Preparación de los rEstándares de Lectuta

1. Caliente los tubos de solución de hemoglobina (guardada de la
titulación) en el baño de María a 560 C. durante 5 minutos.
2. Prepare una dilución al 1:6 de suspensión de glóbulos al 2%,
añadiendo 5 c.c. de solución salina a 1 c.c. de suspensión al 2%.
3. Prepare los estándares de lectura mezclando la solución de hemo-
globina y la suspensión de glóbulos en las preparaciones dadas en el cua-
dro 6.

Cuadro 6

Fijación de complemento
1:6, Suspensión de Solución de equivalente
glóbulos Hemoglobina

Porcentaj e Registro

3.0 ................. 0.0 100 4+
1.5 ................. 1.5 50 3+
0.75 ................ 2.25 25 2+
0.3 ................. 2.7 10 1+
0.15................ 2.85 5 +
....... ........... 3.0 0

Lectura e Informe

1. Todos los controles de suero y de líquido cefalorraquídeo debe,
rán mostrar hemólisis completa.
2. Estime las lecturas individuales de los tubos por comparación con
los estándares de lecturas al final del período de incubación secundaria
(10 minutos después de que los tubos de control de antígeno estén he-
molizados) y anote el grado de fijación del complemento observado, ex-
cepto para aquellos antígenos que muestren inhibición de la hemólisis en
el tubo de control.
3. Lea los tubos que se hayan llevado de nuevo al baño de María
a 370 C. durante 1 hora completa de incubación secundaria, estimando
y anotando el grado de fijación del complemento de cada tubo y del tubo
de control, por comparación con los estándares de lectura.
4. Informe los resultados de las reacciones regulares simplificadas de
acuerdo con el cuadro.7...............................

o107

Cuadro 7.-Informe de ias Rleaccones Simplificadas.

Lectura del tubo de Lectura del tubo de
análisis control I n fo r m,

4+ - Positivo
3+ - - Positivo
2+ - Positivo
1+ - Positivo
4- - Dudoso
_- -- Negativo
4+ 4+ Anticomplementario
4+ 2+ Dudoso
4+ 1+ Positivo
3+ 2+ Anticomplementario,
3+ + 1+ Dudoso
3+ + Dudoso
2+ 2+ Negativo
2+ 1+ Negativo
2+ 4- Negativo
1+ 1+ Negativo
+- 4+- Negativo

5. Informe los resultados de las reacciones cuantitativas regulares
de acuerdo con el cuadro 8 cuando los tubos de control.muestren hemó&
lisis completa al final del periodo de incubación secundaria.

6. Informe los resultados de los análisis cuantitativos regulares de
acuerdo con el cuadro 9, cuando sea necesaria una hora completa de incu-
bación a 370 C.

Cuadro 8.-Informe de la Rearióno Ca#tiatiuaa.

Grado de fijación del complemento Interpretación Informe' (Ejemplo.)
- . .

{Positivo
Positivo

jPositivo
Fijacióu completa en el let. tubo... Positiva ... ( .--- -- ).
Positivo (4 4444).
(4 4 3 2-).
Fijación parcial en el segundo tu- Positivo (3 :i --- ).
bo (10% 6 más) ............... Positivo
Positivo (2 1-+--.
Fijación parcial en el primer tubo
(5%) .......................... Dudosa .. 1 Dudoso
Hemólisis completa en todos los tu-
bo .......................... Negativa... Negativa ( _'- ),

108

- -

Cuadro 9.-Informe de la Reacción Cuantitativa.

(Después de una hora de incubación secundaria a 37 ° C.)

Lectura del tubo de Lectura del tubo de
análisis control Informe

4 4 41- . 4+ Anticomplementario
44 3 - - 2+ Positivo
4 41-- 1+ Positivo
4 4 1-- - Positivo
3 2--- +-- Positivo
4 41-- 3+ Dudoso
3 2--- 1+ Dudoso
2 1--- + Dudoso
3---- -
+ Dudoso
1---- - Negqtivo
1---- 1+ Negativo
2- --- 1+ Negativo
2- --- 2+ Negativo

7. Las reacciones cuantitativas también pueden ser informadas en
unidades Kolmer, de acuerdo con la misma fórmula empleada en la reac-
ción cuantitativa con suero de Kahn, en donde S = 4D. La potencia del
suero o del líquido cefalorraquídeo es entonces igual a 4 veces la ma-
yor dilución que da una reacción positiva. En la siguiente tabulación se
ofrecen ejemplos.

INFORME DE LA REACCIÓN CUANTITATIVA DE KOLMER

Reacciones positivas Inforne en Unidades
(4+, 3+, 2+ o 1+) Kolmer
Unidades
Primer tubo solo, con (1+) ............ ........... 1
Primer tubo solo, con (2+) ........................ 2
Primeros dos tubos ................................. S
Primeros tres tubos ................................. 16
Primeros cuatro tubos ............................... 32
Todos los cinco tubos (suero) ....................... '160 (o más)
Todos los cinco tubos (líquido cefalorraquideo) ......... 64 (o más)

Preservación de los Glóbulos de Carnero

1. Recoja la sangre del carnero en solución estéril de citrato de so-
dio al 3.8%. (Ver "Colección y Preservación de la Sangre de Carnerol'
página 149).

109

2. Guarde la sangre citratada en el refrigerador cuando menos du-
rante 48 horas antes de usarla.

Preparación y Preservación del Complemento
Preparación
1. Elija tres o más cobayos grandes y sanos.
2. Saque con aguja y jeringa 5 c.c. de sangre del corazón y coló-
quela en tubos individuales identificados por número.
3. Después de que la sangre haya coagulado a temperatura ambien,
te, despegue el coágulo del tubo con un aplicador de madera y refrigere
durante una hora cuando menos.
4. Ccentrifugue y si se desea el análisis previo del suero complemen-
to, retire sólo la cantidad de suero necesario para el análisis previo. (Véa
"Análisis previo del Complemento".)
5. Refrigere el suero con el coágulo hasta que hayan sido obtenidos
los resultados del análisis previo.
6. Mezcle los sueros de todos los tubos (o los de los sueros halla,
dos satisfactorios en el análisis previo), vuelva a centrifugar y preserve.
O bien
7. Si losE animales van a ser sangrados totalmente, el análisis previo
podrá ser hecho sacando 2 c.c. de sangre del corazón, identificando el
tubo de sangre con el animal de que ha sido obtenida y. haciendo el
análisis previo en la forma prescrita.
8. Para sangrar totalmente a los cobayos. Aturda al animal con un
golpe en la cabeza, para anestesiarlo, corte las venas yugulares externas y
recoja la sangre en cajas de Petri o en tubos de centrífuga de 50 c.c.
9. Deje coagular durante una hora a temperatura ambiente.
10. Despegue el coágulo de las paredes del recipiente y refrigere du-
rante una o dos horas.
11. Decante y filtre el suero a través de una gasa, centrifugue, mez-
cle el suero claro y preserve.

Preservación
Método 1. Deshidrate al vacío el suero-complemento congelado por
los métodos crioquímicos o de liofilización.
Método 2. Afiada al suero-complemento la siguiente solución a par-
tes iguales:

110

Acetato de sodio .................................. 12 grmns.
Acido bórico ..................................... 4 grms.
Agua destilada estéril ............................ 100 c.c.

Para usar, diluya 1 c.c. del suero-complemento preservado en 14 c.c.
de solución salina para preparar una dilución al 1:30.
Método 3. Añada 1.0 grm. de cloruro de sodio para cada 10 c.c.
de suero de cobayo.
Método 4. Congele el suero complemento y guárdelo congelado has-
ta el día en que sea usado.

Análisis Previo del Complemento

KOLMER
Nota: Cuando se usa un complemento al que se le ha hecho una
prueba preliminar, se puede afirmar que producirá una com-
binación satisfactoria con el antigeno en la prueba de fija-
ción del complemento de Kolmer. Cuando no es práctico ha-
cer la prueba preliminar, entonces se debe emplear la solución
de la clara de huevo como se describe en las técnicas para
líquido cefalorraquídeo y para la prueba cuantitativa en suero.
1. Determine dos unidades de hemolisina haciendo una titulación
de hemolisina como se describe en "Titulaciones de Complemento y He-
molisina" (página 96) empleando cualquier suero de cuy que demues-
tre una actividad complementaria aceptable.
2. Coloque los tubos en las gradillas de metal dejando seis tubos
para cada suero-complemento que se vaya a analizar. Los sueros de cu-
yes que vayan a constituir un lote deberán ser probados individualmen-
te antes de mezclarlos. El lote de suero-complemento deshidratado deberá
ser probado con anterioridad también. Numere cada juego de tubos del
1 al 6.
3. Prepare una dilución al 1:30 de cada suero-complemento añadien-
do 0.2 c.c. de suero a 5.8 c.c. de solución salina, mézclense.
4. Pipetée las siguientes cantidades de la dilución del suero-comple-
mento al 1:30 dentro de cada tubo designado.

Tubo N' 1 ......... 0.8 c.c. Tubo NQ 4 ......... 0.8 c.c.
Tubo N' 2 ......... 0.6 c.c. I Tubo N9 5 ......... 0.6 c.c.
Tubo N' 3 ......... 0.4 c.c. Tubo N" 6 ......... 0.4 c.c.

5. Afiada 0.5 c.c. del antígeno diluido a los tubos números 1, 2 y 3.

111

6. Añada las cantidades siguientes de solución salina a cada tubo
designado.

Tubo N. 1 ......... 0.7 c.c. Tubo NO 4 ....... 1.2 c.c.
Tubo Ne 2 ......... 0.9 c.c. Tubo N* 5 ......... 1.4 c.c.
Tubo NO 3 ......... 1.1 c.c. Tubo N 6 ......... 1.6 c.c.

7. Agite la gradilla para mezclar bien y coloque en el refrigerador
de 15 a 18 horas a una temperatura de 6 a 8 grados C.
8. Saque la gradilla del refrigerador y colóquela en el baño de Ma-
ría a 370 C. durante 10 minutos.

9. Sáquela del baño de María y añada 0.5 de la hemolisina diluida,
conteniendo 2 unidades, a cada tubo.

10. Añada 0.5 c.c. de la suspensión de glóbulos de carnero al 2%
a cada tubo.

11. Agite la gradilla para mezclar los contenidos en los tubos y vuel,
va a colocarla en el baño de María a 370 C. durante 1 hora.

:12.'Informe por medio de cruces, el grado de hemólisis observado
como se describe en "Preparación de los Estándares de Lectura" (pági-
na 107).

13. El suero de cuy que da una hemólisis completa en los seis tu-
bos es satisfactorio para usarlo con el antígeno que se va a usar en la
prueba. El suero que demuestra una inhibición de hemólisis igual en
los tubos de antígeno y en aquellos que no contienen antígeno, puede
considerarse como bueno para usarse si se encuentra que posee una ac-
tividad hemolítica suficiente, por la titulación subsiguiente del comple-
mento. Cuando una inhibición mayor de hemólisis es notada en los tu-
bos que contienen antígeno que en aquellos que no contienen, esto in-
dica que la combinación antígeno-complemento no es satisfactoria.

14. Cuando la combinación antígeno-complemento no es satisfac-.
toria, haga cualquiera de los siguientes procesos:

1. Análisis preliminar de otros lotes de suero.
2, Análisis preliminar con otro lote antígeno.

3. Use el suero-complemento y el antígeno analizados, agregando so-
lución de clara de huevo al líquido cefalorraquídeo y a las reac-
ciones cuantitativas con suero.

Segundo Análisis de los Sueros Anticomplementarios

(Método de Sachs modificado)

1. Caliente 0.5 c.c. de suero en baño de María a 560 C. durante 15
minutos. Si el suero ha sido previamente inactivado, vuelva a calentar
durante 5 minutos.
2. Añada 4.1 c.c. de ácido clorhídrico exactamente titulado N/300
al suero e invierta varias veces. Deje reposar durante 30 minutos a tem-
peratura ambiente.
3. Centrifugue durante 10 minutos. Separe y guarde el líquido so-
brenadante y deseche el sedimento.
4. Añada 0.4 c.c. de solución de cloruro de sodio al 10% al liíquido
sobrenadante. No es necesario neutralizar.
5. Prepare dos hileras de cinco tubos de ensayo cada una y numere
del 1 al 5. La segunda hilera debe contener los controles del suero.
6. Pipetée 0.5 c.c. de solución salina en los tubos 3 y 4 y 2.0 c.c. en
el tubo 5 de ambas hileras.
7. A ambas hileras:
Añada 1.0 c.c. de suero tratado al tubo 1.
Afiada 0.5 c.c. de suero tratado a los tubos 2 y 3.
Me;tle el contenido del tubo 3 y pase 0.5 c.c. al tubo 4.
Los cinco tubos de cada hilera contienen respectivamente 0.1, 0.05,
0.025, 0.0125 y 0.0025 c.c. de suero.
8. Añada 0.2 c.c. de solución de clara de huevo al 50o% a cada
(3)
uno de los cinco tubos de ambas hileras.
9. Añada 0.5 c.c. de dilución de antígeno a cada tubo de la prime-
ra hilera.
10. Añada 0.5 c.c. de solución salina a cada tubo de la segunda
hilera.
11. Agite la gradilla con los tubos para mezclar y deje reposar a
temperatura ambiente durante 10 a 30 minutos.

(3) Si se usa complemento previamente analizado o si el complemento es di-
luido en solución de clara de huevo al 10%, puede omitirse la adición de solución
de clara de huevo al 50%.

113

12. Añada 1.0 c.c. de complemento diluido (3) a todos' los tubos de
ambas hileras.
13. Agite la gradilla para mezclar y coloque en el refrigerador du,
rante 15 a 18 horas de 60 a 8° C.
14. Complete la reacción en la forma descrita en "Reacciones Re-
gulares Simplificadas" (página 101).
15. Anote el grado de hemólisis tanto en los tubos de análisis como
en los de control.
16. Todos los tubos de la hilera posterior deberán mostrar hemólisis
completa. Sin embargo, los primeros y segundos tubos que contienen
0.1 c.c. y 0.05 c.c. de suero, respectivamente, pueden mostrar una ligera
inhibición de la hemólisis. Con sueros negativos los tubos correspon-
dientes de la hilera del frente muestran el mismo grado de inhibición de
la hemólisis y si el grado es ligero puede darse un informe negativo. Con
los sueros positivos la inhibición de la hemólisis es mucho más notable
en los tubos de la hilera del frente. Informe las reacciones como positi-
vas, dudosas o negativas.

Segunda Reacción con Líquidos Cefalorraquídeos
Anticomplementarios

1. Caliente el líquido cefalorraquídeo a 560 C. durante 15 minutos.
2. Prepare dos hileras de cinco tubos de ensayo cada una y numere
del 1 al 5.
3. Pipetée 0.5 c.c. de solución salina en los tubos 2, 3, 4 y 5 de
ambas hileras.
4. A ambas hileras:
Añada 0.5 c.c. de líquido cefalorraquídeo a los tubos 1 y 2.
5. Añada 0.2 c.c. de solución de clara de huevo al 50o (3) a cada
uno de los cinco tubos de cada hilera.
6. Añada 0.5 c.c. de la dilución del antígeno a cada tubo-de la pri,
mera hilera.
7. Añada 0.5 c.c. de solución salina a cada tubo de la segunda hi,
lera.

(3) Ver la llamada NO 3 en la página 113.

114

8. Agite la gradilla con los tubos, para mezclar y deje reposar a temn
peratura ambiente durante 10 a 30 minutos.
9. Añada 1.0 c.c. de complemento diluido (3) a todos los tubos de
ambas hileras; agite la gradilla para mezclar, colocándola en el refrige-
rador durante 15 a 18 horas de 60 a 80 C. y complete la reacción en la
forma descrita en "Reacciones Regulares Simplificadas" (página 101).
10. Interprete las reacciones de acuerdo con los siguientes ejem'
plos:

Primera hilera: 4 4 4 1-
Segunda hilera: 4 1 --- Positiva
Primera hilera: 43 2--
Segunda hilera: 4 1- - - Positiva
Primera hilera: 4 1 --- Positiva
Segunda hilera: 1 ----
Primera hilera: 4 4 2--
Segunda hilera: 4 2 1-- Negativa
Primera hilera: 3 2---
Segunda hilera: 3 1 --- Negativa

Preparación del Antígeno de Kolmer

1. Pese 30 grms. de polvo de corazón de res. (')
2. Coloque el polvo en un frasco con tapón de vidrio o de corcho
cubierto con papel de 'estaño.
3. Añada 100 c.c. de acetona químicamente pura.
4. Tape el frasco herméticamente y mezcle bien el contenido por
agitación.
5. Guarde a temperatura ambiente durante 2 días, agitándolo un
poco cada día.
6. Filtre a través de un papel filtro exento de grasa, exprimiendo li-
geramente el tejido. Deseche el filtrado.
7. Pase el residuo a un frasco con tapón de cristal, añada 100 c.c.
de acetona químicamente pura, tápelo herméticamente, mezcle bien y
guárdelo a temperatura ambiente durante 2 días, agitándolo un poco
cada día.
8, Filtre a través de un papel filtro, exento. de grasa, exprimiendo li-
geramente el tejido. Deseche el filtrado.

'
(3) Ver la llamada NI 3 en la página 113.
(4) Obtenible en los Laboratorios Difco. Inc., Detroit, Mich,

9. Seque el residuo al aire hasta que quede exento de acetona y 11é
velo nuevamente a un frasco limpio con tapón de cristal.
10. Añada 200 c.c. de éter, tape herméticamente, mezcle bien, y
guarde a temperatura ambiente durante 3 días agitándolo un poco dia-
riamente.
11. Filtre a través de un papel filtro exento de grasa exprimiendo
ligeramente el tejido, deseche el filtrado.
12. Seque el residuo al aire hasta que quede exento de éter y pón'
galo de nuevo en un frasco limpio.
13. Añada 100 c.c. de alcohol etílico absoluto, químicamente puro.
14. Tape el frasco herméticamente y mezcle bien su contenido por
agitación.
15. Guárdelo a temperatura ambiente durante 5 días agitándolo ca-
da día.
16. Filtre a través de un papel filtro exento de grasa exprimiendo
ligeramente el tejido.
17. Mida el filtrado y filtre a través del tejido una cantidad sufi-
ciente de alcohol etílico absoluto para llevar el volumen del filtrado a
100 c.c.
18. Pese 0.4 grms. de colesterol y disuélvalos en 10 c.c. de éter.
19. Añada la solución de éter a los 100 c.c. de filtrado de alcohol.
20. Agite bien y colóquelo en el baño de María a 550 C. durante
una hora para ayudar a la solución.
21. Deje en reposo a temperatura ambiente durante 2 días agitán-
dolo un poco cada día.
22. Filtre a través de un papel filtro exento de grasa.
23. Guarde el antígeno a temperatura ambiente en la obscuridad y
en un frasco herméticamente tapado.

Titulación del Antigeno

No es necesario hacer las titulaciones para determinar la actividad
hemolítica y anticomplementaria del antígeno para la reacción de Kolmer
(preparado en la forma descrita en este Manual). Sin embargo, es ne,
cesario determinar la potencia antigénica de cada lote de antígeno. Esto
puede ser hecho en la siguiente forma:

116 4

1. Prepare una dilución de antígeno al 1:80 añadiendo gota a gota
0.1 c.c. de antígeno a 7.9 c.c. de solución salina en un pequeño frasco
que es .agitado.
2. Prepare otras cinco diluciones de antígeno mezclando solución
salina y dilución de antígeno de acuerdo con las siguientes cantidades.

Tubo N' Dilución de Antígeno Solución Dilución final del
Salina antígeno

1 4 c.c. 1:80 1:80
2 4 c.c.
1:80 + 4 c.c. = 1:160
3 4 c.c.
1:160 + 4 c.c. = 1:320
4 4 c.c.
1:320 + 4 c.c. = 1:640
5 4 c.c.
1:640 + 4 c.c. = 1:1280
6 4 c.c. 1:1280 + 4 c.c. = 1:2560

3. Mezcle varios sueros medianamente postivos previamente calen-
tados y prepare las diluciones en la forma siguiente:

Tubo NI Suero (c.c.) Solución salina Diluciónfinal
(c.c.) del suere

.1 1.0 + 4.0 = 1:5
2 0.5 + 4.5 = 1:10
3 0.5 + 9.5 = 1:20
4 2 (1:20) + 2.0 = 1:40
5 1 (1.20) + 4.0 = 1:100

4. Prepare 30 tubos de ensayo (15 X 85 mm.) en cinco hileras de
seis tubos cada una.
5. Añada sueros diluidos en la forma indicada en el cuadro 10
6. Añada antígeno diluido en la forma indicada en el cuadro 10.
7. Prepare un tubo de control de suero conteniendo 0.5 c.c. de sue-
ro 1:5 y 0.5 de solución salina y también un tubo de control de sistema
hemolítico conteniendo 1.0 c.c. de solución salina.
8. Añada 1.0 c.c. de complemento diluido (conteniendo 2 unidades
completas) a cada uno de los 32 tubos.
9. Agite suavemente los tubos y colóquelos entre 60 y 10° C. du-
rante 15 a 18 horas y posteriormente a 370 C. (al baño de María) duran-
te 10 minutos.
10. Retire los tubos del baño de Maria y añada 0.5 c.c. de hemoli-
sina (2 unidades) y 0.5 c.c. de suspensión de glóbulos al 2%5o a cada
tubo.

117

11. Mezcle por agitacin' suave y lleve de nuevo los tubos al banio
de María a 370 C. durante una hora.
12. Retire los tubos del baño de María y apunte los grados de hemó-
lisis anotados en la forma ilustrada en el cuadro 8. Los controles del sis-
tema hemolítico y el suero deberán mostrar hemólisis completa.
Cuadro 10

Antlgeno diluido en cantidades de 0.5 c.c.
Suero diluído
(05 ex-) 1 o80 1:160 1:320 1:640 1:1280 1:2560

1:100............. - 2+ - - - r'
1.40 ............. - 1+ I4+ 4+ 2+ 1+
1:20.............. 1+ 4+ 4+ 4+ 4+ 1+
:IO .............. 1- 41- 4+ 4+ 44+ 2+
1:5 ............... 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 34+

Nota:La dosis óptima de antígeno que debe ser empleada en las
reacciones de Kolmer es de 0.5 c.c. de la dilución que dé una
reacción de 4+ con la menor cantidad de suero. Si dos dilu-
ciones de antígeno dan reacciones iguales la dilución que debe
usarse puede ser un promedio entre las dos. Si tres diluciones
de antígeno son igualmente reactivas, la dilución media puede
ser la óptima.
Antes de usar un antígeno nuevo es aconsejable practicar
una serie de análisis comparativos, (cualitativo y cuantitativo)
con sueros débilmente y fuertemente reactivo y negativo y con
un antígeno de reactividad demostrada.

Antígenos Cardiolipina-Lecitina-Colesterol
El doctor Kolmer (1) indica que los siguientes antígenos pueden ser
empleados en las reacciones de Kolmer en dosis de 0.5 c.c. de la dilución
al 1:150.

Antígeno Cardiolipina Lecitina purificada Colesterol
Porcentaje Porcentaje Porcentaje

1 .................. 0.03 0.05 0.3
2................... 0.03 0.05 0.6
3 .................. 0.03 0.05 0.9
4 .................. 0.06 0.05 0.6
5................... 0.06 0.05 0.9
6...; ............... ' 0.0175 0.0875 0.3
la

118

"En términos generales un antígeno preparado con ó.03% de car,
diolipina, 0.05% de lecitina y 0.6% de colesterol es preferida como mez-
cla de máxima sensibilidad consistente y especificidad, en las reaccio,
nes con suero y con líquidos cefalorraquídeo".
Estos antígenos son usados en las reaciones de Kolmer en la misma
forma que el antígeno regular de extracto de corazón de res.

Bibliografía
1. KOLMER, J. A.; LYNCIL, E. R.: Cardiolipin antigens in the Kolmer complemnent
fixation test for syphilis. J. Ven. Dis. Inform, 29: 166-172, June 1948.

119

REACCIONES DE MICRO-
FLOCULACION DE MAZZINI


Ecqipo General

1. Máquina rotatoria.
2. Aparato para hacer anillos. Puede usarse el anillador de Fischer
usando parafina con punto de fusión de 560 y 620 C.
3. Soportes para láminas. Hechos de algún material conveniente
para acomodar de una a cuatro láminas de 2 X 3 pulgadas.
4. Agujas hipodérmicas, Calibre 25.

Cristalería

1. Láminas de vidrio de 2 X 3 pulgadas, con anillos de parafina
de 15 mm. de diámetro interior, para examinar los sueros.
2. Frascos con tapón de vidrio, redondos de 30 c.c.
3. Láminas de vidrio con concavidades de 2 mm. 'de profundidad
por 16 mm. de diámetro, para los exámenes de los líquidos cefalo,
rraquídeos.
4. Jeringa, tipo Luer de 5 c.c.

Reactivos
1. Antígeno Mazzini colesterolizado. (Ver "Preparación del Antí-
geno Colesterolizado de Mazzini", pág. 127).
2. Solución salina al 1 por ciento amortiguada, pH 6.3 a 6.4:
a. Preparar la solución de acuerdo con la siguiente fórmula:

Cloruro de sodin (Q.P.) ........................ 2.025 gramos
Fosfato monopotásico (KH:PO,) ................. 0.050
Fosfato disódico ............................... 0.425
(NazHPO. + 12 HO)
Agua bidestilada ................................. 250.0
Acido clorhídrico N/i ............................ 0.8
Formol (Merck) ................................. 0.25

b. Se filtra la solución y se verifica el pHI

124


1. Separe los sueros de los coágulos por centrifugación y pipeteo
o decantado.
560 C. Los sueros deberán ser recalentados durante 10 minutos si se
va a repetir el examen después de 4 horas del primer período de calen-
tamiento.
3. Volver a centrifugar cualquier muestra a la cual se le hayan for,

Reacción Cualitativa de Mazzini con Suero

1. Prepare el.antígeno en la forma siguiente:
a. Pipetée 3 c.c. de la solución salina amortiguada en el fondo
de un frasco de 30 c.c.
b. Con una pipeta de 1 c.c. graduada hasta la punta, mida 0.4
*.... c.c. del antígeno colesterolizado.
c. Sostenga el frasco con la mano izquierda e imprímale un mo-
vimiento rotatorio rápido, al mismo tiempo que llevando la
pipeta con la mano derecha, se vacía con rapidez el antígeno
directamente sobre la solución salina (el antígeno es soplado
con la pipeta).
d. Mezcle absorbiendo y soplando la suspensión con la pipeta
dos o tres veces.
e. Deje madurar la suspensión a la temperatura ambiente durante
3 horas. Después de este período de madurez la suspensión
puede usarse en el trabajo del día.
f. Agite la suspensión de antígeno suavemente con movimiento
de abajo hacia arriba varias veces.
g. Pase la suspensión a una jeringa de 5 c.c. con una aguja cali-
bre 25.
2. Determine el ángulo a que debe sostenerse la jeringa para dar
una gota de 0.01 c.c. de la suspension.
3. Ejecute pruebas preliminares con controles en la siguiente forma:
a. Coloque la lámina de vidrio con anillos de parafina en un so,
porte para láminas.

122

* b. Pipette. 0.05 c.c de suero positivo, suero ncgativo y soluci(ón
salina amortiguada dentro de cada anillo de parafina.
c. Añada una gota de la suspensión de antígeno. (0.01 c.c.) a
cada suero y a la solución salina.
d. Haga rotar en la máquina rotatoria durante 4 minutos.
Nota: Cuando la rotación se hace manualmente, se circunscribe a un
circulo de dos pulgadas, 120 veces por minuto. Cuando se usa
un rotador mecánico tipó Boerner, la velocidad equivalente
es de 180 rotaciones por minuto.
e. Examine las reacciones al microscopio usando un aumento de
100 X,- El suero control positivo deberá mostrar una flocula,
ción completa de la -suspensión del antígeno. El suero control
negativo y solución salina deberán mostrar dispersión comple-
ta de la suspensión de antígeno y la presencia de un número
óptimo de partículas de antígeno por campo.
4. Ejecute las pruebas con los sueros de la siguiente. manera:
a. Coloque una lámina de vidrio con anillos de parafina en un so-
porte::para lámifnas. - :
b. Pipetée 0.05 c.c. de cada suero dentro de cada anillo.

c. Añada una gota de la suspensión de antígeno (0.01 c.c.) a ca-
da suero.
d. Haga rotar en la máquina rotatoria durante 4 minutos.

e. Lea cada reacción microscópicamente, y anote el grado de
floculación de acuerdo con el siguiente cuadro:

Reacciones Típicas Reacciones Atípicas

Negativa ...... Ausencia de grumos. Notar las reacciones atípicas que es-
1+3 ......... Grumos muy pequefios. tán caracterizadas por partículas irre-
2- .......... Grumos pequeñios. gulares y agregados de varios tamafios
3 + ..... Grumos de tamafio me- en los cuales predominan los grumos
diano. pequeños y las particulas libres de an-
4+ Grumos grandes. tigeno.

f. Añada una segunda gota de la suspensión de' antígeno a cada
prueba que dé reacción de 1+, 2+ ó reacción atípica.

g. Haga rotar la lámina otra vez durante 4 ninutis:.

123

h. Examine microscópícamente: Si la reacción es más intensa des-
pués de haberle añadido la segunda gota de la suspensión de
antígeno, anote el resultado más intenso. Pero si la reacción
es la misma o más débil después de haberle agregado la se-
gunda gota de la suspensión de antígeno, entonces se anota
el resultado de la reacción original.
i. Repita la prueba en cada suero de reacción zonal que deje
de dar reacción positiva con la segunda gota de la suspensión
de antígeno, de la siguiente manera:
1) Pipetée 0.5 c.c. de solución salina amortiguada en cada
uno de 5 tubos (numerados de 1 a 5).
2) Añada 0.5 c.c. de suero calentado al tubo 1 y mezcle.
Pase 0.5 c.c. del tubo 1 al tubo 2 y mezcle.
3) Pipetée 0.05 c.c. de cada dilución de suero en la lámina
con anillos de parafina.
4) Añada una gota de la suspensión de antígeno (0.01 c.c.)
a cada dilución de suero.
5) Haga rotar la lámina durante 4 minutos.
6) Lea microscópicamente y anote los resultados como se
describe en "Reacciones Típicas".
j. Informe los resultados de la siguiente manera:

Legura Informe

Negativo ........................................ Negativo.
1 ............ .................. D...............
Dudoso.
2 ............................................ .
. . . . . . . Dudoso.
3+ .................................................... Positivo.
4+ .. . . ..................................... Positivo.
Reacción Atipica ...................................... Positivo o dudoso
(obtenido en cual-
quiera de los dos
métodos suplemen-
tarios indicados).

Reacción Cuantitativa de Mazzini con Suero

1. Prepare diluciones de suero al 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 y
mayores si es necesario, en la siguiente forma:

124

a. Pipetée 0.5 c.c. de solución salina amortiguada en cada uno de
6 (o más) tubos. (La solución de sal no amortiguada al 0.9%o
es usada en Veneral Disease Research Laboratory.)
b. Añada 0.5 c.c. de suero calentado al primer tubo y mezcle.
c. Pase 0.5 c.c. de suero diluido del primero al segundo tubo y
mezcle.
d. Continúe pasando y mezclando de un tubo al siguiente hasta
que todas las diluciones hayan sido hechas. Deje la pipeta con
la que se hizo la mezcla en el último tubo.
2. Pipetée 0.05 c.c. de cada dilución de suero en el anillo de parafi-
na respectivo en una lámina de vidrio.
3. Añada una gota de suspensión de antígeno (suspensión de antí-
geno usada para la Reacción Cualitativa de Mazzini con Suero. (Véa pá-
gina 122) a cada suero diluido sobre la lámina.
4. Haga rotar la lámina en un rotador mecánico durante 4 minutos.
5. Lea y anote las reacciones en la misma forma que para las reac,
ciones cualitativas.
6. Informe los resultados de acuerdo con la mayor dilución de suero
que da una reacción positiva (3+ ó 4+).

EJEMP.LO:'

Dilución de Suero Informe

1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64
4 4 4 2 - - Positivo, dilución 1:8
4 3 1 - - - Positvio, dilución 1:4
4 4 4 4 1 - Positivo, dilución 1:16

REACCION CUALITATIVA DE MAZZINI CON
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Equipo Adicional al Requerido para las Reacciones con Suero

1. Secador de aire caliente y soporte de acero con pinzas. Un seca,
dor ordinario para el cabello es satisfactorin y poco costoso.
2. Láminas de vidrio. Todas estas.láminas de vidrio deberán tener
concavidades, las cuales no deberán ser menores de 16 mm. de
diámetro y 2 mm. de profundidad.
3. Cajas de Petri.
4. Pipetas 'de 0.2 c.c. graduadas en centésimos.

125

Preparación del Liquido Cefalorraquideo
1. Analice el líquido cefalorraquídeo tan pronto como sea posible
después de haberlo recogido. Los líquidos cefalorraquídeos sanguino-
lentos o muy contaminados no son satisfactorios para el examen. Los
líquidos cefalorraquídeos son examinados sin calentamiento previo.
2. Centrifugue el líquido cefalorraquídeo rccicntementc extraído, a
2.000 r.p.m. durante 5 minutos.
3. Decante a un tubo limpio el líquido sobrenadante.

Práctica de la Reacción Cualitativa de Mazzini con
Liquido Cefalorraquideo

1. Prepare una solución de ácido acético al 6%.
2. Pipetée exactamente 0.01 c.c. de ácido acético al 6% con una
pipeta de 0.2 c.c. graduada en centésimos, en un lado de tantas conca-
vidades de una lámina de vidrio como líquidos cefalorraquídeos vayan a
ser examinados.
3. Deposite 0.1 c.c. de líquido cefalorraquídeo (con una pipeta de
1 c.c.) en el lado opuesto de la concavidad en la que el ácido ha sido
puesto.
4. Mezcle uniformemente el ácido y el líquido cefalorraquídeo sobre
la superficie de la concavidad con un aplicador de madera.
5. Haga rotar el soporte de la lámina sobre una superficie plana
con un movimiento circular durante 1 minuto 'aproximadamente.
6. Añada una gota de la suspensión del antígeno (suspensión del an.
tígeno usada para la Reacción Cualitativa de Mazzini con Suero). (Véa
página 122) a cada mezcla de líquido cefalorraquídeo-ácido acético.
7. Haga rotar el' soporte de. la lámina a'mano durante 10 minutos a
120 r.p.m. o en un rotador mecánico durante 10 minutos a 180 r.p.m.
8. Léa- e informe las reacciones en la misma forma descrita para' la
"Reacción Cualitativa de Mazzini con Suero" (Véa página 122).
9.. Informe. las reacciones positivas (3+ .y.4+). sin hacer .más ana-
lisis. Los líquidos "céfalorraquideos que producen reacciones negativas o
dudosas (1+ y 2+) son analizados nuevamente después de concentra,
ción por el uso del secador de aire caliente.
10. Preparación del líquido cefalorraquídeo concentrado:'
a. Coloque aproximadamente, 30 c.c. de agua fría en una placa
de Petri. .

t26

b. Pipetée 1.5 c.c. de líquido 'cefalorraquídeo en el fondo de un
vaso de precipitado de 50 c.c.
c. Coloque el vaso en el centro de la caja de Petri conteniendo
el agua.
d. Ajuste el secador en el soporte de acero y .colóquelo a una dis-
tancia de 2 cm. arriba del vaso con la manecilla del secador
marcando aire caliente.
e. Evapore el flúido hasta el volumen de 0.2 c.c. a 0.3 c.c. Esto
se logra en 6 a 8 minutos.
11. Proceda a analizar el líquido cefalorraquídeo concentrado, exac,
tamente en la misma forma usada en el líquido cefalorraquídeo no tra,
tado.
12. Lea y anote las reacciones observadas .en términos de positiva, du-
dosa o negativa.
13. Informe la reacción' obteriida con líquido cefalorraquídeo con,
centrado.

REACCION CUANTITATIVA DE MAZZINI CON
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
1. Prepare diluciones en serie de líquido cefalorraquídeo (1:2, 1:4,
1:8, 1:16, etc.), en la forma descrita en "Reacción Cuantitativa de Maz-
zini con Suero" (párrafo 1, página 124).
2. Analice cada dilución en la forma indicada para la reacción cua,
litativa de Mazzini con líquido cefalorraquídeo (véa página 125).
3. Léa y anote la reacción observada con cada dilución del líquido
cefalorraquideo.
4. Informe las reacciones observadas en términos de la mayor dilu-
ción que dé una reacción cuantitativa de Mazzini con suero (véa p/-
gina 1-24).

.Preparación del Antígeno0 Colesterolizado de Mazzini
Prepayación del Extracto de Antígeno
Reactivos
1. Polvo deshidratado de coraz6n de res. (1)
i; 'Poivo de yema de huevo: Este puede ser comprado en cualquier
empresa mayorista digna de confianza.

(1) Obtenible en los Laboratorios Difco Inc., Detroit, Mich.

127:

3. Eter. Puede ser usado cualquier éter anestésico de alta calidad.
4. Acetona, calidad reactiva.
5. Alcohol etílico absoluto.
Procedimiento
1. Pese 20 grms. de polvo deshidratado de corazón de res y 10 grms.
de yema de huevo en polvo.
2. Coloque los polvos en un frasco, con tapón de vidrio, de 500 c.c.
y añada 200 c.c. de éter anestésico.
3. Tape herméticamente el frasco y agítelo con un agitador mecánico
durante 5 minutos o a mano durante 15 minutos.
4. Filtre a través de un papel filtro de tejido mediano, exento de gra-
sa, de 24 cns. Recoja y guarde todos los filtrados usando un papel fil'
tro nuevo para cada filtración.
5. Repita la extracción y la filtración cuatro veces más, usando 100
c.c. de éter en cada vez.
6. Después de la última extracción, extienda el polvo húmedo sobre
una' hoja limpia de papel filtro.
7. Deje secar el polvo a temperatura ambiente hasta que quede exen,
to de olor a éter.
8. Pase el polvo seco a un frasco de 500 c.c. con tapón de vidrio.
9. Añada 80 c.c. de alcohol absoluto y agite en un agitador mecá-
nico durante 4 horas o deje en reposo a temperatura ambiente durante 3
días, agitando tres veces al día durante cinco minutos.
10. Filtre a través de un papel filtro exento de grasa de 24 cms. y
de textura media, a un frasco de boca amplia, de 100 c.c., con tapón de
vidrio. Deseche el polvo.
11. Coloque los filtrados etéreos combinados en un plato de evapo-
ración, grande (8.5" de diámetro).
12. Coloque el plato en el baño de Marta a 550 6 560 C. y evapore
el éter hasta que no suban ya las burbujas a la superficie del líquido. Al
mismo tiempo caliente 100 c.c. de acetona de 550 a 560 C. en el'baño
de Maria.
13. Vierta- la acetona rápidamente en los extractos etéreos concen,
trados.
14. Agite bien con una espátula de acero e inmediatamente decante
en dos tubos de centrífuga de 50 c.c.

128

15. Centrifugue a 2.000 r.p.m. durante 5 minutos..
16. Decante la acetona y deseche.
17. Añada 10 c.c. de acetona fresca a cada tubo. Agite con una va,
rilla de vidrio e invierta cada tubo unas cuantas veces con la palma de la
mano sobre la boca del tubo.
18. Decante y deseche la acetona.
19. Recoja los lipoides insolubles en acetona con una espátula y
añádalos al extracto alcohólico obtenido en la maniobra 10.
20. Coloque el frasco en el baño de María de 550 a 560 C. durante
30 minutos. Agite suavemente a intervalos frecuentes.
21. Enfríe el frasco en el refrigerador durante 30 minutos.
22. Filtre a través de papel filtro exento de grasa, de tejido fino.
Separe por filtración cualquier precipitado que pueda aparecer durante
el reposo. La cepa de extracto de antígeno está ya lista para su titulación,'

Titulación del Antígeno

Determinación de la Proporción Optima Lipoide-Colesterol

1.' Coloque 5 tubos de ensayo 13 X 100 mm. en una gradilla y nu-
mérelos del 1 al 5.
2. Pipetée 0:1 c.c. de la solución'madre de extracto de antígeno di-
rectamente al fondo de cada tubo.
3. Pipetée 0.9 c.c. de alcohol colesterolizado al 1.0% en el primer
tubo, 1.4 c.c. en el segundo tubo, 1.9 c.c. en el tercer tubo, 2.4 c.c. en el
cuarto tubo y 2.9 c.c. en el quinto tubo. Mezcle bien los contenidos de
cada tubo. Estos representan las proporciones de la salución madre-
colesterol de 1:10, 1:15, 1:20, 1:25 y 1:30.
4. Tome cinco frascos de 30 c.c. y rotúlelos 1:10, 1:15, 1:20, 1:25, y
1:30, respectivamente.
5. Prepare las suspensiones de cada una de las cinco proporciones
exactamente en la forma descrita en "Reacción Cualitativa de Maz-
zini con Suero" (página 122).
6. Deje reposar las suspensiones a temperatura ambiente durante 3
horas.
7. Al terminar la titulación preliminar del antígeno deberán haccrse
análisis para determinar la proporción óptima final, analizando las pro,
porciones de lipoide a colesterol entre 1:10 y 1:15 o entre 1:15 y 1:20, etc.

Ensayo de las Suspensiones

1. Agite suavemente cada suspensión, del fondo de la botella al ta-
pón varias veces.
2. Pase cada suspensión a una jeringa de 5 c.c. ajustada a una aguja
de calibre 25. Analice 30 sueros que se supongan normales con cada uno de
los cinco antígenos, exactamente en la forma descrita en "Reacción Cua-
litativa de Mazzini con Suero" (Página 122).
3. Deseche sin hacer más análisis aquellas proporciones dce antígeno
que muestren cualquier grado de floculación con estos sueros.
4. Elija para análisis posteriores, con sueros reactivos, aquellas pro,
porciones en las que el examen microscópico muestre partículas muy fi-
nas completamente dispersadas sin la menor huella de floculación.

Determinación de la Calidad Antígena de la Suspensión.

1. Elija cuando menos tres sueros débilmente positivos.
2. Analice cada suero con cada una de las proporciones que dieron
reacciones satisfactorias con sueros negativos.
3. Examine al microscopio. Mientras más alta sea la proporción li-
poide-colesterol, más sensible será la reacción y mayores los floculados.
4. Para obtener sensibilidad máxima, elija como título la preparación
más alta que no cause ningún grado de floculación en presencia de sueros
negativos.
5. Si se desea una suspensión de antígeno menos sensible se escogerá
una proporción más baja.
6. Prepare una cantidad suficiente de antígeno colesterolizado para
las necesidades aproximadas de un mes.

130

REACCIONES DE
REIN-BOSSAK

REACCION DE FLOCULACION EN LAMINA DE
REIN.BOSSAK (N 9 1)

Equipo General
1. Rotador tipo Boerner.
2. Anillador (para parafina) operado a mano o tipo eléctrico.
3. Soporte de madera o de metal para sostener de 1 a 4 láminas de
2 X 3".
4. Agujas hipodérmicas calibre 25, biseladas, que rindan aproxima-
damente 120 gotas por centímetro cúbico cuando la jeringa y la
aguja sean sostenidas verticalmente.

Cristalería

1. Frascos de 30 cc. (1 onza), cilíndricos, con tapón de vidrio o con
tapón de corcho cubierto con papel de estaño.
2. Lámina de vidrio de 2 X 3" con 12 anillos de parafina de 14
milímetros de diámetro aproximadamente.
3. Tubos de centrífuga 3 X 1" con el fondo redondo.
4. Jeringas de vidrio de 1 ó 2 c.c. de capacidad.

Reactivos

1. Antígenos:

Una solución de cardiolipina-lecitina conteniendo 0.2 por ciento de
cardiolipina y aproximadamente 1.3 por ciento de:lecitina purificada en
alcohol absoluto, estandarizada prcviamente frente a un antígeno siiiiilar
de reactividad conocida. Guárdese en la obscuridad a temperatura am-
biente. .
2. Solución salina al 0.9%:
Disuelva 9 grms. de cloruro de sodio de calidad reactiva en 1.000
c.c. de agua destilada.

131

3. Agua destilada (pH aproximadamente 6.0):
Hierva y enfríe a temperatura ambiente antes de usar.
4. Solución de colesterol al 1%:
Disuelva un gramo de colesterol (Pfanstiehl- exento de ceniza) en
100 c.c. de alcohol absoluto.

1. Separe el suero del coágulo por medio de centrifugación y pipeteo
o decantación.
2. Caliente en baño de María a 560 C. durante 30 minutos. Enfríe
hasta temperatura ambiente antes de usar. Los sueros que se conservan
hasta el día siguiente deberán ser nuevamente calentados durante 10 mi,
nutos.

1. Pipetée 0.8 c.c. de agua destilada (hervida y enfriada a tempera,
tura ambiente) en un frasco cilíndrico de 30 c.c.
2. Sostenga el frasco con el fondo hacia la mesa y al mismo tiempo
que le imprime un movimiento de rotación rápido vierta directa y rápi,
damente sobre el agua destilada 0.9 c.c. de colesterol al 1% con una pi-
peta de 1 c.c.
3. Continúe la rotación durante 15 segundos.
4. Mida 0.1 c.c. de antígeno cardiolipina-lecitina con una. pipeta de
0.1 c.c. ó 0.2 c.c.
5. Afiada el antígeno al frasco soplando el contenido de la pipeta.
6. Tape el frasco y sacúdalo vigorosamente durante un minuto gol,
peando rápidamente el fondo del frasco contra la palma de la mano.
7. Añada 2.5 c.c. de solución salina al 0.9%.
8. Sacuda el frasco con fuerza moderada durante 1 minuto.
9. Pase 3.0 c.c. de antígeno emulsionado a un tubo de centrífuga de
fondo redondo de 3 X 1".
10. Coloque el: tubo conteniendo la emulsión de antígeno en el baño
de María a 560 C. durante 15 minutos.
11. Saque el tubo que contiene la emulsión, del baño de María y
centrifugue a 1,800 r.p.m. durante 15 minutos en una. centrífuga IEC
N9 1.

132

12. Saque el tubo de la centrífuga e inviértalo rápidamente para de-
scchar el líquido turbio sobrenadante.
13. Limpie las paredes del tubo con un pedazo de gasa o de algodón
para quitar el exceso de líquido.
14. Añada 3.0 c.c. de solución salina al 0.9%.
15. Resuspenda el sedimento por medio de agitación suave.

Reacción Cualitativa con Suero
1. Pipetée 0.05 c.c. del suero calentado en un anillo de lámina de
vidrio anillada con parafina.
2. Añiada una gota (aproximadamente 1/120 c.c.) de la emulsión
de antígeno al suero.
3. Haga rotar durante 4 minutos en un rotador tipo Boerner a 180
r.p.m.
4. Haga el examen microscópico inmediatamente después de la ro-
tación.
5. Informe el grado de floculación observada, en la siguiente forma:

Lectura Informe
No hay grumos ........................................ Negativo
Grumos muy pequeños .................................. -4
Grumos pequefios ................... 1 ±....................
+
Grumos de tamalio mediano ............................. 2+
Grumos medianamente grandes ......................... 3+
Grumos grandes ........................................ 4+

Las reacciones -4-+, y 2+ son anotadas como "débilmente positivas"; las
'1+
reacciones 3+ y 4+ son anotadas como "positivas".

Reacciones Zonales
Las reacciones atípicas son caracterizadas por unos cuantos grumos
irregulares entremezclados con partículas no floculadas. Vuelva a ana-
lizar los sueros que den reacciones atípicas en la siguiente forma:
1. Pipetée 0.5 c.c.'de solución salina al 0.9% en cinco tubos (nume-
rados del 1 al 5).
2. Añada 0.5 c.c. de suero calentado al tubo 1 y mezcle.

133

3. Analice cada dilución de suero en la misma forma descrita en
Práctica de la Reacción Cualitativa (página 126).
4. Haga la lectura microscópica e informe el análisis que dió la reac-
ción más fuerte obtenida en cualquiera de las 5 diluciones.

Reacción Cuantitativa con Suero

1. Prepare diluciones del suero en serie (1:2, 1:4, 1:8, 1:16, etc., en
la forma antes descrita para las "Reacciones Zonales".
2. Analice cada dilución de suero en la forma descrita bajo "Reac-
ción Cualitativa con Suero" (página 133).
3. Infórmese como punto cuantitativo final la dilución más alta que
haya dado una reacción 4+. Estos resultados son reportados en "dilucio-
nes (2) en la forma que a continuación se ilustra:

EJEMPLO:
Dilucione del' Suero Informe
Suero no
diluido 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 Diluciones
4 4 4 4 2 1 - 8
4 4 4 4 4 - - 16
4 - - -. 1

Bibliografía

1. RErN, C. R.; BOSSAK, H. N.: Cardiolipin antigens in the serodiagnosis of syphilis;
microflocculation slide test. Am. J. Syph., Gonor, and Ven. Dis., 30:40-46, Jan.
1946.
2. HARRIS, A.: Quantitative serologic tests for syphilis. I. A. standar method of
reporting. J. Ven. Dis. Inform., 28:249-252, Nov. 1947.

134

REACCIONES VDRL

REACCIONES DE FLOCULACION EN LAMINA
VDRL (1, 2)


Equipo general

1. Rotador mecánico. / ?.,
,- t, o:
2. Anillador. . ., L
3. Jeringa tipo Luer de 1 6 de 2 c.c.
4. Agujas hipodérmicas calibre 23, de bisel largo o calibre 22 con
bisel regular.

Cristaleria

1. Láminas de 2 X 3" con anillos de parafina con diámetro interior
de 14 a 15 mm.
2. Frascos con tapón de vidrio o con tapón de rosca (recubierto con
papel de estaño o vinylite), redondos, de 30 c.c.
3. Jeringa tipo Luer de 1 o de 2 c.c.

Preparación del Antigeno
El antígeno para esta prueba es una solución alcohólica que contiene
0.03% de cardiolipina, 0.9% de colesterol y suficiente lecitina purificada-
para producir un reactivo estándar. Cada lote de antígeno debe ser estan-
darizado serológicamente por comparación adecuada con un antígeno de---
reactividad conocida (1, 2). '. ..

El antígeno es proporcionado en frascos de color café con tafpón de
rosca (recubierto con lámina de estaño o vinylite) y es guardado a la
temperatura ambiente. Los componentes de este antígeno quedan en so,
lución a temperaturas normales de modo que cuando se nota cualquier
precipitado indica cambios debidos a factores tales como la evaporación
e la adición de materiales conducidos por las pipetas. Los antígenos
que
contengan precipitados deben ser rechazados.

135

El suero claro, obtenido por la centrifugación de sangre total coagu-
lada es, calentado a 560 C. durante 30 minutos o de 60 ° a 620 C. durante
3 minutos antes de ser analizado. Todos los sueros son analizados al ser
sacados del baño de María y aquellos que se hallan con partículas de im-
purezas son nuevamente centrifugados. Los sueros que deban ser anali-
zados después de 4 horas de haber sido calentados, deberán ser nueva,
mente calentados a 560 C. durante 10 minutos.

Preparación de la Solución Salina

La solución salina amortiguada que contiene uno por ciento de clo-
ruro de sodio es preparada en la siguiente forma:

Formol neutro calidad reactivo c.c ........................... O.5
Fosfato disódico (Na2 HPO4 + 12 H20), grams ............. 0,093
Fosfato monopotásico (KH:PO2), grms .................... 0.170
Cloruro de sodio, A. C. S., grms. ............................. 10.0
Agua destilada c.c. .......................................... 1,000.0

Esta solución da lecturas en el potenciómetro de pH 6.0 + 0.1 y es
guardada en frascos con tapón de rosca o con tapón de vidrio.
Una solución salina al 0.9 por ciento se prepara añadiendo 900 mg.
de cloruro de sodio seco por 100 c.c. de agua destilada.

Preparación de las Láminas de Vidrio

Las láminas nuevas se limpian con jabón Bon Ami, el cual se qui-
ta con un paño suave después de seco. A las láminas usadas previamente
se les quita la parafina, se lavan con jabón, enjuagándolas hasta que
queden libres de jabón y se tratan entonces como las láminas nuevas.
Las láminas de vidrio son manejadas por sus bordes mientras se les
lava para evitar impresiones dactilares grasosas sobre las superficies en
que se va a hacer el análisis. El suero se extiende dentro de los círculos
en láminas limpias. Cuando el suero no se extienda es una indicación de
que la lámina no está limpia y por lo tanto no debe ser usada.
Los anillos de parafina son hechos pasando parafina calentada a las
láminas por medio de moldes 'de metal. (1)

(1) Los anilladores de mano o automáticos de tipo eléctrico pueden ser conse-
guidos en A. H. Thomas and Co., Philadelphia, Pa.

136


1. Pipetée 0.4 c.c. de solución salina amortiguada en el fondo de
un frasco redondo de 30 c.c. con tapón de vidrio o de rosca.
2. Añada 0.5 c.c. de antígeno (de la mitad de una pipeta de 1 c.c.
graduado hasta la punta) directamente sobre la solución salina mientras
se imprime un movimiento de rotación suave pero continuo de la botella
sobre una superficie plana.
Nota: El antígeno es añadido gota a gota pero rápidamente de modo
que se permita la salida de 1/2 c.c. de antígeno en 6 segundos. La
punta de la pipeta deberá quedar en el tercio superior del fras-
co y la rotación no deberá ser suficientemente fuerte para mo-
jar la pipeta con la solución salina.
3. Sople la última gota de antígeno de la pipeta sin que la pipeta
toque la solución salina.
4. Continúe la rotación de la botella durante 10 segundos más.
5. Añada 4.1 c.c. de solución salina amortiguada de una pipeta de
5 c.c.
6. Tape el frasco y agite vigorosamente durante 10 segundos apro-
ximadamente.
7. La emulsión del antígeno está lista para su uso y puede ser usa-
da durante un día. Esta cantidad (5 c.C.) es suficiente para 250 análisis
serológicos aproximadamente.
Puede prepararse el doble de esta cantidad de emulsión de antígeno
de una vez, en un frasco de 30 c.c., usando cantidades dobles de antígeno
y de solución salina. Una pipeta de 10 c.c. deberá ser usada en este caso
para medir un volumen de 8.2 c.c. de solución salina. Si se necesitan
cantidades mayores de emulsión de antígeno deberá ser preparada más
de una mezcla. Estas partes alícuotas pueden ser reunidas para los análisis.
,/'

Cálculo de la Salida de la Emulsión de Antígeno .por la Aguja

El número de partículas de antígeno por campo microscópico es de-
terminado por el tamafo de la gota de emulsión de antígeno usado. Por
esta razón la aguja que se usa debe ser revisada cada día.
La emulsión del antígeno es vertida con una aguja 'hipodérmica cali-
'bre 22 bisel regular o con una de calibre 23 de bisel largo, insertada a
una jeringa de 1 ó 2 c.c. La emulsión se deja en el frasco cuando no se
usa. De 1c.c. de la emulsión de antígeno deben ser obtenidas 60 gotas;
1~~~~~~~~~~~~~~~~~~13
r -137

esto puede ser logrado sosteniendo la jeringa de modo que el bisel de la
aguja quede hacia abajo y la superficie de goteo horizontal (figura 1).
A medida que el ángulo en. que se sostiene la jeringa es aumentado la
superficie de goteo disminuye y por lo tanto el tamaño de la gota dismi-
nuye también. Cualquiera que sea el método que se use para añadir el
antígeno, es de importancia capital que la cantidad apropiada (1/60 c.c.)
sea usada en cada análisis.
Con práctica se podrá añadir rápidamente la emulsión de antígeno,
pero se tendrá cuidado en ejercitarse para obtener gotas del mismo tama-
ño. Cuando se guarde el antígeno, antes de volverlo a usar, deberá mez-
clarse suavemente la emulsión de antígeno imprimiendo un movimiento
de rotación al frasco y llenando y vaciando la jeringa.

asuperfcie horizon/a/
de yo-eo

FIGURA 1

Análisis Preliminar de la Emulsión de Antigeno

Cada preparación de emulsión de antígeno deberá ser primero exa-
minada analizando sueros conocidos positivos y negativos. Esto puede
ser logrado añadiendo una gota de emulsión de antígerio a 0.05 c.c. de
cada suero y completando el análisis como se describe en "Reacción Cua-
litativa con Suero" (página 139). Estos análisis deberán dar resultados
típicos positivo y negativos respectivamente y las dimensiones y el nú-
mero de partículas de antígeno por campo microscópico en el suero ne-
gativo deberán ser óptimos.
Si las partículas de antígeno en el suero negativo parecen ser de-
masiado grandes, la razón podrá ser habitualmente hallada en la forma
de preparar la emulsión del antígeno. Una emulsión de antígeno no sa-
tisfactoria no deberá ser usada,

138


1. Pipetée 0.05 c.c. de suero calentado, a un anillo de la I.ámina de
vidrio, anillada con parafina.
2. Añada una gota (1/60 de c.c.) de emulsión de antígeno a ca-
da suero.
3. Haga la rotación de las láminas durante 4 minutos. (Si la rotación
es hecha a mano sobre una superficie plana, este movimiento deberá cir-
cunscribirse aproximadamante a un círculo de 2" de diámetro y 120 veces
por minuto (2).
4. Las reacciones son leídas inmediatamente después de la rotación.
Nota: Siempre se incluyen controles conocidos de suero positivo,
ligeramente positivo y negativo.

Lectura e Informe de los Resultados de las Reacciones

Las reacciones son leídas microscópicamente con objetivo a seco débil
a 100 diámetros de aumento, Las partículas de antígeno aparecen con la
forma de bastones cortos a este aumento. El agregado de estas partículas
en grumos grandes o pequeños es interpretado como grados de positividad.

Lectura Informe

No hay grumos o s61o hay ligera floculación. Negativo (N).
Pequeños grumos ......................... Débilmente positivo (DP).
Grumos medianos y grandes .............. Positivo (P).

Solo se deberá usar los términos "Positivo", "Débilmente
Positivo" y "Negativo" para informar los
resultados de este análisis.

Las reacciones zonales debidas a un exceso del componente reactivo
del suero son reconocidas por grumos irregulares y pérdida de los bordes
característicos de los grumos. La reacción positiva habitual es caracteri -
zada por la presencia de grumos pequeños y grandes de tamaño bastante
uniforme. La experiencia permitirá la diferenciación que debe hacerse
entre este tipo de reacciones y el aspecto zonal en el que los grumos gran-
des o pequeños puedan estar entremezclados con partículas libres del
antígeno.

(2) El rotador tipo Boerner vendido por A. H. Thomas and Co., Philadelphia,
Pa., e instalado a 180 r. p. m., puede también ser usado para este análisis.

139

En esos casos o siempre que se sospeche una reacción de tipo zonal,
el suero en cuestión deberá ser diluido al 1:5 y 1:25 y nuevamente ana-
lizado. La reacción máxima producida por cualquiera de estas diluciones
si es mayor que la obtenida con suero no diluido es reportada en el re-
sultado del análisis. Las diluciones pueden ser preparadas colocando
0.4 c.c. de solución salina en cada uno de dos, tubos, añadiendo 0.1 c.c.
de suero calentado al tubo 1, mezclando bien y pasando 0.1 c.c. al tubo 2.


Las reacciones cuantitativas son practicadas en diluciones en serie,
de suero en solución salina, de las cuales cada dilución es tratada como
si fuera un suero individual y analizada en la forma descrita en "Reacción
Cualitativa con Suero" (pág. 139).
La solución salina al 0.9 por ciento recientemente preparada es usada
para estas diluciones. Las diluciones del suero son preparadas poniendo
0.5 c.c. de solución salina en cada uno de 6 ó más tubos. Al tubo 1 se
le añade 0.5 c.c. de suero calentado, se mezcla bien y se pasan 0.5 c.c.
al tubo 2. Se continúa esta operación hasta que el 69 ó el último tubo con-
tenga 1 c.c. En esta forma se obtienen diluciones al 1:2, 1:4, 1:8 1:16, etc.
Cada dilución de suero es analizada en la forma descrita en "Reacción
Cualitativa con Suero" (página 139).:

Lectura e Informe de la Reacción Cuantitativa

1. Las reacciones son leídas microscópicamente a 100 diámetros en
la forma descrita para el procedimiento cualitativo.
2. Los resultados son informados en términos de la mayor dilución
de suero que produce una reacción POSITIVA (NO LIGERAMENTE
POSITIVA), de acuerdo con el ejemplo siguiente:


:1:2 1:4 -1:8 1:16 1:32 1:64

.P P P D.P. N N Positivo, dilución 1:8 u 8
dils (3.).
P D.P. N N N N Positvo, dilución 1:2 6 2
dils (3).
D.P. -N N N N N Positivo, (1) solo sin diluir
o I dil.(3).

() La reacción positva obtenida con suero no diluido.

Nota: En condiciones de alta temperatura y humedad baja, como se
presentan a veces durante los meses de verano en algunas

.140

áreas, la emulsión de antígeno deberá ser guardada en el re-
frigerador. Para evitar que la superficie se seque en estas con-
diciones, las pruebas deberán ser hechas y leídas tan rápida-
mente como sea posible.

REACCION DE FLOCULACION VDRL EN TUBOS (4)
Equipo General:
1. Agitador mecánico de Kahn (debe ser operado entre 275 y 285
oscilaciones por minuto).
2. Una lámpara fluorescente o de tipo cuello de ganso para la lectura.

Antígeno
Antígeno para prueba de floculación en lámina VDRL (ver "Pre,
paración del Antígeno" página 135).

Preparación de las soluciones salinas
1. Se prepara una solución salina amortiguada al 1.0 por ciento co,
mo para la prueba de floculación en lámina VDRL ("véase Preparación
de la Solución Salina", página 136).
2. La solución de cloruro de sodio no amortiguada al 1 por ciento
es preparada añadiendo 1 grin. de cloruro de sodio seco a cada 100 c.c. de
agua destilada.

Preparación del suero
El suero claro obtenido por centrifugación de sangre total coagulada,
es calentado a 560 C durante 30 minutos o de 600 a 620 durante 3 mi-
nutos antes de ser analizado. Todos los sueros son examinados al ser
sacados del baño de María y aquellos que tienen partículas de impurezas
son nuevamente centrifugados.
Los sueros que deban ser analizados más de 4 horas después de haber
sido calentados deberán ser calentados nuevamente a 560 C durante 10
minutos.

1. Prepare la emulsión de antígeno en la forma descrita para las
reacciones de floculación en lámina VDRL (véase pág. 135).
2. Añada 4 partes de solución de cloruro de sodio al 1 por ciento a
1 parte de la emulsión del análisis en lámina VDRL. Mezcle bien y dé-
jelo en reposo durante 5 minutos o más (no más de 2 horas) antes de
usarlo. Esta solución será mencionada como emulsión diluida de antígeno.

141

1. Pipetée 0.5 c.c. de suero calentado en un tubo de ensayo de 12 X
75 mm. (diámetro exterior).
2. Afiada 0.5 c.c. de emulsión de antígeno a cada suero.
3. Agite los tubos en un agitador de Kahn durante 5 minutos.
4. Centrifugue todos los tubos durante 10 minutos a una fuerza-
equivalente a 2,000 r. p. m., en una centrífuga IEC N? 1 6 1,700 r. p. m.,
en una centrífuga NP 2.
5. Lleve los tubos al agitador de Kahn y agite exactamente durante 1
minuto.

Lectura e Informe de la Reacción Cualitativa

1. Lea las reacciones tan pronto como el .2 pernodo de agitación
haya terminado, sosteniendo los tubos cerca de la pantalla de una lámpara
de lectura frente a un fondo negro y aproximadamante al nivel de los
ojos. Una lámpara fluorescente de escritorio o una lámpara tipo cuello
de ganso con un foco azul es una fuente de luz satisfactoria para la lec-
tura.
2. Anote los resultados en la siguiente forma:
Positivo ....... Agregados visibles en un medio claro o ligeramente turbio.*,
Todas las reacciones que están en los limites en los que el
observador tenga dudas en relación con la floculación visible
deberán ser informadas como negativas.
Negativo ...... No hay floculacióni o agregación visible de las partículas del
,antigeno. Aspecto ligeramente turbio o granuloso, aparición
del moaré cuando se hace agitación suave. W

Nota: Los sueros turbios o hemolizados pueden originar que cuando los análisis
sean terminados la lectura sea demasiado turbia para la lectura macroscópica. El
lfquido de estos tubos puede ser examinado microscópicamente. Los informes posi-
tivos pueden ser dados cuando sean descubiertas microscópicamente grandes masas
de partículas.de antígeno,' cuando el suero analizado está exento de partículas al
mismo aumento microscópico .
Las reacciones zonales debidas a un exceso de componente reactivo del suero.
pueden aparecer como muy débiles y en algunos casos negativos. Cuando se sos-
pecha una reacción. zonal deberá hacerse -otro análisis usandq -,O;l-c.c. de suero ca-
lentado y 0.4 c.c. de solución salina, en lugar de los 0.5 c.c. de suero original. Si
se :óbtiene un 'resultado. positivo con ta::cantidad' m 'spequefia. de' :úiet.o; deberá
informarse como positivo. .

1. Pipetée 0.5 c.c. de solucióni salina:al 0.9 por ciento recientemente
preparada en cada uno de 6 6 más tubos de ensayo (12 X 75 mm;)..

1.42'

2. Afiada 0.5 c.c. de suero calentado al primer tubo y mezcle.
3. Pase 0.5 c.c. del primer tubo al segundo y mezcle.
4. Continúe pasando 0.5 c.c. de cada tubo al tubo siguiente y mez-
clando hasta que se haya llegado al último tubo.
5. Deseche 0.5 c.c. del último tubo.
6. Añada 0.5 c.c. de emulsión de antígeno diluida a cada tubo y
proceda en la forma descrita en "Reacción Cualitativa con Suero".
(Pág. 139).

Lectura e Informe de la Reacción Cuantitativa
La mayor dilución de suero que produce una reacción definitiva,
mente positiva es informada como el punto final dc reactividad de acuer,
do con el siguiente ejemplo:


1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64

P P P P N N Positivo, dilución 1:16 ó 16 dils (3).
P P N N N N Positivo, dilución 1:4 ó 4 dils (3).
N N N N N N Potisivo', solo sin diluir ó 1 dil (3).
P = Positivo
N = Negativo

REACCION VDRL CON LIQUIDO CEFALO-
RRAQUIDEO (5)
Equipo General
1. Agitador mecánico de Kahn (debe ser operado de 275 a 285
oscilaciones por minuto).
Antígeno

1. Antígeno para la reacción en lámina VDRL (véa "Preparación
del Antígeno", página 135).

Preparación de Soluciones Salinas
1. La solución salina al 1.0 por ciento se prepara como para la reac-
ción de floculación en lámina VDRL (véa página 135).
2. Solución de cloruro de sodio al 10%.

(>) La reacción positiva obtenida con suero no diluido.

L43

a. Disuelva.10 gramos de cloruro de sodio seco (químicamente
puro) en 100 c.c. de agua destilada.

1. Centrifugue y decante cada líquido cefalorraquídeo. Los líquidos
cefalorraquídeos visiblemente contaminados o que contienen sangre no
resultan satisfactorios para la prueba.
2. Caliente el líquido cefalorraquídeo a 560 C. durante 15 minutos.
Déjelo enfriar a la temperatura ambiente antes de analizarlo.

Preparación de la Emulsión de Antígeno Sensibilizado
1. Prepare la emulsión de antígeno como se describe para la reac-
ción de floculación en lámina VDRL (véa "Preparación de Emulsión de
Antígeno", página 137).
2. Añada un volumen de solución de cloruro de sodio al 10% a un
volumen de la emulsión de antígeno de la reacción de emulsión en lá,
minas VDRL.
3. Mezcle bien y deje reposar por lo menos durante 15 minutos, pero
no más de dos horas, antes de usarse.

Reacción Cualitativa con Líquido Cefalorraquídeo
1. Pipetée 1 c.c. de líquido cefalorraquídeo calentado en un tubo de
ensayo de 13 X 100 mm. Incluya controles positivos y negativos del lií
quido cefalorraquideo para cada análisis.
2. Añada 0.2 c.c. de emulsión de antígeno sensibilizada a cada líqui-
do cefalorraquídeo. Vuelva a suspender la emulsión de antígeno sensi,
bilizada inmediatamente antes de usarla, invirtiendo el frasco varias veces.
3. Agite las gradillas con tubos en un agitador mecánico de Kahn
durante 15 minutos.
4. Centrifugue todos los tubos durante 5 minutos a una fuerza equi,
valente a 1.800 r. p. m., en una centrífuga IEC N* 1 6 a 1.600 r. p. m.,
en una NI 2.
5. Lleve los tubos nuevamente al agitador de Kahn y agite exac-
tamente durante 2 minutos.

Lectura e Informe de la Reacción Cualitativa
1. Léa las reacciones tan pronto como sea posible después del se-
gundo período de agitación sosteniendo los tubos cerca dc la pantalla de
una lámpara de escritorio y con un fondo negro.

144

Nota: Cada tubo debe ser sostenido inmóvil o agitado ligeramente
. durante la lectura. Debe evitarse la agitación excesiva.
2. Informe los resultados en la siguiente forma:
Positivo ......... Agregados definitivamente visibles suspendidos en un
medio acuoso claro o turbio.
Negativo ......... No hay agregado, dispersión completa de las partfcu-
las, aspecto turbio o ligeramente granuloso.

Reacciones Cuantitativas con Líquido Cefalorraquídeo
1. Preparar las diluciones del líquido cefalorraquídeo en la siguien-
.te forma:
a. Pipetée 1 c.c. de solución de cloruro de sodio-al 0.9 por cien-
to en cada uno de 5 ó más tubos.
b. Añada 1 c.c. de líquido cefalorraquídeo calentado al tubo 1,
mezcle bien y pase 1.0 c.c. al tubo 2.
c. Continúe mezclando y pasando de un tubo al siguiente hasta
que el último contenga 2.0 c.c. Deseche 1;0 c.c. del último tubo.
Las proporciones respectivas de las diluciones son: 1:2, 1:4, 1:8,
1:16, 1:32, etc.
2. Analice cada dilución de líquido cefalorraquídeo en la forma
descrit:a ein "Análisis Cualitativo del Líquido Cefalorraquídeo".

Lectura e Informe del Análisis Cuantitativo
1. Cada tubo es leído en 'la forma descrita en "Reacción Cualitativa
del Líquido Cefalorraquídeo".
2. Informe los resultados del análisis en términos de la dilución más
alta del líquido cefalorraquideo que produce una reacción positiva. El
término "dils" que expresa el mismo punto final de reactividad en la di-
lución, puede ser aplicado.
E5MEPLóO ··
E~: ::. -: .:

Dilución del Líquido CÉfalorraquideo .Ilnforme
1:2 1:4 .1:8 1:16 · 1:32
P P P N N Positivo, dilución 1:8 u 8 dils (3).
* :. -P'
.: . P:' P . -N: Positivo; dilución' 1:16, ó616 dils* (3).:
N N N N N Positivo', solo sin diluir, o 1 di! -(3).

N Reacción Negativa.
P = Reacción Positiva.

.':){-:)" Reacción:positiva con líquido cefalorraquideo no diluido en la reacción cua-
.litativa.

145

DETERMINACION CUANTITATIVA DE PROTEINAS
EN EL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (6)

Equipo
1. Colorímetro fotoeléctrico equipado con un filtro azul de aproxi-
madamente 420 mm. de longitud de onda.
2. Celdillas para el colorímetro fotoeléctrico con capacidad para
5.0 c.c.

Cristalería
1. Tubos de ensayo, 13 X 100 mm. (diámetro exterior).

Reactivos
1. Solución al 10% de ácido tricloracético:
Disuelva 10 grms. de ácido tricloracético (Q. P.) en 100 c.c. de
agua destilada. Filtre en un frasco con tapón de vidrio y guarde
a temperatura ambiente.
2. Suero estándar:
Seleccione suero exento de gran contaminación bacteriana o he-
mólisis y determine la concentración de proteína total por aná,
lisis de Kjeldahl.

Centrifugue el líquido cefalorraquídeo y decante. Los líquidos cefalo-
rraquídeos que contienen gran contaminación bacteriana o sangre no son
satisfactorios para su análisis.

Práctica del Análisis
1. Pipetée 2.5 c.c. de líquido cefalorraquídeo en un tubo de ensayo
de 13 X 100 mm.
2. Añada 2.5 c.c. de solución al 10% de ácido tricloracético.
3. Invierta el tubo 2 veces para mezclar su contenido. Evite la for-
mación de espuma.
4. Deje reposar el tubo durante 10 minutos a 370 C. en el bano-
de María.
Nota: Datos no publicados indican que la precipitación de la proteína
por la solución de ácido tricloracético es influenciada por va-

146

riantes de temperatura, por lo tanto, se recomienda el uso del
baño de María a 37° C.

5. Vuelva a invertir el tubo y vierta el líquido en la celdilla del co,
lorímetro fotoeléctrico.
6. Determine el porcentaje de transmisión luminosa para el líquido,
usando un testigo de agua a 100%o 'de transmisión.
7. Convierta la transmisión del líquido a miligramos por ciento de
proteína total con referencia a la carta de calibración.
Nota: Los líquidos cefalorraquídeos que contienen altas concentra-
ciones de proteína deberán ser diluidos con solución de clo-
ruro de sodio al 0.9 por ciento antes de ser analizado de modo
que se obtengan valores de trasmisión luminosa mayores de
30 por ciento. Los valores obtenidos en la carta de calibra-
ción son entonces multiplicados por el factor de dilución.

Preparación de la Carta de Calibración
1. Prepare soluciones de 10, 20, 30, 40, 50 y 60 miligramos por cien-
to de proteína de un suero estándar.

EJEMPLO: Si el contenido de proteína del suero (Kjeldahl) es de 7,325 miligra-
mos por ciento para hallar el factor dc dilución para 60 miligramos
por ciento estándar, divida 7,325: 60.
7,325
-- - = 122, ó sea el factor de dilución.
60
Por lo tanto, una parte de suero es diluído con 121 partes de solución
de cloruro de sodio al 0.9 por ciento para hacer una solución estandar
a 60 miligramos por ciento.

2. Analice cada solución estándar en la misma forma descrita para
el líquido cefalorraquídeo.
3. Represente los valores de trasmisión luminosa así obtenidos en
papel semilogarítmico.
4. Dibuje una línea que una a los puntos sobre la gráfica.
5. También puede prepararse una carta de conversión que muestre
el valor de proteína para cada lectura posible de transmisión luminosa.

Bibliografia
1. HARRIS, A.; ROSENBERG, A. A.; RIEDEL, L. M.: A microfloe:culation test for
syphilis using cardiolipin antigen. Preliminary Report. J. Ven, Dis. Inform.,
27: 169-174, July 1946.

.,147

2. HARRIS, A.; ROSENBERG, A. A.; DEL VECCHIO, E.: Tlie VDRL slide flocculation
test for syphilis. M. A. supplementary report. J. Ven. Dis. Inform., 29: 72-75,
March 1948.

3. HARRIS, A.; Quantitative serologic tests for syphilis. I. A. standard method of
reporting. J. Ven. Dis. Inform., 28: 249-252, Nov. 1947.

4. HARRIS, AD.; ROSENBERG; A. A.; DEI. VECCHIO, E. R.: A macroflocculation test
for syphilis using cardiolipin-lecithin antigen. J. Ven. Dis. Inform., 29: 313-
316, October 1948.

5. ROSENBERG, A. A.; HARRIS, A.; HARDINC, V. L.: A macroflocculation spinal
fluid test employing cardiolipin-lecithin antigen. J. Ven. Dis. Inform., 29: 359-
361, Dec. 1948.

6. BOSSAK, H. N.; ROSENBERG, A. A.; HARRIS, A.: A quantitative turbidimetric
method for the determination of spinal fluid protein. J. Ven. Dis. Inform., 30:
100-103, April 1949.

L

148

APENDICE

RECOLECCION Y PRESERVACION DE SANGRE
DE CARNERO

El método que a continuación se expresa para recolectar y preservar
sangre de carnero ha sido usado en el Venereal Disease Research Labo-
ratory durante varios años con resultados satisfactorios.

1. Matraz Erlenmeyer de 2 litros para el sangrado, ajustado con
un tapón de hule NI 10 con 2 perforaciones; filtro embudo (1"
de diámetro y con vástago de 21/2"); tubos de hule y de vidrio
y aguja hipodérmica calibre 13 )(figura 1).
2. Equipo consistente en tubos de hule, pinza, frasco-ampolla para
el llenado y tubo filtro de hule (figura 2).

Reactivo
1. Solución de citrato de sodio al 3.8 por ciento:
Disuelva 3.8 grms. de citrato de sodio (ACS) para cada 100 c.c.
de agua destilada. 60 c.c. de esta solución son necesarios para
cada 50 c.c. de sangre de carnero, recolectada.

Ajuste del frasco de sangrado
1. Marque con un lápiz graso en el Erlenmeyer de 2 litros una señal
en los 880 c.c. de volumen. Esto servirá para la colección de 400 c.c. de
sangre en 480 c.c. de solución citratada. Pueden ser calculadas propor-
ciones mas pequeñas.
2. Vierta 480 c.c. de solución de citrato de sodio al 3.8 por ciento
dentro del frasco.
3. Corte un pequeño pedazo de tela de alambre y colóquelo en el
embudo. Sujete un pedazo de gasa sobre la boca del embudo como se
muestra en la figura la.
4. Ajuste el matraz de sangrado en la forma mostrada en la figura 1,
insertando el tapón del aparato de sangrado en el frasco y sujetándolo con
cuerdas.
5. Esterilice toda la unidad a 15 libras de presión durante 20 minutos.

149

Recolección de la Sangre
1. Inmovilice al carnero en posición de pie.
2. Levante la cabeza del carnero hasta que su nariz y el centro del
cuello formen una línea recta.
3. Voltee la cabeza del carnero ligeramente y corte la lana en el
área de la punción.
4. Aplique presión digital sobre el hueso del cuello para causar
la dilatación de la vena yugular externa.

U'
FIGURA Ia

.ma-rca para
_ _ _ _ _ la recoleccsdn
de saonyr

i - 1
- scOaparoso
a ucción
de

FRASCO DE SANGRADO .
FIGURA 1 pr4e.arvcti va

5. Esterilice el área directamente colocada sobre la vena, con solu,
ción débil de yodo o con alcohol al 70 por ciento.
6. Aplique la presión digital inmediatamente abajo del punto en el
que se va a hacer la punción e inserte la aguja estéril en la piel y des-
pués en la vena.

150

7. Mueva el frasco continuamente durante la recolección de sangre
y después, durante 5 minutos para evitar la coagulación.
8. Deje enfriar la sangre a la temperatura ambiente.
9. Vuelva a colocar el aparato de vidrio para la succión con el fras,
co-ampolla previamente esterilizado en la forma que se muestra en la fi-

de aire .C
tela adesiva _

tela adesiva
anilla

ardlla
-de soslén

.Irasco
~.<Qmpozza
p ara el
llenado

APARATO DE DISTRIBUCION
FIGURA 2
151

gura 2. Reemplace la aguja hipodérmica con un pedazo de tubo de vi-
drio estéril llenado con algodón estéril sin apretar el algodón (tubo filtro
de aire, figura 2).

10. Invierta y suspenda el frasco en la forma mostrada en la fi-
gura 2.

11. Vierta asépticamente la sangre en botellas estériles con tapón de
hule y guárdelas en el refrigerador.

12. Saque la mezcla de sangre de esos frascos con una jeringa y con
una aguja estériles a medida que se requiera.
Nota: La sangre de carnero de buena calidad recolectada y guardada
en la forma descrita es satisfactoria para su uso por un período
de más de 3 meses.

Bibliografía

1. PORTNOY, J.; BossAK, H. N.; HARRIS, A.: Preservation of sheep red cells fer
complement-fixation tests. I. An improved method. J. Ven Dis. Inform., 28:
137-141, July i947.
2. BOSSAK, H. N.: An apparatus for the aseptic collection and dispensing of sheep
blood. Am. J. Clin. Path., 19: 496-498, May 1949.

PREPARACION DE LA HEMOLISINA (GLOBULOS
ROJOS DE CARNERO)

El siguiente método para la producción de hemolisina de glóbulos
rojos de carnero en los conejos ha sido usado con éxito durante varios
años en el Venereal Disease Laboratory:
1. Elija conejos grandes y sanos. El color del pelaje no es impor-
tante, pero las venas son localizadas más fácilmente en los albinos.
2. Prepare suspensiones de glóbulos de carnero lavando los glóbulos
rojos del carnero con 8 a 10 volúmenes de solución salina al 0.9 por cien-
to, 2 a 3 veces y resuspendiendo los glóbulos hasta la concentración de-
seada en solución salina al 0.9 por ciento.

3. Inocule a cada conejo, con la suspensión de glóbulos de carnero
lavados, por la vena marginal de la oreja 6 veces de acuerdo con el si-
guiente esquema. Las inyecciones son practicadas con intervalos de 3 a
4 días, generalmente los lunes y viernes de cada semana.

152

Inyección 1 ...... c.c. de suspensión de células al 10%
Inyección 2 ...... 4 c.c. de suspensión de células al 19%
Inyección 5 ...... S c.c. de suspensión de células al 20%

Nota: Cada conejo es inoculado subcutáneamente con 0.5 c.c. de
suspensión de glóbulos de carnero para ser usada ese día, 15
a 30 minutos antes de que la inyección intravenosa sea prac-
ticada.
La suspensión de glóbulos para la inyección intravenosa es calentada
a la temperatura ambiente o a la temperatura del cuerpo e inyectada len-
tamente con una aguja calibre 25.
4. Las pruebas de sangrado son hechas 7 a 9 días después de la úl1
tima inyección, perforando la vena marginal de la oreja con un estilete
y recolectando en un pequeño tubo aproximadamente un c.c. de sangre.
5. El suero es separado de las sangres para la prueba por centrifu-
gación después de que la coagulación haya terminado.
6. Cada suero de conejo es titulado en busca de su contenido en
hemolisina por el método descrito en la técnica de fijación de comple-
mento de Kolmer (página 100).
7. Desangre a los conejos que tengan una unidad de titulación he'
molisina, a la dilución de 1:5,000 o mayor:
8. Separe los sueros de las sangres coaguladas, reúnalos y mézclelos
y presérvelos por medio de la adición de un volumen igual de glicerina.

USO DEL MERTIOLATO'COMO PRESERVATIVO

Los especímeces suero o de líquido cefalorraquídeo muy contamina,
dos no son satisfactorios para los análisis serológicos para investigar sífilis.
Los efectos de la contaminación bacteriana casual de los líquidos orgáni-
cos sobre los resultados serológicos no son previsibles.
Aun cuando el liquido cefalorraquídeo es obtenido usualmente con
un cuidado razonable, por lo que se refiere a esterilidad, muchos líquidos
remitidos por correo a los laboratorios centrales, especialmente durante
los meses calurosos del año, muestran evidencias de gran contaminación
bacteriana a su llegada. La eliminación de bacterias en los líquidos cefalo
rraquídeos contaminados por medio de centrifugación o de filtración, sólo
es parcialmente efectiva, ya que algunos de los productos del metabolis-
mo bacteriano son solubles y los cambios en los componentes del líquido
cefalorraquídeo original no pueden ser corregidos o compensados.

113

El uso de mertiolato como agente bacteriostático para la preserva-
ción del líquido cefalorraquídeo ha sido reportado (1). Este compuesto
(etil-mercuritiosalicilato de sodio ') inhibe el crecimiento bacteriano sin
intervenir en el mecanismo de los análisis serológicos usuales para inves-
tigar sífilis, ya sea a través de la acción química o de la introducción de
un factor diluyente.
La serie de tubos conteniendo mertiolato puede ser preparada en la
siguiente forma:
1. Prepare la cantidad necesaria de solución de mertiolato el día en
que vaya a ser usada, por adición de 1 grm. de polvo de mertiolato para
100 c.c. de agua destilada. No use las tinturas o soluciones comercial-
mente preparadas.
2. Pipetée 1 c.c. de solución acuosa de mertiolato al 1 por ciento
en el fondo de tubos de 13 X 100 mm.
3. Coloque los tubos en un desecador al vacío sobre cloruro de cal-
cio a temperatura ambiente y protegidos de la luz. La deshidratación ter-
mina habitualmente en 24 horas si se obtiene un vacío adecuado.
4. Prepare corchos parafinados sumergiendo los corchos en parafina
caliente, pero no humeante, durante 1 minuto y quite el exceso de los
corchos, rodándolos sobre una tela mientras están calientes.
5. Saque los tubos del desecador y tápelos herméticamente con los
corchos parafinados.
6. Guarde los tubos en la obscuridad y podrán ser usados durante
varios meses.

La concentración de mertiolato obtenido cuando se añaden de 2 a
8 c.c. de líquido cefalorraquídeo a estos tubos es suficiente para inhibir
el crecimiento bacteriano durante el transporte.

Los tubos más pequeños (12 X 75 mm.) preparados en esta forma
y que contienen un miligramo de mertiolato son adecuados para el envío
de 2 c.c. a 4 c.c de suero.

Bibliografía

1. HARRis An; MAHONEY, J. F.: Merthiolate .as an effective bacteriostatic agent in
spinal fluid specimens. Ven. Dis. Inform., 25: 46, Feb. 1944.

(1)' Obtenible en Eli Lilly and Co., Indianapolis, Ind.

154

INFORME DE LOS RESULTADOS SEROLOGICOS
CUANTITATIVOS
Los métodos para informar los resultados de los análisis cuantitati-
Vos han sido escogidos por los serólogos autores de cada análisis. La ter-
minología usada para informar estos resultados no es similar para todos
los métodos; por esta razón un método sencillo de informes que pueda
ser aplicado a todos los análisis cuantitativos de floculación y fijación del
complemento, utilizando diluciones de suero de líquido cefalorraquídeo
es presentado (1)..
El informe cuantitativo no es similar para los distintos y múltiples
análisis pa úl investigar sífilis, aun en aquellos casos en donde se use un
término común como es el de "unidades". Las unidades de un procedi-
miento de análisis pueden no tener una relación constante con las unida-
des de otro, por este motivo los hallazgos idénticos en 2 ó más análisis
pueden resultar, en informes de valores numéricos, diferentes. Esto puede
ser visto comparando los distintos informes que pueden proceder del re,
sultado de un solo análisis cuantitativo cuando se aplican distintos mEto-
dos de informe.
Para ilustrar este punto se usará una situación hipotética en la cual
un espécimen dé reacciones positivas en diluciones al 1:2, 1:4, 1:8 y 1:16
y reacciones dudosas a la dilución 1:32 y a mayores diluciones, los resul-
tados son negativos en cada uno de cuatro métodos de análisis. Si se usan
ias técnicas de Kahn, Kolmer, Eagle y Kline, los resultados serán en las
proporciones de 64, 64, 24 y 16, respectivamente.
Las diferencias en los títulos informados en estos casos son atribuibles
a los métodos diferentes de cálculo e interpretación, aplicados a los re-
sultados observados. Es más deseable que las variaciones de títulos en los
análisis cuantitativos serológicos para investigar sífilis reflejen los camn-
bios en la reactividad del espécimen, ya que estos análisis son practicados
con el único propósito de cuantificar el componente reactivo de los sue-
ros o de los líquidos cefalorraquideos. Cualquier método de.informe fá-
cilmente comprensible, aplicable a todas las técnicas de análisis de este
tipo serviría para el útil propósito de disminuir la confusión que en oca-
siones se origina, para la aplicación clínica de estos resultados de labora-
torio.
Una presentación sencilla en términos numéricos de la mayor dilu-
ción en que la muestra analizada produjo una reacción positiva en el aná-
lisis designado, se presenta como el tipo más lógico de informe serológico
cuantitativo. Esta forma de informar, ahora prescrita por algunos técnicos,
es aplicable a otros procedimientos de dilución. Sin embargo, es nece-
sario que el valor de estos informes sea acompañado por alguna palabra

155

,) frase explicativa de modo que pueda ser diferenciada del término sero-
lógico variable de "unidades".
Se sugiere, por lo tanto, que las reacciones serológicas cuantitativas
scan informadas en términos de la mayor dilución, en la cual la muestra
analizada produce una reacción positiva y que el término "dils", que es
una contracción de la palabra "diluciones", sea usado para identificar este
punto final de dilución reactiva. Con este propósito el punto final de
reactividad sería el de los resultados descritos como "positivos" por la
técnica usada. Por estos medios las reacciones de intensidad idéntica re-
cibirían el mismo informe en términos de "dils" aún cuando se empleen
distintos métodos de análisis.
Una anotación de "16 dils", anexado al informe de un análisis seroló-
gico cuantitativo para investigar sífilis, indicaría que la muestra anali-
zada produjo reacciones positivas en diluciones hasta 1:16 incluida, pero
no mayor que ésta. Una muestra que reaccione positivamente sólo en
forma no diluída sería informado como reactor a "1 dil". En la siguiente
Tabla se presenta una comparación estre éste y otros métodos de in-
formar.

Muestra 2
Reacción: P Muestra I i Reacción: Positiva en diluci6n de 1:2,
Rea 1: yPositivadudosa en dilucin 1,1:6;
en dilu n de di-
luci6n de 1:64, negativa en mayor
1:32; negativa a mayores diluiones. dilucin.

Informes Informe

Reacciones Métdo Reacrciones Método
Método técnici Recomen Método tcnico Recomen-
dado dado

Dil Dils
Kaha..... 64 unidades .... 16 Kabn .... 121 unidades ... 132
Kolmer.... 64 unidades .... 16 Kolmer.... 128 unidades ... 32
Egle ..... Título de reagi- Eagle ..... .Titulo de reagi-
na 24, o dilución na 41, o dilución
positiva a 1 24 16 positiva a 1:4. 32
Kline..... 16 unidades .... 16 Kline... 32 unidades ... 32
Mazzini... Dilución positiva Maazini.. Dilución positiva
a 1:16 ......... 16 a 1:32 ......... 32

- El método aquí recomendado para informar los resultados de los aná-
!isis serológicos cuantitativos para investigar sífilis es sencillo, ya que el
valor numérico indica la mayor dilución a la cual se halló que la muestra
producia una reacción.positiva y porque el término "dils" indicará al mé-

156

dico que reciba el informe serológico, que sólo fué considerado el factor
dilución.
Sin embargo, pueden presentarse varios argumentos contra el uso
de este método de informe; uno de estos puede ser el de que un punto
final o de estimación de la reactividad más fino sería deseable y que po-
dría ser logrado usando factores interpolantes entre las reacciones posi-
tiva y dudosa. Otro es el de que cada zona de dilución representa 4 va-
lores de lectura, es decir, 1+, 2+, 3+ y 4+, de modo que el número
informado debería ser 4 veces el punto final de dilución.
La precisión de las "reacciones de exactitud", como es empleado, en
el análisis de especímenes diluidos en serie, es limitada. Para informar
los resultados obtenidos en esta forma en una serie de divisiones muy
pequeñas sólo aumenta la falta absoluta de reproductibilidad inherente
a los procedimientos de análisis serológicos. El multiplicar el factor de
dilución por 4 también puede llevar a la falsa impresión de niveles rela-
tivos de reactividad de la muestra. Cuando este método es usado sola-
mente para uno de dos análisis las "unidades" informadas son 4 veces ma,
yores para uno de ellos, aun cuando ambos procedimientos de análisis
sean de igual sensibilidad.
Ya que los puntos finales de reactividad de dilución de suero son
comúnmente usados para informar los resultados de los análisis de agluti-
nación y precipitina para la fiebre tifoidea, paratifoidea, tifo y otras en-
fermedades, muchas personas están familiarizadas con el significado de
este tipo de informe de laboratorio. Un método estandarizado de informe
cuantitativo, de los análisis serológicos para investigar sífilis que siga el
mismo patrón será rápidamente comprendido y aceptado.

Bibliografía
1. HARRIS, AD: Quantitative serologic tests for syphilis. I. A standard method of
reporting. J. Ven. Dis. Inform., 28: 249-252, Nov. 1947.

U. . GOVERNMENT PRINTING OFFICE: 1949-829688

157

http://www.scribd.com/doc/38570907/CDC-report-on-1946-Guatemalan-
STD-study
CDC Summary of Findings from the U.S. Public Health Service Sexually
Transmitted Disease (STD) Inoculation Study of 1946-1948, Based on
Review of Archived Papers of John Cutler, MD, at the University of
Pittsburgh 30 September, 2010
Summary
From 1946-48, the U.S. Public Health Service (USPHS) Venereal Disease
Research Laboratory (VDRL) and the Pan American Sanitary Bureau
collaborated with several government agencies in Guatemala on U.S.
National Institutes of Health-funded studies involving deliberate exposure of
human subjects with bacteria that cause sexually transmitted diseases
(STD). Guatemalan partners included the Guatemalan Ministry of Health,
the National Army of the Revolution, the National Mental Health Hospital,
and the Ministry of Justice. Studies were conducted under the on-site
direction of John C.
Cutler, MD in Guatemala City, under the supervision of R.C. Arnold MD and
John F. Mahoney, MD of the USPHS VDRL in Staten Island, New York; the
primary local collaborator was Dr. Juan Funes, chief of the VD control
division of the Guatemalan Sanidad Publica.
The work by Dr. Cutler and VDRL colleagues was recently brought to light
by Professor.
Susan Reverby of Wellesley College as a result of archival work conducted
as part of the research of her 2009 book on PHS syphilis studies, Examining
Tuskegee. Her article on the STD Inoculation studies is scheduled to be
published in the Journal of Policy Studies in January 2011 and will be
available on her departmental homepage in October 2010
(www.wellesley.edu/WomensSt/fac_reverby.html).
Upon learning of Professor Reverby’s work, staff from the Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) conducted a review of materials in
the papers of John Cutler, archived at the University of Pittsburgh, including
several summary reports, experimental logs, correspondence between Dr.
Cutler and professional colleagues, and subject- specific records. The
findings from this review are consistent with the observations to be
published in the paper by Dr. Reverby and are summarized as follows.

According to materials in the archives, the primary purpose of the studies
was to develop human models of transmission of Treponema pallidum, the
bacteria that causes syphilis, by sexual transmission and cutaneous and
mucous membrane inoculation in order to assess effectiveness of potential
chemoprophylactic regimens. Additional studies were conducted to assess
potential for re-infection of persons with untreated latent syphilis or
of those with recent treatment of syphilis with penicillin; to compare
performance of various serologic tests for syphilis; and to develop human
models of transmission and chemoprophylaxis of the agents of gonorrhea
(Neisseria gonorrhoeae) and chancroid (Hemophilus ducreyi).
Subjects for the transmission studies included female commercial sex
workers (CSWs), prisoners in the national penitentiary, patients in the
national mental hospital, and soldiers. These subjects were also involved in
comparative serologic studies.

Transmission studies initially included sexual exposure of prisoners to
female CSWs experimentally infected with either syphilis or gonorrhea.
Later, subjects underwent direct inoculation, primarily of skin and mucous
membranes, by viable T. pallidum. N. gonorrhoeae, and H. ducreyi. The
design and conduct of the studies was unethical in many respects, including
deliberate exposure of subjects to known serious health threats, lack of
knowledge of and consent for experimental procedures by study subjects,
and the use of highly vulnerable populations.
According to a “Syphilis Summary Report” and experimental logs in the
archives, syphilis studies included CSWs, prisoners, and patients in the
mental hospital. In the series of syphilis studies, a total of 696 subjects of
individual experiments (some representing the same patients involved in
several experiments) were exposed to infection (by sexual contact or
inoculation). Of these, 427 (61%) were judged to be infected, of whom 369
(86%) received what was considered to be “adequate treatment” with
injections of penicillin (defined by the investigators as > 3.4 million units).
Gonorrhea studies included CSWs, prisoners, soldiers, and mental hospital
patients. In the series of gonorrhea studies, a total of 772 subjects of
individual experiments (some apparently representing the same patients
involved in several experiments) were exposed to infection (by sexual
contact or inoculation). Of these, a summary report and experimental logs
indicate that 234 (30%) were infected, 233 (99.5%) of whom were stated to
have received treatment with injections of penicillin (300,000 units).
Chancroid studies included soldiers and mental hospital patients. A total of
142 subjects were exposed to infection by inoculation. Of these, a summary
report and experimental logs indicate that 138 (97%) were infected, 129
(93%) of whom were stated to have received treatment with sulfathiazole (1
gram PO per day for 5 days). To supplement findings in the “Syphilis
Summary Report” and experimental logs, a detailed review of subject-
specific records for the syphilis inoculation studies was carried out for
persons involved in the majority of the syphilis experiments, allowing
unduplication of subjects involved in multiple experiments and including
some subjects who may not have been included in the “Syphilis Summary
Report”. This review included subject-specific records from 532 persons,
497 (93%) of whom were inoculated with infectious syphilis. Of the 497,
prescription of adequate therapy with penicillin (>3 . 4 million units) could be
documented for 332 (67%). Based on laboratory assessment, 433 (87%)
could be considered to have evidence of syphilis; of these, adequate
penicillin therapy was prescribed for 331 (76%), although completion of
therapy was documented for only 85 (26%). Over the course of observation,
71 subjects were noted to have died, including one who developed fatal
status epilepticus during penicillin therapy, although the records do not allow
determination of the relationship of the deaths to study procedures. There
was no systematic description of other adverse events arising during the
study or follow-up observation period. The study appears to have ended in
1948, although some follow-up laboratory testing and patient observation
continued until the early 1950s. There is no indication that results of the
STD inoculation experiments were ever published in the scientific literature
or another forum.

CDC Summary of Findings from the U.S. Public Health Service Sexually
Transmitted Disease (STD) Inoculation Study of 1946-1948, Based on Review of
Archived Papers of John Cutler, MD, at the University of Pittsburgh

30 September, 2010

Summary

From 1946-48, the U.S. Public Health Service (USPHS) Venereal Disease Research
Laboratory (VDRL) and the Pan American Sanitary Bureau collaborated with several
government agencies in Guatemala on U.S. National Institutes of Health-funded studies
involving deliberate exposure of human subjects with bacteria that cause sexually
transmitted diseases (STD). Guatemalan partners included the Guatemalan Ministry of
Health, the National Army of the Revolution, the National Mental Health Hospital, and
the Ministry of Justice. Studies were conducted under the on-site direction of John C.
Cutler, MD in Guatemala City, under the supervision of R.C. Arnold MD and John F.
Mahoney, MD of the USPHS VDRL in Staten Island, New York; the primary local
collaborator was Dr. Juan Funes, chief of the VD control division of the Guatemalan
Sanidad Publica.

The work by Dr. Cutler and VDRL colleagues was recently brought to light by Professor.
Susan Reverby of Wellesley College as a result of archival work conducted as part of
the research of her 2009 book on PHS syphilis studies, Examining Tuskegee. Her
article on the STD Inoculation studies is scheduled to be published in the Journal of
Policy Studies in January 2011 and will be available on her departmental homepage in
October 2010 (www.wellesley.edu/WomensSt/fac_reverby.html).

Upon learning of Professor Reverby’s work, staff from the Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) conducted a review of materials in the papers of John Cutler,
archived at the University of Pittsburgh, including several summary reports, experimental
logs, correspondence between Dr. Cutler and professional colleagues, and subject-
specific records. The findings from this review are consistent with the observations to be
published in the paper by Dr. Reverby and are summarized as follows.

According to materials in the archives, the primary purpose of the studies was to develop
human models of transmission of Treponema pallidum, the bacteria that causes syphilis,
by sexual transmission and cutaneous and mucous membrane inoculation in order to
assess effectiveness of potential chemoprophylactic regimens. Additional studies were
conducted to assess potential for re-infection of persons with untreated latent syphilis or
of those with recent treatment of syphilis with penicillin; to compare performance of
various serologic tests for syphilis; and to develop human models of transmission and
chemoprophylaxis of the agents of gonorrhea (Neisseria gonorrhoeae) and chancroid
(Hemophilus ducreyi).

Subjects for the transmission studies included female commercial sex workers (CSWs),
prisoners in the national penitentiary, patients in the national mental hospital, and
soldiers. These subjects were also involved in comparative serologic studies.
Transmission studies initially included sexual exposure of prisoners to female CSWs
experimentally infected with either syphilis or gonorrhea. Later, subjects underwent
direct inoculation, primarily of skin and mucous membranes, by viable T. pallidum. N.
gonorrhoeae, and H. ducreyi. The design and conduct of the studies was unethical in
many respects, including deliberate exposure of subjects to known serious health
threats, lack of knowledge of and consent for experimental procedures by study
subjects, and the use of highly vulnerable populations.

According to a “Syphilis Summary Report” and experimental logs in the archives, syphilis
studies included CSWs, prisoners, and patients in the mental hospital. In the series of
syphilis studies, a total of 696 subjects of individual experiments (some representing the
same patients involved in several experiments) were exposed to infection (by sexual
contact or inoculation). Of these, 427 (61%) were judged to be infected, of whom 369
(86%) received what was considered to be “adequate treatment” with injections of
penicillin (defined by the investigators as > 3.4 million units).

Gonorrhea studies included CSWs, prisoners, soldiers, and mental hospital patients. In
the series of gonorrhea studies, a total of 772 subjects of individual experiments (some
apparently representing the same patients involved in several experiments) were
exposed to infection (by sexual contact or inoculation). Of these, a summary report and

experimental logs indicate that 234 (30%) were infected, 233 (99.5%) of whom were
stated to have received treatment with injections of penicillin (300,000 units).

Chancroid studies included soldiers and mental hospital patients. A total of 142 subjects
were exposed to infection by inoculation. Of these, a summary report and experimental
logs indicate that 138 (97%) were infected, 129 (93%) of whom were stated to have
received treatment with sulfathiazole (1 gram PO per day for 5 days).

To supplement findings in the “Syphilis Summary Report” and experimental logs, a
detailed review of subject-specific records for the syphilis inoculation studies was carried
out for persons involved in the majority of the syphilis experiments, allowing
unduplication of subjects involved in multiple experiments and including some subjects
who may not have been included in the “Syphilis Summary Report”. This review included
subject-specific records from 532 persons, 497 (93%) of whom were inoculated with
infectious syphilis. Of the 497, prescription of adequate therapy with penicillin (> 3.4
million units) could be documented for 332 (67%). Based on laboratory assessment, 433
(87%) could be considered to have evidence of syphilis; of these, adequate penicillin
therapy was prescribed for 331 (76%), although completion of therapy was documented
for only 85 (26%). Over the course of observation, 71 subjects were noted to have died,
including one who developed fatal status epilepticus during penicillin therapy, although
the records do not allow determination of the relationship of the deaths to study
procedures. There was no systematic description of other adverse events arising during
the study or follow-up observation period.

The study appears to have ended in 1948, although some follow-up laboratory testing
and patient observation continued until the early 1950s. There is no indication that
results of the STD inoculation experiments were ever published in the scientific literature
or another forum.

Bull. Org. mond. Santh
Bull. World. Hlth Org. 1952, 5, 377-439

MASS TREATMENT OF SYPHILIS
IN AN INDIAN PROVINCE
Report of the World Health Organization Venereal
Disease Demonstration Team in the Ghund Area
of the Himachal Pradesh, India
JOHN C. CUTLER, M.D., M.P.H.,0 JOHS. KVITTINGEN, M.D.,b
EVELYN ROSE, R.N.,C JAMES C. McCULLOUGH, B.A.d
WHO Venereal Disease Demonstration Team

R. B. TAMPI, M.B., B.S.,e SUKIJMAR SEN, M.B., B.S.f
CHANDRA PARMAR, M.B., B.S.,j GIRDHARIL LAL, L.M.S., h
Health Services, Himachal Pradesh, India

Manuscript received in February 1951

This report deals with some of the experiences of the World Health
Organization Venereal Disease Demonstration Team assigned to the
Government of India to establish a suitable system of control in both an
urban and rural area and to give instruction in those methods of diagnosis
and treatment which could best be adapted to local resources.
The WHO Expert Committee on Venereal Diseases 26, 27 believed that
the method of control developed in the United States of America could be
applied usefully in many areas of the world, if suitably adapted to local
conditions and requirements. The committee suggested that the team's
activities should embrace both rural and urban populations.
The importance of working in rural areas is particularly evident in
India where, in 1941, 87 ° of the population was rural and a serious shortage
of medical care prevailed. The expert committee believed that proved
techniques could be adapted to provide venereal-disease care for this rural
group within the budgetary and personnel limitations of the medical
services of the country.
a Team-leader, now Chief, Technical Aids and Services Branch, Division of Venereal Disease, US Public
Health Service, Washington, D.C.
b Team-serologist
C Public-Health Nurse
d Health Educator
e Venereologist
f Serologist
g Assistant Director, Health Services
h Medical Officer

117 - 377-

378 J. C. CUTLER AND OTHERS

WHO provided a group consisting of a physician, a serologist, a public-
health nurse, and a health educator, as well as supplies for a diagnostic
laboratory and for clinical activities. The Government of India provided
funds for a matching team, for supplies and equipment available locally,
for some drugs and medicines, and for transportation. In addition, the
Government of India agreed to continue activities started in venereal-
disease control after the withdrawal of WHO assistance.
Only one aspect of the activities of the demonstration team in the
Province of Himachal Pradesh is discussed-the mass treatment for syphilis
of an isolated rural population in the foothills of the Himalayas.
The team was established in Simla, the seat of government of the
province, in May 1949, and by September activities were possible outside
the city hospital and clinic. For years it had been said that there was a
high incidence of venereal disease in the area, but no accurate prevalence-
or incidence-rates were available. The only data lay in the statements
of the local medical men that much venereal disease in both early and late
stages was seen in their practices.

PROVINCE OF HIMACHAL PRADESH
Geography
Himachal Pradesh is a province formed in 1948 by the integration of
22 princely states in the northwestern sector of the Himalayan boundary
of India. Its area is about 10,600 square miles (27,450 kM2) and in 1948
the population was roughly one million. The province is divided into four
administrative districts (see fig. 1, 2)-Mandi, Chamba, Sirmur, and
Mahasu-about which a few particulars are given below:
District Area Population Headquarters
(square mziles) (kin2) 1948
Mandi 1,531 3,965 303,685 Mandi
Chamba 3,125 8,094 168,908 Chamba
Sirmur 1,046 2,709 156,054 Nahan
Mahasu 4,684 12,131 306,785 Kasumpti

Whereas the districts of Mandi, Mahasu, and Sirmur are contiguous,
Chamba is separated from the others by the Kangra valley of the Punjab
(India). On the north and east, Tibet forms the boundary; on the south
and south-east there are the Punjab (India) and Uttar Pradesh respectively;
and on the north-west are Jammu and Kashmir.
At the time of the survey, the Pradesh was administered by a chief
commissioner (whose status is equal to that of the governor of a State).
Under the chief commissioner are deputy commissioners, one for each
district. Under the deputy commissioners are subordinate administrative
officers : magistrates, thasildars, and zaildars, down to the lowest adminis-

MASS TREATMENT OF SYPHILIS IN INDIA 379
trative village officer, the lumbardar. The chain of responsibility for
administration of district affairs is carried from lumbardar upwards.
A joint advisory committee to the chief commissioner meets periodically
to discuss government matters. This committee contains representatives
not only of the major local political parties but also of the adjoining govern-
ments, Pepsu (Patiala and East Punjab States Union) and the Punjab
(India).
FIG. 1. INDIA AND PAKISTAN, SHOWING DEMONSTRATION AREA

The administrative branches under the chief commissioner are the
departments of agriculture, civil supplies, education, engineering, forestry,
medicine and public health, and police, each with its own director.
The Secretariat, or seat of government, is at Simla, but Simla itself is
not in Himachal Pradesh.


FIG. 2. HIMACHAL PRADESH PROVINCE, SHOWING GHUND DISTRICT

The economic resources of the province consist mainly of forest products,
wax, and honey. At the lower altitudes, a good quality rice is grown in
addition to maize and wheat. Potato-growing is very productive and
profitable. The government then had control over an iron foundry at
Nahan, a rosin and turpentine factory in the same place, and a salt-mine
at Mandi. Methods of farming are primitive.
The commoner trees are deodars, pines, horse-chestnuts, walnuts, and
rhododendrons. Among the fruit-trees grown are peach, Himalayan


apricot, wild pear, etc. In the lower hills the mango tree is common, but
bears fruit of poor quality.
Wild animals such as the panther, Himalayan black bear, leopard,
hyena, and wolf are found in the more remote forests. Among the game
birds, the white-crested pheasant, black and grey partridges, jungle fowl,
and woodcock are common at varying altitudes in different seasons.
The rivers which flow through the Pradesh are the Sutlej, Giri, Beas,
and Ravi.
The monsoon rains are heaviest between the south-east corner of the
region and Simla. Near the Tibetan border a continuous wind blows
driving dust or dry snow, which stunts the vegetation. The snowfall varies
with each locality. The higher peaks are covered with snow for a great
part of the year.
The irregularity of the terrain and the fact that a large portion of the
Pradesh gets a fair amount of snow during winter months makes communi-
cations extremely difficult. This has had an adverse influence on the
extension of medical aid to the remote parts of the hills. There are isolated
villages in the valleys and hills which most inhabitants have not attempted
to leave for years. We have met representatives from such villages both in
Ghund and in Ghini valley. There is no railway as such in the province;
the railway stations on the East Punjab railway nearest to the Pradesh
are Solan, Simla, Nagrota, and Pathankot (see fig. 2).
There are few roads suitable for vehicles in the Pradesh. The Hindustan-
Tibet road runs from Simla to the Tibetan border via Narkanda; most of
the " kutcha " (second class) roads that connect various parts of the Pradesh
are difficult to negotiate and are snowbound during the winter months.
There are a few omnibus services within the district where the roads are
good. Transportation in the interior is by foot, horses, or mules.
During the summer months there is a shortage of water which affects
the crops of the area. Except in the larger cities, the water supply comes
from natural sources and is not subjected to any purification. As there is
no controlled drainage system in most of the area, rain-water collects in
the low-lying valleys and provides a breeding-ground for mosquitos. As
a result, malaria has a high incidence in some of the valleys.
Most of the people are farmers. They are illiterate, extremely unsophisti-
cated, and simple in their habits. They hold certain common beliefs which
adversely influence the standard of public health. Different dialects are
spoken.

Medical Organization
The medical services of the province are headed by a Director of Health
Services who is responsible to the chief commissioner. The medical budget
for 1949-50 was $199,900, which works out at about $0.2 per head for


medical aid in the area. The total governmental revenue of the Pradesh
for the corresponding period was $4,554,859, of which 4.4% is allocated
for medical aid. Under the Director of Health Services is an Assistant
Director (in charge of maternal- and child-welfare activities).
Most of the hospitals were operated by the previous State governments
and have varying standards; the medical department is now, however,
aiming at uniformity. There are in the province 21 hospitals and 43 dispen-
saries, including those practising Ayurveda, an indigenous system of
medicine. Four district medical officers are stationed at the headquarters
of each district, and there are 13 assistant surgeons, and 38 sub-assistant
surgeons (medical personnel who have received a shorter course of training
leading not to a degree but to a licence)..
Each district medical officer has charge of a number of medical officers
who look after hospitals and dispensaries in the outlying areas. An example
of the facilities in a representative hospital, at Theog in Mahasu district,
is as follows:
Number of beds 8
Average number of patients 8
Average daily number of outpatient visits 40
Staff:
Medical officer I
Compoundersi or dispensers 2
Nurse-dai (nurse-midwife) I
Ward orderly I
Chowkidar (caretaker) I
Orderly to medical officer I
Sweeper (part-time) I
Annual budget:
Medicines $320
Equipment $200
Hospital diet (none issued)
The annual budget for a typical rural dispensary (moffusil)-as, for
example the one in Ghund, staffed by a compounder-is $160 for medicines
and $40 for equipment and other expenses. In practice, the amount that
can be spared, out of this meagre budget, for anti-venereal-disease activities
is very small.
The compounder in charge of this typical dispensary is paid $12 per
month and he earns about $12 more for making visits to the homes of
those too sick to come to his clinic and for giving injections outside the
clinic. Before the beginning of active control work in Himachal Pradesh,
his yearly stock of medicines for the treatment of venereal disease was an
issue of one pint (0.6 1) of an iodide solution, one pound (0.5 kg) of mercury
with chalk, and 1,000 tablets of sulfathiazole (to be used for all diseases
requiring a sulfonamide). The individual requiring treatment for syphilis
i A compounder is a man trained in first-aid and rudiments of medicine and sanitation. His training is
usually arranged through a system of apprenticeship at a hospital, or with a physician, as an assistant.


had to procure his own arsenical, usually neoarsphenamine, and bismuth
from the bazaar at Theog (12 miles away and accessible only on foot or
horseback), paying about $0.7 per dose for the medicine. He took the vials
to the compounder who administered treatment without charge. The
income of the average person in the area is so low that he cannot afford
to purchase the medicine for more than a few injections. Normally, he
will receive treatment only so long as the lesion is present and then will
discontinue it, even though the compounder knows of the need for pro-
longed treatment and has instructed the patient accordingly. It is thus
apparent that practically no-one treated at the dispensary with arsenic
and bismuth will receive anything approaching adequate therapy. The
usual history is that he has had from three to six injections only. The
difficulty then is in part economic, in that few people have the money for
treatment while the budget allotted by the State is not large enough to
provide the funds needed.
There is an extreme shortage of qualified nurses, laboratory technicians,
health visitors, social workers, etc. As in many other provinces in India,
the reluctance of the general public to study for and work in such services
is disappointing. In the Himachal Pradesh, particularly because of under-
development and a high degree of illiteracy among the community, the
problem of securing competent personnel is even more acute.
Since the province came into being only recently, no statistical data
were available on any public-health problem.
The anti-venereal-disease organization in the health services of Himachal
Pradesh was started in May 1949 with the arrival of the WHO Venereal
Disease Demonstration Team, since when there has been a full-time
venereologist for the province. With the help of the WHO team, he is
responsible for running a main clinic at Simla and a subsidiary clinic at
Nahan. He also supervises the anti-venereal-disease activities throughout
the province.
As an integral part of the programme of the Venereal Disease Demon-
stration Team, training in modern methods of treatment and control of
venereal diseases was offered to as many medical officers in the Pradesh
as possible!
The medical services of the area have adopted a policy of carrying out
some activities on the basis of setting up " camps ". For instance, the
qualified ophthalmologist of the Health Services tours the area, setting
up camp in hospitals, clinics, dispensaries, or schools in the trading-centres
of the province. Word has gone out in advance, so that all persons having
an eye disease of any type, particularly cataract, will be assembled for him.
He stays from one to five days in a place seeing all patients who come,
operating for up to 35 cataracts alone per day, and moving on when work
is finished, leaving the local physician to handle the after-care of the
patients.


Similar programmes have been carried on for gynaecological and general
medical procedures. The venereal-disease team once joined forces with the
ophthalmologist so as to handle both types of disease at the same time.
Such co-operation saves on transportation and personnel costs, benefits
from all advance propaganda, and facilitates joint efforts for the welfare
of the patients of the area.

Medical Problems
The majority of people in the area cannot afford to pay the relatively
high cost of allopathic treatment. As in other rural areas of India, an
indigenous system of medicine, particularly Ayurveda, serves a large section
of the population.
In addition to such indigenous systems of medicine, quackery prevails
to an alarming extent in the hills. Such practices find easy victims among
venereal-disease patients. Almost every older patient who was interviewed
in the clinic and who gave a history of having had " Pahari Rog" (the
local name for syphilis) invariably told of having undergone treatment
from a local " medicine man ". So far as our information goes, the medicines
(apart from mercury) used by these practitioners have no specific value
in the treatment of venereal diseases. The symptomatic cure which is
usually obtained by the passage of time is considered by the individual
as ultimate cure. Naturally, the reservoir of infection remains, and the
disease spreads. Paucity of modern methods of treatment and medical
aid, and the poor economic status of the people, are important factors
in the spread of venereal diseases.
The common illnesses that are responsible for keeping the population
at a low level of health are malaria, tuberculosis, leprosy, venereal diseases,
fly-borne enteric diseases, water-borne diseases, scabies, endemic goitre,
deficiency diseases, undernutrition, malnutrition, cataract, diseases due to
exposure to the elements without proper protection, and those due to
hazardous physical exertion and occupational risks.
Ignorance about fundamental sanitation and personal hygiene plays a
great part in the propagation of the above diseases. Despite the fact that
there is plenty of vacant space, overcrowding in huts is the rule rather than
the exception. The diet is limited, and consistent with the availability of
food and the economic status of the people. The food for an average
person consists mostly of home-made " chappatheis " which is made of
hand-pounded maize flour. The essential components in a balanced diet
are lacking: most of the people are vegetarians; fresh fruit is almost
unknown in their menu; fresh vegetables are rarely eaten and during the
winter months they are unobtainable. Eggs are not part of the daily food,
fat is a rarity. In some of the hill places even the milk that is available is
not used. Although potatoes are grown abundantly in the Pradesh

they are used surprisingly little by the average family but rather are raised to
be sold. Malnutrition and undernutrition influence the general health of
the people, and undoubtedly play a part in lowering their earning-power.
The source of water differs with the locality. There are areas showing
a high incidence of vesical calculus which is thought to be related to the
water-supply.
Endemic goitre is prevalent in the four districts, particularly in Mandi.
The large incidence of goitre in the area may be attributed to iodine defi-
ciency in the salt obtained locally.
It is not uncommon to find areas in which malaria is so rampant that
depopulation has occurred because the people are afraid to stay; Ghini
valley in Sirmur district is a typical example.

Social Customs
Lack of education with consequent ignorance about simple health
matters (including venereal diseases) and inadequate medical care are
major factors in maintaining the reservoir of venereal infection. The hill-
man of the Pradesh has very little tendency to hide the infection of syphilis,
but resorts to easily available quack remedies. If he attends a hospital
at all for treatment, it is usually in the later stages of disease when complica-
tions and extensive damage have occurred.
Local marriage customs play an important part in the spread of these
diseases. It must be kept in mind, however, that these customs are peculiar
to the region and that very different customs are found in other parts of
India. Polygamy is practised by a certain group of the population, as
shown by the following figures
Number of partners Male Female
1 286 365
2 36 1
3 or more 4 2

In many cases the advantage of having a polygamous family are great, in
that each wife contributes to the operation of the household and farm.
By far the larger proportion of men and women, however, have but one
partner, and polyandry is infrequent within this group.
In whatever way venereal infections might have been introduced among
the population of the hill tracts, there is no doubt that the circumstances
for spread were favourable. Lack of facilities for modern treatment and of
organized modern public-health control measures, extreme poverty, ignor-
ance about diseases and their consequences, traditional beliefs about
treatment, and the flourishing practice of quackery have all tended to
increase the transmission of venereal disease in Himachal Pradesh.


GENERAL ORGANIZATION OF WORK

The headquarters for the WHO team having been established at Simla,
the matching team was assembled; and a special laboratory and an out-
patient clinic were set up. Programmes of routine testing and treatment
were instituted in the hospitals for males and females and in the municipal
prenatal clinics, and a survey programme to determine the prevalence-rate
of syphilis in this and other regions was begun. A training programme
for physicians, laboratory workers, and nurses (first from the immediate
region, later from other parts of India and surrounding countries) was
started. In the first 17 months, 29 persons had completed training, and
control activities in at least seven hospitals and clinics in Himachal Pradesh
and elsewhere in India had been initiated by some of the trainees.

Laboratory Facilities
The laboratory already operating in Simla had to serve not only Simla,
but also the province of Himachal Pradesh, for the serodiagnosis of syphilis
as well as other clinico-pathological work. Not more than forty samples
of blood per month had previously come through the laboratory for
syphilis-tests.
Aware of the paucity of equipment, technicians, and funds for supplies,
the members of the WHO team set up the simplest testing procedures
possible, compatible with a reasonable degree of accuracy. After some
experimentation, the team selected two slide-tests which provided accurate,
rapid, and inexpensive serological testing without requiring a high degree
of technical skill as compared with a more complex procedure, such as the
Wassermann test. A training programme for technicians was instituted
when laboratory procedures had been decided upon.

Development of Mass Treatment Demonstration
As soon as the laboratory could handle large quantities of blood-
samples, a serological survey was begun, to obtain some information
about the prevalence of syphilis in the province and for the selection of
the place where mass treatment should be started. It was felt that the
chosen area should have a highly-infected population, which should be
compact enough to facilitate the organization of treatment and follow-
up surveys; isolated as much as possible so that there would be little
opportunity for the introduction of the disease into the community from
outside; and stable, in the sense that it would remain in the area without
a significant loss from migration to other parts of the country. We sought


an area which could be observed during succeeding years, to provide
an opportunity for long-term studies of the results of the team's activities.
Subsequent experience has, however, dampened hopes of a satisfactory
long-term follow-up.
One tentative site of operations, Ghini valley, had been chosen before
the arrival of the group, and from the activities in the Ripon clinic it was
found that several other areas contributed a relatively large number of
clinic patients. Contrary to expectations, it was found that in several
areas where rates approaching 100% had been predicted, the actual rate
was nearer 30-40 %. However, activities in the Theog hospital had shown
a rate of infection consistently near 40%, and the medical officer of the
hospital pointed out that several tehsils (administrative divisions) of his
district had contributed an unduly large number of patients to his clinic.
Preliminary survey of two villages showed rates of seropositivity in over
50% of the adults. We decided to concentrate attention on the Ghund
area (in which one of the two villages was located) and to carry out the
programme of mass treatment there, as the district was found suitable
according to the criteria for selection mentioned above.

FIRST GHUND SURVEY AND MASS TREATMENT
Plans and Propaganda
Ghund is an area of approximately 13 square miles (about 34 km2)
covering the crest and sides of a high ridge which separates the valley of
the Giri from that of one of its tributaries (see fig. 3). It is bounded on
the south and east by the district of Balsan, on the west by Theog and on
the north by Theog and Kumarsain. The river Giri forms a part of the
northern boundary. The elevation of Ghund is between 4,100 feet (1,250 m)
and 8,615 feet (2,625 m) above sea level.
Practically the whole population is dependent upon agriculture. How-
ever, only one-tenth of the area is cultivated. Almost every zamindar
(landowner) cultivates his own land, which means that there are very few
tenants.
As shown in fig. 2, access to the Ghund area is from Simla through
Theog. There is a road suitable for vehicles as far as Theog, 18 miles from
Simla. From Theog the area may be reached by a difficult path which
can be negotiated only on foot or horseback (fig. 4).
Following the decision to undertake work in the Ghund area, we decided
to organize a programme of propaganda and public information so as to
secure the co-operation of the people. At this point, a discussion of the
district organization is germane; the following chart of administrative
authority summarizes the lines which were used.


Chief Commissioner

I
Director, Health Services
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Deputy Commissioner of Mahasu District

District Medical Officer District Magistrate (group of tehsils)

Local Medical Officer Tehsildar

Compounder in local dispensary Lumbardar (headman of village)

Headmen of families

When plans had been passed by the offices of the chief commissioner,
the Director of Health Services, the deputy commissioner, and the district
medical officer, the local authorities were approached and asked to serve
as key personnel in the programme of publicity. It was felt that the team
members themselves could carry the educational programme no further
than to the district magistrate and the local medical officer, for the mountain
people look upon anyone from another part of the country, even from
only a short distance, as a foreigner and regard him with no small degree
of suspicion and mistrust. This feeling is fostered by the fact that they
speak a dialect peculiar to the area-an individual must have mastered the
language in order to establish a feeling of rapport.
The local medical officer, while stationed in the area for about 15 years,
had-by devoted service won the confidence of these people so that he had
influence with them. The district magistrate, likewise a native of the area,
was trusted and held in high esteem. Since the local physician had been
working closely with the team for about six months before the programme,
he was completely conversant with the methods to be used and with the
treatment proposed. He and the team members outlined the plan in detail
and explained all phases of the work to the district magistrate.
The enthusiasm of the district magistrate and his realization of the
benefits which would be brought to the area under his jurisdiction were
important factors in his success in telling the people about the objectives
of the programme. He and the physician called several meetings of the
tehsildars and lumbardars to explain the plan thoroughly. These men are,
in effect, the elder statesmen and responsible citizens in the villages. In
turn, the tehsildars and lumbardars called meetings of the headmen of all
families in the districts or villages under their jurisdiction. In this way it
was possible to reach, in a more or less indirect manner, all the inhabitants,
to acquaint them with what was to be done, and to inform them of their
responsibilities.

Fig. 3. Terrain in
,s e ''' 2the Ghund, showing
Ab. Bagain Station

:ig. 4. Equipment
,f the team en route
for the Ghund

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Sat N^ UId' 4,,_". typical of the dwellings in the region.

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Fig. 6. Balcony of schoolhouse, used as kitchen and dining-
room for field workers. A meal is being prepared over a primus
stove.

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Fig. 7. Work-table
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used as examinati
and treatment-room

ig. 9. Typical hill-
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Fig. 8. Schoolchildren waiting to be examined

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Fig. 10. Typical
of the Ghund hill-me,

Fig. 11. Bagain Station, Ghund. The petition-writer Is
seated at the end of the table, checking the two women
from his list and acting as interpreter. A trainee-
physician and a team-nurse are observing.

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Fig. 12. Records of patients

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Fig. 14. Secondary eruption of syphilis on youth

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Fig. 15. Mucous patches and fissure
at corner of mouth In young woman
with secondary syphilis

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Fig. 16. Mucous patches in young man with secondary syphilis

'Centrifuging blood-samples
in the field, Bagain Station

Fig. 18. Team-serologist show-
ing precipitate of a positive
serological test for syphilis
to one of the men bled earlier in
the day. First re-survey in the
Ghund

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Fig. 19. Scars of healed gumma
on an old man, six months
after treatment with a single
injection of procaine penicillin
G in oil with 2% aluminium
monostearate

Fig. 20. Scars of healed gumma
on an old man, six months
after treatment with a single
injection of procaine penicillin
G in oil with 2% aluminiumj
monostearate


The gist of the information which we attempted to place in circulation
was as follows:
The area had an exceedingly high rate of syphilis. In the past it had
been difficult to treat the disease, for it was necessary to give many costly
injections of arsenic and bismuth, but now a new drug was available with
which it was possible to cure the majority of patients by a single injection.
By such treatment the physician could prevent the birth of syphilitic children
who might die early in life or who might have serious complications (such
as interstitial keratitis) later. Treatment could prevent heart disease,
damage to the nervous system, and skin manifestations of syphilis which
were described by the doctors. In order to tell if a person had syphilis, it
would be necessary to draw blood from each one, but the taking of blood
would not harm anyone in any way.
An attempt was made to show the people that, since it could not be
certain that every person would be cured by the single injection, it would
be necessary for a doctor to visit the Ghund area from time to time in the
future so as to find out if any one still had syphilis. Everyone's blood
would have to be tested again from four to six months after treatment,
and then at longer intervals. They were also told how syphilis and
gonorrhoea are contracted.
We felt that the district physician and the magistrate were capable of
giving this instruction much more effectively than any of the team members.
From the initial response of the population of the area we realized that the
inhabitants had a fair idea of what was being done, and why. Once the
people had had a chance to observe the WHO group in action for a short
time, the response was enthusiastic.

Operation of Programme
The living arrangements and working space were very primitive, to
say the least. In Bagain (the lower station), the two small schoolrooms
were used for examination rooms (fig. 5, 6, 7), while at Durbar Ghund
(the upper station), the only examination-rooms available were two stables
underneath the dispensary. Light for examination was provided by incan-
descent kerosene lanterns, and furniture was so scanty that the chests for
equipment and the horses' feed-bins had to be used for tables.
As can be understood, the patients had to be examined under the most
rudimentary conditions, so that attention was paid chiefly to the history
of venereal disease, and examination was the minimum compatible with
securing relevant information. Treatment for whatever other remediable
conditions were discovered (e.g., scabies) was given as indicated.
Shortage of space made it necessary to register patients in the courtyard
in front of the examination-rooms. At a table there, the WHO team nurse,
together with another member of the team, prepared a card for each patient,
2


giving his village, birthplace, names of father, mother, wife, children, and
headman of the family-group. An attempt was made to get all information
needed to place each individual within a family-group. At the same time
questions were asked regarding the number of living and dead children
of each person. Working with the two WHO members were the school
headmaster, the State petition-writer, one or two officials of the area, and
several schoolteachers. The petition-writer had a list showing the composi-
tion, with names, of each family in the area. The group mentioned above
was concerned with the registration of each patient. As each person came
to the table for registration he was checked from the list. Those not appear-
ing were sent for by the official, the naib-tehsildar, who was working with
the group. It was possible to call for the first examination almost every
person living in and present in the area. No effort was made, however,
to call the very old, the very young, and those who were sick at home.
Whenever feasible, one member of the party visited the home of anyone
who was sick to give whatever treatment was necessary and possible. The
propaganda value of this measure is self-evident and it helped to establish
goodwill for the group with the population.
At the registration-desk each patient was given a vacutainer tube for
his blood-specimen with the same number as that on his card; he then
entered the examination-room. In one room a woman doctor and a nurse
saw all females; in the other, one or more male physicians saw the men.
The children were seen by any one of the physicians (see fig. 8). Blood
was taken from each patient, he was examined, and, finally, was given
300,000 units of procaine penicillin G in oil with 2% aluminium mono-
stearate (150,000 units for a child), a tablet of ferrous sulfate, and whatever
other medication was necessary. The examination was pointed at getting
as much information as possible in the shortest time about the venereal-
disease status of the patient.

Physical Examination
At examination, it was possible to strip most males to the waist so that
the skin of the upper part of the body was seen, but the women could not
be so examined. As a matter of routine, their arms might be bared, and the
shirt might be lifted to view part of the chest and back, and the breasts,
but it was not possible to perform a complete examination of the skin.
The patients were very reluctant to remove all clothing, for it is decidedly
contrary to their customs. The men received an examination of the genitalia,
special attention being given to looking for inguinal scars and any genital
lesions. This, too, was done with difficulty, as there is aversion to showing
the genitalia to another man, even to a doctor and in privacy.
The people do not allow free display of the body except in very young
children. In the case of females, the perineum was examined, and the lower

part of the labia and the vaginal introitus visualized, from behind, without
the patient's knowledge, while the clothing was displaced for the injection
to be made. In addition to the fact that the examination facilities did not
permit rapid and easy exposure of the genitalia for a routine examination,
the women are, for the most part, rather reluctant to permit examination
even by another woman. The mouth was examined, the lymph-nodes
were palpated, the pupillary reflexes checked, and auscultation of the
heart performed.
It will be appreciated that a careful, complete, and leisurely physical
and neurological examination of the patient was impossible. We felt that
attention should be paid to finding the salient physical features compatible
with the method of examination used. The difficulty was enhanced by the
lack of proper light and of proper examination rooms and tables, and by the
fact that on some days as many as 250 patients were seen by two physicians.
These conditions, however, are those under which the doctor in India
must usually work and were actually better in respect of clerical and nursing
help, equipment, and lighting facilities than those often enjoyed by the
physician practising in the rural districts. According to the Bhore report,10
the average length of time for the physician per patient is less than one
minute in rural clinic practice.
Work of the Team in Durbar Ghund
On 18 November 1949, the team moved to Durbar Ghund, the former
capital of the old Ghund State and the site of the residence of the Takar
(chief or petty Raja)-the former ruler of the area. On the first day, in spite
of all preparation, relatively few patients came. They consisted chiefly
of the families of the leading men of the district. Fortunately, several
men with active lesions of syphilis appeared for treatment and by the
next day, these patients experienced some relief of symptoms and began
to see the results of therapy. At that time, too, word was brought that
a small child of one family was seriously ill. A visit was made to her home
where she was found to be critically ill with lobar pneumonia. She was
given an injection of penicillin and responded to it quickly, so that she
was much improved by the following morning. By that time word had gone
round that the WHO group was there to help rather than to do any harm.
From then on there was a rapid increase in the number of patients seen
daily, as shown by the attendance chart (table I). It was the opinion of the
group that by the time the work had finished a very friendly feeling towards
them had been created.
Two subsequent monthly visits were made to check with the compounder
on the results of treatment and to try to keep the inhabitants reminded
of the continuing interest in them and their health. It was, however, impos-
sible to visit them in February and March, as the snow did not permit
passage from Theog.


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The patients
The medical history given by these patients is highly unreliable. There
appeared to be no reluctance to admit having had a disease, for the inhabi-
tants seem very willing to discuss their infirmities with each other, and
make no attempts to cover up the fact that they are ill when the evidence is
discovered during physical examination. The presence of genital disease
is considered as almost a natural accompaniment of growing-up. Very
little attention is given to the occurrence of any non-incapacitating condi-
tion. Because they have observed that most genital ulcers will heal sponta-
neously, many prefer to wait rather than to seek medical care. Many
patients who had lesions which had persisted for a long time were asked
why they had not come for treatment sooner, especially since the com-
pounder stationed in the district can provide some treatment and since
there is a monthly visit of the district medical officer. The answers were
usually evasive: they had not had time to visit the dispensary; they had
been out of the State working; or they had been awaiting an opportune
time. Although many had not seen the compounder, his records revealed
a fairly steady clinic attendance of patients with venereal disease. The
fact that the compounder comes from the district, speaks the language of
the people, and is apparently accepted by them probably favours the
attendance of a good proportion of the population in time of illness.
The compounder is a fairly well-educated man who had been trained
as an apprentice for six months in the hospital of Theog by the.doctor in
charge. He has a dispensary with antimalarial drugs, anodyne, carminative,
laxatives, and a small supply of medicines for local application. He was
trained in the administration of arsenicals, bismuth, and penicillin; that is,
he is able to give intramuscular and intravenous injections. As these drugs
are not issued free of charge, they are given when the patient buys the medi-
cament. The compounder has no diagnostic facilities, but he records the
complaints of the patients, such as penile or other ulcers, gonorrhoea,
abrasions, fever, constipation, dyspepsia, etc., and gives medicines as he
was taught by his preceptor. It is our opinion that the care given in the
dispensary is a good type of first-aid which provides symptomatic relief
and some specific therapy. While the records of the clinic are not reliable
for diagnosis, they give a fair indication of the types of systemic complaints
and allow a rough estimate of the categories of disease seen. Of importance
to this study are the records, given below, of patients with genital ulcers
seen for the first time during the eight months following the opening
of the dispensary on 13 March 1949, and before the arrival of the
demonstration team.


Number ofpatienits with
Period genital ulcers seen for
first time
13-31 March 2
April 1
May 8
June 16
July 7
August 8
September 10
October 2
1-15 November 2
Between 8 and 16 patients per day attended the clinic in the cold weather
and between 16 and 25 per day in the warm weather; travel in the district
is very difficult in cold, snowy weather when paths are not open and when
clothes are not warm enough to permit being out-of-doors for long.
Great difficulties were encountered by the team in the rural areas. For
example, there is a prejudice against permitting blood to be drawn, the
strength of which cannot be understood by anyone who has not worked
against it. The attitudes encountered in the Ghund area are representative
of those met with elsewhere by the team. There is a belief that it takes 100
drops of food to make 1 drop of blood, so that when the patient sees a
tube of 8 ml of blood he thinks that he has lost a very large amount. He
frequently complains of weakness, fever, joint pains, arm pains, and many
other conditions persisting for weeks or months afterwards-indeed, almost
any physical change occurring after the bleeding is associated with that
event.
It was thought that drawing blood of the team members or other officials
in front of the group as a preliminary demonstration might provide a good
example, but the comment was ",they have all they need to eat, so they
can afford to give blood".
Treatment schedules
The routine treatment used by the demonstration team for early and
latent syphilis consisted of a single injection of 300,000 units of procaine
penicillin G in oil with 2 % aluminum monostearate. The dosage used was
low, but it must be remembered that programmes for other countries
with particular problems, such as scarcity of penicillin, must be designed to
meet the immediate needs. It is important for the public-health worker to
consider how to get the greatest benefit for his district out of a pitifully
small stock of drugs and supplies. J For instance, if a health department has
funds for 1,000 ml of penicillin for syphilotherapy, a single-injection
i Conditions in India in 1948, at the time of starting the work in Himachal Pradesh, differed considerably
from those existing at the end of 1951, especially as regards the availability of penicillin and other antibiotics.
The import of antibiotics has been increased, the Indian Government's plans for the manufacture of penicillin
have been completed, and the local bottling of penicillin imported in bulk from other countries has been
initiated as the first step towards local manufacture of antibiotics. Therefore, the treatment-schedules adopted
by the team were not the same as those applied in 1951.


schedule of 1 ml per patient would " cure " about 60 % of early syphilis
cases brought to treatment, or about 600 individuals. A schedule using
2,400,000 units (or 8 ml) of penicillin would cure perhaps 90% of the
patients, but 1,000 ml would provide initial therapy for only 125
persons.2' 12, 28
It is evident then that, under such conditions, factors other than cure-
rates must enter into the consideration of the public-health measures to
be adopted. The private physician is not necessarily so limited in his mana-
gement of patients financially able to pay for treatment, since his responsi-
bility and services may be more narrowly confined to the circle of his
clientele. Nevertheless, the use of any penicillin-schedule in underdeveloped
areas, such as are found in India, must be based on the availability of the
drug. Penicillin is not yet made commercially in these countries, and must
therefore be imported and paid for from the " hard currency " reserves
of the governments. Thus, the choice of therapeutic schedules in public-
health work must be based upon what is practical for the country and not
upon what is considered ideal in the USA.
It was decided that the treatment used should be the simplest and least
expensive. The schedule selected was based on the experience of Wright,
Nicholson & Arnold.28 Their experience has shown that a single injection
of 300,000 units of procaine penicillin G in oil with 2% aluminum mono-
stearate gave a detectable concentration of penicillin in 97 % of 374 patients
at 72 hours (average level .0420 units per ml of serum) and that 76% of
the patients gave a detectable level at 120 hours. Results of treatment of
123 patients with the single injection of 300,000 units revealed a cumu-
lative re-treatment rate of 19% in early syphilis.
We felt that this schedule should prove satisfactory in providing a
demonstration of mass treatment, and of reducing the infectious reservoir,
which could be carried out with the limited supplies of penicillin and per-
sonnel which are normally available to the public-health worker in many
parts of the world where the syphilis-rates are high.
Discussion of posology
In discussing syphilis treatment, it is often found that workers from
different parts of the world disagree upon the value of a certain schedule.
One factor which must be of some importance-the weight of the patients-
is very often not even mentioned. During the third Ghund survey a
weighing-machine was used. With all the obstacles and difficulties the team
encountered, however, it was possible to record the weight of only a few
cases in one village-22 men and 16 women. Their weights were: average,
males-118 lb (53.5 kg), females-103.5 lb (46.9 kg); median, males-
119 lb (54 kg), females-102 lb (46.3 kg).
After the third Ghund survey, the team went to another hill district
(Bilaspur) and recorded the weight of almost all the adults who were


examined completely. In all, 413 men and 130 women were weighed.
The average man weighed 116.4 lb (52.8 kg) and the average woman 98.5 lb
(44.7 kg). Their weights are certainly very low compared with those in
many other communities, and it may be reasonable to consider this factor
in relation to treatment.
For the evaluation of a drug in animal experiments, the therapeutic
dose is usually given in exact weight, or in some arbitrary units, per kilogram
of body-weight. The amount of drug needed for a cure may vary with the
stage of the disease or with the degree of infection, but the variation is,
again, per kilogram of body-weight. That this applies to penicillin treatment
of syphilis in rabbits was recently pointed out by Arnold,3 4 and by
Kolmer.'5 It is to be presumed that the same principles are also valid
when dealing with the disease in man, and, in a recent publication, Aufranc
& Price 5 have shown that the ratio of favourable results of syphilis treat-
ment with penicillin follows the changes in the dose per kilogram of body-
weight used.
Further, it should be considered that the hill people are not only under-
nourished but are also accustomed to drinking very little water as it is
scarce in the hills. It is not possible, therefore, to compare the speed of
resorption from their tissues with that of people who eat and drink to the
extent customary in the USA. The determination of the blood-level, after
penicillin injections, in some members of the local population would be
very valuable for planning further mass treatment, for it may be that changes
in tissue-status of people with different nutritional backgrounds may
influence penicillin levels. This factor deserves further study.
We felt that our method of treatment, while not affording as high a
cure-rate as may be obtained by the use of aqueous penicillin in large
amounts over a seven-day period,19' 28 would still prove satisfactory for
the objectives of the demonstration, i.e., it would be simple and inexpensive,
and would result in a satisfactory minimum cure-rate. Large groups of
individuals may be treated with the expectation of reducing the reservoir
of infection rapidly and at one time. It is a fact in epidemiology that control
of an infectious disease can be accomplished without the necessity of curing
every individual.2' It is assumed that syphilis is not essentially different in
epidemiology from tuberculosis, about which the foregoing statement was
made, so that any technique which reduces significantly the number of
cases of infectious lesions in a given population may be expected to check
the spread of the disease.
The method of treatment with a single injection has many advantages
in a population such as is found in India, and in other countries where
the bulk of the inhabitants are at a similar economic and educational level.
The uneducated person who contracts syphilis will usually wait some time
before seeking medical care, even if it is available to him, for he hopes
that the lesion will heal spontaneously, as it usually does. When the lesion

is closed, he sees no further need for treatment. If he does come for treat-
ment, physicians using arsenic and bismuth have found that, as soon as
the lesion is closed, he considers himself cured and can see no reason for
taking more injections or having blood-tests performed.
It is the experience of Dr. R. V. Rajam in one of the leading venereal-
disease treatment centres in India that only about 5 % of all his patients
completed the minimal satisfactory course of arsenic and bismuth. The
low percentage of patients completing a satisfactory course of arsenotherapy
has also been noted in other countries and for much the same reason.
Once the lesion is healed, the patient thinks that the doctor who wants to
continue injections or testing of blood is interested only in the fee. In the
case of those going to urban clinics where no fee is charged it has been
found that the patient cannot understand why he should continue to come
and to have blood drawn when he is only examined and talked to, but given
no treatment-this, in spite of painstaking efforts to explain the nature of
the disease, its late manifestations, and the need for follow-up examination
to determine cure. For this reason, then, it is highly advantageous to be
able to cure with a single injection even though there is a sacrifice of other
benefits in terms of education, contact-tracing, etc., which are possible if
the patient continues treatment.
The accusation was often made that the blood was being used for the
blood-bank, for the hospital in New Delhi, or was being sent abroad.
Finally, in some places the rumour was spread that the blood was being
used to make a native remedy, which formerly had been made from cattle-
brain. No amount of direct explanation or of educational efforts directed
through the officials and sub-officials in the districts seemed to have much
effect. Before the treatment programme started in November, the people
were told that they had been chosen especially for treatment, so that, with
regard to venereal disease, they would be made the healthiest people in
all India. This advance information and other factors played a part in
attracting them to the programme. When November came, in spite of their
prejudices, most of the people came for bleeding and inspection. The
novelty of having such a group of " foreigners ", both Indian and WHO
members, working with them was also an attraction. Even so, the young
were not brought because of the parents' fear of injurious effects from
injection or blood-letting. When a few, obviously sick with pneumonia,
congenital syphilis, or other diseases requiring bleeding and treatment
were brought along, detailed explanations were required and made before
the children could be touched.

Preparation and Compilation of Data
A list of the population of the area was available from the petition-
writer who aided the team throughout the original operation and the


re-survey (see fig. 9, 10, 11, 12). As the patients came they were checked
off, and the family relationship was determined whenever possible. Thus,
family grouping with respect to the headmen and grouping with respect
to marital partners and children was possible. Segregation with respect
to village is more or less accurate.
TABLE 11. PERCENTAGE, AMONG POPULATION OF EACH VILLAGE, *
OF PATIENTS EXAMINED

Patients examined
Name of village Population
number percentage

Bagai n 108 107 99.1
Basa Bagain 206 200 97.1
Bhanal 52 1 98.1
Bhui 13 11 84.6
Charain 86 74 86.0
Damiana 58 54 92.1
Dasana 76 71 93.4
Deothi ** 80 107
Gadehre 66 59 89.4
Durbar Ghund 216 204 94.4
Khahar 90 89 98.9
Mad og 38 33 86.8
Paloo 160 147 91.9
Rena 29 27 93.1
Shaloa 129 116 89.9
Tikkar 129 113 87.6

Total 1,536 1,463 -9I95.2
*
Various figures for the population are quoted from official and unofficial sources. Since no
census had ever been taken in this region it is felt that the petition-writers' information is probably
the most nearly accurate available.
** The population roster was not complete for this village.

Table II shows a comparison between the number of persons examined
in each village and the population of the village according to the records
of the official petition-writer. In view of his lifelong residence in the area
and of his acquaintance with each family and individual, it is probable
that the list gives a reasonably accurate estimate of the population, except
for the very young. For our purposes this section of the population is not
of great importance, for even if it had been possible to list them it would
have been impossible to test them serologically.

The population investigated was comprised of 354 families. Of these,
only 80 were found in which no member had syphilis (22.6%), while 274
families (77.4%) had one or more members with syphilis.
In the area there were two groups of houses which might truly be called
villages, namely Durbar Ghund and Bagain. The rest of the village-names
actually designate areas in which people live, more or less scattered.
The age of each person was asked and the figure reported is that given
by the individual, by the petition-writer, or by a similar person in authority
such as one of the teachers or a village headman. However, the age can be
taken only as an approximation. There are no birth certificates or other
records by which individuals can accurately determine their ages. The
family's recollection of the approximate time of birth of the younger child
is apt to be correct. However, as the individual grows older his appreciation
of the passage of time, and his knowledge of his birth-date, become less
and less exact. It can be said that probably starting with the age of 20, or
even 15, the actual age may not be within five years either side of that
stated; while the margin of error increases with age. It was surprising
to note the number of individuals who said their age was 70, 80, 90, 100,
or even older. In many cases physical inspection revealed the patient to
be obviously in error, and sometimes one of the officials would tell the
patient that he was wrong. With such obvious discrepancy, an attempt
was made to estimate the age by simple inspection.
With but two exceptions, it was impossible to take blood-samples from
children less than five years old. The fear of the parents with regard to
withdrawal of blood would not permit it. On the records these individuals
are marked as " status indeterminate ". In certain cases, among older
groups, particularly when serological discrepancy was found, it was also
necessary to class the case as indeterminate. For the purpose of recording
other data on these individuals, the practice was adopted of calling all
of them syphilitic when the serological status was indeterminate. With
respect to the 15 children less than five years old who are thus classified in
the village-wide breakdown, the margin of error possibly introduced by
15 individuals in a total of 1,489 is not significant.

Serodiagnosis
Throughout the first and second programmes arrangements were made
for serological examination of all samples of blood by a battery of two or
more tests. All samples were drawn in vacutainer tubes and, every second
or third day, were sent by mule or by hand to Theog where they were
handed over to the driver of the team's car who took them to Simla for
testing. In Simla they were tested in the laboratory under the very close
supervision of the WHO serologist so as to assure uniformity and proper
performance of the test. All samples were examined by the Meinicke slide-


test 17 and by the Venereal Disease Research Laboratory, Chamblee, Ga.,
USA (VDRL) slide-test with cardiolipin.13 As time and personnel permitted,
a sizable percentage of samples were also tested by the Kahn standard
test.13 Whenever the amount of serum available was limited, it was first
examined by the Meinicke method. If more was available it was subjected
to the VDRL slide-test and then to the Kahn procedures. Quantitative
tests of all positive samples were performed by the Meinicke method.17
It was originally planned to make quantitative determinations by the
VDRL slide-test, as is recommended in dealing with samples found
positive by the Meinicke test, because the problem of securing and
preserving negative serum in laboratories in India is serious and precludes
the extensive use of the quantitative Meinicke method. However, as a result
of the antigen supply being delayed in the customs there was not enough
VDRL antigen to do quantitative tests, so that the Meinicke procedure
had to be used.
When we made the diagnosis of syphilis in the absence of clinical
findings, reliance was placed on the serological tests, and a diagnosis of
latent (asymptomatic) syphilis was made regardless of the absence of history
of infection whenever the patient was found to show positive reactions
by all procedures used; no spinal-fluid examinations were done. A very
few patients were found to show discrepancy in serological testing in the
November 1949 programme. In some instances, the age of the patient
suggested that he might represent a late case of syphilis in which serological
discrepancy is expected to occur frequently. In a few cases, clinical findings,
medical history, and age suggested that the discrepancies were the result
of false positivity. All such cases were classified as indeterminate, but the
number is so small that it is not important with respect to the findings
for the entire group.
Regarding the significance of the finding of a positive test, the following
comments may be made:
In the area of operations, no such disease as yaws, which is known
constantly to cause confusion in serological tests for syphilis (STS), exists.
Malaria, as a causative factor in the production of false positive STS,
played no part; it is prevalent in the lowlands, but by November the malaria
season had already been over for several months and in April it had not
yet started. No clinical evidence of malaria was noted in the group. With
regard to specificity in malaria, the actual influence of the disease in causing
false positive reactions would have been slight, for the VDRL slide-test
with cardiolipin has been shown to have a high degree of malaria-specificity,
of the same order as the Wassermann reaction.8' 14, 22 Even in the few
cases of serological discrepancy, malaria did not enter into the clinical
picture. Experiences in the temperate zones of North America, in the
temperate and tropical zones of Central America, and under the climatic
conditions existing in India, have demonstrated the high degree of specificity
of the VDRL cardiolipin procedure.7'8


Clinical examination revealed no diseases except a few cases of leprosy
which might have been expected to cause false positive reactions. There
is therefore no reason to believe that seropositivity represents in any
significant degree any disease other than syphilis. The re-examination
four months later of the patients showing consistently positive serological
results serves to confirm the diagnosis. If any significant degree of false
positivity had been represented by the original findings, a considerable
number of patients would have shown significant serological change. As
noted elsewhere, the only changes found were a general decrease in strength
of serological titre, according to the Meinicke method, which would be
expected after successful specific treatment; and seronegativity in a few
of the patients. During one year of work in Himachal Pradesh involving
both clinical and laboratory activity, the team found no reason to question
the performance and specificity of the procedures used in the programme.
It is, therefore, a completely valid assumption that the serological findings
reported indicate with a high degree of accuracy the prevalence of syphilis
in the group tested.
We would have preferred to be able to perform darkfield examinations
upon all lesions which might be a sign of early syphilis and to secure
biopsies from those patients presenting lesions suggestive of granuloma.
However, this was not done. As we had only a limited staff and there
was little time available, and since the ordinary clinic- or hospital-patient
was frequently reluctant to permit the second darkfield examination to
be done-he complained about the pain of the first-it was considered
unwise to attempt the darkfield. It was necessary to base the diagnosis
of the lesions found upon the clinical and historical factors and upon the
serological test for syphilis, so that a certain error has been introduced
into the reporting. However, the findings given here are those based upon
the original diagnosis. At the time of the re-survey certain changes in
diagnosis were made, but they will be shown separately. The few cases in
which the diagnosis was changed would not, however, materially alter
the results obtained in November.
The serological study in these three surveys has been complicated by
a marked variation in sensitivity of the different batches of antigen used.
This makes it rather difficult to compare results from survey to survey.
In the first Ghund survey remarkable agreement was found between the
tests used, especially between the Meinicke and the VDRL. The results
then obtained were the more interesting when considering that nearly
half the sera tested were from syphilitic persons. It has already been
mentioned that practically no-one had had treatment for syphilis, and also
that there were very few patients with diseases which tend to give rise
to false positive reactions. In this first survey there were practically no
differences between the Meinicke and VDRL methods, either in sensitivity
or in specificity. There was disagreement on only 12 sera out of 1,431


tested with these two reactions. None of these 12 sera were from active-
cases of syphilis-9 were from latent cases and 3 from cases without
evidence of syphilis. One of the tests, either Meinicke or VDRL, would
have served all practical purposes, and serological work carried out could
have been very much reduced (to approximately one-quarter by using the
Meinicke test alone). The Kahn test performed on a smaller number of
sera in the first survey, paralleled with Meinicke and VDRL tests, was
found to be slightly less sensitive. The Kahn test is definitely much more
elaborate to perform and more difficult to read than either the Meinicke
or the VDRL, and is, therefore, probably not the test to choose in mass
surveys of underdeveloped areas.

Relative Prevalence of Various Venereal Diseases
As will be noted in table III, few diseases other than syphilis were
diagnosed in November 1949.
TABLE 111. DISTRIBUTION OF TYPES OF VENEREAL DISEASE DIAGNOSED
ON BASIS OF CLINICAL AND SEROLOGICAL FINDINGS (ALL AGES)

Number of individuals examined

male
764
female
725
total
1,489
Type of venereal disease
cases found cases found cas,es found

number % number 0 number %

Syphilis:
Primary 15 4.6 0.6 l6 2.8
Secondary. 19 6.0 28 11.0 47 8.5
Latent (asymptomatic, sero-
positive). 253 80.0 202 79.0 455 79.6
Congenital. 5 1.6 4 1.6 9 1.6
Tertiary 13 4.1 9 3.5 22 3.8
!ndeterminate status . 12 3.7 11 4.3 23 3.9

Total 317 41.5 255 22.4 572 38.4

Other:
Gonorrhoea 1

Lymphogranuloma venereum j 1 2
Granuloma inguinale .; . 7 7 14

Total
Total . .9I
9 8
8 17
17


The diagnosis of primary syphilis was made when we found genital
ulcerations in patients with a positive serological test for syphilis and in
the absence of history of persistence of the lesion over a long period of time.
If the patient had a lesion of six months' or longer duration which was
rather limited in extent, and was not accompanied by other evidence of
syphilis-such as adenopathy or secondary manifestations-or if the
serological test for syphilis was negative, the lesion was described as gra-
nuloma inguinale. The diagnosis of the other manifestations of syphilis
was based upon the combined clinical and serological picture (see fig. 13,
14, 15, 16). The one patient diagnosed as having lymphogranuloma vene-
reum gave a negative serological test for syphilis, and had multiple draining
sinuses, and a history suggestive of the diagnosis. He might have represented
a case of granuloma inguinale with multiple draining sinuses, but clinical
examination indicated otherwise.
We had only one case, a male patient, in whom the clinical appearances
suggested gonorrhoea. Unfortunately, the slides were lost during transport
to the laboratory, and the patient failed to return after penicillin therapy,
so that the only comment to be made is that this patient was the only one
to show an acute purulent urethritis which, to the clinician, appeared
gonorrhoeal.
It is also of interest, in spite of the general unreliability of the history
of venereal disease in this region, as well as in other parts of the world,
to give the findings with respect to the history of the disease, and to scarring
suggestive of previous infection, encountered during the first survey.
History Number of cases
male female
Inguinal adenitis 94 71
Genital ulceration, patient not described
as syphilitic at time of examination 44 42
Genital ulceration, patient described
as syphilitic at time of examination 115 106
Urethral discharge 122 not recorded
Two or more venereal diseases 95 32
Scars or active lesions 150 51
Scars or active lesions; no history of
present or past ulcer or inguinal
adenitis 26 7

It is worth noting that 33 individuals with active lesions or scars either
denied ever having had a disease which left the scar or, if with an activf
lesion, refused to admit that they had previously noted it.

Syphilis
An analysis of syphilis in marriage is given below:
Male Female
Syphilis (all stages) in both partners 127 132*
Syphilis (early) in one partner with no
evidence in other 10 4
Syphilis (latent) in one partner with no
evidence in other 82 40
Syphilis in parent, but no evidence in
any children under 16 years 70 44
Syphilis in parent, found in children
under 16 years 6 6
* The discrepancy represents syphilis in plural wives of one husband.

The figures relating to early syphilis in which only one partner was
found to have the disease are worthy of comment. In some cases, the
medical history was such as to suggest that the apparently uninfected
partner might well have had syphilis in the incubation phase. However,
in others the length of duration of the disease gave grounds for expecting

TABLE IV. RELATION, WITHIN EACH AGE-GROUP,
BETWEEN NUMBER OF SYPHILITIC PATIENTS
AND NUMBER OF PATIENTS EXAMINED

Seropositive patients with
Total number syphilis (all stages)
Age-group of patients
(years) examined
number percentage

0- 5 ..... . . 49 1 2.0
6-11 221 11 5.0
12-15 127 14 11.0
16-20 144 44 30.6
21-25 152 72 47.6
26-30 153 91 59.5
31-35 157 93 59.2
36-40 160 84 52.5
41-45 . 95 38 40.0
46-50 126 69 54.8
51 onwards 105 55 52.4

Total 1,489 572 38.4

Total aged
16 and over 1,092 546 50.0

TABLE V. RELATION, WITHIN EACH AGE-GROUP,
BETWEEN NUMBER OF MALE SYPHILITIC PATIENTS
AND NUMBER OF MALE PATIENTS EXAMINED
Male
seropositive
patients~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Male seropositive patients
Number of with syphilis (all stages)
Age-group male patients
(years) examined
number percentage

0- 5 .. ..... 22 0 0

6-11 113 6 5.3
12-15 64 5 7.8
16-20 65 14 21.5
21 -25 67 26 38.8
26-30. 72 43 59.7
31 -35 . . . 81 53 65.4
36-40. 90 56 62.2
41 -45. 44 22 50.0
46-50. 74 49 66.2
51 onwards 72 43 59.7

Total 764 317 41.5

Total aged
16 and over 565 306 54.2

that both partners would have the infection. If the history for these indi-
viduals is to be believed, it is felt that lack of infection in one might be
explained by the findings of Alexander & Schoch 1 which indicated that
41.50% of individuals exposed to early syphilis escaped infection.
Only 12 out of 126 children under 16 years who had one syphilitic
parent were found to be syphilitic themselves. However, lack of knowledge
of birth-order and of birth-relationship to dead siblings precludes any
attempt to analyse this finding.
It is observed that there is no wide discrepancy between the prevalence
of syphilis in the male and that in the female sections of the population.
This suggests that, in any programme of sampling in areas such as the
Ghund, not too great an error is involved in determining prevalence-rates,
even if it is not possible to get equal distribution of male and female
patients. This fact was pointed out by Leiby 18 when he compared the
rates shown by testing men drafted for army service with the rates shown
by routine testing of pregnant women from the same population-group.
Table IV, showing the relationship between syphilitic and total popu-
lation with respect to age, suggests that most of the cases seen in the group
below the age of 12 years may represent congenital syphilis, and that the
3


rapid increase in rate observed in the group aged 12 or older may represent
acquired syphilis. This would be in keeping with statements made by
physicians of the area that the sexual life of a girl in the Ghund area begins
at about the age of 12. It was said that a boy's sexual life began at about
the age of 15, but in our opinion it is quite probable that the boy and girl
start sexual activity at about the same age.
TABLE VI. RELATION, WITHIN EACH AGE-GROUP,
BETWEEN NUMBER OF FEMALE SYPHILITIC PATIENTS
AND NUMBER OF FEMALE PATIENTS EXAMINED

Female seropositive patients
Number of with syphilis (all stages)
Age-group female patients
(years) examined
number percentage

0- 5 ....... 27 1 3.7
6-11 108 5 4.6
12-15 ....... 63 9 14.3
16-20 79 30 38.0
21-25. . 85 46 54.1
26-30 ....... 81 48 59.3
31-35 ....... 76 40 52.6
36-40 ....... 70 28 40.0
41-45 ....... 51 16 31.4
46-50 ....... 52 20 38.5
51 onwards 33 12 36.4

Total 725 255 35.2

Total aged
16 and over 527 240 45.5

Inspection of tables V, VI, and VII reveals an interesting finding.
Up to the 26-30 years' age-group, syphilis tends to be more prevalent
among women than men; above this age-group the tendency is reversed.
The explanation of this is not apparent, but several factors may be respon-
sible. It may be caused by the marriage of the older man to the younger
woman. The older man with wider sexual experience may be expected to
have had a greater risk of infection and thus may pass on the disease to the
younger woman. The question also may be raised as to whether the so-
called " beneficial " effects of pregnancy on the course of the disease in the
female may be reflected in the difference observed.
Table IV shows a gradual increase in the finding of seroreactivity,
reaching a peak of over 590% positive in the age-group 26-35 years. This


TABLE VIl. RELATION, WITHIN EACH AGE-GROUP
BETWEEN NUMBERS OF MALE AND FEMALE SYPHILITIC PATIENTS
AND TOTAL NUMBER OF SYPHILITIC PATIENTS

Male seropositive patients Female seropositive patients
Age-group ATotalpatientsl
of
number with syphilis (all stages) with syphilis (all stages)
(years) with syphilis
(all stages) number percentage number percentage

0- .1 0 0 1 100.0
6-11 ....... 11 6 54.5 5 45.5
12-15 ....... 14 5 35.7 9 64.3
16-20 44
. 14 31.8 30 68.2
21-25 ....... 72 26 36.1 46 63.9
26-30 ....... 91 43 47.3 48 52.7
31 -35 ....... 93 53 57.0 40 43.0
36-40 ....... 84 56 66.7 28 33.3
41-45 ....... 38 22 57.9 16 42.1
46-50 ....... 69 49 71.0 20 29.0
51 onwards 55 43 78.2 12 21.8

Total 572 317 55.4 255 44.6

Total aged
16 and over 546 306 56.0 240 44.0

may well reflect the results of a peak of sexual activity some years earlier,
at which time the infection was acquired. From this high level there is
noted a gradual decline in the percentage of seropositivity. The significance
of this is not clear, but several hypotheses can be put forward. It is
known 9, 23, 25 that untreated syphilis materially shortens the life-span, so
that the lower proportion of syphilitics in the higher age-groups may
represent the result of earlier death of a larger fraction of the syphilitic
than of the non-syphilitic individuals of the group. On the other hand, it
is known also, from the Brusgaard studies quoted by Moore,20 that an
appreciable percentage of cases of early syphilis without treatment will
spontaneously progress to sero-negativity. The decrease noted may repre-
sent the action of this factor, as with increase in age the chances of a sponta-
neotusly-cured individual falling into the seronegative class will be increased.
Table VIII presents the syphilis-rate by villages throughout the Ghund
area. There is no significant difference observed between villages. This
was to be expected as there is no variation of educational, social, or economic
level in the area. Medical care is available equally to the entire population.
Comparison of the rate of 65 % seropositivity in a small group of adults,
as found in the preliminary survey of Durbar Ghund, with that obtained


when almost the entire population was examined (table VIII) shows that,
although there is a discrepancy, the difference does not invalidate the original
survey. This fact suggested that sampling surveys such as the team made,
in which the physician and officials of an area assemble as many of the
inhabitants as possible, give a usable estimate of the true rate. The unifor-
mity of environmental, social, and economic conditions of large areas of
India suggests that, in a given area in which intercourse between people
is unhampered, sampling of any one or two villages will provide an index
of the prevalence of syphilis in that area.
There was apparently no significant difference between the numbers of
living children born to the syphilitic and non-syphilitic groups, and probably
none between the rates of sterility for the two groups. This is stressed because
the belief is widely held in the region that syphilis is an important cause of
sterility. Numerous official reports of a general nature regarding the health
of the particular region perpetuate this belief. An appreciable number

TABLE Vil. RELATION BETWEEN NUMBER OF SYPHILITIC PATIENTS
AND NUMBER OF PATIENTS EXAMINED, IN EACH VILLAGE

Seropositive patients with syphilis
Name of village Number of patients (all stages)
examined
number percentage

Bagain 107 52 48.6
Basa Bagain 200 72 36.0
Bhanal 51 21 41.2
Bhui 11 5 45.5
Charai n 74 33 44.6
Damiana 54 18 33.3
Dasana 71 19 26.8
Deothi 107 26 24.3
Gadehre 59 25 42.4

Durbar Ghund 204 86 42.2
Khahar 89 43 48.3
Madog 33 18 54.5
Paloo 147 52 35.4
Rena 27 12 44.4
Shaloa 116 44 37.9
Tikkar 113 36 31.9
Miscellaneous 26 10 38.5

Total 1,489 572 38.4


of individuals, both syphilitic and non-syphilitic, were found never to
have had children. The fact that syphilis by itself is not a cause of sterility
has long been known. It is felt that the frequency with which sterility is
found in this region probably represents the interaction of many different
factors. The gynaecological surgeons in the area report a very frequent
endemic finding of inflammatory disease of the tubes. No pathological
findings are available, however, as autopsies were so infrequently performed
in this region.
Gonorrhoea
As will be noted from the data on page 411, a large number of men gave
a history of urethral discharge which they called " gonorrhoea " (" dhat ").
No effort was made to secure a history of urethral or vaginal discharge
from the women, for they described any such discharge as " gonorrhoea ".
A considerable number who complained of " dhat" when they reported
for examination were found to have greater or lesser degrees of mucoid or
mucopurulent vaginal discharge. In view of the infrequency of gonorrhoea
in the male, the frequently reported vaginal discharge could not then, on
epidemiological grounds, be considered to be gonorrhoeal, and probably
represents chronic cervicitis resulting from injuries of childbirth and from
the lack of personal hygiene.
At the second visit a case of acute gonococcic urethritis with positive
smear was discovered in a boy from an adjoining State, proving that it
does occur in the region. However, few acute cases in the male are found
in the Ripon clinic in Simla, which draws its patients from the hill tracts
surrounding Ghund. It is evident that gonorrhoea exists in the population
of the area, but no explanation can be offered as to the reason for the
infrequency of the finding of acute gonorrhoeal urethritis in the male.
Comparison between the rates of occurrence of gonorrhoea and syphilis
as observed in Indian troops and in British troops serving in India has
shown that gonorrhoea was much less frequent in Indian than in British
troops, and that the gonorrhoea: early-syphilis ratios were significantly
different in the two groups of troops serving in the same area.
This observation is in keeping with the experience of physicians working
in Himachal Pradesh and with the experience of the WHO Venereal Disease
Demonstration Team in the Simla clinic. Cases of gonorrhoea in the male
were seen there very infrequently.
It has been suggested that some ayurvedic or unani remedy may be
effective in the cure of gonorrhoea, so that few victims resort to the doctor
for treatment. However, by subterfuge (usually the only way that samples
of the medicines used by these practitioners can be obtained), Dr. Harbhajan
Singh, Professor of Dermatology and Syphilology at Glancy Medical
College, Amritsar, has been able to test the remedies of about 40 different
ayurvedic and unani practitioners on cases of acute gonorrhoea. He reports


that he has seen no satisfactory results from any of these remedies which
could not be explained by the mere passage of time.
The facts regarding the epidemiology of this disease in the area evidently
still need study and explanation.
Granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum, and chancroid
Of 565 males, aged 16 and above, 66 showed scars in one or both groins.
No information is available in respect of this finding in the females, as
complete genital examination could not be done as a matter of routine.
No case of early, acute, inguinal lymphadenitis was encountered during
either visit. One patient with draining sinuses of long duration-clinically
highly suggestive of chronic lymphogranuloma venereum-was seen,
while in the hospital for women at Simla a number of female patients
coming from the same general area, and showing lymphogranuloma vene-
reum, have been seen. It can therefore be postulated that these scars may
possibly represent healed lymphogranuloma venereum.
Chancroidal infection is another possible cause for the inguinal scars.
Few of the men showed the large, deep, destructive scars on the penis that
might be expected from chancroidal infection left to run the natural course
without specific therapy. Therefore, it is felt that chancroidal etiology of
the scars is unlikely.
Inguinal scars were noted in 51 out of 306 men (16.7%) over the age
of 16 with positive STS, and in 16 out of 259 men (6.2%) of the same age-
group with negative STS.
Discussion
It would have been advisable to have performed routine Frei and Ducrey
tests on a representative sample of the population in order to gain some
information with respect to skin sensitivity, but the practical difficulties
involved in securing whole-hearted co-operation from the patients and in
seeing them again two days after the injection made this impossible. In the
Simla clinic, drawing from the entire Mahasu district surrounding and
including Ghund, however, the discovery of patients with the acute adenitis
of lymphogranuloma venereum or chancroid is not a common occurrence,
while the proportion of patients showing a positive Frei test with lygranum
antigen in the face of inguinal scars has been small in the very limited group
studied.
Two individuals showing. inguinal scars and having a history of earlier
adenitis were found to have primary and secondary syphilis as a separate
episode. One patient with granuloma inguinale was found to show involve-
ment of the inguinal node with inguinal ulceration. Whether the presence
of an inguinal scar together with a positive result in the serological test
for syphilis indicates that the scar may be the result of suppurative adenitis
as a complication of syphilis, or whether it indicates merely that there

was a co-existence of syphilis and lymphogranuloma venereum or chan-
croidal infection, cannot be stated.
The suggestion has been put forward that the scarring may result from
secondary infection in the nodes of patients with early syphilis. As pointed
out by Stokes,24 secondary invasion may take place and lead to suppuration
from the inguinal nodes. Pseudo bubo formation is sometimes an accom-
paniment of granuloma inguinale. The high rate of inguinal scarring
seems disproportionately large as regards either spontaneously healed granu-
loma inguinale or the number of cases of suppurative adenitis of syphilitic
origin seen by those of the authors who have had wide experience in syphilis.
It should be mentioned, however, that in the Simla clinic the authors
encountered no patient showing a lesion which might be interpreted as a
secondarily infected syphilitic inguinal node.
There is a significant difference in the rate of occurrence of inguinal
scarring of the syphilitic and non-syphilitic groups. Whether this is a
result of the factors mentioned, or whether it merely indicates the greater
likelihood that an individual having one venereal disease will contract
a second, cannot be determined. It is a finding for which no rational
explanation can be given.

General Health Conditions of Group Studied
The Ghund area is one of the poorest in the province. Vital statistics
are practically nonexistent. Supposedly, births and deaths are registered
by the headmen of the villages who report to the police superintendent
of the area. It is common knowledge, however, that the death of an infant
frequently is not registered; while birth or birth followed shortly by death
is often not reported. The cause of death, when reported, may be a simple
statement such as " old age ", " fever ", or " accident ". Medical czrtifica-
tion of death or cause of death is practised only in the case of a medico-
legal question.
During general physical examination of the patients, a quick inspection
was made and outstanding defects noted on the patient's history card.
Obviously the inspection was cursory except with respect to venereal
diseases, and varied with the sex of the patient. The number of different
examiners will account for differences in completeness of examination and
in interpretation of defects found.
The first visit to the Ghund ar;a was made in the late autumn, after
the harvest had been completed and before the first snowfall of the year.
The weather was cold, with freezing at night in some places. In order to
be able to work comfortably the team members had to wear woollen
underclothing and several sweaters; even then, those who stayed in the
exposed courtyard to register the patients felt the cold keenly and often
their fingers were so numb that it was difficult to write. In spite of the cold


weather most of the inhabitants were wearing only a cotton shirt, drawers,
and undershirt, and women had a thin woollen scarf or blanket which they
wrapped around their throat and head or around their bodies as a cloak.
Upon examination it was obvious that they were cold and not comfortable.
The prevalence of upper respiratory disease, as shown by granular pharynx,
cough, running nose, etc., was high. It can be said, in general, that it was
very uncommon to find a child not showing a running nose and enlarged
red tonsils. At the time of the second visit in April, the weather had become
warm and the prevalence of the respiratory disorders was strikingly less.
Skin hygiene was poor. Water is scarce and often has to be carried
distances of a mile or more to the homes. Soap could be purchased from
the local store, but the cost, relative to the average income, was prohibitive.
As a result of lack of fats in the region, even for cooking, no soap was
manufactured locally. The inhabitants washed their skin and clothing
in soapless water. One of the most welcome gifts to a volunteer assistant
was a bar of soap. In view of this situation, skin and clothing were dirty.
This should not be considered a reflection on the individuals who were
doing the best possible under very unfavourable circumstances. The skin,
even of children, was usually dry and finely scaling, and the children as
a group showed poor skin turgor with lack of a good layer of subcutaneous
tissue. Commonly observed were dryness and scaling of the skin of the
cheeks, fissuring at the angles of the lips, and excessive vascularization of
the outer portion of the scleral conjunctiva, not infrequently associated
with Bitot's spots. A few patients showed pigmented, scaling lesions of
the skin of the exposed surfaces which were highly suggestive of mild
pellagra. Scabies and fungus infection of face and scalp were common.
Impetigo and ecthyma were not infrequently found, superimposed on
scabies, among both children and adults.
We conducted a routine inspection of the teeth, searching for signs
of congenital syphilis. A few children with suspect teeth (Hutchinson's
incisors) were found. Far more common than any sign of syphilis was
evidence of imperfect dental development as indicated by transverse, deep
striation of the anterior surface and by serration and notching of the
incisors. Such findings can be interpreted as probably resulting from
disturbances in dentine and enamel formation brought about by conditions
such as acute illness, malnutrition, rickets, etc. In general, it was our
impression that the incidence of dental caries was not excessively high.
However the notable feature of the dental examination was the extremely
high prevalence of gingivitis. The teeth were often heavily coated with
calculus, and in most patients the gums were found to be receding, often
to an extreme degree. Pus was visible at the gum lines, and large quantities
could be expressed from around the teeth. Frank bleeding of the gums
along with petechial haemorrhage of the skin suggestive of scurvy was
not seen.


Thyroid enlargement was one of the most striking routine findings,
and was reported in 588 individuals of 1,558 examined in Ghund and its
surroundings. To palpation, the gland was usually diffusely enlarged and
soft, and nodular glands were occasionally noted.
Generalized enlargement of lymph-nodes or of regional groups of
nodes such as the inguinal, epitrochlear, and axillary was so common
that no routine record was made. It was the experience of the team in this
province that the enlargement could well be regarded as normal. The
connexion between enlargement of inguinal nodes and going barefooted
or wearing shoes without stockings is self-evident. The enlargement of
epitrochlear and axillary nodes in people subject to much trauma to hands
and arms is to be expected. The very poor hygiene of gums, hair, and skin
probably serves to explain the reason for enlargement observed in the head
and neck. For these reasons the lymph-node enlargement in this type of
population group is of no practical importance with respect to the diagnosis
of syphilis.
Conjunctivitis was common. The people live in low rooms with an
open fire in one corner, usually without a chimney so that the smoke must
escape through an opening in the wall or roof above the stove. The constant
irritation of the eyes resulting from the smoky rooms may, in part, explain
the conjunctivitis. Pterygium was common, perhaps related to the irritation
of the eyes resulting from smoke, intense sunlight, and from the summer
dust.
Corneal opacities, ranging from complete to slight, were frequent.
On the basis of physical examination, STS, and evidence obtained from
histories, it is felt that syphilis probably played little part in these. Rather,
the history, which was one of trauma to the eye (frequently the blow of
a piece of underbrush or a tree as the individual was walking or riding),
suggested that trauma followed by infection was the important cause.
A number of children were found with complete loss of vision of one
eye, and with phthisis bulbi (sometimes with and sometimes without a
history of trauma). The finding of a significant number of children and
adults showing signs of vitamin-A deficiency (as evidenced by Bitot's
spots, corneal roughening, or skin changes) suggests that it may be respon-
sible, in a number of cases, for very rapid onset of complete corneal opacity.
Williams (personal communication), has observed this corneal opacity as
early as the fourth week of life in some infants born of vitamin-A deficient
mothers.
Cataract was frequent in the older group, and the patients were referred
to the district hospital for operative treatment. Pupillary reflexes were
regularly tested, but the information so obtained, as related to syphilis
in the higher age-group, is probably not significant, for a large part of the
adult male population is said to smoke a mixture of tobacco and opium
both for the psychological effects and to relieve the joint- and muscle-pains


which are so common. Opium and tobacco are readily available as both
are grown in the district.
During the examination no attempt was made at percussion or ausculta-
tion of the chest in more than a cursory fashion, in keeping with the limita-
tions of time and facilities. Nothing can therefore be said about the incidence
of tuberculous lesions of the lung, other than that several patients with
apparently far-advanced pulmonary tuberculosis were found, together with
one clinically diagnosed as having advanced tuberculosis of the breasts.
A relatively large group of persons showing cardiovascular (valvular)
lesions was discovered, including three patients with aortic insufficiency
(having positive STS) and showing the classic signs and symptoms of
syphilis. Among the children a few were found with evidence of rheumatic
cardiovascular disease, with, in one, severe decompensation; some adults
with rheumatic valvular disease were also found. From most of those with
valvular lesions a history of joint-pain, sometimes with swelling, could
be elicited; this was very suggestive of rheumatic fever. The high incidence
of upper respiratory infection noted, the climate, and the poor housing
combine to suggest that rheumatic fever should be expected in the area;
while the finding of cardiac lesions clinically compatible with the diagnosis
indicate its almost certain existence there.
It is worthy of note that one of the most common complaints observed
in the middle-aged and older group was of aches and pains in joints and
muscles, and one of the most frequent requests was for medicine to relieve
them. Only one of the patients seen showed clinical evidence of atrophic
arthritis, but many showed enlargement of the finger joints. Knowing
the hard physical labour necessary for livelihood, the walking that must
he done, and the exposure to extremes of cold without adequate protection,
it is to be expected that the incidence of degenerative changes in the joints
would be high, and such was our clinical impression.
A high percentage of those examined showed the pallor of conjunctivae
and nailbeds indicative of anaemia. While no quantitative determination
of haemoglobin was possible, inspection of the samples drawn for serological
testing following centrifugation revealed in most cases a very small volume
of clot, which indicated anaemia, in spite of the fact that at an altitude
of 5,000 ft (1,524 m) an increase in red cells and haemoglobin should be
expected in normal individuals. No data are available to indicate the etiology
of the anaemia, for such studies were not made. However, the physicians
of the area state that infestation with roundworms and tapeworms is
common; the opinion regarding incidence of hookworm infestation is
conflicting. Unfortunately, no studies with respect to the parasitic infesta-
tion of the intestine are available for this province. It may also be suggested
that the diet, being so restricted, probably contains little iron.
In summarizing the physical findings it may be said that the children
did not impress us as being robust or as " glowing with health ". In fact,


the finding of an obviously healthy child with no apparent skin or other
defects, and with good skin turgor, and pink cheeks was so uncommon
as to lead the examiner to stop work and call for the others to look. Many
easily-remedied defects which would respond to a simple, inexpensive
health programme were noted. As for the adults it may be said that they
had " a lean and hungry look ", were well-muscled, had thin bodies, showed
poor skin hygiene and evidence of vitamin deficiencies, and were not robust.

SECOND AND THIRD GHUND SURVEYS

The second Ghund survey was held in April 1950, six months after the
first. According to reports from the compounder at Ghund, only one
infectious case of venereal disease had been seen during the previous six
months. This indicated a great reduction from the average of about eight
cases of genital lesions seen by him each month before the mass treatment
programme.
During the second survey the team met with considerable resistance
to the taking of another blood-sample. The very primitive and uneducated
people of this area have the highest regard for the value of every drop of
blood, a regard which is rooted in superstition, religion, and old lay concep-
tions of physiological processes. Those persons with active lesions or other
complaints which they connected with venereal disease were more amenable
to suggestion and education, and co-operated more readily than the asymp-
tomatic individual. Dramatic response to treatment, as seen in early cases,
was of great value in convincing reluctant and sceptical individuals of the
necessity for co-operation. The first survey had the benefit of such adjuvant
circumstances, whereas during the later surveys the majority of people felt
that, since they had had treatment and had no further complaints, the
drawing of additional blood would be a waste and would only weaken them.
The principles underlying follow-up of treated cases, even when reiterated
in the simplest way, made no impression. The people had an overwhelming
conviction that their blood was to be used for purposes other than that of
testing. To combat these ideas, a field laboratory was established in the
area and testing was performed before large crowds of the sceptics (see
fig. 17, 18). After having been tested, the blood-samples were discarded
in front of the crowd. This convinced the people that their blood was not
being used for export to other areas, and there was an increase in response.
Sufficient serum for quantitative testing had been removed from the samples
before the field testing was demonstrated, and this serum was brought
back to the laboratory in Simla for routine testing.
In the second survey, blood-samples were collected from 453 of the 1,556
persons tested and treated in November 1949. This represents 29.1 % of
the original group. A particular effort was made to obtain samples from


the group of 609 persons with positive reactions in the first survey: 250
samples were obtained in this group (41.1 %). All samples were tested
by the Meinicke method, and the Kahn test was done on those samples
in which there was a sufficient amount of serum. The reason for so many
samples lacking a sufficient amount of serum for all tests was chiefly due
to a necessary compromise with donors as to the amount taken. In most
instances the individuals would signal to stop after a very small amount
of blood had been drawn.
A total of 453 samples was tested with a Meinicke reaction, 450 with
the VDRL test, and 238 with the Kahn test.
The third Ghund survey was carried out at the end of November 1950,
one year after the first survey and mass treatment.
The hill people's attitude towards the team at this last visit was one of
reluctance or near-hostility. In spite of all efforts, including house-to-
house visits, we obtained samples from only 177 of the 590 persons whose
blood had been positive when tested quantitatively in the first survey
(30%). Thirteen persons with new infections or other complaints came
forward for treatment; they were quite willing to give a blood-sample.
Those who had no complaints argued in the usual way that they had had
treatment, and that it was very bad for their health to give more blood.
One person complained that he would " rather pay 1,000 rupees " than give
5 ml of blood. It would have been of great value to have had an examina-
tion of the babies born of syphilitic mothers who were treated in November
1949. Unfortunately, none of the team members was allowed to see any
baby under six months of age as this was prohibited by the Sadus (holy men).
According to the compounder operating the dispensary at Ghund, the
frequency of new cases of venereal disease was still very low in compari-
son with the time before the mass treatment. Actually only 12 new cases
had been registered during the one-year period since the first survey, as
compared with the 66 in the six-month period before the mass treatment
programme, and the majority of these were persons who had recently
migrated into the area. Further reliable information was unobtainable.
In analysing the difficulties of re-examining the patients, two major
points must be recognized. First, in spite of repeated explanations, the
people just did not want to have blood drawn again and nothing could
shake their determination. They feared harmful effects. Furthermore,
they said " if penicillin cures the disease why should it be necessary to
re-examine the blood ?-in fact, why is it necessary to see us at all if we
do not have sores or other symptoms of disease which needs medical
attention ? " In this area it was evident that disease was considered to be a
condition requiring treatment only when symptoms are present-and then
only after a reasonable period of waiting to see whether the symptoms
will not subside spontaneously, or after the use of indigenous preparations.
The concept of the late effects of a disease such as syphilis cannot be grasped.

The relationship between a penile ulcer and shortness of breath on exertion
resulting from aortic insufficiency 15 or more years later is not one'which
can be easily understood. This reaction is to be expected in a group of
people whose concept of disease, treatment, and results of treatment has
not received the impact of scientific knowledge-even to the extent found
in an illiterate population long accustomed to having physicians working
among them. Such suspicion and lack of co-operation may seem incredible
to the sophisticated medical mind unless the background of these medically
ignorant people is understood.
Physicians throughout the world have always had to contend with lack
of understanding and co-operation when they attempted to carry out long-
term follow-up surveys on treated syphilitic patients. In these circumstances
it is felt that the degree of follow-up which we obtained reflects very favour-
ably on the co-operativeness of certain of the local officials and leading
citizens who had the responsibility of preparing the area for re-examination
and of assisting in the operation.

Re-examination Six Months after First Survey and Mass Treatment
In this discussion the assumption is made that patients treated and not
re-examined will show essentially the same pattern of response to treatment
as is shown by those patients who were examined. This assumption is based
upon the method for evaluating antisyphilitic therapy presented by Iskrant
et al.: 11 " Calculate rates by making appropriate adjustments for the loss
of patients from observation. The assumption ... is that persons who
have lapsed from observation would have had the same experience as
those who remained under observation." Table IX shows numbers of
new patients at the second survey.
Early primary or secondary syphilis
A fall in strength of the seropositivity of more than two tubes in serial
dilution was considered satisfactory provided that the patient showed no
clinical evidence of relapse or reinfection. A significant increase in serolo-
gical titre was taken to indicate serorelapse.
Of 27 patients with primary and secondary syphilis, only one originally
diagnosed as having primary syphilis showed serological evidence of treat-
ment failure, indicated by the fact that no diminution of serological titre
took place. No evidence of clinical failure was observed in this group.
However, one man and one woman (partners) who had secondary syphilis
when first treated were found to have genital ulceration of about three to
four weeks' duration; both were seronegative. No history of extramarital
contact could be elicited from either, but in this respect the history is not
reliable. If the condition of the patients represented relapse, one at least
should have been seropositive, for clinical relapse is almost invariably


TABLE IX. NEW PATIENTS EXAMINED AT SECOND GHUND SURVEY

Ghund State Adjoining States
Diagnosis
male female male female

Primary and secondary syphilis 3a 1b 3 4
Latent syphilis .9 6 10 14
Late symptomatic syphilis 2 0 2 0
No syphilis .14 5 9 4
Indeterminate .0 1 3 0
Granuloma inguinale (1 with latent
syphilis also) .3 0 0 0
Lymphogranuloma venereum (with
latent syphilis also) . 1 0 0 0
Children of 15 years and under,
non-syphilitic .6 2 3 1

Total new children 6 2 3 3

Total new adults 32 13 27 20

Total new patients 38 15 30 23

a These cases were unable to attend for treatment at first visit of team.
b This represents a case imported into the area.

preceded by serological evidence of failure of treatment. Very probably
these cases do not represent relapses but rather a new infection-syphilis,
chancroid, or granuloma inguinale. Both patients were given penicillin
when examined but failed to return for observation.
Asynptomatic (latent) syphilis
As mentioned earlier (page 408), it is impossible to classify latency as
early or late; the patient is usually unable to date his infection with any
degree of accuracy, even if he can give its history. Furthermore, it was not
possible to do spinal punctures. The condition of a patient showing sero-
positivity in the absence of other disease known to give false positive
reactions, and not showing active lesions, was therefore considered to be
asymptomatic and is frequently referred to in discussion as latent. Our
experience in the area over a one-year period has shown that there is little
tendency for the occurrence of false positive serological tests for syphilis.
A satisfactory response in latency was considered to be shown by the absence
of evidence of active lesions and by the finding of the same, or a lesser,
serological titre than that observed originally. An increase in seropositivity

MASS TREATMENT OF SYPHILIS IN INDIA '427
noted in one tube was not considered to indicate failure, for it is known
that a variation in one or two tubes can normally be expected from day to
day if the same patient is repeatedly examined.
One hundred and fifty-four males and 57 females with latent syphilis
were re-examined after six months; all but two showed a satisfactory
response; three had become seronegative. Since the rate of return to sero-
negativity is known to be slow in later latent syphilis, the rapid response in
these cases must indicate that the infections were early. However, lack of
a reliable history for the patients precludes accurate dating of the infections.
Of the patients classified as having latent syphilis, only two could be
considered failures, in that each showed a serological titre significanltly
higher than at the time of treatment. No clinical evidence of disease was
found in either.
Tertiary syphilis
The serological considerations for satisfactory response were the same
as noted for asymptomatic syphilis; clinical improvement was considered
to be indicated by the healing of lesions or by improvement in subjective
feelings.
In the cases of cardiovascular and central-nervous-system syphilis,
lack of progression of symptoms was considered as satisfactory, regardless
of the serological findings, so long as there was no significant increase in
the serological titre.
In this group are included the patients with gummata, cardiovascular
syphilis, and central-nervous-system syphilis. In the short time between
surveys the only change to be expected would be healing of gummata
(see fig. 19, 20). It was found that the patients with cardiovascular disease
showed no clinical or physical evidence of progression of the disease,
while the two having central-nervous-system syphilis stated that they felt
much better than before treatment.
Of the 11 patients with late manifestations of syphilis, none showed
evidence of progress either subjectively or objectively; and some stated that
they felt no different from when first treated.
New infection
Finding of syphilis in a patient who had been seronegative and free of
symptoms at the first visit was taken to indicate new infection.
One man, serologically and clinically negative when first seen (at which
time therapy was administered) but married to a woman treated in the first
survey, was found to have a penile ulcer of 8- 16 days' duration. Physical
examination revealed only a small penile ulcer with slight inguinal lymph-
node enlargement. The patient was seronegative, no history of extramarital
intercourse could be elicited, and it was impossible to re-examine the wife
although she was called. The man stated that, so far as he knew, his partner


had no lesions. It was not possible to do a darkfield examination, and the
patient did not return for observation after treatment with another injection
of 300,000 units of monocillin, so that no information is available regarding
the healing. Whether the lesion represented a new infection with syphilis,
granuloma inguinale, chancroid, or some other disease cannot be said. In
any event, he was the only man to show a new lesion after treatment.
One woman, who was seronegative and clinically negative when seen
in November, had a genital ulcer of three weeks' or longer duration when
re-examined and was still seronegative. The lesion had the appearance of a
granuloma inguinale. Neither a biopsy nor the medical history of her partner
could be obtained.
The fact that the woman with an ulcer of at least three weeks' duration
gave a negative result at a blood-test suggests, with a high degree of proba-
bility, that the lesion was not syphilitic, for serological evidence of syphilis
is usually manifest within three weeks of the appearance of an ulcer when
the serum is tested by two or more methods, of which one is as highly
sensitive as the Meinicke test.6 As for the man with a history of an ulcer
of 8-16 days' duration, there is a possibility that he may still have been
in the seronegative stage.
Indeterminate status
Two groups of patients came under this heading: the first was that of
patients having latent or late symptomatic syphilis who might be found to
show a titre higher than that originally found by one or two tubes. While
this might indicate progression, on the other hand a variation in titre of
one or two tubes may, as pointed out earlier, be completely without signi-
ficance. Thus, no certain statement can be made regarding these patients,
who show only very slight serological alterations.
The second group of patients in this indeterminate category consists
of the few who, upon re-examination, were found to show a low-titre sero-
logical reaction in one or more tubes, although usually in one only.
Among patients above the age of 40, such a finding might be expected
of the individual who had had syphilis early in life, had not developed late,
demonstrable lesions, and had achieved spontaneous cure; in such a case,
repeated testing might show occasional weak-positive results, such as are
observed in treated cases of early and latent syphilis just entering the sero-
negative stage, or " stage of serologic instability", as named by Mahoney.
It is also known that isolated weak-positive readings can occur with any
procedure. They are unrelated to syphilis, being, rather, false positive
reactions. It is known that as a patient develops syphilis the chancre nor-
mally appears before the serological evidence of the disease.
In the case of men (of whom only 100%, at most, of syphilitic infections
develop without an apparent lesion), the likelihood of isolated, weak-positive
readings indicating early syphilis in the absence of clinical signs and

symptoms seems to be very slight. In the case of women (of whom probably
50% develop the disease without apparent symptoms), the likelihood of
finding a patient just entering the stage of seropositivity is slightly greater.
Of this category of patients (seronegative when first seen), only two showed
serological findings which require discussion as being possibly indicative
of infection.
The first patient, a 26-year-old man, had had a penile ulcer five years
earlier, showed no evidence whatsoever of disease at examination, and had
no significant history of other illness. The results of tests made were as
fo llows:
VDRL slide-test positive
Meinicke reaction weak positive (1,000 quantitatively)
Kahn 2 + positive
In the face of the negative clinical findings, the likelihood of this sero-
logical reaction representing an early infection is extremely slight, so that
this patient can be classed as being probably a case of false positive sero-
logical test of syphilis.
The second patient, a 33-year-old woman, had no significant history
and showed no significant evidence of the disease. The results of tests made
were as follows:
VDRL slide-test positive
Meinicke reaction 3,210 quantitatively
Kahn 2 + positive
Thirteen other individuals were found to show some serological findings
which could not be correlated with any evidence of new infection, but
which appeared, upon analysis of the patient and the serological patterns,
simply to have been false positive reactions. The distribution was as
follows:
VDRL only, positive 5
VDRL only, weak positive 5
VDRL, weak positive; Kahn, positive 2
Meinicke reaction only, positive 1
A certain number of such patients were found later to have negative
reactions. While no definite statements can be made about this group of
cases, their number is small and it is probable that the findings are not
indicative of early syphilis. If these cases do represent the expression of an
old syphilitic infection, the only statement that can be made is that such
an occurrence might be expected even in the adequately treated patient.
The VDRL slide-test was found to have become excessively sensitive
in our hands just before undertaking the second Ghund programme; we
began to find a rather large number of false positive reactions among the
routine samples coming into the laboratory. The reason for this is not
known. The situation was soon remedied, but not until all the survey
samples had passed through the procedure. As a result we felt that, since
4


the larger part of the cases were classified as indeterminate on the basis of a
positive or weak-positive VDRL slide-test, the finding is of no significance.
Other venereal disease
In addition to the 14 patients diagnosed as having granuloma inguinale
at the time of the first visit, one case which we then called syphilis, primary
and secondary, was later found to be granuloma inguinale. The same
diagnosis was made in three more cases: one granuloma newly appearing,
one found in a patient who originally had been diagnosed as having secon-
dary syphilis, and one associated with latent syphilis in a patient having
a seven-year history of the lesion.
It was impossible to secure biopsy specimens from any of these indi-
viduals to stain for Donovan bodies, for the resistance to any manipulation
of the ulcer, necessary to get a satisfactory specimen, could not be overcome.
However, the findings, in patients who were seronegative for syphilis, of
ulcers of long duration, which did not respond to administration of peni-
cillin or sulfonamides, but rapidly began to show improvement under treat-
ment with anthiomaline, indicated that the lesions were of granuloma
inguinale. Furthermore, patients from neighbouring areas admitted to
the hospital in Simla have been found to show the Donovan bodies in
lesions of the same type.
Only six open lesions of venereal disease were found at the second survey
when 616 inhabitants of the Ghund area were examined, among whom
446 were given physical examination and a serological test for syphilis at
both the first and second surveys; 117 were given physical examinations
only; and 53 were given physical examination and a serological test for
syphilis for the first time.
Table X shows the number of patients examined in the first survey,
according to age-group, and the results of mass treatment as observed at
the second survey.

Re-examination Twelve Months after First Survey and Mass Treatment
The third survey was undertaken one year after the first, and only 117
of the 590 positive reactors from the first survey were seen. Thirteen other
samples were collected from patients seen for the first time.
Of the 177 persons serologically positive in November 1949 and retested
in November 1950 it was found that:
(a) the serological titre had fallen in 160 patients, becoming negative
in 46;
(b) the titre remained unchanged in 14;
(c) the titre had increased in 3.
At the third survey in November 1950, we found that the Ghund com-
pounder had seen only 12 cases of genital ulceration during the entire


TABLE X. PATIENTS EXAMINED AT FIRST AND SECOND GHUND SURVEYS,
ACCORDING TO AGE-GROUP AND STAGE OF DISEASE

patientsPPP1
Number of patients
Number of
Number of syphilitic patients re-examined
examined in each
Agroup ag e -group secondary syphilis latent syphilis
(years)
first second first second first second
survey survey su rvey survey survey survey

0- 5 49 0 0 0 0 0
6-11 . . 221 0 0 0 1 0
12-15 127 20 3 0 17 4
16-20 .144 60 12 4 32 12
21 -25 . . 152 56 13 6 55 21
26-30 -153 69 14 9 72 60
31 -35 157 67 6 3 81 35
36-40 160 57 8 2 70 29
41-45 95 30 2 0 32 17
46-50 . . 126 57 3 2 63 39
51 onwards 105 30 2 1 42 14

Total 1,489a 446 63 27 455 231

aThe fact that more serological tests were performed than clinical examinations accounts
for the difference between this figure and that given on page 421.

year, as contrasted with 66 such cases in the six months before the first
survey and mass treatment.
It is thus evident that the treatment programme carried out in November
1949 resulted in reducing both the reservoir of infectious venereal disease
and the possibility of transmission. From the observations made, it seems
that certain of the cases seen after November 1949 were caused by infected
individuals who came into the area and re-established the infection. Such
cases not only illustrate the need for constant observation of the area and
search for new cases, but also emphasize the necessity for constant expansion
of anti-venereal-disease activities around a locus which may have been
rendered relatively free of infection.

CONCLUSIONS
Our experience has demonstrated that large groups of people can be
assembled for examination and treatment, and that, using simple slide-
tests for syphilis, the laboratory can be carried into the field so that the


tests can be performed on the spot, thus making results available the day
after the sample is drawn. The experience of the team has shown that,
after necessary advance propaganda work, a small group consisting of one
or two clinicians, a clerk, a nurse, a serologist, and a technician can move
into an area, recruit official help and examine and treat up to 350 patients
per day. Because of the need for treatment, the lack of medical facilities,
and the need to demonstrate to the people that their government medical
services are doing something for them, we feel that it will be desirable
for such small groups to move into other areas where venereal disease is
prevalent.
Co-operation with the " camp " medical workers on the lines described
earlier (page 383) might well be extended since its effectiveness has been
demonstrated.
Experience in the Ghund has shown on a field scale that mass treatment
by one injection of 300,000 units of procaine penicillin in oil with 2%
aluminium monostearate satisfactorily decreases the infectious reservoir.
There is, furthermore, no reason to expect that the cure-rate obtained by this
method will be substantially less than that reported by previous workers.
The resistance of the population encountered by the group to follow-up
serological tests has indicated that it will be impossible, at this stage, to
attempt large-scale assessment of results of treatment, while even small-
scale activities will be very expensive with regard to the few patients who
can be examined and to the even fewer who will be found in need of re-treat-
ment. For example, of the 557 patients re-examined at Ghund, only two
were found to show unequivocal evidence of failure, and neither had open
lesions.
It is our opinion that if we had gone into the area for treatment of
failures six months after the original mass therapy, with advance notice
through the officials that we had come to give treatment to all of those
who had any sores whatsoever, as well as to any others in the area who had
any illness, it would have been possible within two or three days, through
the voluntary co-operation of the inhabitants and the services of the com-
pounder and officials, to see all those with open lesions. This programme
could have been effectively carried out by one physician alone instead
of by the large, more expensive group.
It should thus be possible in future to carry out mass treatment in given
areas and to follow up at intervals of four to six months simply by the visit
of a single individual for the clinical examination and treatment of all
those with lesions. In view of the vast accumulated experience with peni-
cillin from which treatment results can be predicted, serological follow-up
tests under the conditions prevailing in the area are unnecessary and, in
fact, inadvisable.
It may be felt that a larger dose of penicillin the first time would increase
the cure-rate. While this might be considered preferable, its feasibility is

questionable. The importance of economy, for example, may be a minor
consideration in a financially well-off community with a low prevalence
of syphilis. However, for the public-health officer in many underdeveloped
areas the picture is entirely different. He may be facing the problem of
a very high prevalence of syphilis in his community, whereas the available
funds for drugs and public-health facilities are usually very limited. Under
such circumstances, from the public-health point of view, it may be the
most rational procedure to aim at a maximum reduction of infectious
reservoirs, a result which at least may offer some hope for the future genera-
tion. The choice would be either to offer one person maximum chances
for cure with the realization that, for example, most other persons in his
immediate surroundings receive no treatment at all, or to afford a fair
chance of cure to a larger number. A great need exists for simplicity of
treatment and for spreading the benefits of modern therapy over as large
a section of the population as possible, such as can be done by the
methods of treatment described. The list of medical personnel, installa-
tions, and budget (page 382) effectively demonstrates this urgent need for
simplicity and economy in treatment.
The significant lowering of the level of serological titre, apparent on
re-survey of the Ghund area, is highly suggestive, if not conclusive, evidence
of a satisfactory response to treatment. Even more striking than the sero-
logical response is the diminution in the number of open lesions seen either
during the interim or at the time of re-survey. This indicates a significant
reduction in the opportunity for spread of the disease in the area, and
emphasizes that if its prevalence in the surrounding area is not diminished,
infection will be reintroduced. However, spread of knowledge about the
results of treatment and of popular desire for cure, coupled with the
availability of a hospital which effectively serves the area and with a modified
treatment-programme in surrounding areas, suggests that a significant
reduction in the reservoir of infectious cases is possible. We feel that,
under conditions such as exist in the Ghund region, a means of venereal-
disease control, in keeping with the financial and medical resources of the
region, and acceptable to the inhabitants, could be established along the
lines described in this report.
From the experience gained in the Pradesh the general conclusion
can be drawn that, as in many other parts of the world, the prevalence
of venereal disease is higher in the lower-income groups of the population.
Education in the public-health aspects of venereal diseases, with concurrent
provision of modern therapeutic and public-health facilities at a minimum
of cost and inconvenience to the individual, change in the social habits
and customs, enhancement of economic prosperity, and enactment and
enforcement of laws against quackery will help in checking the further
spread of these diseases among the population.


ACKNOWLEDGEM ENTS
A large number of people contributed to the conduct of this operation, and without
their co-operation its accomplishments would have been impossible. It is desired to
acknowledge, with gratitude, the contributions of the following:
Mr. E. P. Moon, Chief Commissioner, Himachal Pradesh; Mr. N. C. Mehta,
formerly Chief Commissioner, Himachal Pradesh; Mr. Ram Ratan Mehta, District
Commissioner, Mahasu District, Himachal Pradesh; Dr. Gwash Lal, Director, Health
Services, Himachal Pradesh; Mr. D. R. Chawla, Statistical Assistant, Himachal Pradesh;
Mr. Vidya Sagar, Magistrate, Theog; Mr. Thakur Narain Singh, B.A., LL.B., Tehsildar,
Theog; Mr. Girja Nant, Naib-Tehsildar, Theog; Mr. Sita Ram, In Charge, Dispensary,
Ghund; Mr. Satya Nand, Petition-Writer, Theog; Mr. Parma Nand, Clerk, Theog
Tehsil, Theog; Mr. Moti Ram, Ghund; Mr. Budhi Ram, Patwari, Theog Tehsil;
Mr. Paras Ram, Clerk, Office of the Magistrate, Theog; Mr. Manohar Lal, Headmaster,
Ghund School; Mrs. Tone Kvittingen, M.D., D.D.S.; and Mrs. Eliese S. Cutler.
The staff of the WHO Venereal Disease Demonstration Team at Simla, who unhesi-
tatingly worked long hours, frequently under uncomfortable conditions, both in the
field and at the laboratory in order to meet the heavy demands for services.
The staff of the Regional Office for South-East Asia, New Delhi.
The physicians, nurses, and technicians from India and neighbouring countries who
were being trained by the WHO Venereal Disease Demonstration Team and who so
wholeheartedly assisted in both the field and laboratory phases of the operation.

SUMMARY RESUME
In 1949 and 1950 a World Health Orga- Une equipe de demonstrations de
nization Venereal Disease Demonstration l'OMS pour la lutte antivenerienne a
Team carried out a survey and mass effectue en 1949 et 1950 une enquete et des
treatment, followed by post-therapy con- traitements en serie suivis d'epreuves
trol tests, in the Province of Himachal post-therapeutiques de contr6le, dans la
Pradesh, India. The report describes the Province d'Himachal Pradesh, Inde. Le
activities of the team in the Ghund district rapport decrit l'activite de cette equipe
and the results of an antisyphilitic pro- dans la region de Ghund et expose les
gramme in the isolated rural population of resultats de la lutte antisyphilitique au
the Himalayan foothills. According to sein d'une population rurale, isol&e, dans
pre-survey observations, the incidence of les contreforts de l'Himalaya. D'apres les
venereal disease was high. renseignements requs d'observateurs medi-
caux, avant l'enquete systematique, l'inci-
dence des maladies veneriennes y etait
elevee.
The geographical characteristics and Les caracteres g6ographiques ainsi que
medical organization of the province are l'organisation medicale de la province sont
described; there were 21 hospitals and decrits dans le rapport. On compte 21 h6-
43 dispensaries, each of the latter being in pitaux, 43 dispensaires, chacun de ces
the charge of an official with some medical derniers etant dirige par un fonctionnaire
training and a small stock of medicines, possedant une certaine formation medicale
including mercury and sulfathiazole, at his et disposant de quelques medicaments,
disposal. On the arrival of the WHO team, parmi lesquels le mercure et le sulfathiazol.
a venereal-disease section, supervised by a Depuis l'arrivee de l'equipe de l'OMS dans
full-time venereologist, was created in the la province, une section des maladies vene-
health services of the province. The popu- riennes a e cree au departement de la
lation also resorts to cheaper, indigenous sante et un venereologue affecte a cette


systems of medicine, and quackery is still section. Les habitants ont recours en
rife in the mountain districts. outre a la medecine indigene moins
couteuse. Des pratiques superstitieuses
sont encore en faveur dans ces regions
montagneuses.
Malaria, tuberculosis, leprosy, veneieal Le paludisme, la tuberculose, la lepre,
diseases, fly- or water-borne enteric dis- les maladies veneriennes, les maladies
eases, scabies, endemic goitre, deficiency intestinales transmises par les insectes ou
diseases, cataract, diseases due to unpro- par l'eau, la gale, le goitre endemique, les
tected exposure to the elements-all these, deficiences alimentaires, la cataracte, les
augmented by ignorance, promiscuity, and maladies dues aux intemperies et au man-
inadequate medical care, contribute to que de protection contribuent a maintenir
keeping the population at a low level of les pcpulations dans un etat de sante tres
health. Polygamy, practised among a precaire. entretenu par l'ignorance, la pro-
certain group, plays its part in the dissemi- miscuite et des soins medicaux inadequats.
nation of venereal disease. La polygamie, pratiquee par un certain
groupe, contribue a la dissemination des
maladies v6n6riennes.
In November 1949 the demonstration En novembre 1949, l'equipe de demons-
team was established at Simla, the capital trations s'installa a Simla, capitale de la
of the Province of Himachal Pradesh, and Province d'Himachal Pradesh. Un labo-
laboratory- and outpatient-services were ratoire et un service de consultations
set up in some hospitals and dispensaries. furent etablis dans certains h6pitaux et
A survey of the incidence of syphilis was dans les dispensaires. Une enquete sur la
undertaken, and training programmes for frequence de la syphilis fut entreprise et des
physicians, nurses, and laboratory workers cours institues pour la formation de mede-
instituted. Within the first 17 months cins, d'infirmieres et de techniciens de
29 persons had been trained and venereal- laboratoire. Durant les 17 premiers mois,
disease-control activities set up in at least 29 personnes avaient acquis une formation
seven hospitals and clinics in the province. professionnelle, et la lutte antivenerienne
etait entreprise dans sept au moins des
h6pitaux et dispensaires de la province.
Meinicke and Venereal Disease Research On appliqua les methodes de serodiag-
Laboratory (VDRL) slide-tests were used. nostic sur lame de Meinicke et du VDRL.
As soon as the laboratory was in a position Des que le laboratoire put effectuer un
to handle sufficient numbers of blood- nombre suffisant de tests serologiques, et
samples and to assess the degree of infec- que l'on put se rendre compte du degre
tion in different regions, an area for d'infection de differentes regions, une zone
demonstration was selected, isolated de demonstrations fut choisie. Elle etait
enough to obviate the introduction of new assez isolee pour que des reinfections
infection, and with a population sufficient- venant du dehors soient improbables; la
ly stable to offer an opportunity for long- population 6tait stable, aussi esperait-on
term follow-up surveys. pouvoir la suivre au cours de plusieurs
annees.
The Ghund district, which was finally Le choix definitif se porta sur la region
chosen, has an area of approximately de Ghund, d'une superficie de 33,6 km2,
13 square miles, and an elevation of be- formant la crete et les flancs d'une chaine
tween 4,1 00 feet and 8,61 5 feet; it covers the separant la riviere du Giri de l'un de ses
crest and sides of a high ridge which sepa- affluents; son altitude est de 1.250-2.625 m.
rates the valley of the Giri from one of its Les membres de l'equipe etablirent avec
tributaries. The team, together with the le magistrat de district et le fonctionnaire
local magistrate and the district medical medical local un plan de propagande qui
officer, drew up a programme of propa- devait familiariser la population avec les


ganda to familiarize the people with the programmes d'enquete et de traitement. Le
arrangements for survey and treatment. resultat fut tres satisfaisant. Un examen
Most satisfactory results were achieved, general et clinique de la population put
and in spite of a certain reluctance among etre effectue, malgre une certaine reserve
some of the population, a mass clinical de la part des habitants.
examination was carried out.
Much of the report is devoted to a Une partie importante du rapport est
description of the work of the team in consacree au travail de l'equipe it Durbar
Durbar Ghund, one of the centres of Ghund, l'un des centres de la region.
the region, and one section outlines the L'attitude mentale des habitants, leur
attitude and medical history of its inhabi- histoire medicale, font l'objet d'un chapi-
tants. The treatment-schedules provided tre. La posologie comportait l'injection
for a single injection of 300,000 units of unique de 300.000 unites de penicilline G
procaine penicillin G in oil with 2% alu- procainee huileuse avec 2% de monostea-
minium monostearate. This moderate dose rate d'aluminium. Cette dose modique a
was chosen because of the scarcity of peni- ete etablie d'apres les quantites de peni-
cillin in the province at the time of the cilline dont disposait la province au mo-
survey; supplies have since improved. ment de 1'enquete; les conditions se sont
ameliorees depuis lors.
Although the posology adopted did not La posologie adoptee, bien que ne don-
give the results which would be expected nant pas les memes resultats que de fortes
from large doses of aqueous penicillin doses de penicilline aqueuse administrees
administered over a seven-day period, it durant sept jours, a paru convenir au but
adequately fulfilled the immediate require- poursuivi: elle presentait l'avantage d'etre
ments, being simple and inexpensive, pro- simple, peu coOteuse, d'assurer un pour-
viding a satisfactory minimum cure-rate, centage de guerison satisfaisant et une
and rapidly reducing the reservoir-and reduction du reservoir d'infection assez
hence the spread-of infection. rapide pour empecher la diffusion de la
maladie.
Blood-samples were sent to Theog, where Les echantillons de sang furent envoyes
two slide-tests were carried out. Quanti- jusqu'a Theog oui deux epreuves sur lame
tative determination of positive sera was etaient pratiquees. L'examen quantitatif
carried out according to the method of des serums positifs a ete effectue par la
Meinicke. methode de Meinicke.
In the absence of clinical symptoms, En l'absence de caracteres cliniques, les
seropositive cases were diagnosed as cas seropositifs ont e classes comme
asymptomatic (or latent) syphilis; no syphilis asymptomatique (latente); aucun
spinal-fluid examinations were made. A examen du liquide cephalo-rachidien n'a
few doubtful or false positive cases were ete effectue. Un certain nombre de cas
classed as " indeterminate ". Since there douteux ou faussement positifs ont et
was no clinical evidence of yaws or malaria, classes comme ( indetermines )). L'absence
and very little of leprosy, the risk of false de pian et de paludisme clinique a diminue
positive reaction was reduced to a mini- au maximum les risques de fausses reac-
mum. The experience of the team in the tions positives; seuls quelques cas de lepre
course of a year's work gave every reason ont pu en provoquer quelques-unes. Le
for assuming that the serological data travail de l'equipe, au cours d'une ann6e
thus obtained were highly accurate. entiere, a permis d'affirmer que les donnees
serologiques ainsi obtenues comportent un
degre eleve de precision.
Two further surveys were made at six- Une deuxieme et une troisieme enquetes
month intervals after the first. During furent effectuees six et douze mois apres la
the second, new blood-samples were premiere. Durant la deuxieme, on ne put
obtained from only 29.1 % of the people obtenir un nouvel echantillon de sang que


treated six months earlier. In fact, the du 29,1 % des sujets traites six mois plus
under-fed population, believing that one t6t. En effet, les habitants, souvent sous-
drop of blood corresponds to 100 drops of alimentes, s'opposaient aux prises de sang,
food, opposed the drawing of blood. considerant qu'une goutte de sang corres-
pond it 100 gouttes de nourriture.
A general indication of the results of Il est possible de se faire une idWe indi-
treatment is given by the statement of the recte des resultats du traitement grace aux
compounder at the Ghund dispensary that declarations du chef responsable du lazaret
the incidence of new cases of venereal de Ghund. Les cas nouveaux survenus
disease had greatly decreased since the apres le traitement ont ete tres peu nom-
mass treatment; only 12 were registered breux: 12 en une annee contre 66 dans les
during the one-year period following the six mois qui precederent le traitement.
first survey, as compared with 66 during
the preceding six months.
Results indicate that treatment of the Les resultats prouvent que le traitement
population of the Ghund region in Novem- effectu6 sur la population de la region
ber 1949 reduced the reservoir of infection de Ghund, en novembre 1949, a reduit le
and the transmission of venereal disease. reservoir d'infection et la transmission des
Several of the new cases observed since maladies veneriennes. I1 semble que quel-
that date appear to have originated in ques-uns des nouveaux cas observes apres
other areas-a fact which again speaks for novembre 1949 provenaient d'autres re-
the necessity of extending an anti-venereal- gions. Cela montre a nouveau la necessite
disease campaign to areas around the zone d'etendre constamment la lutte antivene-
which has been freed from infection. rienne a partir d'un centre qui a ete libere
de l'infection.
Syphilis is the most widespread of the La syphilis est l'affection venerienne de
venereal diseases; of 354 families, only beaucoup la plus repandue. Sur 354 familles
80 (22.6%) were free of this disease. 80 seulement, soit 22,5 %, etaient franches
Gonorrhoea was very infrequent; no de syphilis. La blennorragie est tres peu
satisfactory explanation of this could be frequente; aucune explication satisfaisante
put forward. de ce phenomene n'a encore et donnee.
From their experience the authors draw Les auteurs declarent dans leurs conclu-
the conclusions that large groups of people sions que, d'apres les experiences faites,
may be assembled for treatment, and that, des groupes de population importants peu-
given slide-tests which can be easily carried vent etre r6unis et traites et que, moyennant
out, a laboratory may be established in the l'adoption de tests sur lames, faciles 'a
field, producing serological results the day effectuer, le laboratoire peut etre install6
after blood-samples have been taken. sur le terrain; les resultats des epreuves
With the support of the local authorities, sont 'a disposition le lendemain du pre-
a team consisting of one or two clinicians, levement de sang. Une equipe compos6e
one serologist, one nurse, one laboratory d'un ou deux medecins, d'un serologiste,
technician, and one clerk can examine and d'une infirmiere, d'un technicien de labo-
treat up to 350 people a day. ratoire et d'un employe de bureau, bene-
ficiant de l'appui des autorites locales,
peuvent examiner et traiter jusqu'a 350
personnes par jour.
The Ghund survey has demonstrated La demonstration faite dans la region de
that the administration of 300,000 units of Ghund a prouve que 300.000 unites de
procaine penicillin G in oil with 2% alu- penicilline procain6e huileuse avec 2% de
minium monostearate satisfactorily reduces monostearate d'aluminium donnent des
the reservoir of infection. The opposition resultats satisfaisants permettant de dimi-
of the population to a second post-therapy nuer le reservoir d'infection. La resistance
serological test indicates that at this stage de la population 'a accepter une deuxieme


it is fruitless to hope for an accurate epreuve serologique post-therapeutique
serological evaluation of the results of indique qu'il est illusoire, pour le moment,
mass treatment. de vouloir evaluer de facon pr&cise, par
des epreuves serologiques, les resultats du
traitement en serie.
The authors believe that in future it Les auteurs pensent qu'a I'avenir il
should be possible for one physician to serait possible de traiter des groupes de
follow up the treatment of groups of population dans des regions donnees et
people in given regions at intervals of four d'examiner les cas a intervalles de quatre a
or six months, examining all comers and six mois. Une seule personne serait chargee
treating those with lesions. The serolo- de cette tache; elle examinerait clinique-
gical following-up of treated cases appears ment tous les individus qui se presente-
to be neither necessary nor advisable. raient, et traiterait ceux qui sont porteurs
de lesions. Suivre au moyen d'epreuves
serologiques les cas traites parait, dans les
conditions observees au cours de cette
action, n'etre ni necessaire ni judicieux.

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Bull. Org. mond. Sante' 1954, 10, 507-561
Bull. Wld Hith Org.

A DECADE OF REORIENTATION IN
THE TREATMENT OF VENEREAL SYPHILIS
0. IDSOE, M.D.
Medical Adviser, World Health Organization, Taiwan
T. GUTHE, M.D., M.P.H.
Medical Officer, World Health Organization, Geneva
SVEN CHRISTIANSEN, M.D.
Consultant in Venereal Diseases, World Health Organization
P. KRAG, M.D.
Medical Officer, World Health Organization, Geneva
J. C. CUTLER, M.D., M.P.H.
Senior Surgeon, Public Health Service,
Department of Health, Education, and Welfare, Washington, D.C.
Manuscript received in April 1954

SYNOPSIS
As experience with penicillin in the treatment of venereal syphilis
has grown over the last decade, this drug, used without adjuvants,
has become increasingly widely accepted as being effective, conve-
nient, non-toxic, and relatively inexpensive. Metal chemotherapy
required the use of repeated subcurative doses over a long period of
time and was essentially suppressive in character; penicillin can be
given in the form of repository preparations which ensure a trepo-
nemacidal blood-level of long duration. These can be given in large
single doses or in repeated smaller doses; the therapeutic results will
not vary whichever of these procedures is used.
In the first part of this paper, the authors discuss the effect of
penicillin and the time factor, the choice of penicillin preparation,
the mode of administration, and the reaction to infection with Trepo-
nema pallidum. In the second part, they consider the present status
of penicillin therapy in venereal syphilis, dealing with the principles
of follow-up and control; with the treatment of early, latent, late,
and congenital syphilis; and with the treatment of incubating syphilis
and contacts.

Experience with penicillin has steadily increased since Mahoney et al.,91
more than 10 years ago, published the initial results on the treatment of
early venereal syphilis; since Findlay et al.44 demonstrated the effectiveness
of penicillin therapy in yaws; since Akrawi 2 did the same thing in bejel,
Rein et al.'27 in pinta, and Grin 5 in endemic syphilis of childhood. During
the last few years activities combating the treponematoses have increased
280 - 507

508 0. IDSOE AND OTHERS

considerably throughout the world, and confidence in the use of penicillin
alone in their treatment has now been consolidated. Thus under the health
aid programmes organized by governments, the World Health Organization,
and the International Children's Emergency Fund, approximately 16 million
people have been examined for treponemal diseases, and more than four
million of these were treated with penicillin between 1948 and 1953
(fig. O.5
FIG. 1. NUMBER OF PERSONS EXAMINED AND TREATED FOR TREPONEMAL
DISEASES IN MASS CAMPAIGNS, 1950-3 (CUMULATIVE)
Milliins Miliions

0
*0 1

3 Number of persons treated during first survey
* Number of persons examined during first survey
Total number of treatments (including re-treatment)
Total number of examinations (including re-examination)

1. THE BASIS FOR PENICILLIN TREATMENT

The discovery of a new therapeutic agent is usually followed by
systematic investigations in vitro and in vivo aimed at establishing its
pharmacological action, toxicity, and clinical effectiveness, and the most
rational mode of administration in the individual patient. If such inv3stiga-
tions are successful, the possibilities arise of the treatment of series of
patients and sometimes of large population groups (" mass treatment ").
Penicillin provides perhaps one of the best examples of this. Its triple effect
in the treponematoses-curative in manifest disease, abortive in the incuba-
tion period, and prophylactic before exposure to contagion-has made it
one of the important agents which can be used not only in the individual
patient but also to treat population groups on a broad basis.

REORIENTATION IN THE TREATMENT OF VENEREAL SYPHILIS 509

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For the treatment of the individual patient, and more particularly in
mass treatment programmes, it is essential that the therapy (a) is effective,
(b) is relatively free from important by-effects, (c) permits patients conve-
niently to complete treatment schedules, and (d) is as inexpensive as possible.
In table I three factors have been assessed in appraisal of metal chemo-
therapy and penicillin therapy alone and combined.
Few problems in medicine have been the object of such extensive experi-
mental and clinical investigations as the effectiveness of penicillin in the
treponematoses, particularly syphilis. There are numerous publications
about the treatment results with penicillin alone, penicillin combined with
arsenic and bismuth, or penicillin combined with one or the other. The
value of some of these published investigations is limited (owing to short
observation periods, grouping of different stages of the disease, incomplete
statistical evaluation, etc.), but the many well-planned and well-studied
investigations and the evaluation of the long-term results have been entirely
convincing as experience has accumulated. These investigations present
a contrast to the impression gained from a review of the literature covering
the first 10 years after the introduction of arsenotherapy in regard to the
mode of action and efficacy of the drug, the planning of the investigations
and their scale, and the statistical and other methods of appraisal.
Since penicillin became available on a large scale first in the USA, the
most extensive experience in syphilotherapy has accumulated in that country,
both as to the early use of amorphous and crystalline preparations and,
subsequently, as to repository preparations, particularly procaine penicillin
G with 2% aluminium monostearate (PAM), introduced in 1948.18 Expe-
rience with PAM gained in special studies by the US Public Health Service
in the USA is illustrated in table II.
Subsequent experience confirming these findings has gradually accu-
mulated in many other countries-notably in Australia,1 Austria,56
Brazil,32 5 Chile,'57 Denmark,'20 Egypt,'32 Finland,42 France,52' 66 French
Niger,93 Germany 60 77 India,'24 Italy,82' 102 Mexico,20 Morocco,65
Netherlands,61 Norway,28 Poland,'23 142 Portugal,128 Spain,49'158 Switzer
land,94' 101 Turkey,21 the Union of South Africa,1"5 167 the United King-
dom,71' 96 and Yugoslavia.54
As to the by-effects of penicillin, it has long been recognized that impor-
tant and unimportant by-reactions do occur in a small proportion of cases
(about 3%).7° Systematic investigations have demonstrated that in spite of
the steadily increasing production (during 1952, the USA alone produced
more than 300 tons of penicillin) and the use of penicillin for a great number
of infections or conditions, the relative frequency of the by-effects does not
appear to have increased.'65 A small proportion of the reactions is consi-
dered serious, but it is seldom that the reactions encountered contra-
indicate continued treatment of the treponematoses. The reactions are
usually of an allergic nature resulting from sensitivity of the host to the


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penicillin salt or to other components of the penicillin preparation. Peni-
cillin resistance in the treponemes, after shorter or longer use of the anti-
biotic, has as yet not been demonstrated; and while absolute arsenic resist-
ance was noted in the past, the therapeutic effect of penicillin in repeat
courses is as great as that observed in the initial courses. Death from ana-
phylactic reactions has been described following penicillin treatment of
streptococcal and other infections as have occasional other serious by-
effects. The Herxheimer's reaction is referred to elsewhere in this article.
New penicillin preparations with repository effect have made it possible
to provide adequate treatment with one or a few injections, with the result
that all patients can now complete the prescribed treatment on an ambula-
tory basis. This is particularly important in underdeveloped areas, where
often less than 10% of patients completed the long treatment courses neces-
sary with arsenic and bismuth.
Penicillin treatment is less costly than metal chemotherapy for the patient
as well as for the community, not merely in drug cost alone, but particularly
if the total cost is taken to include consultations, follow-up, and the neces-
sary control activities. The savings in drugs alone by using intensive PAM
treatment in early syphilis (4.8 million units) as compared to four classical
courses of combined metal chemotherapy is estimated at £4 per patient,
calculated at current British prices (see page 599). In appraising the cost,
one might also take into account the outlay resulting from the frequent
toxic by-effects of arsenotherapy, which in the past often resulted in inca-
pacitation for work, invalidism, and sometimes death.
That penicillin treatment of the treponematoses has gradually received
universal acceptance is confirmed by numerous articles in the medical
literature on this subject.116' 143, 147-150 An investigation of treatment
methods for syphilis undertaken by the World Health Organization in 1953
among 277 leading venereologists in university and other clinics the world
over showed that 65% are now using penicillin alone in the treatment of
early syphilis. This investigation has also shown the increasing under-
standing of the importance of the type, composition, and quality of the
penicillin preparation itself in order to achieve good results. (See page 579.)

Effect of Penicillin and the Time Factor
Penicillin has a direct bactericidal effect on many micro-organisms in
vitro. The mode of action in vivo is not fully known, but it is probable that
the antibiotic is adsorbed or absorbed by the micro-organisms so that cellular
respiration is inhibited and the assimilation of glutamine and lysine and the
breakdown of nucleins are blocked.47 7 The mechanism does not seem to
be affected directly by the immunobiological defence processes of the host.
Although Treponema pallidum is one of the most penicillin-sensitive micro-


organisms known-as little as 0.0025 unit per ml will immobilize 50% of
the treponemes within 16 hours 85-exposure to penicillin is required over a
longer period of time than is the case with other micro-organisms in order
to kill it. The therapeutic effect in syphilis as well as in other treponematoses
is thus dependent upon the time factor: and a rational adaptation of the
total dose in relation to the duration of the treatment is therefore one of the
main factors to take into account in order to achieve the most effective
results.
The penicillin concentration in the blood during the treatment of syphilis
should not be allowed to fall under the treponemacidal level long enough to
give the treponemes time to recuperate and multiply anew. Although their
multiplication time in vivo is approximately 30 hours,86 it would appear
practical to accept a certain safety margin and not to permit the penicillin-
free intervals in the blood to exceed 24 hours as long as the treatment is
maintained. Even taking into account the fact that very low penicillin
concentrations are required to kill T. pallidum, it is desirable to maintain
a somewhat higher concentration than the absolute minimum trepone-
macidal blood-level. These safety margins are justified, particularly since
the following questions have to be considered : (1) Does the penicillinaemia
give a reasonably adequate expression of the penicillin concentration in the
infected tissues ? (2) Are there important variations in the penicillin sensi-
tivity among the different pathogenic treponemes and among strains of
T. pallidum ? (3) Are there important variations in the individual pattern
of absorption and excretion of penicillin in the host ?
Investigations have shown that the penicillin concentration in the tissues
increases in a definite relationship to the concentrations in the serum after
intramuscular injection,36 and that the final concentration in the infected
organs and tissues is not significantly lower than in the blood. It is also
possible that penicillin sensitivity may vary somewhat both among the
different strains of T. pallidum isolated from cases of endemic and venereal
syphilis in different lands and among the different types of treponemes
found in bejel, yaws, etc.145 These several factors are considered to have
been adequately taken into account if a " therapeutic penicillinaemia" of
0.03 unit of penicillin per ml of serum is maintained over a sufficiently long
period of time in the actual treatment of the treponematoses. Although
some investigators contend that four days' exposure to penicillin in early
seronegative syphilis is sufficient, many syphilologists feel that this period
should be five to seven days; and in seropositive early syphilis it should
probably not be less than two weeks. It has not been demonstrated that the
treatment is rendered more effective following penicillinaemia of longer
duration or after higher penicillin concentrations or that there is an advan-
tage in intermittent high concentrations in the serum or the tissues.35
As to the third question, individual variations do occur in the resorption
of penicillin from the intramuscular depot into the blood and tissues as well


as in the excretion through the kidneys. When patients showing treatment
failure or reinfection were studied it was found that it was necessary in some
individuals to administer doses of aqueous penicillin of four or five times
the magnitude of the original dose in order to obtain satisfactory blood-
levels and to bring about satisfactory clinical and serological response. This
suggests the desirability of an adequate safety margin in planning dosage
schedules. The occurrence of patients with such atypical penicillin meta-
bolism has been estimated to be one in 250.

Choice of Penicillin Preparations
Penicillinaemia of long duration can be obtained by the use of different
penicillin salts and preparations, provided that the dosage is adjusted to the
characteristics of the preparation. Aqueous crystalline penicillin G injected
several times daily during the treatment period will be effective but is
impractical for both the physician and the patient and usually requires
hospitalization. Crystalline penicillin gives high penicillin concentrations
of short duration in serum and tissues and a large part of the penicillin used
is wasted. The introduction of repository penicillin preparations therefore
represented a considerable advance in syphilotherapy. With one or a few
injections, an effective penicillinaemia of long duration without high inter-
mittent penicillin blood-concentrations can be obtained; the antibiotic will
in this way be utilized more rationally from both the therapeutic and the
economic viewpoint. Repository preparations have made it possible to
treat the syphilitic adequately on an ambulant basis, and the treatment can
be given both in the individual case and in large population groups through
mass treatment programmes. We shall not enter into details of the improve-
ments which have taken place in such repository penicillin preparations over
the last several years but refer mainly to PAM, which is now the preparation
of choice in the treatment of syphilis and the other treponematoses. In
addition, there has been the development during the last year of benzyl amine
penicillin salts,a which in aqueous suspension have an even more marked
repository effect with smaller doses than PAM, and whereby both the
procaine and the oil components of the vehicle are eliminated. An evaluation
of the effectiveness in syphilis of one of these benzyl amine penicillin salts,
benzathine penicillin G, as found in its first clinical trials in syphilis, is given
on page 619 by Shafer & Smith.
The use of PAM requires that the preparations have certain minimum
characteristics in regard to repository effect. The resorption from the intra-
muscular depot into the blood and tissues as well as excretion through the
a N.N'-dibenzylethylenediamine dipenicillin G, known as benzathine penicillin G (" Bicillin "Tardo-
cillin ", " Penidural ", " Extencilline ") and N-benzyl-f-phenylethylamine penicillin G (" Benapen "), known
as benethamine penicillin G.


kidneys must take place with reasonably constant and defined slowness,
although variations will occur in the atypical patient, as has already been
mentioned. Minor variations will also occur in the typical patient in the
excretion through the kidneys, but this is less important than that resorp-
tion should be reasonably constant. This depends to a great extent on the
characteristics of the PAM preparations themselves, and it is important that
FIG. 2. PENICILLINAEMIA RESULTING FROM INJECTION OF VARIOUS
PENICILLIN PREPARATIONS

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Test dose 300,000 units, given intramuscularly
A Crystalline penicillin G, aqueous solution C = PAM (procaine penicillin G with alu-
minium monostearate)
B Procaine penicillin G, aqueous suspension D = DBED (N,N' dibenzylethylenediamine
dipenicillin G)

these be constant so that reliance can be placed on the duration of the
penicillinaemia resulting from a given dose. To determine this penicilli-
naemia various microbiological methods can be used, but, since it is not
practical to use live treponemes for routine assay purposes, other micro-
organisms sensitive to low penicillin concentrations are employed as
indicators (Sarcina lutea). The number of relapses in penicillin treatment
of early syphilis is inversely proportionate to the duration of the effective
penicillinaemia. The effectiveness of a given treatment schedule will there-
fore not be adequately defined unless the characteristics of penicillin pre-
parations are known. This question is of direct practical significance in the
procurement of medical supplies, since inferior PAM preparations have
been found on the international market. This has emphasized the need for
certain international minimum requirements which PAM preparations


should meet. Such requirements were set up by WHO in 1952. The essential
condition is that a "test dose" of 300,000 units of PAM injected intra-
muscularly into 10 healthy adults doing normal ambulant work shall result
in a penicillinaemia of no less than 0.03 unit per ml of serum for a minimum
of 72 hours in the majority of them.174

FIG. 3. DURATION OF PENICILLINAEMIA FOLLOWING SINGLE INJECTIONS
OF PROCAINE PENICILLIN G IN OIL (PAM) AND BENZATHINE PENICILLIN G
IN AQUEOUS SUSPENSION (DBED)

2.0 2.0

06
C'

0~02 64 %
0.2 0E

0A3 -- 70Z

0.02 ~ 0.02

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Days *-O 0092

600,000 units of PAM
- 600,000 units of benzathine penicillin G
1,200,000 units of PAM
1,500,000 units of benzathine penicillin G
2,400,000 units of PAM
3,000,000 units of benzathine penicillin G

The penicillinaemia resulting from the injection of such a " test dose"
of PAM is compared in fig. 2 to the blood concentration and the duration of
the penicillinaemia following injection of similar doses of other penicillin
salts and preparations. Fig. 3 illustrates the long duration of the penicilli-
naemia resulting from the use of larger, curative doses of repository peni-
cillin in early syphilis as compared to the more rapidly absorbed salts of
the antibiotic.

Mode of Administration

The repository effect of PAM is dependent upon the size of the individual
doses. This will be seen from table III, which illustrates that if the PAM
dose is progressively doubled the penicillin concentration in the serum will
also be approximately doubled. But one does not obtain a corresponding

517

progressive doubling of the exposure time of the treponemes to penicillin.
The latter will be relatively shorter as the doses are increased by a sort of
" law of diminishing returns ". If a penicillin effect of long duration is
desired, one sufficiently large single dose or several individual doses at
adjusted time-intervals must be given so that the penicillinaemia does not
fall below 0.03 unit per ml of serum. Different treatment schedules with
PAM can thus be established. In practice, they fall, generally speaking, into
one of three main groups :(a) 300,000 or 600,000 units of PAM daily or
every second day until the total dose has been reached; (b) fewer injections
of 1.2 million or 2.4 millions units of PAM each with correspondingly
longer intervals; or (c) larger doses in single injections.
TABLE 11111. PENICILLIN CONCENTRATION IN SERUM AND DURATION
OF PENICILLINAEMIA ACCORDING TO DOSAGE OF PAM

Single injection of PAM Approximate
Duration of penicillin
effective concentration
penicillinaemia in serum after
ml units (in days) 24 hours
(i nunits per ml)

1 300,000 3 -4 0.1
2 600,000 5 - 6 0.2
4 1,200,000 6- 8
8 2,400,000 I 7 -10 1.0

By using the first method, penicillin accumulated at the site of the
injection, in the serum, and in the tissues will not be completely excreted
before the next injection restores the concentration. Daily injections of
600,000 units will after 10 days give a peak accumulation corresponding to
approximately 1 unit per ml of serum. This procedure will give an effective
penicillinaemia for an additional seven to 10 days. By injection of 600,000
units of PAM every second day this accumulation takes place more slowly,
so that the concentration after 10 injections (the twentieth day) has reached
0.5 unit per ml of serum with a subsequent gradual fall to the minimum
therapeutic level over the next six to eight days. In the first case, one obtains
an effective penicillinaemia which lasts a minimum of 20 days. In the second
instance, it will last somewhat longer. A similar effect can be obtained with
an initial dose of 2.4 million units of PAM, followed by three injeetions of
1.2 million units at three to four days' interval-or with 1.2 million units
followed by four injections of the same dose. In the third instance, a single
injection of 4.8 million or 6.0 million units may give adequate blood-
levels for 20 days or more.
The duration of an effective penicillinaemia will be approximately the
same by these different modes of administration and the therapeutic result


has not been demonstrated to vary much whichever approach is used. The
selection of a treatment schedule is rather dependent upon practical cir-
cumstances for the patient and the physician. Should, for instance, the
patient be living far away or be unlikely to return for future treatment, or
should he have an itinerant profession, or if asocial individuals are con-
cerned, it would be more rational to give large single injections with cor-
respondingly longer intervals. There is also the significance of using an
initial large " insurance " dose of 1.2 million or 2.4 million units of PAM
and the general epidemiological advantages offered by this approach in
contagious forms of syphilis. This single injection, which will maintain an
adequate penicillinaemia for eight to 10 days, will rapidly render the patient
non-infectious and will cure early syphilis in approximately 85% of cases.69
At later consultations, the treatment can be supplemented until the desired
penicillinaemia has been reached. The third procedure would be to admi-
nister 4.8 million or 6.0 million units in one or more depots in a single
session. Particularly in ambulant treatment of commercial travellers,
fishermen, seafarers, and other itinerant professions will the latter two
forms of treatment be practical. Actual treatment results with different
schedules of PAM have been given earlier in tables I and II.

The Reaction to Infection with Treponema pallidum

Reaction to infection with T. pallidum is shown both by various clinical
manifestations and by changes in the serum (and in the spinal fluid). These
changes are measured, by serological and other tests, using the classic
lipoidal antigens, the newer cardiolipin antigens, or the more recently
introduced T. pallidum immobilizing or agglutinating techniques. The
pathogenesis of infection and the study of reaction to infection with
T. pallidum have been subject to intensive research antedating even the
discovery of the causative organism and of immunological techniques.
Notwithstanding great advances which have taken place in the last decades,
there is still incomplete understanding of many aspects of syphilitic infec-
tion. Despite this, however, work based on widely accepted hypotheses
during the past decades has resulted in significant progress in diagnosis
and treatment and in public-health control measures. For instance, tests
for reagin (the possibly complex substance in serum which reacts with
lipoidal and cardiolipin antigen in complement fixation or flocculation
tests) have formed one of the cornerstones of medical control of syphilis,
even though the nature of reagin itself is still under study.
Infection with T. pallidum is followed by a series of events involving
almost all the tissues of the body. The changes in the skin and mucous
membranes as well as in the serum components are of special interest as
indications of the reactions of the host to syphilitic infection.


Skin and mucous membrane, when intact, present a barrier to infection
with T. pallidum. The importance of this barrier is reflected by the fact that
the risk of infection of a single exposure to infectious syphilis is probably
about 1 in 2.
Once the defensive barriers are penetrated, the treponemes will spread
rapidly to other parts of the body. The earliest evidence of infection is
usually the chancre and associated lymph-node enlargement, but even in
the incubation period treponemes are found in the blood, as has been
demonstrated by observed cases of transfusion-syphilis. Subsequently,
changes occur in the serum of the infected individual, demonstrable by
laboratory tests for reagin and for immobilizing and agglutinating anti-
bodies. Following these changes, symptoms of secondary syphilis manifest
themselves; by this time reagin is demonstrable by the commonly used
serological tests. Even at this stage, however, as much as 15% of patients
may not show immobilizing antibodies, as determined by the Treponema
pallidum immobilization (TPI) test.34 87
Skin and mucous membrane lesions subsequently heal, probably
reflecting the development of a degree of immunity in the host.'52 In the
absence of development of symptomatic syphilis in the central nervous
system, the patient then enters the latent state. From latency and without
treatment, the ultimate outcome may follow one of three possible courses,
as shown in the Boeck-Bruusgaard material,'7 covering 2,181 untreated
early syphilitics followed for from 10 to 40 years
(1) cure with return to seronegativity;
(2) " cure " with maintenance of seropositivity;
(3) development of late lesions, gross or microscopic, with or without
maintenance of seropositivity.
Since the lesions found in the skin and mucous membranes are imme-
diately obvious, it was only to be expected that the earliest investigators
should have been concerned with clinical manifestations and that extensive
clinical studies were carried out before any knowledge had accumulated
of the etiology of the infection or of serological and other laboratory
techniques. The acuity and brilliance of these observations have been
largely forgotten or overlooked on account of the lack of laboratoty data.
The early clinical experimental work suggested that humans could only
once be infected with syphilis.73 Of particular interest is the fact that in
this period experiments showed the gradual development by the skin of
chancre-immunity to reinoculation during the incubation period. Successful
reinoculation after appearance of the chancre was uncommon, but was
reported up to the seventeenth day after the appearance of primary lesions.'39
Interpretation of the work of these many astute clinicians can best be
summarized by Chesney's statement, " it must be admitted that the data
derived from these numerous clinical experiments have not perhaps been

contradicted by the experimental work carried out since the discovery of
the T. pallidum".22
After the first successful infection of monkeys with syphilis in 1904,100
and particularly following the discovery of T. pallidum in 1905,130 a number
of successful reinfections both in animals and in man were reported. The
discovery of the susceptibility of the rabbit to T. pallidum then opened
up possibilities for extensive and exhaustive study of syphilis in this animal.
In the anthropoid, Finger & Landsteiner 45 found that T. pallidum
could be successfully reinoculated during all stages of the disease. Their
work was contradicted by Neisser 108 and others on the grounds that the
lesions represented bacterial contamination or reaction to trauma. But
study of the techniques of these workers by Pinard 122 suggested that all
precautions had been taken and that the demonstration of Finger &
Landsteiner was correct. By inoculation of chancre material into the skin
of a person with a tertiary lesion of the nasal cartilages, Pinard observed
that a lesion resulted which resembled a gumma. Numerous reports of
such lesions of reinoculation in patients have been made and are sum-
marized by Beerman.'3 Both success and failure of inoculation have been
obtained by various workers in untreated patients. In larger numbers of
inoculated patients, proof of the etiology of the lesion has been made
by demonstrating the presence of T. pallidum either by darkfield examina-
tion or by animal inoculation, and, in later years, by evidence of increase
in the serological titre of the patient showing the lesion. The lesions may
be simple papules resembling those seen in inoculation during the primary
incubation period or immediately after it; or they may imitate the lesions
characteristic of the stage of disease attained by the patient before challenge.
Reinfection and superinfection are both reported, as summarized by
Urbach & Beerman ;152 as the disease becomes older, the ability to produce
lesions of reinfection diminishes. The heterologous strain of T. pallidum
is more likely to produce a lesion or infection than the homologous strain.
It may well be that the conflict between different reports on human
studies in untreated syphilis can be explained by the fact that spontaneous
cure occurs in man, as shown by Bruusgaard 17 and T. Gjestland (personal
communication-1954). Such spontaneous cure may or may not be
attended by a return to seronegativity. Thus if we assume, as will be
discussed later, that immunity following cure is not absolute, it can then
be expected that some patients who have undergone spontaneous cure will
respond with lesions of reinfection. But even making this assumption,
the question of superinfection in man is still not resolved.
Since the introduction of metal chemotherapy, a number of reinfections
in treated patients have been described; since 1941 detailed information
has been published on some 20 cases.5' 53, 58, 119, 141 These patients had
previously been treated for primary, secondary, cardiovascular, central
nervous system, or congenital syphilis. In some cases, the lesions of reinfec-


tion were darkfield-positive early lesions, while animal inoculation showed
the presence of T. pallidum in the lesions of the others.
Animal experiments to determine attainment of cure following chemo-
therapy were also equivocal and led to numerous differences of opinion
in the interpretation of results. The conflict may perhaps be summarized
by saying that the differences in opinion centred on the question whether
failure to reinfect represented persistence of the original infection-as
taught by Neisser 107 and Kolle 73-or persistence of immunity following
cure of the original infection-as taught by Chesney.22
With the use of penicillin there was an immediate increase in the reporting
of what appeared to be lesions of reinfection. Whether the lesion may be
considered to represent reinfection or relapse depends upon the criteria
which are used. In order better to understand what may happen in man,
it may be well first to consider the knowledge gained in syphilis in rabbits.
Cure of the rabbit has been demonstrated repeatedly by negative
lymph-node transfers, despite the use of different experimental techniques.'63
There is evidence to indicate that, when challenged by graded doses of
inoculum-heterologous or homologous T. pallidum-resistance is found
to what is now usually considered reinfection. Such resistance is greater
for homologous than for heterologous strains of T. pallidum.88 This resist-
ance to reinfection also becomes greater the greater the duration of the
infection before definitive treatment.9 Finally, although inoculation after
treatment of early syphilis in the rabbit is often followed by symptomatic
reinfection, as the disease progresses towards latency the tendency for the
rabbit to react symptomatically to challenge decreases. Thus, when treat-
ment is given after the animal has attained latency, reinfection, if it results
at all, is usually asymptomatic.9 Similar observations have been made in
man through careful studies of the fate of syphilitic individuals and their
sexual partners in regard to the dates of probable exposure to infection.
There is indication that reinfection becomes less common the later in the
course of the disease the original treatment is given.7 Epidemiological
studies of sexual partners showed that reinfection can take place with
heterologous or homologous strains in man. It was also shown that reinfec-
tion can take place regardless of the serological titre, and that the lesion of
reinfection may be in the same location as the original lesion. Finally,
there appeared to be no clinical differences between the chancres or second-
ary eruptions of the first and second infections.
Although doubt does exist in some quarters as to the ultimate curability
of syphilis, review of national statistics rather than of individual case
histories reveals that in the United Kingdom 95 and the USA 151, 156 the
introduction of treatment measures-first arsenic and bismuth and then
penicillin-has been followed by significant reductions, first in the number
of newly-born babies with congenital syphilis and later in the number of
people with syphilitic mental disease. It is, however, difficult to assess the


exact part played by treatment, since the declines observed occurred
simultaneously with a return to normal social and economic conditions
after periods of war and disorder.

Serological studies
While clinical attempts to determine the nature of the infection antedated
the serological discoveries, the development by Wassermann of the test
bearing his name made possible the beginning of studies aimed at both
diagnosis of disease and the determination of patient progress and possible
cure; studies to elucidate the mechanism of immunity and response to
infection also became possible.
Wassermann, Neisser & Bruck 164 believed the complement-fixation
test to be a true antigen-antibody reaction. But the discovery that alcoholic
extracts of normal organs could be used as antigen 76, 92 gave rise to doubt
as to the specific nature of the reaction. Since then, several explanations
of the nature of the reagin and of the serological tests for syphilis have
been proposed, following different avenues of approach.
The most obvious has been that of investigating the antigenic nature
of T. pallidum and of morphologically similar avirulent spirochaetes such as
the Reiter strain.27 Antigenic similarities and differences have been shown
by comparing T. pallidum with culture strains. The experiments may be
summarized by the statement that T. pallidum may contain a mosaic of
antigens just as do, for instance, the Salmonellae.159' 160 In the studies with
cultured spirochaetes, the obvious goal was to secure an antigen which would
be more specific than the lipoidal tissue antigens. It must be stated, how-
ever, that to date none of the cultured spirochaetal antigens has come into
general use in the conventional serological tests for syphilis. The more
recent successes resulting from the current ability to prepare T. pallidum for
true antigen use in serological testing will be discussed later.
Investigation of the nature of the reacting substance in the tissue extracts
as used in the Wassermann reaction led finally to the isolation, by Pang-
born,"17 of cardiolipin, a phospholipid active only in combination with
lecithin. Substances similar to cardiolipin have been found in many vege-
tables, and antigens have actually been prepared from wheat embryo and
from the soya bean.43 84, 134, 153-155 In general, antigens of cardiolipin,
cholesterol, and lecithin have been found to be much more specific than the
crude lipoidal tissue extracts. They give fewer false-positive results when
prepared so as to have sensitivity equal to that of a comparable lipoidal
antigen.'73 The cardiolipin and lecithin components must always be checked
both chemically and serologically for purity and reactivity before they are
used in cardiolipin antigens for serological testing.
In the course of years leading up to the final isolation of cardiolipin, the
serological test based upon either the Wassermann principle of complement


fixation or upon flocculation, was the object of intensive study, both theore-
tical and practical. The original objective was to develop a test which would
be sensitive enough to pick up evidence of infection both early and late in
syphilis and yet not be reactive in non-syphilitic states. This objective
has in recent years been somewhat extended since specific serological tests
are now interpreted as including those resulting from infection with T.
pertenue and T. carateum (in yaws and pinta) as well as with T. pallidum.
Providing information upon which serological testing programmes could
be practically based, the League of Nations Health Organization played an
extremely important role in evaluating serological procedures internatio-
nally. The international serodiagnostic laboratory conferences of 1923,78
1928,79 and 1930 80 made possible for the first time an unbiased, co-operative
study of the performance of a large group of test procedures and modifica-
tions, and resulted in the definition of the potentialities of various test
procedures, some of which then became generally accepted in many
countries. The pattern set by the League was, in general, followed in some
countries, for instance, the USA and Japan. National serological evaluation
conferences were held in the USA in 1934 and 1941 and did much to cut
down the multiplicity of test procedures used and to bring about greater
uniformity of test performance and usage.24 118 The resulting National
Serologic Evaluation Programme, now carried out yearly, has led to a high
degree of uniformity and reproducibility of results between national labo-
ratories in the USA.
In several countries, uniformity in testing procedure has been fostered
by the publication of national manuals on serological techniques, and by
central production or purchase of antigen for distribution to major labo-
ratories or by the setting-up of minimum requirements for technical pro-
cedures and laboratories.
While the World Health Organization had originally intended to
continue international serological standardization work on the basis of the
pattern established by the Health Section of the League of Nations-
namely, the holding of international serological laboratory conferences-it
was subsequently decided that a more fundamental approach would be
attempted. Through preliminary work by members of the WHO Expert
Advisory Panel on Serology and Laboratory Aspects, it was found feasible
to establish various international reference preparations; thus by action of
the expert committees on serology and laboratory aspects and on biological
standardization of WHO,'69-173 such preparations of cardiolipin and beef-
heart and egg lecithins were established in 1951. Leading national labora-
tories can now obtain these on request from the Statens Seruminstitut in
Copenhagen. This enables all national and other serological laboratories to
standardize their own antigen preparations. It is foreseen that periodic renewal
of these international reference preparations will be necessary as their stabi-
lity is limited in time even under good conditions. Following preparatory


investigations, co-ordinated by WHO between leading laboratories, the
value of freeze-dried reactive sera in the serological testing programme was
demonstrated in 1950-3, and work is also currently under way for the estab-
lishment of international reference preparations of freeze-dried reactive
sera from syphilitic donors, against which national laboratories can assay
quantitatively the serological tests in the treponematoses.
International serological reference centres established by WHO also
assist in making for greater uniformity of reagents and testing procedures.
The first of these centres was established in Copenhagen in 1950 and another
is planned in Chamblee, Ga., USA, for 1954.
Quantitative serological techniques have received considerable emphasis
in recent years. Such techniques have been used in some laboratories for
more than 30 years. But it was only after the introduction of penicillin in
syphilotherapy that there was any real and widespread appreciation of the
necessity of using quantitative serological testing. This is necessary in order
to follow satisfactorily the post-treatment course of the infection in the
individual patient, and is especially important in the therapy of early syphilis.
With quantitative readings it is possible to follow the progress of the patient
almost without regard to which test procedure is used, so long as the same
one is kept to throughout and provided that adequate technical skill is
maintained. The general pattern of fall in titre following therapy, or return
to seronegativity, is essentially the same whatever the test procedure used.
Most variations in sensitivity and false positivity result from individual
differences both in the patient and in test procedures rather than from
fundamental underlying differences in the process being tested for the
behaviour of reagin.25
Reference has already been made to the fact that the development of
cardiolipin has given the serologist the opportunity to prepare antigens of
relatively well-known chemical composition. Cardiolipin has been used to
prepare antigens for many of the older test procedures, and several new
procedures have been specifically developed to take advantage of the pro-
perties of these antigens. In addition to the advantage of known composi-
tion, cardiolipin antigens have shown, in general, a decreased tendency to
false positivity (when sensitivity is maintained at a constant level). It must be
kept in mind that, in spite of this increased specificity, these antigens indicate
only the presence of reagin or related compounds which are found not only
in persons suffering from the treponematoses but sometimes also in healthy
persons and those with diseases other than the treponematoses. Thus, the
problem of false positivity remains, although it has to some extent been
reduced in importance by the use of cardiolipin antigens and the extension
of the definition of positive reactions to include the other treponematoses.
Nevertheless, the introduction of cardiolipin antigens and the knowledge
accumulated in recent years may facilitate the selection by public-health
laboratories of better techniques for routine use which will provide optimum

serological performance within the limits of the laboratory budget and
available personnel. It is the view of the present authors that it is more
useful for a public-health laboratory to use existing personnel to undertake
a single, well-performed test on a large number of samples, with both quan-
titative and qualitative techniques and with an optimum specificity and
sensitivity, than to attempt to carry out, as a matter of routine, a battery
of two, three, or several tests on a considerably smaller number of samples
in the hope of thus being able to obtain a slightly higher degree of sensitivity
or specificity. The latter course can, as a rule, only be followed by sharply
reducing the capacity of the laboratory and the number of samples that can
be tested with the existing budget.
In the quest for increased specificity of procedures for testing for reagin,
Neurath et al.112 161,162 have demonstrated the presence of inhibitor
substances in normal human serum which rather selectively inhibit the sero-
logical activity of the reacting gamma-globulin fraction of the biologically
false-positive sera. While theoretically interesting, it is a complex procedure
which has not been found practical for routine clinical purposes.
Kahn has put forward the theory that, in the normal individual, wear
and tear causes liberation of lipid antigens from the tissues. These lipids
cause, through a process of auto-immunization, the appearance in the serum
of antibodies which react with lipid antigens. Different lipid patterns are
said to be produced in different pathological conditions, including syphilis.
He has proposed a method for testing sera with different antigen-saline
combinations to observe the pattern of precipitation by which he states it is
possible to distinguish syphilitic from other types of reagin.67 While this
again is of theoretical interest, the procedure has not found widespread use.
In spite of the great advances made in studies of reagin and in the
empirical development of tests for reagin which form the laboratory basis
of diagnosis in clinical and public-health practice, it has not been possible
to explain satisfactorily, by reagin behaviour alone, many of the observed
phenomena of syphilis. Recent investigations and discoveries in regard to
agglutinating and immobilizing antibodies in the serum have, however,
added to our knowledge.
Experiments on the direct action of syphilitic serum on T. pallidum
were first performed shortly after the discovery of this micro-organism as
the causative agent of syphilis. Using treponemes taken from human
primary and secondary lesions, agglutination phenomena were reported,
but the observations were not continued for more than five hours; the
tendency to spontaneous agglutination of the treponemes was not taken
into account, and the experiments were carried out under conditions which
are now known to be extremely deleterious to T. pallidum. Eberson 39 iS
believed to be the first to have observed protective properties in syphilitic
sera, and his observation was subsequently confirmed by Tani and co-
workers 136, 138 in demonstrating the presence of protective antibodies in


the serum. The latter investigator also demonstrated in 1940 the presence
of agglutinating antibodies.'35 Tani's work has been confirmed by a
number of investigators and is the basis for several agglutinating techniques
which are now under intensive investigation, particularly by McLeod &
Magnuson,98 Hardy & Hollander,59 and Cain.19 An international inter-
laboratory evaluation of the agglutination phenomenon is currently being
carried out under the auspices of WHO and the International Trepone-
matosis Laboratory Center. Turner 144 published conclusive experiments
in 1939 showing that the serum of the syphilitic rabbit contained protective
substances, and a significant development took place in 1949 with the
demonstration by Nelson & Mayer 111 of the immobilization phenomenon
(TPI test), from which work has also developed the observation of the
immune-adherence phenomenon in 1950.109, 110
It has been proved that the agglutinating, immobilizing, and immune-
adherence substances are different from reagin, that they are antibodies
formed in response to infection with virulent T. pallidum, and that the
property of T. pallidum immobilization is highly specific for syphilis. In
spite of the technical difficulties associated with its performance, the TPI test
has been found useful in differentiating between true and false positivity
(as shown by the lipoidal test procedures), and has provided a means of
establishing with a greater degree of certainty the limits of specificity of
the various lipoidal and cardiolipin antigens."4
Some 40 laboratories in different parts of the world are currently
participating in a co-operative study of the TPI test organized by WHO.
Information on techniques and results is exchanged between laboratories,
and at intervals quantitative testing of a common control serum is carried out.
The investigation of the immobilizing and agglutinating antibodies has
opened new avenues of investigation of the problems of treponematosis
immunity in animal and man. Evidence is available that the TPI antibody
may be an indicator of immunity; 146 but it does not, under present circum-
stances, offer an absolute measure of immunity or lack thereof.48' 89, 97
It should be noted that the quantitative aspects of the TPI technique are
not yet standardized. The reproducibility of the test is not absolute, so
that attempts to relate immobilizing antibody to immunity or to stage of
disease with respect to titre have as yet been not entirely conclusive.
It has been indicated that reagin, immobilizing, immune-adherence, and
agglutinating antibodies are all formed in response to infection with
T. pallidum, and that the rate and sequence of its formation appear to Le
variable, being apparently related to a number of factors, including indi-
vidual patient differences and the levels of sensitivity of the procedures
used. In general it can be said that the tests for reagin become positive
before the TPI test, which does not become uniformly positive until latency
has been reached. The tests for reagin, on the other hand, are almost all
positive by the time the patient reaches the secondary stage (fig. 4). Follow-


FIG. 4. REAGIN TITRES IN UNTREATED EXPERIMENTAL SYPHILIS

1,000

800

20 -
,I6
X tI
_/
I

.5
..

a:

40 I__

IC

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 # 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1If 12
/Months ft., in+cton ,nWoctio. 0b9
Manths aftr

*-*TPI titre - VDRL titre
Reproduced, with modifications, from Nelson 109 by permission of the editors of the British Journal
of Venereal Diseases.

ing treatment for primary or secondary syphilis, reagin probably disappears
more rapidly than the immobilizing antibody. While as yet little is known
about the disappearance of immobilizing antibody after treatment, there
is evidence to suggest that if treatment is not started until latency or later
there may never be disappearance of immobilizing antibody, even though
reagin may disappear. Many unknowns remain in regard to the gradual
reduction of the titre of reagin and immobilizing antibody after treatment
in the different stages of syphilis. Evidence is accumulating to suggest that
differences in patterns of return to negativity will be found when comparing
reagin and immobilizing antibody (S. Olansky-personal communication,
1954).
The patterns of behaviour of the specific treponemal antibodies have
still to be worked out. It is probable that persistence of immobilizing
antibody after adequate therapy cannot be considered as evidence of persist-
ence of infection. While there is uncertainty as to the significance of
persistence, it is certain that in some cases the finding of immobilizing
antibody in the face of an absence of reagin gives the clinician the opportu-
nity to make a retrospective diagnosis of syphilis and perhaps to relate a
given clinical state to syphilis. On the other hand, the finding of a negative
TPI test and a positive serological reaction after treatment does not neces-
sarily signify that the patient did not have syphilis, particularly primary
or secondary, when treatment was given. The interpretation of the signific-
ance of the TPI test is well summarized by Durel 34 and Beerman,14 and
elucidation of some of the remaining problems in syphilis with the assistance
of this test is to be expected. In the meantime, its most important use to


the clinician is in the assistance it can give in diagnosis of a case where
the presence of reagin has been demonstrated and where the question
arises as to whether the positivity results from one of the treponematoses
or from some other disease.
Recent work relating presence of collagen disease to a false positive
serological reaction points to the importance of being able to rule out the
presence of syphilis so as to ensure proper management of the patient.'04' 105
In conclusion, it may be stated that in response to infection with
T. pallidum the body reacts both clinically and serologically. The serological
response makes possible testing for presence of syphilitic infection by
using serological techniques which indicate the presence of reagin. While
reagin may be a true antibody, it is found in man in association with
numerous diseases other than the treponemal diseases. In spite of the
lack of specificity, tests for reagin using lipoidal, and later cardiolipin,
antigens have proved highly satisfactory in making diagnoses and in fol-
lowing the course of treated syphilis. It is probably fair to state that when
quantitation is available any one of the well standardized and properly
performed serological tests in widespread use today will give highly useful
results. The problem then becomes one of selecting the procedure that
gives the most information, that is the most specific and sensitive, and
that is the least costly.
There has recently been development of tests for agglutinating, immune-
adherence, and treponemal immobilizing antibodies. The latter have a
high degree of specificity and may have an impact on studies of the patho-
genesis of the disease and of immunity. The many problems of immunity
in syphilis, and of relapse and reinfection, are still under discussion.
However, it can be said, in general, that syphilis is an infection in which
immunity develops slowly, and in which that immunity after either drug-
induced or spontaneous cure is not absolute but relative to the immune
mechanisms of the individual patient, and to the strain of treponeme, the
size of inoculum, and the route of challenge.
While this section summarizes briefly some of the current concepts and
problems of immunity in syphilis, it is anticipated that a human-inoculation
study soon to be reported by the Public Health Service in the USA may
add considerably to the solution of some of the remaining problems.

2. THE PRESENT STATUS OF PENICILLIN THERAPY
IN VENEREAL SYPHILIS

Principles of Follow-Up and Control of Patients
Penicillin therapy in syphilis differs from the classical treatment with
arsenicals and bismuth in that with intensive penicillin treatment it is
possible to administer curative doses within a very short period of time,


whereas it was inherent in the nature of the arsenic and bismuth treatment
that it could only be administered in subcurative doses over a long period.
These two treatment forms must therefore differently affect the immune
state and its development in the infected individual when administered
early in the disease.
Intensive treatment of the early infection such as is now possible with
penicillin will kill all the treponemes during the period of administration,
thus preventing further stimulation of the immunity mechanism, which, if
undisturbed, would result in true immunity. Metal chemotherapy with
series of individual subcurative doses of arsenicals and bismuth, given at
periodic intervals, will not eradicate the treponemes until some undeter-
mined later date, and, in all instances where a very large number of trepo-
nemes are present-such as in secondary syphilis or late seropositive primary
syphilis-this will permit the development of a non-reactive state of the skin
and mucous membranes. The experience with this form of therapy was
therefore that reinfections with early lesions were extremely rare. Their
true frequency cannot be measured with certainty because the suppressive
nature of the treatment regimen would also have to be taken into account.
When, for instance, it is postulated that reinfections can only be accepted
as such if they occur two years or more after the first infection and that all
evidence of the first infection should have disappeared, this reflects to some
extent the very nature of metal chemotherapy. Criteria such as the necessity
for the second chancre to have a different localization from the first and
only permitting the second infection to be recognized as a reinfection if it
took the form of a seronegative primary infection, were purely arbitrary,
and most were remnants from the mercury era when relapsing chancres
were common. After the penicillin type of treatment had become available
-killing all treponemes and curing the early infection within a few days or
weeks-it became increasingly clear that these classical criteria for relapse
and reinfection were no longer applicable.'03
If the treatment cures the patient rapidly, reinfection may very well take
place while the serological tests are still positive and even while remains of
the initial lesions are still present. It is obvious that a reinfection super-
imposed on the remains of old secondary lesions cannot be distinguished
from a relapse. It would, however, appear that a new primary lesion appear-
ing after treatment could be a second infection at a time when fading
darkfield-negative secondary lesions were still present and the serological
test had shown decreasing titres.
New criteria have therefore been explored by investigators relying on
penicillin in the treatment of syphilis. Schamberg & Steiger 129 have drawn
attention to the fact that the clinical symptoms usually preceded the sero-
logical response in patients whom they on other grounds considered
reinfected. Similar clinical and serological response to identical treatment
of the two infections was thought by these investigators to indicate that the


second series of clinical manifestations had been a second infection. Finally,
the existence of a sexual contact with infectious lesions was considered to
add to the likelihood that the second infection was not a relapse but a true
reinfection.
It is, however, apparent that these criteria alone are insufficient and
unable by themselves to serve as proof of reinfection. Statistical studies
of " treatment failures " have, however, produced evidence for the greater
prevalence of reinfections after the introduction of penicillin treatment.99
The reasoning underlying these studies is the following:
Since penicillin treatment is completed in a very short time, many
re-treatments will occur if the original treatment is inadequate, and, as
penicillin is eliminated from the patient very shortly after the termination of
the treatment, relapses necessitating re-treatment will mainly occur during the
first year after the original treatment. On the other hand, if the treatment
is adequate, few re-treatments will be motivated by relapse, but many more
may be caused by reinfections. If two widely differing dosage schedules
(high and low) are given to two groups of patients, it may be assumed that
the higher dosages will cure many more patients than the lower, although
the latter will have a relative but lesser degree of success. Re-treatment after
the lower dosages will therefore be due both to treatment failures and to
reinfections. If the treatment failures are apt to occur-as assumed-within
the first 12 months after therapy and if the reinfections occur at an even rate
throughout, both during the first 12 months and later, then a low dosage
schedule will result in many re-treatments during the first 12 months after
therapy but relatively few " re-treatments " during the subsequent months.
The higher dosage schedule, on the other hand, will cure more patients and
result in few relapses, but the relapses will still occur within a comparatively
short time after therapy, say 12 months; and reinfection of the patients
cured will be possible at any time after therapy.
Thus, if comparable groups of patients (with respect to stage of disease,
syphilis in the environment, sexual habits, etc.) are treated with a large and
small dosage schedule of penicillin, and it is subsequently found that the
re-treatment rate during the first 12 months after the small dosage schedule
is many times higher than after the large dosage, whereas the later re-
treatment rates are practically identical after both, then this can best be
explained by the assumption that 12 months after treatment most " failures "
are reinfections. This was in fact confirmed in a planned study of the case
material of two clinics in Texas and Chicago, using very nearly the same
treatment schedules of low and high dosage (see table IV). The low dosage
schedules resulted in many re-treatments during the first nine months in both
clinics-namely, 21% and 16%-and the large dosage schedules in few
re-treatments-9%. Nine months later there was, however, no difference in
re-treatment rates between the high and the low dosage schedules, the in-
creases in the percentages being approximately the same. This was the


TABLE IV. RELAPSES AND REINFECTIONS IN EARLY SYPHILIS
WITH DIFFERENT TREATMENT SCHEDULES

Penicillin Percentage Percentage Increase in
re-treatment
dosage re-treated re-treated rate during
schedule at 9 months at 18 months last 9 months

Texas series of patients

0.3 million units 21 28 7


Chicago series of patients

0.6 million units. 16 20.5 4.5


result to be expected if the working hypothesis underlying this study was
correct-namely, that re-treatment subsequent to the first post-treatment
year is mainly caused by reinfections.
Further data in support of the view that there is more frequent reinfection
after penicillin therapy than after metal chemotherapy have been furnished
by Magnuson,90 who has shown that subcurative doses of penicillin given
over a prolonged period of time gave rise to greater immunity to reinocula-
tion than intensive treatment given during a short period of time immedi-
ately after the appearance of the infection.
The greater frequency of reinfection after penicillin treatment of early
syphilis has certain implications for the follow-up and control of the treated
patients. A reappearance of clinical symptoms after treatment requires
epidemiological investigation of possible infectious contacts and examination
of these contacts as well as of the marital partner. Reinfection of sex
partners after treatment has been brought about by consorts retransferring
the infection they themselves originally gave (" ping-pong" syphilis).'31 As
already stated, if a primary lesion appears before the serological test becomes
positive or if clinical symptoms appear before an increase in titre occurs, the
possibility of a reinfection must be carefully considered. Asymptomatic
reinfection may also occur, particularly in patients treated for secondary
syphilis which has persisted for some time; a positive serological test or an
increase in a formerly declining titre would result. It will, of course, often
be very difficult to diagnose asymptomatic reinfection, but investigations of
contacts of patients who have so-called serorelapses very often lead to the


diagnosis of early infectious syphilis in these contacts. Such investigations
are therefore of great value from the point of view of public-health admi-
nistration and communicable-disease control.
It should, however, be considered that asymptomatic reinfection may not
necessarily always be a proof of cure of the first infection, contrary to what
has been maintained by some investigators.16 If the first infection has been
treated very early, no refractory state of the skin may have developed, and
the very few surviving treponemes may not have multiplied sufficiently to
produce such a state before the invasion of a large second inoculum of
treponemes resulting from a new exposure. In cases where the serological
test becomes positive before the reappearance of clinical symptoms or where
these symptoms are preceded by an increase in reagin titre, the patient
suffers from a relapse of the disease.
The relapses after penicillin treatment do, as a rule, occur early in the
disease-usually between four and nine months after treatment. In a study
of 967 patients with secondary syphilis, most of whom were followed for
approximately 38 months, 50% of re-treatments took place before nine
months and 80% before 18 months.'1 In this study no effort was made to
distinguish between relapses and reinfections. It is logical from the fore-
going that in most investigations of penicillin treatment of early syphilis
both relapses and reinfections should have been grouped together under
" treatment failures"' or " re-treatments ". From the therapeutic and
prognostic points of view, the differentiation between these conditions
is not really important. But since reinfection of a patient will justify
epidemiological investigations in addition to treatment of the patient
(this may also be the case for clinical relapses), the possibility of reinfection
should be kept in mind when a rise in reagin titre occurs or when new
clinical manifestations are observed after penicillin treatment. The follow-
ing conditions would favour a diagnosis of reinfection: (a) if the patient
has had adequate treatment early in the course of the disease; (b) if clinical
symptoms appear before the rise of the reagin titre; or (c) if the patient is
able to indicate a possible source of infection which may, on examination,
show infectious lesions.
A relapse is possible when (a) the patient has a rise in titre before
clinical symptoms, or (b) he has received inadequate treatment. It does not
seem that a low titre persisting over a protracted period of time necessarily
means an active focus. Relapses do not occur more often in such patients
than in patients who reach negativity more rapidly, nor does the risk of
late complications appear to be greater.140
Even if the original treatment was inadequate many treponemes will
have been killed. The surviving ones may be insufficient to act as a stimulus
for a continual immunization of the host during a period of time. For some
time, therefore, the host will behave towards the treponemes as a previously
non-infected individual. But when they have multiplied sufficiently a


symptomatic relapse may eventually occur. Here lies the basis for distin-
guishing between an unsuccessful attempt to cure with intensive peni-
cillin treatment of short duration and unsuccessful suppressive metal
chemotherapy of long duration; the latter is continued for so long that
the skin may acquire a non-reactive state through the stimulus from the
still-present treponemes. The relapse following metal chemotherapy there-
fore appears relatively late in the infection as a serological relapse, as
asymptomatic or symptomatic neurosyphilis, or as some other late mani-
festation; while, following inadequate penicillin therapy, relapses will
occur as early manifestations, which are more readily diagnosed and at a
time when the infection is still amenable to cure.
An investigation of 16,150 patients seems to indicate that important
conclusions on clinical relapse can be drawn from the behaviour of the
serological titre during the first 12 months after treatment.62 Patients with
seronegative primary syphilis whose blood tests remained negative for a
period of 12 months after therapy, and patients with early syphilis who
became negative after treatment and showed a persistently negative serolo-
gical test for the following 12 months, very rarely relapsed. The chance
of a relapse was, on the other hand, great if the titre remained unchanged
during the first. six months following therapy or if the titre of a weak-
positive reaction began to increase or a negative test became positive.
A rising titre or reversal from negative to positive does not only presage
cutaneous relapses but is also very commonly a sign of asymptomatic or
early symptomatic neurosyphilis. Spinal-fluid examinations should there-
fore always be carried out if negative tests revert to positive or if an increase
in titre occurs. It was previously considered that examination of the spinal
fluid should be carried out at least once after therapy, and if only once,
then at the end of the fourth year.106' 125 Present opinion, however, recom-
mends that if only one such examination is feasible it should preferably be
made some time between one and two years after treatment is given.29 174
Our present knowledge seems to indicate that a patient whose spinal
fluid is negative four or five years after the infection has a very small chance
indeed of developing late cerebrospinal syphilis.81' 174
The above considerations will also clarify the indications for re-treatment,
which are:
(1) clinical symptoms of relapse or reinfection;
(2) rise of serological reagin titre at any one time during the treatment
(asymptomatic reinfection or serorelapse); or
(3) persistent serological reagin titres after six to 12 months.
If the reagin titre rises or if a high titre persists, careful clinical exami-
nation should always be made before re-treatment is started; in particular,
the spinal fluid should be examined.
Following treatment of late and late latent syphilis, the serological
reactions are of less importance for the evaluation of the result of treatment


than is the case in early syphilis. " Seroresistance " after adequate treatment
of late and late latent syphilis is so frequent that hardly more than 20%-30%
of the patients will become seronegative after five years. The rate of
attainment of seronegativity depends in part upon the levels of sensitivity
of the test being used.23 Positive serological reactions may, as already
stated, not necessarily mean an active syphilitic process, but antibody may
continue to be produced for some time, depending upon the duration of
the untreated infection. One may, however, see a certain drop in the reagin
titre after treatment, and quantitative serological tests will therefore also
be useful in the prognosis of the treatment of late syphilis.68
In late and late latent syphilis prognosis is also better if the reagin
titre is low at the beginning of treatment. On the other hand, there is
usually a more marked initial fall in titre if the original titre is high.
Generally speaking, five serological patterns can be discerned after penicillin
treatment of latent syphilis:
1. The titres may fall and the reactions remain negative.
2. After an initial fall, which may be marked, seronegativity is finally
reached, but the titres may thereafter fluctuate between negative and weakly
positive reactions over a period of time.
3. The titres may first fall and then persist at a low level without
reaching seronegativity.
4. The fluctuations may be more marked without the reactions ever
reaching negativity.
5. The titre may show little or no change after treatment. In general,
the lower the titre at treatment, the less pronounced will be the magnitude
of fall in titre.
A single rise in the titre during the follow-up and control may therefore
not necessarily be important, but a continued rise over a period of two or
three months or a persistently high reagin titre might be interpreted as
indicating continued activity of the infection and necessitating re-treatment.
In practice, the follow-up and control of the late or late latent syphilitic
patient should be arranged in such a manner that monthly quantitative
serological tests are carried out over the first six months after treatment,
in order to determine the trend of the reagin titres; subsequently, yearly
serological and clinical control is required. The clinical examination aims
first and foremost at the discovery of progression of symptoms or determina-
tion of whether the condition has been arrested or new manifestations
have appeared. Careful medical examination is obviously necessary. The
control of late syphilis should last for the rest of the patient's life, adjusted
to the individual circumstances and the character of the special complica-
tions found.
As was indicated earlier no special laboratory methods can yet
establish, immediately after penicillin treatment, whether treponemes
are still surviving in the body. The Treponema pallidum immobilization

test does not appear to yield information additional to that given by
serological reagin tests but of course represents in other connexions an
important addition to our diagnostic armoury. It is too early to draw
conclusions as to the extent to which the promising Treponema agglutina-
tion technique-on which much work has been carried out recently 19, 59, 98, 137
-will be useful in this regard. Careful after-control with the usual clinical
and laboratory methods is therefore absolutely necessary for the time
being.
The excellent patient-physician relationship which was inherent in the
long arsenic and bismuth treatment created a basis for a proper under-
standing by the patient of the necessity for after-control and follow-up.
It is, however, understandable that the shorter penicillin treatment will
much more easily make the patient forget his infection, and the importance
of the disease; control and follow-up activities have therefore become
somewhat of a problem. It must be the task of the physician, even more
than before, to stimulate the patient's understanding and interest for this
important part of the treatment programme. Advantage should also be
taken of the services of public-health nurses and social workers available
in the community in an epidemiological effort to find contacts of infectious
cases. The more the reservoir of infection is reduced, the greater must
such efforts be if the disease is truly to come under control.

Treatment of Manifest Infection
Early syphilis
The definition of early syphilis conventionally comprises primary sero-
negative and seropositive syphilis, secondary syphilis, and early latent
syphilis, that is, clinical symptomless seropositive syphilis before the
expiration of the second year. (In American practice, early latent syphilis
is considered to extend over the first four years.) Strictly speaking, early
syphilis also includes the preprimary stage of the infection. The treatment
of syphilis in the incubation period offers, however, special epidemiological
and other problems which will be dealt with separately later.
In early manifest syphilis special considerations arise from the fact
that the treponemes multiply rapidly and that the production of antibodies
in the host is increasing at the same time. The treponemacidal effect of a
given penicillin dose bears a relationship to the number of treponemes
present in the host. Even very small penicillin doses are curative in sero-
negative primary syphilis; but such very small doses of penicillin will
result in relapses if used in seropositive primary and secondary syphilis,
where a much larger number of treponemes is present in the host. An
ncreased dosage of penicillin shows a corresponding improvement of results
in these conditions. In a series of patients with seropositive early syphilis,


the relapse rate fell from 12.8% to 6.5% when the dosage was increased
from 1.2 million to 2.4 million units of PAM and was further reduced to
2.5% when the dosage was increased to 4.8 million units.4 The longer
the duration of the infection or the higher the serological titre before
treatment, the longer is the time required before the host can eliminate
the reagins, as has been previously pointed out. As penicillin does not
affect the actual elimination of reagin, doses beyond those required to kill
all the treponemes present in the host will not improve the serological
results in early syphilis. Dosages of 4.8-6.0 million units of PAM are,
however, necessary in view of the fact that the foundation for late manifesta-
tions of syphilis may be laid early in the infection, when many treponemes
circulate in the blood. The majority of spinal-fluid changes occurring during
the primary and secondary periods become normal without any special
therapy. It has been found that approximately 4.8 million units of PAM are
required for the remainder.12 Recently, electrocardiographic changes have
been demonstrated to be more common in patients with early syphilis than in
normal persons.41 Although these changes were not marked, they improved
under penicillin therapy. There is no basis for assuming that the observed
changes in the bundle or the myocardium are precursors of cardiovascular
syphilis.
Since the results of penicillin treatment are dependent upon the time
at which that treatment is commenced, it would appear logical to grade
the total dosage in accordance with the stage of the disease. However,
this is not always possible in the individual case, since the immunobiological
development may be further advanced and the number of treponemes present
may be larger than the symptoms suggest. A patient in the primary sero-
positive stage may thus be very close to a secondary eruption and would
require more penicillin to make the treatment adequate. A dosage which
covers the different stages of the disease in early syphilis will therefore give
a larger safety margin. The investigation mentioned earlier and reported
on by Willcox (see page 579) shows that such a safety margin is taken into
account by venereologists in nearly 80% of clinics, and venereologists
participating in this survey used a total dosage of 4.8-6.0 million units of
PAM in all stages of early syphilis. Generally, 600,000 units of PAM
daily or every second day were used. Many venereologists, for epidemio-
logical reasons, commence treatment with the injection of large doses
of 1.2 million or 2.4 million units of PAM, given intramuscularly in two
or four depots, as recommended by the WHO. Expert Committee on Venereal
Infections and Treponematoses. This will ensure a relatively high proportion
of cures should the patient default from further treatment. This " calculated
risk" principle is also the basis for the approach in the internationally-
assisted mass campaigns against the treponematoses in underdeveloped
rural areas. Experience has shown that neither the clinical nor the
serological results will improve in the individual patient by the use of


higher doses than 4.8-6.0 million units of PAM, although there is a
tendency among physicians in some European and other countries to
use higher doses. The investigation by WHO referred to earlier showed
examples of excessive penicillin treatment of early syphilis, with admi-
nistration of 20 million and 36 million units of penicillin.
Tables V and VI give examples of acceptable treatment schedules with
PAM in primary and secondary syphilis recommended by WHO.174
TABLE V. SPECIMEN TREATMENT-SCHEDULES WITH PAM
IN PRIMARY SYPHILIS

Million units of PAM to be given on the following days

2 3 4 5 6 7 8 9 ic 11 12 13

2.4
1.2 - 1.2

1.2 0.6 0.6
1.2 0.6 - 0.6
1.2 i- 0.6 - 0.6
1.2 - 0.6 0.6
1.2 0.3 0.3 0.3 0.3
1.2 0.3 - 0.3 0.3 0.3
1.2 - 0.3 - 0.3 0.3 0.3

TABLE VI. SPECIMEN TREATMENT-SCHEDULES WITH PAM
IN SECONDARY SYPHILIS

Million units of PAM to be given on the following days

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

4.8
2.4 2.4
2.4 1.2 1.2
2.4 - 1.2 - 1.2
2.4 - - 1.2 1.2
2.4 - - 1.2 - - 1.2
2.4 0.6 0.6 0.6 0.6
2.4 - 0.6 - 0.6 0.6 0.6
2.4 - _ 0.6 - 0.6 - - 0.6 - 0.6
2.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 u. u.j u.
2.4 - 0.3 - 0.3 - 0.3 - 0.3 - 0.3 '~0.II
3 - 0.3 - 0.3


It will be seen that lower dosages have been recommended for primary
syphilis. This is in order to conserve penicillin in clinics where the drug is
not freely available-as is the case in many underdeveloped areas-but
it is based on the assumption that adequate diagnostic facilities (darkfield-
examination and serum tests) are available. It will also be noted that
these schedules comprise a series of divisions of the total dosage, with
individual injections given at different intervals. The purpose of this is to
suggest that from the point of view of the efficacy of PAM treatment no
difference is to be expected between the schedules, but that the selection of
regimen depends rather on practical circumstances for the clinic, the
physician, and the patient. In all instances, however, a large initial epide-
miological, or " public-health ", dose is recommended.
The indications for re-treatment of early syphilis with penicillin have
already been discussed, and it need only be mentioned again that reinfections
or relapses are not resistant to re-treatment with penicillin, but that a
somewhat intensified schedule is often used in such cases.

Latent syphilis
Health control in special population groups, examinations of pregnant
women, and other mass examinations will not usually reveal clinical symp-
toms of syphilis in the seropositive individuals encountered. Recent selective
mass-testing programmes by the Public Health Service in the USA indicate
that the ratio of cases of primary and secondary syphilis to the total sero-
positivity in a selected population was 3.6 to 1,000, while the corresponding
ratio in selected population groups in India was 110 to 1,000.26
According to experience in the USA, roughly half of those found sero-
positive are in need of antisyphilis therapy as a result of having had inade-
quate or no previous treatment. In other investigations in Sweden (M. Tottie
-personal communication, 1952), it was found that among 55,000 seafarers,
2% had positive serological reactions, and more than half of these did not
know of previous clinical signs of infection. Such findings give rise to special
epidemiological, diagnostic, and therapeutic problems which require careful
evaluation by the practising physician and the medical officer of health.
Repeated serological tests and, in certain instances, treponemal immobili-
zation and agglutination tests, exact medical history, and a careful clinical
examination are required, both in order to evaluate the possibility of non-
specific serological reactions and in order to establish the final diagnosis with
reasonable certainty. They are necessary also for the following reasons:
1. If clinical signs or changes in the spinal fluid can be demonstrated,
there is no longer any question of latent syphilis; but the prognosis and the
treatment will differ according to whether there is symptomatic syphilis
or asymptomatic neurosyphilis.


2. If the medical history and the examination indicate that the infection
is of less than two years' duration, it is possible that the disease is asymp-
tomatic early (early latent syphilis). This means that the infection from an
epidemiological, therapeutic, and prognostic viewpoint may be considered
and treated like other cases of early syphilis.
3. The importance of establishing that the serological reaction is non-
specific in origin is probably fully as important as establishing the presence
of syphilis, for determination of the etiology of the false positive reaction
may give early indication of the presence of one of the " collagen group
of diseases, such as disseminated lupus erythematosus.105
Clinical experience and control of untreated syphilitics indicate that
approximately 25% of latent cases progress and give clinical manifestations
later in life.17 As compared with an adequate control group, untreated
latent syphilis results in approximately a 17% decrease in life expectancy.133
By antisyphilis treatment of the patients, this proportion can probably be
reduced to 5% or less.103 Experience indicates that penicillin in such patients
is as effective as was arsenic and bismuth, even if it has not been possible to
follow the penicillin-treated patients for as long as many clinicians would like.
Pathological spinal fluids have not been demonstrated in the few patients
followed for as long as 10 years after penicillin treatment of early syphilis.
This suggests that penicillin is capable of preventing the development of
neurosyphilis. Altshuler's material is particularly remarkable.6 This
includes 5,600 cases of early syphilis treated with penicillin and controlled
after four years. Only 0.1% of the patients had pathological spinal-fluid
findings after four years. These patients were treated very early during the
second World War with amorphous penicillin and with dosages which
today would perhaps be considered by many as inadequate.
The curative effect of penicillin in early cardiovascular syphilis also
speaks in favour of the possibility that this complication can be prevented.
In latent syphilis of pregnant women there is definite experience that
congenital syphilis in the offspring can be prevented if adequate treatment
is given.
After treatment of latent syphilis, the serological reactions will behave
in accordance with the immunobiological state which has developed. That
is, the reactions will be affected only to a limited extent, as was discussed on
page 533. In this connexion, mention may be made of a rather extensive and
exact investigation of latent syphilitics treated with arsenic and bismuth,
where 70%-80% of the patients had positive reactions five years after the
treatment and where 50% still had positive seroreactions after 10 years.33
As has previously been indicated, "resistant" seroreactions in latent syphi-
lis do not necessarily mean that the disease is still active, and there is
no reason to expect that penicillin should give much better results than
arsenic and bismuth when it comes to " negativization " of seroreactions.


In order to evaluate the most appropriate treatment in latent syphilis
the following points must be taken into account:
1. Amelioration of serological results sometimes cannot be achieved
beyond a certain point ; " seroresistance " after adequate treatment is
believed not to represent a greater risk, of late complications than sero-
negativity, and little can be achieved in drawing out the treatment over a
long period of time in the hope that the serological reaction will become
negative.
2. The objective of penicillin treatment is to kill such treponemes as
may be latent somewhere in the host. There are probably many fewer
treponemes in the host after the immunity processes have developed than
during the early stages of the infection. The therapeutic effect of penicillin
should therefore be better in latent than in early syphilis.8 This is brought
out by the observation in animal experiments that the same penicillin dose
will give a three-times-higher true-cure rate in latent syphilis than in early
syphilis. This observation therefore supports the contention that drawn-out,
excessive treatment is unnecessary in latent syphilis.
3. On the other hand, the necessity for a certain safety margin should
also be kept in mind in latent syphilis. The possibility that undiscovered
syphilitic foci may persist in the host and that the circulating penicillin has
difficulty in penetrating into such foci (tissue reaction, encapsulation of the
focus, etc.) cannot be ignored.
4. Recent analysis of the autopsy findings in the first 20 years of a study
of the course of untreated syphilis made by the Public Health Service in
the USA suggests the importance of treating latent syphilis regardless of
the age of the patient. Up to 1953, 40%-60% of the group of untreated
patients who had come to autopsy showed gross or microscopic evidence of
syphilitic cardiovascular involvement.
5. The cerebrospinal fluid should be examined before treatment of
latent syphilis is undertaken, as asymptomatic neurosyphilis during the
latent stage is very often a precursor of late syphilis of the central nervous
system and therefore requires intensive treatment.
As regards dosages in latent syphilis, most investigators recommend a
total dose of 6.0 million units of PAM divided into single doses of 600,000
units given daily or every second or third day. The duration of the treatment
is usually from two to three weeks.
Long-term studies of the outcome of penicillin-treated latent syphilis
have still to be completed. However, a study covering six years of penicillin
experience has been reported and shows a slow fall in serological titre after
treatment and lack of development of manifestations of cardiovascular or
central nervous system syphilis during that period.23


When this material is compared with the first six years of the long-term
observations on the outcome of latent syphilis treated with metal chemo-
therapy in the prison population studies of B. I. Kaplan (personal commu-
nication, 1954) a striking similarity is observed between the two groups.

Late manifestations
Manifestations of late syphilis are so manifold in their localization and
type that a generalized treatment scheme could not possibly cover all types
of cases. It is necessary to establish an exact diagnosis to begin with and
to make up one's mind in regard to the dosage and what can be expected
from the treatment. A medical examination including the central nervous
system (spinal-fluid examination) and cardiovascular system should be
made before treatment, even in the most " benign " forms.
It is characteristic of the late manifestations that they are destructive
in nature, and the final result of treatment depends upon the extent of the
damage to vital tissue. In this connexion, the localization of the lesions is
significant. A healed gumma on the leg may leave a scar of little importance,
while a process in the central nervous system could make the patient an
invalid for the rest of his life even if the process is healed. It is clear from
the medical literature that more and more physicians are of the opinion
that the mode of action and the non-toxic characteristics of penicillin make
it the drug of choice in these conditions also, particularly since the patients
are usually elderly and already weakened by the disease.
The late syphilitic manifestations of the skin, mucous menbranes, and
bones react very well to penicillin treatment. The same applies to gummata
in the internal organs as well as to syphilis of the liver. One must not
expect the manifestations to disappear immediately following penicillin
treatment. The healing takes time, usually from one to two months and
often longer. In general, approximately 6 million units of PAM are
used in benign forms of late syphilis, with 600,000 units given daily or every
second or third day. Herxheimer's reaction is rare in these manifestations.
The possibility of rapid healing with scar formation after intensive treatment
(therapeutic paradox) has, however, led some investigators to initiate the
treatment with bismuth when gummata in the internal organs are diagnosed.
Penicillin has gradually become accepted in the treatment of syphilitic
heart disease. Its non-toxicity and the possibility of giving adequate treat-
ment over a short period of time have here, as elsewhere in syphilotherapy,
a great advantage compared to metal chemotherapy. It is, however,
difficult to evaluate the effect of penicillin in cardiovascular conditions for
two reasons.
First, the cases comprise all stages of this condition, from both a patho-
logical and a symptomatological point of view. Even if there is reason to
believe that penicillin can arrest the syphilitic process in the heart and vessels,


it cannot be expected that the damaged tissues can be repaired. Uncom-
plicated aortitis will obviously have a better prognosis than will have an
advanced aortic aneurism.
Secondly, the work-load of the heart is important for the prognosis in
syphilitic cardiovascular disease as in cardiac conditions of other etiology.
Factors such as the cardiac reserve, the age, and the profession of the patient
will consequently be of importance in all stages of cardiovascular syphilis.
Penicillin treatment is more effective before the occurrence of subjective
symptoms, and apparently less so as the disease progresses. The syphilitic
processes in the heart and aorta should therefore be diagnosed as soon as
possible, and a careful examination is therefore necessary. The progression
from the first subjective symptoms to the serious decompensated conditions
may also very often take place rather rapidly. Even if the diagnosis of the
early stages of the syphilitic cardiovascular condition is difficult and un-
certain, and while one previously hesitated to expose patients with such
a condition to drawn-out toxic metal chemotherapy before the indications
were certain, these considerations have become less valid since the intro-
duction of penicillin treatment.
A total dose of 6-9 million units of PAM, with single injections of 600,000
units during two to five weeks, is the normal schedule in cardiovascular and
aortic syphilis. Higher doses may sometimes be considered.
During the first years after the introduction of penicillin in syphilitic
cardiovascular disease, there was some discussion as to what extent Herx-
heimer's reaction or therapeutic paradox necessitated initial treatment with
potassium iodide, bismuth, or small doses of penicillin. While the tendency
at that time was towards caution, it now appears that the ordinary doses of
penicillin can be given without the risk of such complications. Beerman 15
found that Herxheimer's reaction was uncommon in cardiovascular syphilis,
and there does not seem to be any relationship between the therapeutic dose
and the severity of the reaction. One-tenth of the dose of penicillin which
is necessary to render early lesions darkfield-negative may cause Herx-
heimer's reaction. In cardiovascular syphilis as in other forms of late syphilis
reversal of serological reactions cannot generally be expected. Cardio-
vascular syphilis is often complicated with neurosyphilis, and in cases where
the serological titre is high or persistent after treatment this point should be
kept in mind, as it should in cases where Herxheimer's reaction is observed.
It was previously believed that penicillin could not pass from the blood-
stream into the cerebrospinal fluid and that it could not act on the syphilitic
process unless injected intrathecally. Later experience has shown, however,
that in meningeal inflammation penicillin is present over a period of time
in the cerebrospinal fluid after intramuscular injections. Intrathecal
injections are therefore not required. The procedure may even be harmful
and dangerous. The pathological changes in the cerebrospinal fluid in
neurosyphilis disappear after intramuscular penicillin therapy. The cell


count first becomes normal and then follows the normalization of the protein
values, while abnormal colloidal reactions and the positive Wassermann
reaction are the last to disappear.
The changes in the cerebrospinal fluid reflect the pathological processes
within the brain and the spinal cord. The return to normal is an indication
of cure. The changes in the capabilities of the brain and spinal cord resulting
from loss of specific tissue will, however, not disappear even if the therapy
has been successful. Symptoms due to these defects may therefore continue
to exist even in well-treated patients.
Penicillin is considered less dangerous and at least as effective as malaria
and other fever therapy in neurosyphilis. The effectiveness of penicillin
in neurosyphilis is now held to surpass that of metal chemotherapy, including
the pentavalent arsenicals.31, 46, 121 For reasons already stated it is also
better tolerated by the patient.
The frequency with which Herxheimer's reaction occurs after penicillin
therapy is judged differently by different investigators. Some observe few
such reactions, others have reported dangerous reactions, especially in
general paralysis and primary optic atrophy. Many prefer to begin the
treatment of primary optic atrophy with malaria and then continue with
penicillin.
It is generally agreed that: (1) the best results of treatment of cerebro-
spinal syphilis are obtained when penicillin is used early during the syphilitic
invasion of the central nervous system ; and (2) an objective criterion
for the arrest of the syphilitic process is desirable. The clinical condition
cannot serve as a guide for improvement. Experience has shown that changes
in the cerebrospinal fluid reflect accurately the syphilitic inflammation in
the central nervous system. An examination of the cerebrospinal fluid
will therefore serve as a valuable guide both for early recognition of cerebro-
spinal syphilitic disease and for an evaluation of the results of treatment.
The central nervous system is invaded by treponemes early in the course
of the infection, probably at the same time as the generalized infection of
the tissues takes place in the primary and secondary stage. At this stage
the treponemes are in most instances killed by the defensive immunity
processes of the host, by the antisyphilitic treatment, or by both. In cases
where the treponemes survive, lesions may sometimes result which can be
recognized clinically only years later. However, the spinal fluid will in
these cases show pathological findings before clinical symptoms are recog-
nized. It is widely believed that whenever the central nervous system is
affected, the spinal fluid will show pathological findings within four years
after the infection. If the spinal fluid is negative at that time there is very
little chance indeed that the patient will subsequently develop neurosyphilis.
A number of investigators now consider that this time limit can be advanced
considerably-up to two years after the infection. Spinal-fluid examinations
should therefore be carried out in all syphilitics, whether treated or not, and


regardless of apparent neurological symptoms. By such examinations it is
possible to diagnose neurosyphilis very early in its asymptomatic stage, at
a time when the prognosis is good and complete healing without clinical
sequelae may result.
In the parenchymatous and degenerative forms of neurosyphilis, clinical
symptoms may express active processes as well as sequelae ; the result of
clinical examinations will therefore not necessarily establish whether the
syphilitic process has been arrested.
The first change in the spinal fluid in early neurosyphilis is an increase
of the protein values and the cell counts. This indicates that a general
inflammatory process takes place. As the specific nature of this process
is manifesting itself, the reagin reactions and the colloidal reactions will
become positive. Under treatment, a healing of the process will first and
foremost manifest itself rapidly by the cell count and the protein values
becoming normal, while it will take longer before the colloidal and sero-
logical reactions become negative.
By controlling the cell count and the protein values and through titration
of reagin reactions in the spinal fluid, a quantitative expression of the
improvement is obtained. Dattner et al.,30 who have introduced a now
widely accepted formula as a basis for evaluating spinal-fluid findings,
characterize the fluid as inactive if the cell count is normal, even if a positive
specific reagin reaction with low titre persists. Their opinion is that if an
inactive spinal fluid has been obtained through penicillin treatment, the
syphilitic process may be considered as arrested and re-treatment is useless
and unnecessary, regardless of clinical symptoms. On the other hand,
high cell-counts, or an increase in the cell counts following normal findings,
point to reactivation of the syphilitic processes. This is indication for
further treatment, even if no clinical symptoms of progression can be
demonstrated.
Experience with penicillin treatment in different forms of neurosyphilis
indicates that most relapses will appear within the first year after the
treatment. In other words, if the spinal fluid has been inactive for a year,
there is good hope that the process has been healed. Dattner et al. therefore
lay great stress on the importance of the examination of the spinal fluid
when it comes to the after-control of neurosyphilitics treated with penicillin.
This view is steadily gaining ground against the school of thought which
feels that more weight should be put on the clinical status of the patient in
the evaluation of results.
The total dosage of penicillin used in neurosyphilis is approximately
9 million units of PAM, divided into 600,000 units every second day. By
re-treatment, the dosage is sometimes increased up to 15 million units
and in special cases a total dosage of 20-30 million units is given.
Spinal-fluid examinations in penicillin-treated neurosyphilis should be

undertaken every third or fourth month during the first year, once during
the next year, and then once yearly for some years.
Penicillin treatment has, generally speaking, not changed the prognosis
in syphilitic optic atrophy. In spite of the most active penicillin treatment,
this condition often progresses to blindness. However, it appears that it
is possible to prevent the degeneration if treatment is instituted before
important damage to the optic nerve has taken place. Malaria treatment
has in the past given good results ; the effect depends largely upon how
much of the visual acuity and of the visual fields has already been lost.
Since the process progresses rapidly, there is little time to lose; but a great
deal can be gained by applying active therapy as soon as the diagnosis has
been established. Many consider that initial treatment with bismuth is a waste
of time, and that it might be more useful to begin with large penicillin
doses in order to obtain a rapid effect and subsequently to use malaria.
The total PAM dosage used is 4.8-6.0 million units. If the decline in vision
has been arrested for 12 months there should be reasonable hope of pre-
serving the remaining eyesight.
The therapy of neurosyphilis may necessitate the use of non-specific
treatment and various supplementary procedures, which lie outside the
scope of this article.
Syphilis in pregnancy and congenital syphilis
The advantages of penicillin treatment over arsenic and bismuth are
important in prenatal syphilis, since penicillin is non-toxic for the mother
and the foetus and the treatment can be completed in a short period of
time. The chances of a syphilitic mother's having a non-syphilitic child
following penicillin treatment are as good as or better than those following
metal chemotherapy, and the treatment of syphilis with penicillin alone
during pregnancy is now recognized practically everywhere as the method
of choice.51 64
When the mother has an established syphilitic infection before preg-
nancy-as is most frequently the case-the treponemes are not trans-
mitted from the mother to the foetus until approximately the fourth month
of pregnancy. Theoretically, it would be logical to treat the pregnant
syphilitic woman in the mid-trimester in order fully to utilize the preventive
effect of the circulating penicillin during this period. In practice, however,
treatment should commence as soon as the diagnosis has been established.
Investigations have shown that adequate penicillin concentrations can be
obtained in the circulatory system of the foetus after injection of PAM
in the mother. In a large proportion of cases a good result can be obtained
even if penicillin is given as late as the last week of the pregnancy.
The duration of the infection is also of considerable importance for the
outcome of untreated syphilis in pregnancy. While women with early
syphilis will infect the foetus in 80% of cases, the danger of transmitting


syphilis will decrease as the infection becomes older. After four years'
duration, the risk of an infected woman's delivering a syphilitic child is
approximately 2OO0. It is also possible that repeated pregnancies as a
biological function may favourably affect the course of the disease.
The total dose of penicillin applied in syphilis in pregnancy is usually
4.8-6.0 million units PAM. Generally, 600,000 units are given every second
or third day. If treatment is given late in pregnancy the total dose should
be given rapidly-for instance, 600,000 units daily; or, if the delivery is
shortly to take place, 2.4 million units in one injection, followed by 1.2
million units, or 600,000 units at one or several days' interval. This proce-
dure would also be useful if the patient lives far away from a physician or
public-health nurse.
To the practising physician who has no possibility of consulting a
specialist, two questions are of particular interest:
1. Should treatment with penicillin be repeated during pregnancy ?
2. Should a syphilitic woman undergo penicillin treatment at each
subsequent pregnancy ?
The answers to these questions depend on the possibility of regular
medical control after the treatment, and the main principles for after-
control and re-treatment are the same for syphilis in pregnancy as for
syphilis in general.
The patient should be examined clinically and serologically with quan-
titative tests every month following treatment. If no clinical manifestations
are found and if the reagin titre drops gradually, there is no reason for re-
treatment, even if the serological reactions are still positive. On the other
hand, clinical relapse, reinfection, or an unsatisfactory trend of the reagin
titre represent indication for re-treatment with penicillin.
In countries where geographical and other factors will not allow sys-
tematic control of syphilitic mothers or where distances to laboratories
make serological control impossible, the unborn child should always be
suspected of having syphilis. Under such circumstances it is logical to
adopt the principle that treatment should be repeated in the last trimester
of the pregnancy (a) when the mother has early syphilis (of shorter dura-
tion than two to three years); (b) when the mother has not had any treat-
ment since the last pregnancy; (c) when the husband or partner of the
pregnant woman shows signs of syphilis acquired after her treatment; or
(d) if syphilitic infection in the husband or partner is discovered through
epidemiological investigation in the family.
It has been shown by several investigators that the danger of bearing
a syphilitic child is very small if the woman has been adequately treated
with penicillin before pregnancy. The danger is further reduced if the
infection is more than four years old. However, syphilis should under all
circumstances be suspected in the unborn child, and only under the following


conditions should treatment be withheld in a subsequent pregnancy of a
syphilitic woman: (a) if the woman has received adequate treatment pre-
viously; (b) if the last born child did not show any signs of syphilis; (c) if
the serological reactions either are or remain negative during pregnancy,
or if the reagin titre is low (this applying in late syphilis); (d) if the woman
is under regular medical supervision and control; or (e) if there are no
clinical signs of relapse or reinfection.
If the mother cannot be placed under routine control or is lapsing from
control, it is advisable under all circumstances to give further penicillin
treatment in new pregnancy.
The following situations may be encountered after birth
1. The child is born with clinical signs of syphilis. Penicillin treatment
should then be instituted as soon as possible, regardless of the results of
the serological reactions.
2. The child is born without clinical signs of syphilis, and the serological
reactions are positive at birth. This does not necessarily mean that the child
has syphilis if the mother has received adequate treatment during pregnancy.
Reagins can be transferred passively from the mother to the foetus through
the placentary circulation. This probably takes place most frequently when
the mother has a late syphilitic infection which is " seroresistant ". The
treatment of the mother may also take place so late in pregnancy that the
foetus has been infected in utero and has been cured prenatally although
reagins may still remain. Newborn children with passively transferred
reagins will have a lower reagin titre than the mother, and the reagins
transferred will, in most instances, be eliminated from the serum of the child
within two months after delivery. If the mother has been adequately treated,
the child need not be treated immediately; but the clinical as well as the
serological picture should be followed. The serological control should, of
course, be based on a quantitative technique. A drop in reagin titre may
indicate that the reagin was passively transferred. However, this may also
happen in a syphilitic infant, but an increase in the reagin titre will then
occur when clinical symptoms appear. In the latter instance the child's
ability to produce reagin has not been fully developed at birth, and the
reagin circulating during the first two or three months of extra-uterine life
has therefore been transferred in utero; but this will disappear by the end
of the third month, to be replaced by reagin produced by the child
itself.'13 The reagins passing from mother to child do, rather constantly,
react much more strongly in the complement-fixation test than in the Kahn
and especially the Meinicke tests. It has been suggested that the reagin
passing through the placenta is a monovalent antibody in analogy with what
is known about passively transferred Rhesus antibody.'26 A rise in reagin
titre is always an indication that the child should be treated. If it is not
possible to undertake regular control examinations, the child should be


considered syphilitic and treatment be instituted immediately. In addition,
X-ray changes showing osteitis in the long bones can well be indicative of
a syphilitic infection in utero.
3. The child is born without clinical signs of syphilis, and the serological
reactions are negative at birth. In most instances where the mother has
received adequate treatment this means that the child is well. But if the
child has been infected very late in pregnancy, it may take some time before
the serological reactions become positive. Insufficient or inadequate
prenatal treatment can prolong this period.
Under these circumstances a single blood-test after birth is not sufficient
to appraise the result of prenatal penicillin treatment. It is necessary to
have a long observation period with repeated quantitative serological tests.
Views are divided as to how long the control should last ; while many hold
that six months after birth is sufficient, other investigators feel that the
postnatal control should last longer-from one to two years.
Congenital syphilis
The infectious lesions in congenitally syphilitic children are usually
limited to the first year of extra-uterine life and are rarely seen after six
months. A non-reacting state of the skin develops and this condition is
maintained during the toddler period. Gummatous lesions may, however,
occur during childhood and adolescence.
The reagin eventually disappears in the course of congenital syphilis.
Macfarlane 83 found the following distribution of seropositive and sero-
negative tests: 90%O of congenitally syphilitic children under 10 years of
age have a positive reaction, 66% between 11 and 20 years of age, only
55% between 21 and 30 years of age, and only 15% after the thirtieth year.
It is clear from the literature that penicillin now almost completely
dominates the treatment of early congenital syphilis. The superiority of
penicillin and the excellent durable effect of the treatment continue to be
confirmed by new observations. Penicillin preparations with repository
effect (e.g., PAM) are particularly suitable for the treatment of small
children because of the few injections necessary to obtain an effective
penicillinaemia of sufficient duration to cure the disease. The clinical
result is first and foremost dependent upon the condition of the child at
birth, and it must be considered that marasmic children may die whether
they are treated for their syphilitic infection or not, although the mortality
has been reduced by penicillin treatment for syphilis. There appears to be
no indication why the treatment with penicillin should be initiated with
small doses for fear of possible fatality resulting from Herxheimer's reaction.
On the contrary, many investigators hold that the usual penicillin doses,
regulated in accordance with the weight of the child, should be given as
soon as possible in order to arrest the infection. In addition, general


paediatric care and treatment will obviously be necessary to help a syphilitic
infant over the critical period.
The serological result will depend on how long after birth treatment
was instituted. During the first six months it can be expected that close to
100% of infants will become seronegative after treatment; in the second
half of the year, approximately 90%. This percentage will decrease rapidly
after the second year. The total dosage in the penicillin treatment of syphilis
in infants is usually from 150,000 to 250,000 units of PAM per kg of body-
weight daily or every second day. The after-control should last as long as
in acquired early syphilis and should be undertaken monthly during the
first year, and in three six-monthly examinations over the next two years
(both clinically and with quantitative serological tests). If possible, such
children ought also to be examined once or twice during school age.
In syphilis congenita tarda, the serological reactions are affected by
penicillin to the same limited extent as in acquired late syphilis. A positive
serological reaction after adequate penicillin treatment can therefore not
be taken as an expression of an active infection, if the clinical examination
or the spinal-fluid findings do not show any sign of activity. The clinical
manifestations which syphilis congenita tarda has in common with acquired
syphilis are gummata and periostitis, which react well to treatment. Juvenile
neurosyphilis has a similar response and should be subjected to the same
after-control ; it also has a similar prognosis to neurosyphilis in adults.
On the other hand, the results are not very good in the treatment of
manifestations peculiar to syphilis congenita tarda. In eighth-nerve deafness,
it appears that penicillin can to some extent arrest the progression of
the condition, but reduced hearing cannot be restored. The effect of
penicillin on the prevention of palatal and other deformities has not
been described. In parenchymatous keratitis, the pathogenesis is not
clearly understood. There is evidence suggesting that T. pallidum does not
penetrate into the cornea.72 While arsenicals diffuse into the cornea, they
are without effect in parenchymatous keratitis, although such preparations
are effective in trypanosome infections of the dog cornea. Parenchymatous
keratitis may recur at intervals of many years. It benefits from fever therapy.
(The stress produced by the fever might stimulate adrenal cortical activity.)
Cortisone has given encouraging results on topical application.'0 63, 83
The effectiveness of cortisone therapy is an argument in favour of the
allergic nature of parenchymatous keratitis. This hormonal substance will
suppress the inflammatory process and reduce vascularization with a pain-
reducing and soothing effect on the acute symptoms. If cortisone is used
early, the fibrosis can be prevented to a certain extent, while scars cannot
be affected once they have occurred. ACTH and cortisone are not trepone-
macidal or curative and the effect on the cornea will last only as long as
they have contact with the tissues. They cannot prevent relapses or prevent
the other eye from being attacked. But in calming the process, they can


prevent damage of the cornea, which may make it possible for penicillin
to be more effective; combined treatment is therefore logical. Hormone
treatment should last two to four months and should be given locally in the
form of drops or salves. Cortisone treatment has definitely improved the
prognosis in this serious complication.
Penicillin treatment in syphilis congenita tarda otherwise follows lines
similar to those in late acquired syphilis. One should, as soon as possible
after the age of two years, increase the dosages to 4.8-6.0 million units of
PAM.

Treatment of Incubating Syphilis and Contacts
Eagle 38 has shown that the treponemacidal effect of penicillin is directly
dependent on the number of treponemes present in the host. Animal
inoculation and treatment in the incubation period demonstrated that the
penicillinaemia required to protect against manifest symptoms had to be
prolonged as the number of treponemes inoculated increased. In addition,
the later the penicillin treatment was commenced in the incubation period
the longer the penicillinaemia had to be prolonged to be effective. When
the number of treponemes was increased 100 times, the abortive dose of
penicillin required quadrupling. By inoculation of a given number of
treponemes, no increase in the abortive dose was necessary over the first
four days after the inoculation. After two weeks, however, the penicillin
dose had to be increased seven to 10 times If the treatment was postponed
for six weeks, the dose had to be increased 30 to 50 times. A similar pattern
is also discernible in early syphilis in man. Lower penicillin doses are
required to abort the infection during the incubation period than to cure
cases with early symptoms, and considerably lower doses of PAM are
required to cure early seronegative primary syphilis than to cure sero-
positive primary infection ; higher doses are required for secondary
syphilis.
These observations raise practical questions for the physician, the
specialist, and medical officer of health: what standpoint should be adopted
regarding abortive (" preventive ") treatment of incubating syphilis; and,
particularly, what doses are necessary, and how long should the control
of the patient last after treatment ?
Experience has shown that doses of 100,000 units of PAM intramuscu-
larly, which may be sufficient to cure acute gonorrhoea, in some instances
will not abort a simultaneously acquired syphilitic infection. Such small
doses may, however, have a suppressive effect on the infection and can
prolong the incubation period. On the other hand, 300,000 units of PAM
in one injection are sufficient to cure most cases of early seronegative
primary syphilis,175 and it is therefore probable that in incubation syphilis
the failures with this dose are progressively fewer the earlier in the incuba-

tion period the treatment is instituted. If the doses are increased, the
results will be better. In 69 persons who had had contact with individuals
with early infectious lesions and who were treated with 600,000 units of
PAM in the incubation period only three persons developed syphilitic
symptoms later on (4.3%). In a control group of 77 persons similarly
exposed, but in which no penicillin treatment was given in the incubation
period, syphilis developed in 14 instances (18.1%). In another series,
256 persons had exposed themselves to infectious lesions and were treated
with 900,000 units of penicillin in oil beeswax (POB), with or without
arsenoxide and bismuth. The control group consisted of 363 persons
similarly exposed but who had received no treatment in the incubation
period.3 The " biological chance " of acquiring venereal syphilis by exposure
to infectious lesions taken into account, the conclusions in these investiga-
tions were that 900,000 units of POB alone yield practically full protection
against the development of manifest infection, while two-thirds of the
exposed who do not receive abortive treatment will develop syphilis.
In these investigations, no distinction was made between treatment
early or late in the incubation period, and 900,000 units of POB would
therefore appear to give good protection, provided the treatment is instituted
in the incubation period. In practice, however, it is often difficult to define
the exposure date accurately; the incubation period may vary somewhat
and the infection may be closer to the clinical stage than the information
of the patient indicates. Furthermore, if one cannot demonstrate the pre-
sence of primary chancre, this is not a guarantee that the patient, immuno-
biologically speaking, is in the incubation period. There is also the pos-
sibility that the chancre may not develop at all (" syphilis d'emblee ").
A certain safety margin is therefore desirable, and abortive schedules should
take into account the minimum requirements for curative penicillin treat-
ment of primary syphilis (i.e., 1.2 million units of PAM). Some may even
consider that these cases should be treated as secondary syphilis -namely,
with a minimum of 2.4 million units of PAM. On the other hand, if there
is certainty that the infection is one to four days old (i.e., since the exposure),
600,000 units of PAM may give full protection. As is always the case in
penicillin treatment of syphilis, the patient should be carefully examined,
clinically and serologically, before treatment.
Abortive treatment of syphilis is applied in the preclinical (preprimary)
stage of the disease and thus represents treatment of a subclinical infection.
As has already been mentioned, in many instances there may be only a
difference of a few days deciding whether the treatment is abortive or
" therapeutic ". Even if the patients are treated before the appearance of
clinical symptoms and positive serological reactions, they should be con-
trolled as if they had been treated for early syphilis. It is an epidemiological
fact that effective abortive treatment of persons who have been exposed to
infectious lesions will prevent the spread of the infection to others. In


communities where syphilis has a low prevalence and is only encountered
sporadically, abortive penicillin treatment is often limited to cases where
a definite source of infection can be established and where the effect of
the treatment can be controlled; in such communities, this form of treatment
is indicated when one of the partners has manifest infectious syphilis and
it is likely that the other partner has also been infected and may reinfect
the first (" ping-pong " syphilis). In communities where the treponematoses
are major public-health problems, particularly in areas of endemic, non-
venereal syphilis in children and of yaws, a routine abortive treatment of
contacts of infectious cases represents a potent epidemiological weapon.
The non-venereal treponematoses are usually household diseases, and the
family members at risk must be treated. Wherever the infection is hyper-
endemic and the sanitary and other environmental conditions are of a low
standard, the contacts may be so defined as to include, for instance, the
particular age-groups at risk (such as toddlers and schoolchildren); or,
in order effectively to prevent relapses arising from latent cases and to
abort incubating cases, the community as a whole may be treated. Investiga-
tions made by WHO have suggested this line of approach to contact defini-
tion in some underdeveloped areas. The results obtained by this procedure
are convincing.
If there is already a prophylactic treponemacidal penicillin concentration
in the blood and tissues at the moment when treponemes are transmitted
from an infected to a non-infected person, the treponemes will be killed,
provided that the penicillinaemia is of sufficiently long duration to be
completely effective after the exposure. Since the number of treponemes
transmitted is relatively small the chances that they will all be killed are
the best possible. This opens possibilities for prophylactic or pre-exposure
use of penicillin with relatively small doses of PAM. Eagle 35 is of the
opinion that a penicillin concentration of 0.03 unit per millilitre of serum
maintained from 8 to 24 hours after exposure is effective in this respect.
Such a penicillinaemia can be obtained by injection of 300,000 units of PAM
before exposure (or by injection of suitable abortive doses after exposure).
For venereal syphilis there is a danger in such prophylactic use of PAM,
since only very few persons have sufficient knowledge of the importance
of the time-dose relationships of the penicillinaemia. The injections must
take place under the control of a physician, and this will be difficult to
arrange, quite apart from the fact that injection-prophylaxis will appear
inaesthetic and impractical to most people. Investigations in some coun-
tries, however, show that in organized brothels maintenance doses of PAM
in prostitutes at calculated intervals represent an effective epidemiological
weapon.40 50 It is possible that with the advent of benzathine penicillin G,
which results in a penicillinaemia of long duration (2-3 weeks) after small
dosages (1.2-2.4 million units), the question of preparation, dosage, and
treatment of syphilis as a whole will to some extent be revised. These


new preparations are discussed elsewhere in this issue (page 619) where
follow-up observations up to 21 months after treatment of syphilis are
presented. Peroral preparations with some repository effects are now also
available. For instance, doses of 200,000 units of benzathine penicillin G
may result in a penicillinaemia of 0.08 unit per ml of serum for some time.166
The objections applying to prophylactic injections of PAM are also
valid for peroral tablet prophylaxis; the effectiveness of the actual penicil-
linaemia at the time of and following exposure is uncertain, and even more
individual variations in the resorption and excretion of penicillin are
encountered by peroral use than when used parenterally. While the effective-
ness of peroral penicillin prophylaxis in gonorrhoea cannot be ignored,37
many uncertainties exist in syphilis and its routine prophylactic application
against that infection cannot be advised at the present time.
There is reason to believe that in some countries there is widespread
prophylactic and abortive use (and misuse) of peroral and parenteral
penicillin, and the danger probably lies in the fact that repeated small
doses of penicillin over a long period of time represent the mechanism
whereby staphylococci, other cocci, and certain bacteria may develop
penicillin resistance. In the treponemes, however, penicillin resistance has
so far not been observed, in spite of the enormous number of individuals
who over the last 10 years have been treated with penicillin for a great
number of infections.

CONCLUSION

The experience over the last 10 years, since penicillin therapy of syphilis
was introduced, indicates that reliance on this form of therapy has rapidly
increased in all the treponematoses, and a general reorientation in syphilo-
therapy as well as in the concept of the disease has taken place. A review
of the literature during the last few years and a world-wide survey of thera-
peutic practices by leading venereologists recently carried out by WHO
show that penicillin without adjuvant therapy is considered an effective,
non-toxic form of therapy, which can be completed in most patients on an
ambulant basis at low cost.
Metal chemotherapy permitted the use of repeated subcurative doses
of arsenic and bismuth in treatment schemes used for long periods of time:
the therapy was suppressive in its character. The ever-present possibility
that treponemes might survive resulted in uncertainty and became the logical
basis for the long duration of the treatment. The introduction of penicillin
in syphilotherapy led to the development of repository preparations which
can be given in one or a few injections, resulting in a therapeutic blood
level of long duration. The treponemes can therefore in most instances be
rapidly killed with adequate doses of the antibiotic in both early and late


syphilis. This type of treatment affects the immunobiological processes in
the early stages of the disease in a different manner from metal chemo-
therapy. In the past, therefore, the very nature of metal chemotherapy
may to some extent have affected the concept of the disease and of its
development.
Quantitative investigations in vitro and in vivo have shown that very
small doses of penicillin will kill T. pallidum and other treponemes. The
penicillin effect must be continuous and of relatively long duration; the
minimal penicillin concentration required in the blood during the treatment
period is 0.03 unit per ml of serum. The penicillin concentration in the blood
reflects the eventual tissue concentration. Such a penicillin effect can best
be obtained by the use of long-acting depot penicillin preparations, among
which procaine penicillin G in oil with aluminium monostearate (PAM)
dominates syphilotherapy at the present time. Recently, long-acting benzyl
amine penicillin salts, such as benzathine penicillin G (N,N'-dibenzyl-
ethylenediamine dipenicillin G) have been discovered which show promising
results.
The desired penicillin effect on the treponemes in syphilis can be obtained
by large single doses or by repeated smaller doses given at regulated intervals.
The therapeutic results in early syphilis do not vary demonstrably by using
the one or the other procedure. As pointed out by the WHO Expert Com-
mittee on Venereal Infections and Treponematoses, there are significant
epidemiological and public-health advantages in the treatment of early
syphilis by applying initial " insurance " dosages of 1.2 million or 2.4 million
units of PAM, particularly in itinerant patients. The effectiveness of the
treatment is also dependent upon the size of the inoculum and the number
of treponemes in the host at any given time. The clinical and serological
results of penicillin treatment are furthermore dependent upon the duration
of the infection. While 600,000-900,000 units of PAM will be sufficient to
prevent the development of incubating syphilis, the same doses will give
rise to a significant relapse-rate in the secondary stage, where a dose of
4.8-6.0 million units of PAM is the usual form of treatment. Inadequate
treatment during the incubation stage of syphilis, which could, for example,
occur during treatment of simultaneously acquired gonorrhoea, may result
in a prolonged incubation period.
The short and intensive character of the penicillin treatment, whether
it is adequate or inadequate, will determine the reaction of the host to the
treponemes.
(a) If the immunobiological processes during the early stages of the
infection have not progressed far and are abruptly arrested with an adequate
dose of penicillin, the host can react to a reinfection with the usual early
clinical symptoms or only with a rise in an already spontaneously declining
serological reagin titre. If the treatment is inadequate, the surviving tre-
ponemes will again start to multiply with a serological or clinical relapse of

the early type, or both, as a result (surface lesions). The great majority of
such relapses occur in early syphilis within the first four to nine months after
treatment and are very rare indeed after the second year. With penicillin
treatment the few relapsing patients are therefore likely to return to the
physician within a short period of time for renewed treatment before any
late internal manifestations (cardiovascular or neurosyphilitic) occur.
However, distinction between reinfection and relapse has become more
difficult since the introduction of penicillin, and the classical criteria of
distinction can no longer be considered valid.
(b) If the immunobiological processes are further advanced before
treatment (latent or late syphilis), serological responses will not be as
marked as in early syphilis. Although the treponemes will be killed by the
penicillin, the serum reagins may be eliminated slowly with protracted falling
reagin titres; an absolute or relative seroresistance, or a constant low
quantitative titre, may be the serological outcome of treatment. A rise in
the reagin titre over two to three months or a persistence of a high titre may,
however, indicate that treponemes have survived. The discovery in recent
years of Treponema immobilizing and agglutinating antibodies in the serum
of syphilitics has added significantly to our knowledge of the immuno-
biological mechanism but has not led to the development of laboratory
techniques which will indicate the survival of treponemes in the host after
treatment.
In spite of the massive direct inoculation with treponemes which takes
place in the foetus in utero (syphilis in pregnancy), the preventive treatment
of the syphilitic mother with penicillin has given excellent results with
relatively small doses of PAM. Treatment results in early congenital syphilis
are also very good. The symptoms which are peculiar to late congenital
syphilis (keratitis, eighth-nerve deafness, etc.) do not, however, react with
the same dramatic results. Supporting treatment of different kinds, including
ACTH and cortisone in keratitis, is helpful.
Abortive penicillin treatment of syphilis in the incubation period is
effective, but should be supervised by a physician. The use of penicillin
for prophylactic purposes, before exposure, offers very special problems.
Owing to uncertainties of absorption, and the possible development of
penicillin resistance and other factors, its peroral prophylactic use against
syphilis cannot be generally recommended.

RESUME
L'application de la penicilline au traitement de la syphilis et d'autres treponematoses
depuis une dizaine d'ann&es, s'est rapidement generalisee, en raison de la confiance
qu'elle a suscitee, et a oriente la syphilotherapie dans une voie nouvelle. D'apres les
rapports publies par des venereologues eminents dans le monde entier, et recemment


analyses par l'OMS, la penicilline, sans therapie d'appoint, peut etre consideree comme
un remede pleinement efficace, non toxique, peu couteux et applicable A la plupart des
malades, sans hospitalisation.
La metallotherapie - A des doses qui n'assuraient pas A coup sur la destruction des
treponemes - exigeait, de ce fait, un traitement de longue duree.
Les preparations-retard de penicilline, qui peuvent etre administrees sous forme de
dose unique ou en quelques injections, assurent une penicillinemie durable. Si les doses
sont convenablement choisies, les treponemes peuvent etre tues rapidement, qu'il s'agisse
de syphilis recente ou de syphilis tardive. I1 suffit de faibles doses pour tuer Treponema
pallidum et d'autres treponemes; mais l'effet de l'antibiotique doit etre maintenu durant
un certain temps. La concentration minimale de penicilline dans le sang - qui correspond
A la concentration finale dans les tissus - durant la periode de traitement est de 0,03 unite
par ml de serum. Cet effet prolonge est realisable grace aux penicillines-retard, en particulier
le PAM (penicilline G procainee dans l'huile avec monostearate d'aluminium) qui est
aujourd'hui la preparation la mieux connue. Recemment, de nouveaux sels-retard, la
benzathine penicilline G (N,N'-dibenzylethylenediamine dipeniciHline G), ont e decouverts
et ont donne deja des resultats prometteurs. L'effet prolonge du medicament peut etre
obtenu par l'injection d'une forte dose unique ou de doses moindres injectees A intervalles
reguliers et determines. Le resultat, dans la syphilis recente, est le meme, que l'on utilise
l'une ou l'autre methode. Le traitement de la syphilis recente par des doses initiales
# de securite )) de 1,2 ou de 2,4 millions d'unites de PAM est A conseiller, surtout chez les
malades qui ne sont pas hospitalises.
L'efficacite du traitement depend aussi du nombre de treponemes presents dans l'orga-
nisme A un moment donne. Les resultats cliniques et serologiques du traitement dependent
en outre du stade de l'infection. Une dose de 600.000 - 900.000 unites de PAM, qui
suffisent A empecher le developpement de la maladie dans sa periode d'incubation, sera
impuissante A eviter les rechutes dans la syphilis secondaire - stade auquel 4,8-6 millions
d'unites sont necessaires. Un traitement insuffisant en periode d'incubation peut avoir
pour resultat de prolonger cette periode.
L'intensite et la brievete du traitement par la penicilline, selon que les doses employees
sont adequates ou inadequates, determinent les reactions de l'h6te.
Si les processus immunobiologiques qui ont pris naissance aux premiers stades de
l'infection n'ont pas encore atteint un grand developpement au moment oui ils sont
arretes brusquement par une dose therapeutique adequate de penicilline, on n'observera
pas de rechute, mais une reinfection donnera lieu aux lesions cliniques habituelles et peut-
etre A une legere augmentation du titre des reagines, par ailleurs en diminution spontanee.
Si, au contraire, le traitement est inadequat, les treponemes qui ont echappe a la
destruction par la penicilline se multiplieront et provoqueront une rechute clinique ou
serologique. Ces rechutes de syphilis recente se produisent generalement dans les 4 A
9 mois qui suivent le traitement (elles sont rares apres deux ans). Ainsi, les malades chez
lesquels ces rechutes se produisent se soumettront probablement A un nouveau traitement,
avant que les manifestations tardives internes, cardiovasculaires et nerveuses, aient eu
le temps de se produire.
Si les processus immunobiologiques sont dejA tris avances au moment du traitement
(syphilis tardive ou latente), la reponse serologique au traitement ne sera pas si marquee
que dans le cas de la syphilis recente. Bien que les treponemes aient et detruits par la
penicilline, les reagines peuvent ne disparaitre que lentement. Le resultat serologique du
traitement peut etre soit une ( seroresistance )) absolue ou relative, soit un titre de reagine
qui se maintient tris bas et constant. L'elevation du titre pendant 2-3 mois ou la persis-
tance d'un titre eleve peut indiquer que des treponemes ont surv&u. La decouverte
recente dans le serum de syphilitiques d'anticorps agglutinant ou immobilisant les
treponemes a enrichi nos connaissances sur les mecanismes immunobiologiques. Aucune
technique cependant n'a pu etre mise au point jusqu'ici, qui permettrait de deceler la
survivance de treponemes dans l'organisme, apres traitement.


Le traitement pr6ventif des meres syphilitiques au cours de la grossesse par des doses
de PAM relativement faibles ont donne d'excellents resultats, malgre l'infection massive
du fcetus in utero. Dans la syphilis congenitale, recente, les resultats ont et6 tres bons
aussi. Les sympt6mes caracteristiques de la syphilis congenitale tardive (keratites, surdite
due a l'atteinte du nerf acoustique) ne cedent pas aussi bien A la penicilline. Divers medi-
caments d'appoint, en particulier I'ACTH et la cortisone dans les keratites sont utiles.
Le traitement abortif de la syphilis en periode d'incubation peut donner de bons
resultats, mais doit etre surveille par un medecin. L'emploi de la p6nicilline, a titre pro-
phylactique, avant l'infection, pose des problemes particuliers. L'absorption inegale du
produit et 1'6ventualite de l'apparition d'une resistance a la penicilline ne permettent pas
de recommander, de fagon generale, la penicilline par voie orale comme moyen de pro-
tection contre la syphilis.

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