Tuberculosis Multirresistente 1

tuberculosis multirresistente prevención tratamiento Abel Rodríguez TB-MR Unidade de TUBERCULOSE junio 2008 SOGAMI 2008

¿qué? ¿cuánto? ¿cómo? prevención tratamiento caso clínico prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos interactivo SOGAMI 2008 TB-MR

bacilo de Koch  estrategias de supervivencia ataca a los más débiles no produce excesiva alarma en sus víctimas resiste ante condiciones hostiles capaz de resistir a fármacos alianzas: VIH J. Sauret Valet prevención y tratamiento de TB-MR

bacilo de Koch  estrategias de supervivencia ataca a los más débiles no produce excesiva alarma en sus víctimas resiste ante condiciones hostiles capaz de resistir a fármacos alianzas: VIH ! J. A. Caminero Luna TUBERCULATOR prevención y tratamiento de TB-MR

prevención y tratamiento de TB-MR

tuberculosis confirmada por cultivo y aislamiento de una cepa resistente al menos a H y R ¿TB-MR? prevención y tratamiento de TB-MR

MDR-TB is a threat to global TB control amenaza prevención y tratamiento de TB-MR

strengthening the coverage and quality of basic TB control services is the first and most important measure to prevent MDR-TB prevención y tratamiento de TB-MR

tratemos bien (y curemos) la TB sensible para prevenir la TB resistente prevención y tratamiento de TB-MR

TB sensible TB resistente tratamiento incorrecto prevención y tratamiento de TB-MR

¿qué? ¿cuánto? ¿cómo? prevención tratamiento caso clínico prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos TB-MR

global TB 2006 estimates prevención y tratamiento de TB-MR MDR-TB 0.2 million 0.7 million TB and VIH 0.12 million 0.5 million multidrug–resistant TB MDR-TB 1.7 million 9.2 million all forms of TB estimated nº of deaths estimated nº of cases

prevención y tratamiento de TB-MR expected to be treated

¿ irreductibles BK ? prevención y tratamiento de TB-MR

-7,4% anual fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR http://dxsp.sergas.es

fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose ¿ lo hacemos bien? resultado potencialmente insatisfactorio prevención y tratamiento de TB-MR 6,56 69 por outras causas 0,57 6 por tuberculose 7,13 75 mortes 4,66 49 non consta 0,86 9 traslado de área 0,29 3 perdas 1,24 13 abandonos non recuperados 7,03 74 resultado potencialmente insatisfactorio 71,39 751 tratamento completado 14,45 152 curación bacteriolóxica 85,84 903 resultado satisfactorio 100 1.052 total % sobre o total Nº casos situación final dos casos que inician tratamento no ano 2005

Estudio sobre resistencias de M. tuberculosis en Galicia 1 noviembre 2000 – 1 junio 2001 360 casos iniciales de localización pulmonar, con cultivo + 40 casos de retratamiento prevención y tratamiento de TB-MR pruebas de resistencia: sistema BACTEC 460 empleando medio Middlebrook 7H12 a nálisis estadístico: Epidat 2.1 para Windows

Estudio sobre resistencias de M. tuberculosis en Galicia resultados prevención y tratamiento de TB-MR 2001 casos nuevos previamente tratados Nº % Nº % cepas testadas 360 100 40 100 sensibles a las 4 drogas 318 88,3 31 77,5 alguna resistencia 42 11,7 9 22,5 INH 16 4,4 7 17,5 RMP 5 1,4 3 7,5 monorresistencia 35 9,7 4 10 INH 9 2,5 2 50 multirresistencia 5 1,4 3 7,5

Estudio sobre resistencias de M. tuberculosis en Galicia resultados prevención y tratamiento de TB-MR TBMR nunca tratados antes tratados media 1% 9,3% England 0,8 13,2 France 0,0 3,1 Germany 0,9 6,3 Italy 1,2 33,9 Netherlands 0,6 0,6 Switzerland 0,0 12,5 Rusia 9 25,9 China 10,8 34,4 Barcelona 0,3 11,6 Galicia 1,4 7,5

resistencias de M. tuberculosis en Galicia antibiogramas en Galicia, 2005 fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR casos nuevos previamente tratados Nº % Nº % cepas testadas 566 91,3 68 93,2 sensibles a las 4 drogas 529 93,5 59 86,8 alguna resistencia 37 6,5 9 13,2 INH 20 3,5 5 7,4 RMP 1 0,2 1 1,5 monorresistencia 31 5,5 6 8,8 INH 14 2,5 2 2,9 multirresistencia 1 0,2 1 1,5

resistencias de M. tuberculosis en Galicia antibiogramas en Galicia, 2005 fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR 2006 casos nuevos previamente tratados Nº % Nº % cepas testadas 527 91,2 48 92,3 sensibles a las 4 drogas 498 94,5 41 85,4 alguna resistencia 29 5,5 7 14,6 INH 20 3,8 4 8,3 RMP 3 0,6 1 2,1 monorresistencia 24 4,6 5 10,4 INH 15 2,8 2 4,2 multirresistencia 3 0,6 1 2,1

¿resistencia antimicrobiana ? cuando se emplean ANTIBIÓTICOS para el tratamiento de enfermedades infecciosas resistencias TB-MR “ producto” del hombre prevención y tratamiento de TB-MR man-made phenomenon

1882: agente causal 1921: BCG 1949: estreptomicina 1952: isoniazida 1952: pirazinamida 1958: H + S + PAS (18-24 m) 1961: etambutol 1966: rifampicina fármacos antiTB prevención y tratamiento de TB-MR

resistencia PRIMARIA por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A, natural e irreversible, que surge espontáneamente en bacilos nunca expuestos fármacos, a partir de un determinado nº de bacilos, variable según fármacos resistencia PRIMARIA resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR

resistencia PRIMARIA por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A resistencia PRIMARIA un millón de BK un bacilo resistente a isoniacida resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR

resistencia PRIMARIA por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A resistencia PRIMARIA resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR 1/10 6 estreptomicina 1/10 6 etambutol 1/10 3 pirazinamida 1/10 8 rifampicina 1/10 6 isoniacida tasa de resistencia natural

resistencia PRIMARIA por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A resistencia PRIMARIA resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR rifampicina isoniazida fármacos 95% rpoB 39-60% 20-48% 13-16% katG inhA ahpC frecuencia genes implicados mecanismos moleculares de resistencia

resistencia PRIMARIA por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A resistencia PRIMARIA si MONOTERAPIA … selección de MUTANTES RESISTENTES resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR

10 7 -10 9 cfu/ml población bacilar mutación espontánea para R a INH + RFP  10 6 x 10 8 = 10 14 prevención y tratamiento de TB-MR

resistencia PRIMARIA ¿conduce a TB-MR? ¡contagiado por paciente con TB-R! resistencia ADQUIRIDA : secundaria a incumplimiento o errores en el tratamiento resistencia ADQUIRIDA resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR TB-MR

¿tomó fármacos antiTB en algún momento? ¡pregunta clave ! prevención y tratamiento de TB-MR careful history!

TB-MR ¿tuberculosis multirresistente ? uso incorrecto fármacos antiTB caso nuevo infectado por MT multirresistente TB-MR ¿otra? prevención y tratamiento de TB-MR

malabsorción diarrea por tránsito rápido infección por VIH uso de fármacos antifúngicos [ ] sérica reducida de fármacos antiTB adquisición de farmacorresistencia WHO . Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Ginebra, 2005 ¿tuberculosis multirresistente ? prevención y tratamiento de TB-MR

errores + comunes quimioterapia insuficiente en caso de TB pulmonar adición de 1 (solo) fármaco suplementario en caso de fracaso indicación inadecuada de Qp uso incorrecto de fármacos prevención y tratamiento de TB-MR

factores que el riesgo falta de información del paciente deficiente atención del tratamiento (falta de supervisión directa) uso incorrecto de fármacos prevención y tratamiento de TB-MR

sospecha de TB-MR antecedente de tto anterior inadecuado empeoramiento tras una aparente buena respuesta clínica inicial paciente con antecedente de contacto con persona afecta de TB-MR en los meses previos rápida progresión clínica con importante deterioro tras cuatro semanas de tratamiento correcto paciente procedente de países con alta incidencia de resistencias primarias prevención y tratamiento de TB-MR

curación de casos nuevos régimen eficaz de quimioterapia retratamientos retto supervisado de combinación de fármacos adecuada en unidades con experiencia (UTB) ¿ cómo prevenir TB-MR? 7% UTB ¡última posibilidad! prevención y tratamiento de TB-MR

SIEMPRE : anamnesis completa de los fármacos administrados previamente NUNCA : añadir un solo fármaco a un régimen que fracasó  monoterapia “encubierta” ¿ cómo prevenir TB-MR? always never prevención y tratamiento de TB-MR

¿fármacos en combinación fija? otra pregunta reducen riesgo de monoterapia accidental facilitan el tto mejoran cumplimiento ¡sí! prevención y tratamiento de TB-MR

Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 prevención y tratamiento de TB-MR

Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 Norma 7 para el tratamiento cualquier profesional que trate a un paciente que padezca TB está asumiendo una importante responsabilidad de salud pública prescribir pauta apropiada evaluar el cumplimiento abordar el incumplimiento prevención y tratamiento de TB-MR 7

Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 Norma 14 en todos los pacientes se hará una evaluación de la probabilidad de farmacorresistencia , basada en antecedentes del tto previo exposición a un posible caso original con microorganismos farmacorresistentes prevalencia en la comunidad prevención y tratamiento de TB-MR 14

Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 Norma 14 errores clínicos que conducen a la aparición de farmacorresistencia pautas farmacológicas inadecuadas no proporcionar apoyo al tto eficaz no garantizar el cumplimiento agregar un solo medicamento nuevo a una pauta que no ha funcionado no reconocer la farmacorresistencia existente prevención y tratamiento de TB-MR 14

¿cualquier médic@ puede tratar una TB ? tercera pregunta clave prevención y tratamiento de TB-MR

¿cualquier médic@ puede tratar una TB ? respuesta J. A. Caminero Luna prevención y tratamiento de TB-MR

sistema organizado que asegure diagnóstico rápido tratamiento efectivo vigilancia continua de la TB prevención TB-MR prevención y tratamiento de TB-MR

sistema organizado diagnóstico rápido tratamiento efectivo vigilancia continua prevención TB-MR el nivel de resistencias a fármacos antituberculosos en una población es un indicador del Programa de Control de la TB prevención y tratamiento de TB-MR

prevención y tratamiento de TB-MR tratamiento 2006

2 HRZE 4 HR o 6HE 2 HRZES + 1 HRZE 5 HRE MDR-TB prevención y tratamiento de TB-MR

Antituberculosis drugs currently in use in the United States Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603 prevención y tratamiento de TB-MR cycloserine ethionamide levofloxacin moxifloxacin gatifloxacin p-aminosalicylic-acid streptomycin amikacin/kanamycin capreomycin isoniazid rifampin rifapentine rifabutin * ethambutol pirazinamide second-line drugs first-line drugs

menos eficaces > efectos 2º y > toxicidad > riesgo de resistencias tratamiento + largo (18-24 m) mucho + caros fármacos anti-TB de 2ª línea prevención y tratamiento de TB-MR

menos eficaces > efectos 2º y > toxicidad > riesgo de resistencias tratamiento + largo (18-24 m) mucho + caros fármacos anti-TB de 2ª línea prevención y tratamiento de TB-MR > riesgo de abandono de tto ¡DOTS!

interrogatorio exhaustivo ¿fármacos? ¿cumplimiento? antibiograma duración 18-24 meses 18 meses tras (-) de cultivos médico experto programa de TDO bases del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR tratamiento individualizado

fármacos prevención y tratamiento de TB-MR clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida, cicloserina, PAS, thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida , rifampicina , pirazinamida, etambutol grupo 1 ( 1ª línea )

¿qué fármacos anti-TB tomó? ¿cómo son las resistencias en el país? ¡al menos 4 fármacos “efectivos”! a menudo se comienza con + de 4 al menos 6 días por semana algunos fármacos, + de una vez/día un inyectable un mínimo de 6 meses diseño del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR principios básicos 1

duración: al menos 18 meses después de cultivos (-) adherencia  DOT ¡todo el tto! las pruebas de sensibilidad deben guiar el tto diseño del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR principios básicos 2 DOT

selección de fármacos alguna-s droga-s de 1ª línea un aminoglucósido efectivo una fluoroquinolona moxifloxacino  levo  oflox = cipro añadir fármacos de grupo 4 ¿añadir fármacos de grupo 5? prevención y tratamiento de TB-MR tratamiento individualizado clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida, cicloserina, PAS, thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida , rifampicina , pirazinamida, etambutol grupo 1 ( 1ª línea )

selección de fármacos prevención y tratamiento de TB-MR clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida , cicloserina , PAS , thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina , kanamicina, amikacina, capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida, rifampicina, pirazinamida , etambutol grupo 1 ( 1ª línea )

1ª fase: 4 fármacos efectivos, no utilizados anteriormente (4-7) aminoglucósido 6 meses 2ª fase: al menos 3 fármacos total: 18-24 meses ¡los efectos 2º son inevitables! pauta de tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR

cirugía soporte nutricional corticoides otras terapias prevención y tratamiento de TB-MR

otras terapias cirugía Naidoo R Surgery for pulmonary tuberculosis Curr Opin Pulm Med 2008; 14(3): 254-9 tratamiento de TB-MR surgery is reserved for selected cases only

¿este tto es correcto? Cs Pto E Mfx Lfx S amk Z prevención y tratamiento de TB-MR última pregunta tto

comisión galega para evaluación do manexo da tuberculose resistente a fármacos orde do 25 de xaneiro de 2001 DOG nº 22, 31 de xaneiro de 2001 respuesta prevención y tratamiento de TB-MR comisión galega

comisión galega para evaluación do manexo da tuberculose resistente a fármacos control e seguimento de resistencias aos tuberculostáticos en Galicia recomendacións de actuación avaliar o manexo dos enfermos con TB multirresistente respuesta prevención y tratamiento de TB-MR comisión galega

1998 – 2006: 64 casos 7 mortes por TB 6 mortes por outra causa 1 perdeuse 3 traslados fóra da comunidade 3 seguen a tratamento 44 curaron TB-MR en Galicia Z 64 casos tratamiento de TB-MR 70% 10% fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose

tuberculosis multirresistente prevención tratamiento TB-MR gracias SOGAMI 2008

¿qué? ¿cuánto? ¿cómo? prevención tratamiento caso clínico prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos TB-MR interactivo

fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR

944 casos incidencia 33,8*10 5 252 casos 46,4*10 5 122 casos 28,1*10 5 198 casos 35,4*10 5 111 casos 32,8*10 5 54 casos 26,2*10 5 105 casos 29,4*10 5 2006 prevención y tratamiento de TB-MR fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose 96 casos 29,2*10 5

estrategia Alto a la Tuberculosis ampliar y perfeccionar el tto DOTS afrontar la combinación TB-SIDA y la TBMR fortalecimiento de los sistemas de salud colaborar con todos los dispensadores de atención potenciar la acción de los enfermos de TB y de las comunidades investigación: diagnóstico, tto, vacuna prevención y tratamiento de TB-MR 2006-2015

estrategia Alto a la Tuberculosis ampliar y perfeccionar el tto DOTS afrontar la combinación TB-SIDA y la TBMR fortalecimiento de los sistemas de salud colaborar con todos los dispensadores de atención potenciar la acción de los enfermos de TB y de las comunidades investigación: diagnóstico, tto, vacuna DOTS Plus prevención y tratamiento de TB-MR 2006-2015

TB-MR en Europa prevención y tratamiento de TB-MR

561 casos > sexo  > pulmonar clusters  ex soviéticas 15 clusters europeos  6 Beijing prevención y tratamiento de TB-MR

los pacientes con TB-MR pueden transmitir la enfermedad a sus contactos se ha descrito la transmisión de cepas MR en centros de reclusión y en poblaciones sensibles, en especial infectadas por VIH … y puede propagarse en la población en general transmisión prevención y tratamiento de TB-MR

¿este tto es correcto? prevención y tratamiento de TB-MR última pregunta tto

BK  capacidad para generar resistencias bacterianas PRIMARIA SECUNDARIA resistencia de BK por incorrecto manejo terapéutico prevención y tratamiento de TB-MR

Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 Norma 1 para el diagnóstico se debe hacer una evaluación de la tuberculosis en todas las personas que presenten tos productiva inexplicable durante 2 ó 3 semanas prevención y tratamiento de TB-MR 1

Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 Norma 8 … las combinaciones de dosis fijas (2, 3, y 4 fármacos) son sumamente recomendadas, especialmente cuando no se observa la toma de los medicamentos prevención y tratamiento de TB-MR 8

H R Z 10 8 resistentes a H resistentes a H + R fenómeno de “caída y elevación” fall and rise prevención y tratamiento de TB-MR

la base del control de la TB es el tratamiento eficaz de los casos tratamiento acortado directamente observado las fuentes de infección la transmisión resolución WHO 44.8 (1991) DOTS prevención y tratamiento de TB-MR

agente causal: BK reservorio: hombre sano infectado hombre enfermo fuente de infección: enfermo BK+ mecanismo de transmisión: vía aérea sujeto susceptible TB : cadena epidemiológica hombre hombre enfermo BK+ vía aérea prevención y tratamiento de TB-MR

J. A. Caminero Luna prevención y tratamiento de TB-MR

los pacientes con TB-MR pueden transmitir la enfermedad a sus contactos Moreno V, Ortega A, Valencia E et al. First outbreak of nosocomial multidrug resistant tuberculosis in AIDS patients in Spain Fourth European Conference on Clinical aspects and treatment of HIV infection Milán 1994 transmisión prevención y tratamiento de TB-MR

¿quimioprofilaxis? descartar SIEMPRE la posibilidad de enfermedad tuberculosa ¿ contactos de TB-MR? always prevención y tratamiento de TB-MR

¿quimioprofilaxis? ¿ contactos de TB-MR? TBC prevención y tratamiento de TB-MR

Fraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L Fármacos para la prevención de la tuberculosis en personas con riesgo de tuberculosis pulmonar resistente a múltiples fármacos La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 contactos de TB-MR ¿evidencia? prevención y tratamiento de TB-MR

objetivo evaluar fármacos antiTB administrados a personas expuestas a TB-MR para prevenir TB activa resultado principal ningún ensayo controlado aleatorio cumplió criterios de inclusión Fraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L Fármacos para la prevención de la tuberculosis La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 prevención y tratamiento de TB-MR

conclusión ¿equilibrio entre beneficios y daños si tratamos? los fármacos antiTB sólo deben ofrecerse en el contexto de un ensayo controlado aleatorio … o informando de las pruebas actuales sobre beneficios, daños e incertidumbres Fraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L Fármacos para la prevención de la tuberculosis La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 prevención y tratamiento de TB-MR

resistencias de M. tuberculosis en Galicia fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR

otras terapias interferon-gamma prevención y tratamiento de TB-MR Condos R et al Treatment of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis with interferon-gamma via aerosol Lancet 1997; 349:1513

4 fármacos nuevos efectivos (4-7) aminoglucósido 6 meses 2ª fase: al menos 3 fármacos total: 18-24 meses pauta de tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR 6 EZSMfxPto + 12 EZMfx(Pto) 6 ZSMfxPtoCs + 12 ZMfxPto(Cs)

duración: al menos 18 meses después de cultivos (-) adherencia  DOT ¡todo el tto! las pruebas de sensibilidad deben guiar el tto pirazinamida ¡rápido! diseño del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR principios básicos 2 DOT

contactos de TB-MR convivientes profesionales sanitarios otros… ¿ quimioprofilaxis ? ¿tratamiento de la infección latente ? prevención y tratamiento de TB-MR

bacilos resistentes tienen virulencia escaso poder contagiante a personas inmunocompetentes contactos de TB-MR De March Ayuela P. La transmisión de la resistencia al Mycobacterium tuberculosis en los infectados por el HIV Med Clin (Barc) 1994; 102: 98-100 prevención y tratamiento de TB-MR

brotes epidémicos de TBMR en 8 hospitales y 1 centro penitenciario total de 297 casos alta prevalencia de infección por VIH elevada tasa de mortalidad (70-90%) rápida progresión : intervalo de 4 a 16 semanas desde dx a fallecimiento transmisión : entre pacientes, de pacientes a personal hospitalario o funcionarios de prisión o familiares Snider DE, Roper WL. The new tuberculosis N Engl J Med 1992; 326: 703-5 TB-MR prevención y tratamiento de TB-MR

brotes epidémicos de TBMR en 8 hospitales y 1 centro penitenciario ¡20-55% de virajes tuberculínicos entre el personal inmunocompetente! Snider DE, Roper WL. The new tuberculosis N Engl J Med 1992; 326: 703-5 TB-MR prevención y tratamiento de TB-MR

¿ contactos de TB-MR? prevención y tratamiento de TB-MR

¿riesgo? > riesgo en contactos inmunodeprimidos riesgo intermedio entre los PPD- previo < peligro en los PPD+ previo posibilidad de pasar de infección a enfermedad, > los 2 primeros años ¿ contactos de TB-MR? Lambregts-van Weezenbeek Drug resistant tuberculosis En Wilson R ed. Eur Respir Monograph 1997 prevención y tratamiento de TB-MR

¿quimioprofilaxis? contacto inmunocompetente seguimiento sin tto 2 años Z+E ó Z+Q durante 6 meses contacto inmunocomprometido Z+E ó Z+Q durante 12 meses ¿ contactos de TB-MR? AmericanThoracic Society Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (S): S221-S247 TBC prevención y tratamiento de TB-MR

¿qué fármacos anti-TB tomó? ¿cómo son las resistencias en el país? diseño del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR antes de antibiograma

Tuberculosis Multirresistente 1

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