![DIAGNOSTIC
• On peut tromper avec présentation
céphalique [sommet et/ou face]
• Le diagnostic peut-être difficile lorsque la
bosse séro-sanguine infiltre les
téguments. On fait aussi la radiographie,
même pendant le travail, lorsque les
conditions le permettent.](https://image.slidesharecdn.com/presentationdusige-240806091224-ed66b4ab/85/PRESENTATION-DU-SIEGE-pdfhjngfffffdfhkkoky-16-320.jpg)
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- 1. PRESENTATION DU SIÈGE Prof KRUY LEANG SIM
- 2. Objectifs • A la fin du cours, les étudiants doivent savoir faire le diagnostic et savoir faire l’accouchement, ainsi les différentes manœuvres de l’accouchement des épaules et de la tête dernière.
- 3. PRESENTATION DU SIEGE • Définition : C’est la présentation de l’extrémité pelvienne du foetus. • Fréquences 4% • Modalités : - Le siège est dit complet lorsque les membres inférieurs sont repliés devant la présentation, dont ils font partie et augmentent les dimensions. - Le siège est dit décomplété modes des fesses lorsque les membres inférieurs sont étendus devant le tronc, jambes en extension totale, de sorte que les pieds sont à la hauteur de la tête du foetus. Ainsi les fesses sont à elles seules toute la présentation.
- 4. Variétés de position. Le sacrum est pris comme repère, on distingue, par ordre de fréquence, les : • sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA) ; • sacro-iliaque droite postérieure (SIDP) ; • sacro-iliaque gauche postérieure (SIGP) ; • sacro-iliaque droite antérieure (SIDA).
- 5. Présentarion du siège complet : SIGT Présentation du siège décomplet : SIDP
- 6. ETIOLOGIE - La multiparité : Dans une cavité utérine vaste, le fœtus se présente par le siège comme il peut se présenter par la tête, le siège est complet dans la moitié des cas. Mes l’utérus garde pendant l’accouchement, toutes ses qualités physiologiques. - L’hypotrophie utérine de la primipare. Certains utérus de primipares sont mal constitués, ils sont étroits et cylindriques ; le fond n’est pas plus large que le bas. Leur paroi manque de souplesse.
- 7. Etiologie 2 • Le mode décomplété est quasi constant. Pendant l’accouchement, la dystocie dynamique compliquera et dominera souvent le fait de la présentation du siège. La fréquence du siège se voit aussi les utérus didelphes vrais, pseudo- didelphes, à éperon, et même cordiformes. • L’hypotrophie utérine se corrige très souvent après le premier accouchement. Mais dans les utérus malformés on peut observer des présentations du siège récidivantes. • Les éléments surajoutés :
- 8. Etiologie3 - l’hydramios ; - un fibrome utérin ; - grossesse gémellaire, l’accommodation d’un fœtus peut-être gêné par son frère jumeau ; - la brièveté du cordon ; - une tumeur prævia : placenta prævia, rétrécissement pelvien ; - les hydrocéphalies. • Dans tous ces cas, la modalité de la présentation est soit le siège complet, soit le siège décomplété.
- 9. ETUDE CLINIQUE Pendant la grossesse • L’interrogatoire peut relever une présentation du siège au cours d’un accouchement précédent et l’existence d’une gêne ou d’une douleur sous- costale droite. • L’inspection montre que l’utérus est développé longitudinalement. Parfois chez la primipare, on remarque sa forme étroite et cylindrique, ou aspect cordiforme du fond.
- 10. • Au-dessus du D S, le siège est reconnu par ses caractères habituels de masse volumineuse, irrégulière et ferme sans êtes dure, non ballotante, non surmontée d’un sillon : c’est le siège complet. Lorsqu’il est décomplété, il est moins volumineux et plus rond. • Au fond de l’utérus, au milieu ou dans une corne, on reconnaît la tête et son volume plus petit, son contour arrondi, sa dureté. Elle donne habituellement le ballottement céphalique ; elle est séparée du dos par le sillon du cou, signe le plus sûr. • D’un côté se trouve le plan du dos. Pendant la grossesse2
- 11. Pendant la grossesse3 Auscultation • Le foyer des bruits cardiaques du foetus est en DH de l’ombilic et un peu au-dessus de lui. Toucher • Le siège complet est perçu à bout de doigt, au-dessus du DS. Le SI est épais et malformé. • Le siège décomplété est assez souvent engagé. Le SI est bien formé. La confusion avec le pôle céphalique est possible. L’exploration du bassin est importante. • La radiographie ou mieux l’échographie permet de confirmer le diagnostic. La dernière peut donner en même temps la mesure du diamètre bipariétal.
- 12. Pendant le travail • Lorsque la dilatation est suffisante, le doigt perçoit par le toucher, une masse molle séparée en deux par le sillon interfessier au centre duquel se trouve l’anus. A l’une des extrémités du sillon, il est facile de percevoir la saillie osseuse du coccyx et la pyramide sacrée, dont la situation détermine la variété de position. A l’opposée, la perception des organes génitaux manque de netteté. Dans le siège complet, la masse molle est volumineuse, irrégulière, on peut percevoir un ou deux pieds. Dans le siège décomplété, la masse est plus nette, ayant plus ou moins pénétré dans le pelvis.
- 13. Présentation du siège complet en SIGA Présentation du siège complet en SIGA
- 14. Présentation du siège décomplété en SIDP
- 16. DIAGNOSTIC • On peut tromper avec présentation céphalique [sommet et/ou face] • Le diagnostic peut-être difficile lorsque la bosse séro-sanguine infiltre les téguments. On fait aussi la radiographie, même pendant le travail, lorsque les conditions le permettent.
- 17. ETUDE DE L’ACCOUCHEMENT • Phénomènes mécaniques Dans la présentation du siège, trois accouchements se succèdent : celui du siège, celui des épaules, celui de la tête derrière. Chacun a son mécanisme, ses difficultés, et comprend pour sa part engagement, descente et rotation, dégagement.
- 18. ACCOUCHEMENT DU SIÈGE • Engagement. C’est le diamètre bi-trochantérien qui s’oriente suivant un diamètre oblique du bassin. Le siège franchit le plan du DS. L’engagement est facile et précoce pour le siège décomplété, mais il est laborieux dans le siège complet.
- 19. Descente et rotation • La rotation du siège, s’effectue en spirale en même temps que la descente ou seulement après elle est sur le périnée. En effet la rotation amène le diamètre bitrochantérien dans le diamètre antéro-postérieur du DI: - S’il s’agit d’une sacro-iliaque antérieur, la rotation se fait en AR; - S’il s’agit d’une sacro-iliaque postérieure, la rotation se fait en avant; - De toute façon, le sacrum se trouve sur le diamètre transverse du bassin.
- 20. Dégagement. • La hanche antérieure se dégage la première et se cale sous la symphyse. Puis la hanche postérieure se dégage à son tour en parcourant la concavité sacro- coccygienne, puis toute la longueur du périnée postérieur, jusqu’à ce qu’elle ait franchi la commissure vulvaire. • Ce mouvement est facile dans le siège complet grâce à l’incurvation latérale du tronc du fœtus. Il est plus difficile dans le siège décomplété. Les membres inférieurs relevés en attelles le long du tronc en empêchant l’incurvation latérale. Le siège décomplété se dégage en pointant vers le haut, parfois continue sa descente selon l’axe ombilico - coccygien.
- 21. Fig. Accouchement du siège
- 22. ACCOUCHEMENT DES EPAULES • Engagement, le diamètre bi-acromial s’oriente dans un diamètre oblique du DS. • soit dans le même que celui qu’a emprunté le bi-trochantérien ; • soit dans l’oblique opposée, lorsqu’il s’agissait d’une sacro-iliaque postérieure, le foetus continuant son mouvement de spire qui amènera le dos en AV.
- 23. Descente et rotation Elles sont simultanées ou successives. La rotation amène le diamètre bi-acromial dans le diamètre longitudinale du DI. En fait, les épaules s’orientent souvent sur son diamètre transversal.
- 24. Dégagement. • Les épaules se dégagent en transverse, successivement les bras tombent l’un après l’autre hors de la vulve, cependant que le dos est orienté en avant.
- 25. ACCOUCHEMENT DE LA TETE DERNIERE • Engagement il se fait en même temps que la descente et le dégagement des épaules. La tête s’oriente sur un diamètre oblique du bassin, occiput en AV ; elle s’engage fléchie.
- 26. Accouchement de la tête2 • Descente et rotation. L’occiput tourne en AV pour arriver médian au DI. • Dégagement. Le sous occiput prend point d’appui sous la symphyse. La tête se fléchit progressivement : la face, le front, le crâne se dégagent successivement de la commissure postérieure.
- 27. Présentation du siège : aspect de la tête foetale
- 28. CONDUITE À TENIR Pendant la grosesse • La version par manoeuvre externe est faite après 37è SA sous l’emploi des utéro- relaxants. Elle doit être fait avec douceur. Lorsque la version est réussie, on essaie de prévenir le facile retour à la position première, • Chez la primipare elle échoue presque toujours, puisque le siège est imposé par la trophicité utérine.
- 29. Pendant le travail • L’eutocie Abstention presque complète : la patiente est mise en position gynécologue. Jusqu’à l’apparition de l’ombilic foetal, il n’y a rien à faire, si ce n’est parfois à aider le dégagement des MI. Sous l’influence des contractions et des efforts expulsifs, l’accouchement se produit de lui-même. Le dos du fœtus tourne en avant, les épaules se dégagent toutes seules, puis la tête. L’enfant est recueilli dans l’écartement des cuisses de sa mère. La rotation en AR du dos du fœtus, risque de provoquer une rétention de la tête défléchie au D S, on doit ramener le dos en AV, soit par redressement simple, soit en continuant le mouvement de rotation amorcé.
- 30. - La manœuvre de Bracht : dès qu’apparaissent les pointes des omoplates, le fœtus saisi par les hanches est relevé à deux mains vers le haut, puis amené vers le ventre de la mère, sans traction la nuque pivote autour de la symphyse, et la tête se dégage. • La dystocie La dystocie est prévue avant le travail. La césarienne s’impose en cas de dystocie osseuse, ainsi en cas de tumeur prævia. La rupture prématurée des membranes comporte un pronostic réservé. Dans 10h après si le travail ne se déclare pas, c’est indication de la césarienne. CàT : Pendant le travail2
- 31. C à T pdt le travail3 • La dystocie se manifeste en cours de travail alors que le bassin et le volume foetal paraissent normaux : dystocie dynamique, la dilatation du col cesse de progresser le plus souvent entre 4 et 6 cm. On fait l’épreuve dynamique dirigée du travail. Quand la dilatation stagne plus d’une heure, les membranes sont rompues ou non, une perfusion d’ocytocine est installée. La dilatation reprend son cours régulièrement et le siège s’engage dans l’excavation. L’accouchement se fait par voie basse.
- 32. C à T pdt le travail4 . S’il n’y a pas d’engagement à la dilatation complète, on fait la césarienne. . La perfusion reste en effet, ou les effets ne sont pas francs sur la dilatation, la césarienne s’impose. • La dystocie d’expulsion : dystocie dynamique. • la dystocie par relèvement des bras, • la dystocie par rétention de la tête dans l’excavation ou au DS.
- 33. C à T pdt le travail5 • Rétention de la tête dans l’excavation, on recourt à la manœuvre du Mauriceau : introduire l’index et le médius de la main dont la paume regarde le plan ventral du fœtus dans la bouche de celui-ci jusqu’à la base de la langue. Placer le fœtus à cheval sur l’avant bras. Les doigts de l’autre main sont placés de chaque côté du cou du fœtus, fléchir la tête ;
- 34. C à T pdt le travail6 (M. de Mauriceau suite) - Tourner la tête amenant l’occiput sur la ligne médiane, dos en AV ; - Abaisser la tête en amenant le sous-occiput sous la symphyse ; - Fléchir la tête pour la dégager de l’anneau vulvaire, en même temps que le corps du foetus est doucement relevé. • Toutes ces manoeuvres doivent s’exécuter sans effort. Si non ils risquent d’entraîner des lésions fœtales (élongation du plexus brachial, élongation médullo bulbaire).
- 36. La tête dernière • Rétention de la tête au dessus du DS : la plus grave des dystocies d’expulsion, due tantôt à une disproportion fœto-maternelle, tantôt à une rotation du menton en avant qui peut s’accrocher au bord supérieur de la symphyse. La situation du fœtus est quasi désespérée. Il ne reste qu’à recourir au forceps sur la tête dernière.
- 37. • Le véritable traitement est préventif : estimation des proportions fœto-pevienne par radiopelvimétrie et mesure le BIP de la tête foetale. Au cours du travail, correction des rotations vicieuses en cours d’expulsion.
- 38. CONDUITE À TENIR3 • Primigeste âgée ou en cas d’excès du volume fœtal d’où indiquer la césarienne. • A la présentation du siège se surajoute, pendant le travail, une complication : • En cas de placenta prævia avec présentation du siège, c’est la césarienne. • En cas de procidence du cordon. La compression funiculaire y étant plus rare, on fait la césarienne surtout chez la primipare, ou chez la multipare si la dilatation du col est encore à son début.
- 39. Fœtus mort se présentant par le siège Quand le fœtus est MIU avant le travail, l’accouchement spontané est la meilleure. On court parfois à la grande extraction du siège à la dilatation complète, mais il n’est pas sans risque si le fœtus est mort macéré.