Lectura 2. unidad 2 (1)

MÓDULO 0403- PROPEDÉUTICA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 1
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Compas, B.E. & Gotlib, I.H. (2002). Introducción a la Psicología Clínica:
Lectura 2
Compas, B.E. & Gotlib, I.H. (2002).
Introducción a la Psicología Clínica:
ciencia y práctica. McGraw Hill:
México. pp.Gotlib 169-195
Evaluación: La Entrevista Clínica..............................................................2
Evaluación: La Entrevista Clínica..............................................................2
Introducción...........................................................................................2
Entrevista Clínica ..................................................................................3
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Habilidades de comunicación...........................................................3
Habilidades de acompañamiento.................................................4
Las preguntas cerradas................................................................4
El parafraseo ................................................................................5
Las reflexiones sobre los sentimientos ........................................6
Habilidades para influir.................................................................6
Diferencias culturales en la comunicación. ..................................7
Entrevistas con niños. ..................................................................7
Las entrevistas clínicas como un medio para recopilar información 8
Confiabilidad y validez de las entrevistas.....................................9
Formulación de hipótesis contra comprobación de hipótesis. ...10
Confidencialidad de la información. ...........................................10
Las entrevistas clínicas como un medio para establecer una
relación ...........................................................................................10
Formatos De Entrevista ......................................................................11
Entrevistas clínicas no estructuradas .............................................11
Examen del estado mental .............................................................12
Entrevistas diagnósticas estructuradas ..........................................13
Entrevistas diagnósticas para adultos ............................................14
Programa de trastornos afectivos y la esquizofrenia. ................14
Programa de entrevista diagnóstica...........................................14
Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV..........................15
Entrevistas diagnósticas para niños y adolescentes......................18
Programa de trastornos afectivos y la esquizofrenia para niños
en edad escolar..........................................................................19
Programa de entrevista diagnóstica para niños—Versión IV.....19
ciencia y práctica. McGraw Hill: México.
UNIDAD II LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ANORMAL

EVALUACIÓN: LA ENTREVISTA CLÍNICA
Introducción
Phillip estaba avergonzado. Haber programado una cita con una
psicóloga lo hacía sentirse como un incompetente por no poder superar
por sí mismo su ansiedad y temor. Además, la reunión le había com-
plicado el día: tuvo que salir temprano del trabajo para pedir una cita a
las 5:00 p.m. y había tenido que conseguir una niñera que cuidara a los
niños para que su esposa pudiera reunirse con él. Mientras conducía a
la oficina de la psicóloga, se preocupaba cada vez más de lo que esta
reunión le depararía. Nunca antes había estado con un psicólogo y las
únicas imágenes que tenía de ellos provenían de los personajes que
había visto en las películas y los programas de televisión. ¿Cómo sería?
Esperaba a alguien vestido con ropa teñida, quemando incienso en la
oficina, mientras le preguntaba acerca de su niño interior. ¿Trataría de
desenterrar algo de su inconsciente? ¿Le preguntaría sobre su niñez?
Conforme seguía manejando, Phillip pensaba que ver a una psicóloga
había sido una mala decisión. Al mismo tiempo, estaba harto de sentirse
ansioso todo el tiempo, cansado de tener miedo de hacer una simple
presentación en el trabajo y fatigado de la carga que sentía que estaba
colocando sobre su esposa y sus hijos.
Se sintió gratamente sorprendido cuando la doctora Marcus los
saludó a él y a su esposa en la sala de espera y los invitó a pasar a su
oficina. Vestía de manera conservadora pero con elegancia. Parecía
muy relajada al hablar con ellos. Su oficina tampoco era lo que había
esperado. Había un diván, pero se parecía más a uno de su sala que al
que había visto en la fotografía de la oficina de Sigmund Freud en el libro
de psicología de un colega. En una esquina de la habitación había un
escritorio, sin embargo la doctora Marcus no se sentó detrás de él; sino
que eligió una silla cerca del diván donde estaban sentados Phillip y su
esposa.
Se sintió aliviado cuando la doctora Marcus comenzó con un resumen
del plan para la reunión. Usaría el tiempo, les dijo, para conocer a Phillip
y a su esposa, enterarse de sus preocupaciones actuales y darles la
oportunidad de formular preguntas acerca de sus antecedentes y de la
forma en que planeaba proceder en su trabajo con ellos. Después de
este breve preámbulo, preguntó simplemente. "¿Qué los trae hoy por
aquí?". Phillip procedió a contar su historia acerca de sus recientes
ataques de ansiedad, incluyendo su fallido intento por hacer una
presentación en el trabajo y su reciente experiencia en el teléfono
cuando no podía respirar y sentía un dolor en el pecho. La doctora
Marcus escuchó con atención y formuló algunas preguntas para obtener
más detalles de esos episodios recientes. Tenía una manera de
parafrasear lo que Phillip decía que lo hacía sentir que entendía lo que le
estaba pasando y que estaba genuinamente preocupada por sus
sentimientos. La doctora se mostró diestra para atraer a Phillip y a su
esposa a la conversación, permitiendo que cada uno expresara sus
opiniones sin interrumpirse. La entrevista fue mucho más rápida de lo
que Phillip había anticipado. Cuando terminó la reunión, Phillip se sintió
aliviado e incluso esperanzado de que esta persona podría ayudarlo.
Como se refleja en este atisbo de la primera visita de Phillip a la
psicóloga, el primer paso en el proceso de la evaluación clínica por lo
general comienza con alguna forma de entrevista del cliente por el
clínico. La entrevista clínica representa el primer contacto entre el
psicólogo y el cliente y establece la dirección para mucho de lo que
seguirá durante el proceso de evaluación. Los psicólogos pueden elegir
de entre una serie de aproximaciones alternativas para entrevistar a los
clientes, que van de métodos no estructurados, basados en el estilo
personal del psicólogo, a métodos altamente estructurados, los cuales
prescriben que las mismas preguntas deben ser planteadas, en el mismo
orden, para todos los clientes. El método particular de entrevista
seleccionado por cualquier psicólogo depende de sus metas al trabajar
con un individuo determinado. Se retornará al caso de Phillip, así como
al de María, cuando se analicen las entrevistas diagnósticas
estructuradas (véanse los cuadros 7.1 y 7.2).
La entrevista clínica tiene una larga historia en la evaluación
psicológica. Sigmund Freud se basaba casi por completo en ella cuando
buscaba obtener información y formular impresiones diagnósticas de sus
pacientes. Aunque Freud confió en el proceso de pedir a sus pacientes
que reportaran libremente sus pensamientos (asociación libre) como
parte de su método (véase capítulo 12); no obstante, proporcionó una
importante estructura a las entrevistas con sus pacientes mediante los
tipos de preguntas que formulaba como a través de otras formas de
retroalimentación verbal. Uno de los primeros métodos formalmente
estructurados de evaluación psicológica fue la hoja de datos personales
de Woodworth, la cual se utilizó durante la primera guerra mundial como
una especie de entrevista psiquiátrica estandarizada (Anastasi, 1988).
La hoja de datos personales de Woodworth constaba de una serie de

preguntas acerca de síntomas de psicopatología, que buscaban detectar
reclutas potenciales para las fuerzas armadas en la primera guerra
mundial. Esos primeros métodos evolucionaron a las entrevistas
psiquiátricas altamente estructuradas empleadas en la actualidad en la
investigación y la práctica clínica que buscan derivar diagnósticos del
DSM-IV.
El formato más empleado para las entrevistas clínicas es
relativamente no estructurado, debido a que cada psicólogo imprime en
él su estilo y lo desarrolla según su experiencia personal. Los psicólogos
llevan a la entrevista su propio estilo de establecer rapport con sus
clientes. De hecho, pueden generar un conjunto de preguntas que
plantean a todos sus clientes. Sin embargo, la naturaleza de las
preguntas a menudo se ve influida por las características del cliente y
por la pregunta de canalización. Por ejemplo, una entrevista inicial con
un muchacho adolescente canalizado por problemas de conducta puede
ser muy diferente a la primera entrevista con una mujer adulta que
presenta preocupaciones acerca de sentimientos generalizados de
temor y ansiedad. Ciertamente, la fuerza de las entrevistas
personalizadas, no estructuradas, radica en su flexibilidad y sensibilidad
a las características y las preocupaciones únicas de cada cliente
(Beutler, 1996).
No obstante, el uso de entrevistas no estructuradas también plantea
una serie de problemas. La falta de estructuración de muchas
entrevistas clínicas vuelve imposible evaluar la calidad de la información
obtenida en esas situaciones. Cuando dos psicólogos utilizan sus
propios métodos idiosincrásicos para obtener información del mismo
cliente, es poco factible que obtengan información similar, es decir, es
improbable que exista una elevada confiabilidad entre calificadores. La
información así obtenida, así como las impresiones formadas con base
en esta información se ven fuertemente influidas por los sesgos
personales de cada psicólogo. Los problemas de confiabilidad de las
entrevistas clínicas no estructuradas significan que también es difícil
establecer su validez.
La preocupación por la falta de confiabilidad de las entrevistas
clínicas no estructuradas proporcionó parte del impulso que llevó al
desarrollo de protocolos de entrevista estructurada para usarse en la
investigación y en la práctica clínica. El trabajo más extensivo en esta
área se ha enfocado en las entrevistas usadas para obtener información
que permita formular diagnósticos basados en los criterios del DSM-IV
(por ejemplo, Spitzer, Williams, Gibbon y First, 1992; Williams et al.,
1992). Si bien esos esfuerzos han dado lugar a entrevistas considera-
blemente más confiables con respecto a la información obtenida,
también han generado preocupaciones sobre la habilidad del
entrevistador para establecer rapport con el cliente. La naturaleza al-
tamente estructurada de las entrevistas diagnósticas dificulta obtener las
características y preocupaciones únicas de cada individuo (Groth-
Marnat, 1997). Se analizarán ahora los propósitos de las entrevistas
clínicas, así como las fortalezas y debilidades de los diversos protocolos
de entrevista desarrollados.
Entrevista Clínica
Una entrevista efectiva se dirige a una meta y tiene un propósito. El
entrevistador empieza a interactuar con su cliente cuando tiene una idea
clara de lo que debe lograrse en el curso de la interacción y con un plan
o formato para lograr esos objetivos (Ivey, 1994; Weins, 1991). Así,
aunque las entrevistas comparten muchos rasgos con las
conversaciones cotidianas, difieren en cuanto a su dirección a una meta.
Las entrevistas clínicas también difieren de las conversaciones
cotidianas en su inquebrantable énfasis en el cliente. Las interacciones
diarias suelen tener un énfasis bidireccional, atendiendo tanto a quien
habla como a quien escucha. Las entrevistas clínicas no están
balanceadas en ese sentido, ya que su interés principal es el cliente.
Para lograr este nivel de atención al cliente, un buen entrevistador debe
ser, en primer lugar y sobre todo, un buen escucha.
Las entrevistas clínicas tienen tres metas principales: recabar
información acerca del cliente; obtener los datos necesarios para llegar a
un diagnóstico o para tomar otras decisiones importantes; y establecer
una relación con el cliente que permita una evaluación e intervención
continuas si se requiere. Mientras algunas entrevistas se diseñan con el
fin de lograr las tres metas, otras intentan lograr sólo una de ellas. El
problema al que se enfrentan los psicólogos clínicos es que los métodos
que son más adecuados para obtener la información más confiable y
válida que ayudan a formular un diagnóstico, a menudo son los más
pobres para construir el rapport. En contraste, los métodos más eficaces
para establecer una buena relación con los clientes pueden producir
información no confiable y, por ello, no válida para el diagnóstico o para
otros propósitos de toma de decisiones (Beutler, 1996).
Habilidades de comunicación
Independientemente de si un psicólogo pretende recabar información

detallada acerca de un cliente o de establecer una fuerte relación de
trabajo, el éxito de cualquier entrevista dependerá de las habilidades del
psicólogo para comunicarse con el cliente. Gracias a los medios
verbales y no verbales de comunicación, el entrevistador exitoso es
capaz de relajar al paciente, obtener información y sentar las bases para
la evaluación e intervención futuras.
Se ha desarrollado una gran variedad de marcos de referencia para
clasificar y entender las habilidades de comunicación importantes para
una entrevista exitosa (por ejemplo, Bumstein y Goodman, 1988;
Goodman y Dooley, 1976; Maloney y Ward, 1976). El trabajo de los
psicólogos Allen Ivey, David Evans y sus colegas ofrece una útil
descripción de las "microhabilidades" de la entrevista exitosa, esto es,
las respuestas específicas, verbales y no verbales, que puede usar el
entrevistador (por ejemplo, Daniels, Rigazio-DiGilio e Ivey, 1997; Evans,
Hearn, Uhlemann e Ivey, 1998; Ivey, 1994). Ivey y Evans organizan las
habilidades de comunicación en dos categorías generales: habilidades
de acompañamiento y habilidades para influir. Mientras que las
habilidades de acompañamiento son importantes para construir el
rapport, recabar la información y ayudar al cliente a sentirse
comprendido, las habilidades para influir son importantes para dirigir la
interacción con el cliente y transmitir información específica.
Habilidades de acompañamiento. Las habilidades de
acompañamiento son aquellos métodos verbales y no verbales de
comunicación utilizados para asegurar la supervisión precisa del cliente
y para comunicar interés y preocupación sinceros de parte del
entrevistador. Mediante el uso de técnicas activas de escucha, el
entrevistador no sólo se entera de cosas del cliente sino que también
transmite una sensación de preocupación, calidez personal y com-
prensión de las dificultades y la situación del cliente. Las habilidades de
acompañamiento se enfocan en el cliente, así como en sus
preocupaciones, deseos, pensamientos y sentimientos (Ivey y Simek-
Downing, 1980).
Las más importantes conductas no verbales que forman parte de las
habilidades de acompañamiento son el contacto ocular, la postura
corporal y la expresión facial. El contacto ocular directo, inclinar el
cuerpo ligeramente hacia adelante y gesticular de una manera apropiada
al contenido de la conversación son conductas no verbales que
comunican interés y atención al cliente (Evans et al., 1998). Las
conductas no verbales por lo general pasan inadvertidas en las
conversaciones cotidianas, aunque tienen una influencia significativa en
la naturaleza de la comunicación (Hall, Carter y Horgan, 2000). Los
efectos de las conductas no verbales pueden ser más evidentes cuando
se usan de manera inefectiva o inapropiada. Cuando alguien no es-
tablece contacto ocular con su interlocutor, se deja caer en la silla y se
aleja de él, esa persona transmite un mensaje de distancia y desinterés.
También se ha demostrado que las expresiones faciales son señales
poderosas y universales que comunican información acerca del estado
emocional interno (Ekman, 1999). Una frente arrugada y una boca
descendente comunican una sensación de ira y hostilidad, por lo que es
improbable que alienten sentimientos de bienestar en otra persona. Una
expresión sonriente y placentera comunicará emociones apropiadas
para algunas interacciones, pero será una respuesta emocional
inadecuada cuando se escucha a una persona llorosa que describe un
acontecimiento trágico en su vida.
Aunque la importancia de los factores no verbales no puede ser
sobreestimada, las conductas verbales forman la parte central de las
habilidades de atención (Ivey, 1994). Las habilidades verbales de
atención incluyen el uso de
• preguntas cerradas
• preguntas abiertas
• motivación mínima
• parafraseo
• reflejar los sentimientos
• resumir
Además, la habilidad para permanecer silencioso, pero atento al
cliente, también es un aspecto importante de la atención y la escucha
activa. Las habilidades de acompañamiento son importantes en el
proceso de rastreo verbal, o seguimiento, del cliente. Los clientes no
llegan a una entrevista con un guión cuidadoso de todo lo que van a
decir en el curso de la entrevista; es probable que el contenido y las
emociones que comparten cambien significativamente en el curso de
una hora o incluso de un momento a otro. Un entrevistador diestro será
capaz de seguir esos cambios atendiendo al contenido y al significado
de la comunicación del cliente. La tabla 7.1 presenta ejemplos de
respuestas verbales de atención a un cliente (Phillip).
Las preguntas cerradas se utilizan para obtener información y

aclaración. Con frecuencia, las preguntas cerradas suelen ser
respondidas con un "sí" o "no" o con muy pocas palabras. Por ejemplo,
un psicólogo puede preguntar a un cliente "¿Qué edad tiene?" o "¿Ésta
es la primera vez que habla con alguien acerca de esta preocupación?".
Las preguntas abiertas, como su nombre lo indica, tienen un enfoque
más amplio que las cerradas y se utilizan para facilitar la apertura y la
autoexploración del cliente. En comparación con las preguntas cerradas,
las preguntas que empiezan con "¿qué?", "¿cómo?" o "¿por qué?" son
más abiertas y requieren respuestas más detalladas y extensas. Algunos
ejemplos de preguntas abiertas incluyen: "¿Cómo se sintió con lo
sucedido?" y "¿Por qué piensa que experimenta esos sentimientos cada
vez que va a casa?" Las preguntas cerradas y abiertas son el
mecanismo principal para obtener información de un cliente, porque
requieren o demandan una respuesta en la forma de información. En
efecto, las preguntas son los principales medios de comunicación en las
entrevistas diagnósticas estructuradas.
TABLA 7.1
Ejemplos de habilidades comunicativas de acompañamiento y de influencia
usadas en la entrevista clínica
Afirmación del cliente (Phillip): "Me siento ansioso cada vez que tengo que
hacer una presentación enfrente de otros en el trabajo. Siento pánico; me
aterra hacer el ridículo. Y ni siquiera sé por qué. Es automático"
Habilidades de
acompañamiento
Ejemplos de las respuestas del terapeuta
Pregunta abierta "¿Puede decirme algo más acerca de lo que
siente?"
Pregunta cerrada "¿Dónde estaba cuando esto sucedió la última vez?"
Parafraseo "De manera que le aterra hacer presentaciones en el
trabajo pero no sabe por qué".
Reflejar el sentimiento "Se siente asustado, aterrado y confundido".
Resumir "Parece como si tuviera una reacción automática a
presentar temas en el trabajo, esto es, le da miedo y
se pone ansioso, pero no sabe por qué".
Habilidades para influir Ejemplos de las respuestas del terapeuta
Afirmaciones directivas "Cuénteme más acerca del temor que experimentó
cuando se puso de pie para hacer su presentación".
Autorrevelación "Empiezo a sentirme ansioso conforme habla acerca
de su experiencia".
Interpretación "Quizá sus temores acerca de hacer presentaciones
en el trabajo son sólo una parte de un problema
mayor".
Consejo o información
de orientación
"Como parte de la forma en que vamos a tratar con
esos temores, voy a hacer que esta semana
dedique tiempo a aprender cómo relajarse".
A pesar de la importancia de las preguntas para recabar información,
un entrevistador exitoso no se limita a bombardear al cliente con una
serie de interrogantes. La confianza exagerada en las preguntas como
un medio de comunicación no ayuda a que el cliente se sienta
comprendido. Los entrevistadores eficaces usan otras herramientas de
comunicación para permitir que los clientes compartan información y
ofrezcan un sentido más completo de sus preocupaciones y
experiencias. La motivación mínima consiste en repetir al cliente algunas
de sus palabras, o en hacer comentarios breves como "mmm-hmm" o
"cuénteme más" o "de modo que..." Esas respuestas pueden promover
la apertura alentando al cliente a continuar expresando el mismo
pensamiento o sentimiento sin que el psicólogo interrumpa el flujo de lo
que está diciendo. Por ejemplo, después de una larga revelación del
cliente acerca de un incidente en el trabajo que lo hizo sentir
particularmente frustrado y molesto, la motivación mínima del
entrevistador podría implicar una afirmación que reitere algunas de las
palabras del cliente (por ejemplo, "Parece como si se sintiera
abrumado"). No se repite el contenido completo de la revelación del
cliente, sino que se pone de relieve el punto o sentimiento principal.
El parafraseo implica repetir la esencia o los aspectos más
destacados de las afirmaciones más recientes del cliente. El parafraseo
puede ofrecer un sentido de la dirección de las afirmaciones del cliente,
promover una mayor apertura y supervisar la comprensión que tiene el
entrevistador de lo que ha dicho el cliente. Si el entrevistador ha

escuchado al cliente en forma correcta, la paráfrasis será exacta y
proporcionará al cliente un sentido de que ha sido escuchado con
cuidado. Por otro lado, si la paráfrasis es inexacta, el cliente puede
ofrecer al entrevistador retroalimentación correctiva con el fin de
asegurarse que su mensaje ha sido correctamente recibido.
Las reflexiones sobre los sentimientos cumplen la misma función que
el parafraseo, con la excepción de que al reflejar el sentimiento se
enfoca la atención en el contenido emocional de las verbalizaciones del
cliente. Las reflexiones sobre el sentimiento implican una síntesis y
repetición de lo que el entrevistador percibe como el tono emocional
central del mensaje del cliente. Este tono se deduce tanto del contenido
de lo que reporta el cliente acerca de sus sentimientos ("Me siento
triste") como de la información no verbal inferida del tono de voz, la
expresión facial, la postura corporal y las expresiones de emociones (por
ejemplo, el llanto). Las reflexiones sobre el sentimiento comunican al
cliente que el entrevistador ha entendido las emociones del momento y
sirve para obtener mayor información acerca de la experiencia
emocional del cliente.
Por último, resumir implica sintetizar un segmento entero de la
comunicación del cliente. La meta de resumir es proporcionar al cliente
una integración del contenido y la emoción que ha trasmitido a lo largo
de un periodo de varios minutos, o más tiempo.
Aunque esas habilidades se clasifican como un medio de atención al
cliente, también influyen en el curso de la entrevista. La motivación, el
parafraseo y las reflexiones sobre el sentimiento son una respuesta a
una parte de lo que el cliente presenta durante la entrevista y le
proporcionan, al mismo tiempo, un reforzamiento selectivo. Es probable
que el cliente analice o se extienda sobre aquellos temas y sentimientos
que son motivo de atención por parte del entrevistador y que
descontinúe aquellas áreas que no han sido notadas. En consecuencia,
la atención de un entrevistador siempre es de naturaleza selectiva y
moldea poderosamente el curso de la entrevista.
Las habilidades de atención se utilizan para obtener información y
enterarse acerca del cliente, a la vez que le comunican a éste que el
entrevistador está interesado y preocupado por sus intereses y
experiencias. El uso efectivo de la motivación mínima, parafraseo y
reflejo del sentimiento son los medios principales para transmitir empatía
precisa (Bohart y Greenberg, 1997). La empatía es la habilidad para
entender con precisión la perspectiva y la experiencia del cliente, para
ver el mundo desde su posición estratégica, para experimentar hasta
cierto grado las emociones que siente el cliente. La respuesta empática
del entrevistador puede ser el elemento más importante para establecer
rapport con un cliente debido a que comunica preocupación e interés por
él, además de reconocimiento a su experiencia. La empatía puede
incrementar la cantidad de información obtenida, la precisión de esa
información y la fuerza de la relación que se construye con el cliente
(Bohart y Greenberg). Sin embargo, los niveles elevados de empatía no
son totalmente efectivos para entrevistar a todos los clientes. Por
ejemplo, la calidez interpersonal de parte del entrevistador no genera
más información de todos los clientes, y los entrevistadores más
reservados pueden ser más eficaces con algunos individuos.
Habilidades para influir. Las habilidades para influir se utilizan con el
propósito de guiar y moldear las respuestas del cliente (Evans et al.,
1998; Ivey, 1994). Las respuestas verbales empleadas para dirigir e
influir en la entrevista incluyen las siguientes:
• afirmaciones directivas • expresión de contenido
• expresión de sentimiento
• resumir en un intento por influir en el cliente
• interpretación
• autorrevelación
• proporcionar consejo o información de orientación
Aunque las preguntas cerradas y abiertas se clasifican como
habilidades de acompañamiento en el marco de Ivey, también ejercen
influencia en el cliente y en la entrevista al dirigir el curso de su
contenido.
El entrevistador dirige en forma abierta el curso de la entrevista
mediante el uso de directivas (dar instrucciones, decir al cliente qué
hacer), expresión de contenido (proporcionar retroalimentación al cliente,
compartir información, dar instrucciones), y al ofrecer resúmenes para
influir (resumir selectivamente los temas principales de lo que el cliente
ha dicho a lo largo de un periodo prolongado). Las directivas implican
órdenes o instrucciones al cliente. Aunque las directivas son importantes
cuando un clínico intenta intervenir y cambiar algún aspecto del cliente,
también se utilizan para guiar e influir en el curso de una entrevista
inicial. Las expresiones de contenido incluyen ofrecer una opinión,

formular una sugerencia, proporcionar retroalimentación o dar
tranquilidad. La expresión de contenido representa compartir la
información desde el punto del entrevistador, más que seguir lo que el
cliente está diciendo. Los resúmenes que buscan influir son similares a
las paráfrasis, pero su enfoque es más amplio. Un resumen para influir
debería enunciarse después de que el cliente ha tenido la oportunidad
de revelar una cantidad considerable de información y luego de que el
entrevistador ha intentado sintetizar de manera selectiva los temas
principales que han sido expresados.
Otras formas de comunicación que influyen y guían la entrevista de
manera más sutil, son la revelación de sentimientos o información
personal del entrevistador y la interpretación de lo que el cliente ha
dicho. La revelación de sentimientos o información ofrece un modelo al
cliente para compartir experiencias y emociones personales y
proporciona información acerca del nivel deseado de intimidad y de la
franqueza deseada por el entrevistador. Aunque la atención se desvía
del cliente y se coloca en los aspectos emocionales o personales del
entrevistador, la revelación puede ser útil para obtener información
adicional del cliente. Las revelaciones que transmiten información acerca
del entrevistador en el momento actual son más poderosas para
promover el rapport y para producir mayor información. Por último, la
interpretación supone renombrar o reetiquetar los pensamientos y
sentimientos del cliente desde la perspectiva del entrevistador,
basándose, usualmente, en una perspectiva teórica. Las interpretaciones
ofrecidas por un entrevistador psicoanalista destacarán el significado de
la conducta en términos de las dinámicas subyacentes de la
personalidad, mientras que las interpretaciones ofrecidas por un
conductista enfatizarán el contexto ambiental actual, así como las contin-
gencias y su influencia en la conducta. Las interpretaciones se utilizan
para sintetizar y analizar la información una vez obtenida y para cambiar
la forma en que un cliente se ve a sí mismo.
Mediante la combinación de diversas habilidades de
acompañamiento y para influir, los entrevistadores son capaces de
moldear y orientar el contenido, el estilo y el nivel de interacción con el
cliente (Groth-Marnat, 1997). El entrevistador puede utilizar mejor esas
habilidades cuando está consciente del impacto de esas respuestas en
el cliente y puede usarlas intencionalmente. De nuevo, el uso de las
habilidades de acompañamiento e influencia hablan de la necesidad de
cierto grado de estructuración dentro de la entrevista clínica que permita
que el entrevistador anticipe y entienda su impacto en el cliente.
Diferencias culturales en la comunicación. Los grupos culturales y
étnicos difieren en sus valores y expectativas con respecto a las
relaciones interpersonales y la comunicación (Sue, Ivey y Pedersen,
1996; Tharp, 1991). Es importante considerar esas diferencias cuando
se emplean las habilidades de comunicación en el contexto de
entrevistas clínicas con clientes culturalmente diversos (Casas, 1995;
Pedersen e Ivey, 1993). Los grupos culturales pueden diferir en una
serie de dimensiones relevantes para la comunicación dentro de una
relación clínica: valores y creencias acerca del poder y el estatus, la
tolerancia a la incertidumbre y el interés que muestra hacia el
individualismo, el logro y la asertividad (Sue et al.). Esas diferencias
pueden influir en los medios usados por los entrevistadores para obtener
información y establecer rapport con los clientes. Si bien es importante
tomar en consideración esas diferencias culturales, también es
importante evitar los estereotipos acerca de los estilos de comunicación
preferidos por los individuos basados únicamente en su herencia étnica.
Además de considerar las diferencias culturales en la comunicación, los
entrevistadores deben tomar en cuenta que la experiencia del individuo
con el prejuicio racial, económico, político o legal puede tener un
poderoso efecto en su habilidad y disposición para participar en una
entrevista con un psicólogo.
La hipótesis de la compatibilidad cultural sugiere que los servicios de
salud mental serán más eficaces cuando sean congruentes con los
patrones culturales y los valores de un cliente (Tharp, 1991). Aunque la
evidencia en apoyo de la importancia de la compatibilidad cultural entre
entrevistador y cliente ha llegado de manera lenta, la mayoría de los
autores coincide en que se necesita cierto grado de semejanza entre los
profesionales de la salud mental y los clientes de minorías étnicas
(Tharp). Existe evidencia de que las "cortesías y convencionalismos de
la conversación" —como las llama Tharp (1989)— ejercen una influencia
sobre la calidad de la relación entre entrevistador y cliente. Esos factores
incluyen la duración de la pausa entre los hablantes, el ritmo del discurso
y los patrones y las condiciones para hablar y escuchar. La coincidencia
en el origen étnico del psicólogo y del cliente parece desempeñar un
papel importante en el establecimiento de una alianza de trabajo (Sue,
Fujino, Hu, Takeuchi y Zane, 1991).
Entrevistas con niños. El proceso de entrevistar a niños y
adolescentes presenta un conjunto único de desafíos. Debido a las
diferencias en el desarrollo cognitivo, las habilidades de lenguaje y las

habilidades interpersonales, las mismas técnicas que son útiles para
entrevistar a adultos pueden ser ineficaces en las interacciones con
ellos. Bierman (1983) bosquejó varios aspectos del desarrollo cognitivo y
social de los niños que es necesario considerar al aplicar las técnicas de
entrevista con ellos. El pensamiento de los niños acerca de sí mismos y
de su mundo social se desarrolla a través de varias dimensiones,
incluyendo:
• del pensamiento concreto al pensamiento más abstracto e
hipotético
• del pensamiento unidimensional (bueno-malo) al
pensamiento multidimensional acerca de la misma persona o
relación del pensamiento en términos rígidos de blanco o
negro a tipos más flexibles de pensamiento
• del pensamiento egocéntrico a ser capaz de considerar al
mismo tiempo múltiples perspectivas
• de una restricción al presente a ser capaz de anticipar y
considerar el futuro
Por lo tanto, las entrevistas con niños muy pequeños necesitan
concentrarse en preguntas concretas, de aquí y ahora, y deben
plantearse en formas que permitan a los niños ofrecer juicios simples y
unidimensionales.
Los niños están mucho más acostumbrados a expresarse mediante
procedimientos no verbales, incluyendo el arte y el juego. Aunque
algunos entrevistadores utilizan dibujos o muñecos con los niños, su
empleo es controvertido, debido a que, en parte, los clínicos difieren en
el grado en que usan los dibujos o los muñecos como medios de comu-
nicación en oposición a fuentes de información para interpretación. En
términos generales la interpretación de los dibujos y del juego de los
niños durante las entrevistas no ha logrado cumplir con los estándares
mínimos de confiabilidad y validez, por lo que pueden reflejar más los
sesgos y las perspectivas del entrevistador que la experiencia del niño.
Por eso, es más conservador suponer que el uso del juego y de
materiales artísticos ofrece una forma de comunicarse con el niño más
que fungir como fuente de inferencias acerca de procesos psicológicos
subyacentes. Los avances recientes en el uso de dibujos y marionetas
en entrevistas clínicas con los niños han demostrado generar
información confiable que puede utilizarse para derivar diagnósticos
(Ablow et al., 1999; Valla et al., 2000; véase la sección de este capítulo
titulada "Entrevistas diagnósticas para niños y adolescentes").
Las entrevistas con los padres desempeñan un papel central en la
evaluación de la mayoría de los niños con problemas. Se supone que los
padres son una fuente importante de información sobre la conducta de
sus hijos ya que proporcionan informa ción que los niños no pueden o no
quieren comunicar. A menudo, los niños y sus padres están en de-
sacuerdo en sus reportes sobre los problemas de ajuste y de conducta
de los niños (Achenbach, McConaughy y Howell, 1987). Más aún,
entrevistar a los niños con sus padres o entrevistar a padres e hijos por
separado arrojará información diferente (McConaughy, 2000).
Las entrevistas clínicas como un medio para recopilar información
Las entrevistas clínicas se realizan con varios propósitos, incluyendo
el servir para la detección o el ingreso a los servicios clínicos, obtener
información extensiva sobre los antecedentes en la forma de una historia
personal o familiar, ser un contacto inicial en el contexto del manejo de
una crisis y para terminar una intervención. Esos diferentes tipos de
entrevistas se utilizan en distintos puntos en el proceso de evaluación y
trabajo con los clientes. Durante una entrevista inicial de evaluación
suele buscarse una amplia gama de información en la medida en que el
psicólogo se esfuerza por formarse una impresión inicial del cliente, sus
problemas actuales y sus recursos para manejar esos problemas, y
algunos aspectos de la historia del cliente que pueden haber contribuido
a sus problemas presentes.
La información, con frecuencia, se obtiene durante la entrevista
clínica inicial con el propósito de detectar y emitir un diagnóstico (Groth-
Marnat, 1997). Las entrevistas de detección implican la obtención de una
amplia gama de información de los antecedentes útiles tanto para la
formulación de una impresión inicial del cliente como para la enunciación
de hipótesis que serán evaluadas en puntos subsecuentes del proceso
de evaluación. Las entrevistas de admisión, las entrevistas de detección
y las entrevistas conducidas en servicios orientados a las crisis se
concentran en la identificación de problemas y preocupaciones actuales.
A los entrevistadores les interesa ayudar a localizar y priorizar los
problemas del cliente más apremiantes en el momento actual. A menudo
este proceso es, en efecto, mucho más complejo de lo que podría
parecer en principio. Cuando un cliente llama por primera vez a una
clínica para indagar acerca de los servicios psicológicos, es probable
que un miembro del personal administrativo o un trabajador de ingresos
interroguen brevemente a la persona que llama para identificar la

naturaleza del problema que la llevó a llamar. Las preocupaciones
planteadas por los clientes en una interacción inicial de este tipo, por lo
general, sólo se relacionan de manera vaga con los problemas que a la
larga se convertirán en el foco de la evaluación y el tratamiento.
Los problemas clínicos no surgen en el momento, sino que son el
resultado de una serie de acontecimientos y procesos que pueden
extenderse a lo largo de semanas, meses o años. Por lo tanto, es
importante que los psicólogos obtengan información detallada acerca de
los antecedentes y la historia del cliente y, en muchos casos, de su
familia. El tipo de datos históricos que pueden ser relevantes
dependerán, en parte, de la orientación teórica del entrevistador. Por
ejemplo, un psicoanalista deseará tener información sobre los recuerdos
que el cliente tiene de su niñez temprana y de sus relaciones con sus
padres para formular interpretaciones acerca del desarrollo psicosexual
y de la gratificación de las necesidades y pulsiones básicas del cliente.
Por otro lado, un conductista querrá saber acerca de la historia de
aprendizaje del cliente, esto es, la historia previa de reforzamiento y de
acontecimientos significativos que pueden haber contribuido a los
patrones de conducta aprendidos.
Independientemente de su orientación teórica, la mayor parte de los
psicólogos recopila una amplia historia personal y familiar del cliente.
Cuando se trata de niños, esta historia incluye una entrevista extensa
con los padres para determinar los acontecimientos que rodearon al
embarazo, el nacimiento y el desarrollo temprano, el logro de hitos del
desarrollo, la historia escolar y la presencia de estresores importantes en
la familia. Documentar la historia de cualquier psicopatología en la
familia es crucial para entender la situación del cliente y las posibles
experiencias tempranas en el hogar. También es importante recolectar
datos históricos de clientes adultos, como su historia clínica de salud
mental su desempeño escolar y laboral, sus relaciones interpersonales y
los acontecimientos estresantes significativos.
Confiabilidad y validez de las entrevistas. Al igual que todas las otras
formas de evaluación psicológica, las entrevistas clínicas necesitan ser
confiables y válidas. Varias formas de confiabilidad son importantes en lo
que atañe a las entrevistas. Primero, si un clínico entrevista al mismo
cliente en dos ocasiones ¿obtendrá la misma información? Esta
pregunta representa la confiabilidad test-retest de la entrevista. La
investigación ha demostrado que puede obtenerse información confiable
de entrevistas realizadas con varias semanas e incluso varios meses de
separación entre unas y otras (Groth-Marnat, 1997). Sin embargo, la
confiabilidad de la entrevista disminuye si se pide a los clientes que
proporcionen informes retrospectivos o que recuerden información
relativa a acontecimientos que sucedieron mucho tiempo atrás (por
ejemplo, Olin y Zelinsky, 1991). Por el contrario, la confiabilidad aumenta
cuando se solicita información específica y factual en oposición a
información más vaga o con carga emocional (Beutler, 1996).
Segundo, si dos entrevistadores diferentes interactúan con el mismo
cliente ¿obtendrán la misma información? Este tipo de acuerdo
representa una forma de confiabilidad interclase. La confiabilidad inter-
clase de las entrevistas clínicas, por lo general, se calcula en la forma
del coeficiente kappa. La kappa refleja el grado de acuerdo entre dos
calificadores después de controlar la tasa de acuerdo que podría ocurrir
simplemente por azar. Como las decisiones diagnósticas son más a
menudo de "sí" o "no", existe una tasa inherente a la cual los en-
trevistadores coincidirán sólo por azar. La consistencia de la información
obtenida por diferentes entrevistadores aumenta directamente como una
función del grado de estructuración proporcionada por el formato de la
entrevista y por el nivel de capacitación dado a los entrevistadores.
Tercero, si se pide a dos clínicos que evalúen y emitan juicios
basados en la información de la misma entrevista ¿coincidirán en sus
juicios? Este tipo de confiabilidad entre calificadores por lo general se
evalúa videograbando una entrevista y haciendo que los clínicos vean la
cinta por separado y proporcionen sus juicios e inferencias acerca del
cliente (por ejemplo, Widiger, Frances, Pincus, Davis y First, 1991). El
nivel de entrenamiento en un sistema para calificar la entrevista tiene el
mayor impacto en el mejoramiento de este tipo de acuerdo entre quienes
llevan el registro. El desarrollo de entrevistas diagnósticas estructuradas
ha hecho una contribución importante al incremento de la confiabilidad
de las entrevistas clínicas.
El establecimiento de la confiabilidad de cualquier procedimiento
psicológico es necesario pero no suficiente para determinar si tal
procedimiento es válido. Una vez que las entrevistas clínicas han
demostrado ser confiables, todavía debe encontrarse que generan
información precisa o válida. La validez requiere que la información
obtenida en la entrevista se compare con un criterio externo para
determinar su precisión. Se han realizado mucho menos investigaciones
sobre la validez de las entrevistas clínicas que sobre su confiabilidad.
Por otra parte, con frecuencia los juicios formulados con base en las
entrevistas diagnósticas estructuradas se consideran como el "estándar
de oro" que sirven de medida para juzgar otros procedimientos de

evaluación. Sin embargo, al igual que las otras fuentes de datos de
evaluación, incluso las entrevistas altamente estructuradas están
expuestas a problemas de su validez. Factores situacionales pueden
afectar la precisión, y por ende, la validez de la información obtenida en
una entrevista. Por ejemplo, el estado de ánimo actual del cliente, o su
estado emocional, pueden contribuir a sesgar el recuerdo de información
acerca de la historia y los acontecimientos pasados (por ejemplo,
Aneshensel, Estrada, Hansell y Clark, 1987). Las entrevistas diseñadas
para obtener historias de vida pueden ser especialmente vulnerables a
errores y distorsiones debidos al estado de ánimo actual. Sin embargo,
se ha demostrado que las entrevistas diagnósticas altamente
estructuradas arrojan datos que se relacionan con la información
obtenida con otros métodos, como pruebas y observaciones directas.
Dichos hallazgos proporcionan evidencia a favor de la validez de
esos métodos de entrevista.
Formulación de hipótesis contra comprobación de hipótesis. Si la
confiabilidad y la validez de las entrevistas clínicas se ven amenazadas
por tantos factores, ¿qué papel deberían jugar las entrevistas en el
proceso de obtención de información acerca del cliente? Es mejor
considerar las entrevistas clínicas iniciales, en especial las entrevistas no
estructuradas, como fuentes de información para la formulación de
hipótesis acerca de los clientes pero como fuentes de información
pobres para la comprobación o confirmación de esas hipótesis. La for-
mulación de hipótesis es el proceso mediante el cual se desarrollan
corazonadas bien fundamentadas o impresiones iniciales acerca del
cliente que requieren información adicional. Esta información adicional
debe obtenerse usando otros métodos para corroborar esas
corazonadas o para probar que son falsas. Usar las entrevistas para
formular hipótesis significa que se considera que las impresiones for-
madas por el entrevistador son tentativas y requieren validación
posterior. Por otro lado, la comprobación de hipótesis implica el proceso
de tratar de llegar a conclusiones acerca del cliente y sus problemas. La
confirmación o la refutación de una hipótesis requieren la convergencia
de diferentes tipos de información que, por lo general, no se obtienen
sólo por medio de una entrevista.
Si bien la entrevista puede ser un buen punto de partida para la
formulación de hipótesis, es importante que los entrevistadores
combatan la tendencia a formarse impresiones duraderas con demasia-
da rapidez y a alcanzar cierres prematuros acerca de un cliente y de la
naturaleza de sus problemas. Las impresiones subjetivas formadas
durante las entrevistas no estructuradas pueden ser particularmente
vulnerables a los sesgos confirmatorios en el procesamiento de la
información (véase capítulo 6).
Confidencialidad de la información. El entrevistador tiene la obligación
profesional de proteger la confidencialidad de la información obtenida
durante una entrevista clínica. La seguridad de la naturaleza privada de
esta interacción permitirá al cliente revelar información que no puede
comunicar en otros contextos. La seguridad de confidencialidad
aumentará la probabilidad de obtener información honesta y precisa. Los
entrevistadores deben asegurar al cliente que las entrevistas clínicas se
realizan de manera privada y sin interrupción y que los resultados de la
entrevista, incluyendo cualquier registro escrito, se guardan de manera
segura. Las excepciones a la regla de confidencialidad se dan cuando el
cliente revela información que indica que es potencialmente peligroso
para él o para los demás, o cuando ofrece material que sugiere la posi-
bilidad de abuso infantil o negligencia. En esos casos el entrevistador
está obligado a proteger el bienestar del cliente o de las otras personas
que están en peligro como resultado de la conducta de éste.
Las entrevistas clínicas como un medio para establecer una relación
Existe una amplia gama de herramientas y métodos de evaluación
para obtener información detallada acerca de un cliente. Sin embargo, la
entrevista clínica es el único medio para desarrollar una relación fuerte
con un cliente, una relación necesaria para la evaluación continua y,
cuando sea apropiado, para la intervención. En este sentido, el
establecimiento del rapport puede ser la función más importante de la
entrevista. Las habilidades de comunicación, que resultan ser las más
adecuadas para obtener información abundante, no son las mejores
para establecer rapport entre el psicólogo y el cliente. Además, la
estructuración que se necesita para obtener información precisa, a
menudo puede socavar el rapport y el desarrollo de una relación cercana
de trabajo (Beutler, 1996).
La solución al dilema radica en lograr un equilibrio entre las partes
estructuradas de la entrevista con las parcialmente no estructuradas.
Una entrevista diagnóstica altamente estructurada puede ser precedida,
y seguida, por interacciones más flexibles con el cliente. Esto permitirá al
entrevistador responder más a las preocupaciones únicas del cliente y
asegurarse de que éste siente que sus preocupaciones han sido

escuchadas y entendidas por él.
Formatos De Entrevista
Los psicólogos clínicos pueden elegir de entre una gran variedad de
diferentes protocolos de entrevista, que van de los formatos
semiestructurados, los cuales permiten cierta variación de parte del
entrevistador, a protocolos altamente estructurados, los cuales
establecen las respuestas del entrevistador paso a paso. Las entrevistas
más estructuradas con mayor rigor se diseñaron para ser realizadas por
entrevistadores no profesionales después de un entrenamiento intensivo,
mientras que las entrevistas semiestructuradas se diseñaron para que
las aplicaran los profesionales de la salud mental, quienes pueden
usarlas con cierta flexibilidad para emitir juicios clínicos en el curso de la
entrevista.
Aunque las entrevistas semiestructuradas y estructuradas se
desarrollaron principalmente con propósitos de investigación, es
importante extender su empleo a la práctica clínica. Si el uso de en-
trevistas diagnósticas estructuradas se limita a la investigación, entonces
los hallazgos de los estudios clínicos extensivos no pueden
generalizarse a la práctica clínica. De igual modo, si en la práctica clínica
sólo se utilizan entrevistas no estructuradas, no pueden usarse para
tomar decisiones diagnósticas confiables y válidas y para formular otros
juicios que pueden requerirse después de que una entrevista tiene lugar.
Entrevistas clínicas no estructuradas
Incluso las entrevistas que se desarrollan con base en los estilos y las
experiencias personales de diferentes clínicos contienen ciertas
semejanzas. Se reconoce que las entrevistas, por lo general, contienen
fases introductoria, media y de conclusiones que tienen ciertos rasgos
en común. Aunque, hasta cierto grado, esas fases son características de
todas las entrevistas, son más pronunciadas durante el contacto inicial
con un cliente. Antes de empezar una entrevista, un entrevistador diestro
observa el escenario o contexto en el cual se realiza la entrevista. La
entrevista debería realizarse en un escenario tranquilo y privado, tanto
para reducir las interrupciones o distracciones que podrían interferir con
el proceso de la entrevista como para asegurar que el intercambio será
confidencial. Por ejemplo, es inapropiado que un psicólogo que trabaje
en una escuela realice una entrevista clínica en la parte trasera del aula
cuando otros estudiantes están presentes o en una oficina donde otros
miembros del personal escolar pueden escuchar la entrevista.
La fase introductoria de una entrevista a menudo se caracteriza por la
incertidumbre e incomodidad de parte del cliente. Esta entrevista puede
ser la primera ocasión en que el cliente revele información acerca de un
problema, por lo que la incomodidad puede incrementarse debido a la
falta de familiaridad y la incertidumbre acerca del papel del psicólogo.
Esas preocupaciones son muy pronunciadas durante una entrevista
inicial, cuando al cliente puede preocuparle que lo juzguen loco o cuando
no está seguro de cómo se manejará la información analizada. Esas
preocupaciones establecen que la primera fase de una entrevista se
dedique a proporcionar al cliente cierta información básica sobre la
naturaleza y las metas de la entrevista y a disminuir la incomodidad del
cliente hasta un nivel manejable. Por lo tanto, el entrevistador hábil no
empieza por preguntar las razones por las que el cliente busca ayuda,
sino por ofrecer alguna información elemental acerca del escenario en el
que se realiza la entrevista y de las metas de la sesión. Ofrecer al cliente
la oportunidad de formular preguntas antes de avanzar a la parte
principal de la entrevista puede facilitar la construcción del rapport y la
obtención de información.
La fase media de las entrevistas no estructuradas se emplea para
obtener información. Los entrevistadores difieren en el orden en el que
usan preguntas abiertas y cerradas para lograr esta meta. Algunos
argumentan que es mejor empezar con preguntas abiertas amplias y
seguir con preguntas más específicas en respuesta a la información

compartida por el cliente. Otros sugieren que es útil iniciar la interacción
con preguntas cerradas, más específicas, para disminuir la incertidumbre
del cliente y aclararle qué información será apropiado revelar. Sin
embargo, la forma más frecuente de abrir esta fase de la entrevista es
preguntar simplemente al cliente "¿Qué le trae hoy por aquí?" o
"Cuénteme acerca de las preocupaciones o problemas que lo hicieron
pedir una cita". Ese tipo de preguntas abiertas permiten al cliente sentir
que hay una cierta flexibilidad para empezar la entrevista con un tema de
su elección. No obstante, el entrevistador no debería apresurarse a
concluir que el primer tema abordado por el cliente es su preocupación
más apremiante o la más importante. Sólo es un punto de partida desde
el marco de referencia del cliente en lugar del punto de vista del
entrevistador. El entrevistador puede seguir las revelaciones del cliente
con preguntas más específicas para recabar la información necesaria
acerca de su problema. En esta parte de la entrevista destacan las
habilidades de atención.
La tercera fase de una entrevista debe proporcionar cierto grado de
cierre para la sesión, que es una terminación de ésta, pero también una
transición a sesiones subsecuentes, si es que éstas están aseguradas.
Es probable que en la fase de cierre el entrevistador incluya un resumen
para influir y una expresión del contenido. Normalmente el entrevistador
resumirá los asuntos cubiertos durante la sesión, así como los planes
para la siguiente reunión. Con frecuencia se utilizará una entrevista
inicial de evaluación para programar exámenes psicológicos, u
observaciones conductuales o para otras formas de evaluación. La fase
de cierre de la entrevista inicial se utiliza para proporcionar la lógica de la
evaluación posterior y para formular planes específicos en cuanto a la
forma de proceder. La entrevista también se usa para ofrecer
retroalimentación cuando se completa el proceso de evaluación. De esta
forma, una entrevista final de evaluación con frecuencia sirve para
resumir los resultados de las pruebas psicológicas y de otros
procedimientos de evaluación en un lenguaje que el cliente pueda
entender. En la entrevista final de evaluación también se cubren las
implicaciones de los datos de la evaluación para definir los problemas y
para planear la intervención futura.
Examen del estado mental
El examen del estado mental, una de las formas más antiguas de
entrevista clínica, se remonta al trabajo del psiquiatra Adolf Meyer a
principios del siglo xx. El examen del estado mental se desarrolló como
una parte de la práctica psiquiátrica que es análoga al examen físico en
la medicina general (véase tabla 7.2 donde se presentan ejemplos de las
categorías cubiertas en el examen del estado mental). Inspirado en el
modelo médico para el desarrollo de un diagnóstico específico y
diferencial, el examen del estado mental, por lo general, incluye los
siguientes aspectos: una evaluación de la apariencia general y la
conducta del paciente, los procesos de habla y pensamiento, la
conciencia, el estado de ánimo y el afecto, la percepción, la orientación,
la memoria, la atención y la concentración, la información general, la
inteligencia, la introspección (insight) y el juicio (Crary y Johnson, 1981;
Groth-Marnat, 1997).
La evaluación de la apariencia general y la conducta incluye
observaciones de la vestimenta del cliente, su postura, su modo de
andar, sus gestos y su higiene y cuidado personal. Los síntomas de
algunos trastornos pueden observarse directamente en la conducta
durante la primera entrevista (por ejemplo, evidencia de uso de
sustancias, movimientos lentos característicos de la depresión). La eva-
luación del habla y el pensamiento se concentra en si el cliente se
expresa de manera coherente, normal en su progresión, espontánea y
entendible. Es importante notar si el discurso es tangencial, lento o si se
caracteriza por el empleo de palabras o sintaxis extrañas y si se reporta
pensamiento delirante. El estado de ánimo y el afecto se evalúan por el
contenido de las descripciones que expresa el cliente sobre su estado de
ánimo actual, además, las observaciones de la postura del cuerpo y la
expresión facial pueden proporcionar información adicional acerca del
estado afectivo actual del cliente. Además, el entrevistador nota lo
apropiado del afecto del cliente para los temas analizados y las varia-
ciones del afecto durante la entrevista. Se formulan preguntas para
determinar si el cliente está orientado en tiempo, lugar y persona (es
decir, ¿sabe el cliente la fecha y la hora, dónde está y quién es?),
funciones que por lo general están intactas, excepto en los casos graves
de trastorno mental. La memoria se evalúa pidiendo recuentos de acon-
tecimientos recientes o distantes que pueden evaluarse mediante la
comparación con otros registros o informantes. Se advierten las
desviaciones en la atención y la concentración, incluyendo el grado en
que el cliente se distrae con facilidad o parece preocupado. Se
determina una estimación aproximada de la inteligencia a partir de la
evidencia obtenida en la entrevista, incluyendo el nivel educativo
obtenido, el cúmulo de conocimiento general y los poderes de
razonamiento.

TABLA 7.2
Ejemplos de reactivos del examen del estado mental
No hay
datos
Presente Ausente
Apariencia 1. descuidada, sucia, despeinada
2. vestimenta y/o arreglo
anormales
3. características físicas inusuales
Conducta Postura 4. desplomada
5. rígida, tensa
La
expresión
facial
6. ansiedad, temor, aprehensión
7. depresión, tristeza
8. ira, hostilidad
9. ausencia de sentimiento,
indiferencia
10. anormal, inusual
Movimien
tos
generales
del
cuerpo
11. acelerados, velocidad
incrementada
12. disminuidos, lentos
13. anormales, inusuales
14. agitación, inquietud
Habla 15. habla rápida
16. habla lenta
17. habla en voz alta
18. habla en voz baja
19. mutismo
20. calidad anormal, arrastrada
entrecortada
,
Nota: Adaptado de Groth-Mamat (1997).
A pesar de su uso generalizado, el examen del estado mental no es
un procedimiento único y bien estandarizado, de hecho, se han
desarrollado varias versiones del examen del estado mental. Debido a
que usualmente no se ha estandarizado, el examen del estado mental
está sujeto a las predilecciones e idiosincrasias personales del
entrevistador individual, por lo que puede cuestionarse la confiabilidad
de este procedimiento. En respuesta a esta preocupación, se han hecho
varios esfuerzos por desarrollar un procedimiento estandarizado para
conducir este examen (por ejemplo, Crary et al., 1981; Hedlund, Sletten,
Evenson, Altman y Cho, 1977).
Entrevistas diagnósticas estructuradas
La mayor precisión en los diagnósticos psiquiátricos que se refleja en
la evolución del DSM-IV se ha acompañado del desarrollo de formas
cada vez más explícitas y estructuradas de entrevistar para obtener
información diagnóstica. La investigación sobre el desarrollo de los
criterios de diagnóstico y sobre los protocolos de entrevista estructurada
para acompañar a esos criterios la iniciaron los investigadores de la
Medical School of Washington University en St. Louis. Uno de los
primeros estudios para establecer criterios de diagnóstico más precisos
lo realizó el psiquiatra John Feighner. Los criterios de Feighner (Feighner
et al., 1972; Woodruff, Goodwin y Guze, 1973) proporcionaron la base
para una de las primeras entrevistas diagnósticas, la entrevista
diagnóstica Renard (RDI, Renard Diagnostic Interview; Helzer, Robins,
Croughan y Welner, 1981). Poco después de la publicación de los
criterios de Feighner, se desarrolló un segundo conjunto de criterios de
diagnóstico, conocido como los Criterios de investigación diagnóstica
(RDC, Research Diagnostic Criteria; Spitzer, Endicott y Robins, 1978).
Los RDC proporcionaron una modificación y elaboración de los criterios
de Feighner e incluyeron diagnósticos adicionales. Al mismo tiempo,
Endicott y Spitzer (1978) publicaron el programa de trastornos afectivos
y esquizofrenia (SADS, Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia), una entrevista estructurada diseñada para obtener la
información necesaria para llevar a cabo diagnósticos RDC.
La meta principal al desarrollar procedimientos de entrevista
altamente estructurados fue tener un método que proporcionará
información acerca de criterios diagnósticos específicos. No obstante, un
objetivo igualmente importante fue mejorar la confiabilidad de las
entrevistas reduciendo el impacto de los estilos e idiosincrasias
personales de los entrevistadores (Edelbrock y Costello, 1984). Las en-
trevistas altamente estructuradas especifican la secuencia y el

planteamiento exactos de las preguntas; dan reglas claras para registrar
y calificar las respuestas, limitando, por ello, el papel del juicio clínico en
la obtención y registro de la información. Al usar protocolos de entrevista
altamente estructurada, diferentes entrevistadores deberían obtener la
misma información de la misma persona. En contraste, las entrevistas
semiestructuradas son menos restrictivas y permiten al entrevistador
cierta flexibilidad al conducir la entrevista (Edelbrock y Costello). El
entrevistador tiene más libertad de decidir qué se pregunta, cómo se
plantean las preguntas y cómo se registran las respuestas. Al usar una
entrevista semiestructurada, diferentes entrevistadores deberían cubrir el
mismo material cuando entrevistan al mismo participante, pero pueden
hacerlo de maneras diferentes y producir resultados ligeramente
distintos. Ambos tipos de entrevista tienen ventajas. Las entrevistas
altamente estructuradas reducen el papel de la inferencia clínica y la
interpretación en el proceso de evaluación y diagnóstico, por lo que, en
general, arrojan datos crudos más objetivos y cuantificables. Por su
parte, las entrevistas semiestructuradas son menos artificiosas y
permiten una mayor espontaneidad, con lo que el entrevistador puede
adaptarse al cliente (Edelbrock y Costello).
Entrevistas diagnósticas para adultos
Aunque se ha desarrollado una serie de protocolos de entrevista
diagnóstica para usarse con adultos, todos comparten varias
características. Las entrevistas estandarizadas especifican a) el tipo de
información que será obtenida (por ejemplo, cuáles síntomas y
trastornos serán cubiertos); b) el formato de la entrevista (por ejemplo,
en persona, por teléfono, entrevista basada en la computadora); c) el
orden de las preguntas; d) el planteamiento de las preguntas; y e)
directrices para formular preguntas adicionales usadas para buscar más
información que puede necesitarse antes de que una respuesta pueda
ser codificada (Helzer, 1983).
Programa de trastornos afectivos y la esquizofrenia. El programa para
los trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS, Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia) es una entrevista semiestructurada
desarrollada por Endicott, Spitzer y Robins (por ejemplo, Endicott y
Spitzer, 1978). El SADS se usó por primera vez como instrumento de
diagnóstico en un estudio colaborativo grande de la depresión financiado
por el NIMH. La primera parte del SADS se diseñó para obtener una
descripción detallada del problema actual y del funcionamiento del sujeto
durante la semana previa a la entrevista. La segunda parte se interesa
sobre todo en la información concerniente a perturbaciones psiquiátricas
pasadas de acuerdo a los criterios RDC (Endicott y Spitzer, 1988). Cada
pregunta se califica en una escala Likert con puntos de anclaje que
definen diferentes niveles de gravedad para el síntoma en cuestión. Se
instruye al entrevistador para utilizar todas las fuentes disponibles de
información (incluyendo registros gráficos e información de otras
personas significativas) y tantas preguntas generales o específicas como
sean necesarias para calificar los reactivos con precisión (Morrison,
1988). Los reactivos del SADS, por lo general, se refieren a la duración,
curso o gravedad de los síntomas o nivel de deterioro. Para cada reac-
tivo se sugieren varias preguntas para guiar al entrevistador en su
búsqueda de información. En promedio, completar la entrevista se lleva
de 1 1/2 a 2 horas, dependiendo del grado de patología exhibido por la
persona que responde. Endicott y Spitzer (1978) sugieren que debido a
los tipos de juicios requeridos para pedir conocimiento de los conceptos
psiquiátricos, la entrevista sólo debería ser conducida por psiquiatras,
psicólogos clínicos y trabajadores sociales psiquiátricos cuidadosamente
capacitados.
Programa de entrevista diagnóstica. El programa de entrevista
diagnóstica (DIS, Diagnostic Interview Schedule) es una entrevista
diagnóstica altamente estructurada desarrollada para usarse por
entrevistadores legos junto con el estudio Epidemiologic Catchment Area
(ECA), el primer estudio epidemiológico nacional de psicopatología en
Estados Unidos (Robins, Helzer, Croughan y Ratcliff, 1981). Para
realizar el estudio ECA, los investigadores necesitaban una entrevista
que pudiera ser conducida por un gran número de entrevistadores y que
pudiera emplearse para formular diagnósticos basados en los criterios
del DSM-III. El DIS no requiere que el entrevistador tome ninguna
decisión concerniente a la existencia o inexistencia de un trastorno
psiquiátrico. El entrevistador lee preguntas específicas y sigue las
respuestas positivas con otras preguntas prescritas. Cada paso en la
secuencia de identificación de un síntoma psiquiátrico está com-
pletamente especificado y no depende del juicio de los entrevistadores
(Spiker y Ehler, 1984). El juicio clínico se mantiene en un mínimo
mediante el uso de directrices de aplicación muy explícitas (Groth-
Marnat, 1997). En términos generales los estudios han indicado que los
resultados de clínicos entrenados y entrevistadores no profesionales son
comparables (Helzer, Spitznagel y McEvoy, 1987).

El DIS utiliza un proceso similar al empleado por un médico al
entrevistar a un paciente y evaluar la naturaleza y causa de un
problema. Primero, el entrevistador intenta identificar si se ha experimen-
tado un síntoma y, segundo, si fue de importancia clínica. Esta se
determina preguntando si el individuo ha hablado con un profesional de
la salud acerca del síntoma, si ha tomado medicamentos por su causa o
si siente que ha interferido con sus actividades. El patrón de preguntas
usadas para determinar la relevancia clínica del refrendo que expresa un
paciente de un síntoma se especifica y es el mismo para cada reactivo.
De hecho, el diagnóstico basado en los datos de la entrevista puede
realizarse por computadora usando un programa de calificación
desarrollado para el DIS.
La confiabilidad del DIS se determinó comparando los diagnósticos
elaborados con base en la entrevista estructurada con los de un
psiquiatra (Robins et al., 1981). Para los diagnósticos del DSMIII la
kappa promedio fue .69, la sensibilidad promedio fue de 75 por ciento, y
la especificidad promedio fue de 94 por ciento. Los autores interpretan
que esas tasas reflejan la validez de los juicios diagnósticos de
entrevistadores no profesionales usando como criterio los juicios de
psiquiatras. Sin embargo, como señala Groth-Marnat (1997), esta
interpretación presupone que los juicios diagnósticos de los psiquiatras
son el punto de referencia contra el cual debe juzgarse la validez de una
entrevista. Como alternativa, sugiere que esas cifras se usen más como
estimaciones de la confiabilidad entre calificadores que de la validez.
Vandiver y Sher (1991) examinaron la estabilidad del DIS aplicando la
entrevista a 486 estudiantes universitarios, aplicándola de nuevo nueve
meses más tarde, y examinando las puntuaciones para diagnósticos de
seis meses, 12 meses y para toda la vida para una serie de trastornos.
Las estimaciones de confiabilidad tendían a ser menores para los
diagnósticos de seis y 12 meses que para los diagnósticos permanentes.
Estos hallazgos indican que el DIS es un instrumento moderadamente
confiable para evaluar la psicopatología permanente a lo largo de un
intervalo prolongado. Rubio-Stipec, Shrout, Bird, Canino y Bravo (1989)
aplicaron el DIS a una muestra grande (N = 1 513) de residentes en
Puerto Rico con un rango de edad que iba de 18 a 64 para examinar la
estructura de cinco grupos de síntomas (trastorno afectivo,
esquizofrenia, trastorno fóbico, trastorno de somatización y alcoholismo).
Compararon esos datos con otras dos muestras grandes, una de
mexicoamericanos y otra de angloamericanos. Rubio-Stipec y
colaboradores, obtuvieron evidencia a favor de la estabilidad
transcultural de las escalas del DIS para los trastornos afectivos y el
alcoholismo, pero la evidencia fue más débil para la estabilidad de las
escalas de la esquizofrenia, el trastorno fóbico y el trastorno de
somatización.
Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV. La entrevista
diagnóstica estructurada de mayor uso para los adultos es la Entrevista
clínica estructurada para el DSM-IV (SCID, Structured Clinical Interview
for DSM-IV; First et al., 1995a, 1995b; Spitzer et a1.,1992; Williams et al.,
1992). La SCID se desarrolló con el objeto de proporcionar evaluación
directa de los criterios de diagnóstico del DSM-III y ahora ha sido
actualizada para reflejar los criterios del DSM-IV (SCID-IV). Al igual que
el SADS, la SCID se diseñó para ser usada por entrevistadores
capacitados que podían realizar considerables juicios diagnósticos a lo
largo del curso de la entrevista. Se dispone de formas ligeramente
diferentes para pacientes internos, pacientes externos y no pacientes; el
diagnóstico de los trastornos de personalidad se facilita por una serie de
120 reactivos centrados en los trastornos del eje II del DSM-IV.
La SCID incluye varias preguntas flexibles así como una "estructura
discontinua"
que permite al entrevistador pasar a nuevas áreas
dependiendo de las respuestas previas del cliente (Groth-Marnat, 1997).
La estructura discontinua permite que el entrevistador descontinúe las
preguntas relativas a un diagnóstico específico, una vez que queda claro
que el cliente no cumple los criterios para el trastorno. Por ejemplo, si un
cliente ha respondido en forma negativa a los primeros cinco síntomas
de la depresión mayor, entonces no será necesario preguntar los cuatro
restantes ya que se requiere un mínimo de cinco síntomas para cumplir
el diagnóstico. En consecuencia, el juicio clínico es importante a lo largo
de la entrevista.
La confiabilidad y validez de la SCID están bien establecidas. Se ha
encontrado que varias categorías de diagnóstico, que a menudo es difícil
distinguir, tienen niveles relativamente buenos de acuerdo entre
calificadores, incluyendo el trastorno de ansiedad generalizada (GAD,
Generalized Anxiety Disorders (kappa = .79), trastornos depresivos
(kappa = .72), trastornos de angustia (kappa = .86) y depresión mayor
(kappa = .81); Reich y Noyes, 1987. En un estudio de la validez de la
SCID, Skodol, Rosnick, Kellman, Oldham y Hyler (1988) compararon los
diagnósticos de la SCID de los trastornos de personalidad con los
diagnósticos elaborados por un panel de profesionales de la salud
mental que se basaban tanto en sus juicios por consenso como en las
observaciones del pabellón de pacientes internos hechas a lo largo de

un periodo prolongado. El acuerdo fue generalmente satisfactorio, pero
fue mayor para los trastornos de personalidad definidos por conductas
específicas (por ejemplo, trastornos de personalidad antisocial y
esquizotípica) que para trastornos que requerían un mayor grado de
inferencia (por ejemplo, trastornos de personalidad narcisista y
autoderrotista), como un instrumento que a) permitiría efectuar
diagnósticos diferenciales entre las categorías del trastorno de ansiedad
del DSM-III y b) proporcionaría información adecuada para descartar
psicosis, abuso de sustancias y trastornos afectivos mayores (véase
también Chorpita, Brown y Barlow, 1998; DiNardo, Moras, Barlow y
Rapee, 1993). La Escala de calificación Hamilton para la depresión
(HRSD, Hamilton Rating Scale for Depression; Hamilton, 1960, 1967) es
la medida de depresión basada en el entrevistador de mayor uso. La
HRSD combina observaciones elaboradas por el entrevistador con el
contenido de las respuestas del cliente para derivar diagnósticos de
trastornos depresivos. Aunque la HRSD se ha utilizado mucho en la in-
vestigación clínica, a menudo se modifica de un estudio a otro, y Grundy,
Lunnen, Lambert, Ashton y Tovey (1994) han recomendado con
insistencia
En los cuadros 7.1 y 7.2 se presentan los resultados de las
entrevistas SCID-IV de María y de Phillip, y en la figura 7.1 se presenta
el formato de los reactivos para el módulo de depresión de la entrevista,
incluyendo las respuestas de María a la entrevista.
Entrevistas diagnósticas estructuradas especializadas en adultos Se
han desarrollado otros programas de entrevista para evaluar trastornos
más específicos o para abordar decisiones específicas de canalización o
tratamiento. Por ejemplo, DiNardo, O'Brien, Barlow y Waddel (1983)
desarrollaron el Programa de entrevista de trastornos de ansiedad
(ADIS, Anxiety Disorders Interview Schedule) que se utilice de manera
consistente, sin tales modificaciones.

Entrevistas diagnósticas para niños y adolescentes
La historia y evolución de las entrevistas estructuradas para niños ha
tomado un curso algo diferente del desarrollo de entrevistas para
adultos. Primero, el desarrollo de criterios de diagnóstico específicos
para niños en el DSM se ha quedado atrás de avances similares en los
criterios diagnósticos para trastornos de adultos. En consecuencia, no
hubo un impulso fuerte para desarrollar entrevistas estructuradas para
niños en la medida en que el DSM evolucionó con la publicación del
DSM-II y de los RDC en la década de 1970. Segundo, desde hace
mucho los psicólogos han reconocido las dificultades de confiar en los
niños como los únicos informantes de su propia conducta. Debido a
estas razones, era necesario desarrollar formas separadas pero
paralelas para entrevistar a los niños y a otras personas que pudieran
proporcionar información significativa acerca de la conducta del niño, por
lo general sus padres. El uso de dos fuentes de información (los padres
y los niños) presentaba la dificultad adicional de que esas dos fuentes no
siempre coincidían en los problemas que estaban siendo exhibidos por
un niño (por ejemplo, Achenbach et al., 1987). De hecho, la solución de
tales desacuerdos sigue siendo uno de los principales desafíos por
resolver al conducir e interpretar las entrevistas diagnósticas infantiles.
Las primeras entrevistas diagnósticas infantiles se desarrollaron de
manera separada a las entrevistas de las adultos con la intención de
obtener datos epidemiológicos sobre la psicopatología infantil (Edelbrock
y Costello, 1984). Lapouse y Monk (1958, 1964) trabajaron en el diseño

de una entrevista estructurada dirigida a las madres y una forma paralela
para niños para obtener datos para el primer estudio epidemiológico
sobre trastornos psiquiátricos infantiles. Con una investigación hecha
tanto en Londres como en la isla inglesa de Wight, Graham y Rutter
(1968) se convirtieron en los pioneros en relación a la necesidad de
utilizar métodos estructurados para obtener información de los propios
niños. Más recientemente, se han derivado entrevistas para niños y
adolescentes a partir de entrevistas para adultos, incluyendo las versio-
nes infantiles del RDI, el SADS y el DIS.
Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes Herjanic y sus
colegas (Herjanic y Campbell, 1977; Herjanic et al., 1975) desarrollaron
la Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes (DICA, Diagnostic
Interview for Children and Adolescents) basados en el RDI descrito por
Helzer et al., (1981); las revisiones posteriores de la DICA se basaron en
el DSM-III y en el DIS para adultos. Al igual que el DIS, la DICA es
altamente estructurada y se diseñó para ser aplicada por legos
entrenados a niños de seis a 17 años de edad. Al principio, se realiza
una entrevista conjunta con uno de los padres y el niño con el propósito
de obtener datos históricos relevantes. A continuación, se entrevista al
padre y al niño por separado, planteando, simultáneamente, las mismas
preguntas al padre y al niño (acerca del niño) para evaluar los criterios
del DSM. Finalmente, la tercera parte de la entrevista, el Cuestionario
para padres, contiene información acerca de la historia médica y de
desarrollo.
Programa de trastornos afectivos y la esquizofrenia para niños en
edad escolar. El Programa de trastornos afectivos y la esquizofrenia para
niños en edad escolar (Kiddie-SADS o K-SADS) (Chambers et al., 1985)
se desarrolló para jóvenes de seis a 17 años de edad y se basa en el
SADS para adultos. Aunque el SADS y el K-SADS usaron como
fundamento el RDC para trastornos depresivos mayores, las versiones
actuales también pueden trasladarse a los criterios del DSM-IV. El K-
SADS se diseñó para que lo aplicara un clínico capacitado y sus
objetivos de ese estudio son determinar el inicio, la duración y la
gravedad de episodios actuales y pasados de trastornos afectivos, de
ansiedad, de conducta y psicóticos. Se dispone de varias versiones del
K-SADS para evaluar un episodio actual, el episodio más grave en el
pasado, o una combinación de ambos.
El formato de evaluación semiestructurado consta de entrevistas
separadas por una hora entre sí, con los padres del joven y con el joven.
Las preguntas incluyen: "¿Te has sentido triste, deprimido o taciturno...?"
y "¿Qué piensas que va a sucederte en el futuro?" Los entrevistadores
pueden usar otras preguntas para determinar la gravedad y cronicidad
del síntoma. Si las respuestas a las preguntas iniciales son negativas en
lo que respecta a la sintomatología, el entrevistador salta a la siguiente
sección, reduciendo con ello el tiempo de entrevista para los jóvenes sin
síntomas. Después de completar la entrevista, los entrevistadores
utilizan su juicio clínico para determinar un diagnóstico breve de las dos
fuentes de datos. Cuando las versiones del padre y el niño difieren, los
entrevistadores pueden reunirse con ambos para tratar de resolver las
diferencias o de formular un juicio sobre qué información utilizar para
elaborar un diagnóstico (Chambers et al., 1985).
La confiabilidad del K-SADS, al igual que la confiabilidad del SADS
para adultos, se demuestra más fácilmente que su validez. Luego de un
periodo de 72 horas, la confiabilidad test-retest del KSADS, reflejado por
el estadístico kappa, con 52 niños de seis a 17 años canalizados
psiquiátricamente, se estableció en .55 para reactivos individuales, .68
para escalas resumidas, y .24-.70 para diagnósticos específicos
(Chambers, et al., 1985). Los síndromes clínicos y los diagnósticos se
formaron con base en las puntuaciones resumidas para síntomas
particulares. El acuerdo entre los reportes del padre y el niño, o
adolescente, fue de .53 para los síntomas (rango —.08 a .96). La validez
del KSADS se basa en su capacidad para detectar los criterios de
diagnóstico preespecificados y los efectos del tratamiento (Edelbrock y
Costello, 1988). Por ejemplo, Puig-Antich, Perel et al. (1979) encontraron
que el K-SADS era sensible a los efectos del tratamiento farmacológico
para la depresión en una muestra de niños preadolescentes.
Programa de entrevista diagnóstica para niños—Versión IV. En
contraste con el K-SADS, la estructura del formato del Programa de
entrevista diagnóstica para niños (DISC, Diagnostic Interview Schedule
for Children) permite su aplicación por clínicos o por entrevistadores
legos (Costello et al., 1984; Schaffer et al., 1993). El DISC ha sido el
tema de una serie intensiva de estudios apoyados por el NIMH en un
esfuerzo por desarrollar una entrevista clínica estandarizada para niños
y adolescentes que pueda usarse tanto en escenarios de investigación
como en ambientes clínicos (Shaffer et al., 1996; Shaffer, Fisher, Lukas,
Dulcan y Schwab-Stone, 2000). El DISC se desarrolló como una versión
juvenil del DIS para adultos y es una aproximación integral para detectar
la presencia, gravedad, inicio y duración de una amplia gama de

síntomas en jóvenes de seis a 18 años. Los resultados pueden
presentarse de dos maneras: a) como el número y gravedad de los
síntomas, o b) como diagnósticos del DSM-IV. Los diagnósticos del
DSM-IV se desarrollan a partir de un conjunto de reglas operacionales
en el nivel de los síntomas necesarios para cumplir criterios estrictos.
Los diagnósticos son generados a partir de algoritmos computarizados
de los reactivos del DISC, y los perfiles computarizados usualmente los
interpretan clínicos capacitados.
CUADRO 7.3
ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS CON NIÑOS PEQUEÑOS
Conducir entrevistas con niños pequeños (menores de
nueve años) presenta dificultades adicionales a los en
trevistadores porque los niños difieren de los adultos en su desarrollo
cognitivo y su lenguaje. Los niños no están acostumbrados al tipo de
intercambio verbal cara a cara implicado en las entrevistas diagnósticas
tradicionales. Para resolver este problema, los investigadores han
desarrollado formas alternativas para presentar las preguntas a los niños.
Por ejemplo, Valla et al.
(2000) desarrollaron una serie de dibujos en los cuales se representa a
un niño (Dominic) solo o con otros niños en situaciones que los niños
encuentran en la vida diaria. Los dibujos representan emociones y
conductas que corresponden a síntomas de trastornos infantiles en el DSM-
IV. El entrevistador pregunta al niño si ha experimentado esos síntomas.
Los síntomas de trastornos específicos se presentan en orden mixto para
evitar problemas con la atenuación de las respuestas.
Se incluyen dibujos de niños felices en situaciones normales, con el fin
de disminuir la posibilidad de abrumar al niño con preguntas negativas. Valla
y sus colegas reportan una adecuada confiabilidad test-retest de las
respuestas de los niños y buena correspondencia con los diagnósticos
basados en las calificaciones de los clínicos de los trastornos del DSM-IV.
Una segunda aproximación a la entrevista infantil implica el uso de
marionetas, que presentan a los niños, en un formato atractivo, las
preguntas relacionadas con los síntomas de los trastornos del DSM (Ablow
et al., 1999). En esta nueva aproximación, denominada la Entrevista de
marionetas de Berkeley, el entrevistador usa dos marionetas, una en cada
mano, que primero hablan entre sí y después se dirigen al niño.
Por ejemplo, una marioneta dice: "Soy un niño triste", y la segunda
responde: "Yo no soy un niño triste. ¿Qué hay de ti?" La respuesta del niño
se registra entonces con relación a la presencia de afecto triste. Las
marionetas son muy atractivas para los niños pequeños y ayudan a
mantener su atención. El formato de elección forzada, que consiste en que
el niño reporta si se parece más a una marioneta o a la otra, simplifica las
respuestas que se requieren del niño y disminuye la probabilidad de que
éste simplemente niegue los síntomas. Se encontró que las respuestas a la
entrevista correlacionan, de manera significativa, con las calificaciones que
madres y profesores hacen del niño en un conjunto comparable de síntomas
(Ablow et al.).
El uso de esos y otros métodos resulta muy promisorio para mejorar los
métodos de entrevistar a los niños. Este trabajo es importante para la
evaluación de emociones y pensamientos de los niños pequeños que no
son fácilmente observados por los padres o los maestros.
La versión actual, del Programa de entrevista diagnóstica para
Niños—Versión IV (DISC-IV) está diseñada para evaluar diagnósticos
del DSMIV en niños y adolescentes (Shaffer et al., 2000; Schwab-Stone
et al., 1996). Se cuenta con versiones paralelas para aplicarse a los
niños o adolescentes y a los padres. De manera similar a las versiones
anteriores de esta entrevista, el DISC-IV ha logrado niveles que van de
adecuados a excelentes en la confiabilidad entre calificadores y test-
retest para categorías específicas de diagnóstico (Shaffer et al.). La
correspondencia entre los informes del padre y el niño es adecuada,
pero el acuerdo es mayor entre padres y adolescentes que entre padres
y niños pequeños (por ejemplo, Edelbrock et al., 1986).
La cuestión de la validez del DISC se ha abordado examinando su
capacidad para diferenciar entre niños canalizados al pediatra y
canalizados al psiquiatra, y examinando la correlación entre el DISC y
las calificaciones que emiten el padre y el maestro de problemas
conductuales en listas de cotejo estandarizadas. Costello, Edelbrock y
Costello (1985) encontraron con la versión del padre del DISC, que 40
niños canalizados al psiquiatra (de siete a 11 años) calificaron
significativamente más alto en todas las áreas de síntomas y en la
calificación total de síntomas que 40 niños canalizados al pediatra.
Correlaciones significativas con listas de cotejo de conductas
proporcionan cierto apoyo a favor de la validez concurrente del DISC
(Costello et al., 1984). Por ejemplo, la calificación total de conductas
problema de la lista de cotejo de un padre correlacionó .70 con la
puntuación total de síntomas del Programa de entrevista diagnóstica
para niños—revisada (DISC-R). Considerando la evidencia de que a
menudo hay un desacuerdo sustancial entre el padre y el niño en sus
medidas (Achenbach et al., 1987), no es sorprendente que la versión del
niño del DISC correlacionara sólo .30 con la lista de cotejo del padre.

La investigación más reciente con el DISC ha abordado varios
problemas de conducir entrevistas diagnósticas con niños y
adolescentes. Por ejemplo, existe una tendencia a que los niños (y los
padres) confirmen menos síntomas a medida que una entrevista
progresa, o menos síntomas en la segunda administración de una
entrevista que en la primera, un fenómeno conocido como atenuación
(Piacentini et al., 1999). Se encontró que la atenuación era mayor en
niños pequeños, en niños que iban mal en la escuela y en madres que
también eran jóvenes (Piacentini et al.). Además, la atenuación es mayor
para los reactivos más largos y complejos de la entrevista y para
aquellos reactivos que requieren evaluación del tiempo, la duración o la
frecuencia de los síntomas (Lucas et al., 1999). Edelbrock, Crnic y
Bohnert (1999) encontraron que las respuestas a la entrevista pueden
mejorarse empleando un lenguaje más común al plantear las preguntas
y permitiendo a los entrevistados (padres y niños) seleccionar el orden
en que se plantean algunas de estas preguntas. La investigación de este
tipo es importante en la medida en que los psicólogos continúan
mejorando la confiabilidad y validez de las entrevistas diagnósticas para
niños y adolescentes.

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