Manejo erc 2012 def

ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA

.
Dr. B. Martín Urcuyo
Dra. K. Perdomo Toledo. Nefrología 2012
Dra. A. Morales Umpiérrez.

 Definición de ERC
 Importancia de la ERC
 Manejo de ERC

DEFINICIÓN: ERC
(K/DOQI 2002)

 1.-Disminución de la Función Renal
Expresada por un Filtrado Glomerular FG < 60
ml/min/1,73m2 o/y

 2.-Daño Renal
(Albuminuria, hematuria no urológica,
alteraciones histológicas o de las pruebas
de imagen).

De forma Persistente
Al menos 3 meses.

Clasificación de la ERC:

Estadio FG (ml/min/1,73m2 Descripción

1 ≥ 90 Daño Renal con FG normal o alto

2 89 – 60 Daño Renal con ligero descenso del FG.

3 59 – 30 Moderado descenso del FG

4 15 – 29 Grave Descenso del FG

5 < 15 ó Diálisis Muy grave descenso del FG

Los estadios 3 – 4 - 5 se consideran I.R.C.
Estadio 3:3A(59-45);3B (44-30)

1ª Definición ERC

Disminución de la función renal:
Disminución de la función renal:

FG < 60 ml/min
FG < 60 ml/min

Como determinar el F.G.

 Crpl:
Crpl:
Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dieta
Masa muscular, sexo, ancianos, raza,dieta
no detecta cambios iniciales.
no detecta cambios iniciales.

 ClCr (orina de 24 h.):
ClCr (orina de 24 h.):
Errores de recogida, engorroso práctica diaria,
Errores de recogida, engorroso práctica diaria,
variable,↑secreción tubular ERC4-5.
variable,↑secreción tubular ERC4-5.

Edad
Edad
Crpl: 1,2
Crpl: 1,2 Sexo
Sexo
Peso
Peso

Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl

♂ 40 años, 70 Kg
♂ 40 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg
♂ 80 años, 70 Kg
♀ 40 años, 70 Kg
♀ 40 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg
♀ 80 años, 70 Kg

Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com

Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl

♂ 40 años, 70 Kg
♂ 40 años, 70 Kg ♂ 80 años, 70 Kg
♂ 80 años, 70 Kg
♀ 40 años, 70 Kg
♀ 40 años, 70 Kg ♀ 80 años, 70 Kg
♀ 80 años, 70 Kg

(140-40)x70 (140-80)x70
= 81 ml/mit = 48,6 ml/mit
72x1,2 72x1,2

♀ x 0,82= 66,4 ml/mit ♀ x 0,82= 39,8 ml/mit

Foto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com

Envejecimiento: menor masa muscular +
 Cambios estructurales:
Cambios estructurales:  Cambios funcionales:
Cambios funcionales:

⇓ Tamaño y Peso Renal.
⇓ Tamaño y Peso Renal. ⇓ Flujo plasmático
⇓ Flujo plasmático
⇓ Nº Glomérulos.
⇓ Nº Glomérulos. ⇓ Capacidad retener Na
⇓ Capacidad retener Na
⇑ % Gl.con esclerosis.
⇑ % Gl.con esclerosis. Alt. Excreción de K
Alt. Excreción de K
Atrofia tubular,fibrosis
Atrofia tubular,fibrosis
intersticio Defecto concentración u
Defecto concentración u
intersticio
Fibrosis intima arterial Disminuye producción EPO
Disminuye producción EPO
Fibrosis intima arterial
Disminuye conversión vitD
Disminuye conversión vitD

Fisiológicamente a partir de 40 años
Fisiológicamente a partir de 40 años
el FG ⇓ 1ml/mit cada año
el FG ⇓ 1ml/mit cada año
HTA,DM,ECV…

Clasificación de la ERC:

Estadio FG (ml/min/1,73m2 Descripción

1 ≥ 90 Daño Renal con FG normal o alto

2 89 – 60 Daño renal con ligero descenso del FG.

3 59 – 30 Moderado descenso del FG

4 15 – 29 Grave Descenso del FG

5 < 15 ó Diálisis Muy grave descenso del FG

> 70 años: envejecimiento renal.
HTA,DM,ECV…

No detecta cambios iniciales FG
140
120 La Crpl Plasmática no
La Crpl Plasmática no
detecta el deterioro inicial
detecta el deterioro inicial
100 50% de la Función Renal
de la Función Renal
80
ClCr

60
Enfermedad Renal Oculta
40
20
0
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
CrPl

EPIRCE ( 2008):

Prevalencia en población > 18a
 9.16 % ERC ( cualquier estadio )
 6.16% FG < 60 ml/min

Mayores 65 a
 23.7% ERC ( cualquier estadio )

Filtrado Glomerular
Year AUTHOR FORMULA GFR (ml/min/1,73 m2)

1973 Jellife GFR=98-[0.8x (age-20)/ SCr x (BSA/1.73) x [0.9 if female]

1974 Kampmann GFR=Ucre x weight x 100 / Scre

1976 Rowe GFR=133 – 0,64 x age

*1976 Cockcroft GFR=(140-age)x weight) / (Scr x 72) ; (x 0,85 if female)

1987 Keller GFR=130 – age

1993 Walser GFR=7.57 x (Scre mmol/L)-1 -0.103 x age + 0.096 x weight -6.66

1995 Nankivell GFR=6,7/Scre (mmol/L) + 0.25 x weight – 0.5 x urea -0.01 x height 2 + 35 (25 if female).

1997 Baracskay GFR=1/2[100/Scre]+88 – age

1999 MDRD-7 GFR=170 x [Pcr]-0,999 x [Age]-0,175 x [0,762 if patient is female]x [1,180 if patient is black] x
[SUN]-0,170 x [Alb]+0,318

*2003 MDRD-4 GFR=186.3 x [Scre]-1,154 x [age]-0,203 x [0,742 if female] x [1,21 if afroamerican]

2004 MDRD-4IDMS GFR=175 x [Scre]-1,190 x [age]-0,236 x 0,796 [if female] x 1,21 [in afroamerican]

2009* CKD-EPI 141 x min(Scr/қ, 1)α x max(Scr/қ, 1)1.209 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if black]

Consensos
 Consenso Laboratorio – SEN 2006.
 F.CocKcroft-Gaut (edad, peso, sexo).
 MDRD 4 (edad, sexo, raza).

 Consenso Manejo ERC SEMFYC-SEN (Dic 2007)
 FG MDRD 4
 Microalbuminuria: Indice Alb/Cr orina aislada.
 Sedimento
 A quien realizar Screning de ERC
 Como actuar y derivar AP-Nefrología

Enfermedad Renal Crónica
 A partir de Enero de 2008: Laboratorio

CREATININA 1,56 mg/dl
FG MDRD-4IDMS 50 ml/mit

(Filtrado Glomerular estimado indicador de ERC estadío 3, si persiste
durante más de tres meses).

Hay que reflejar en la solicitud la edad y sexo.
X 0,21 si afroamericano.

MDRD: Pacientes no válidos

 Pesos extremos. (IMC<19 ó >35).
 Alteración importante de la masa muscular:
Amputados, desnutridos severos, parálisis…
 Dietas especiales: Vegetarianos estrictos,
suplementos de creatina.
 Hepatopatía grave,Edema generalizado, ascitis…
 I.R. Aguda establecida o en recuperación.
 Embarazo.

Requieren cálculo del ClCr mediante recogida
de orina de 24 horas

2ª Definición ERC

Daño renal: albuminuria,
hematuria no urológica, alt morfológica

Sedimento
Microalbuminuria
ECO abdomen

Sedimento
 1º.- Sistemático:
 Proteinuria 0-25 mg/dl (x10= 250 mg/l)
 Hematies negativo

 2º.- Sedimento:
 Hematies 1-3 /c ( 0-5 )

Microalbuminuria: screning
 Indice albumina / creatinina (mg/g)
 Pacientes de riesgo:

 DM.

 HTA.

> 60 años.
 Eventos CV

 Antecedentes familiares de ERC

Indice Albumina/Creatinina
(en muestra de orina aislada)

< 30 mg/gr Normal

30 – 300 mg/gr Microalbuminuria

≥ 300 mg/gr Proteinuria

•Descartar Procesos Agudos que Interfieran:
•Descartar Procesos Agudos que Interfieran:
•ICC. Confirmar en
•ICC.
•ITU.
•ITU.
•Fiebre. 2
•Fiebre.
•Descontrol Glucemia aguda.
•Descontrol Glucemia aguda.
•Ejercicio físico. determinaciones
•Ejercicio físico.

ECO abdomen
 PQR

V 42 a, AF padre PQR

¿Cuál es la importancia de la ERC?

1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.

2)Evitar yatrogénia.
2)Evitar yatrogénia.
 .-Ajuste de fármacos
 .-Ajuste de fármacos
 .-Evitar nefrotóxicos
 .-Evitar nefrotóxicos

Incidencia de mortalidad total y CV +
morbilidad CV según nivel de Creatinina

25

20

15
Creat >1,4
Creat <1,4
10

5

0
Morbilidad Muerte Mortalidad IAM AVC Hospitalización
CV fallo cardiaco

Mann JFE et al. Ann Int Med 2001;134:629-36.

Insuficiencia Renal Crónica como marcador
cardiovascular en la población general

N = 22.634. ARIC, CHS, FHS.
FOS (análisis conjunto). Seguimiento medio: 99 m

Evento compuesto: IM, enfermedad coronaria fatal,
AVC y muerte. Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.

Incidencia de mortalidad según presencia de
albuminuria
Tasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-año)
(n = 40,548)

Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria
29,
30 1

20

11,2
10
3,5 4,5

0
0-10 10-20 20-200 >200
Excreción urinaria de albúmina (mg/l)

Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.

Riesgo de mortalidad y de IRC según
estadio de Enfermedad Renal Crónica
Estudio observacional a 5 años en población
% 60 con FG <90 ml/min/1,73 m2 (N = 27.998)

50
45,7
Llegada a diálisis o trasplante
40
Mortalidad total

30
24,3
19,5 19,9
20

10,2
10

0,07 1,1 1,3
0
NO ERC ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4
FG 60-89 ml/min/1,73 m
2
FG 60-89 ml/min/1,73 m
2
FG 30-59 ml/min/1,73 m
2
FG 15-29 ml/min/1,73 m2
sin proteinuria con proteinuria n = 11.278 n = 777
n = 14.202 n = 1.741 Edad: 71,6 años Edad: 73,6 años
Edad: 61,4 años Edad: 60,8 años

Keith DS et al. Arch Intern Med 2004;164:659-63.

Potenciado edad
Comparable levels of eGFR, older patients had higher rates of death and lower rates of
ESRD than younger patients.

O´Hare A et al, JASN 2007

Estadios de Enfermedad Renal y
Cardiovascular

Enfermedad renal Enfermedad
crónica cardiovascular

Fallo renal Estadio Insuficiencia cardiaca
(IRCT) terminal

IRC (↓ FG) Eventos CV
Progresión
Albuminuria E. coronaria
Proteinuria Iniciación, daño HVI
Anciano, Anciano,
DM, HTA En riesgo ↑ DM, HTA
Hª familiar Hª familiar

Todos los pacientes con ERC deben ser
considerados como de Alto riesgo CV
independientemente de los valores de
riesgo CV clásicos

K/DOQI Clinical Practce Guidelines for Cronic Kidney Disease 2002

RCV Alto
Objetivos:
Objetivos:


 -PA 130-139/80-85*
-PA 130-139/80-85*

 -Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 ((intentar<
-Si Alb/Cr > 1000 mg/gr* PA < 130/80 intentar<
125/75 si tolera)
125/75 si tolera)

 -Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300
-Alb/Cr< 500 mg/gr (IECAS o ARAII).DM < 300

 -LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
-LDLc < 100 mg/dl (Estatinas) (Si FG < 45, DM tipo2 o
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70)
DM tipo1 con microalbuminuria: LDL< 70)

 -Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
-Si DM, HgL <6.5% si < 70a o < 10 a evoluciòn y no
comorbilidad ((Hb < 7,5 % resto ))
comorbilidad Hb < 7,5 % resto

 -IMC ≤ 25%.
-IMC ≤ 25%.

 -No fumar.
-No fumar.

 -Antiagregaciòn según indicaciones especificas.
-Antiagregaciòn según indicaciones especificas.

Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad)
.No PAD<60
.No doble bloqueo


2)Evitar yatrogenia:
 Ajuste de fármacos
 Evitar nefrotóxicos

 AINES

 Contrastes iodados iv

 Ajustar fármaco al FG .
 ADO-ERC :
ERC 3: Metformina y Sulfonilureas 2ª G con precaución.
Cl Cr < 30 ml/min: EVITAR metformina y sulfonilureas

(Sólo Gliquidona); SI Repaglinidinas, Pioglitazonas,
Incretinas (Reducir 50% excepto Linagliptina )
 Evitar asociación de ahorradores de K (espirolactona,BB,
ARA,IECAS,AINES).
 No usar dosis altas de IECAS o ARA en ancianos.
 No doble bloqueo ( ARA+/- IECA,RAZILEZ ): ONTARGET; ALTITUD
 Asegurar correcta hidratación.
 Evitar AINES en lo posible.
 Profilaxis de nefrotóxicidad de contraste.
 Cuidado preparaciones con fosforo ( enema casem=fosfato sódico;
Fosfosoda oral )

Alteración hemodinámica glomerulo

.-Vasodilatación
arteriola aferente:
Prostaglandinas
(AINES)

.-Vasoconstricción
arteriola eferente:
S.Renina-Angiotensina
(IECAS,ARA.)

CUIDADO : IECA/ARA + D +
AINES + EDAD

AINES y aumento de RCV
 British Medical Journal 2011
Metaanálisis 31 ensayos aleatorios controlados. 116429 patients

Rofecoxib:Retirado 2004(IAM,ictus)

Trelle S et al. BMJ 2011;342:bmj.c7086

Nefrotóxicidad contrastes iodados
( pacientes ambulantes con FG 60 a 30 ml/m)

Desde el día antes al día después:

 Bicarbonato sódico 500mg/12 horas +
 N-acetilcisteina 1200mg/12 horas +
 Beber más agua de lo habitual +
 Revisar que: no tome AINES, no dosis excesiva de
diuréticos ,no iniciar ARA/IECAS, retirar metformina.

Nefrotóxicidad contrastes iodados
( pacientes ingresados y ambulantes con FG<30 ml/min)

 Suero Bicarbonatado (500cc SG5%+75mEqHCONa):

 URG:3ml/Kg bolo y luego 1ml/kg/h 12h
 1ml/Kg/h desde 6-12h antes y luego=

(Si FE < 40%, 0.5 ml/kg/h)
+

N Acetilcisteina 1200mg/12 vo

 URG: 1200 en 100cc SF antes y luego seguir oral

Lanzarote

Documento Consenso ERC- SMFYC 2007.
Documento Consenso manejo ERC -Lanzarote 2008.
Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2011

ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2
FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje, ICC •Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICC
AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq.. AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq… Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal

Mayor deterioro Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)

Pedir.: sedimento y Se descarta
Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada

Edad < 70 Edad > 70
Urgente Preferente
No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Remitir al Servicio de Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Normal Buen Control PA y FRC
Nefrología Si No
Tras estudio, si FG>45
+alb/cr<500+FRCV: Alta AP
No Si ERC 1-2

• Objetivos de RCV Alto.
No derivar al Servicio de
• Evitar AINES en lo posible.
Nefrología
• Ajustar fármacos a FG. Alb/Cr < 500 mg/g
Control por Atención Primaria Sedimento anodino
• Vigilar efectos secundarios de Buen Control PA y FRCV
Cada 4-6 meses ( EVA).
fármacos ahorradores de potasio.
Remitir al Servicio de
Si No Nefrología Normal

Hospital General de Lanzarote. Nefrología 2011

Normal o ERC 1-2
FG ≥ 60 ml/min

Factores de riesgo de ERC:
DM, HTA, Enf CV, >60 a,
AF Enf Renal

Si No

Pedir.: sedimento y Se descarta
albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada

No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Atención Primaria
2ª confirmac* Si No

ERC 1-2

• Objetivos de RCV Alto
• Evitar Iatrogenia.
Nefrología
• Evitar AINES en lo posible Alb/Cr < 500 mg/g
Control por Atención Primaria Sedimento anodino
• Vigilar efectos secundarios de Buen Control PA y FRCV
Cada 4-6 meses ( EVA)
fármacos nefrotóxicos
Si No Nefrología Normal


ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Descartar factores reversibles:
Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICC
AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…

Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +
Indice albumina/creatinina

Mayor deterioro
(↑Crpl>30%,↓FG<10)
Sedimento patológico
(hematuria no urológica más
proteinuria)

Si No

Edad < 70 Edad > 70
Preferente

Remitir al Servicio de Alb/Cr < 500 mg/g
Nefrología Normal Buen Control PA y FRC

Tras estudio, si FG>45
+alb/cr<500+FRCV:
Alta AP No Si

• Objetivos de RCV Alto.
• Evitar AINES en lo posible. Nefrología
• Ajustar fármacos a FG. Control por Atención Primaria
• Vigilar efectos secundarios de Cada 4-6 meses (EVA).
fármacos ahorradores de potasio.


ERC 4-5
FG < 30 ml/min
No Conocida
Descartar factores reversibles:
Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,ICC
AINES, deshidratación, patología prostática,Multaq…

Confirmar en 1 semana + sedimento +
Indice albumina/creatinina
Mayor deterioro
(↑Crpl>30% o ↓FG10 )
Sedimento patológico
(hematuria no urológica más
proteinuria)

Si No

Urgente Preferente

Nefrología*

*Individualizar situación comorbida:Tf

Tratamiento especifico FG < 30 ml/min
 Reducción moderada proteinas .
 EPO :
 Inicio: Hb < 10 g/dl y depósitos correctos
(IS>20%,ferritina>100)+ resto estudio normal .
 Objetivo: Hb 11-12 g/dl (DM,ECV)
 Control Ca xP:
 Valores referencia: dieta, quelantes
 Vit D 25: 30 ( Colecalciferol )
 PTHi 100-200 ( Derivados vitD )
 Control acidosis metabólica:
 HCO 21 mEq/l
 Preparación tto sustitutivo renal

Lanzarote


Consideraciones sobre ERC-Programa EVA 2012 SCS.
Consenso multidisciplinar manejo ERC 2012 ( 9 sociedades).
Previsto modificación Consenso manejo ERC – Lanzarote 2013

 4. PROTOCOLO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO
EN PACIENTES CON RCV ALTO – MODERADO
 4.1 Introducción
 4.2 Esquemas de Actuación
 4.3 Objetivos RCV Alto y Moderado
 4.4 Desarrollo de los Objetivos
 4.5 Medicamentos preventivos en RCV Alto
 4.6 Consideraciones sobre la Enfermedad Renal Crónica
 4.7 Cribado en Familiares de 1º grado
 4.8 Seguimiento del Paciente con RCV Alto
 4.9 Seguimiento del Paciente con RCV Moderado
 Bibliografía

Lanzarote


Consideraciones sobre ERC-Programa EVA 2012 SCS.
Consenso multidisciplinar manejo ERC 2012 ( 9 sociedades).
Previsto modificación Consenso manejo ERC – Lanzarote 2013.

164.62 pmp Registro SCN 2011

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