Proptosis ocular
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La protusión ocular o exoftalmos constituye un hallazgo poco frecuente en la práctica clínica diaria que representa un reto diagnóstico. El estudio inicial de un caso de exoftalmos incluye la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias como ecografía orbitaria y pruebas de función tiroidea. Cuando se presenta de forma bilateral suele deberse a una disfunción tiroidea, mientras que si es unilateral requiere sospechar un tumor orbitario.
Proptosis ocular
- 1. Vol. 12 – Núm. 1 – Enero 2002 MEDIFAM 2002; 12: 66-70 NOTA CLÍNICA Proptosis ocular: a propósito de un caso Q. FOGUET BOREU, G. C OLL DE TUERO Médicos de Familia. CAP Anglès. Girona. Ocular proptosis: a case review RESUMEN ABSTRACT La protusión ocular o exoftalmos constituye un Ocular proptosis or exophthalmos is not a very hallazgo relativamente poco frecuente en la prácti - commnon finding in the daily clinical practice. For ca clínica diaria. Por su baja frecuencia y por la its low frequency and for the multiplicity of etiolo - multiplicidad de etiologías causantes del mismo es gies it can be caused by, the ocular proptosis cons - un reto diagnóstico para el médico de familia. titute a challenge of diagnosis for the family doctor. Se presenta el caso de un varón de 71 años al We re p o rt the case of a right ocular pro p t o s i s que se le detecta una proptosis ocular derecha. diagnosed in a 71 years old man. El estudio inicial de un exoftalmos comprende: The initial study of an exophtalmos requires an anamnesis, exploración física y pruebas comple - anamnesi, a physique exploration and complemen - mentarias (ecografía orbitaria y de función tiroi - tary proof (orbital ecography and thyroidal func - dal). tion). En general, cuando nos encontremos con un In general, when we find a bilateral exophthal - exoftalmos bilateral tendremos que pensar en una mos we must think of a thyroidal disfunction whe - disfunción tiroidea, mientras que si es unilateral, reas if is it unilateral, we must suspect an orbital sospechar un tumor orbitario. tumor. Palabras clave: Proptosis ocular. Exoftalmos. Key words: Ocular proptosis. Exophthalmos. Metástasis orbitaria. Orbital mestastasis. INTRODUCCIÓN ye una tarea que el médico de familia no puede declinar. La proptosis ocular o desplazamiento del globo En líneas generales, una buena anamnesis y ex- ocular hacia adelante también conocido como exof- ploración física podrá orientar al diagnóstico. De talmos es un hallazgo relativamente poco frecuente todas maneras, frente a una exoftalmía bilateral te- en la práctica clínica. nemos que pensar en una disfunción tiroidea, mien- El abordaje de una proptosis aislada en Aten- tras que si es unilateral tenemos que sospechar un ción Primaria constituye un verdadero reto diag- tumor orbitario1. nóstico, tanto por la multiplicidad de etiologías causantes de proptosis ocular como por la accesi- Presentamos un caso de proptosis ocular aislada, bilidad mermada a pruebas complementarias des- a la vez que introducimos una posible actitud diag- de este ámbito. Orientarlo, sin embargo, constitu- nóstica frente a un exoftalmos. 66 92
- 2. MEDIFAM Q. F OGUET BOREU Y G. C OLL DE TUERO CASO CLÍNICO en el ala esfenoidal y a nivel fronto-parietal iz- quierdo compatibles con metástasis. Hombre de 71 años, agricultor de profesión. Fu- Valoran el caso en el servicio de oncología y mador de puros (2 al día). Hábito enólico modera- concluyen que se trata de una neoplasia de próstata do (20-30 g/día). Con antecedentes patológicos de con metástasis óseas en progresión, con un nódulo artropatía degenerativa crónica (cervical, lumbar y pulmonar (probablemente neoplásico) no tributario caderas; prótesis de cadera), hiperuricemia, hiperli- de más estudios. Se decide retirar el tratamiento pemia, hipotiroidismo en tratamiento con Levotiro- hormonal previo y se inicia tratamiento con Estra- xina, adenocarcinoma de próstata detectado 4 años mustina. El enfermo es derivado al servicio de cui- antes con tratamiento con antiandrógenos (Flutami- dados paliativos y a nuestro centro para seguimien- da) y con un análogo de la hormona liberadora de to. gonadotropinas (Leuprorelina depot mensual), he- patopatía crónica (esteatosis hepática), embolia de la rama de la arteria de la retina derecha de proba- DISCUSIÓN ble origen ateroembólico, bronquitis crónica obs- tructiva y herpes zóster. La valoración clínica de una protusión ocular Consulta por imposibilidad de cerrar el ojo iz- comprende, en primer lugar evaluar el exoftalmos. quierdo. Dos días antes había salido de cacería al En condiciones normales el párpado superior es- amanecer. En la exploración destacaba un signo de conde la parte superior de la córnea. El párpado in- Bell positivo a nivel del ojo izquierdo y se objetiva ferior no pasa más allá del limbo, dejando entrever una lagoftalmía (imposibilidad de cerrar completa- la conjuntiva. De perfil la protusión ocular es más mente el ojo izquierdo) por parálisis del orbicular. aparente. Si bien el diagnóstico del exoftalmos es Paralelamente se observa una protusión ocular de- clínico, se puede objetivar con un exoftalmómetro recha con edema del párpado superior derecho. Se (tipo Hertel) pero no es de uso habitual en la clíni- orienta como una parálisis facial periférica izquier- ca. da (a frigore) y un exoftalmos derecho a estudiar. La exploración física comprende evaluar la agu- Se pauta tratamiento corticoideo oral en dosis i n deza visual (AV), valorar la afectación corneal descendo. (tinción de fluoresceína), palpar la órbita (valoran- Un electromiograma realizado un mes después do si la protusión es reductible o no, si hay hiperto- del tratamiento ratifica el diagnóstico de parálisis nia o hipotonia ocular y si hay thrill), auscultar la periférica izquierda y lo hace compatible con se- órbita (soplo), comprobar la motilidad de los mús- cuelas de una parálisis facial izquierda en vías de culos oculares y valorar el área otorrinolaringológi- resolución espontánea. El enfermo recupera la mo- ca (ORL) (rinoscopia anterior y transiluminación). vilidad del orbicular izquierdo. En cuanto a las pruebas complementarias, la Respecto al exoftalmos derecho, se pide una ecografía orbitaria se sitúa, por su accesibilidad, analítica general con pruebas tiroidales y anti- como la primera técnica en Atención Primaria para cuerpos antitiroidales. En el análisis resalta una el estudio de un exoftalmos. Si la ecografía no nos glucemia de 128 mg/dl, una gamma-glutamil orienta sobre la etiología causante de la enferme- transpeptidasa de 86,9 U/l y una fosfatasa alcali- dad, la tomografía axial computeritzada (TAC) y, na de 329 U/l. El volumen de sedimentación glo- en último término la resonancia magnética nuclear bular, la hormona estimulante del tiroides (TSH), son las pruebas a escoger. Este orden de petición se los anticuerpos antitiroidales y el antígeno prostá- puede modificar según la sospecha diagnóstica (Ta- tico específico (PSA) eran normales. Se solicita bla I). una ecografía orbitaria derecha la cual no muestra De forma paralela, se determinaran los paráme- imágenes intra-retrooculares sospechosas, razón tros biológicos siguientes: triyodotironina (T3), ti- por la que se programa una tomografía axial com- roxina (T4), TSH y anticuerpos antiotiroidales que puterizada (TAC). serán de gran utilidad para descartar una disfunción Posteriormente, en el contexto de una reagudiza- tiroidal. ción de su patología respiratoria, se objetiva una Con respecto a nuestro caso, atribuíamos las me- hipofonesis, por lo que se realiza una radiografía tástasis orbitarias a la neoplasia de próstata por el de tórax en la que se halla un nódulo pulmonar. El hecho que el carcinoma de próstata produce de for- paciente ingresa en el hospital de referencia para ma típica metastasis osteoblásticas, mientras que - estudio de nódulo pulmonar y exoftalmos derecho. en el supuesto que el nódulo pulmonar fuera malig- En la TAC torácica se observa un nódulo de 2 cm no, las metástasis hubieran sido, con toda probabi- en el lóbulo superior izquierdo. El estudio de ex- lidad, osteolíticas. Por otro lado, sabíamos que las tensión muestra en la radiología lumbar y de pelvis metástasis óseas son la forma más frecuente de ex- una imagen lítica en isquión derecho. En el TAC de tensión del cáncer de próstata. Sin embargo, los lu- cráneo se visualiza una doble lesión ósea blástica gares donde metastatiza con más frecuencia son la 93 67
- 3. Proptosis ocular: a propósito de un caso VOL. 12 NÚM. 1 / 2002 Tabla I GRANDES SÍNDROMES ETIOPATOGÉNICOS DE EXOFTALMOS 1 Síndromes Tipo Subtipos y Diagnóstico Evolución Tratamiento signos clínicos Distiroidismos Bilateral (80%) Edema conjuntival Ecografía, TAC Aumenta, se Antitiorideos de Unilateral Hipertrofia glándula lacrimal Hipertitoidismo estabiliza y síntesis, Edema pupilar (aumento T3 libre, disminuye Yodo 131, Dolor o malestar a la presión T4 libre, disminución TSH) en 3 meses tiroidectomía ocular Enfermedad Basedow (bocio, a 3 años Fatiga ocular exoftalmos, taquicardia, Fase inflamatoria: Otros: Retracción palpebral problemas nerviosos Corticoides superior y gastrointestinales) Radioterapia (RTP) Diplopia Tiroiditis de Hashimoto Descompresión Déficit visual Hipotiroidismo orbitaria Afectación corneal Eutiroidismo (Sde. Saint-Yves) Exoftalmia edematosa maligna* Tumorales Unilateral Sdes. Limfoproliferativos Pruebas radiológicas. Biopsia Bajo RTP y/o de hormona Lenta, irreductible, aislada Intermedio Quimioterapia liberadora de AV raramente alterada Según tipos (QTP) la hormona células luteinizante T. glándula lacrimal Pruebas radiológicas Exéresis total Indolora, progresiva, sin sin rotura afectación oculomotores, de la cápsula desplazando el ojo hacia abajo T. propagados Pruebas radiológicas Tumores sinusales (mucoceles) Tumores malignos (raramente) (maxilar o etmoides) Exoftalmia tardía, dolor ocular mal sistematizado, pérdida AV, diplopia, epífora, ptosis T. metastásicos Pruebas radiológicas RTP y QTP Cáncer mama 42% de casos (mujer) Carcinoma broncopulmonar. Prostático, melamoma y riñón Exoftalmos importante, doloroso, quemosis y déficit oculomotor T. neurógenos Pruebas radiológicas Cirugía Meningioma nervio óptico Meningioma esfenoorbitario propagado Exoftalmia lentamente progresiva, lateralizada (a veces), déficits oculomotores y disminución AV Otros tumores orbitarios (raros) Osteoma de seno frontal o etmoidal, histiocitosis. Inflamatorias Unilateral No específicas Pruebas radiológicas Aguda o Corticoides Miositis, dacrioadenitis, Biopsia (infiltración subaguda forma anterior, apical y difusa polimorfa células inflamatorias) 68 94
- 4. MEDIFAM Q. F OGUET BOREU Y G. C OLL DE TUERO Tabla I 1 GRANDES SÍNDROMES ETIOPATOGÉNICOS DE EXOFTALMOS (continuación) Síndromes Tipo Subtipos y Diagnóstico Evolución Tratamiento signos clínicos Específicas Examen ORL Antibióticos Celulitis orbitaria (pus a nivel de amplio Bacteriana meato medio) espectro Dolorosa, aparición brutal, Radiología senos quemosi, edema cálido y rojo paranasales de párpado, fiebre Siempre descartar Otras: micótica -mucormicosis Tromboflebitis del rinoorbitaria, aspergilosis, seno cavernoso tuberculosis, sífilis, parásitos (aumento del calibre de la vena oftálmica superior de manera bilateral, alargamiento de los músculos oculomotores y del seno cavernoso con una imagen eventual de infarto de la arteria cerebral) Traumáticas Unilateral Hematoma orbitario, enfisema Pruebas radiológicas orbitario, celulitis orbitaria postfractura Pueden ser pulsátiles por una comunicación carotídea- cavernosa o cerrebro-orbitaria. Vasculares Unilateral Malformaciones vasculares Exoftalmia reductible Neurorradiología (malformaciones arteriales, Thrill a la palpación Intervencionista aneurismas, fístulas AV, Soplo a auscultación capilares, venosas, linfáticas Dilatación vasos y linfangiomas) conjuntivales Cefalea retroorbitaria, Hipertonia ocular soplo intracraneal y a veces Parálisis del VI diplopia o III (a veces) Arteriografia T. vasculares propiamente dichos Cirugía (hemangioma cavernoso y hemangiopericitoma) Exoftalmia no pulsátil, no doloroso, sin afectación función ocular Malfor- Unilateral Disostosis craneales y maciones craniofaciales con craniofaciales sinostosis 1 La exoftalmia edematosa maligna, es una complicación excepcional después de una tiroidectomía o algunas veces después de un tratamiento con yodo. Es una exoftalmia mayor, muy inflamatoria con maloclusiones palpebrales y oftalmoplejía. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente con corticoterapia endovenosa, radioterapia orbital y, eventualmente, descompresión orbital. 95 69
- 5. Proptosis ocular: a propósito de un caso VOL. 12 NÚM. 1 / 2002 pelvis y las vértebras. Las metástasis orbitarias de parecería ser más adecuada para el seguimiento de carcinoma de próstata son raras. Con todo, hay más estos enfermos. Habría dos tipos de patrones de de 55 casos referenciados en la literatura2. En una respuesta al tratamiento con análogos de la de hor- revisión sobre 28 pacientes con metástasis orbita- mona liberadora de la hormona luteinizante (LH- rias, 15 de los cuales eran hombres, con una edad RH) reflejados en la ratio de PSA libre/total: los media de aparición de 58,7 años, encontraron ma- que el tratamiento es exitoso, en los que hay un in- yoritariamente metástasis unilaterales (14 casos cremento de esta ratio y los que recaen, en los que afectando la órbita izquierda) y sólo 2 bilaterales. hay una disminución de esta ratio5. Esto llevado en Asimismo, en dicha revisión el tumor primario se la práctica clínica obligaría a monitorizar la recidi- distribuía de la siguiente manera: carcinoma de va tumoral de los enfermos que toman tratamiento mama (28,6%), neuroblastoma (25%), carcinoma con análogos LH-RH con la ratio PSA libre/total, de pulmón (21,4%), carcinoma de próstata rechazando la PSA libre como marcador tumoral (10,7%), carcinoma gastrointestinal (7,1%), carci- de recidiva. noma células renales y carcinoma tiroidal (7,1% cada uno). Los signos más frecuentes eran: prop- tosis (67,9%), disfunción de la motilidad (57,1%) y masa (50%)3. CORRESPONDENCIA: Conviene resaltar un dato importante de la histo- Quintí Foguet Boreu ria clínica: el hecho que había una extensión tumo- C/ Girona s/n (Jardins de Can Cendra) ral con un PSA normal. Algunos autores ya habían Anglès 17160. Girona descrito que la evaluación del PSA libre, es menos Tel. 972 42 14 98 útil en pacientes con cáncer de próstata sometidos a e-mail: qfoguetb@comg.es deprivación androgénica4. La ratio PSA libre/total Bibliografía 1. Morax S, Hamedani M. Exophtalmie. Orientation diagnosti- Torta M, et al. Changes in free and free-to-total prostate spe- que. Le revue du practicien 2000; 50: 1223-9. cific antigen after androgen deprivation or chemotherapy in 2. Inagaki T, Ebisuno S, Miyai M, Nakamura J. A case of pro- patients with advanced prostate cancer. J Urol 1999 Jan; 161 tatic cancer metastasing to the orbit. Int J Urol 1999; 6 (2): (1): 176-81. 114-5. 5. Stein A, Barak M, Mecz Y, Rubinov R, Lurie A. Serum 3. Gunalp I, Gunduz K. Metastatic orbital tumors. Jpn J free/total prostatic-specific antigen in prostate cancer in Ophththalmol 1995; 39 (1): 65-70. patients treated with LH-RH agonists. Eur Urol 1997; 32 (1): 4. Berruti A, Diogliotti L, Fasolis G, Mosca A, Tarabuzzi R, 64-8. 70 96