Tratamientodeldolor 111104193136-phpapp02
- 2. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) INTRODUCCIÓN 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) Ade El dolor intenso le impide al hombre pensar, y el pensar es prácticamente la principal diferencia que separa al hombre de los animales.
- 3. INTRODUCCIÓN The “Good Days” survey European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010: Presented June 16, 2010. 1.958 mujeres con artritis reumatoide Reino Unido, 300 Alemania, 300 España, 300 EE.UU. 300 Francia, 301 Italia, 302 Canadá, 155 Completaron la encuesta entre el 30 de julio y el 31 de agosto 2009. La edad media fue de 46 años, 75% tenían RA diagnosticados más de 1 año 69% auto-reportado la enfermedad moderada a severa.
- 4. INTRODUCCIÓN The “Good Days” survey European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010. DOLOR El 72% de los encuestados refirieron haber sufrido dolor diario a pesar de que el 75% de encuestados reciben medicación para aliviar el dolor El 68% sintieron que tenían que ocultar el dolor El 67% de los encuestados estaba de acuerdo / muy de acuerdo en que constantemente buscaban nuevas ideas para hacer frente a dolor Casi 9 de cada 10, el dolor era mencionado en las discusiones con sus médicos Un tercio de los pacientes caracterizan una “buen día” como un alivio del dolor rápido y sin rigidez matutina.
- 5. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parteINTRODUCCIÓN subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) del enfoque se basa en la 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) Ade The “Good Days” survey European League Against Rheumatism (EULAR) Congress 2010: Abstract OP002. Presented June 16, 2010. Sigue siendo inadecuado el tratamiento Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente)
- 6. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) 3.- Gran parte del enfoque se basa en laEN ARGENTINApensar y sentir del paciente) ESTADÍSTICAS subjetividad (modo de Ade Menos del 0.5 % de los médicos argentinos conocen algo sobre el dolor y sus tratamientos.
- 7. ESTADÍSTICAS EN ARGENTINA En Argentina, más del 90% de los pacientes operados, no tienen establecido un correcto tratamiento del dolor postquirúrgico.
- 8. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parteINTRODUCCIÓN subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) del enfoque se basa en la 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) Ade ¿Por qué razón tanta gente padece dolor innecesariamente?
- 9. .- Sigue siendo inadecuado el tratamiento. Sigue siendo inadecuado el tratamiento. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 2.- Sigue siendo difícil de diagnosticar las causas. 3.- Gran parteINTRODUCCIÓN subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) del enfoque se basa en la 3.- Gran parte del enfoque se basa en la subjetividad (modo de pensar y sentir del paciente) Ade El dolor que mejor se soporta, es el dolor ajeno. R. Leriche
- 10. HISTORIA Y EVOLUCIÓN AC DOLOR Y CORAZÓN DOLOR Y CEREBRO ENE DUALISMO CARTESIANO DIC TEORÍA DE LA COMPUERTA NEUROPLASTICIDAD – CAMBIOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOS NEUROMATRIZ ABORDAJE BIO – PSICO – SOCIAL XXI BASE GENETICA 31
- 11. Definición IASP Dolor “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño real o potencial del tejido o descripto en términos de tal daño”. (IASP)
- 12. DEFINICIÓN El dolor es cualquier cosa que la persona que lo experimenta dice que es, y existe siempre que la persona dice que existe (Margo Mc Caffery)
- 14. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA NEUROANATOMIA DE LA VÍA DEL DOLOR PERCEPCIÓN RECEPTORES DE TERMINACIONES LIBRES MECANORECEPTORES Y POLIMODALES FIBRAS A delta y FIBRAS C HAZ ESPINOTALÁMICO LATERAL Y ANTERIOR TRANSMISIÓN SISTEMA RETICULAR TÁLAMO MODULACIÓN AMIGDALA HIPOCAMPO HIPOTALAMO CORTEZA CEREBRAL ÁREA SENSORIAL Y PREFRONTAL TRANSDUCCIÓN
- 15. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA NEUROTRANSMISIÓN PERIFÉRICA PROSTAGLANDINAS POTASIO BRADICININAS SUSTANCIA P HIPERALGESIA PRIMARIA HISTAMINA SEROTONINA SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA HIPERALGESIA SECUNDARIA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL VASODILATACIÓN ACTIVACIÓN DE NC SUSTANCIA P
- 16. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA NEUROTRANSMISIÓN MEDULAR GLUTAMATO SUSTANCIA P Aβ Aδ - C R- NMDA WIN UP SENSIBILIZACIÓN CENTRAL NEUROPLASTICIDAD
- 17. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA NEUROTRANSMISIÓN SUPRAMEDULAR GLUTAMATO – NMDA SISTEMA RETICULAR TÁLAMO HIPOTÁLAMO AMIGDALA HIPOCAMPO AREA SOMATOESTÉSICA ÁREA PREFRONTAL
- 18. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214
- 19. NEUROANATOMIA - NEUROFISIOLOGÍA Kidd et al. Arthritis Research & Therapy 2007 9:214
- 20. HISTORIA CLINICA DEL DOLOR MEDICIÓN DEL DOLOR EL VENADO HERIDO FRIDA KAHLO 1946
- 21. HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR Aparición Localización Intensidad Característica Irradiación Aumento Alivio
- 22. HISTORIA CLÍNICA CLINICA DEL DOLOR PARESTESIAS DISESTESIAS ALODINIA HIPERALGESIA DOLOR PROPAGADO DOLOR IRRADIADO
- 23. MEDICIÓN DEL DOLOR MEDICIÓN DEL DOLOR ESCALA CATEGÓRICA VERBAL ESCALA CATEGÓRICA NUMÉRICA ESCALA VISUAL ANÁLOGA CUESTIONARIO DE DOLOR DE MC GILL CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR CUESTIONARIO DE SALUD BREVE CUESTIONARIO PARA DOLOR CRÓNICO
- 24. MEDICIÓN DEL DOLOR Escala Visual Analógica (EVA) Características: Longitud 10 cm Línea horizontal Extremos acotados Papel liso Se expresa en número abstracto Ej: EVA = 40
- 25. MEDICIÓN DEL DOLOR MODELO DE LOESER NOXA DOLOR SUFRIMIENTO CONDUCTA DOLOROSA
- 27. TRATAMIENTO Propuesta de tratamiento Recursos no farmacológicos Recursos farmacológicos
- 28. TRATAMIENTO DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINES OPIOIDES ADYUVANTES
- 29. TRATAMIENTO ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS 3 2 1 Opioides para dolor moderado a severo Analgésicos No-opioides Adyuvantes Opioides para dolor leve a moderado Analgésicos No-opioides Adyuvantes Analgésicos Noopioides Adyuvantes
- 30. TRATAMIENTO ANALGESIA BALANCEADA Dosis de carga Dosis de mantenimiento Dosis de rescate Coadyuvantes Monitoreo del tratamiento
- 31. TRATAMIENTO DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINES OPIOIDES ADYUVANTES
- 33. AINEs Menor eficacia analgésica que los opioides “Efecto techo” Efecto ahorrador de opioides Se puede combinar AINEs y paracetamol
- 34. AINEs Cascada de las prostaglandinas FLP de Membrana FLPasa A.A COX-1-2 LO PROSTAGLANDINAS PGI2 PGE PGF2 TXA2 LEUCOTRIENOS LT B-C-D-E
- 35. AINEs MECANISMO DE ACCIÓN COX2 COX1 ENDOTELIO TXA2 - PTOTROMBOSIS
- 36. AINEs MECANISMO DE ACCIÓN COXIBS COX2 COX1 TXA2 - PROTROMBOSIS
- 37. AINEs AINEs Y ANALGÉSICOS EN ARGENTINA A.A.S Dipirona Ketoprofeno Ac. Mefenamico Etodolac Ketorolac Celecoxib Etoricoxib Meloxicam Clonixinato Flurbiprofen Naproxeno Dexketoprofeno Ibuprofeno Paracetamol Diclofenac Indometacina Piroxicam
- 38. AINEs DIFERENCIA ANALGÉSICA Celecoxib 100-400 vs. Naproxeno 1000 mg Mayo Clin Proc 1999;74:1095-105 (+ 800) MEDAL etoricoxib Vs. Diclofenac 150 mg Lancet 2006;368:1771-81 (+ 24.000) VIGOR rofecoxib vs. Naproxeno N Engl J Med 2000;343:1520-28 (+8000) Celecoxib 400 mg vs Diclofenac 150 mg Lancet 1999;354:2106-11 (660 pacientes) Celecoxib vs naproxeno 1000 mg J AMA 1999;282:1921-28 (+ 1000) etoricoxib 90 mg vs. Naproxeno 1000 mg BMC Family Practice 2002;3:10 (+500 ) NO HAY DIFERENCIA DE EFICACIA LA ELECCIÓN DE UN AINEs DEBER BASARSE EN LA SEGURIDAD Y COSTO
- 39. AINEs AINEs Efectos adversos GI coagulopatía fallo renal hipersensibilidad cierre del ductus hepatopatías
- 40. AINEs Complicaciones Digestivas Graves Provocadas por AINES IBUPROFENO DICLOFENAC DIFLUNISAL FENOPROFENO ASPIRINA SULINDAC NAPROXENO INDOMETACINA PIROXICAM KETOPROFENO TOLMETIN AZAPROPAZONA 1 2,3 3,5 3,5 4,8 6 BMJ 1996; 312: 1563-1566 7 8 9 10,3 11 11,7
- 41. AINEs
- 42. AINEs RIESGO DE EA GI MENOR INCIDENCIA DE EA GI RR: 0,39 ( IC 0,31 – 0,50 ) ASOCIADO A AAS IGUAL RIESGO
- 43. AINEs RIESGO DE EA CV Diclofenac en dosis de 150 md/día ↑ RCV Ibuprofeno en dosis mayores de 2400 mg/día ↑ RCV Naproxeno en dosis de 1000 mg/día ↓RCV coxibs Resto de AINEs no hay suficientes datos Kearney PM et al. Do selective cyclo-oxigenasa-2 inhibitors and traditional non-steroidal antiinflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trial BMJ 2006;332:1302-8 MacGettigan P et al. Cardiovascular risk and inhibition the cyclooxigenase. A systematic review of the observational studies of selective and nonselectve Inhibitors of cyclooxygenase JAMA 2006;296:1633-44
- 44. AINEs RIESGO EA GI Y CV
- 45. AINEs RIESGO DE EA CV “...se debe interpretar como un efecto de clase tanto para los Coxib como para los AINEs clásicos.. FDA: 6 de abril de 2005
- 46. AINEs PRECISION trial (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Vs. Ibuprofen or Naproxen
- 47. AINEs Dolores agudos y crónicos leves a moderados: PO -lumbalgias -dismenorreas -OA I - paracetamol II - sustituir por ibuprofeno III - sumar paracetamol e ibuprofeno IV - continuar con paracetamol y cambiar de AINE Agregar un opioide “débil” British Pain Society Medicines and Healthcare products Regulatory Agency Enero 2006
- 48. DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINEs OPIOIDES ADYUVANTES
- 50. OPIOIDES CARACTERÍSTICAS GENERALES NO TIENEN EFECTO TECHO DESARROLLAN TOLERANCIA GENERAN DEPENDENCIA FÍSICA ADYUVANTES PARA EFECTOS INDESEABLES
- 51. MITOS DE LA MORFINA La morfina es para pacientes terminales La morfina da adicción al paciente que lo consume Si se comienza con morfina luego que le daremos… ?
- 52. OPIOIDES Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológi CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Haber sido evaluado de forma detenida y correcta, con establecimiento imprescindible de la etiología del dolor y valorado su intensidad y repercusión funcional. 2. Haber descartado suficientemente toda posibilidad de tratamiento etiológico. 3. No estar incluido en litigios o demandas económicas que tengan relación directa con el dolor o que puedan condicionar su existencia. 4. No presentar psicopatología; en el caso de pacientes con antecedentes aditivos contar con autorización psiquiátrica expresa. 5. Haber sido descartado por una Unidad del Dolor la utilidad de otras terapias no farmacológicas. Aliaga L, Camba A, Carceller J, González-EscaladaJR, Marín M, Muriel C and Rodríguez MJ. Recom -mendations of SED Task Force re g a rding the use of major opiates in non-oncologic chronic pain. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 253-254.
- 53. OPIOIDES Actualmente en EEUU, un 40-50 % de paciente con dolor crónico no oncológico, recibe tratamientos con opioides.
- 54. El miedo a la fármacodependencia (tanto del médico como del paciente), es probablemente el hecho que más limita el uso de los opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico.
- 55. DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AINEs OPIOIDES ADYUVANTES
- 56. ADYUVANTES ADYUVANTES Cualquier droga con efecto primario no analgésico que se utiliza para: Dar analgesia en condiciones particulares Aumentar la analgesia combinada a v los analgésicos Reducir efectos adversos de los analgésicos
- 57. ADYUVANTES DROGAS ANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA TOPIRAMATO VALPROICO GABAPENTINA PREGABALINA ANTIDEPRESIVO AMITRIPTILINA DULOXETINA VENLAFAXINA RELAJANTES MUSCULARES TINAZIDINA BACLOFENO ANESTÉSICOS LOCALES LIDOCAÍNA OTROS PAMHIDRONATO ZOLENDRÓMICO CALCITONINA ESTEROIDES ANTIACIDOS ANTICONSTIPACIÓN
- 58. ENFOQUE BIO-PSICO- SOCIAL ANALGESIA MULTIMODAL ABORDAJE MULTIDICIPLINARIO RESILIENCIA
- 59. FRIDA KAHLO (1907 -1954) DOLOR NEUROPÁTICO DOLOR POR TRAUMATISMO DOLOR POSTOPERATORIO SDME. DE CIRUGÍA FALLIDA DE COLUMNA FIBROMIALGIA SDME. DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO II MIEMBRO FANTASMA EFECTOS NEUROTÓXICOS DE LA MORFINA
- 60. “... Por casi 30 años he estudiado las razones del incorrecto manejo del dolor y ellas siguen siendo las mismas... Inadecuada aplicación de la información y los tratamientos disponibles...” Bonica J.J. (a principios de los 90’ ) Reflexión Final