Atteintes hépatiques-au-cours-des-mici
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Le document traite des atteintes hépatiques associées aux maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), englobant la cholangite sclérosante primitive, les hépatites auto-immunes et les complications telles que la thrombose porte et les abcès hépatiques. Il décrit la physiopathologie, les manifestations cliniques, les méthodes de diagnostic et les traitements des différentes complications hépatiques. Les iatrogénies liées aux traitements des MICI, y compris les effets secondaires des immunosuppresseurs, sont également abordées.
![Complications iatrogènes :
méthotrexate
Corrélation avec fibrose significative, n=89
OR IC 95% de l’OR P
Age > 50 ans 3,42 [0,91-12,9] 0,07
Sexe masculin 6,51 [1,71-24,74] 0,006
MTX > 1500mg 0,3 [0,08-1,13] 0,07
MC 0,11 [0,01-1,12] 0,06
Sd métabolique 3,9 [1,03-14,85] 0,05
DES d’ hépatologie, Dr Alby, Besançon](https://image.slidesharecdn.com/atteintes-hpatiques-au-cours-des-mici-120612210832-phpapp01/85/Atteintes-hepatiques-au-cours-des-mici-37-320.jpg)
Atteintes hépatiques-au-cours-des-mici
- 1. Atteintes hépatiques au cours des MICI Clément Briquez, interne CHU Besançon
- 2. Atteintes hépatiques de pathogénie commune aux MICI Complications hépatobiliaires directes Complications hépatobiliaires indirectes
- 3. Atteintes hépatiques de pathogénie commune : - Cholangite sclérosante primitive - Hépatites auto immune - Hépatite granulomateuse Complications hépatiques directes des MICI : - Thrombose porte - Abcès Hépatiques Complications indirectes : - Stéatose - Lithiases biliaires - Iatrogénie
- 4. Cholangite sclérosante primitive : Définition et physiopathologie Définition : - Maladie chronique cholestatique de cause inconnue - Inflammation et fibrose des voies biliaires intra et extrahépatiques - Atteinte hépatique la plus spécifique des MICI Physiopathologie : - Mécanisme auto-immun ? - Prévalence HLA-B8 et HLA-DR3 - Inflammation + fibrose → obstruction vbih → cholestase → cirrhose biliaire secondaire
- 6. Cholangite sclérosante primitive : Epidémiologie Epidémiologie : - Sujet jeune (< 40 ans), homme (2/3)* - Maladie rare (8 à 14/100 000) - Association à RCH : . 5 à 10% des patients atteints de RCH . Pas de relation de sévérité . 50 à 75% des patients atteints de CSP ont une RCH** - Association plus rare avec MC *Bamba K, Gastroenterol, 2003 **Sano, J hepatobiliary Pancreat Sci, 2010
- 7. Cholangite sclérosante primitive : Signes cliniques Asymptomatique, découverte fortuite Signes généraux : AEG Prurit, ictère Douleurs hypochondre droit, angiocholites HSM, hyperpigmentation cutanée, lésions de grattage Pas de signes d’ IHC Particularités : - Pancolite quand RCH associée* - CSP des petits canaux biliaires *Broome, Semin Liver Dis, 2006
- 8. Cholangite sclérosante primitive : Signes biologiques Enzymes hépatiques : - Cholestase (>3N) - Bilirubine fluctuante - Cytolyse modérée Hypergammaglobulinémie, ↑ IgM Auto-anticorps : - Antimuscle lisse et antinucléaires (20 à 40%) - p-ANCA (60 à 70%) NB : - Pas d’a.c spécifique - Biologie fluctuante+++ => Toute anomalie hépatique chez un patient atteint de MICI doit faire rechercher une CSP
- 9. Cholangite sclérosante primitive : Signes radiologiques Echographie : - Epaississement des voies biliaires - Dilatation des voies biliaires (aspect en « queue de comète ») - Cirrhose : HTP, dysmorphie hépatique Cholangio-IRM : * - Examen de référence (Se >80% Sp >90%) - Alternance sténose courtes irrégulières/segments normaux -Trop bonne visualisation des voies biliaires - IRM normale n’exclue pas la CSP PBH : - Caractéristique dans 15 à 20% - Normale 5 à 10% des cas - Stade histologique de la maladie CPRE : - A visée thérapeutique (complications : 12%) - Ou en cas de difficulté diagnostique *Angulo P, J Hepatol, 2000 et Moff, Gastrointest Endosc, 2006
- 11. Cholangite sclérosante primitive : Complications Néoplasie colique : - Risque plus élevé chez patient ayant RCH associée* - Surveillance coloscopique annuelle Cirrhose biliaire secondaire Cholangiocarcinome : - Prévalence : 10/20% - Incidence annuelle: 0,6/1,5% - En pratique** : . CA 19.9 tous les 6 mois . IRM biliaire ou échographie tous les ans . Voir brossage endobiliaire et pet scan *Sokol, World J Gastroenterol, 2008 **Charatcharoenwithaya, hepatology, 2006
- 13. Cholangite sclérosante primitive : Traitement Acide ursodesoxycholique : - ↓ prurit (50%) - Amélioration des tests hépatiques - ↓ risque de dysplasie colique * Symptomatique : cholestyramine Dilatations endoscopiques Traitement chirurgical (anastomose bilio-digestive) Transplantation hépatique NB : Pas d’effet de la proctocolectomie *Tung , Ann Intern Med, 2001
- 14. Cholangite sclérosante primitive : traitement AUDC + AUDC - Valeur de p n 41 18 Dysplasie 13 (32%) 13 (72%) 0,005 colique Tung, Ann Int Med, 2001
- 15. Atteintes hépatiques de pathogénie commune : - Cholangite sclérosante primitive - Hépatites auto immune - Hépatite granulomateuse Complications hépatiques directes des MICI : - Thrombose porte - Abcès Hépatiques Complications indirectes : -Stéatose - Lithiases biliaires - Iatrogénie
- 16. Hépatites auto-immunes RCH associée : 16% 2 types : -Type I (femme, 15 à 40 ans, a.c antiactine) -Type II (enfant,2 à 14 ans, a.c anti-lkm1)
- 17. Atteintes hépatiques de pathogénie commune : - Cholangite sclérosante primitive - Hépatites auto immune - Hépatite granulomateuse Complications hépatiques directes des MICI : - Thrombose porte - Abcès Hépatiques Complications indirectes : - Stéatose - Lithiases biliaires - Iatrogénie
- 18. Hépatite granulomateuse Définition : présence de granulome (amas de cellules épithélioïdes) dans le foie Epidémiologie : -association possible à la MC, pas à la RCH -rare, prévalence < 1% Cliniques : asymptomatique, HM, ictère Biologie : normale +/- cholestase Echographie : normale, hyperéchogénicité Traitement : celui de la maladie causale
- 19. Atteintes hépatiques de pathogénie commune : - Cholangite sclérosante primitive - Hépatites auto immune - Hépatite granulomateuse Complications hépatiques directes des MICI : - Thrombose porte - Abcès Hépatiques Complications indirectes : - Stéatose - Lithiases biliaires - Iatrogénie
- 20. Thrombose porte Les MICI augmentent significativement le risque de TVP* Physipathologie : - Syndrome inflammatoire - Thrombophilie - Allitement prolongé après chirurgie Signes cliniques : HTP Paraclinique : échodoppler hépatique Traitement : - Préventif : pendant la poussée et 1 mois après sa résolution - Curatif : anticoagulation efficace, durée ?** *Irving, Clin Gastroenterol Hepatol, 2005 **Novacek, gastroenterol, 2010
- 21. Thrombose porte : Probabilité de récidive d’uneTVP MICI + MICI - n 2811 1255 Probabilté de récidive 33,4% 21,8% TVP après arrêt anticoagulation P<0,1 Novacek, gastroenterol, 2010
- 22. Thrombose porte
- 23. Atteintes hépatiques de pathogénie commune : - Cholangite sclérosante primitive - Hépatites auto immune - Hépatite granulomateuse Complications hépatiques directes des MICI : - Thrombose porte - Abcès Hépatiques Complications indirectes : - Stéatose - Lithiases biliaires - Iatrogénie
- 24. Abcès hépatiques Facteurs favorisants : - Poussée de la maladie (ulcération muqueuse) - Traitement immunosuppresseur Particularités Cliniques:* - Atteinte du lobe hépatique droit - Souvent multiples - Infections monobactériennes (Streptococcus milleri, fusobacterium nucléatum, bactérioïdes fargilis) *Margalit, J gastroenterol, 2004
- 26. Atteintes hépatiques de pathogénie commune : - Cholangite sclérosante primitive - Hépatites auto immune - Hépatite granulomateuse Complications hépatiques directes des MICI : - Thrombose porte - Abcès Hépatiques Complications indirectes : - Stéatose - Lithiases biliaires - Iatrogénie
- 27. Stéatose hépatique Définition : inclusion lipidique au sein de l’hépatocyte Anomalie hépatique associée au MICI la plus fréquente (40%)* Physiopathologie : - Favorisée par la dénutrition - Favorisée par les traitements Clinique : généralement asymptomatique Biologie : pas ou peu de modification (cholestase) *Bardiggia, J Clin Gastroenterol,, 2003
- 28. Atteintes hépatiques de pathogénie commune : - Cholangite sclérosante primitive - Hépatites auto immune - Hépatite granulomateuse Complications hépatiques directes des MICI : - Thrombose porte - Abcès Hépatiques Complications indirectes : - Stéatose - Lithiases biliaires - Iatrogénie
- 29. Lithiases biliaires Prévalence : * - 30% des patients atteints MC iléales ou après résection de l’iléon terminale - Identique à la population générale pour RCH Physiopathologie : Malabsorption acides biliaires → sursaturation de la bile en cholestérole *Parente, hepatology, 2007
- 30. Atteintes hépatiques de pathogénie commune : - Cholangite sclérosante primitive - Hépatites auto immune - Hépatite granulomateuse Complications hépatiques directes des MICI : - Thrombose porte - Abcès Hépatiques Complications indirectes : - Stéatose - Lithiases biliaires - Iatrogénie
- 31. Complications iatrogènes : corticoïdes Peuvent entraîner une stéatose macrovésiculaire et HM Atteintes symptomatiques rares Atteinte favorisée par les critères de la NASH Au total : faible toxicité
- 32. Complications iatrogènes : thiopurines Trois molécules principales : - azathioprine (Imurel ®) - 6-mercaptopurine (Purinethol®) - 6-thioguanine (Lanvis®) Types d’atteinte :* - Hépatites cholestatiques, cytolytiques, mixtes - Atteinte de l’endothélium vasculaire, dilatation sinusoïdale - Péliose - HNR *Larrey, Gastroenterol Clin Biol, 2008
- 33. Complications iatrogènes : thiopurines Péliose : - Dilatation de sinusoïdes hépatiques - Souvent asymptomatique, HM, HTP, cholestase - Hématome intrahépatique ou hémopéritoine - Cholestase anictérique - Diagnostic de certitude : PBH HNR : - Présence de nodules hépatocytaires distribués dans le foie - Perfusion hétérogène du foie - HM, cholestase, HTP, pas de fibrose - Diagnostic : PBH Surveillance : bhc et nfs avant traitement, 1/semaine pendant 1 mois puis 1 tous les 2 à 3 mois pendant le traitement
- 34. Péliose
- 35. HNR
- 36. Complications iatrogènes : méthotrexate Atteintes aigües : - ↑ modérée des transaminases, - Hépatites aigues avec insuffisance hépatique Atteintes chroniques : - Survenue insidieuse d’une fibrose, voir cirrhose - Facteurs de comorbidité* (oh, NASH, hépatites C, autres médicaments) - Surveillance : idem thiopurine + échographie annuelle *DES d’ hépatologie, Dr Alby, Besançon
- 37. Complications iatrogènes : méthotrexate Corrélation avec fibrose significative, n=89 OR IC 95% de l’OR P Age > 50 ans 3,42 [0,91-12,9] 0,07 Sexe masculin 6,51 [1,71-24,74] 0,006 MTX > 1500mg 0,3 [0,08-1,13] 0,07 MC 0,11 [0,01-1,12] 0,06 Sd métabolique 3,9 [1,03-14,85] 0,05 DES d’ hépatologie, Dr Alby, Besançon
- 38. Complications iatrogènes : les salicylés Sulfasalazine : - Atteinte hépatique aigüe polymorphe (cholestatique, cytolytique, mixte) - Hépatite granulomateuse - Manifestations immuno-allergiques : . Fièvre . Eruption cutanée . Lymphadénopathies . hyperéosinophilie Mésalazine et olsalazine : atteintes rares, de type immuno-allergique
- 39. Complications iatrogènes : Anti-TNFα Infliximab (Remicade®) : -↑ fréquente des transaminases (42%)* - 31 cas d’IHC aigüe répertoriés par la FDA (2003), mais présence de facteurs confondants (sepsis, autres médicaments, infection virale) ** - Décès ou TH (rare)** - Mécanisme immuno-allergique *Hanaeur, Lancet, 2002 ** FDA briefing document
- 40. Complications iatrogènes : VHB Si portage chronique, risque d’hépatite fulminante ou cirrhose Patients anti-HBc- : vaccination . Patients agHbS+ : - Porteurs inactifs : traitement préventif par analogue6 mois après immunosuppression -Porteurs actifs : analogue jusqu’à séroconversion Hbe ou HBs Patients agHBs- et anti-HBc+ : pas de recommmandation, surveillance transaminases et ADN VHB EASL, 2009
- 41. Ag HBs - Ag HB- AgHBs – Anti-HBs - Anti-HBs- HBs Ag + (+/-) anti-HBs Anti- -HBc- Anti-HBc + Anti-HBc- Charge virale > 2000Ui/ml < 2000Ui/ml Tansaminases, et Vaccination charge virales (3 doses) Tous les 3 mois Analogues Anologues jusqu’à pdt 6 mois objectifs thérap EASL, 2009
- 42. Complications iatrogènes : VHC Avant traitement : sérologie virale Patients séronégatifs : préventions primaires VHC chronique : - Pas de contre indication aux immunosuppresseurs - Surveillance régulière des transaminases - Traitement suivant les recommandations actuelles Chevaux, GCB, 2009
- 43. MERCI