Irrigación médula espinal
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El documento describe la irrigación arterial de la médula espinal. La médula espinal recibe sangre de tres arterias espinales longitudinales principales (anterior, posteriores y la arteria radicular mayor de Adamkiewicz) y de ramas segmentarias. La irrigación varía en las diferentes regiones de la médula, con la región lumbosacra teniendo la mejor irrigación. El drenaje venoso se realiza a través de plexos venosos vertebrales internos y externos.
Irrigación médula espinal
- 2. o también llamado, “Callado de la aorta” • Arteria Aorta: Nace en la base del ventrículo izquierdo del corazón. • Forma un arco llamado “arco aórtico”. Que es un segmento de la aorta formado por la aorta ascendente y aorta descendente.
- 3. Nos iremos por la primera rama del arco aórtico, que es el Tronco braquiocefálico. (marcado con el número 1 y en círculo verde)
- 4. El tronco braquiocefálico se bifurca en arteria carótida común derecha( marcada con el número 4) y arteria subclavia derecha( marcada con el número 5).
- 5. De la arteria subclavia derecha sale una arteria cervical ascendente y de ella la subclavia vertebral que se junta con las arterias vertebrales y con la arteria espinal anterior. Pero también de la arteria carótida común derecha sale la carótida interna y de ahi sale una que se llama comunicante posterior, llega a la arteria cerebral posterior y pasa a la arteria basilar, ésta se divide en dos arterias vertebrales y a nivel de la decusación de las pirámides salen ramas de las arterias vertebrales que se juntan y forman la arteria espinal anterior
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- 8. Todos los segmentos de la médula espinal están irrigados por 3 arterias espinales longitudinales.
- 9. Nace de la unión de dos ramas de la arteria vertebral que se unen a nivel de la decusación de las pirámides para luego descender por la superficie anterior de la médula espinal un poco dentro de la fisura mediana anterior. Irriga parte del bulbo raquídeo, el nervio hipogloso y los dos tercios anteriores de la sustancia medular.
- 10. Nacen directamente de las arterias vertebrales o indirectamente de las Arterias Cerebelosas Postero-inferiores para luego descender por la superficie posterolateral de la médula espinal cercanas a las raíces posteriores. Irriga el tercio posterior de la sustancia medular.
- 11. El sistema longitudinal es reforzado por una serie muy variable de vasos tributarios transversales que penetran al canal medular por los agujeros intervertebrales junto a los nervios y raíces espinales. Las anastomosis entre los vasos longitudinales y los vasos segmentarios se producen en la superficie de la médula espinal. De los 31 pares de vasos segmentarios que penetran con los nervios raquídeos, la gran mayoría no termina en la médula espinal. Entre ellos existen diferentes tipos: Arterias radiculares propiamente tales: es decir, aquellas arterias que irrigan las raíces nerviosas y el ganglio sensitivo solamente. No alcanzan la médula espinal. Arterias radículo - piales : son aquellas que llegan sólo hasta la piamadre. Arterias radículo - medulares: son un grupo de 8 a 10 arterias que alcanzan la médula espinal, anastomosándose con el sistema longitudinal. Generalmente ingresan por un solo lado de la médula espinal y frecuentemente se dividen en dos ramas, una anterior y otra posterior, las que acompañan a las respectivas raíces nerviosas.
- 12. Por sí solas, las arterias espinales anterior y posteriores sólo irrigan la porción superior corta de la médula espinal.
- 14. Entran al conducto vertebral a través de los forámenes intervertebrales y se localizan principalmente en donde la necesidad de una buena irrigación medular es máxima –las intumescencias cervical y lumbosacra. La a. radicular anterior (mayor) (de Adamkiewicz) refuerza la circulación a dos tercios de la médula espinal, que incluyen la intumescencia lumbosacra. A, radicular magna de Adamkiewicz, es una rama intersegmentaria d la aorta nivel torácido inferior o lumbar superior
- 15. En general, se origina a la izquierda en los niveles torácicos inferiores o lumbares superiores.
- 16. La médula espinal se divide en tres territorios según la vascularización que reciban:
- 17. Superior o cérvico-torácico: Ramas de las arterias tirocervicales y costocervicales ( a su vez ramas de las subclavias) y ramas de la arteria vertebral extracraneana también irrigan la médula espinal en su segmento cervical. Comprende todos los segmentos cervicales hasta el segundo o tercer segmento torácico. Dentro de la gran variabilidad de la irrigación de este segmento, es más o menos frecuente encontrar el siguiente patrón: La primera porción de la médula espinal es irrigada sólo por el sistema de vasos longitudinales; existe una arteria radicular rama de la arteria vertebral que acompaña a la raíz C3, una rama de la arteria cervical profunda que penetra con la raíz C6, y una rama de la arteria intercostal superior que acompaña la raíz C8. Para asegurar la circulación de este territorio se producen una serie de anastomosis entre los distintos vasos del cuello, principalmente a través de la arteria cervical profunda y arteria cervical ascendente. Por tanto, frente a una obstrucción en la región del engrosamiento cervical, el déficit puede ser suplido por alguna de las numerosas colaterales.
- 18. Intermedio o torácica Este territorio se extiende entre los segmentos T4 y T8. Generalmente, existe una sola rama del sistema segmentario a nivel de T7 aproximadamente, la cual proviene de una arteria intercostal rama de la arteria aorta. Este territorio es el más pobremente irrigado, por tanto, es el más lábil de los tres segmentos ante una obstrucci6n vascular. La arteria espinal anterior puede estar extremadamente disminuida a este nivel.
- 19. En las regiones torácica y lumbar un número variable de ramas segmentarias de la aorta y de las arterias intercostales suple la arteria espinal anterior, y alcanza la médula mediante la cobertura de las raíces nerviosas. Uno de estos vasos de mayor tamaño suple la médula torácica inferior y lumbar, la denominada arteria radicularis magna de Adamkiewicz. Ésta es una rama directa de la aorta y penetra el canal espinal por el lado izquierdo. En los niveles torácicos T2- T4, la irrigación medular es marginal y constituye la zona limítrofe longitudinal medula, susceptible a lesiones isquémicas en casos de hipotensión arterial sistémica.
- 20. Inferior o lumbosacra. El territorio medular inferior va desde los últimos segmentos torácicos hasta el cono medular. Depende en gran parte de una arteria radículo-medular llamada arteria radicular mayor (de Adamkiewicz) que es la de mayor diámetro de todas las arterias radículo-medulares. Es rama de las primeras lumbares provenientes de la aorta, llega a la médula con mayor frecuencia por una de las raíces del lado izquierdo entre los segmentos T12 y L4 (85% de los casos), y emite una rama radicular anterior gruesa y una radicular posterior menor que terminan por irrigar el engrosamiento lumbar y constituirse en el mayor aporte nutricio para los dos tercios inferiores de la médula espinal. La cauda equina es irrigada por una o dos ramas de las arterias lumbar, iliolumbar y sacraslateral y media. Estas ramas también ascienden hasta el cono medular para formar una amplia red anastomótica llamada asa del cono medular al cual también contribuyen ramas de las tres arterias espinales y una rama descendente de calibre relativamente grueso que proviene de la arteria de Adamkiewicz. La región caudal de la médula espinal es un territorio con muy buena vascularización.
- 21. La médula sacra y el cono medular son irrigados en su porción anterior por las arterias hipogástricas o las obturadoras. Por otra parte, hay muchas arterias radiculares posteriores que entran en la médula por los dos lados en cada nivel espinal para formar un plexo vascular rico que yace en la superficie posterior de la médula espinal.
- 22. El patrón de ramificación de la arteria espinal anterior en cada nivel medular es similar al de la a. basilar en el tronco cerebral. La a. espinal anterior aporta ramas profundas a lo largo del surco ventral, que se ramifican hacia ambos lados de la medula espinal a medida que alcanzan la sustancia gris para suplir las astas anteriores. Las arterias circunferenciales laterales y sus ramas penetrantes nutren la sustancia blanca ventral. En resumen, la a. espinal anterior irriga los dos tercios anteriores de la médula espinal , incluso las astas anteriores y los tractos espinotalámicos lateral y corticoespinal. A su vez, las a. espinales posteriores irrigan el tercio posterior que abarca las columnas posteriores. Estre estas dos zonas se encuentra la zona limítrofe transversal de la médula espinal.
- 23. SISTEMA ARTERIAL INTRAMEDULAR: El sistema arterial intramedular está formado por las arterias centrales y por el plexo perimedular. Arterias centrales Nacen en ángulo recto de la arteria espiral anterior, penetran la fisura mediana anterior hasta alcanzar la comisura blanca anterior y emiten una rama para cada lado de la médula espinal.- Se pueden encontrar varias por centímetro, siendo menos numerosas y de menor calibre en el territorio medular intermedio (torácico medio).- Irrigan la parte más profunda de la sustancia blanca y la sustancia gris, exceptuando las puntas de las astas posteriores. Son funcionalmente arterias terminales. Plexo perimedular - Está formado por varias arteriolas anastomóticas provenientes de las arterias espinales anterior, posteriores y radículo-piales.- Desde este plexo pial nacen numerosos vasos que penetran en forma radial a la médula, constituyendo así lacorona radiada. Las arterias espinales posteriores y sus ramos penetrantes irrigan las puntas de las astas posteriores y el cordón posterior. Estas últimas, al igual que las arterias centrales, son vasos funcionalmente terminales, sin embargo, hay una zona más o menos circular a la médula en que se pueden superponer ambos sistemas.
- 24. Drenaje venoso Está organizado en un sistema anterior y uno posterior. Estos sistemas forman una red venosa extensa que rodea la médula espinal.
- 25. Las venas que drenan la médula espinal se unen al plexo venoso vertebral interno. El plexo venoso vertebral interno se dirige hacia arriba por el foramen magno para comunicarse con los senos de la duramadre y las venas vertebrales del cráneo. El plexo vertebral interno también se comunica con el plexo vertebral externo de la cara superficial de las vértebras.
- 26. A lo largo de la columna vertebral se extienden dos grandes plexos: Plexo Vertebral Interno Plexo Vertebral Externo Estos dos grandes plexos forman anillos definidos en torno a cada nivel vertebral. Existe libre comunicación entre ambos. Algunas ramas provenientes de las vértebras, ligamentos y médula espinal llegan a conformar el plexo. Son importantes las variaciones de presión del LCR o de la cavidad torácica, ya que estas venas son relativamente pobres en válvulas y son posibles grandes variaciones en el volumen sanguíneo de ellas.
- 27. PLEXO VERTEBRAL INTERNO: Es una red anastomótica de venas que se entremezcla con el tejido conjuntivo laxo del espacio epidural. Se observan venas que corren longitudinalmente por la superficie posterior de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales a cada lado del ligamento longitudinal posterior. Entre este ligamento y el cuerpo vertebral existen ramas que reciben la sangre proveniente de las arterias basivertebrales. El aspecto posterior del plexo se apoya sobre las láminas vertebrales y el ligamento amarillo y suele ser menos desarrollado que en la región anterior. Existe un conjunto de pequeñas venas que perforan los ligamentos y comunican el plexo vertebral interno con el externo.
- 28. Este plexo es una vía de diseminación de células neoplásicas muy común, ya que el sistema nervioso no tiene vasos linfáticos que permitan la metástasis, por lo tanto a través de este plexo viajan células neoplásicas hacia la parte superior y se localizan en alguna zona a nivel cerebral. Estos plexos venosos están conectándose hacia el exterior a través de las venas intervertebrales, logrando conectarse por ejemplo con el sistema ácigos a nivel torácico, con el sistema lumbar a nivel abdominal (vena lumbar ascendente), hemiácigos, etc. Por eso cuando hay un tumor maligno a nivel abdominal o torácico, la metástasis va por esta vía, ingresa al plexo vertebral donde ascienden a cerebro, cerebelo o puente
- 29. PLEXO VERTEBRAL EXTERNO: Está formado por un conjunto de venas que corren longitudinalmente por la superficie externa de los cuerpos y láminas vertebrales. Tiene una porción anterior que se comunica con las venas basivertebrales. La porción posterior forma una red en torno a las apófisis espinosas, transversas y articulares y se comunica con las venas occipitales, cervicales profundas y vertebrales. A veces es posible que algunas ramas lleguen a los senos durales de la fosa craneal posterior.
- 30. La configuración del sistema venoso medular es muy similar al arterial. Sin embargo, se diferencian en que las venas centrales son menos numerosas que las arterias y drenan un territorio más reducido (la parte más anterior de la sustancia gris y de la sustancia blanca). Las venas penetrantes, por lo tanto, drenan la mayor parte de la sustancia gris y blanca y terminan en el plexo perimedular que conecta a las venas espinales anterior y posteriores. La vena espinal anterior, más superficial que la arteria, recibe la sangre del territorio de las arterias centrales y de la porción anterior del plexo perimedular. Se vacia en las venas radiculares anteriores que se encuentran cada dos o tres segmentos.
- 31. Por último, las venas radiculares anterior y posterior se anastomosan con las venas de los plexos vertebrales y conforman las venas intervertebrales. Estas venas drenan la mayor parte de la sangre de la médula espinal y de los plexos vertebrales externo e interno hacia las venas intervertebrales, intercostal posterior, lumbar y sacra lateral, dependiendo de qué territorio se trate.
- 32. Meninges de la médula espinal Las meninges de la médula espinal son una continuación de aquellas del encéfalo, con excepción del periostio endocraneal, la tabla externa de la duramadre craneal. En el conducto raquídeo, el periostio se mantiene unido al esqueleto óseo, y el espacio epidural lo separa de la duramadre espinal. El plexo venoso interno epidural está contenido en el espacio epidural. Caudal a la médula espinal (es decir, caudal a la primera vértebra lumbar), la duramadre se extiende en el conducto raquídeo hasta los niveles sacros inferiores y contiene el saco dural ( un compartimento del espacio subaracnoideo), que es atravesado por las raíces anteriores y posteriores de la cola de caballo, donde se puede obtener líquid cefalorraquídeo mediante una punción lumbar.