ICTÈRE.pptx...............................
- 1. 1 ICTÈRE Dr KY VUTHA Unité d’Hépato-gastro-entérologie Hôpital Calemette
- 2. 2 Définition • Coloration jaune des téguments et des muqueuses en rapport avec une augmentation du taux de bilirubinémie > 20mmol/l (10 mg/dl)
- 3. 3 Diagnostic d’Ictère • Diagnostic facile: – Ictère franc, conjonctival: BT 20 - 40 mmol/l – Ictère franc cutanéo-muqueux généralisé: BT > 40 mmol/l • Diagnostic difficile: – Ictère discret – Ictère associé à une pâleur intense – Certaines ethnies: noirs et asiatiques • Dc (+) est clinique, confirmé par la biologie
- 5. 5 Premières étapes du métabolisme du bilirubine
- 6. 6 Étapes hépatocytaires du métabolisme du bilirubine
- 7. 7 Génération du flux biliaire par la sélection active des acides biliaires au pôle canaliculaire de l’hépatocyte
- 9. 9 Diagnostic Différentiel • Coloration jaune de tégument d’origine – Médicamenteux – Agents cosmétique contenant carotène ou alimentaire (carotte, mange, tomates, organe du sang) – Médicament traditionnel au Cambodge (LMEAT ou PUNLEY)
- 10. Etiologie • Ictère à bilirubine non conjuguée (BNC) – Hémolyse – Non hémolytique • Ictère à bilirubine conjuguée (BC) – Cholestase – Non cholestastique
- 11. 11 Hémolyse ?
- 12. Ictère à bilirubine non conjuguée • Hémolyse => anémie + réticulocytes (sans spoliation évidence) – Lacticodéshydrogénase (LDH) : enzyme présence en grande quantité dans le GB. – Haptoglobine : protéine lie au Hb, relâchée dans le plasma lors de l’hémolyse. • Hapto. < 25 mg/L (Sen : 83%, spé : 95%) * Hapto. Augment en présence d’inflammation (comme la ferritine) et diminue dans une maladie hépatique grave – BNC : lorsque l’hémolyse est grave ou chronique
- 13. 13 • Hyperhémolyse – Infectieuse – Transfusion – Corpusculaire: • Hémoglobinopathie: drépanocytose, -thalasémie, sphérocytose congénitale • Anomalie Mb: Minkowski-Chauffard, HPN • Enzymopathies: déficit G6PD, PK – Extra-corpuculaires: • Immunologiques: allo-Ac, auto-Ac, immunol, médicamenteuses. • Non immunologique: toxique(venin, industriels), infectieuse (paludisme, perfringens ), physique (chaleur, radiation), mécanique (prothèse valvulaire, microangiopathie) • Non hémolytique – Noveau né: Ictère néonatale, Sd de Crigler-Najjar – Autre âges: dyérythropoïèse, Sd de Gilbert Ictère à bilirubine non conjuguée
- 14. 14 Cholestase ?
- 15. Ictère à la bilirubine conjuguée • Cholestase: diminution de la sécrétion d’acide biliaire (et non par la stagnation de la bile). – Diminution de la sécrétion canaliculaire des acides biliaires. – Anomalie du transport canaliculaire des acide biliaires. • Cholestase = PAL + GGT
- 16. 16 • Obstruction des voies biliaires – Obstruction de la voie biliaire principale • Lithiase de la VB principale: Dl + fièvre + ictère • Cancer de la tête du pancréas: Ictère ± Dl épigastrique en barre ± AEG importante. • Cancer primitif de la VBP: Ictère sans fièvre ni Dl. • Sténose post opératoire • Pancréatite chronique calcifiante • Adénopathie (tumeur et inflammatoire) Ictère à bilirubine conjuguée
- 17. 17 • Obstruction des voies biliaires – Obstruction des petites canaux: • Cirrhose biliaire primitive: ac antimitochodrie de type M2 • Cholangite immuno-allergique: médicamenteuses (acide clavulanique-amoxicilline, sulfamides, macrolides et allopurunol) – Clinique: fièvre + Dl HCD + hypereosinophilie – Dg: chronologie + biopsie hépatique • Cholangite sclérosante primitive: – Imagerie: Alternance de sténose et de dilatation. – Associée à une colite inflammatoire (crohn ou rectocolite hémorragique) • Tumeur du foie métastatique: cholestase aictérique • Parasite (ascaris, Kyste hydatique du foie, particulièrement lorsqu’il se rompe au niveau des voies biliaires) Ictère à bilirubine conjuguée
- 18. 18 • Sans obstcale sur les canaux – Atteinte acquise: inhibition de l’acide biliaire par les cytokines pro-inflammatoires (IL2, IL1, IL6) • Hépatite aiguë: virales, OH, autoimmune, médicamenteuses. • Infection bactérienne: Leptospirose, fièvre typhoïde, pyélonéphrite, pneumonie bactérienne. – Atteinte génétique: extrêmement rare • Cholestase intrahépatique familiale progressive • Cholestase récurrente bénigne • Cholestase gravidique – Atteintes du transport canaliculaire sans obstacle • Deux affections génétiques rarissimes et bénignes: – Sd de Rotor et maladie de Dubin-Johnson. Ictère à bilirubine conjuguée
- 19. Les étapes du diagnostic • La clinique => orientation Dg • La biologie => confirmation Dg d’ictère • L’échographie est la clé du Dg – Scanner abdo. avec injection: sensibilité et spécificité > écho. Pour le Dg des affections pancréatiques et biliaires – IRM abdominale et bilio-pancréatique: examen de référence. – Echoendoscopie: examen de référence. – CPRE: traitement. – Cholangiographie per cutanée tranhépatique: en cas d’échec de CPRE. • Risque d’hémopéritoine, biliopéritoine et d’angiocholite.
- 20. 20
- 21. approche étiologique bilirubine NC exclusive ou prédominante bilirubine conjuguée ICTERE Réticulocytes déficit de conjugaison Ictère du nx né Gilbert Criggler Najar N HEMOLYSE Obstacle mécanique ? Origine canaliculaire ?
- 22. bilirubine conjuguée ICTERE Echographie abdominale -Dilatation voies biliaires extra/intra hépatique (VBP>8mm) - vésicule? lithiases? pancréas? dysmorphie hépatique? ADP?.. DILATATION Lithiase de la VBP pancréas CPRE NON DILATEE Hépathopathies toxiques Hépatites virales Cirrhose IHC Hépatite auto-immune CBP CSP Carcinome Bili-IRM ou Échoendoscopie TDM avec injection (si Bili-IRM et échoendoscpie est inaccesible) Biopsies hépatiques
- 24. Bili-IRM
- 25. Bili-IRM
- 26. CPRE
- 27. Les situations d’urgence associées à un ictère
- 28. Encéphalopathie bilirubinique • Encéphalopathie bilirubinique (ictère nucléaire): toxicité de la bilirubine non conjuguée pour le cerveau => sequelles graves (congnitives et motrices) • Pathologie: – Hyperhémolyse (incompatibilité foeto-maternelle) – Sd de Crigler-Najjar • Ttt: – Photothérapie ou échange plasmatique urgence – Transplantation hépatique
- 29. Angiocholite • Sd de cholestase + Sd inflammatoire + une obstruction des voies biliaires. ***Ictère précédé par des voies biliaires (même les voies biliaires ne sont pas dilatées). • Ttt: – AB à viser les bactéries de la flore intestinale – Correction et prévention des désordres généraux (respiratoires, circulatoires et rénaux.) – CPRE: sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie • Le principal Dg différentiel: Sd inflammatoires systémiques sévères – Infections bactériennes sévères avec septicémie (leptospirose, pyélonéphrite aiguë, pneumonie, péritonite, typhoïde,…) – Sd inflammatoire de certaines maladies malignes : Lymphome – La phase initiale de l’hépatite A, hépatite herpétique où fièvre élevée
- 30. Ictère associé à une insuffisance hépatique • Cirrhose: – Facteur aggravants: Poussée de la maladie causale (exacerbation d’une hépatite virale, auto-immune ou alcoolique, maladie de Wilson), phénomène intercurrent ou complication (cancer primitif, infection bactérienne, IR, médicament hépatotoxique, Hgie digestive, hyperhémolyse) • Stade terminale d’un cancer du foie: – Compression de la voie biliaire – Stade très avancé de localisations multifocales avec insuffisance hépatique • Insuffisance hépatique aiguë – Transaminase > 20 N + TP < 50% + Facteur V < 50% avec encéphalopathie hépatique => mortalité 80% – Causes: • Les atteintes toxique (paracétamol, amanite phalloïde) • Hépatites médicamenteuses immunoallergiques • Hépatite virales (A, B, C, D, E, herpès) – Ttt : transplantation hépatique
- 31. Circonstances spécifiques M. Tanguy et al. MAPAR 2003
- 32. Hépathopathies médicamenteuses • Peu fréquente en réanimation mais à rechercher systématiquement • Ictère précurseur dans 20% d’une hépatite fulminante • Facteurs favorisants : utilisation d’inducteur du CYT P450, âge élevé, dénutrition, terrain alcoolique, traitements multiples… • -> toxicité dose dépendante via métabolites hépato-toxiques -> toxicité allergique dose indépendante • 3 types cliniques et biologiques: R= ALAT / PAL • Hépatite cholestatique : R≤ 2 évolution favorable • Hépatite cytolytique : R > 5 • Hépatite mixte • diagnostic : éliminer les autres causes, chronologie…(variabilité d’hépatotoxicité d’une molécule à l’autre) ex: amoxicilline-ac clavulanique=> hépatite aiguë à 4S • Évolution : régression de la cytolyse en 4 à 30 jours
- 35. Conséquence d’un bas débit ± sévère et prolongé quelque soit la cause de l’insuffisance circulatoire Les perturbations biologiques apparaissent < 48h Les ASAT/ALAT et LDH sont ↑↑ La Bilirubine est peu ↓ et retardée (↑ transport et excrétion) Les γ GT/PAL sont habituellement normales Les facteurs de coagulation sont ↓ (IHC) Histopathologie : nécrose centrolobulaire hypoxique, les hépatocytes périphériques sont plus préservés Pronostic dépend de la restauration rapide de l’hémodynamique Dysfonction hépatocellulaire ischémique : « le foie de choc »
- 36. Un ictère accompagne fréquemment les états septiques graves Ne dépend ni du site de l’infection ni de l’agent pathogène Détermine un ictère retardé (4-12 J après le début du sepsis) dont l’intensité est corrélée au pronostic Les ASAT et γ GT/PAL sont habituellement normales ou peu ↑ Rôle central joué par l’endotoxinémie portale sur le ralentissement de l’excrétion biliaire : La production d ’IL6-10 et de TNF-α diminue l ’expression du transporteur responsable du flux des acides et sels biliaires et de leur excrétion canaliculaire: ↓ transport de la bilirubine Cholestase induite par le sepsis Moseley et al Clin Liver Dis 1999 Kullak-Ublick et al. J Hepatol 2000
- 37. Alimentation parentérale: • longtemps été créditée d’une forte toxicité hépato-biliaire • excès d’apport glucidique/altération excrétion des TG=> stéatose: peu pourvoyeur d’ictère • nutrition parentérale exclusive =>cholestase intra-hépatique - Endotoxinémie portale / Inefficacité du cycle entero-hépatique des acides et sels biliaires Kullak-Ublick et al . Clin Liver Dis 2000 - ↓ du flux de bile endo-intestinale et l’absence de bile déséquilibre la flore intestinale et majore de ce fait l’endotoxinémie. - exés de boue biliaire et tension vésiculaire Quigley EM, al. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition.Gastroenterology 1993 => Introduction nutrition entérale
- 38. Cholestase post opératoire • bénigne: • en cas de chirurgie sus-mésocolique => blessure accidentelle de la voie biliaire principale? ou sa compression extrinsèque? Augmentation modérée et précoce de la BC et des ASAT/ALAT Origine multi-factorielle : Intervention longue, hémorragique (transfusion+++) avec épisodes de collapsus per opératoire Rôle possible de l ’hypothermie (?)
- 39. Question?
- 40. Cas clinique • Mme F., 55 ans: – Douleurs HCD apparues il y a 4 h. • brutalement et irradient dans l’épaule droite • L’examen clinique déclenche cette douleur à l’inspiration profonde, il n’y a pas de défense. • Pas de fièvre, pas d’ictère. • L’examen cardio-pulmonaire est normal. • L’ECG est normal. – ATCD: • hypercholestérolémie, • un tabagisme actif, • un surpoids. – Lorsque vous l’examinez, la douleur cède brutalement.
- 41. Quel est votre diagnostic?
- 42. Réponse • Colique hépatique – Terrain: • Femme 40 – 60 • Dyslipidémie • Obésité – Clinique: • Dl HCD • Murphy + • Irradiation à l’omoplate • Durée de dl < 6 heures – Différentiel: • Pas de fièvre • Pas d’ictère • Pad de défense
- 43. Comment confirmez vous le diagnostic? Quels en sont les résultats ?
- 44. Réponse • Écho. Abdo: – Diagnostic positif: • Calcul : – Image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur. – Mobile avec le changement de position • Signe de Murphy échographique • Pas d’anomalie de la voie biliaire et de la vésicule biliaire
- 45. • Vous récupérez le bilan suivant : – GB 13700/mm3, – Hb 12,5 g/dl, – ASAT 64Ul/l, – ALAT 46Ul/l, – GGT 154 Ul/L, – PAL 78Ul/l, – bilirubine totale 49 μmol/l ; – bilirubine conjuguée 35 μmol/l , – CRP = 2. A quoi pensez-vous ?
- 46. Réponse • Migration lithiasique – Pas de dilatation des voies biliaire principale – Une cholestase – Absence de fièvre • Donc pas d’angiocholite
- 47. Quel est votre diagnostic ? • 3 semaines plus tard, la patiente revient – Une Dl HCD depuis 8 h. – L’examen clinique : • signe de Muphy +, • une défense de l’HCD. • Pas d’ictère. • La température est à 38,2°.
- 48. Réponse • Cholécystite aiguë – Terrain : • Antécédent de colite hépatique • Pas de traitement réalisé – Clinique : • Dl HCD > 6 h • Fièvre • Murphy + • Défense • Pas d’ictère
- 49. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre bilan ? • Le lendemain, avant que le traitement ne soit mis en route, la patiente présente des frissons, un ictère cutanéo- muqueux intense, des douleurs de plus en plus fortes. • L’infirmière vous appelle car la patiente est marbrée, confuse et dyspnéique. Ces constantes : TA 90/56, FC 125/min, SaO2 92 %.
- 50. Réponse • Angiocholite aiguë – Sepsis sévère avec forte probabilité d’évolution vers : • Choc septique • Confirmer le diagnostic: – Echo abdomino-pelvienne urgence • Recherche de lithiase • * De dilatation des voies biliaires • Retentissement : – Gaz du sang, lactate – Bilan rénal, ionogramme – Bilan hépatique – Syndrome inflammatoire : NFS, CRP
- 51. Quel traitement mettez-vous en route ?
- 52. Réponse • En urgence • En réanimation • Traitement du choc septique – Remplissage par macromolécules – Réhydratation : SSI • Traitement étiologique : – ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE (PMZ) : – * Active sur les germes digestifs, aéro-anaérobie – * Augmentin® ou C3G+Flagyl ® (IV) – Aminoside 48h (IV) – CPRE en urgence (Sphinctérotomie + extraction du calcul) – Cholécystectomie à froid
- 53. Quels sont les complications de CPRE?
- 54. Réponse • Hémorragie de la papille • Perforation duodénale • Angiocholite • Pancréatite aiguë • Complication de l’AG • Echec • Péritonite