Reflujo gastroesofagico
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El documento proporciona una visión integral sobre el reflujo gastro-esofágico (RGE), incluyendo su definición, síntomas, diagnóstico y tratamiento. Se detalla la fisiopatología del RGE, las manifestaciones clínicas y varios métodos de diagnóstico, así como opciones de tratamiento médico y quirúrgico. Las recomendaciones incluyen medidas generales de estilo de vida y una clasificación específica de los daños esofágicos debido al RGE.
![[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera
Medicina
Interna Gastroenterología
Editado por:
Dr. Alejandro Paredes
Fabián Gallegos B.
Daniela Gálvez V.](https://image.slidesharecdn.com/reflujogastroesofgico-101113141542-phpapp01/85/Reflujo-gastroesofagico-1-320.jpg)
![[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera
Reflujo gastro-esofágico (RGE)
Dr. Jaime Pinto
Dr. Alejandro Paredes
Javier Nova
DEFINICIÓN:
Corresponde a una variedad de síntomas y signos que resultan de la exposición anormal del esófago a
contenido gástrico o duodenal refluidos. Se define fisiopatológicamente, como la incompetencia de los
mecanismos que previenen el reflujo, siendo el más importante la disfunción del esfínter esofágico inferior
(EEI).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS
DIGESTIVOS:
Pirosis.
Regurgitación
“Disfagia”
SÍNTOMAS
EXTRADIGESTIVOS:
Dolor torácico (tipo angina)
Asma
Tos crónica
Sinusitis
Faringitis
Neumonitis
Laringitis
Disfonía
Singulto
Asfixia nocturna
Anemia hipocrómica
DIAGNÓSTICO DEL RGE:
En la mayoría de los pacientes el diagnóstico es clínico, pero el que no haya pirosis no descarta el reflujo.
La terapia farmacológica por 2 o 3 semanas se puede utilizar como método diagnóstico y además como
primera medida de tratamiento.
PAN-ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
Evaluar secuelas de RGE.
Dg diferencial: Síndrome ulceroso o cáncer gástrico (puede enmascararlos)
CLASIFICACIÓN:
SAVARY-MILLER:
GRADO I:LESIONES ERITEMATOSAS, EXUDATIVAS, EROSIVAS, SUPERFICIALES, ÚNICAS O
MÚLTIPLES, NO CONFLUENTES.
GRADO II:LESIONES EROSIVAS Y EXUDATIVAS, CONFLUENTES QUE NO COMPROMETEN
TODA LA CIRCUNFERENCIA DEL ESÓFAGO.
GRADO III:LESIONES EROSIVAS, EXUDATIVAS, QUE COMPROMETEN TODO EL DIÁMETRO,
CON INFILTRACIÓN INFLAMATORIA DE LA PARED, PERO SIN ESTENOSIS.
GRADO IV:LESIONES CRÓNICAS, CON ULCERACIONES, FIBROSIS DE LA PARED, ESTENOSIS,
ACORTAMIENTO DEL ESÓFAGO Y CICATRIZACIÓN DEL EPITELIO GLANDULAR.
GRADO V: ESÓFAGO DE BARRETT + GRADO I-III](https://image.slidesharecdn.com/reflujogastroesofgico-101113141542-phpapp01/85/Reflujo-gastroesofagico-2-320.jpg)
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LOS ANGELES:
GRADO A: UNA O MÁS “RUPTURAS MUCOSAS” NO MAYORES DE 5 MM, QUE NO SE EXTIENDEN ENTRE LAS CRESTAS DE
DOS PLIEGUES MUCOSOS.
GRADO B:UNA O MÁS “RUPTURAS MUCOSAS” MAYORES DE 5 MM, QUE NO SE EXTIENDEN ENTRE LAS CRESTAS DE DOS
PLIEGUES MUCOSOS.
GRADO C:“RUPTURAS MUCOSAS” QUE SE EXTIENDEN ENTRE LAS CRESTAS DE DOS O MÁS PLIEGUES MUCOSOS, PERO QUE
AFECTAN A MENOS DEL 75% DE LA CIRCUNFERENCIA ESOFÁGICA.
GRADO D: “RUPTURAS MUCOSAS” QUE AFECTAN COMO MÍNIMO AL 75% DE LA CIRCUNFERENCIA ESOFÁGICA.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía de EED (esófago, estómago, duodeno)
Manometría esofágica: Permite medir la presión del EEI
Monitoreo de pHmetría de 24 hrs. “gold standard”
Cintigrafía con Tc- 99: Útil en niños donde otras técnicas son mal toleradas.
Bilitec: Mide el reflujo duodenal.
Test de Bernstein: Infusión de acido clorhídrico 0,1 N en esófago medio, positivo si causa pirosis o dolor.](https://image.slidesharecdn.com/reflujogastroesofgico-101113141542-phpapp01/85/Reflujo-gastroesofagico-3-320.jpg)
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TRATAMIENTO:
OBJETIVOS:
Desaparición de los síntomas
Evitar la recaída
Curación de las lesiones.
Evitar las complicaciones, son secuelas dependientes del tipo e intensidad del reflujo; y con un
seguimiento estricto se debería evitar las complicaciones.
MEDIDAS GENERALES:
Dieta: evitar las grasas (aumentan la permanencia de comida en el estómago); ojalá alimentos secos
(distienden menos el estómago). Evitar comidas de gran Vº y evitar alimentos que relajan el EEI: cafeína,
alcohol, tabaco, condimentos (ajo, cebolla, etc.), menta, chocolate, jugos de naranja y limón, tomate,
bebidas carbonatadas, entre otros.
Comer al menos 2- 3 horas antes de acostarse.
Reducción de peso.
Elevar la cabecera de la cama 15 cm.
Suspender el consumo de cigarrillos.
Evaluar si hay uso de fármacos que disminuyen la Pº del EEI: Teofilina, bloqueadores de los canales de
calcio, nitratos, progesterona y antidepresivos.
TERAPIA MÉDICA
Prokinéticos: Actúan aumentando la presión del EEI. Se usan como coadyuvantes.
Metoclorpramida (10 mg c/ las comidas)
Domperidona (10 mg c/ las comidas): Antagonista de receptores dopaminérgicos D2, tanto a nivel
periférico como a nivel central. Tiene efectos antieméticos potentes al evitar la aparición de
impulsos emetógenos aferentes, y al estimular el peristaltismo intestinal. Aumenta la presión
esofágica, mejora la gastromotilidad antroduodenal y aceleran el tránsito. Por el contrario, no tiene
ningún efecto sobre la secreción gástrica de ácido.
Supresores o neutralizadores del ácido gástrico:
Antiácidos: efecto sólo sintomático y de corta duración
Antagonistas de los receptores H2
Ranitidina
Famotidina: es más potente permite uso en uní dosis.
Bloqueadores de la bomba de protones: Son los más potentes y eje del tratamiento.
o Omeprazol 20 – 40 mg/día
o Lanzoprazol 30 mg/día
o Pantoprazol 40 mg/día
o Esomeprazol 20-40 mg/día
La mayoría de los pacientes pueden ser manejados médicamente. Hoy en día se prefiere utilizar tratamientos a
largo plazo en desfavorecimiento de la intervención quirúrgica.](https://image.slidesharecdn.com/reflujogastroesofgico-101113141542-phpapp01/85/Reflujo-gastroesofagico-4-320.jpg)
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía es una buena alternativa, sólo en pocos y seleccionados casos.
Ej. En los pacientes jóvenes en los que el tratamiento con bloqueadores de la bomba a permanencia suelen
ser poco factibles.
Otras indicaciones de cirugía son: Estenosis recurrentes de difícil dilatación, úlceras que no cicatrizan,
hemorragias severas por esofagitis y complicaciones por reflujo en el tracto respiratorio, ojo, nariz y faringe
que no respondan al tratamiento médico.
La presencia de esófago de Barret no constituye por sí solo una indicación de tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:
Alternativa atractiva, sin efectividad comprobada.
Dispositivos:
Stretta: aplicación de energía por radiofrecuencia en la unión gastroesofágica.
Endocinch: sutura endoscópica.
COMPLICACIONES:
Estenosis péptica:
Tto: inhibidores de la bomba de protones y el uso de dilataciones de esófago (con sonda 50 french).
Esófago de Barret:
Ninguna terapia ha demostrado involución de la mucosa metaplasica](https://image.slidesharecdn.com/reflujogastroesofgico-101113141542-phpapp01/85/Reflujo-gastroesofagico-5-320.jpg)
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Mantener 8
semanas y
suspender
Buena
Respuesta
M. Generales,
Tto BH2
Síntoma de
alarma, > 40
años, recidiva
Mala
Respuesta
Endoscopía
Normal Esofagitis
Mala Respuesta
M. Generales
Tto con BBp
4-8 sem
Reaparición
Síntomas
después de Tto
M. Generales
Tto con BBP
4-8 sem
BBP Permanente
Cirugía
Reevaluar
diagnóstico
Buena respuesta
M. Generales
Tto BH2 4-8 sem
Mala respuesta
M. Generales
Tto BBP 4-8
sem
Buena respuesta
M. pH de 24 h
SI
RGE típico
No
m.pH de 24 h
Manometría
Reaparición de
síntomas después
de Tto
Dolor Torácico
No Coronario
Tos Asma
Laringitis
Posterior
Endoscopía Esofagitis BBP
Normal
Tto con BBP
8 sem
doble dosis
Mantener
BBP
Buena
Respuesta
Mala
Respuesta
Reevaluar
Diagnóstico
Manifestaciones
Extradigestivas del RGE
RGE](https://image.slidesharecdn.com/reflujogastroesofgico-101113141542-phpapp01/85/Reflujo-gastroesofagico-6-320.jpg)
Reflujo gastroesofagico
- 1. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera Medicina Interna Gastroenterología Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez V.
- 2. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera Reflujo gastro-esofágico (RGE) Dr. Jaime Pinto Dr. Alejandro Paredes Javier Nova DEFINICIÓN: Corresponde a una variedad de síntomas y signos que resultan de la exposición anormal del esófago a contenido gástrico o duodenal refluidos. Se define fisiopatológicamente, como la incompetencia de los mecanismos que previenen el reflujo, siendo el más importante la disfunción del esfínter esofágico inferior (EEI). MANIFESTACIONES CLÍNICAS SÍNTOMAS DIGESTIVOS: Pirosis. Regurgitación “Disfagia” SÍNTOMAS EXTRADIGESTIVOS: Dolor torácico (tipo angina) Asma Tos crónica Sinusitis Faringitis Neumonitis Laringitis Disfonía Singulto Asfixia nocturna Anemia hipocrómica DIAGNÓSTICO DEL RGE: En la mayoría de los pacientes el diagnóstico es clínico, pero el que no haya pirosis no descarta el reflujo. La terapia farmacológica por 2 o 3 semanas se puede utilizar como método diagnóstico y además como primera medida de tratamiento. PAN-ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Evaluar secuelas de RGE. Dg diferencial: Síndrome ulceroso o cáncer gástrico (puede enmascararlos) CLASIFICACIÓN: SAVARY-MILLER: GRADO I:LESIONES ERITEMATOSAS, EXUDATIVAS, EROSIVAS, SUPERFICIALES, ÚNICAS O MÚLTIPLES, NO CONFLUENTES. GRADO II:LESIONES EROSIVAS Y EXUDATIVAS, CONFLUENTES QUE NO COMPROMETEN TODA LA CIRCUNFERENCIA DEL ESÓFAGO. GRADO III:LESIONES EROSIVAS, EXUDATIVAS, QUE COMPROMETEN TODO EL DIÁMETRO, CON INFILTRACIÓN INFLAMATORIA DE LA PARED, PERO SIN ESTENOSIS. GRADO IV:LESIONES CRÓNICAS, CON ULCERACIONES, FIBROSIS DE LA PARED, ESTENOSIS, ACORTAMIENTO DEL ESÓFAGO Y CICATRIZACIÓN DEL EPITELIO GLANDULAR. GRADO V: ESÓFAGO DE BARRETT + GRADO I-III
- 3. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera LOS ANGELES: GRADO A: UNA O MÁS “RUPTURAS MUCOSAS” NO MAYORES DE 5 MM, QUE NO SE EXTIENDEN ENTRE LAS CRESTAS DE DOS PLIEGUES MUCOSOS. GRADO B:UNA O MÁS “RUPTURAS MUCOSAS” MAYORES DE 5 MM, QUE NO SE EXTIENDEN ENTRE LAS CRESTAS DE DOS PLIEGUES MUCOSOS. GRADO C:“RUPTURAS MUCOSAS” QUE SE EXTIENDEN ENTRE LAS CRESTAS DE DOS O MÁS PLIEGUES MUCOSOS, PERO QUE AFECTAN A MENOS DEL 75% DE LA CIRCUNFERENCIA ESOFÁGICA. GRADO D: “RUPTURAS MUCOSAS” QUE AFECTAN COMO MÍNIMO AL 75% DE LA CIRCUNFERENCIA ESOFÁGICA. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Radiografía de EED (esófago, estómago, duodeno) Manometría esofágica: Permite medir la presión del EEI Monitoreo de pHmetría de 24 hrs. “gold standard” Cintigrafía con Tc- 99: Útil en niños donde otras técnicas son mal toleradas. Bilitec: Mide el reflujo duodenal. Test de Bernstein: Infusión de acido clorhídrico 0,1 N en esófago medio, positivo si causa pirosis o dolor.
- 4. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera TRATAMIENTO: OBJETIVOS: Desaparición de los síntomas Evitar la recaída Curación de las lesiones. Evitar las complicaciones, son secuelas dependientes del tipo e intensidad del reflujo; y con un seguimiento estricto se debería evitar las complicaciones. MEDIDAS GENERALES: Dieta: evitar las grasas (aumentan la permanencia de comida en el estómago); ojalá alimentos secos (distienden menos el estómago). Evitar comidas de gran Vº y evitar alimentos que relajan el EEI: cafeína, alcohol, tabaco, condimentos (ajo, cebolla, etc.), menta, chocolate, jugos de naranja y limón, tomate, bebidas carbonatadas, entre otros. Comer al menos 2- 3 horas antes de acostarse. Reducción de peso. Elevar la cabecera de la cama 15 cm. Suspender el consumo de cigarrillos. Evaluar si hay uso de fármacos que disminuyen la Pº del EEI: Teofilina, bloqueadores de los canales de calcio, nitratos, progesterona y antidepresivos. TERAPIA MÉDICA Prokinéticos: Actúan aumentando la presión del EEI. Se usan como coadyuvantes. Metoclorpramida (10 mg c/ las comidas) Domperidona (10 mg c/ las comidas): Antagonista de receptores dopaminérgicos D2, tanto a nivel periférico como a nivel central. Tiene efectos antieméticos potentes al evitar la aparición de impulsos emetógenos aferentes, y al estimular el peristaltismo intestinal. Aumenta la presión esofágica, mejora la gastromotilidad antroduodenal y aceleran el tránsito. Por el contrario, no tiene ningún efecto sobre la secreción gástrica de ácido. Supresores o neutralizadores del ácido gástrico: Antiácidos: efecto sólo sintomático y de corta duración Antagonistas de los receptores H2 Ranitidina Famotidina: es más potente permite uso en uní dosis. Bloqueadores de la bomba de protones: Son los más potentes y eje del tratamiento. o Omeprazol 20 – 40 mg/día o Lanzoprazol 30 mg/día o Pantoprazol 40 mg/día o Esomeprazol 20-40 mg/día La mayoría de los pacientes pueden ser manejados médicamente. Hoy en día se prefiere utilizar tratamientos a largo plazo en desfavorecimiento de la intervención quirúrgica.
- 5. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía es una buena alternativa, sólo en pocos y seleccionados casos. Ej. En los pacientes jóvenes en los que el tratamiento con bloqueadores de la bomba a permanencia suelen ser poco factibles. Otras indicaciones de cirugía son: Estenosis recurrentes de difícil dilatación, úlceras que no cicatrizan, hemorragias severas por esofagitis y complicaciones por reflujo en el tracto respiratorio, ojo, nariz y faringe que no respondan al tratamiento médico. La presencia de esófago de Barret no constituye por sí solo una indicación de tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO: Alternativa atractiva, sin efectividad comprobada. Dispositivos: Stretta: aplicación de energía por radiofrecuencia en la unión gastroesofágica. Endocinch: sutura endoscópica. COMPLICACIONES: Estenosis péptica: Tto: inhibidores de la bomba de protones y el uso de dilataciones de esófago (con sonda 50 french). Esófago de Barret: Ninguna terapia ha demostrado involución de la mucosa metaplasica
- 6. [UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera Mantener 8 semanas y suspender Buena Respuesta M. Generales, Tto BH2 Síntoma de alarma, > 40 años, recidiva Mala Respuesta Endoscopía Normal Esofagitis Mala Respuesta M. Generales Tto con BBp 4-8 sem Reaparición Síntomas después de Tto M. Generales Tto con BBP 4-8 sem BBP Permanente Cirugía Reevaluar diagnóstico Buena respuesta M. Generales Tto BH2 4-8 sem Mala respuesta M. Generales Tto BBP 4-8 sem Buena respuesta M. pH de 24 h SI RGE típico No m.pH de 24 h Manometría Reaparición de síntomas después de Tto Dolor Torácico No Coronario Tos Asma Laringitis Posterior Endoscopía Esofagitis BBP Normal Tto con BBP 8 sem doble dosis Mantener BBP Buena Respuesta Mala Respuesta Reevaluar Diagnóstico Manifestaciones Extradigestivas del RGE RGE