Sindrome vertice orbitario
- 1. medigraphic Artemisa en línea Rev Mex Oftalmol; Septiembre-Octubre 2005; 79(5):283-285 Síndrome de vértice orbitario secundario a trauma directo. Reporte de un caso Rodrigo Fernando Torres-Marín, Dulce Oliva Rascón-Vargas RESUMEN Introduccion: El síndrome de vértice orbitario se define como un conjunto de signos y síntomas que involucran un daño a las estructuras nerviosas que emergen en el vértice de la orbita (nervios craneales II, III, IV, V y VI). Así, se presenta con oftalmoplejía, DPA o arreflexia pupilar, disminución de la agudeza visual y, en ocasiones, alteraciones de la sensibilidad facial. La etiología es variada (traumática, infecciosa, inflamatoria, vascular). Reporte de caso: Paciente femenino pediátrico con antecedente de trauma punzante en párpado inferior se presenta con síndrome de vértice orbitario en ojo derecho. Se llegó al diagnóstico de trauma directo en vértice orbitario y se le dio tratamiento con esteroides, evolucionando de manera satisfactoria. Discusión: Se aborda la importancia del diagnóstico temprano e inicio de tratamiento oportuno para mejorar el pronóstico del ojo afectado por esta entidad. Palabras clave: Síndrome de vértice orbitario, oftalmoplejía postraumática. SUMMARY Introduction: Orbital apex syndrome is defined as a group of signs and symptoms that involve the nervous structures in the orbital apex (II, III, IV, V and VI cranial nerves). The onset is characterized by ophthalmoplegia, visual loss, afferent pupil defect and sometimes altered facial sensitivity. The etiology may be traumatic, infectious, inflammatory or vascular. Case report: A female infant patient had a prickly trauma in right eye and lower eyelid, after that she presented an orbital apex syndrome. After the diagnosis was made she was treated with steroids presenting a satisfactory evolution. Discussion: Early diagnosis and treatment is very important for visual outcome of this pathology. Key words: Orbital apex syndrome, traumatic ophthalmoplegia INTRODUCCIÓN (3), cuerpos extraños intraorbitarios (4), neoplásias (5), inflamaciones –lupus, sarcoidosis, granulomatosis de El síndrome de vértice orbitario se define como un conjunto Wegener y arteritis de células gigantes, infecciones, de signos y síntomas secundarios a daño en las estructuras aspergilosis, mucormicosis-(6) y vasculares como en la trom- nerviosas que emergen en el vértice de la órbita a través de bosis del seno cavernosos o el síndrome de Tolosa- Hunt las fisuras orbitarias superior e inferior y el foramen óptico. (oftalmoplejía dolorosa por inflamación del seno cavernoso) Consiste en oftalmoplejía (nervios craneales III, IV y VI), dis- (7). minución de la agudeza visual y defecto pupilar aferente (daño El abordaje en el estudio de estos pacientes debe tomar en en el nervio óptico). En ocasiones puede presentarse con cuenta una acuciosa historia clínica, los hallazgos clínicos y dolor facial en la región de inervación sensitiva de la rama estudios de laboratorio y gabinete dependiendo la causa de oftálmica del V nervio craneal (1). la que se esté sospechando: TC para las causas traumáticas, La etiología es variada; se han reportado casos debidos a fracturas y cuerpos extraños, RM para las causas neoplásicas trauma directo sobre las estructuras nerviosas (2), fractura e inflamatorias o infiltrativas, angiografías en TC y RM para Asociación Para Evitar la Ceguera en México, Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes. Correspondencia: Dr. Rodrigo Fernando Torres Marín. Tel: 56587052, e-mail:rftorresmarín@hotmail.com Septiembre-Octubre 2005; 79(5) 283
- 2. Torres-Marín y col. Fig. 1. Fotografía clínica al ingreso. Fig. 2. TAC. las causas vasculares y exámenes de laboratorio cuando se sospeche de inflamación, infección o procesos linfopro- liferativos (1). El tratamiento se dirige a resolver o controlar la enferme- dad de base. En el caso de la etiología traumática se ha en- contrado efectiva la terapia con corticoesteroides (8). REPORTE DE CASO pdf elaborado por Medigraphic Paciente femenino de 3 años y 5 meses de edad que cuatro días antes de la primera consulta sufrió trauma punzante con una aguja de tejer en el párpado inferior del ojo derecho. Fue atendida por un médico de su comunidad, donde se le realizó una curación sobre la piel y se le colocó un parche ocular que fue retirado al día siguiente por la madre. Acude a nuestro hospital donde se encuentran las siguien- tes alteraciones en ojo derecho: agudeza visual de percep- ción de luz, proptosis, ptosis con apertura palpebral de 4 mm, Fig. 3. Ultrasonido orbitario. herida con costra hemática de 6 x 2 mm en párpado inferior, posición primaria de la mirada en exotropía derecha de 90 DP, es de 18 mmHg y la del ojo izquierdo de 12 mmHg. Por control oftalmoplejía que involucra los nervios craneales III, IV y VI ecográfico se demuestra disminución de la hemorragia pero (fig. 1), pupila en midriasis media arrefléxica, reflejo consen- aún no hay progresión clínica. Se suspende la acetazolamida, sual débil. El reflejo consensual del ojo izquierdo estaba au- continúa con timolol, y se inicia un esquema de antiiflamatorio sente. La tensión orbitaria se detectó aumentada al examen esteroideo (CalcortÓ 18 mg/día), al considerar el síndrome de digital, con resistencia a la retropulsión en el ojo derecho, la vértice orbitario secundario a trauma directo a las estructuras conjuntiva bulbar con quemosis leve y dilatación de vasos del vértice y no a la hemorragia retrobulbar como se había conjuntivales. pensado en un principio. Con base en los hallazgos clínicos se llegó al diagnóstico Al octavo día se solicitan potenciales visuales evocados de síndrome de vértice orbitario secundario a compromiso que muestran una disminución de la velocidad de conduc- intraconal por hemorragia retrobulbar traumática. Se realizó ción del nervio óptico de ojo derecho (fig. 4). una cantotomía con cantólisis de urgencia para descompre- Un mes después de la primera consulta y manteniendo la sión orbitaria. Se inició tratamiento con acetazolamida vía terapia con esteroide, hay una clara mejoría en la agudeza oral, timolol gotas oftálmicas y manitol IV. visual a 20/100 en ojo derecho, 20/20 ojo izquierdo. Al día siguiente se realiza TC orbitaria y un ultrasonido orbitario A las siete semanas hay recuperación importante de la que demostraron una hemorragia intraconal (figs. 2, 3). motilidad ocular, agudeza visual de 20/70, reflejo fotomotor Tres días después, la presión intraocular del ojo derecho presente aunque débil y persiste una exotropía de 50 dioptrías 284 Rev Mex Oftalmol
- 3. Síndrome de vértice orbitario secundario a trauma directo. Reporte de un caso Fig. 4. Potenciales visuales evocados. subestimación de una herida palpebral que, a primera vista, pudiera parecer menor~ sin embargo, se trataba de un cuadro que pudo haber sido diagnosticado tempranamente si se hubiese llevado una exploración oftalmológica adecuada, pudiendo así, probablemente, obtener un mejor pronóstico visual. REFERENCIAS 1. Yeh S, Foroozan R. Orbital apex síndrome. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15:490-498. Fig. 5. Recuperación postratamiento. 2. Brent BD, May DR. Orbital apex syndrome after penetrating orbital trauma. Ann Ophthalmol 1990; 22:267-268. (fig. 5). Los últimos potenciales visuales continúan eviden- 3. Zachariades N. y col. Orbital apex syndrome. Int J Oral ciando daño al nervio óptico y se ha iniciado disminución de Maxillofac Surg 1987; 16:352-354. 4. Lubbe DE, Grardnier I, Fagan JJ. An unusual orbital foreign la terapia esteroide. En la última revisión oftalmológica se body resulting in the orbital apex syndrome: report of a case. encuentra una agudeza visual de 20/60, los movimientos ocu- Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131:526-528. lares son normales y el reflejo fotomotor sin cambios. 5. Srinivasan S, Fern AI, Wilson K. Orbital apex syndrome as a presenting sign of maxillary sinus carcinoma. Eye 2001; 15:343- 345. DISCUSIÓN 6. Balch K, Phillips PH, Newman NJ. Painless orbital apex syndrome from Mucormicosis. J Neuroophthalmol 1997; Creemos que la relevancia de este caso radica en el hecho de 17:178-182. que, aunque la paciente estuvo en contacto con un servicio 7. Hunt WE. Tolosa-Hunt Syndrome: one cause of painfull médico de manera oportuna (desde el primer día), hubo una ophthalmoplegia. J Neurosurg 1976; 44:544-548. Septiembre-Octubre 2005; 79(5) 285