Avci
- 1. Índice European Stroke Initiative I Introdução 2 Recomendações 2003 Definição 2 Epidemiologia 2 II Fisiopatologia e Etiologia 2 Fisiopatologia do AVC Isquémico 2 AVC Isquémico Etiologia do AVC 2 III Sintomas e Sinais 3 Profilaxia e Tratamento Informação para médicos hospitalares e medicina IV Abordagem Aguda do AVC Isquémico 3 ambulatória Procedimentos Diagnósticos 3 Monitorização e Tratamento Geral do AVC 4 Tratamento Específico 6 Redacção: a) Terapêutica de Recanalização 6 Comité Executivo da EUSI b) Terapêutica Antitrombótica 7 Werner Hacke, Heidelberg, Alemanha; c) Hemodiluição 7 Markku Kaste, Helsínquia, Finlândia; d) Neuroprotectores 7 Julien Bogousslavsky, Lausanne, Suíça; Unidades de AVC 7 Michael Brainin, Maria Gugging, Áustria; Tratamento das Complicações Agudas 8 Angel Chamorro, Barcelona, Espanha; a) Edema Isquémico e Hipertensão Intracraniana 8 Kennedy Lees, Glasgow, Reino Unido; b) Pneumonia de Aspiração 9 Didier Leys, Lille, França; c) Infecção Urinária 9 Hubert Kwiecinski, Varsóvia, Polónia; d) Trombose Venosa Profunda e Embolismo Pulmonar 9 Danilo Toni, Roma, Itália e) Úlceras de Decúbito 9 e f) Convulsões 9 Comité Editorial da EUSI Reabilitação Precoce 9 Tom Skyhoj Olsen, Copenhaga, Dinamarca; Peter Langhorne, Glasgow, Reino Unido; V Prevenção Primária 10 Hans Christoph Diener, Essen, Alemanha; Modificação do Estilo de Vida e dos Factores de Risco 10 Michael Hennerici, Mannheim, Alemanha; Fármacos Antitrombóticos e Anticoagulantes 11 José Ferro, Lisboa, Portugal; Tratamento Cirúrgico e Endovascular da Estenose Johani Sivenius, Kuopiu, Finlândia; Carotídea Assintomática 11 Nils Gunnar Wahlgren, Estocolmo, Suécia; Philip Bath, Nottingham, Reino Unido; VI Prevenção Secundária 12 Modificação dos Factores de Risco 12 Assistência editorial Fármacos Antitrombóticos e Anticoagulantes 12 Sonja Külkens, Peter Ringleb, Heidelberg, Alemanha Tratamento Cirúrgico e Endovascular 13 . 1
- 2. I Introdução Definição O acidente vascular cerebral (AVC) agudo é uma das principais causas O acidente vascular cerebral (AVC) define-se como um défice de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. Até há pouco tempo, neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no sistema o tratamento agudo dos doentes com AVC caracterizava-se por uma nervoso central. Vamos concentrar-nos no AVC isquémico, o qual atitude niilista. No entanto, o aumento do conhecimento contribui para cerca de 75% de todos os casos. O AVC isquémico é fisiopatológico e o aparecimento de novas terapêuticas para o AVC causado por uma oclusão vascular localizada, levando à interrupção do agudo vieram alterar a abordagem destes doentes. Cada vez mais, o fornecimento de oxigénio e glicose ao tecido cerebral, afectando AVC agudo é considerado uma emergência médica. Foi provado que o subsequentemente os processos metabólicos do território envolvido. tratamento destes doentes em unidades especializadas (unidades de AVC) é eficaz no AVC isquémico agudo. Embora não esteja Epidemiologia disponível em todos os centros, a terapêutica trombolítica oferece A seguir à doença cardiovascular e ao cancro, o AVC é a terceira uma opção de tratamento adicional. Neste folheto, fazemos uma causa mais frequente de morte nos países industrializados. Na Europa revisão clínica actualizada do AVC isquémico, com ênfase especial na as taxas de mortalidade anual variam entre 63,5 e 273,4/100.000. O terapêutica e na prevenção, de acordo com as recomendações AVC é a primeira causa de morbilidade e incapacidade prolongada na propostas pela Europa, assim como noutros países industrializados. A incidência do European Stroke Initiative. AVC varia nos diferentes países europeus, estimando-se entre 100 e 200 novos casos/100.000 habitantes/ano, o que implica uma enorme Níveis de evidência utilizados: sobrecarga económica. Nível I: Nível de Evidência mais Elevado. Objectivo primário de ensaio controlado randomizado com amostra de tamanho II Fisiopatologia e Etiologia adequado ou meta-análise de ensaios controlados randomizados de grande qualidade. Fisiopatologia do AVC Isquémico Nível II: Nível de Evidência Intermédio. Ensaios randomizados de A oclusão ou hipoperfusão de um vaso cerebral, levando a uma pequena escala ou objectivos secundários pré-definidos de paragem do fluxo sanguíneo, provoca em poucos minutos a morte ensaios controlados randomizados de maior escala. neuronal no centro da zona enfartada. A área que circunda este Nível III: Nível de Evidência mais Baixo. Séries de casos centro, chamada de penumbra isquémica, contém tecido cerebral funcionalmente afectado, mas ainda viável, perfundido com sangue prospectivas com controlo concomitante ou histórico, ou proveniente de vasos colaterais. Esta área pode ser transformada em análise post hoc de ensaios controlados randomizados de larga enfarte por sofrimento neuronal secundário induzido pelos efeitos escala. citotóxicos e excitotóxicos da cascata bioquímica isquémica. Nível IV: Nível de Evidência Indeterminado. Pequenas séries de Etiologia do AVC casos não controladas de concordância geral apesar da falta de evidência. Embora os processos bioquímicos do sofrimento isquémico cerebral sejam uniformes, há uma série de diferentes causas de AVC isquémico, incluindo: 2
- 3. • lesões estenóticas ateroscleróticas e aterotrombóticas das artérias • Profilaxia e tratamento das complicações, tanto médicas cervicais extracranianas e das grandes artérias cerebrais da base do (aspiração, infecções, úlceras de decúbito, trombose venosa crânio, causando uma hipoperfusão crítica distal às estenoses profunda ou embolismo pulmonar) como neurológicas graves; (transformação hemorrágica, edema com efeito de massa ou • embolismo de ponto de partida arterial de lesões aterotrombóticas convulsões); causando oclusão de vasos intracranianos; • Prevenção secundária precoce, para reduzir a incidência da • embolismo sistémico (fontes cardíacas como próteses valvulares, recorrência precoce de novo AVC; fibrilação auricular, trombos cardíacos, cardiomiopatia dilatada, • Reabilitação precoce. enfarte do miocárdio recente ou shunts intracardíacos); • lipohialinólise dos pequenos vasos cerebrais, levando a lesões Procedimentos Diagnósticos lacunares microangiopáticas. A rápida identificação do tipo de AVC, como isquémico, Causas menos comuns incluem dissecção arterial cervical, vasculite ou hemorrágico, ou hemorragia subaracnoideia (HSA), é essencial para a trombose secundária a coagulopatias trombofílicas. abordagem do AVC. As diferentes causas de AVC isquémico podem ser identificadas baseando-nos na avaliação física e neurológica, assim como na interpretação especializada de diferentes exames III Sintomas e Sinais complementares de diagnóstico. Esta identificação pode influenciar a aplicação de tratamentos específicos e a escolha correcta das atitudes Os sintomas e sinais variam consoante o território cerebral de prevenção secundária. envolvido. No entanto, alguns sintomas são frequentemente encontrados, incluindo: Neuroimagem • diminuição de força e/ou sensibilidade contralateral A tomografia computorizada craniana (TC) sem contraste permite • afasia, apraxia, disartria distinguir de forma fiável entre AVC isquémico, hemorragia • hemianópsia parcial ou completa intracerebral e hemorragia subaracnoideia, devendo ser efectuada • alteração de consciência e confusão antes do início do tratamento específico destas entidades. Hoje em • diplopia, vertigem, nistagmo, ataxia dia, os equipamentos de última geração permitem o reconhecimento dentro das primeiras 3 a 6 horas de início, dos efeitos precoces da isquemia (sinais precoces: hipodensidade da substância cinzenta, IV Abordagem Aguda do AVC Isquémico apagamento localizado dos sulcos e cisternas, sinal da artéria cerebral média hiperdensa). Há seis pilares na abordagem do AVC agudo: Com a angiografia por tomografia computorizada, usando a TC • Exames para confirmar o diagnóstico e permitir a tomada de espiral, pode apreciar-se de forma rápida e segura a patência ou decisões terapêuticas; oclusão das grandes artérias intracranianas. • Tratamento das condições gerais que influenciam o prognóstico As sequências modernas da ressonância magnética (RM), como as funcional a longo prazo (pressão arterial, temperatura corporal, técnicas de difusão e perfusão, são úteis na identificação da quantidade glicemia); de área enfartada e do tecido cerebral em risco, mesmo para pequenos • Tratamento específico dirigido a aspectos particulares da enfartes do tronco cerebral. As sequências ponderadas em T2* são patogenia do AVC, como seja a recanalização do vaso ocluído ou ainda mais sensíveis que a TC para o diagnóstico de hemorragia a prevenção dos mecanismos que conduzem à morte neuronal intracerebral. A angiografia por RM pode ser usada na identificação (neuroprotecção); 3
- 4. de oclusão das grandes artérias intracranianas. No entanto, estas Testes laboratoriais específicos (em doentes seleccionados) técnicas não se encontram disponíveis em todos os centros. • Proteína C, S, resistência à activação da proteína C • Anticorpos anti-cardiolipina Electrocardiograma • Homocisteína • Rastreio de vasculite (ANA, Lúpus anticoagulante) O electrocardiograma torna-se indispensável pela alta incidência de • LCR doenças cardíacas nos doentes com AVC. A fibrilação auricular ou o enfarte do miocárdio recente podem constituir fontes embólicas e o Monitorização e Tratamento Geral do AVC último impede o uso de trombólise. Uma vez chegado à Sala de Emergência, o doente deve ser examinado Ultrassonografia para avaliação em primeiro lugar de complicações potencialmente fatais, com ênfase na manutenção da via aérea e funções respiratória A ultrassonografia-Doppler das artérias extra e intracranianas e circulatória. Os seguintes parâmetros devem ser monitorizados e/ou permite a identificação de oclusões e estenoses arteriais, avaliação do tratados na sala de emergência, na unidade de AVC (ver abaixo) ou estado das colaterais, ou de recanalização. numa enfermaria normal: Outros estudos ultrassonográficos incluem a ecocardiografia transtorácica e transesofágica para rastrear a existência de fontes Clínicos cardioembólicas. Geralmente não são realizados na Sala de Emergência (SE), sendo contudo útil a disponibilidade destes estudos Recomenda-se vigilância para detectar alterações da função nas primeiras 24 horas após a instalação do AVC. respiratória e circulatória e para o reconhecimento de sinais de efeito As artérias periféricas são frequentemente afectadas por de massa (estado de consciência, pupilas). O melhor modo de aterotrombose. O índice tornozelo-braço é um teste simples para a monitorizar o estado neurológico é mediante o uso de escalas avaliação de doença arterial periférica assintomática. Um índice neurológicas validadas, tais como a NIH Stroke Scale, a Scandinavian tornozelo-braço < 0,9 é um factor de risco independente para doença Stroke Scale e a Glasgow Coma Scale, entre outras. cardio e cerebrovascular. Monitorização Testes Laboratoriais Recomenda-se monitorização electrocardiográfica dado o risco de Incluem hematologia, estudo da coagulação, electrólitos, função arritmias malignas secundárias ou preexistentes, assim como para hepática e renal e marcadores gerais de infecção. detectar a fibrilação auricular como fonte de embolismo. No caso de suspeita clínica de hemorragia subaracnoideia com TC A monitorização cardíaca contínua é recomendada nas primeiras 48 normal, deve efectuar-se punção lombar. horas do AVC, especialmente em doentes com: Parâmetros laboratoriais úteis após AVC: • cardiopatia prévia conhecida Testes de rotina • história de arritmias • Hemograma completo com plaquetas • pressão arterial instável • INR, PTT • sintomas/sinais clínicos de insuficiência cardíaca • Electrólitos • ECG basal alterado • Glicemia • enfarte envolvendo o córtex insular • Proteína C reactiva, velocidade de sedimentação • Análises de função hepática e renal 4
- 5. Controlo da Função Cardíaca hiperglicemia pode piorar o prognóstico funcional. A hipoglicemia também piora o prognóstico, para além de poder simular um enfarte Na abordagem do AVC é essencial optimizar o débito cardíaco, cerebral. mantendo uma pressão arterial (PA) no limite superior da normalidade e uma frequência cardíaca normal. Deve manter-se a Fluídos e Electrólitos pressão venosa central entre aproximadamente 8-10 cm H2O, e a sua monitorização, embora não habitual numa enfermaria normal, Os fluídos e electrólitos devem ser monitorizados cuidadosamente e detectará precocemente um défice ou uma sobrecarga de volume, corrigidos para evitar a desidratação, um aumento do hematócrito e a ambos com efeitos prejudiciais na perfusão cerebral. alteração das propriedades reológicas do sangue. As soluções Em caso de necessidade, a restituição de um ritmo cardíaco normal hipotónicas (NaCl a 0,45% ou glicose a 5%) estão contra-indicadas, através de fármacos, cardioversão ou pacemaker deve realizar-se em dado que a redução da osmolalidade plasmática aumenta o risco de colaboração com cardiologistas ou internistas. edema cerebral. Pressão arterial Temperatura Corporal A febre influencia negativamente o prognóstico do AVC e, em É frequente que a pressão arterial aumente após um AVC isquémico. modelos experimentais, aumenta o tamanho do enfarte. A pressão arterial deve manter-se elevada em enfartes isquémicos para optimizar a perfusão de vasos estenosados e colaterais e assim Recomendações (todas com nível de evidência IV) favorecer um fluxo adequado na área crítica da penumbra, onde a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral está alterada. No entanto, • A monitorização cardíaca contínua é recomendada nas primeiras deverá reduzir-se em caso de hemorragia ou se as condições 48 horas do AVC, especialmente em doentes com: cardiopatia cardiológicas o exigirem. A hipotensão deve ser tratada com fluídos prévia conhecida, história de arritmias, pressão arterial instável, e/ou catecolaminas. sintomas/sinais clínicos de insuficiência cardíaca, ECG de base alterado e enfarte envolvendo o córtex insular Função Pulmonar • Recomenda-se a monitorização da oxigenação com oximetria • A administração de O2 é recomendada em caso de hipóxia A função da via aérea e pulmonar, ou oxigenação sanguínea, deve ser (gasimetria ou satO 2 <92% na oximetria) monitorizada com oximetria, se disponível. Os doentes com AVC do • Recomenda-se a entubação em caso de insuficiência respiratória tronco cerebral ou enfarte maligno da ACM correm um risco potencialmente reversível acrescido de insuficiência respiratória por hipoventilação, obstrução • Não se recomenda a redução da pressão arterial (PA), excepto no da via aérea e aspiração. Uma oxigenação adequada pode ser caso de valores extremamente elevados (>200-220 mmHg importante para preservar o metabolismo na zona da penumbra. A sistólica ou 120 mmHg diastólica no AVC isquémico, >180/105 oxigenação pode ser melhorada administrando-se 2-4 l O2/min por mmHg no AVC hemorrágico), confirmados através de medições tubo nasal. repetidas Recomenda-se a entubação no caso de insuficiência respiratória • O tratamento antihipertensor para valores mais moderados de PA potencialmente reversível. é recomendado no caso de AVC e insuficiência cardíaca, dissecção da aorta, enfarte agudo do miocárdio, insuficiência renal aguda, Metabolismo da Glicose trombólise ou heparina e.v. • Pressão arterial recomendada: em doentes com hipertensão Deve monitorizar-se a glicemia a intervalos regulares, já que uma prévia 180/100-105 mmHg, sem hipertensão prévia 160-180/90- diabetes mellitus prévia pode descompensar na fase aguda do AVC e a 5
- 6. 100 mmHg e, em caso de tratamento trombolítico, deve evitar-se recuperação da função neuronal reduz a incapacidade neurológica uma PA sistólica acima dos 180 mmHg avaliada clinicamente. • Fármacos recomendados para o tratamento da PA: labetalol ou Com base numa série de grandes estudos multicêntricos, é possível urapidil e.v., nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina e.v. e estabelecerem-se as seguintes recomendações para os centros que captopril oral façam trombólise: • Deve evitar-se nifedipina e qualquer redução drástica da PA • Evitar e tratar a hipotensão, especialmente em doentes instáveis, • Nas primeiras três horas do AVC isquémico recomenda-se a através da administração de quantidades adequadas de fluídos e, administração intravenosa de rtPA (0,9 mg/kg; máximo de 90 quando necessário, expansores de volume e/ou catecolaminas mg), com 10% da dose num bólus inicial, seguido da restante (adrenalina 0,1-2 mg/h e dobutamina 5-50 mg/h) numa perfusão de 60 minutos (Nível de Evidência I) • Recomenda-se a monitorização dos níveis de glicemia, • O benefício do uso de rtPA e.v. no AVC isquémico agudo para especialmente em doentes diabéticos além das 3 h após o início dos sintomas é inferior, contudo • As soluções com glicose não são recomendadas devido aos efeitos presente até às 4,5 horas (Nível de Evidência I) prejudiciais da hiperglicemia • Não se recomenda a administração intravenosa de rtPA quando a • Recomenda-se o tratamento dos níveis de glicemia ≥200 mg/dl hora de início do AVC não pode ser precisada de forma fiável; com insulina titulada isto inclui pessoas cujos AVCs são detectados ao acordar (Nível de • A hipoglicemia deve ser corrigida imediatamente através de um Evidência IV) bólus de dextrose e.v. ou perfusão de glicose a 10%-20% • A administração intravenosa de estreptoquinase é perigosa e não • Recomenda-se o tratamento da temperatura corporal >37,5°C está indicada no AVC isquémico (Nível de Evidência I) • Em caso de febre, deverá procurar-se uma possível infecção (local • Não existe informação disponível sobre a eficácia e a segurança e etiologia), de modo a iniciar tratamento antibiótico adequado de outros fármacos trombolíticos administrados • A profilaxia com antibióticos, antimicóticos ou antivíricos não é intravenosamente de forma a permitir uma recomendação recomendada em doentes imunocompetentes • tratamento intra-arterial da oclusão aguda da artéria cerebral • Recomenda-se a monitorização e a correcção de desequilíbrios média nas primeiras 6 horas com pro-uroquinase melhora hidro-electrolíticos significativamente o prognóstico (Nível de Evidência II) • As soluções hipotónicas (NaCl 0,45% ou glicose 5%) estão • A oclusão aguda da artéria basilar pode ser tratada com contra-indicadas, dado que a redução da osmolalidade plasmática terapêutica intra-arterial em centros seleccionados, no contexto aumenta o risco de edema cerebral de um protocolo institucional como tratamento experimental ou no âmbito de um ensaio clínico multicêntrico (Nível de Evidência IV) Tratamento Específico Enzimas deplectoras de fibrinogénio a) Terapêutica de Recanalização Actualmente, não se recomenda o uso de Ancrod no AVC isquémico agudo, excepto no contexto de ensaios clínicos. Trombólise A administração precoce de terapêutica trombolítica no AVC isquémico baseia-se no conceito de que a restituição precoce da circulação no território afectado, mediante a recanalização de uma artéria intracraniana ocluída, preserva o tecido neuronal reversivelmente danificado da zona da penumbra. Por sua vez, a 6
- 7. b) Terapêutica Antitrombótica Recomenda-se sempre a administração de heparina em dose baixa (profilática), ou de heparina de baixo peso molecular em dose Antiagregantes plaquetários equivalente, em doentes acamados, para reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolismo pulmonar (Nível de Evidência II). Os grandes estudos randomizados (IST, CAST) indicam que a administração de AAS (100-300 mg) nas primeiras 48 horas do AVC c) Hemodiluição reduz a mortalidade e a taxa de recorrência, de forma mínima mas significativa. O benefício clínico da hemodiluição ainda não foi estabelecido, nem a possibilidade de risco de edema cerebral excluída. Este tratamento não Recomendações é actualmente recomendado na abordagem de doentes com AVC isquémico agudo (Nível de Evidência I). • Pode administrar-se aspirina (100-300mg por dia) nas primeiras 48 h após o início do AVC isquémico (Nível de Evidência I) d) Neuroprotectores • Se for previsível um tratamento trombolítico, não se deve administrar aspirina Actualmente, não há recomendação para tratar doentes com AVC • Não é permitido o uso de aspirina nas primeiras 24 horas após o com fármacos neuroprotectores (Nível de Evidência I). tratamento trombolítico Unidades de AVC Heparinas e Heparinóides Está comprovado que o tratamento de doentes com AVC isquémico A anticoagulação precoce com heparina ou heparinóides em dose em unidades de AVC reduz significativamente a mortalidade, a anticoagulante (full-dose) não pode ser recomendada de uma forma incapacidade e a necessidade de assistência institucional, sistemática. A tendência para melhorar o prognóstico ou a taxa de comparativamente com o tratamento numa enfermaria recorrência parece ser contrabalançada por um risco acrescido de convencional. complicações hemorrágicas. Uma unidade de AVC é uma área hospitalar que se ocupa O tratamento com heparina em dose anticoagulante após AVC pode exclusivamente ou quase exclusivamente de doentes com AVC. Estas ser proposto em alguns casos, se forem excluídas previamente contra- unidades caracterizam-se por um quadro técnico com formação indicações tais como hemorragia ou enfarte extenso (ex.: >50% do específica e por uma abordagem multidisciplinar ao tratamento do território da ACM). AVC. As principais áreas profissionais da equipa de AVC são: médica (neurologia, medicina interna/cardiologia e fisiatria), enfermagem, Recomendações fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala e da linguagem e serviço social. • Não se recomenda o uso generalizado de heparina standard, Há diferentes tipos de unidades de AVC: a unidade de AVC agudo, a heparina de baixo peso molecular ou heparinóides após AVC unidade combinada de AVC agudo e de reabilitação, a unidade de isquémico (Nível de Evidência I) reabilitação, e finalmente a equipa móvel de AVC, para hospitais • A heparina em dose anticoagulante pode ser usada quando houver onde não exista uma unidade de AVC. Nas unidades combinadas e nas indicações seleccionadas, tais como AVC de origem de reabilitação os doentes são tratados por períodos mais longos, por cardioembólica com alto risco de re-embolismo, dissecção arterial vezes durante toda a fase de hospitalização posterior ao AVC. Foi ou estenose arterial marcada previamente à cirurgia (Nível de neste tipo de unidades de AVC que se comprovou a eficácia, mediante Evidência IV) ensaios randomizados e meta-análises. 7
- 8. As principais indicações para admissão numa unidade de AVC agudo As soluções salinas hipertónicas administradas e.v. (5 x 100 ml NaCl são: 3%) têm provavelmente a mesma eficácia. Os barbitúricos de acção curta, como o tiopental administrado em • AVC agudo instalado há menos de 24 horas bólus (250-500 mg), podem reduzir rápida e significativamente a PIC, • défice neurológico progressivo ou instável (todos os doentes com mas o seu efeito só servirá para tratar crises agudas. AVC) Os corticosteróides não são úteis no tratamento do edema cerebral • necessidade de tratamento específico (ver acima) após AVC. • necessidade de reabilitação precoce Hipotermia Recomendações Com hipotermia ligeira (33-35°C) consegue-se um efeito protector e uma diminuição eficaz da PIC. No entanto, deve realizar-se • Os doentes com AVC devem ser tratados em unidades de AVC exclusivamente em centros especializados e que disponham de (Nível de Evidência I) cuidados neurointensivos. • As unidades de AVC devem proporcionar um tratamento multidisciplinar coordenado através de médicos, enfermeiros e terapeutas especializados na abordagem do doente com AVC Cirurgia (Nível de Evidência I) Em séries prospectivas de casos, a cirurgia descompressiva em enfartes hemisféricos ocupando espaço reduziu significativamente a mortalidade, sem aumentar a taxa de sobreviventes gravemente Tratamento das Complicações Agudas incapacitados. A cirurgia descompressiva precoce, nas primeiras 24 h após o início do AVC, pode reduzir a mortalidade de forma ainda mais a) Edema Isquémico e Hipertensão Intracraniana marcada. No caso do enfarte cerebeloso ocupando espaço, a ventriculostomia O edema cerebral focalizado ocorre durante as primeiras 24-48 horas para alívio de hidrocefalia e a cirurgia descompressiva são após o AVC isquémico. Em doentes jovens ou com enfartes extensos consideradas o tratamento de eleição, embora a base científica para da ACM, o edema pode levar a um aumento da pressão intracraniana esta abordagem não seja mais sólida do que para o enfarte (PIC), com o consequente risco de herniação, lesão secundária do hemisférico. Tal como no enfarte supratentorial, a operação deve ser tecido neuronal e compromisso das funções vitais. realizada antes da presença de sinais de herniação. Terapêutica Médica Recomendações Os procedimentos básicos consistem na elevação da cabeça até 30º, • Recomenda-se a osmoterapia em doentes cujo estado esteja a prevenção de estímulos nociceptivos, alívio da dor, oxigenação deteriorar-se por aumento da pressão intracraniana, incluindo apropriada e normalização da temperatura corporal. aqueles com síndromas de herniação (Nível de Evidência IV) Caso haja monitorização da PIC disponível, a pressão de perfusão • Justifica-se ventriculostomia ou descompressão cirúrgica e cerebral deverá manter-se >70 mmHg. evacuação em enfartes cerebelosos extensos que comprimam o Apesar da ausência de forte evidência, o primeiro tratamento médico tronco cerebral (Nível de Evidência III) é a osmoterapia com glicerol a 10%, normalmente e.v. (4 x 250ml • A cirurgia descompressiva e evacuação de um enfarte hemisférico durante 30-60 minutos), ou manitol e.v. (25-50g cada 3-6 h). extenso pode ser uma medida que salve a vida do doente, e os sobreviventes podem ter um défice neurológico residual que permita uma vida autónoma (Nível de Evidência III) 8
- 9. b) Pneumonia de Aspiração • A pneumonia de aspiração poderá não ser evitada pelo uso de entubação nasogástrica (Nível de Evidência IV) A pneumonia bacteriana é uma das complicações mais importantes • A mobilização precoce é útil para evitar várias complicações após nos doentes com AVC, sendo a maioria provocada por aspiração. AVC, incluindo pneumonia de aspiração, trombose venosa profunda e úlceras de decúbito (Nível de Evidência IV) c) Infecção Urinária • A administração de anticonvulsivantes para evitar crises epilépticas recorrentes é altamente recomendada (Nível de A retenção urinária é frequente na fase inicial do AVC, levando à Evidência III) necessidade de algaliação ou de cateterismo supra-púbico. Por outro • Não se recomenda a administração profilática de lado, a maioria das infecções urinárias contraídas em ambiente anticonvulsivantes a doentes com AVC recente sem crises hospitalar estão associadas ao uso de algaliação. epilépticas (Nível de Evidência IV) d) Trombose Venosa Profunda e Embolismo Pulmonar Reabilitação Precoce A incidência de trombose venosa profunda e embolismo pulmonar sintomáticos é actualmente <5%, reflectindo presumivelmente os A reabilitação deve iniciar-se o mais cedo possível, uma vez que pode cuidados de saúde modernos e a admissão numa unidade de AVC. O reduzir o número de doentes que ficam dependentes após o AVC. A risco de trombose venosa profunda e de embolismo pulmonar pode intensidade do programa de reabilitação depende do estado do doente reduzir-se mediante hidratação e mobilização precoces. e do grau de incapacidade. Se não for possível uma reabilitação activa (p. ex. por alteração do estado de consciência), deve realizar-se e) Úlceras de Decúbito reabilitação passiva para minimizar o risco de contracções, dor É aconselhável a mudança frequente de posição dos doentes articular, úlceras de decúbito e pneumonia. imobilizados para evitar as úlceras de decúbito. Recomendações f) Convulsões • Todo o doente deve ter acesso a avaliação para reabilitação • A reabilitação deve iniciar-se precocemente após o AVC (Nível Na fase inicial do AVC podem ocorrer crises epilépticas parciais ou de Evidência I). Os doentes com deficiência devem ter acesso a secundariamente generalizadas. cuidados estruturados, incluindo assistência institucional • A reabilitação deve ser proporcionada por uma equipa Recomendações multidisciplinar numa unidade de AVC (Nível de Evidência I) • A administração subcutânea de heparina standard ou de baixo peso • A intensidade e a duração da reabilitação devem ser optimizadas molecular em dose profilática só deve ser considerada em doentes para cada doente; devem usar-se métodos recentes de reabilitação com alto risco de trombose venosa profunda ou embolismo (p. ex. treino repetitivo de tarefas e uso forçado do segmento pulmonar (Nível de Evidência II) envolvido), complementando os métodos estabelecidos (Nível de • A incidência de tromboembolismo venoso pode reduzir-se Evidência II) mediante hidratação e mobilização, assim como através de meias • Os doentes com sequelas crónicas de AVC devem receber apoio de compressão progressiva (Nível de Evidência IV) no seu ambiente social. Isto inclui acesso a um médico de família, • As infecções após AVC devem ser tratadas com antibióticos avaliação ambulatória em serviços de reabilitação, prevenção apropriados secundária e apoio sócio-psicológico (Nível de Evidência II) 9
- 10. V Prevenção Primária Actividade Física A prática regular de exercício físico intenso parece estar Modificação do Estilo de Vida e dos Factores de Risco inversamente relacionada com o risco de AVC. Isto poderá ser mediado pelos efeitos benéficos no peso, pressão arterial, colesterol e O objectivo da prevenção primária é a redução do risco de AVC na tolerância à glicose. população assintomática. Identificaram-se vários factores cuja modificação reduz o risco de AVC: Dieta Hipertensão Arterial Recomenda-se uma dieta pobre em sal e em gorduras saturadas e rica em fruta, verduras e fibras (Nível de Evidência II). As pessoas com A hipertensão é o factor de risco modificável mais importante e um elevado índice de massa corporal devem iniciar uma dieta para prevalente de AVC. O seu tratamento reduz o risco de AVC. reduzir peso (Nível de Evidência II). Diabetes Mellitus Terapêutica de Substituição Hormonal A diabetes é considerada um factor de risco independente de AVC A terapia de substituição hormonal (estrogénios/progestagénios) não isquémico. Embora o controlo rigoroso dos níveis de glicemia nos deve utilizar-se para prevenção primária do AVC (Nível de Evidência diabéticos não tenha demonstrado associar-se a uma diminuição do I). risco de AVC, deverá ser encorajado pelos benefícios relativamente a outras complicações da diabetes. Recomendações Hiperlipidemia • A medição da pressão arterial é um componente essencial dos cuidados de saúde de rotina. Deve reduzir-se a pressão arterial para A relação entre os níveis de colesterol total no sangue e a doença níveis normais (<140/90 mm Hg, ou <135/80 mm Hg nos cardíaca coronária está bem estabelecida, não sendo tão clara no que diabéticos), através da modificação do estilo de vida. A maioria se refere ao AVC isquémico. dos doentes hipertensos necessitará ainda de tratamento farmacológico para atingir uma pressão arterial normal (Nível de Tabagismo Evidência I) • Embora o controlo rigoroso dos níveis de glicemia na diabetes O consumo de tabaco é um factor de risco independente de AVC mellitus não esteja comprovadamente associado à diminuição do (aumenta o risco até 6 vezes). As pessoas que deixam de fumar risco de AVC, é de recomendar, dado os benefícios relativamente reduzem o risco de AVC em cerca de 50%. a outras complicações diabéticas (Nível de Evidência III) • Recomenda-se a terapêutica com estatinas em doentes de alto Consumo de Álcool risco (Nível de Evidência I) • Os fumadores devem ser incentivados a deixar de fumar (Nível de O consumo moderado de álcool (p. ex. dois copos de vinho por dia) Evidência II) está associado à diminuição do risco de AVC, enquanto que o consumo • O uso excessivo de álcool deve ser desencorajado. No entanto, o excessivo aumenta o risco de AVC isquémico e hemorrágico. consumo ligeiro ou moderado de álcool pode ter um efeito protector contra o AVC (Nível de Evidência I) • Recomenda-se exercício físico regular (Nível de Evidência II) 10
- 11. Fármacos Antitrombóticos e Anticoagulantes • Em doentes com FA e próteses valvulares cardíacas recomenda-se anticoagulação a longo prazo com INR-alvo variável de acordo AAS com o tipo de prótese, mas não inferior a 2-3 (Nível de Evidência II) Em doentes assintomáticos, não há evidência científica de que a aspirina reduza o risco de AVC. No entanto, reduz o risco de enfarte do miocárdio (Nível de Evidência I). Os doentes assintomáticos com Tratamento Cirúrgico e Endovascular da Estenose Carotídea estenose da artéria carótida interna acima dos 50% devem receber Assintomática aspirina para reduzir o risco de enfarte do miocárdio (Nível de Evidência IV). Não estão recomendados outros antiagregantes Os resultados dos ensaios clínicos para avaliação da endarterectomia plaquetários na prevenção primária do AVC (Nível de Evidência IV). carotídea (EC) em doentes assintomáticos são ainda controversos, pelo que este tratamento não se recomenda sistematicamente neste Anticoagulação tipo de doentes. Apenas os doentes com estenose carotídea superior a 60%, risco cirúrgico baixo (<3%) e esperança de vida de pelo menos 5 Os doentes assintomáticos com fibrilação auricular (FA), anos parecem beneficiar com a cirurgia. Uma análise de subgrupos do especialmente aqueles com alto risco devido a cardiopatias estudo ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) indica concomitantes, tais como insuficiência cardíaca e valvulopatias, que as mulheres obtêm um benefício significativamente menor da devem receber terapêutica antitrombótica para prevenção primária de cirurgia do que os homens. AVC, de acordo com as seguintes recomendações: Recomendações • Em todos os doentes com FA e risco elevado de embolismo (idade>75 anos, ou >60 anos e hipertensão arterial, disfunção • A cirurgia carotídea poderá estar indicada em alguns doentes ventricular esquerda ou diabetes mellitus) deve instituir-se assintomáticos com uma estenose da ACI de 60-99%. O risco de anticoagulação oral a longo prazo (INR alvo 2,5; janela 2,0-3,0) AVC ou morte relacionado com a EC deverá ser inferior a 3%, e (Nível de Evidência I) doentes com uma esperança de vida de pelo menos 5 anos (ou • Em doentes com FA não valvular e risco moderado de embolismo idade inferior a 80 anos) poderão beneficiar da cirurgia (Nível de (idade 60-75 anos sem outros factores de risco), recomenda-se Evidência II) aspirina (325 mg / dia) ou varfarina a longo prazo (Nível de • A angioplastia carotídea, com ou sem stent, não se recomenda Evidência I) por rotina a doentes com estenose carotídea assintomática. Pode • Em doentes com FA e idade 60-75 anos, com diabetes ou doença contudo considerar-se no contexto de ensaios clínicos cardíaca coronária, recomenda-se varfarina (Nível de Evidência randomizados I). Apesar de não estar ainda estabelecido por estudos randomizados, pode usar-se varfarina em doentes com mais de 75 anos visando um INR inferior (INR de 2,0; 1,6-2,5) para reduzir o risco de hemorragia (Nível de Evidência III). Aos doentes com FA a quem está contra-indicado o uso de anticoagulantes orais deve administrar-se aspirina (Nível de Evidência I) • Em doentes com FA não valvular e baixo risco de embolismo (idade<60 anos, sem outro factor de risco), recomenda-se aspirina a longo prazo (325 mg / dia) ou nenhum tratamento (Nível de Evidência I) 11
- 12. VI Prevenção Secundária Evidência I). Há três opções de tratamento disponíveis, todas passíveis de serem consideradas primeira escolha, dependendo das características do doente Modificação dos Factores de Risco • Deve usar-se aspirina (50 to 325 mg) para diminuir a recorrência de AVC (Nível de Evidência I) Tratamento Antihipertensor • Quando disponível, a combinação de aspirina (50mg) e dipiridamol de libertação retardada (200mg duas vezes / dia) pode Após um AIT ou um AVC deve diminuir-se a pressão arterial, administrar-se como primeira escolha para reduzir o risco de independentemente dos seus níveis, com um diurético e/ou um recorrência de AVC (Nível de Evidência I) inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA), de acordo • O clopidogrel é ligeiramente mais eficaz do que o AAS na com a tolerância do doente ao tratamento (Nível de Evidência I). A prevenção de novos acidentes vasculares (Nível de Evidência I). eficácia de outros grupos de fármacos hipotensores não foi ainda Também pode prescrever-se como primeira escolha, ou quando estabelecida por ensaios controlados. existam problemas de tolerância à aspirina ou ao dipiridamol (Nível de Evidência IV), e nos doentes de risco elevado (Nível de Diminuição do Colesterol Evidência III) Em doentes com história de AVC isquémico ou AIT deve equacionar- • Os doentes dom AIT ou AVC isquémico, e angina instável ou se terapêutica com estatinas (Nível de Evidência I). enfarte de miocárdio sem ondas Q devem ser tratados com uma combinação de clopidogrel 75mg e AAS 75mg (Nível de Evidência III) Tabagismo • Os doentes que iniciem tratamento com derivados de Todos os fumadores devem deixar de fumar, especialmente os doentes tienopiridina devem tomar clopidogrel em lugar de ticlopidina, que tenham sofrido um AVC (Nível de Evidência IV). dado ter menos efeitos secundários (Nível de Evidência III) • Em doentes que não possam tratar-se com aspirina nem derivados Terapia de Substituição Hormonal (TSH) de tienopiridina, pode utilizar-se como alternativa a monoterapia com dipiridamol de libertação retardada (200mg duas vezes ao Não está indicado o uso de TSH na prevenção secundária de AVC em dia) (Nível de Evidência II) mulheres pós-menopausa (Nível de Evidência II). Anticoagulação Fármacos Antitrombóticos e Anticoagulantes • A anticoagulação oral (INR 2,0-3,0) está indicada após um AVC isquémico associado a fibrilação auricular (Nível de Evidência I). Os fármacos antitrombóticos e anticoagulantes demonstraram reduzir Não se aconselha anticoagulação oral em doentes com quedas eficazmente o risco de AVC isquémico recorrente. Segundo estudos frequentes, epilepsia, demência avançada ou hemorragia publicados até à data, é possível estabelecer as seguintes gastrointestinal recomendações: • Os doentes com próteses valvulares cardíacas devem ser anticoagulados a longo prazo com um INR-alvo entre 2,5 e 3,5 Fármacos Antitrombóticos ou superior (Nível de Evidência II) • Os doentes com AVC de etiologia cardioembólica devem ser • Recomenda-se terapêutica antiplaquetária para evitar a anticoagulados, se o risco de recorrência for elevado, com um recorrência de AVC e outros eventos vasculares (Nível de INR-alvo entre 2,0 e 3,0 (Nível de Evidência III) 12
- 13. • Não se deve anticoagular após um AVC isquémico não Recomendações cardioembólico, excepto em algumas situações específicas, tais • A angioplastia carotídea pode realizar-se em doentes nos quais a como ateromatose aórtica, aneurismas fusiformes da artéria EC esteja contraindicada ou com estenoses inacessíveis basilar ou dissecção das artérias cervicais (Nível de Evidência IV) cirurgicamente (Nível de Evidência IV) • A angioplastia carotídea com stent pode estar indicada em doentes com reestenoses após EC inicial ou estenose secundária a Tratamento Cirúrgico e Endovascular radioterapia (Nível de Evidência IV) • Os doentes devem fazer uma combinação de clopidogrel e A endarterectomia carotídea (EC) em doentes sintomáticos pode aspirina, imediatamente antes, durante e até pelo menos 1 mês realizar-se de acordo com as seguintes recomendações (válidas apenas após a colocação do stent (Nível de Evidência IV) para centros com uma taxa de complicações perioperatórias <6%): • A angiografia convencional, ou uma (ou idealmente mais do que uma) das seguintes investigações – ultrassonografia, angiografia de ressonância magnética (ARM), ou angiografia por tomografia computorizada – podem ser usadas para identificar e quantificar a estenose da artéria carotídea • A EC está indicada em doentes com estenose de 70-99% sem défice neurológico grave, nos primeiros 180 dias após o acidente isquémico. Isto é apenas válido para centros com uma taxa de complicações perioperatórias (AVC e morte) inferior a 6% (Nível de Evidência I) • A EC pode estar indicada em alguns doentes com estenose de 50- 69% sem défice neurológico grave. Isto é apenas válido para centros com uma taxa de complicações perioperatórias (AVC morte) inferior a 6%. O subgrupo de doentes que mais parecem beneficiar da cirurgia são homens com sintomas hemisféricos recentes (Nível de Evidência III) • Não se recomenda a EC em doentes com uma estenose inferior a 50% (Nível de Evidência I) • A EC não deve ser realizada em centros que não tenham taxas de complicações baixas semelhantes às registadas nos estudos NASCET ou ECST (Nível de Evidência I) • Os doentes devem manter tratamento antitrombótico antes, durante e após a cirurgia (Nível de Evidência II) • Os doentes devem ser acompanhados pelo médico que referenciou, assim como pelo cirurgião (Nível de Evidência IV) O stent carotídeo não demonstrou ser equivalente ou mesmo superior à EC, nem em doentes sintomáticos nem em assintomáticos. 13
- 14. EUSI (The European Stroke Initiative) É o órgão integrador de ESC (European Stroke Council) ENS (European Neurological Society EFNS (European Federation of Neurological Societies) EUSI é patrocinada por: Sanofi-Synthelabo Boehringer Ingelheim Servier A elaboração e a impressão das recomendações e deste folheto foram totalmente independentes de apoio da indústria farmacêutica. Além disso, os autores que possam ter tido conflitos de interesse em relação a alguns temas não participaram nos respectivos capítulos. Verantwortlich für den Inhalt im Sinne des Pressegesetzes: Professor Dr. Werner Hacke Department of Neurology University of Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg, Germany Tel.: +49 6221 568210 Fax: +49 6221 565348 e-mail:werner_hacke@med.uni-heidelberg.de 14