32. linfomas
- 2. LINFOMAS DR. LUIS RIVA
- 3. CLASIFICACION LINFOMA HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN
- 4. LINFOMA HODGKIN ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR : GRUPO DE ENFERMEDADES CUYA NATURALEZA DE MALIGNIDAD DE CELULAS ES DE CONTROVERSIA
- 6. LINFOMA HODGKIN La enfermedad de Hodgkin (EH) comprende un grupo de desórdenes linfoproliferativos caracterizados por el crecimiento de los ganglios linfáticos y elementos linfoides en otros tejidos (TGI, piel, orofaringe, huesos, tejidos blandos, etc)
- 7. LINFOMA HODGKIN TIPOS HISTOLOGICOS LINFOCITICO MIXTO ESCLEROSIS NODULAR DEPLECION LINFOCITARIA
- 13. LINFOMA HODGKIN ES A PARTIR DE 1971 EN QUE SE ACEPTA EN FORMA UNIVERSAL EL USO DE LA CLASIFICACIÓN DE ANN ARBOR O CONFERENCIA DE ANN ARBOR, ESTABLECIÉNDOSE LOS CRITERIOS DE EXTENSIÓN DE ENFERMEDAD, SIRVIENDO COMO UNA GUÍA EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO EMPLEADO. ESTOS ESTADIOS SON VÁLIDOS PARA LOS LINFOMAS NO-HODGKIN Y PARA LA ENFERMEDAD DE HODGKIN QUE PERDURAN HASTA LA FECHA.
- 16. ESTADIOS CLÍNICOS (ANN ARBOR) I COMPROMISO DE UNA REGIÓN GANGLIONAR ÚNICA (I) DE UN SOLO ÓRGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO. II COMPROMISO DE DOS O MÁS REGIONES GANGLIONARES SOBRE EL MISMO LADO DEL DIAFRAGMA O COMPROMISO LOCALIZADO DE UN ÓRGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO Y UNA O MÁS REGIONES GANGLIONARES EN EL MISMO LADO DEL DIAFRAGMA .
- 17. ESTADIOS CLÍNICOS (ANN ARBOR) III COMPROMISO DE REGIONES GANGLIONARES EN AMBOS LADOS DEL DIAFRAGMA QUE PUEDEN ESTAR ACOMPAÑADOS POR COMPROMISO DEL BAZO (IIIS) O COMPROMISO LOCALIZADO DE UNA ÓRGANO EXTRALINFÁTICO (IIIE) O DE AMBOS (IIISE) IV COMPROMISO DIFUSO O DISEMINADO DE UNO O MÁS ÓRGANOS O TEJIDOS EXTRALINFÁTICOS CON O SIN COMPROMISO GANGLIONAR LINFÁTICO ASOCIADO.
- 18. LINFOMAS EXAMEN FÍSICO : CON ATENCIÓN A LOS GANGLIOS LINFÁTICOS, INCLUYENDO EL ANILLO DE WALDEYER (AMIGDALA, FARINGE, NASOFARINGE), EN ABDOMEN CON ATENCIÓN A LOS GANGLIOS MESENTÉRICOS, MASAS ABDOMINALES, HEPATOESPLENOMEGALIA.
- 19. EXAMEN RUTINARIO DE LABORATORIO : A) HEMOGRAMA COMPLETO: B) BIOQUÍMICA HEPÁTICA: TGP, BILIRRUBINA, FA GGTP C) CALCIO SÉRICO Y ÁCIDO ÚRICO. PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO. DOSAJE DE IG. F) DHL Y B2 MICROGLOBULINA. D) ORINA COMPLETA, ÚREA Y CREATININA.
- 20. LINFOMAS ESTUDIO DE MÉDULA OSEA Y HUESO DE CRESTA ILIACA. TOMOGRAFÍAS:
- 21. LINFOMAS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS RADIOGRAFÍA DE PULMONES TOMOGRAFÍA PULMONAR SI NO ES POSIBLE DEFINIR CON RX SIMPLE. TOMOGRAFÍA ABDÓMINO-PÉLVICA. OTROS
- 22. LINFOMAS . LAPARASCÓPIA (ELECTIV0) OTROS
- 23. ENFERMEDAD DE HODGKIN TRATAMIENTO DE ESTADIOS INICIALES CONSIDERACIONES EN EL USO DE QUIMIOTERAPIA INTRODUCCION HISTORICAMENTE EL EF(CAMPO EXTENDIDO)O EL STNI(IRRADIACION SUBTOTAL GANGLIONAR) ERA EL METODO ESTANDAR DE TRATAMIENTO DESPUES DE LAPAROTOMIA
- 24. ENFERMEDAD DE HODGKIN LAPAROTOTOMIA VENTAJAS UNICO METODO PARA DETERMINAR ENFERMEDAD SUBDIAFRAGMATICA ESPECIALMENTE ESPLENICA DESVENTAJAS MORBILIDAD Y MORTALIDAD INCREMENTADA EN 1993 LA EORTC REPORTO EL ESTUDIO H6F QUE COMPARA DESPUES DE 6 AÑOS LA SOBREVIDA DE PACIENTES QUE TUVIERON TRATAMIENTO DESPUES DE LAPAROTOMIA Y LOS QUE SOLO TUVIERON ESTADIAJE CLINICO NO HABIENDO ENCONTRADO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA. CORROBORADO POR MUCHOS OTROS ESTUDIOS SE ABANDONA EL USO DE “LAPAROTOMIA”
- 25. ENFERMEDAD DE HODGKIN FACTORES PRONOSTICOS MASA MEDIASTINAL GROSERA EDAD NUMERO DE AREAS LINFATICAS COMPROMETIDAS VELOCIDAD DE SEDIMENTACION Y SINTOMAS GENERALES
- 26. SUBGRUPOS DE FACTORES PRONOSTICOS EN LA ENFERMEDAD DE HODGKIN SUBGRUPO EORTC GHSG MUY FAVORABLE CS IA Y SEXO FEM. NO DEFINIDO EDAD <40AÑOS HIST: PL- EN TUM. MED.<0.35 FAVORABLE EL RESTO EL RESTO DESFAVORABLE TUM. MED.> 0.35 TUM. MED.>0.35 VS > 4 VS >3 MAS DE TRES AREA MAS DE TRES LINFATICAS AREAS LINF. EDAD> 50 AÑOS AREAS EXT. GANG. COM. MAS. ESPLE.
- 27. TRATAMIENTO PARA EL GRUPO FAVORABLE DE ENFERMEDAD DE HODGKIN GHSG HD4 (1988-1994):LAP-R 40Gy- EF 30Gy- EF+10Gy IF HD7(1994-1998):NO LAP-R 30Gy EF+ 10Gy IF 2 ABVD+30Gy EF + 10Gy IF HD10(1998-......):NO LAP-R 4ABVD+ 30Gy IF 4ABVD+ 20Gy IF 2ABVD+ 20Gy IF 2ABVD+ 20Gy IF EORTC HD9(1988-......):NO LAP-R 6EBVP+ 36 Gy IF 6EBVP+ 20 Gy IF 6EBVP
- 28. Tratamiento de estadio I y II Enfermedad de Hodgkin. Subgrupo favorable con irradiación sola vs modalidad combinada 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0 0 2 4 6 8 10 Años HD5 HD4
- 29. Tratamiento de Enfermedad de Hodgkin. Estadio I y II con factores de riesgo tratados con 40,30, o 20 Gy EF después de 2 ciclos de COPP alternando con ABVD. 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Meses 30Gy 40Gy 20Gy
- 30. TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD HODGKIN GRUPO DESFAVORABLE GHSG:HD11 CS I,II UF-R< 4- ABVD + 30Gy IF 4- ABVD + 20Gy IF 4- BEACOPP +30Gy IF 4- BEACOPP +20Gy IF EORTC:H9 CS I,II UF-R< 6- ABVD + 30Gy IF 4-ABVD + 30Gy IF 4- BEACOPP +30Gy IF
- 31. TRATAMIENTO BEACOPP CICLOFOSFAMIDA 650mg/m2 IV D1 DOXORRUBICINA 25mg/m2 IV D1 ETOPOSIDO 100mg/m2 IV D1-3 PROCARBAZINA 100mg/m2 PO D1-7 PREDNISONA 40mg/m2 PO D1-14 VINCRISTINA 1.4mg/m2 IV D8 BLEOMICINA 10mg/m2 IV D8 CADA 22 DIAS
- 32. LINFOMA HODGKIN TRATAMIENTO ESQUEMA ABVD DOXORRUBICINA 25mg/m2 DIA 1 Y 14 VINBLASTINA 6mg/m2 DIA 1 Y 14 BLEOMICINA 10mgm2 DIA 1 Y 14 DACARBAZINA 375mgm2 DIA 1 Y 14
- 33. MODALIDADES DE TRATAMIENTO COMBINADO PARA ENFERMEDAD DE HODGKIN ESTADIOS INICIALES UTILIZANDO RADIOTERAPIA LIMITADA GRUPO QUIMIOTERAPIA DUR. RAD. DOSIS(Gy) STANFORD STANFORD V 2M IF 30 MILAN ABVD 4M IF 36 EORTC MOPP/ABV 3M IF 36 GHSG COPP/ABVD 4M IF 30 Manchester VAPEC-B 1M IF 36
- 34. ENFERMEDAD DE HODGKIN CONCLUSIONES LA IDENTIFICACION DE LOS FACTORES PRONOSTICOS EN ESTADIOS INICIALES ES IMPORTANTE PARA ESTABLECER SUBGRUPOS DE RIESGO Y ESTABLECER LA MEJOR MODALIDAD DE TRATAMIENTO LA RADIOTERAPIA SOLA RESULTA EN UN ALTO RANGO DE RECURRENCIA DE ENFERMEDAD Y PRODUCE A LARGO PLAZO EFECTOS SECUNDARIOS (TUMORES SOLIDOS) LA RADIOTERAPIA NO PUEDE SER CONSIDERADA COMO EL TRATAMIENTO ESTANDAR PARA ESTADIOS INICIALES
- 35. ENFERMEDAD DE HODGKIN CONCLUSIONES EL TRATAMIENTO RECOMENDADO EN ESTADIOS INICIALES RESULTA DE LA COMBINACION DE QUIMIOTERAPIA CON RADIOTERAPIA EL USO DE QUIMIOTERAPIA SIN AGENTES ALKILANTES DISMINUYE EL RIESGO DE INFERTILIDAD,APARICION DE NEOPLASIAS SECUNDARIAS Y REDUCCION DEL CAMPO Y DOSIS DE RADIACION EN EL SUBGRUPO DE ALTO RIESGO NUEVAS ESTRATEGIAS CON TRATAMIENTO DE INTENSIFICACION DE DOSIS CON BEACOPP O STANFORD V REDUCE LA FRACCION DE FRACASO EN EL TRATAMIENTO INICIAL
- 36. LINFOMAS NO HODGKIN DR. LUIS RIVA
- 37. LINFOMA NO HODGKIN INTRODUCCION Grupo heterogéneo de enfermedades linfoproliferativas con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta al tratamiento. 5 veces más frecuente que la EH. Varones, edad media= 56 a. Gran predilección por afectación extranodal. El pronóstico depende del subtipo histológico y del estadio. Se dividen en dos grupos pronósticos: linfomas indolentes y linfomas agresivos.
- 38. LNH: ESTADIFICACION Y FACTORES PRONOSTICOS Se utiliza la clasificación de Ann-Arbor, pero no es tan útil como para la EH. Actualmente se emplea el IPI (edad>60; LDH>1xnormal; PS 2-4; estadio III-IV; afectación extranodal>1 sitio) 0-1 bajo riesgo 2 bajo-intermedio 3 intermedio-alto 4-5 alto
- 39. INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL PUNTAJE EDAD <60 >60 0 - 1 DHL N A 0 - 1 TAMAÑO TUMOR <10 <10 0 - 1 ESTADIO I-II III-IV 0 - 1 COMPROMISO EXTRAGANGLIONAR - + 0 - 1 ZUBROD I-II III-IV 0 - 1 SINTOMAS “B” A B 0 - 1
- 40. CLASIFICACIÓN REAL: LINFOMAS B I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástico B II.- De células B periféricas: Leucemia Linfática Crónica/linfoma de linfocitos pequeños* Linfoma linfoplasmocítico/inmunocitoma Linfoma de células del manto* Linfoma folicular ++ Linfoma B de la zona marginal (MALT)* Leucemia de células peludas Plasmocitoma/mieloma Linfoma B difuso de células grandes +++ Linfoma Burkitt*
- 41. CLASIFICACIÓN REAL: LINFOMAS T/CÉLS NK I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástica T II.- De células T periféricas y NK: Leucemia linfática crónica/leucemia prolinfocítica T Leucemia de linfocitos grandes granulares (LGL) Micosis Fungoide / Síndrome de Sèzary Linfomas T periféricos +++ Linfoma T angioinmunoblástico Linfoma angiocéntrico Linfoma T intestinal con/sin enteropatía Leucemia/linfoma de células T del adulto Linfoma anaplásico de células grandes ++
- 42. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS NEOPLASIAS DE CELULAS B CELULAS PRECURSORAS LEUCEMIA LINFOMA DE CELULAS B LINFOBLASTICAS PRECURSORAS (LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DE CELULAS B PRECURSORAS)
- 43. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS NEOPLASIAS DE CELULAS B MADURAS (PERIFERICAS) LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA DE CELULAS B LINFOMA LINFOCITICO PEQUEÑO LEUCEMIA PROLINFOCITICA DE CELULAS B LINFOMA LINFOPLASMOCITICO PLASMOCITOMA MIELOMA DE CELULAS PLASMATICAS LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
- 44. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS LINFOMA DE CELULAS B DE ZONA MARGINAL LINFOMA DE CELULAS B B DE ZONA MARGINAL DE MUCOSA ASOCIADA A TEJIDO LINFOIDE (MALT) LINFOMA NODAL DE ZONA MARGINAL(+/- CELULAS B MONOCITOIDES) LINFOMA DE CELULAS B DE ZONA MARGINAL ESPLENICA
- 45. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS LINFOMA FOLICULAR GRADO 1, 0-5 CENTROBLASTOS GRADO 2, 6-15 CENTROBLASTOS GRADO 3, >15 CENTROBLASTOS 3a,>15 CENTROBLASTOS PERO CENTROCITOS AUN PRESENTES 3b,CENTROBLASTOS DE LAMINAS SOLIDAS SIN CENTROCITOS RESIDUALES VARIANTES CUTANEOS CENTRO FOLICULARES
- 46. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO LINFOMA DIFUSO DE CELULAS B GRANDES LINFOMA MEDIASTINAL(TIMICO)DE CELULAS B GRANDES LINFOMA INTRAVASCULAR LINFOMA DE EFUSION PRIMARIA
- 47. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS LINFOMA DE BURKITT
- 48. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS NEOPLASIAS DE CELULAS T Y NATURAL KILLER (NK) NEOPLASIAS DE CELULAS T PRECURSORAS LEUCEMIA LINFOMA DE CELULAS T LINFOBLASTICAS PRECURSORAS (LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DE CELULAS T PRECURSORAS)
- 49. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS NEOPLASIAS DE CELULAS T MADURAS LEUCEMIA PROLINFOCITICA DE CELULAS T LEUCEMIA LINFOCITICA GRANULAR DE CELULAS T LEUCEMIA AGRESIVA DE CELULAS NK LEUCEMIA/LINFOMA DE CELULAS T DE ADULTOS
- 50. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS MICOSIS FUNGOIDE SINDROME DE SEZARY LINFOMA PERIFERICO DE CELULAS Y INESPECIFICO LINFOMA HEPATOESPLENICO GAMMA DELTA DE CELULAS T LINFOMA SUBCUTANEOPANNICULITIS-LIKE DE CERLULAS T LINFOMA EXTRANODAL DE CELULAS T/NK TIPO NASAL LINFOMA DE TIPO ESTEREOPATICO DE CELULAS T LINFOMA ANAPLASICODE CELULAS GRANDES CELULAS T/NULL DE TIPO SISTEMICO PRIMARIO
- 51. LOS LINFOMAS EXTRAGANGLIONARES REPRESENTAN CASI EL 50% DE LOS LNH CADA UNO DE ELLOS CON SUS PROPIOS PROBLEMAS CLÍNICOS. PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON LINFOMAS MALIGNOS ES IMPORTANTE SEGUIR UNA DISCIPLINA Y UN ORDENAMIENTO UTILIZANDO TODOS LOS RECURSOS DISPONIBLES DE ADELANTOS CIENTÍFICOS, PARA USO RACIONAL DE UNA TERAPIA EFECTIVA.
- 53. QUIMIOTERAPIA EN LNH Poliquimioterapia con regímenes basados en la adriamicina: CHOP, MACOP-B, m-BACOD, ProMACE-CytaBOM. La elección del más adecuado se realiza según subtipo histológico,estadio y factores de riesgo.
- 54. SELECCIÓN DE TRATAMIENTO(I) Linfomas indolentes : Estadios I y II : RT es el tto de elección No ventajas del tratamiento combinado. Estadios III y IV : Observación y retraso del tratamiento hasta síntomas. Sensibles a QT con uno o varios agentes (análogos de las purinas, CVP,...). Se ha empleado la TBI.
- 55. SELECCIÓN DE TRATAMIENTO (II) Linfomas agresivos: Estadios I y II: Tratamiento combinado con QT tipo CHOP (3 ciclos) y RT sobre zona afecta con 30-35 Gy si RC. Estadios III y IV : Tratamiento estándar es la QT tipo CHOP. Reestadiaje tras 4º y 6º ciclos de tratamiento.Si persiste enfermedad se empleará tratamiento de rescate.
- 56. TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(I) Más común:células grandes difusos. Linfomas Gástricos : Linf.B tipo MALT : Erradicación de H.pylori (regresión tras varios meses). Gastrectomía total o parcial. Linfomas alto grado : Cirugía vs QT-RT.
- 57. TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(II) Linfomas intestinales : Linfoma occidental tipo B : Cirugía. Linfomas asociados a enfermedad celíaca y linfoma mediterráneo : Peor pronóstico. Linfoma de anillo de Waldeyer : Alto grado y B.Tratamiento combinado. Linfomas orbitarios: Tipo MALT RT. L.agresivos QT-RT
- 58. TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(III) Linfomas testiculares : > 50 años,agresivos,afectación de SNC Orquiectomía inguinal radical + QT + RT cadenas y testículo contralat.(25-30 Gy). Linfomas óseos : Común en estadios avanzados.Huesos largos. QT + RT hueso afecto (>35Gy).
- 59. TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(IV) Linfoma de SNC : Aumento de incidencia por SIDA.Letal. RT (holocraneal hasta 45 Gy + sobreimpr.VT hasta 60 Gy) + corticoides. Linfomas cutáneos : a)linf. T linfoc bajo grado (MF/SS) b)linf. T céls grandes pleomórficos c)linf.B de centro folicular y zona marginal d)linf.B de céls grandes
- 60. RADIOTERAPIA EN LNH Se emplea en la modalidad combinada del tratamiento de linfomas alto grado o en los linfomas de bajo grado en estadios iniciales. Suele limitarse a la región afecta con márgenes adecuados, por lo que a veces se trata el área ganglionar contigua. Dosis de 35-45 Gy son suficientes para conseguir altas tasas de control local.