pathologie médicale: pathologie hépatique, cirrhose du foie
- 1. Cirrhose hépatique Dr Fatihi Touria Spécialiste en Maladies Infectieuses CHR Bénimellal
- 2. Introduction • La cirrhose est une maladie irréversible du foie résultant d’une atteinte hépatique permanente donnant lieu à la formation de tissus cicatriciels (fibrose). • Elle peut évoluer ou se stabiliser, mais ne peut en aucun cas régresser. • Elle est caractérisée par une inflammation chronique entraînant une destruction des hépatocytes et une cicatrisation (fibrose). • Elle modifie donc la fonction et la structure du foie, • Conséquences : les fonctions primaires du foie telles que la filtration du sang et la sécrétion de bile ne sont plus remplies. Une hypertension portale peut se voir . • À terme, la cirrhose peut évoluer en cancer du foie dans les 15 à 20 ans suivant son apparition.
- 3. Signes cliniques • La cirrhose est insidieuse et reste longtemps asymptomatique et indolore, de ce fait, elle est souvent découverte au cours d’un examen clinique tandis que le patient consulte pour un tout autre motif: à ce stade, la cirrhose est dite compensée. • Au premier stade de la cirrhose, quelques symptômes généraux peuvent se voir et sont généralement peu spécifiques : fatigue, nausées , vagues douleurs dans l'hypocondre droit, perte d’appétit , amaigrissement
- 4. Signes cliniques • Aux stades avancés de la maladie , on a une cachexie , une fonte de la masse musculaire et un ictère. • Le développement rapide ou soudain d’un état de choc avec hypotension, pâleur, accélération du rythme cardiaque traduit des hémorragies, le plus souvent due dans la cirrhose à une rupture de varices œsophagiennes et troubles de l’hémostase
- 5. Diagnostic - Fetor hepaticus : odeur typique et nauséabonde dans l’haleine - Angiomes stellaires - Erythème palmaire - Signes de l’encéphalopathie hépatique: Asterixis , est secondaire à une élévation du taux d’ammoniaque dans le sang et le cerveau - Hépatomégalie (augmentation du volume du foie) survenant dans les stades précoces de la cirrhose ; dans les stades plus avancés, le remodelage cicatriciel du foie diminue son volume qui revient à la « norme » voire devient « plus petit ». - Ascite - Splénomégalie (augmentation du volume de la rate dont le bord inférieur peut devenir palpable) causée par reflux du sang dans la rate.
- 6. Diagnostic - Ictère : lié à un taux anormalement élevé de bilirubine dans la circulation, faisant suite à des troubles d’évacuation de la bile causés par la distorsion architecturale des voies biliaires intra-hépatiques - Prurit et démangeaisons liées aux troubles d’évacuation des sels biliaires. - Hypogonadisme se manifestant par l’impuissance sexuelle, l’infertilité, la perte de libido - Féminisation: avec augmentation de la taille de la poitrine liés à un taux anormalement élevés d’œstrogènes dans le sang.
- 7. Diagnostic de la cirrhose • Lorsqu’une cirrhose est suspectée, le patient est pris en charge par le gastro- entérologue • Un bilan initial est demandé , il consiste en : - Un bilan sanguin permettant d’analyser l’état de fonctionnement du foie - Une échographie abdominale du foie afin de préciser l’aspect du foie et de rechercher des signes d’hypertension portale - Une endoscopie digestive haute (détection d’éventuelles varices œsophagiennes) - Une biopsie du foie : examen de référence qui permet de poser le diagnostic de cirrhose et aide à en identifier la cause. - Dans le cas d’hépatites chroniques un dépistage régulier est mis en place. Une mesure de l’élasticité et de la fibrose du foie (examen non invasif et indolore) est réalisée à l’aide d’un appareil à ultra-sons, le Fibroscan . Le Fibrotest, le Fibomètre. Ces tests ne peuvent cependant substituer la biopsie.
- 8. Examens complémentaires 1-Signes biologiques On constate une diminution du taux de prothrombine par diminution de certains facteurs de coagulation, notamment le facteur V, une hypoalbuminemie, éventuellement une augmentation modérée des transaminases ainsi que des signes de cholestase (augmentation des phosphatases alcalines et des γ-GT, parfois de la bilirubine conjuguée). 2-Imagerie - Échographie montrant un parenchyme hépatique hétérogène et nodulaire. Elle sert essentiellement à détecter certaines causes rares ou des complications (cancer du foie), des signes d'hypertension portale avec splénomégalie … - Scanner et l'IRM sont meilleurs que l'échographie pour détecter un cancer du foie. 3-Fibroscopie œsogastrique peut retrouver des varices œsophagiennes, signe d'hypertension portale 4- Biopsie hépatique : méthode de référence pour le diagnostic de cirrhose .
- 9. Complications +++ • La cirrhose est une maladie grave qui diminue significativement la durée de vie. • Le stade de cirrhose est classiquement irréversible. • Le risque de saignement est plus élevé ( altération de la synthèse des facteurs de coagulation). • Il peut survenir une insuffisance hépatique; signant une évolution importante de la maladie • Le taux de décès est alors proche de 85 % à 5 ans si le patient n'est pas transplanté. • Des hémorragies digestives, surtout par rupture de varices œsophagiennes • Le cancer du foie (hépatocarcinome) est une complication classique et grave. Il est particulièrement fréquent dans les cirrhoses post-hépatites virales.
- 10. Etiologies • Les causes de la cirrhose du foie sont multiples mais l’abus d’alcool en est la principale. • La seconde cause de cirrhose hépatique est l’hépatite virale chronique de type B, C et D. • Syndrome métabolique responsable d’accumulation de graisses au niveau du foie, la galactosémie • Les autres maladies, telles que les maladies héréditaires (l’hémochromatose génétique ou la maladie de Wilson) ou les maladies auto-immunes (la cholangite biliaire primitive CBP ou la cholangite sclérosante primitive CSP • L’hépatite toxique causée par certains médicaments ou par une exposition prolongée à des toxines . • L’insuffisance cardiaque avec congestion du foie.
- 11. Traitement • Le traitement de la cause et des éventuelles complications de la cirrhose est la base de la prise en charge de la maladie, et la suppression des facteurs aggravants est indispensable au traitement (arrêt de la consommation de drogues et de certains médicaments, contrôle du surpoids…). • Dans le cas d’une cirrhose alcoolique, l’arrêt de l’alcool est impératif et est la seule solution. • En cas de syndrome métabolique (accumulation des graisses au niveau du foie) : il est important de changer son hygiène de vie (régime amaigrissant, sport, bon contrôle du diabète). • Dans le cas d’une hépatite virale chronique : un traitement lourd à base de puissants antiviraux est prescrit afin de traiter l’infection. • Pour les autres causes : un traitement spécifique est mis en place.
- 12. Traitement • Certaines complications faisant suite à l’évolution de la cirrhose peuvent être prévenues par des traitements spécifiques, par exemple : • Des complications hémorragiques peuvent survenir à partir de varices œsophagiennes : un traitement médicamenteux à base de bêtabloquants ou une ligature endoscopique des varices permet de les éviter • Une bonne hygiène bucco-dentaire et cutanée est recommandée pour limiter les risques d’infection. De plus, une vaccination contre les hépatites, la grippe et les pneumocoques sont vivement conseillés. • Dans le cas d’œdème ou d’ascite, des diurétiques associés à un régime pauvre en sel, peuvent être prescrits • Des laxatifs peuvent être administrés pour aider à absorber les toxines s’accumulant dans le foie et les intestins et ainsi accélérer leur élimination. • Dans les cas critiques, la greffe de foie ( transplantation hépatique), peut être discutée en cas de cirrhose décompensée malgré un traitement thérapeutique ou en cas de cancer du foie.
- 13. Autres • Le dépistage du cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) par échographie et dosage de l'alpha-fœtoprotéine doit être systématique. • Il faut être prudent dans l'administration de médicaments, un grand nombre étant métabolisés par le foie, avec un risque de surdosage en cas de cirrhose.