Seguro Integral de Salud

Seguro Integral de Salud Ministerio de Salud

FINALIDAD proteger la salud de los peruanos SIN seguro de salud , priorizando poblacionales vulnerables en situación de pobreza y pobreza extrema. resolver el limitado acceso a los servicios de salud por barreras económicas, así como culturales y geográficas. mejorar la eficiencia en la asignación de los recursos públicos e implementando instrumentos de identificación del usuario , priorizando el componente materno infantil

INEI - ENAHO 2007 4,9 millones SEGURO SOCIAL 17.7% 6,9 millones S.I.S. 24.9% 1,1 millones Otro seguro 3.9% ACCESO A SEGURO. 46.5% 11´090,760 39.3% SITUACION DE POBREZA : POBLACION OBJETIVO DEL SIS

2007: POBREZA Y POBREZA EXTREMA AÑO POBREZA EXT.POBREZA 2004 48.6% 17.1% 2005 48.7% 17.4% 2006 44.5% 16.1% 2007 39.3% 13.7%

ANTECEDENTES 1997: SEGURO ESCOLAR GRATUITO: Alumnos de 4 a 17 años Escuelas Publicas 1998: SEGURO MATERNO INFANTIL: Gestantes y Niños menores de 4 años. 2002: SEGURO INTEGRAL DE SALUD

VISION Ser la institución que integra y contribuye al sistema de aseguramiento universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud.

MISION Administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual, de conformidad con la Política del Sector.

OBJETIVOS SECTORIALES Construir un sistema de aseguramiento público sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la disminución de la tasa de mortalidad. Promover con equidad el acceso de la población no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de extrema pobreza y pobreza. Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población.

Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfacción en la atención de salud de los beneficiarios. Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud. Dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro Integral de Salud en todos los niveles. Proponer políticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos funcionales. OBJETIVOS INSTITUCIONALES

Desarrollo de la Demanda : Cubrir al 100% del público objetivo de los estratos extremadamente pobres y pobres. Desarrollo de la Oferta : Mejoramiento de la capacidad operativa. Sostenibilidad del Seguro Integral de Salud : Incrementar cooperación internacional y/o recursos propios. Gestión de la Calidad : mejora del manejo económico, financiero e institucional. OBJETIVOS ESTRATEGICOS

PRODUCTOS SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADO SEGURO COSTO MINIMO O SEMISUBSIDIADO

SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADO Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos en condición de pobreza y extrema pobreza que residan en territorio nacional y que no cuenten con un seguro de salud. Padre, Madre, Hijos, sin límite de edad . Es ¡GRATUITO! En cualquier centro de salud

SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADO Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos que residan en territorio nacional SIN un seguro de salud y que tengan alguna capacidad de pago. Esto es, con ingresos menores a S/. 700 y no mayores de S/. 1,000. Asimismo, podrán afiliarse las personas contratadas por Servicios No Personales (SNP) del sector público y privado con ingresos menores a S/. 1,600.

SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADO INDIVIDUAL: S.N.P FAMILIAR: Titular, cónyuge o conviviente e hijos menores de 18 años Entre 700- 1000 20 Menos de 700 10 INGRESO MENSUAL APORTE MENSUAL Entre 700- 1600 20 Menos de 700 10 INGRESO MENSUAL APORTE MENSUAL SNP hasta 1600 30 Hasta 700 30 INGRESO MENSUAL APORTE MENSUAL

PROCESOS INSCRIPCIÓN EN EESS: SEGÚN NORMAS Y PROTOCOLOS AFILIACION ATENCIÓN REEMBOLSOS

INSCRIPCION EN EESS DE 1ER Y 2DO NIVEL. RN y ADULTOS EMERGENCIA (PREVIA EVALUACION SOCIOECONOMICA) CASO ESPECIAL APROBADO. USO TEMPORAL CARACTERISTICAS:  IDENTIFICA POTENCIALES AFILIADOS ATENCION POR 30 DIAS  INTRA Y EXTRAMURAL  PARA EVALUACION SOCIOECONOMICA

EVALUACION SOCIOECONOMICA PROCESO POR EL QUE SE DETERMINA LA SITUACION SOCIOECONOMICA DE LAS PERSONAS: A: NO POBRE B: POBRE C: POBRE EXTREMA

AFILIACION FIRMA CONTRATO DE AFILIACION DA DERECHOS Y DEBERES ESTABLECE BENEFICIOS SE REALIZA EN ESTABLECIMIENTOS AUTORIZADOS.

AFILIACION : Acudir al establecimiento más cercano a su domicilio con DNI o algún documento de identificación de menores. Aplicación de la Ficha de Evaluación Socio Económica (FESE), y ser categorizado como pobre. Firma del Contrato de Afiliación: Plan de Beneficios. Para que el afiliado goce de los derechos, el contrato consignará su firma y/o huella digital, además de la del responsable SIS del establecimiento. SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADO

A ser informado sobre: Beneficios, exclusiones, servicios. Estado de salud, diagnóstico, riesgos y beneficios de procedimientos, alternativas de tratamiento. Costo de atenciones no cubiertas. Atención de emergencia. (traslados) Recibir atención de salud de calidad. A decidir libremente. DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

A recibir medicamentos cubiertos por el SIS. A conocer la identidad del personal que lo atiende. A confidencialidad de su H. Cl. A aceptar o rechazar su participación en la docencia e investigación médica. A Educación de Salud. A presentar consultas, quejas y reclamos. DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

PLAN DE BENEFICIOS CONJUNTO DE INTERVENCIONES COSTO EFECTIVAS ORIENTADAS A CUBRIR PRINCIPALES NECESIDADES DE ATENCION DE SALUD DE LA POBLACION OBJETIVO DEL SIS INCLUYE PRESTACIONES PREVENTIVAS (INDIVIDUALES) Y RECUPERATIVAS

SERVICIOS : Preventivos : Inmunizaciones, AIS del niño, SSR, CPN, detección precoz del cáncer, suplementos de hierro y vitamina “A”. Recuperativos : Atenciones Ambulatorias: Atenciones Hospitalarias: Atenciones Quirúrgicas: Atenciones de Emergencias: Atenciones de maternidad y del recién nacido: “ Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias” PRESTACIONES En todos casos incluye medicamentos, insumos, exámenes de apoyo diagnóstico y procedimientos.

OTROS SERVICIOS: Transporte aéreo o terrestre. Sepelio PRESTACIONES

EXCLUSIONES ATENCION FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL | "IMPLANTES, INJERTOS, DISPOSITIVOS, PRÓTESIS Y DEPENDENCIA DE MÁQUINAS Y OTROS" Z95 - Z99 TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Z94 "CIRUGIA PROFILÁCTICA, ESTÉTICA O COSMÉTICA, ATENCIÓN POR PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIÓN" Z40 - Z54 COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA Y40 - Y84 AGRESIONES X85 - Y09 LESIONES AUTOINFLINGIDAS X60 - X84 SECUELAS Traumat. DE ENVENAMIENTOS Y DE OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS T90 - T98 "COMPLICAC DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE" T80 - T88 PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES PARALITICOS G80 - G83 SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS B90 - B94 TRATAMIENTO DE SIDA EN ADULTOS B20 - B24

COMPONENTES FINANCIAMIENTO: SIS CENTRAL: OPD PRESTACIÓN: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AUDITORIA: CONCERTACION NEGOCIACION REEMBOLSOS

REEMBOLSO ES EL RECONOCIMIENTO DE LOS GASTOS INCURRIDOS EN LA PRESTACIÓN. DEPENDE DE LA AUDITORIA REALIZADA A LOS FORMATOS DEBIDAMENTE LLENADOS, DE LOS CASOS CUBIERTOS POR EL SIS. FORMAS DE REEMBOLSO : 60% CREDITO PARA MEDICAMENTOS E INSUMOS 40% 65% EQUIPOS, SNP. 35% CAJA CHICA.

ESTRATEGIA FINANCIERA DISMINUYE LAS BARRERAS ECONÓMICAS ; LUCHA CONTRA LA POBREZA CAMBIA LA MODALIDAD DE PAGO A PROVEEDORES: MEJORAR EFICIENCIA DEL USO DE RECURSOS ASIGNADOS. CAMBIO EN LA ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS: GERENCIA DE RECURSOS

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