Unidad V. Gnatostoma spinigerum.ppt
- 2. Introducción La gnatostomosis es una entidad clínica causada por la migración cutánea (superficial o profunda), visceral, neurológica y ocular de formas larvarias de nematodos espirúridos pertenecientes al género Gnathostoma.
- 3. Introducción En México se han reportado las formas cutáneas y ocular. Este síndrome de larva migratoria representa un importante problema de salud pública en el país, con varios miles de casos reportados en diferentes estados de la república, en varios de los cuales la enfermedad es considerada endémica.
- 4. Introducción El principal factor de riesgo es la ingesta de carne cruda o mal cocida, sobre todo de pescado de agua dulce. El parásito fue descrito por Owen (1836) y denominado Gnathostoma spinigerum.
- 5. Introducción A raíz de este hallazgo se hizo evidente la endemicidad de la enfermedad en países asiáticos.
- 6. Introducción El primer registro de Gnathostoma en México corresponde a Caballero (1958), quien descubrió al nematodo adulto en tlacuaches y lo definió sin fundamentos morfológicos suficientes como G. spinigerum.
- 7. Introducción Peláez y Pérez-Reyes (1970) reportaron los dos primeros casos de gnatostomosis humana en el país y América. En 1986, Martínez-Cruz identificó el primer foco endémico en las inmediaciones de la cuenca del río Papaloapan.
- 8. Introducción Hasta 1980 se consideró a G. spinigerum como único agente etiológico de la parasitosis; sin embargo, actualmente se reconocen en Asia, principalmente, y en Europa, casos de gnatostomosis causada por G. doloresi, G. hispidum, G. nipponicum, G. vietnamicum y G. malaysiae.
- 9. Introducción En México, Almeida- Artigas identificó y describió parásitos adultos de Gnathostoma, obtenidos de gatos ferales y ocelotes en las cercanías de la Presa Miguel Alemán y el poblado de Temascal, norte del Estado de Oaxaca.
- 10. Introducción Con base en las características morfológicas (1991), y posteriormente, mediante estudios moleculares, confirmó el hallazgo de una especie, endémica en México, a la cual denominó Gnathostoma binucleatum (en función del número de núcleos en células intestinales).
- 11. Introducción A la fecha, se han registrado 3 especies en el país: G. binucleatum, G. turgidum y G. lamothei, y únicamente se ha confirmado a G. binucleatum como especie patógena.
- 12. Introducción El Instituto de Biología, UNAM (2005), redefinió la lista de especies americanas: G. binucleatum (gatos y perros, México y Ecuador), G. turgidum (tlacuaches en EUA, México, Ecuador, Argentina),
- 13. Introducción G. miyasakii (nutrias, Canadá y EUA), G. americanum (tlacuaches, Brasil), G. socialis (mustélidos, EUA) y G. lamothei (mapaches, Veracruz, México).
- 14. Morfología Los nematodos adultos (machos y hembras) se encuentran en una masa nodulares con un pequeño orificio en cavidad gástrica o esófago de los hospederos definitivos, presentan color parduzco en mamíferos por acumulación de oxihemoglobina en fluidos corporales, su forma es cilíndrica y miden entre 1.2 - 3.5 cm de longitud.
- 15. Morfología En el extremo anterior del gusano se encuentra el bulbo cefálico, retráctil, con 8 - 10 hileras de ganchos simples, una boca rodeada por dos labios trilobulados provistos de papilas, con anfidios entre ellos.
- 16. Morfología Dentro del bulbo se inician cuatro sacos musculares que se prolongan hasta el tercio anterior del cuerpo y son utilizados para la contracción y expansión cefálica durante la migración tisular.
- 17. Morfología El cuerpo, separado de la cabeza por un cuello estrecho, está cubierto de espinas cuticulares cuya distribución, forma y tamaño varía de acuerdo a la especie.
- 18. Morfología Las larvas L3, formas infectantes para hospederos intermediarios, paraténicos y el humano, miden alrededor de 3.0 - 4.5 mm de longitud y tienen una estructura general semejante a la del parásito adulto; su bulbo cefálico presenta 3 ó 4 hileras de ganchos.
- 19. Morfología El número de coronas y de sus ganchos, su tamaño, así como la forma, densidad y arreglo espacial de las espinas, las estriaciones cuticulares, el número de núcleos en células epiteliales intestinales, son algunos de los criterios morfológicos utilizados en la identificación de especie.
- 20. Morfología También se utilizan técnicas moleculares, entre ellas la secuenciación de DNA ribosomal.
- 21. Especie de Gnathostoma Hospederos definitivos G. spinigerum Félidos domesticos y silvestres; cánidos domésticos G doloresi Cerdo, jabalí G. hispidum Cerdo, jabalí, buey G. nipponicum Comadrejas G. binucleatum Gatos ferales; ocelotes, gato doméstico, perros G. turgidum Tlacuaches (marsupiales)
- 22. Especie de Gnathostoma Hospederos definitivos G. procyonis Mapaches G. miyasakii Nutrias G. americanus Tlacuaches G. socialis Mustélidos G. lamothei Mapaches Laboratorio de Helmintología, Instituto de Biología, UNAM. 2005
- 23. Ciclo Biológico El ciclo biológico de Gnathostoma presenta cierta flexibilidad; requiere de dos hospederos intermediarios y uno definitivo. También existen hospederos paraténicos. El humano se considera hospedero accidental, alberga larvas de tercer estadio (L3); en raras ocasiones se han reportado formas adultas inmaduras.
- 24. Ciclo Biológico Entre los hospederos definitivos, mamíferos domésticos y silvestres, se encuentran perros, gatos domésticos, felinos silvestres, marsupiales como el tlacuache, mapaches, nutrias, algunos mustélidos, cerdos. Los nematodos adultos, machos y hembras, se encuentran en formaciones cavitadas en estómago o esófago y sus huevos no embrionados son expulsados con la materia fecal. Los huevos fertilizados, no embrionados (40 - 70 µm) son ovales, tienen uno o dos tapones polares mucosos, característica que depende de la especie de Gnathostoma.
- 25. Ciclo Biológico Los huevos fertilizados, no embrionados (40 - 70 µm) son ovales, tienen uno o dos tapones polares mucosos, característica que depende de la especie de Gnathostoma.
- 26. Ciclo Biológico Cuando son eliminados en cuerpos de agua dulce o salobre como presas, ríos, lagos, de temperatura templada (20 °C - 30 °C), inicia la embriogénesis y se desarrolla una larva de primer estadio (L1) y posteriormente la L2, que escapa del huevo por un opérculo y nada de manera activa hasta que es ingerida por el primer hospedero intermediario, copépodos de los géneros Cyclops, Eucyclops, Mesocyclops, Acantocyclops, Tropocyclops, en cuyo hemocele se desarrolla la larva 3 temprana (L3T).
- 27. Ciclo Biológico Existen numerosas especies de peces dulceacuícolas que actúan como segundos hospederos intermediarios, en los que la L3T sufre un proceso de enquistamiento en tejido muscular esquelético y se transforma en L3 avanzada (L3A); son hospederos paraténicos ranas, víboras, aves de corral y silvestres, roedores, entre otros, ya que se alimentan de los peces infectados.
- 28. Ciclo Biológico L3A atraviesa el intestino de estos animales y se aloja en paquetes musculares, tejidos subcutáneo y graso. Los hospederos definitivos pueden depredar tanto segundos hospederos intermediarios como hospederos paraténicos. Los parásitos alcanzan la madurez al cabo de 3 - 12 meses después de la ingesta, dentro de una masa tumoral en estómago o en esófago.
- 29. Ciclo Biológico La parasitosis humana es adquirida por el consumo de carne cruda o insuficientemente cocida de peces de agua dulce y salobre, aves de corral, y otros segundos hospederos intermediarios o paraténicos infectados por L3. Se han descrito casos de penetración de larvas por la piel (a nivel experimental), de transmisión vía transplacentaria, y por ingestión de agua con copépodos infectados. Las larvas atraviesan la pared gástrica o esofágica, penetran a hígado y posteriormente migran a tejido subcutáneo y/u otros órganos.
- 30. Ciclo Biológico
- 31. Patogenia Se ha atribuido la patología causada por Gnathostoma a una combinación de factores: Mecánico – traumático: Debido a la penetración y migración de la larva, armada de ganchos y espinas cuticulares.
- 32. Patogenia Toxinas de excreción/secreción: Se ha identificado un componente de acción semejante a la acetilcolina. La reacción inflamatoria del hospedero.
- 33. Patogenia Enzimas proteolíticas: Hialuronidasa, entre otras, y catepsina L proteasas que pudieran tener algún papel en la degradación de células ingeridas o hemoglobina. Es posible que se trate de la substancia hemolítica a la que hacen referencia trabajos previos.
- 34. Espectro Clínico Después de un breve período de incubación (24 - 48 h) suelen presentarse signos y síntomas inespecíficos como náusea, vómito, diarrea, malestar general, urticaria, dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, y eosinofilia.
- 35. Espectro Clínico La migración subcutánea es la más frecuente. Se hace evidente semanas después o cuando han transcurrido meses e incluso años.
- 36. Espectro Clínico Las formas clínicas son: - Inflamatoria o paniculitis eosinofílica migratoria - Larva migrans cutánea - Seudofurunculosa También se reportan casos mixtos.
- 37. Espectro Clínico La forma inflamatoria es la más frecuente y corresponde histológicamente a una paniculitis migratoria eosinofílica.
- 38. Espectro Clínico La lesión inicial aparece en gran parte de los casos en región torácica o abdominal y se manifiesta como una placa edematosa de tamaño variable, eritematosa, no depresible, sin bordes definidos, con aumento de la temperatura local, que se acompaña de prurito, hiperestesia y rara vez dolor.
- 39. Espectro Clínico El episodio dura una semana en promedio y se desvanece (con zona hemorrágica o pigmentada residual, transitoria) para presentarse de nuevo en otro sitio transcurrido un período de tiempo variable. Con cierta frecuencia los brotes posteriores tienden a ser menos intensos.
- 40. Espectro Clínico La larva migrans cutánea debida a Gnathostoma se caracteriza por la formación de túneles subcutáneos indurados, eritematosos, sinuosos y pruriginosos, semejantes a los causados por Ancylostoma caninum, pero mayores.
- 41. Espectro Clínico La forma seudofurunculosa consiste en pápulas foliculares y pústulas confinadas a una región del cuerpo. La migración interna implica daños graves.
- 42. Espectro Clínico Cuando la larva alcanza la región facial o cuero cabelludo, existe la posibilidad de invasión del SNC u oftálmica.
- 43. Espectro Clínico La gnatostomosis ocular se relaciona con mucha frecuencia a un cuadro previo de gnatostomosis cutánea, y puede caracterizarse por: 1. Disminución súbita de la agudeza visual que puede llegar a la ceguera. 2. Enrojecimiento del globo ocular. 3. Dolor intenso. 4. Equimosis palpebral. 5. Fotofobia. 6. Uveítis 7. Iritis. 8. Hemorragia intraocular y glaucoma secundario. 9. Celulitis orbitaria. 10. Lesiones de diversa intensidad en la retina, que pueden resultar en el desprendimiento de ésta.
- 44. Espectro Clínico La larva puede localizarse en los segmentos anterior o posterior (son pocos los hallazgos en vítreo).
- 45. Espectro Clínico Las manifestaciones neurológicas incluyen radiculomielitis, caracterizada por dolor súbito, intenso, en miembros inferiores, con duración de 1 - 5 días, cefalea y posterior parálisis de extremidades y de pares craneales (secuencia atribuida a la migración ascendente de la larva), radiculomieloencefalitis y hemorragia subaracnoidea.
- 46. Espectro Clínico También se han reportado meningitis, hidrocefalia y hematomas intracraneales. Eventualmente se presenta coma y muerte (25% de los casos).
- 47. Espectro Clínico En la gnatostomosis pulmonar existen dolor de tipo pleural, disnea, hemoptisis, derrame pleural, neumotórax y hemotórax. En ocasiones la larva es expectorada.
- 48. Espectro Clínico Cuando el tracto gastrointestinal está involucrado (son pocos los casos reportados), se presenta generalmente como una masa en cuadrante inferior derecho, con fiebre, que puede simular apendicitis, colecistitis o un proceso maligno.
- 49. Espectro Clínico La migración genitourinaria tampoco es común. Se le ha asociado a hematuria, sangrado vaginal, cervicitis y balanitis. Cualquier cuadro clínico se acompaña habitualmente de eosinofilia importante.
- 50. Diagnóstico Se basa de forma importante en los antecedentes epidemiológicos, el cuadro clínico y las pruebas serológicas de apoyo. El patrón histopatológico en período de estado también tiene cierta validez.
- 51. Diagnóstico El diagnóstico parasitológico es difícil debido a la movilidad de la larva y a su tamaño (<1 cm). La biopsia puede realizarse a ciegas o con intento de localización por medio de TAC.
- 52. Diagnóstico En algunos casos, el paciente señala la ubicación del parásito, identificándolo como un cuerpo extraño, superficial, semejante a un "grano de arroz".
- 53. Diagnóstico Los métodos serológicos incluyen pruebas de inmunodifusión, inmunofluorescencia, hemaglutinación indirecta, inmunoelectro- transferencia y ELISA.
- 54. Diagnóstico Debe considerarse la posibilidad de gnatostomosis en cualquier sujeto que presente edema subcutáneo migratorio intermitente, eosinofilia, elevación de IgG e IgE específicas y totales, con antecedentes de estancia o residencia en zonas endémicas, ingesta de carne cruda o insuficientemente cocida de pescado de agua dulce (cebiche, sushi, sashimi), aves de corral o cerdo.
- 55. Diagnóstico Por otra parte, es necesario que el médico tenga conocimiento de la enfermedad.
- 56. Epidemiología La gnatostomosis es endémica en gran parte del Oriente. En México se considera una enfermedad emergente de importancia con las principales zonas endémicas en Sinaloa, Nayarit, Guerrero, Veracruz, Colima, Sinaloa, Oaxaca, Tamaulipas.
- 57. Epidemiología Un estudio reciente indica que las especies de Gnathostoma se han identificado en 14 estados de la República y que Tabasco, Oaxaca y Veracruz presentan la mayor concentración de hospederos intermediarios infectados.
- 58. Epidemiología En Nayarit, uno de los principales focos de esta parasitosis en el país, se registraron 6,328 casos humanos en el transcurso de 1995 - 2005.
- 59. Epidemiología También se han detectado infecciones en el Distrito Federal, Jalisco, Michoacán, Guanajuato, Tabasco, Aguascalientes, Puebla y Baja California.
- 60. Epidemiología En Europa y EUA existe el registro de casos autóctonos y de pacientes turistas provenientes de México, Sudamérica y países orientales.
- 61. Epidemiología En México, los reportes corresponden en su mayoría a lesiones subcutáneas y a poco frecuentes casos de patología ocular (en el transcurso de 1937 a 2005, 11 registros de gnatostomosis ocular).
- 62. Epidemiología Son hospederos intermediarios de importancia epidemiológica las mojarras "tenguayaca", "castarrica", "criolla", "guavino", "tilapia", utilizadas en la preparación de cebiche. Las larvas resisten el jugo de limón, salsa de soya, vinagre y salmuera.
- 63. Tratamiento La resección quirúrgica del parásito constituye el único tratamiento efectivo, pero es difícil ubicar al parásito. Actualmente se utiliza ivermectina 200 µg/kg, en dosis única.
- 64. Tratamiento Ocasionalmente es necesario repetir. Albendazol 400 mg/d/21 d también tiene eficacia. Existen abundantes casos en la literatura médica en los que se refiere migración de las larvas a capas externas de la epidermis después del tratamiento.