Modulo 11

Semiologia Ortopédica para Médico Assistente e Perito Médico
Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes
2ª
V
E
R
S
Ã
O
DO
H
I
P
E
R
T
E
X
T
O

Módulos
• Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial
• Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns
• Módulo 3 – Doença Musculoesquelética
• Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais
• Módulo 5 – Exame Clínico
• Módulo 6- Marcha Humana (resumo)
• Módulo 7- Exame Físico Ortopédico
• Módulo 8 - Articulação Temporomandibular
• Módulo 9 – Coluna Cervical
• Módulo 10 – Testes Físicos Especiais
• Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar
• Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas
• Módulo 13 – Ombros
• Módulo 14 – Cotovelos
• Módulo 15 – Antebraços

• Módulo 16 - Punhos e Mãos
• Módulo 17 - Quadril
• Módulo 18 – Joelhos e Pernas
• Módulo 19 – Pés e Tornozelos
• Módulo 20 - Trauma Ortopédico
• Módulo 21 – Radiologia do Trauma do Esqueleto
• Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial
• Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
• Módulo 24 – Crédito de Imagens &
Referências Bibliográficas
• Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre
Exame Físico do Aparelho Locomotor
• Epílogo
Módulos

ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL E
DA MEDULA ESPINAL

“ A anatomia está para a fisiologia, assim
como a geografia está para a história: ela
descreve o palco dos eventos.”
Jean Ferme (1497 – 1558)
On the Natural Part of Medicine (Cap.1)

figura
The anatomical position, planes and terms of location and orientation.

figura
Aparência normal das costas. A, Mulher; B, Homem.

Coluna vertebral
- Composição da Coluna vertebral
-Vértebras
-Discos intervertebrais
-Musculatura e ligamentos paravertebrais
- Divisões e curvaturas da Coluna vertebral
- As vértebras e a medula
- Regiões de inervação motora
- Nível de lesão e danos
- Regiões de inervação sensorial (dermátomos)
A medula
- Estrutura geral da medula
- Membranas que recobrem a medula
- Substância branca e substância cinzenta
- Substância cinzenta
- Tipos de neurônios
- Organização
- Substância branca
- Vias descendentes
- Vias ascendentes
ROTEIRO

1- COMPOSIÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL
- A COLUNA É FORMADA POR VÉRTEBRAS COM ARTI-
CULAÇÕES SEMIMÓVEIS, COMPOSTAS POR:
CORPO VERTEBRAL
PROCESSO ARTICULAR SUP
FORAME VERTEBRAL
PROCESSOS TRANSVERSOS
PEDÍCULO
PROCESSO ESPINHOSO VISTA SUPERIOR

CORPO VERTEBRAL
PROCESSO ESPINHOSO
PROCESSO TRANSVERSO
PROCESSO ARTICULAR SUPERIOR
PROCESSO ARTICULAR INFERIOR
VISTA LATERAL

AS VERTEBRAS SÃO SEPARADAS ENTRE SI POR
DISCOS INTERVERTEBRAIS

AS VERTEBRAS ESTÃO LIGADAS UMAS
ÀS OUTRAS PELOS
MUSCULOS PARAVERTEBRAIS...

A COLUNA VERTEBRAL
APRESENTA 5 DIVISÕES
E 4 CURVATURAS
Coluna cervical ( lordose)
Coluna Torácica (cifose)
Coluna Lombar (lordose)
Coluna sacral (cifose)
Coccix

7 VERTEBRAS
CERVICAIS
(C1 A C5)
A
C
O
L
U
N
A
P
O
S
S
U
I
12 VÉRTEBRAS
TORÁCICAS
(T1 A T12)
5 VÉRTEBRAS
LOMBARES
(L1 A L5)
5 VÉRTEBRAS
SACRAIS FUSIO-
NADAS ( S1 A S5)
4 VÉRTEBRAS
COCCÍGEAS FUSIONA-
DAS (CO1 A CO4)

VERTEBRA CERVICAL
Forame transverso
VERTEBRA TORÁCICA
Estão articuladas com
as costelas

VÉRTEBRA LOMBAR
SACRO E CÓCCIX

AS VÉRTEBRAS E A MEDULA
Foramen intervertebral
Raiz nervosa

Curvatures of the vertebral column.

figura
08/12/2015 Dr. José Heitor M. Fernandes 26

Spaces between adjacent vertebral arches in the lumbar region.

figura
Relationships of the back to other regions.

Spinal nerves (transverse section).
figura

Relationships of the back to other regions.

Canal vertebral, medula e nervos espinhais.

Dermatomes innervated by posterior rami of spinal nerves

Vertebras torácicas, costelas ,esterno e nervos intercostais.

Radiograph of lumbosacral spina bifida. There is an absence
of laminae and spinous processes in the lumbosacral region.

Joints: A. Synovial joint B. Solid joint

Anterior and posterior longitudinal ligaments of vertebral column.

Disc protrusion-T2 weighted magnetic resonance images
of the lumbar region of the vertebral column. A. Sagittal plane. B. Axial plane.

Os Músculos do Dorso
• Psoas maior
• Multifidus
• Rotadores: Intertransversos
Interspinhais
• Eretores da espinha (Sacrospinhais)
• Quadrado lombar

figura
CAMADA SUPERFICIAL

ROTADORES
Músculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais Inserções:
Estende-se do sacro até a C2. Ligam o processo transverso de
uma vértebra com o processo espinhoso da vértebra
suprajacente
Inervação: Nervos espinhais do segmento correspondente
Ação: Extensão e rotação contralateral da coluna vertebral

figura
CAMADA INTERMÉDIA

• INTERTRANSVERSAIS
Músculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais Inserção
Superior: Processo transverso da vértebra superior
Inserção Inferior: Processo transverso da vértebra inferior
Ação: Inclinação homolateral da coluna vertebral

figura
CAMADA PROFUNDA

INTERESPINHAIS
Músculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais
Inserção Superior: Processo espinhoso da vértebra superior
Inserção Inferior: Processo espinhoso da vértebra inferior
Ação: Extensão da coluna vertebral

• MULTÍFIDOS
Músculos da Goteira Vertebral - Paravertebrais Origem:
Dorso do sacro, EIPS, processos mamilares das lombares,
processo transverso das torácicas e processos articulares da
C4 à C7
Inserção: Processo espinhoso de 3 a 5 vértebras acima
Ação: Estabilização e extensão da coluna vertebral

• Bonjadsen et al (1999) observou que a massa muscular dos músculos
multífidos (figura a seguir) na coluna lombar são espessas e
formadas por inúmeras camadas de feixes musculares que se
sobrepõem e originárias de diferentes pontos anatômicos.
• Os feixes mais distais, no sacro e na coluna lombar, são recobertos
pelos mais proximais, dando origem a essa massa espessa. Esta por
sua vez insere-se em cada um dos processos espinhosos lombares
através de tendões igualmente espessos e facilmente
individualizados.
• A uma primeira analise os músculos multífidos parecem ser um único
músculo. As inserções nos processos espinhosos só são possíveis
reconhecer diferentes músculos após a dissecção. Seus feixes
decrescem progressivamente nos segmentos superiores da coluna
vertebral.

• Lumber Animation
Acesse o vídeo

Normal appearance of the back: A. In women B. In men.

Normal curvatures of the vertebral column.

Arteries that supply the
spinal cord.
Anterior view of spinal cord
(not all segmental spinal
arteries are shown).

Segmental supply of spinal cord.

Veins that drain the spinal cord.

Medula Espinal
• Estende-se do tronco encefálico até o cone medular (término em L1)
dentro do canal vertebral, no qual está protegida.
• Apresenta um revestimento em camadas (membranas): dura-máter,
aracnóide-máter e pia-máter.
• É formada por múltiplos tratos e colunas ascendentes (sensitivas) e
descendentes (motoras).
• Apresenta-se mais alargada nas regiões cervical e lombar da coluna
vertebral, onde as raízes formam plexos para inervarem as extremidades
superiores e inferiores.
• Raízes dos nervos espinhais pares (direita e esquerda) emergem de cada
nível vertebral. As raízes dos nervos espinhais são formadas por
componentes anteriores (motores) e posteriores (sensitivos).
• Suas lesões podem ser completas ou incompletas

TRATO FUNÇÃO COMENTÁRIO
Vias Ascendentes (Sensitivas)
Trato espinotalâmico anterior Sensibilidade ao toque Trato lesionado na
síndrome medular anterior
Trato espinotalâmico lateral Sensação de dor e de Trato lesionado na
temperatura síndrome de Brown-
Sequard
Colunas dorsais Propriocepção e Normalmente são
sensação vibratória preservadas, mas podem
ser lesionadas na síndrome
medular posterior
Medula Espinal

TRATO FUNÇÃO COMENTÁRIO
Vias Descendentes ( Motoras)
Trato corticospinal anterior Inervação por neurônios Menor via motora, lesada
motores – movimento na síndrome da medula
voluntário anterior
Trato corticospinal lateral Inervação por neurônios Via motora principal,
motores – movimento lesada na síndrome de
voluntário Brown-Sequard
Medula Espinal

Arrangement of structures in the vertebral canal and the back.

Basic organization of a spinal nerve.

Nervos Espinais
• Os nervos espinais são formados por uma raiz anterior (motora) e uma
raiz posterior (sensitiva). Há 31 pares de nervos espinais (direitos e
esquerdos).
• Os corpos celulares dos nervos sensitivos encontram-se nos gânglios
sensitivos dos nervos espinais das raízes posteriores.
• Os corpos celulares dos nervos motores encontram-se no corno anterior
da medula espinal.
• As raízes dos nervos espinais deixam a coluna vertebral através dos
forames intervertebrais (abaixo dos pedículos dos arcos vertebrais);
• Os nervos C1-C7 saem acima dos níveis de suas vértebras, os nervos C8-L5
saem abaixo dos níveis de suas vértebras (C7 – sai por cima e C8 sai por
baixo da 7ª vétebra .

Nervos Espinais
• Os nervos espinais podem ser comprimidos por discos intervertebrais
herniados, osteófitos e tecidos moles hipertrofiados (ligamento amarelo,
cápsula da articulação dos processos articulares). Na região lombar da
coluna vertebral, o nervo “transverso” geralmente é afetado, enquanto a
raiz do nervo espinal que passa pelo forame intervertebral normalmente
não sofre compressão (exceto na compressão lateral a distância).
• Os nervos espinais lombares e sacrais formam a cauda equina no canal
vertebral antes de o deixarem.
• Os nervos espinais dividem-se em dois ramos: anterior e posterior.
Os ramos posteriores inervam estruturas locais (musculatura do pescoço
e do dorso, pele sobrejacente, cápsulas articulares,etc.).
Os ramos anteriores contribuem para a formação dos plexos (p.ex.,
cervical, braquial, lombossacral), tornando-se nervos periféricos para as
extremidades.
• Geralmente nos referimos aos ramos anteriores dos nervos espinais como
“raízes nervosas”. Essas raízes juntam-se para formar os diversos plexos.

Course of spinal nerves in the vertebral canal

Nomenclature of the spinal nerves.

RAIZ ANTERIOR (MOTORA)
GÂNGLIO
ESPINHAL
RAIZ
POSTERIOR
(SENSITIVA)

REGIÃO NERVO-
SA CERVICAL
Cabeça e pescoço
Diafragma
Braços e mãos
REGIÃO NERVO-
AS TORÁCICA
Músculos torácicos
Respiração
Músculos abdominais
REGIÃO NERVO-
AS LOMBAR
Pernas e pés
REGIÃO NERVO-
AS SACRAL
Contrôle do in-
testino e bexiga
Funções sexuais
REGIÕES DE INERVAÇÃO MOTORA

C4
QUADRIPLEGIA
C6
QUADRIPLEGIA
T6
PARAPLEGIA
L1
PARAPLEGIA
NÍVEIS
DE
DANO
E
EXTENSÃO
DA
PARALISIA

DERMÁTOMOS
REGIÕES
SENSORIAIS

• Myotomes
• Myotomes - Relationship between the spinal nerve & muscle
Dermatomes - Relationship between the spinal nerve & skin.
• Each muscle in the body is supplied by a particular level or segment of the spinal cord and
by its corresponding spinal nerve.
The muscle, and its nerve make up a myotome.
This is approximately the same for every person and are as follows:
• C3,4 and 5 supply the diaphragm (the large muscle between the chest and the belly that we
use to breath).
• C5 also supplies the shoulder muscles and the muscle that we use to bend our elbow .
• C6 is for bending the wrist back.
• C7 is for straightening the elbow.
• C8 bends the fingers.
• T1 spreads the fingers.
• T1 –T12 supplies the chest wall & abdominal muscles.
• L2 bends the hip.
• L3 straightens the knee.
• L4 pulls the foot up.
• L5 wiggles the toes.
• S1 pulls the foot down.
• S3,4 and 5 supply the bladder. bowel and sex organs and the anal and other pelvic muscles

Myotomes - Relationship between the spinal nerve & muscle
Dermatomes - Relationship between the spinal nerve & skin.
1 Spinal Nerve 5
Central
Canal
2
Dorsal Root
Ganglion
6 Grey Matter
3
Dorsal Root
(Sensory)
7 White Matter
4
Ventral Root
(Motor)
Dorsal
Ventral

. Muscle spindles and the myotatic reflex:

There are small motor neurons in the ventral horn that innervate the intrafusal
muscle fibers and cause them to contract - they are the γ-motor neurons. These
neurons are excited every time the α-motor neurons fire, so that as the muscle contracts,
the intrafusals contract with it.
How are they all hooked together? There are two simple rules: 1) When the stretch
receptors fire, the α-motor neuron is excited, and the muscle contracts.
2) When the Golgi tendon organ fires, the α-motor neuron is inhibited (via an
inhibitory interneuron), and the muscle relaxes.

Multiple motor pathways in the cord:

ESTRUTURA DA MEDULA ESPINHAL
A MEDULA ESPINHAL
VAI APENAS ATÉ A
2ª VÉRTEBRA LOMBAR
DEPOIS TORNA-SE A CAU-
DA EQUINA CONSTITUIDA
APENAS POR NERVOS

AS MEMBRANAS QUE RECOBREM A MEDULA
DURA MATER ARACNÓIDE
PIA MATER

Septo dorsal medial
Funículo dorsal
da substância branca
Funículo lateral
Funículo ventral
Coluna dorsal
(posterior)
Coluna intermediária
Coluna ventral
(anterior)
SUBSTÂNCIA
BRANCA
SUBSTÂNCIA
CINZENTA
Fissura mediana anterior
Substância cinzenta
intermédia central

Cross-section through the spinal cord at the mid-thoracic level.

Cross-sections of the spinal
cord at varying levels.

SUBSTÂNCIA CINZENTA – TIPOS DE NEURÔNIOS
Neurônios de
axônio longo
(tipo I de Golgi)
Radiculares
Cordonais
Viscerais
Somáticos
De associação
De projeção

SUBSTÂNCIA CINZENTA – TIPOS DE NEURÔNIOS
Neurônios de
axônio longo
(tipo I de Golgi)
Radiculares
Cordonais
Viscerais
Somáticos
De associação
De projeção
Músculos lisos, cardiacos e
glândulas
Músculos estriados esque-
léticos
Vias ascendentes da medula
Axônios se bifurcam ascen-
dente e descendentemente.
Função de comunicação in-
tersegmentar
Neurônios de
axônio curto
(tipo II de Golgi)
Responsáveis
pelos
arco reflexos

ORGANIZAÇÃO DA SUBSTÂNCIA CINZENTA
Os neurônios da substância cinzenta estão agrupados
em núcleos que se extendem, em geral, em colunas
longitudinais
NÚCLEOS DO GRUPO MEDIAL: Relacionados à musculatura axial
NÚCLEOS DO GRUPO LATERAL: Relacionados à musculatura apen-
dicular
NÚCLEO TORÁCICO: Relacionados à propriocepção inconsciente.
Neurônios cordonais de projeção que vão até
o cerebelo
SUBSTÂNCIA GELATINOSA: Sem função ainda definida

ORGANIZAÇÃO DA SUBSTÂNCIA CINZENTA
Os neurônios da substância cinzenta estão agrupados
em núcleos que se extendem, em geral, em colunas
longitudinais
NÚCLEOS DO GRUPO MEDIAL:
NÚCLEOS DO GRUPO LATERAL:
NÚCLEO TORÁCICO:
SUBSTÂNCIA GELATINOSA:

ORGANIZAÇÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA
VIAS DESCEN-
DENTES
VISCERAIS
SOMÁTICAS
PIRAMIDAIS
Trato córtico-espinal
anterior
Trato córtico espinal
lateral
(cruzado)
EXTRA
PIRAMIDAIS
Tecto espinal
Rubro espinal
Vestibulo espinal
retículo espinal
Olivo espinal
(Não relaciona-
dos com motri-
cidade volun-
tária)

9. Trato corticospinal anterior
4. Trato cortico espinal lateral
7. Trato rubro espinal
10. Trato olivo espinal
12. Trato teto espinal
13. Trato reticulo espinal
14. Trato vestibulo espinal

VIAS AS-
CENDEN-
TES
DO FUNÍCULO
POSTERIOR
FASCÍCULO GRÁCIL
FASCÍCULO CUNEIFORME
DO FUNÍCULO
ANTERIOR
TRATO ESPINO TALÂMICO ANTERIOR
DO FUNÍCULO
LATERAL
TRATO ESPINO TALÂMICO LATERAL
TRATO ESPINO CEREBELAR POSTERIOR
TRATO ESPINO CEREBELAR ANTERIOR

1. Fasciculo gracil
2. Fasciculo cuneiforme
3. Trato espinocerebelar posterior
5. Trato espino talâmico lateral
6. Trato espino cerebelar anterior
15. Trato espino talâmico anterior

Fasciculo gracil:
Impulsos dos membros inferiores metade inferior do tronco
ambos diretos
Fasciculo cuneiforme:
Impulsos dos membros superiores e metade superior do
tronco
Tipos de impulsos:
Propriocepção consciente
Tato discriminativo
Sensibilidade vibratória
Estereognosia

Trato espino talâmico anterior(cruzado)
Impulsos de pressão e tato protopático
Trato espino talâmico lateral (cruzado)
Impulsos de temperatura e dor
Trato espinocerebelar posterior (direto)
Impulsos proprioceptivos inconscientes originados
nos fusos neuromusculares e orgãos tendinosos
Trato espino cerebelar anterior (cruzado e direto)
Impulsos proprioceptivos inconscientes

VIAS DESCENDENTES
VIAS ASCENDENTES

Implicações clínicas
-Diagnóstico diferencial entre doenças neurológicas
e sintomas histéricos:
- tabes dorsalis
- Lesões medulares
- Compressão por tumores
-Neuropsicoendócrinoimunologia
-Mediações mente-corpo
-Transtornos puerperais e pré-menstruais
-Transtornos psicossomáticos
-Transtornos da sexualidade

COLUNA VERTEBRAL - Diagrama da Dor

Assuntos do Módulo 11
COLUNA TORÁCICA
1- Anatomia da Coluna Vertebral e da Medula Espinal
2- Diagrama da dor na coluna vertebral
3- Marcos anatômicos do dorso
4- Relação das raízes nervosas torácicas com os corpos vertebrais
5- Nomenclatura de: região dorsal e coluna torácica
6- Comentário clínicos sobre a coluna torácica
7- Exame físico da coluna vertebral
8- Exames de imagem da coluna vertebral (radiografia simples, tomografia
computadorizada, ressonância magnética, mielografia dinâmica, mielotomografia
computadorizada, discografia provocativa, cintilografia óssea, densitometria óssea)
9-Exame bioelétrico (ENMG com VCN)
10- Amplitude de movimento da coluna torácica e lombar
11- Palpação dos processos espinhosos das vértebras e dos pontos-gatilho na
musculatura paravertebral toracolombar
12- Síndrome dolorosa miofascial
13- Patologias da coluna torácica

Relação das raízes nervosas torácicas com os corpos vertebrais

Qual a diferença entre a nomenclatura região dorsal e
coluna torácica?
• Região dorsal pela nova Nomina Anatômica é a
extensão que vai da eminência occipital até o sacro.
Cobre uma extensão de todos os segmentos
vertebrais (cervical, torácico e lombo-sacro).
• Coluna Torácica é o segmento da coluna vertebral
que vai de T1 a T12.

• A avaliação da coluna torácica inclui o exame da parte da coluna vertebral
mais rígida por causa do gradil costal associado, que provê proteção para
o coração e os pulmões.
• Normalmente a coluna torácica, sendo uma curva primária, apresenta
uma discreta cifose (curvatura posterior); enquanto a coluna cervical e a
coluna lombar, sendo curvas secundárias, apresentam uma discreta lordo-
se (curvatura anterior).
• Quando o examinador avalia a coluna torácica, é essencial que ele avalie
ao mesmo tempo as colunas cervical e/ou lombar.
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

• Na coluna torácica, existem 12 vértebras, as quais diminuem de tamanho
de T1 a T3 e, a seguir, aumentam progressivamente até T12.
Essas vértebras distinguem-se por possuírem facetas no corpo e processos
transversos que se articulam com as costelas.
As costelas se encontram fixadas aos corpos vertebrais e aos processos
transversos das vértebras por ligamentos. Alguns desses ligamentos
também ligam a costela à vértebra localizada acima.
No alto da caixa torácica as costelas são relativamente horizontais.
à medida que descemos a caixa torácica, elas se tornam cada vez mais
oblíquas para baixo. Ao nível da 12ª costela, elas são mais verticais que
horizontais.
Na inspiração, as costelas são tracionadas para cima e para frente. Isto
aumenta o diâmetro ântero-posterior da caixa torácica.

Coluna Torácica e Lombar
• 1. Inspecione o alinhamento da coluna
• 2. Palpe os processos espinhosos e os músculos paravertebrais
(Placas tensas musculares com pontos gatilhos)
• 3. Faça percussão à procura de pontos dolorosos
• 4.Teste a amplitude de movimento através das seguintes
manobras:
- Flexão frontal (75 graus)
- Hiperextensão (30 graus)
- Inclinação lateral (35 graus)
- Rotação
Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001

• O exame físico da coluna vertebral deve ser feito com o paciente utilizando
apenas roupas íntimas para permitir adequada visualização de toda a coluna
e de outros possíveis defeitos dos membros inferiores que possam repercutir
na coluna vertebral.
• Após a inspeção completa do paciente, visto de frente, de costas e de lado,
realiza-se a inspeção dinâmica por meio dos movimentos de flexão e
extensão da coluna lombar, assim como de rotação e de inclinação lateral.
• Nesse momento do exame é possível identificar se há aumento da dor
lombar durante a extensão, o que pode sugerir artrose da articulação
facetária ou zigoapofisária.
• Na estenose do canal lombar, a dor também se agrava com a extensão,
podendo, após alguns minutos, manifestar ciatalgia bilateral.
• Quando há comprometimento discal a dor piora, geralmente, com a flexão,
devido ao aumento da pressão intradiscal durante esse movimento.

• Após a inspeção e a palpação da coluna, deve-se realizar o exame
neurológico completo com avaliação da sensibilidade nos diferentes
dermátomos, e da força muscular bilateralmente, por meio da resistência do
examinador e da força da gravidade.
• Alterações do reflexo patelar estão relacionadas às raízes L3-L4, e o reflexo
Aquileu relaciona-se à raiz S1.
Deve-se anotar não só a diminuição e a abolição, mas também a
exacerbação desses reflexos.
Pesquisa-se, ainda, a presença de reflexos primitivos ou a presença de clono
(ou clônus) – liberação piramidal, que podem indicar lesão do SNC.
A ausência do reflexo bulbocavernoso, está relacionada ao trauma
raquimedular, indicando choque medular.
• Após essa fase,podem-se realizar manobras especiais que ajudem a
identificar outras alterações, como a manobra de Valsalva – quando o
paciente apresenta dor ou irradiação da dor até o pé com essa manobra,
suspeita-se de compressão radicular ou doença intra-canal.

• A manobra de Lasègue é considerada positiva se houver exacerbação da dor
irradiada quando o membro inferior fizer um ângulo de 34 a 70 graus com o
plano horizontal, estando o paciente em decúbito dorsal (ou supino)
completo com extensão do quadril e do joelho, configurando a compressão
radicular lombar baixa, ou seja, das raízes de L4, L5 e S1.
• Na manobra de Romberg, se o paciente não conseguir se manter equilibrado
com os pés juntos e os olhos fechados durante 10 segundos, o resultado é
anormal, podendo indicar distúrbio cerebelar.
• O sinal das pontas é positivo quando o paciente não consegue andar
apoiando com os calcanhares, o que indica compressão da raiz L5 no lado
incapacitado, ou se o paciente não consegue andar apoiado nas pontas dos
pés, o que indica compressão da raiz S1 no mesmo lado.
• Ainda no exame físico, deve-se procurar sinais relacionados a lombalgias
psicossomáticas ou não orgênicas

• Exames de imagem
Muitas vezes, a história clínica do paciente e o seu exame físico são
suficientes para realizar o diagnóstico e iniciar o tratamento, porém alguns
exames subsidiários podem auxiliar o examinador em casos mais complexos.
A radiografia simples é o primeiro exame a ser solicitado. Não é necessário,
porém, na ausência de sinais de alerta, e é indispensável em pacientes com
lombalgia aguda mecânica.
Nas situações de persistência de dor, após a 4ª semana do início da
sintomatologia, está indicado nas incidências de frente e perfil.
Se houver a suspeita de um processo inflamatório, infeccioso, ou neoplásico
ou de uma fratura, deve-se realizar radiografia na 1ª consulta, pelo menos de
frente e perfil.
A tomografia computadorizada (TC) pode ser solicitada nas lombalgias
agudas com evolução atípica ou se houver evolução insatisfatória, sem
determinação da causa após 6 semanas de tratamento clínico.

• A (TC) permite avaliar os desarranjos discais, as alterações degenerativas dos
planaltos vertebrais e as facetas articulares; avalia o canal vertebral, os recessos
laterais e os forames intervertebrais.
A principal vantagem desse exame é a definição dos contornos ósseos, sendo, neste
aspecto, superior à ressonância magnética (RM).
Indicações para investigação com TC: fraturas vertebrais, espondilólise e lesões ósseas
por neoplasias e infecções.
A TC é um exame mais barato que a RM, porém expõe o paciente à radiação
ionizante.
A Ressonância Magnética (RM), também pode ser solicitada na lombalgias agudas
com evolução atípica insatisfatória, sem determinação da causa após 6 semanas de
tratamento clínico.
É um exame caro, mas que não utiliza radiação ionizante.
Permite amplo campo de visão, demonstrando anatomicamente estruturas não
ósseas, como o disco interevertebral, a medula espinhal e raízes nervosas, ligamentos
e tecido sinovial.
É o exame de escolha para visibilizar hérnias discais e processos degenerativos
precocemente.
Demonstra com precocidade alterações estruturais da medula óssea.

• A mielografia dinâmica e a mielotomografia computadorizada são exames
invasivos, que devem ser utilizados nos casos em que a TC e a RM não foram
esclarecedoras em processos de compressão radicular.
A mielografia associada às radiografias dinâmicas permite informações
adicionais nas estenoses do canal vertebral e foraminais, principalmente
quando há o acometimento de mais de um nível.
A discografia provocativa é um método invasivo, de indicação restrita, que
pode ser indicado para a investigação do disco que determina o processo
álgico, quando a RM demonstrar o acometimento de 2 ou mais discos
lombares.
A cintilografia óssea não tem indicação na lombalgia mecânica aguda, porém
é um exame muito sensível para a detecção precoce da espondilólise, bem
como de lesões tumorais e infecciosas.
A densitometria óssea não está indicada nas lombalgias e lombociatalgias
agudas ou crônicas como método de investigação inicial.

• Exame Bioelétrico
• A eletroneuromiografia não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas,
nem nas lombociatalgias agudas.
• Tem indicação restrita, podendo ser indicada nas patologias do sistema
nervoso periférico, fornecendo informações sobre a presença de
compressões agudas ou crônicas das raízes nervosas ou dos nervos
periféricos.

Amplitude de movi-
mento da coluna
Torácica e Lombar.
A- Flexão 75°
B- Hiperextensão 30°
C- Inclinação lateral 35°
D- Rotação da
parte superior do
Tronco
( De trás para frente
e da frente para trás 30°)
De
trás
para
fren
te
30°

Palpação: dos processos espinhosos das vértebras;
dos pontos gatilhos nos músculos paravertebrais;

Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM)
ver artigo em
http://www.anamt.org.br/?id_item=241&t=Conte%FAdo
http://www.anamt.org.br/?id_item=241&t=Associado
Rev Bras Med Trab Volume 9 nº1 – set 2011

ver artigo: Sindrome Dolorosa Miofascial em Trabalhadores com
LER/DORT na, Rev Bras Med Trab Volume 9, nº 1 – set 2011

Outros Síndromes Relacionados com TrPs
or “Tender Points”
• Síndrome Dolorosa
Miofascial.......
[ 20 - 30% Incidence ]
• Síndrome Complexa de Dor
Regional...........
[Incidência ?]
• Fibromialgia............
[ 3 - 5% ]
Estes síndromes são parte de
um”continuum”???

Pontos-gatilho Miofasciais
Fatores Diagnósticos
• Tem área de dor referida específica;
• Estão frequentemente fora da área de dor
percebida pelo paciente;
• Ponto-gatilho ativo, simula fluxo simpático
regional / segmentar;
• A área de dor é usualmente percebida como
refrescada ou fria;

Pontos-gatilho
O músculo contendo o ponto-
gatilho ativo é frequentemente
achado pelo reconhecimento da
dor referiada pelo
paciente.
TrP
Dor percebida
Frequentemente frio
Parestesia
Dormência
Infraespinhoso

Ponto-Gatilho Miofascial Diagnóstico
Palpação é a chave !
Ponto intenso
Dolorimento
‘Banda muscular palpável’
Resposta local ( Twich)
Sinal do Salto
Paciente reconhece

Pontos-gatilho Miofascial
Achados Clínicos: Valor Diagnóstico & Dificuldade
Examination Difficulty Diagnostic value
Spot Tenderness + ++
Jump Sign + +
Pain Recognition ++ +++
Palpable Band +++ ++++
Referred Pain +++ +
Twitch Response ++++ ++++

Fluxograma do curso natural da Dor Miofascial
Fatores
Patogênicos
Banda Tensa
TrPs Latentes
TrPs Ativos
Persistência
sem
progressão
Regressão
Expontânea
TrPs Adicionais
& Cronicidade
STRESS
Fatores
Perpetuantes

Ponto Gatilho
Principal
Ponto Gatilho
Satélite
Ponto Gatilho
Satélite
Ponto Gatilho
de Junção
Ponto Gatilho
de Junção
Classificação dos Pontos-Gatilho
Músculo Bíceps

Similaridades entre SDM & SFM
• São afetadas pelo clima frio.
• Podem envolver atividade elevada dos nervos simpáticos e
condições como o fenômeno de Raynaud.
• Apresentam a cefaléia tensional e a parestesia como o
principal sintoma associado.
• Não são afetadas por medicação antiinflamatória e
analgésica, seja do tipo cortisona ou formulações
convencionais.
Fonte: Técnicas Neuromusculares Modernas - Chaitow,L e DeLany J Ed. Manole 2001

CARACTERISTICA FIBROMIALGIA SDM
Dor Difusa Local
Fadiga comum incomum
Tender points Presentes ausentes
Trigger points ausentes presentes
Prognóstico com
tratamento
Crônica(em 80%) melhor

FIBROMIALGIA X SINDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
Diferenças entre Fibromialgia e Síndrome dolorosa Miofascial
Características
Fibromialgia SíndromeDolorosa Miofascial
Distribuição Simétrica e dores difusas Assimétrica e local em pontada
Sexo Mais mulheres (>80%) Ambos os sexos
Idade Preferencialmente 40-60 anos Qualquer idade
Localização 18 tender points Pontos gatilhos/trigger points
Algometria 4 kg de pressão Limiar de dor - 2 Kg
Radiação Espalhada/crônica Em pontos específicos
Espasmo muscular Geralmente não Presente com encurtamento
Fraqueza muscular Incomum Comum
ADM Não restrita Sempre restrita
Atividade muscular Dor difusa Dolorida em áreas
Contração local à palpação Ausente Freqüente
Outros sintomas
Fadiga, distúrbio do sono, dor, rigidez
matinal
Baixa resistência da pele

Aspectos Diferentes entre
SDM & SFM
• A SDM afeta os homens e mulheres igualmente, enquanto que a
Fibromialgia envolve principalmente as mulheres (80%).
• A SDM é normalmente localizada em áreas como o pescoço e os
ombros, ou a coluna lombar e as pernas, apesar de poder afetar
várias partes do corpo ao mesmo tempo, enquanto a fibromialgia
é um problema generalizado – envolvendo geralmente todos “os
quatro cantos”do corpo simultaneamente.
• Os músculos que contêm áreas que parecem “um elástico
esticado” são encontrados em 30% dos indivíduos com SDM,
porém em mais de 60% dos pacientes com SFM

SDM & SFM
• Os indivíduos com SDM apresentam uma resistência muscular
inferior que os pacientes com SDM.
• A SDM pode às vezes ser séria o suficiente para causar
distúrbios de sono, enquanto na fibromialgia o distúrbio do
sono tem uma função mais causativa e é uma característica
pronunciada da condição.
• A SDM não produz rigidez matinal, enquanto a fibromialgia
sim.
• Geralmente não há fadiga associada à SDM, enquanto que
ela é comum na fibromialgia.

SDM & SFM
• A SDM pode ocasionalmente levar à depressão (reativa) e à
ansiedade, ao passo que em uma pequena porcentagem de
casos de fibromialgia, essas condições podem ser o gatilho
inicial da doença.
• Condições como a síndrome do intestino irritável,
dismenorréia e sensação de inchaço nas articulações são
observadas na fibromialgia, mas raras na SDM.
• Os fármacos antidepressivos tricíclicos de baixa dosagem são
úteis no tratamento dos distúrbios do sono e de muitos
outros sintomas da fibromialgia –mas não da SDM.

SDM & SFM
• Os programas de exercícios (treinamento cardiovascular)
podem ajudar alguns pacientes de fibromialgia, segundo
especialistas, mas essa abordagem não tem utilidade na SDM.
• O prognóstico dos pacientes de SDM é excelente, já que os
pontos-gatilho normalmente respondem ràpidamente à
massagem, acupuntura e às técnicas de manipulação,
enquanto o prognóstico da fibromialgia é menos positivo –
com tratamento e fase de recuperação demorados sendo a
norma.
Fonte: Técnicas Neuromusculares Modernas - Chaitow,L e DeLany J Ed. Manole
2001

• Síndrome dolorosa miofascial
• Características clínicas da SDM
• - Dor difusa em um músculo e sua fáscia
• - Dor regional em peso, queimor ou latejamento, surtos de
dor e referência de dolorimento à distância
• - Banda muscular tensa e palpável contendo pontos
intensamente dolorosos ( PGs)
• - Reprodução das queixas ou alterações das sensações
durante a compressão do ponto miálgico

• Síndrome dolorosa miofascial
• Características clínicas da SDM
• - Alívio da dor após estiramento do músculo ou
após a infiltração do ponto sensível
• - Possível limitação da amplitude do movimento
• - Encurtamento muscular ao estiramento passivo

• A SDM pode decorrer de várias
condições
• Traumatimos = micro ou macrotraumatismos mecânicos
• Sobrecarga funcional
- Os músculos sobrecarregados funcionalmente, podem sofrer
lesões estruturais , incluindo a necrose.
• Isquemia
- A isquemia associada a atividade muscular libera radicais
ácidos ( ac. Láctico), íons K e outros produtos acumulados do
metabolismo oxidativo que podem excitar os nociceptores. O
acúmulo de bradicinina gera a Dor Isquêmica.

Condições nas quais as SDMs podem estar associadas ou ser
a causa da dor
• Cefaléia tensional e cefaléia cervicogênica
• Radiculopatia ( distribuíção miomérica dos PGs )
• Ciatalgia ( sínd. Do Piriforme, do Glúteo mínimo e do Glúteo
médio)
• Síndrome do Desfiladeiro Torácico SDT
• Dor torácica não visceral
• DORTs: epicondilites,tendinites e tenossinovites

Síndrome do Desfiladeiro Torácico Miofascial
A dor referida de pon
tos-gatilho presentes
nos mm. escaleno an-
terior e médio, infra-
espinhal, subescapular
serrátil posterior e gran
de dorsal é a causa de dor
no ombro e ao longo do
braço – simula o padrão de dor
da SDT
Fonte:
Lucy White Fergunson e Robert Gerwin
Tratamento Clínico da Dor Miofascial
Artmed 2007

Síndrome do Desfiladeiro Torácico Miofascial

• Condições nas quais as SDMs podem estar associadas ou ser
a causa da dor
• Síndrome Complexa de Dor Regional SCDR ( DSR e Causalgia)
• Artrose
• Síndrome do impacto do ombro, bursite subacromial e subdeltoídea
• Bursite trocantérica femural PGs e PDs nos músculos glúteos
• Dor abdominal e pelviperineal não-visceral
• Doenças oncológicas
• Dor pós-operatória

Pontos-gatilho Miofascial
Achados Clínicos: Valor Diagnóstico & Dificuldade
Jump Sign + +
Referred Pain +++ +
Critérios Maiores Critérios Menores
1-Queixa de dor regional; 1-Reprodução de queixas clínicas ou
alteração das sensações pela pressão do
ponto miálgico (“twitch response”).
2- Queixa dolorosa ou alteração de
sensação em uma distribuição de dor
referida por um TP;
3- Banda muscular tensa/contratura
palpável nos músculos acessíveis;
2-Explicitação de uma resposta
contrátil (“twitch response) localizada
através da inserção de agulha ou
palpação no sentido transversal do
ponto hipersensível na banda muscular;
4- Ponto intensamente dolorido ao
longo da banda muscular palpável;
5- Alguns graus de restrição da
amplitude articular.
3-Alívio da dor por estiramento do
músculo ou infiltração do ponto
sensível.
4-Demonstração eletromiográfica de
atividade elétrica característica de
nódulo doloroso em uma banda tensa
SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

Myofascial Trigger Points
Clinical Features: Diagnostic Value & Difficulty
Jump Sign + +
Referred Pain +++ +
ver artigo na, Rev Bras Med Trab Volume 9, nº 1 – set 2011
http://www.anamt.org.br/?id_item=241&t=Conte%FAdo+Exclusivo

Diagnóstico e Tratamento da SDM
• A terapêutica dos pontos-gatilho e da SDM é multimodal.
As intervenções mais comumente utilizados são os seguintes:
· Massagem, compressão isquêmica, liberação ou deslizamento
miofascial, e outras intervenções dos tecidos moles (como energia
muscular) mostraram de moderada a forte evidência para alívio
imediato da dor.
· Agulhamento de pontos-gatilho tem mostrado benefícios clínicos,
mas são necessários mais estudos.
· A terapia com laser apresenta fortes evidências de eficácia para o
alívio da dor.
· A estimulação elétrica transcutânea (TENS) e terapia magnética
mostraram evidência moderada imediata sobre os pontos-gatilho
miofasciais.
· O exercício tem mostrado benefício moderado e pode incluir
alongamentos e amplitude de movimento, fortalecimento,
resistência, ou exercícios de coordenação.
· Ultra-som terapêutico tem fraca evidência de eficácia nos pontos-
gatilho.
Ver mais sobre SDM no módulo 5 em síndrome de dor regional

Medida da expansão torácica.
Durante a inspiração aumenta o perímetro torácico.
Teste de triagem para espondilite anquilosante.
Essa medida é feita ao circundar o tórax do paciente com uma fita métrica flexível na
linha dos mamilos. O paciente faz uma expiração máxima, e mede-se a circunferência
torácica. A seguir, pede-se ao paciente inspirar ao máximo e, mais uma vez, registra-
se a circunferência obtida. A distância entre essas duas medidas deve ser de 5cm.
Quando é inferior a 2,5 cm indica uma diminuíção da expansão torácica. Essa
expansão torácica diminuída pode constituir um sinal de espondilite ancilosante.

Dermátomos cervicais e
torácicos
A e C, Segundo Foerster
B e D, Segundo Keegan e
Garrett

A e B Produção dos reflexos abdominais.
(As setas em B indicam a direção do estímulo).
Os reflexos dos músculos abdominais podem ser produzidos como método de
investigação de compressão da medula espinhal torácica. Normalmente, essa
estimulação deve provocar a contração involuntária da musculatura abdominal,
resultando em movimento do umbigo em direção ao quadrante estimulado.
A ausência de resposta normal indica compressão medular torácica no lado do reflexo
diminuído.
A musculatura abdominal superior é inervada pelas raízes nervosas de T7 até T10, e a
musculatura abdominal inferior, pelas raízes nervosas de T10 até L1.

PARESTESIAS OU DORMÊNCIAS
(nível da lesão na coluna torácica)
• Pode estar relacionada a radiculopatia.
• Geralmente, a queixa do paciente de dormência/parestesia aponta para
o nível do dermátomo da lesão.
• Região medial do cotovelo = dermátomo T1
• Parte medial do braço = T2
• Axila = T3
• Mamilo = T4
• Parede torácica = T5 a T8
• Parede abdominal = T9 a T12 ( o umbigo é T10)

PATOLOGIAS DA COLUNA TORÁCICA

• Condições como doença de Scheuermann ocorrem em
indivíduos jovens com 13 e 16 anos de idade.
• A escoliose idiopática é mais comumente observada em
adolescentes do sexo feminino.
• As lesões costais são causadas por traumas.
• Problemas da coluna torácica podem ser decorrentes de
patologias (p.ex., escoliose) e podem ter um início insidioso.
• A dor de um trauma torácico verdadeiro tende a ser limitada
à área da lesão.

• Síndromes facetárias manifestam-se sob a forma de rigidez e
dor local, a qual pode ser referida.
• O examinador deve lembrar-se de que muitas estruturas
abdominais, como estômago, fígado e pâncreas, podem
causar dor referida na região torácica.
• O envolvimento das raízes nervosas torácicas ou da
espondilose geralmente causa uma dor que segue o trajeto
das costelas ou uma dor profunda “através do peito”.

COLUNA TORÁCICA - 2
14 – Escoliose, Cifose (cifose senil, dorso curvo do adolescente), Lordose (trocas
posturais com a gravidez)
15- Escápula alada (Doença de Sprengel – escápula alada congênita)
16- Espondilite anquilosante, doença degenerativa discal e da faceta articular
17- Síndrome facetária (Doença zigoapofisária)
18- Dor lombar discogênica
19- Terminologia da hérnia discal (contida ou protusão, não contida ou extrusa e
sequestrada)
20- Protusão , Hérnia Discal
21- Hérnia discal torácica
22- Causas mais comuns de queixas no dorso nos vários grupos etários (crianças,
adolescentes, jovens, meia-idade, idosos)
23- Estudo de Casos Semiológicos da Coluna Torácica
24- Apresentação de Casos Clínicos

Teste Minuto ou Teste de Adams

figura

Escoliose
• A escoliose é, sobretudo, uma curvatura lateral da coluna, mas costuma
haver certo grau de cifose associada. A análise matemática das curvas tem
revelado vários padrões distintos, que são dependentes das contribuições
relativas dessas duas deformidades.
• No tratamento de qualquer caso, a primeira decisão e a mais importante a
tomar é se há alguma deformidade das vértebras (escoliose estrutural).
Se as vértebras forem normais (escoliose não estrutural), a deformidade
geralmente será causada por uma das seguintes afecções: pode ser
compensatória, decorrente da inclinação da pelve por encurtamento real
ou aparente de um dos membros inferiores.
Pode ser isquiática e por espasmo muscular protetor unilateral,
especialmente acompanhando um prolapso do disco intervertebral.
A escoliose postural ocorre mais comumente em adolescentes do sexo
feminino e, em geral, resolve-se espontaneamente.

• Na escoliose estrutural, há alteração da forma e da mobilidade vertebrais,
e a deformidade não pode ser corrigida por alteração da postura.
É necessário histórico e exame cuidadosos na tentativa de encontrar uma
causa e dar prognóstico, os dois fatores dos quais depende o tratamento.
A escoliose estrutural pode ser congênita, sendo causada a deformidade,
por exemplo, por hemivértebra (apenas metade de uma única vértebra
está inteiramente formada), fusão de vértebras ou ausência ou fusão de
costelas.
• Na escoliose paralítica, a deformidade é secundária à perda da ação de
sustentação dos músculos do tronco e da coluna, quase sempre como
sequela de poliomielite anterior.
Escoliose

• Vê-se a escoliose neuropática como complicação da neurofibromatose, da
paralisia cerebral,da espinha bífida, da siringomielia, da ataxia de Friedreich
e das afecções neuropáticas.
Os transtornos primários da musculatura de sustentação da coluna são
responsáveis pela escoliose miopática (p. ex., na distrofia muscular,
artrogripose).
A escoliose metabólica é incomum, mas ocorre na doença de depósito de
cistina (cistinose), na síndrome de Marfan e no raquitismo.
• A escoliose idiopática é a mais comum e, de longe, a mais importante das
escolioses estruturais, e sua causa continua obscura.
São afetadas várias vértebras em um nível ou, menos comumente, em dois
níveis distintos (curva primária).
Na área da curva primária, há perda de mobilidade (a curva fixa) e
deformidade rotacional das vértebras (os processos espinhosos rodam para
a concavidade, e os corpos que carregam as costelas na região torácica
rodam para a convexidade).
Escoliose

• Acima e abaixo das curvas primárias fixas, desenvolvem-se curvas
secundárias, que são móveis, em um esforço de manter a posição normal
da cabeça e da bacia.
A deformidade vertebral é acompanhada por encurtamento do tronco
(que pode ser avaliado pelo uso de tabelas antropométricas de valores
normais) e costuma haver um comprometimento da função respiratória e
cardíaca.
Nos casos graves, isto pode levar à invalidez.
Pode apresentar-se um cor pulmonale nos casos em que a curva primária
exceda 80°.
• Uma vez aparecida a escoliose na criança em crescimento, a tendência
natural é a deterioração.
Escoliose

• O prognóstico em um dado caso depende da idade de início, do nível da
coluna afetado, do tamanho e número das curvas primárias e do tipo de
escoliose estrutural (p.ex.,idiopática ou congênita).
• A taxa máxima de deterioração tende a ocorrer entre as idades de 11 e 13
anos em meninas e 13 e 15 anos em meninos, durante o estirão de
crescimento que ocorre perto da puberdade.
• Ao observar ou avaliar qualquer caso, é habitual registrar a altura e o
estágio corrente da maturidade esquelética.
Em muitos casos, a deterioração cessa quando se chega à maturidade
esquelética, mas, algumas vezes, continua em decorrência de
degeneração do disco e de subluxação vertebral: foram registrados 17° de
deterioração em curvas torácicas de 70° e deterioração de 20° em curvas
lombares de 30°.
De um modo geral, quanto mais alto o nível da coluna envolvido na curva
primária e mais jovem o paciente, pior o prognóstico
Escoliose

• Há a notável exceção que, em alguns casos ocorridos em lactentes, há
recuperação espontânea, o que é tão extraordinário quanto seu início
misterioso
• Os fatores favoráveis são curvas do lado esquerdo ocorridas no primeiro
ano de vida no sexo masculino quando não há um ângulo costovertebral
abaixo de 20°.
• A espectativa de vida pode ser reduzida nas escolioses congênitas e
paralíticas, mas não na escoliose idiopática.
• Em todos os casos de escoliose estrutural, é essencial a investigação
apropriada, a medida radiográfica das curvas e a observação cuidadosa.
Escoliose

Manobra para testar a integridade do m. Serrátil anterior (lesão do nervo
torácico longo; C5, C6, C7) que, neste caso, está paralisado à direita, o que se
verifica pelo afastamento da escapula do tórax (escápula alada).
Uma ou ambas escápulas elevadas diagnosticam doença de Sprengel
(escápula alta congênita).

Escápula Alada – Sinais e Sintomas
• Borda medial da escápula alada ou rotação medial do ângulo
inferior da escápula.
• Observação da posição escapular em repouso e a movimentos
específicos ajuda a localizar o nervo envolvido.
• Nas lesões do nervo torácico longo, o ângulo superior da
escápula se desloca medialmente e o ângulo inferior se
desloca lateralmente; a extensão do braço à frente do corpo
vai acentuar a escápula alada.
• Nas lesões do espinhal acessório, a borda vertebral superior
da escápula se afasta das vértebras, enquanto o ângulo
inferior permanece relativamente fixo e o ombro é deprimido;
a abdução do braço vai acentuar a deformidade alada.

Curvaturas esperadas Cifose Lordose
Desvios nas curvaturas da coluna vertebral

Trocas Posturais com a Gravidez

08/12/2015 Dr. José Heitor M. Fernandes 203Osteoporose

CIFOSE
• Cifose é o termo usado para descrever um aumento da convexidade da
coluna torácica.
Geralmente é óbvia quando se vê o paciente em perfil. (A diminuição da
curva côncava lombar é denominada perda da lordose lombar ou
achatamento da curvatura lombar; em casos extremos, há lordose
invertida ou convexidade posterior da curva lombar).
A cifose geralmente afeta a maior parte da coluna torácica (ou seja, são
afetadas várias vértebras) e então se diz que o aumento da curvatura é
regular.
• Na cifose angular, que precisa ser cuidadosamente distinguida, há uma
alteração abrupta da curvatura torácica, que é geralmente acompanhada
por uma proeminância indevida de um processo espinhoso (giba).

• Quando a mobilidade for normal na coluna cifótica, a deformidade mais
frequentemente terá origem postural; é frequente ver isto (assim como a
escoliose postural) nas adolescentes.
Em alguns casos, a deformidade é secundária a um aumento da lordose
lombar (que, por sua vez, pode ser causada por inclinação anterior
anormal da bacia e, algumas vezes, contratura em flexão dos quadris ou
luxação congênita dos quadris).
Menos comumente, a cifose pode resultar de fraqueza muscular secundá-
ria a uma poliomielite anterior ou distrofia muscular
Quando a curva torácica não é móvel, mas fixa, as causas mais frequentes
são cifose senil, doença de Scheuermann, espondilite anquilosante e
doença de Paget.
Quando há uma cifose angular, as causas mais comuns são infecções
tuberculosas ou outras na coluna, fratura (traumática e patológica, p.ex.,
secundária à osteoporose) ou tumores.
Nos adultos, o tumor mais comum é o depósito metastático e , nas
crianças, o granuloma eosinofílico.
CIFOSE

Cifose T. Idoso = Osteoporose Cifose T. Jovem = Scheuermann

• Na cifose senil verdadeira, o paciente em processo de envelhecimento fica
progressivamente curvado e mais baixo pela diminuição de espessura
degenerativa dos discos intervertebrais.
• Pode ocorrer dor se houver osteoartrite associada.
• Nas mulheres idosas, a cifose pode ser agravada pela osteoporose senil ou
osteomalacia, que leva a uma formação cuneiforme vertebral anterior e,
muitas vezes, a fraturas patológicas.
Geralmente há evidências radiográficas de descalcificação, a química do
sangue pode estar alterada, e a dor é uma característica se houver
fraturas recentes do corpo vertebral.
O tratamento é dirigido para controlar a osteoporose ou osteomalacia
subjacente.
Suportes vertebrais torácicos não têm efeito em particular e não podem
ser tolerados pelo idoso, mas um colete lombar simples é útil para aliviar a
dor originada pelo aumento secundário da lordose lombar.
CIFOSE SENIL

Espondilite Anquilosante

• Nesta doença inflamatória crônica, há ossificação progressiva das articulações
da coluna; sua etiologia é desconhecida, mas há uma tendência hereditária,
sendo de 1 em 6 o risco total dos filhos de um dos pais afetados
desenvolverem a afecção.
• Diferentemente da artrite reumatóide, com a qual se relaciona, é
comparativamente rara nas mulheres.
A proporção masculina/feminina varia de 6:1 a 2:1, dependendo da idade de
início.
A apresentação mais comum é a de um homem durante a terceira e quarta
décadas da vida.As articulações entre T12 e L1 costumam ser afetadas
primeiro, mas o restante da coluna torácica e lombar é rapidamente
envolvido.
As articulações costovertebrais geralmente são afetadas, levando a uma
redução da expansão do tórax e da capcidade vital.
Algumas vezes, encontra-se tuberculose pulmonar ou infecções pulmonares
por Aspergillus associadas e pode haver complicações cardiovasculares, renais,
gastrointestinais e oculares.

• Rigidez das costas e dor são os sintomas de apresentação na maioria dos
casos, mas, ocasionalmente, o envolvimento das articulações coxofemorais ou
dos joelhos com derrames pode atrair a atenção primeiro.
• Pode haver dor nas inserções dos tendões do calcâneo ou na fáscia plantar
(entesopatia).
• A rigidez é pior pela manhã e pode acordar o paciente; tende melhorar com a
atividade à medida que o dia transcorre.
• A doença é progressiva e, embora algumas vezes se dê uma parada
espontânea em um estágio inicial, geralmente leva à anquilose completa da
coluna, com alterações características nas radiografias (coluna em bambu).
• A flexão anterior da coluna pode ser intensa, de modo que a visão à frente se
torna impossível, pois a cabeça fica flexionada sobre o tórax.
• As articulações sacroilíacas são quase invariavelmente envolvidas em um
estágio precoce e pode haver fusão da articulação manubrioesternal.
• Pode haver histórico de irite ou de suas sequelas. Antígeno (HLA-B27) positivo.

Artrose
Artrose das
articulações
interfacetárias

Síndrome Facetária (Doença Zigoapofisária)
• As facetas lombares são a segunda principal causa mais comum de dor
lombar crônica, respondendo por cerca de 40% dos casos em pacientes
idosos e 15 a 20% em pacientes jovens.
• As articulações facetárias são articulações sinoviais da coluna vertebral
que facilitam a flexão e a extensão, resistindo ao deslizamento para frente
e à torção.
Assim como outras articulações sinoviais, elas podem ser lesadas, adquirir
artrose e se tornarem dolorosas.
• Os pacientes com essa condição têm, em geral, mais de 50 anos (embora
essa condição possa ocorrer em qualquer idade) e se apresentam com dor
lombar, a qual pode irradiar-se até a nádega ou o joelho.
Raramente a dor direciona-se à perna e ao pé.
Os padrões de dor referida são de uma dor profunda e contínua e de
distribuição vaga.
A dor piora em períodos prolongados de ortostatismo, caminhadas e ao
descer degraus.
A dor melhora com os atos de sentar-se e curvar-se para a frente.

figura

Dor Lombar Discogênica
• Talvez nenhum outro diagnóstico comum cause tantas controvérsias e
discussões como a lombalgia discogênica.
A confusão origina-se na comparação entre a dor lombar discogênica e a
herniação discal.
Assim como nas colunas cervical e torácica, na lombar o disco podeser
comparado a uma rosquinha recheada.
Existe uma geléia interna (o núcleo pulposo) e uma crosta exterior (o anel
fibroso).
Não existem fibras nervosas no núcleo pulposo. As fibras nervosas que
são capazes de transmitir sinais dolorosos, estão localizadas no terço
exterior do anel fibroso.
Quando esses nervos são irritados por estimulação mecânica ou química,
o disco torna-se uma fonte de lombalgia.

Dor Lombar Discogênica
• Para que as fibras nervosas anelares sejam irritadas, deve existir uma
ruptura do anel fibroso, estendendo-se ao núcleo pulposo.
• Essa ruptura permite que mediadiores inflamatórios, como o fator alfa de
necrose tumoral e as interleucinas, os quais se encontram dentro do
núcleo pulposo, vazem irritando as fibras nervosas anelares.
Desse modo, quando se impõem pressão ao disco, é provável que as
fibras nervosas irritadas, banhadas em mediadores químicos
inflamatórios, causem dor.
• A dor lombar discogênica é a principal causa de dor lombar crônica ( com
duração de mais de três meses).
• Essa condição é relativamente mais comum em indivíduos jovens ( cerca
de 40% dos casos), mas ainda é uma condição importante em indivíduos
com idade vançada (30 a 40% dos casos).

Terminologia da Hérnia Discal
• A hérnia discal pode ser:
1- Contida – aqui existe protusão com as
fibras anulares intactas ou rompidas,
mas contendo o material nuclear;
2- Não contida – o material nuclear
rompeu através do anel, com as
seguintes sub-variedades:
a- extrusa – subligamentar ou
transligamentar
b- sequestrada – caída dentro do canal
vertebral
1
1
2a
2b
Protusão
Extrusa
Sequestrada
Degeneração

• O que são: Protusão e Hérnia de Disco?
• A Protusão é o abaulamento do disco resultante de alteração
degenerativa do anel fibroso. É uma hérnia discal contida!
• A Hérnia Discal ocorre quando o material do núcleo pulposo
desloca-se através da ruptura do anel fibroso devido à fissura
radial do anel (é uma hérnia não contida). Pode ser hérnia
discal extrusa, quando o núcleo pulposo fica embaixo do
ligamento longitudinal posterior (extrusa subligamentar) ou
quando atravessa este ligamento (extrusa trnasligamentar).
Pode ser sequestrada quando cai para dentro do canal
vertebral.

Prolapsos Discais Torácicos
• Os prolapsos discais na coluna torácica são raros e têm várias
apresentações, muitas vezes com um quadro clínico que dá margem a
muitas dúvidas.
Pode haver dor no peito em faixa, escoliose, distúrbios neurológicos
bizarros com alterações de temperatura periférica, alteração dos reflexos
e fraqueza das extremidades inferiores.
Alguns são erroneamente diagnosticados com esclerose múltipla ou ELA -
esclerose lateral amiotrófica.
• Podem ser diagnosticados por RM e tratados por excisão transtorácica.

Hérnia Discal Torácica Baixa
PROVOCANDO lombociatalgia =/= Hérnia Discal Lombar

Relação das raízes nervosas torácicas com os corpos vertebrais
torácicos

08/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 226
Hérnia discal
Torácica entre
T9-T10 pode
dar dor irradia-
da à região lombar
Nas lombalgias
sem lesão aparente
na coluna lombar,
pesquisar hérnia
discal em Coluna
Torácica !
Fonte: Prof. Dr. Tarcisio EP de Barros Filho

Tratamento Cirúrgico da Hérnia Discal Torácica
Cirurgia Toracoscopia Vídeo Assistida
VATS

Causas mais comuns de queixas no dorso nos
vários grupos etários
• Crianças
- Escoliose
- Espondilolistese
- Infecções piogênicas ou tuberculosas
- Doença de Calvé
• Adolescentes
- Doença de Scheuermann
- Escoliose (idiopática e postural)
- Dor nas costas mecânica
- Síndrome do disco intervertebral do adolescente
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010

• Jovens
- Dor nas costas mecânica
- Prolapso do disco intervertebral
- Espondilolistese
- Fratura vertebral
- Espondilite anquilosante
- Coccidinia
- Estenose espinhal

• Meia-idade
- Dor nas costas mecânica, incluindo artrose primária
- Doença de Scheuermann e fratura antiga
- Espondilolistese
- Artrite reumatóide
- Estenose espinhal
- Doença de Paget
- Coccidinia
- Metástases na coluna
- Osteíte piogênica da coluna

• Idosos
- Atrose primária e secundária
- Cifose senil verdadeira
- Osteoporose com ou sem fratura
- Osteomalacia com ou sem fratura
- Metástases na coluna

Após qualquer exame, o paciente deve ser
advertido quanto à possibilidade de
exacerbação de sintomas em consequência da
avaliação física com os testes especiais.

ESTUDO DE CASOS SEMIOLÓGICOS
Coluna Torácica
• Um paciente de 33 anos queixa-se de rigidez na coluna que se estende
para a coluna torácica.
Descreva seu plano de avaliação para este paciente.
(espondilite anquilosante versus estenose espinal torácica)
• Um jovem de 14 anos queixa-se de uma dor contínua intensa na coluna
torácica média com várias semanas de duração. Neurologicamente, ele se
encontra normal. Radiografias revelam a presença de um estreitamento e
de acunhamento anterior em T5 com nódulo de Schmorl em T4.
Descreva seu plano de avaliação paraeste paciente.
(cifose versus doença de Scheuermann)

Coluna Torácica
• Uma mulher de 23 anos apresenta uma escoliose estrutural com uma
curva única em C cujo ápice encontra-se ao nínel de T7.
Descreva seu plano de avaliação.
Como você mediria a curva e a magnitude da rotação?
• Uma mulher de 38 anos queixa-se de dor torácica com sensibilidade na
junção costocondral de duas costelas esquerdas.
Descreva seu plano de avaliação para esta paciente.
(síndrome de Tietze versus hipomobilidade costal)

Apresentação de Casos Clínicos

• Escoliose Idiopática do Adolescente
• Resumo do caso: Escoliose idiopática do adolescente tratada
cirurgicamente com artrodese da coluna T4L1 com parafusos
pediculares.
• Paciente (dados): feminino, 13+2 anos, Risser 3, menarca há
9 meses.
• História: Deformidade da coluna percebida pela mãe há 3
meses. Nega tratamento prévio. Nega demais doenças ou uso
de medicações.
• Diagnóstico(s): Escoliose idiopática do adolescente, Lenke
1B-. Tratamento(s): Artrodese da coluna por via posterior T4-
L1 com parafusos pediculares.
• Seguimento ("Follow up"): Seguimento de 2
anos. Literatura:
• Resultado Final: Artrodese seletiva torácica T4-L1, obtida
compensação do tronco e nivelação dos ombros.
Fonte: Portal da SBC – casos clínicos

Rx ortostático AP - Pré-
operatório

Radiografia
Ortostática de Perfil –
Pré operatória

Inclinação lateral
direita

Inclinação
lateral
esquerda

Foto clínica pré-
operatório

Teste de
Adams – pré
operatório

Radiografia pós-operatório -AP

Radiografia pós-operatória
- PERFIL

Resultado clínico pós operatório -
AP

Resultado clínico pós operatório
- lateral

• Cifose pós-traumática
• Resumo do caso: Queda da própria altura com diminuição de força de
membros inferiores de forma gradativa.
• Paciente (dados): Sexo feminino, 54 anos
• História: Queda da própria altura durante internação hospitalar em outro
serviço para tratamento de crise de ativação do LES há 6 meses. Apresentou
diminuição de força de membros inferiores de forma gradativa. Foi avaliada
no serviço de origem e realizado TC e aventada a hipótese de mielite
transversa. Foi encaminhada ao CRER para reabilitação. Nesse momento
apresentava apenas parestesia em MMII e FM grau 0 (ASIA B).
• Diagnóstico(s): Consolidação viciosa de T5, com cifose pós-traumática e
compressão medular (ASIA B)
• Antecedentes de Lúpus (LES), uso crônico de corticóide e tabagismo severo
• Tratamento(s): Realizada vertebrectomia com descompressão medular e
reconstrução com Mesh CAGE e artrodese de T2 a T8 por via posterior.
• Seguimento ("Follow up"): PO 1 ano com boa melhora funcional da
paciente.
• Resultado Final: Paciente apresentou melhora gradativa da força muscular e
da função, estando hoje com força muscular grau IV em MMII, conseguindo
deambular e inclusive subir e descer escadas com apoio (ASIA D).

RX da coluna torácica -
Perfil

RM - corte sagital de
imagem ponderada em T2
com supressão de gordura

RM - corte sagital de
imagem ponderada em
T2

RM - corte axial imagem ponderada em T2

RX – Pós-operatório 4 meses

COLUNA LOMBAR - 1
1.- Anatomia da coluna lombar
2- Relação das raízes nervosas lombares e sacrais com os corpos vertebrais
3- Comentários clínicos sobre a coluna lombar
4- Dor nas costas (PDI – prolapso de disco intervertebral)
5- Disco intervertebral lombar degenerado
6- Pressão no disco intervertebral
7- Carregamento de pesos (ergonomia de levantamento de peso adequado)
8- Ritmo lombo-pélvico
9- Sobrecarga biomecânica da coluna lombar
10- Terminologia da hérnia discal intervertebral
11- Protusão, Hérnia Discal
12- Lombalgia mecânica
13- Lombalgias (sinais e sintomas)
14- Causas comuns de queixas na região lombar nos vários grupos etários
15- Classificação das lombalgias de acordo com o tempo de duração

COLUNA LOMBAR - 2
16- Etiologia das lombalgias
17- História clínica
18- Patologias da Coluna Lombar
19- Espondilólise lombar, Espondilolistese, Lombalgia mecânica
20- Aneurisma de aorta abdominal, Espondilose lombar,
21- Lombalgia crônica discogênica
22- Exames auxiliares no diagnóstico das lombalgias
23- Hérnia de disco lombar (Hérnia do núcleo polposo)
24- Radiculopatia lombossacra ( dor mecânica, dor neurogênica e dormência)
25- Diagnóstico por imagem da hérnia discal
26- Estudo da TC e da RM (cortes de anatomia seccional)
27- Sintomas do paciente X alterações de imagem (Não tratar a imagem! Tratar o paciente!
28- Estenose vertebral lombar
29- Diagnóstico diferencial entre: claudicação vascular, claudicação neurogênica e estenose
vertebral
30- Síndrome das articulações facetárias

COLUNA LOMBAR - 3
31- Exame Físico da Coluna Lombar (Inspeção, Marcha,mobilidade, palpação, exame
neurológico – avaliação motora e da sensibilidade, testes dos reflexos sinais radiculares,
testes especiais para coluna lombar – arborização das raízes nervosas do ciático recobertas
pelo estojo da duramater, dermátomos de Keegan, arco doloroso para a ciática 35° a 70°)
32- Lombalgia, Lombociatalgia e Ciática
33- Formação do plexo lombar (raízes que formam os nn. ciático e femoral)
34- Características clínicas das hérnias discais lombares (L3-L4; L4-L5; L5-S1; Cauda equina)
35- Relação entre parestesias e nível da lesão na coluna lombossacra
36- dor relacionada à raiz envolvida nas regiões: L1, L2, L3, L4, L5 , S1
37- Coccidinia
38- Dor radicular causada por compressão de raiz nervosa
39- Dor referida, não radicular, causada por doença da faceta articular ou do disco
40- Síndrome da cauda equina- emergência ortopédica!
41- Síndrome do neurônio motor superior & Síndrome do neurônio motor inferior
42- Mielopatia lombar
43- Síndrome do piriforme

COLUNA LOMBAR - 4
44 – Principais testes especiais da coluna lombar
45- Dor referida da coluna lombar para outras regiões do corpo
46- Diagnóstico diferencial da ciática
47- Manobras antissimulação para coluna lombar
48- Lombalgia de causa não orgânica ( fatores dolorosos psicogenéticos
49- Cirurgia da hérnia discal lombar
50- Cirurgia da Coluna Lombar ( técnicas cirúrgicas)
51- Prótese discal lombar (artroplastias espinais de substituição – tipos de próteses)
52- Radiologia Musculoesquelética
53- Estudo de casos semiológicos da coluna lombar
54- Apresentação de Casos Clínicos

figura

Relação entre as raízes nervosas lombares e sacrais e os
corpos vertebrais lombares e sacros

• A lombalgia ( dor lombar) é uma das grandes aflições humanas.
Quase todos os indivíduos nascidos hoje na Europa ou na América
apresentam uma grande chance de sofrer uma lesão incapacitante nas
costas, independente de sua ocupação.
• A coluna lombar provê suporte para a porção superior do corpo e
transmite o peso dessa área para a pelve e os membros inferiores.
• Devido à localização estratégica da coluna lombar, esta estrutura deve ser
incluída em qualquer exame da coluna como um todo (isto é, postura) ou
em qualquer exame das articulações do quadril e/ou sacroilíaca.

• Exceto quando existe uma história de trauma, geralmente é muito difícil
determinar se uma lesão origina-se na coluna lombar , na articulação
sacroilíaca ou no quadril.
Por essa razão, as três articulações devem ser examinadas de uma forma
sequencial.
• Existem 10 (5 pares) articulações facetárias ( também chamadas
apofisárias ou zigoapofisárias) na coluna lombar.
Essas articulações provêm 40% das forças rotacional e de cisalhamento.
A lesão degenerativa – artrose das articulações facetárias – pode levar à
espondilose (degeneração do disco intervertebral), à espondilólise (
defeito da parte interarticular do arco), à espondilolistese (deslocamento
anterior de uma vértebra sobre uma outra) ou à retrolistese
(deslocamento posterior de uma vértebra sobre uma outra).

DOR NAS COSTAS
• A dor nas costas é uma das queixas mais comuns e problemáticas; suas
causas são muitas e costuma ser difícil um diagnóstico exato.
A incapacidade à qual geralmente se associa costuma ser intensa e
prolongada; a terapia não costuma ter efeito, e o sofredor ansioso,
impaciente e insatisfeito muitas vezes recorre a linhas de tratamento que
não são comprovadas ou que ilógicas e irracionais.
Nessa área difícil, não é possível fornecer um guia para a patologia e o
diagnóstico que seja simples, e ao mesmo tempo, abrangente e infalível.
Todavia pode ser útil considerar o assunto sob três títulos:
1- dor nas costas causada por patologia vertebral claramente definida;
2- dor nas costas associada às raízes nervosas;
3- dor nas costas causada por uma alteração da mecânica da coluna;

• 1 – Dor nas costas por patologia vertebral claramente definida, como:
infecções vertebrais, tumores, espondilite anquilosante, poliartrite,
doença de Paget, doença neurológica primária, fraturas vertebrais
osteo-poróticas, cifose senil, espondilolistese, doença de Scheuermann
(osteocondrose vertebral), e a artrose.
DOR NAS COSTAS

• 2 – Dor nas costas associada às raízes nervosas, em que as causas mais
comuns são: prolapso do disco intervertebral (PDI
• No padrão mais comum de prolapso de disco intervertebral, uma
laceração no anel fibroso permite protusão do núcleo pulposo gelatinoso
(semilíquido).
Isso pode ser limitado por fibras intactas na periferia do anel (prolapso
contido ou hérnia discal contida).
Em outros casos, a extrusão do núcleo geralmente é mais extensa, e o
material que sofreu prolapso pode ser cortado de sua fonte (prolapso de
disco sequestrado – hérnia discal sequestrada).
Os prolapsos de disco lombares são, de longe, os mais comuns, e o
diagnóstico geralmente é feito apenas com as evidências clínicas.
A confirmação pode ser obtida por meio de procedimentos não invasivos,
como a TC e a RM.
• É importante observar que a anamnese , o exame físico fazem o
diagnóstico clínico, e, os exames investigativos confirmam este
diagnóstico.
DOR NAS COSTAS
PDI (prolapso do disco intervertebral)

Disco Degenerado
↓ conteúdo de proteoglicanos
Aspectos básicos do envelhecimento do disco intervertebral
• ↑ Condroitin 4 sulfato (absoluta)
• ↓ Condroitin 6 sulfato (absoluta)
• ↑ Queratosulfato (relativa)
• ↓ Embebição aquosa

figura

Alterações nos Proteoglicanos
• Alteração na embebição do núcleo
• Distribuição anormal de pressão
• Lesões nas lamelas do ânulo

figura

Índice de Embebição
Capacidade do disco de reter água
• Diminuição do disco degenerado

figura

• Na infância, o núcleo pulposo é formado predominan-
temente por água.
Com o passar dos anos, nos idosos ocorre um progressivo
ressecamento dos núcleos pulposos, tornando-os predispotos
à degeneração.
• Adicionalmente, devido a traumas microscópicos recorrentes,
alterações degenerativas (artrose intervertebral,
interfacetária) vão se instalando progressivamente nos discos
intervertebrais, vértebras e suas articulações.

Disco Intervertebral
Criança 6 anos

Disco Intervertebral
Velho 65 anos

figura

Ergonomia do levantamento de peso adequado

Ritmo lombo-pélvico
• A Cintura Pélvica é freqüentemente comparada com o ombro, já que é uma
articulação triaxial, capaz de funcionar em todos os três planos, e é também o elo
proximal de seu membro. Em contraste com o ombro que é feito para dar
mobilidade, a cintura pélvica é uma articulação estável, feita para sustentação de
peso.
• O osso do quadril é formado por três outros ossos (íleo, ísquio e púbis) que se
fundem. Os dois "ossos do quadril" articulam-se entre si anteriormente ao nível da
sínfise púbica. Posteriormente, eles articulam-se com o sacro. O anel ósseo assim
formado e o cóccix compõem a cintura pélvica também conhecida como pelve.
• Movimentos coordenados da coluna lombar e pelve que ocorrem durante a
inclinação máxima do tronco para frente (como quando se toca os dedos do pé).

• À medida que a cabeça e a porção superior do tronco iniciam a flexão, a pelve
desloca-se posteriormente para manter o centro de gravidade equilibrado sobre a
base de suporte.
• O tronco continua a inclinar-se para frente, sendo controlado pelos músculos
extensores da coluna, até aproximadamente 45 graus.
• Os ligamentos ficam então tensionados e as facetas são aproximadas orientadas no
plano frontal, provendo estabilidade para as vértebras, e os músculos se relaxam.

• Quando todos os segmentos vertebrais chegam ao final da amplitude e são
estabilizados pelos ligamentos posteriores e facetas, a pelve começa a rodar para
frente (inclinação pélvica anterior), sendo controlada pelos músculos glúteo
máximo e isquiotibias.
• A pelve continua a rodar para frente até que seja alcançado o comprimento
máximo dos músculos. A amplitude de movimento (AM) final na inclinação para
frente é ditada pela flexibilidade nos vários músculos extensores da coluna e
fáscias, assim como dos músculos extensores do quadril.

• O retorno à posição ereta começa com os músculos extensores do quadril que
rodam a pelve posteriormente através de uma ação muscular reversa (inclinação
pélvica posterior), depois os extensores da coluna estendendo a coluna da região
lombar para cima.
• Ocorrem variações na sincronização normal dessa atividade devido a maus
hábitos, comprimento restrito em músculo ou fáscia, ou trauma e propriocepção
deficitária.
• A flexão do tronco como um todo ocorre primariamente nas vétebras lombares
nos primeiros 50 a 60° e , então se move em mais flexão pela conseqüente
inclinação para frente da pelve 15° .

SOBRECARGA BIOMECÂNICA
DA COLUNA VERTEBRAL LOMBAR

transligamentar
vertebral
1
1
2a
2b
Protusão
Extrusa
Sequestrada
Degeneração

• O que são: Protusão e Hérnia de Disco?
• A Protusão é o abaulamento do disco resultante de alteração
degenerativa do anel fibroso.
• A Hérnia Discal ocorre quando o material do núcleo pulposo
desloca-se através da ruptura do anel fibroso devido à fissura
radial do anel.

comuns são: prolapso do disco intervertebral (PDI)
• No padrão mais comum de prolapso de disco intervertebral, uma
laceração no anel fibroso permite protusão do núcleo pulposo gelatinoso
(semilíquido).
Isso pode ser limitado por fibras intactas na periferia do anel (prolapso
contido ou hérnia discal contida).
Em outros casos, a extrusão do núcleo geralmente é mais extensa, e o
material que sofreu prolapso pode ser cortado de sua fonte (prolapso de
disco sequestrado – hérnia discal sequestrada).
DOR NAS COSTAS

comuns são: prolapso do disco intervertebral (PDI) e
compressão das raízes nervosas no interior dos canais
vertebrais.
O discoL5/S1 é mais envolvido, seguido, em ordem de frequência, por L4/L5
e L3/L4.
Em um caso típico, há histórico de trauma por flexão que lacera o anel
fibroso, pemitindo que o núcleo pulposo hernie. A dor nas costas é produzida
pela laceração do anel, e o espasmo protetor dos músculos lombares pode
contribuir para ela. A dor é sentida na região lombar. O espasmo muscular
costuma levar à retificação da lordose lombar e à uma
escoliose anti-álgica protetora.
O núcleo que sofreu extrusão freqüentemente pressiona uma raiz nervosa
lombar, dando origem à ciática, a parestesias no MI e a fraqueza muscular.
DOR NAS COSTAS

figura

• 3 – Dor nas costas causada por uma alteração da mecânica da coluna
(lombalgia mecânica), na qual, na maioria dos casos, não é possível
descobrir a causa exata com nenhum grau de precisão.
Este é o maior grupo de afecções que causam dor nas costas e
antigamente atraía muitos nomes emotivos, mas sem valor (como
lumbago, distensão lombar,etc.)
Observação: - ao fazer a anamnese, examinar e investigar um paciente que
sofra de dor nas costas, devem ser excluídas as possíveis causas extraes-
pinais e se deve tentar colocar o paciente em um dos três grupos descritos
anteriormente.
Daí em diante, e se possível, pode-se tentar um diagnóstico mais preciso.
DOR NAS COSTAS

• 3 – Dor nas costas causada por uma alteração da mecânica da coluna
(lombalgia mecânica)
• No longo prazo, a extrusão do material do disco entre os corpos vertebrais
leva ao estreitamento do espaço discal.
As facetas articulares (articulações interfacetárias ou zigoapofisárias) têm
distúrbios e tendem a desenvolver alterações artrósicas secundárias, que
diminuem a mobilidade da coluna naquele nível, e , elas próprias, são
fonte de dor e, algumas vezes, de irritação de raízes nervosas.
Com exceção do grande prolapso central (hérnia mediana volumosa),
todos os casos de prolapso discal agudo (hérnia discal aguda) são primeiro
tratados por métodos conservadores.
Quando houver uma resposta insatisfatória após duas semanas com o
tratamento conservador é aconselhável fazer TC ou RM, discografia ou
mielografia, com vistas ao tratamento específico da lesão.
DOR NAS COSTAS

Lombalgia Mecânica
• Embora, geralmente exista suspeita após a anamnese, o exame físico e o
estudo das radiografias aprorpiadas, o diagnóstico é feito por um processo
de eliminação: é uma dor nas costas que não se deve a um prolapso do
disco intervertebral ou a qualquer patologia claramente definida.
• O paciente geralmente está no grupo etário de 20 a 45 anos de idade e
queixa-se de dor nas costas surda agravada pela atividade.
• Costuma haver um histórico de rigidez matinal, gradualmente aliviada à
medida que o paciente se movimenta.
• Os sinais físicos costumam ser discretos, não sendo uma característica à
irradiação extensa da dor nem sinais neurológicos positivos.

Lombalgia Mecânica
• Os casos agudos podem ser precipitados por um incidente traumático, tal
como a falha no levantamento de algo pesado, uma queda ou um padrão
de impacto frontal em acidente de tráfego.
• Pode haver intensa contratura muscular paravertebral protetora.
• Na maioria dos casos os sintomas se resolvem completamente ao longo de
um período de 4 – 6 semanas.
• Em alguns casos, contudo, os sintomas podem se prolongar, tentando-se
com o sofredor impaciente um grande número de tratamentos
medicamentosos alternativos agora tão amplamente à disposição.
• Nos casos crônicos, costuma haver histórico de lombalgia intermitente ao
longo de alguns anos. A causa costuma ser obscura, embora não seja
incomum a presença de alterações degenerativas na coluna.

Lombalgias – Sinais e Sintomas
• Dor por distensão/entorse lombar pode se localizar nas costas ou irradiar-
se para os quadris, cóccix e parte superior da perna.
• Dor que se irradia para a parte inferior da perna sugere radiculopatia
lombar ou doença do disco intervertebral.
• Hipersensibilidade lombar pode estar presente e espasmo muscular
paravertebral pode ser palpável.
• Limite restritivo de movimento lombar.
• Dor, febre e/ou dor à percussão sobre os processos espinhosos posteriores
sugerem infecção ou neoplasia.
• Teste de elevação da perna reta é positivo para dores discogênicas ou
radiculares
• Escoliose pode estar presente.
• Marcha antálgica.

Causas comuns de queixas no dorso nos vários grupos etários
• CRIANÇAS
• Escoliose
• Espondilolistese
• Infecções piogênicas ou tuberculosas
• Doença de Calvé

• ADOLESCENTES
• Doença de Scheuermann
• Escoliose (idiopática e postural)
• Lombalgia mecânica
• Síndrome do disco intervertebral do adolescente

• JOVENS
• Lombalgia mecânica
• Prolapso do disco intervertebral
• Fratura vertebral
• Espondilite anquilosante
• Coccidinia
• Estenose espinhal

• MEIA-IDADE
• Lombalgia mecânica, incluindo osteoartrose primária
• Prolapso do disco intervertebral
• Doença de Scheuermenn e fratura antiga
• Artrite reumatóide
• Estenose espinal
• Doença de Paget
• Coccidinia
• Metástase na coluna
• Osteíte piogênica da coluna

• IDOSOS
• Osteoartrose primária e secundária da coluna
• Cifose senil verdadeira
• Osteoporose com ou sem fratura
• Osteomalacia com ou sem fratura
• Metástases na coluna

Lesões Metastáticas na Coluna
• Vê-se doença metastática na coluna particularmente nos idosos e pode
ser complicada por paraplegia.
• Dor na coluna à noite, dor não afetada pelo repouso ou a atividade,
cansaço e perda de peso são o quadro comum.
• O diagnóstico é feito pelos achados radiográficos.
• O tratamento da lesão sem complicações depende da natureza do tumor
primário; em alguns casos, a terapia profunda com raios X e medidas de
suporte podem ajudar a lesão local e dar alívio da dor.

Lesões Metastáticas na Coluna
• Quando estiver presente uma paraplegia, deverá ser realizada a descom-
pressão, a menos que o caso seja terminal.
• No paciente com doença cardiovascular preexistente, deve ser
considerada a presença de um aneurisma abdominal; ou se a dor for
intensa à noite e houver perda de peso, deverá ser feita uma nova
pesquisa de doença malígna.
• Os tumores primários da coluna são raros.

História Clínica
Qual é a idade do paciente? Qual é a
ocupação?
Qual foi o mecanismo da lesão?
Quais os locais e limites da dor?
Há irradiação da dor?
A dor é profunda? Superficial? Queimante?
Contínua?
A dor está melhorando? Piorando?

História Clínica
A dor é pior pela manhã ou à noite?
Que movimentos doem?
Está presente parestesia?
Qual a atividade ou lazer habitual do paciente? Que
atividades agravam ou aliviam a dor?
Qual é a posição de dormir do paciente?
Que tipo de sapatos o paciente usa?
O paciente está utilizando alguma medicação?

Achados Físicos em
Distúrbios da Coluna Lombar
• Espondilólise
- Hipersensibilidade lombar ao nível do comprometimento (variável)
- Diminuíção da lordose lombar (variável)
- Tensão dos músculos posteriores da coxa com o teste da elevação da
perna reta
- Dor exacerbada pela hiperextensão da coluna lombar (extensão passiva,
extensão ativa, teste de extensão com perna à frente) (frequente)
- Sinais de espondilolistese associada, quando presente
Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company

Espondilólise Lombar
(Fratura da Parte Interarticular)
• A fratura por estresse da parte interarticular é uma causa comum de
lombalgia em qualquer faixa etária, mas principalmente, entre atletas
jovens (ginástica, natação, dança e futebol).
• Nos pacientes mais velhos, as alterações degenertaivas do disco e das
articulações facetárias são a causa mais comum da espondilolistese.
• Ocorre quase sempre em L5-S1 e pode ser tanto unilateral quanto
bilateral. Quando a fratura é bilateral pode ocorrer o escorregamento do
corpo vertebral para frente, resultando em espondilolistese.
• Pode haver lombalgia uni ou bilateral. A dor pode ser aguda após uma
queda ou um movimento súbito, ou pode ter se desenvolvido de modo
lento com o passar do tempo.

Achados Físicos em
- Sinais de espondilólise
- Deformidade em degrau lombar visível ou palpável (casos mais graves)
- Hipersensibilidade da incisura isquiática (variável)
- Déficit motor ou sensitivo (variável)

Espondilolistese
• O teste clássico é o Teste da Cegonha no qual o paciente permanece de
pé, e estende o tronco obliquamente para o lado mais doloroso. Se o teste
reproduzir a dor lombar é considerado positivo.
• Pode ocorrer dor à palpação da região lombar acima do local
comprometido.
• Se houver espondilolistese importante pode ser palpado um degrau entre
os processos espinhosos. O encurtamento dos mm. Isquiotibiais costuma
ser observado.
• Geralmente a espondilolistese é assintomática, e, é diagnósticada pela
radiografia.
• Na espondilolistese sintomática, os pacientes relatam dor lombar
exacerbada pela extensão lombar.
• Se houver o comprometimento de uma raiz lombar (compressão e
inflamação) ocorrerão os sintomas de radiculalgia lombar. Deve-se fazer
um exame neurológico, para excluir envolvimento radicular lombossacro.

Lombalgia Mecânica
• Embora geralmente haja suspeita após a anamnese, o exame clínico e o
estudo das radiografias apropriadas, o diagnóstico é feito principalmente
por um processo de eliminação: é uma dor nas costas que não se deve a
um prolapso do disco intervertebral ou a qualquer patologia claramente
definida.
• O paciente geralmente está no grupo etário de 20 a 45 anos de idade e se
queixa de dor nas costas surda agravada pela atividade.
Costuma haver um histórico de rigidez matinal, gradualmente aliviada à
medida que o paciente se movimenta.
Os sinais físicos costumam ser discretos, não sendo uma característica à
irradiação extensa da dor nem sinais neurológicos positivos.
Os casos agudos podem ser precipitados por um incidente traumático, tal
como a falha no levantamento de algo pesado, uma queda ou um padrão
de impacto frontal em acidente de tráfego.

Aneurisma de aorta abdominal
• Trata-se de patologia em que ocorre uma dilatação da aorta abdominal.
• A localização mais frequente é a aorta infra-renal.
• Os fatores predisponentes são tabagismo, HAS, idade avançada, história
familiar e sexo masculino.
• Mais de 90% são de etiologia degenerativa, como alternativa ao
aterosclerótico.
• Na sua grande maioria esses aneurismas são assintomáticos e
apresentam-se como achados no exame físico ou exame de imagem do
abdome.

Aneurisma de aorta abdominal
• No exame físico, identifica-se massa pulsátil no mesogástrio.
• A sensibilidade do exame físico diminui em pacientes idosos e obesos.
• Na presença de massa pulsátil dolorosa à palpação deve-se suspeitar de
aneurisma inflamatório, em expansão ou roto.
• O aneurisma de aorta abdominal roto diferencia-se dos anteriores devido
à intensidade de dor (abdominal ou lombar) e à associação com sinais de
choque hipovolêmico (palidez, taquicardia, hipotensão, sudorese, anúria,
diminuição do sensório).

Achados Físicos em
• Espondilose* Lombar
- Diminuíção do arco de movimento
- Dor exacerbada pelo movimento (variável)
- Hipersensibilidade localizada ou difusa (variável)
- *Alterações por envelhecimento nos discos intervertebrais e articulações
facetárias.

Osteoartrose (Osteoartrite)
• A osteoartrose primária da coluna é extremamente comum,
especialmente nos idosos, e costuma ser sintomática.
• Na maioria dos casos, não há causas óbvias, a não ser associadas aos
processos degenerativos da idade.
Algumas vezes, obesidade e uso exclusivo da coluna por trabalhadores
braçais podem ser os fatores.
• Na osteoartrose secundária, patologia prévia na coluna acelera o
desgaste normal e os processos de laceração.
• Ocasionalmente, a osteoartrose pode ser localizada em um nível espinal,
por exemplo, no local de uma fratura prévia ou em um local de prolapso
de disco intervertebral.

Osteoartrose (Osteoartrite)
• Muitas vezes , contudo, são afetados muitos níveis vertebrais,
particularmente onde há certa alteração das curvas normais da coluna;
por exemplo, podem ocorrer alterações osteoartríticas secundárias na
coluna lombar quando a lordose lombar aumenta como sequela de
doença de Scheuermann da coluna torácica.
• A osteoatrose da coluna pode ser acompanhada de degeneração discal,
formação de osteófitos anteriores e posteriores nos corpos vertebrais,
estreitamento e formação de osteófitos nas faces articulares e, algumas
vezes, contiguidade das espinhas vertebrais (Kissing spines) em
decorrência da degeneração discal, que causa maior aproximação das
vértebras.
• Quando a osteoartrose dá origem a sintomas, eles geralmente são dor e
rigidez da coluna; uma vez eliminada outras afecções, o aspecto
radiológico faz o diagnóstico.

figura
Lombalgias e Lombociatalgias

Lombalgia crônica discogênica
• A dor lombar com origem no disco intervertebral é a principal causa de
dor lombar crônica (com duração de mais de três meses).
Essa condição é mais comum em indivíduos jovens (cerca de 40% dos
casos), mas ainda é uma condição importante em indivíduos com idade
avançada (30 a 40% dos casos).
• O evento causador costuma envolver a flexão do tronco.
• Algumas vezes, a dor ocorre de forma mais gradual e nenhum evento
causador é observado.
• Os pacientes apresentam-se com dor lombar axial, a qual pode se irradiar
para as nádegas ou até o joelho.
• A dor piora quando o paciente permanece muito tempo sentado ou
quando se curva para frente. Isso ocorre porque a flexão aumenta a carga
sobre o disco com rupturas no anel fibroso que é inervado.
• Em geral os pacientes referem aumento da dor pela manhã, e, isto se
explica devido a gravidade e a fatores hormoniais que provocam aumento
de pressão sobre os discos pela manhã.

Achados Físicos em
• Hérnia de Disco Lombar (Hérnia do Núcleo Polposo)
- Reprodução ou exacerbação dos sintomas de ciática com testes de
tensão dos nervos (elevação da perna reta, teste de Lasegue, teste de
Bragard, teste da postura encurvada)
- Reprodução da ciática com flexão da coluna lombar
- Reprodução da ciática com o teste cruzado de elevação do membro
inferior estendido (altamente específico)
- Hipersensibilidade da incisura isquiática
- Espasmo muscular lombar ou inclinação em relação à raiz nervosa
envolvida (variável)
- Déficit neurológico na distribuição da raiz nervosa acometida (variável)
- Exacerbação da dor pela manobra de Valsalva

Radiculopatia lombossacra
• Cerca de 1% da população é afetada por dor radicular lombar.
• A radiculopatia lombossacra é caracterizada pela inflamação da raiz
nervosa ou pela compressão do gânglio da raiz dorsal que forma o nervo
espinhal.
• Os sintomas são: dor irradiada da região lombar e/ou da nádega para o
membro inferior até o pé, tipo choque elétrico.
Os pacientes, geralmente, apontam com os dedos o trajeto da dor na
perna e no pé ( dor dermatomérica, no trajeto da raiz nervosa
correspondente).

• Deve-se ter especial atenção para os pacientes que apresentam
incontinência urinária, fecal e anestesia em sela do períneo , porque
apresentam a síndrome da cauda eqüina que é uma emergência cirúrgica,
onde várias raízes abaixo de L1/L2 (fim do cone medular)são
comprimidas.
• Os sintomas podem aumentar com a flexão ou a extensão lombar.
• O teste da elevação da perna reta costuma ser positivo.
• O teste de Bragard (dorsiflexão passiva do tornozelo), no teste da perna
reta, exacerba a radiculalgia.
• Presença de fraqueza muscular e dormência no trajeto inervado pela(s)
raiz (raizes) comprometida(s).
• Reflexos aquiliano e patelar diminuídos.
• Na presença de uma radiculopatia de L5 com glúteo médio enfraquecido o
sinal de Trendelenburg pode ser positivo.
Radiculopatia lombossacra

Radiculopatia Lombar – Sinais e Sintomas
• Dor na extremidade inferior (especialmente abaixo do joelho)
é o sintoma mais comum.
• Dor pode estar presente nas costas ou nas nádegas e se
irradiar para a perna.
• Dor melhora ao deitar-se de costas e piora ao ficar-se de pé,
sentar ou a manobras de Valsalva (p.ex.,tosse), que
aumentam a pressão intra-raquidiana.

Radiculopatia Lombar – Sinais e Sintomas
• Elevação da perna estendida pode reproduzir a dor se raízes
nervosas L5 ou S1 estiverem envolvidas.
• Elevação da perna estendida em decúbito ventral pode
reproduzir a dor caso raízes de L3 ou L4 estejam envolvidas.
• Dor, parestesias, déficit motor e alterações reflexas podem
ocorrer na perna, dependendo da raiz nervosa envolvida.

Achados Físicos em
• Distensão Lombar
- Hipersensibilidade muscular paravertebral
- Espasmo muscular paravertebral (variável)
- Sintomas exacerbados pela flexão anterior
- Inclinação (variável)
- Exame neurológico normal

Achados Físicos em
• Fratura Lombar
- Hipersensibilidade ao nível da lesão
- Edema localizado e hematoma ou equimose
- Déficit do neurônio motor inferior devido à lesão da cauda equina ou das
raízes nervosas (variável)
- Déficit do neurônio motor superior se a lesão estiver acima do nível da
cauda equina
Para Fraturas da coluna vertebral ver módulo 20 – Trauma Ortopédico,
desse hipertexto.

Investigação Diagnóstica_de Imagem
da Hérnia Discal Cervical, Torácica e Lombar
• Houve um grande progresso quanto aos métodos
diagnósticos.
• A ENMG tem um papel muito limitado na avaliação de um
paciente com hérnia do disco lombar.
• A TC e a RM são os exames mais utilizados para o diagnóstico
da hérnia do disco lombar.
• A mielografia ou mielotomografia são cada vez menos
utilizados.

Diagnóstico por Imagem da Hérnia
Discal
• Ressonância – 88% correlação com sintomas
• Tomografia- 83% correlação com sintomas
• Mielografia – 72% correlação com sintomas
Modic e Col, 1986

figura

Estadiamento da Hérnia Discal
• O segmento anatômico pode ser dividido em nível disco,
nível forâmen e nível pedículo.
• A via de acesso mais comum para ressecção da hérnia discal é
a interlombar, mas podemos usar também a via
intertransversária para as hérnias foraminais e extrafora-
minais.

figura

Imagem RM ou TC & Cortes de Anatomia
Seccional
• É preciso estar acostumado com a interpretação dos
cortes da Anatomia Seccional.
• Os exames de imagem RM e TC mostram alterações
nas imagens. A RM mostra imagens nos planos
coronal(frente e atrás) sagital(direito e esquerdo).
• Observar imagens ao nível do Pedículo, do Forâmen
e do Disco. Constatar aonde há a compressão da raiz
nervosa pelo fragmento(s) herniado(s).
• Existem atlas com imagens de Anatomia Seccional
que são muitos úteis.

Atlas de Anatomia Seccional
ISBN: 84-8174-455-7 REVINTER - 2002

Os cortes da RM ao nível do forame, do disco e do pedículo ajudam muito a procurar
o fragmento herniado e a localizar o fator compressivo.
Auxiliam muito na indicação do tratamento cirúrgico.

Anatomia
Seccional ao
Nível do Pedículo
Fonte: Ptof. Dr. Tarcisio EP de Barros Filho

figura

Corte ao
Nível do
Forame

figura

Corte ao
Nível do Disco

figura

08/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 392Corte de Anatomia Seccional mostrando compressão do Canal por dicopatia e por
compressão do ligamento amarelo.

08/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 393RM mostrando a grande estenose de canal em paciente que apresentava
Síndrome da Cauda Equina

Sintomas do Paciente X Alterações de imagem
• A RM e a TC são exames de imagem que são
sensíveis, mas não são específicos (nem
sempre há correspondência entre os
sintomas do paciente e as alterações de
imagem encontradas no exame)

Pessoas Assintomáticas
Alterações Lombares em Assintomáticos
• Mielografia 24% (Hiltselberg e Witten, 1968)
• Tomografia computadorizada 26%
(Wiezel e Col, 1984)
• Ressonância magnética 28%
(Boden e Col, 1990)

Coluna Lombar
Pessoas sem nenhum sintoma, mas que possuem discopatia
• Abaixo de 40 anos 22% da população assintomática tem
alterações – alguma forma de discopatia na RM sem
sintomas
• Acima de 40 anos 57% da população assintomática tem
alterações de imagem na RM
Boden e Col, 1990

Sintoma do Paciente X Imagem
• Não tratar simplesmente a imagem.
Tratar o paciente !
• Observar a presença do fragmento comprimindo a
raiz nervosa e orientar o paciente.
• A grande maioria dos pacientes são orientados para
o tratamento conservador.

Sintoma do Paciente X Imagem
• Ter presente as indicações absolutas de cirurgia:
( 1- Urgência no tratamento da hérnia dical lombar
= Síndrome da Cauda Equina;2- déficit neurológico
quando progressivo; 3-falha do tratamento
conservador após 4 a 6 semanas de tto; 4- episódios
de dor recorrente.)
• Lembrar que pacientes depressivos com alterações da
personalidade tem incidência menor de bons resultados.
Portanto, cuidado com a indicação de cirurgia para estes casos
(MMPI = Minnesota Multiphasic Personality Inventory)

EXAMES AUXILIARES NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS LOMBALGIAS
EXAME AUXILIAR ETIOLOGIA DAS LOMBALGIAS
• Eletromiografia Degenerativas (síndrome de compressão radicular)
________________________________________________________
• Biópsia Neoplásicas, metabólicas e infecciosas
_______________________________________________________________
• Infiltrações
interfacetárias Lombalgias do compartimento posterior da coluna
vertebral
_______________________________________________________________
• Avaliação Psicológica MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory)
_______________________________________________________________
• Exame Retal e / ou Pélvico

Achados Físicos em
• Estenose Vertebral
- Perda da lordose lombar normal
- A extensão passiva da coluna reproduz os sintomas nas pernas
- Hipersensibilidade da incisura isquiática
- Déficit motor ou sensitivo (variável)
- Teste de elevação da perna reta anormal (infrequente)

Estenose Vertebral Lombar – Sinais e Sintomas
• Sintomas são geralmente exacerbados pelo esforço físico e
aliviados pelo repouso e a flexão lombar.
• Lombalgia
• Dor e dormência esparsas bilateralmente na perna, ocorrendo
especialmente depois do exercício.
• Fraqueza nas pernas, especialmente ao exercício.
• Dor na perna com ortostase.
• Abolição de reflexos patelares ou aquileus.
• Queda do pé ao caminhar.
• Incapacidade de subir morros.
• Sintomas vesicais ou intestinais estão presentes em raras
ocasiões.

Estenose Vertebral Lombar – Sinais e Sintomas
• O teste da amplitude de movimento costuma piorar com a extensão.
• Todas as outras manobras provocativas de dor, como a elevação da perna
reta, costumam ser negativas.
• O teste neurológico revela alguns déficits sensoriais, além da dificuldade
de deambulação com os pés em linha reta nos casos avançados.
• O padrão-ouro para a detecção da estenose vertebral é a RM.
A TC e as radiografias também oferecem informações relativas às
estruturas ósseas.
• Na estenose espinhal, há uma diminuição do diâmetro sagital do canal
epinal, a qual pode causar compressão da cauda equina e das raízes
nervosas associadas. Pode haver certo estreitamento dos túneis das raízes
nervosas (ou recessos laterais).

Avaliação Musculoesquelética – Magee,DJ; Manole , 4ª ed., 2005

Unidade Funcional da Coluna Vertebral
• Para o correto diagnóstico, e por
consequência, tratamento da dor lombar são
necessários conhecimentos da anatomia e
fisiologia da unidade funcional da coluna
vertebral que pode ser subdividida em
compartimento anterior, médio e posterior.

08/12/2015 408
Compart. Anterior Compart. Posterior
Comp.
Médio

Síndrome das articulações facetárias ou
interapofisárias ou zigoapofisárias
• As facetas articulares lombares são articulações sinoviais que facilitam a a
flexo-extensão da coluna, oferecendo resistência ao deslizamento para
frente e à torção.
• Como toda a articulação sinovial a articulação facetária tem membrana
sinovial, líquido sinovial e cápsula artiular inervada.
Se houver degeneração articular esta faceta articular tem seu
revestimento cartilaginoso desgastado e evolui para a artrose com dor e
rigidez articular.
• Os pacientes portadores da síndrome das articulações facetárias
apresentam dor com a extensão do tronco.
A extensão oblíqua pode ser mais dolorosa na direção da queixa álgica do
paciente.
Os músculos dorsais podem estar dolorosos e/ou contraturados.
Podem ocorrer pontos-gatilho da SDM (síndrome dolorosa miofascial)
nesta musculatura espástica.

Compartimento
Anterior
Compartimento
Posterior
Comp.Médio

Comp
artime
nto
Posteri
or
Comparti-
mento
Anterior
Compar
timento
Médio

• Funcionalmente a coluna lombar pode ser dividida em
compartimento anterior, médio e posterior; cada
compartimento constitui uma unidade mecânica funcional.
• O compartimento anterior é constituído pelos corpos vertebrais e
pelo disco intervertebral; é adaptado à absorção de choques e a
suportar peso.
• O compartimento médio é formado pelo canal raquidiano e pelos
pedículos.
• O compartimento posterior protege posteriormente os elementos
neurais e é o responsável pelo direcionamento das unidades
funcionais nos movimentos de flexão anterior e extensão, flexão
lateral e rotação.

Exame Físico Coluna Lombar
A
L5
S1

A e B - Face posterior da Coluna Lombar
A. processos espinhosos; B. eretor da coluna; C cristas ilíacas; D facetas articulares
posteriores; E processos transversos;
C - Face posterior da
coluna lombar em flexão.

A e B Inclinação para a esquerda.
Observe a assimetria dos espaços entre os braços e o tronco em A,
bem como o aumento da inclinação com a flexão em B.

A. Escoliose toracolombar
B. Espondilolistese ( a seta indica a deformidade em degrau).

Face Lateral da coluna lombar
A. Alinhamento normal. B. Hiperlordose. C. Deformidade lombar em dorso plano.

(Marcha com apoio nos Calcanhares) avalia a força dos dorsiflexores do tornozelo.
Pede-se ao paciente que caminhe cerca de 10 passos com cada pé.
Essa manobra pesquisa a fraqueza de L5 que inerva o m. tibial anterior que é mais
frequentemente acometida por hérnia do disco L4-5

(Marcha na Ponta dos pés) O andar na ponta dos pés requisita S1,
responsável pela inervação do grupo muscular gastrossolear, que é
Frequentemente acometido por hérnia do disco L5-S1.
O paciente apresenta total incapacidade de levantar o calcanhar do chão na mesma
Distância que o calcanhar do lado oposto.
Depois de alguns passos verifica-se fadiga muscular.

A discreta elevação do tronco demonstra a força da
musculatura abdominal.

A extensão ativa demonstra a força do eretor da coluna.

Teste de Schober em indivíduo normal.
08/12/2015 Prof.Dr.José Heitor M Fernandes 428
O teste de Schöber é utilizado para medir a mobilidade da coluna lombar.
O teste é realizado em posição ortostática e em flexão máxima.
Os pontos de referência são: a transição lombosacra e 10 cm acima deste ponto.
O teste é considerado normal quando ocorre variação de cinco ou mais centímetros
entre as medidas na posição ortostática e em flexão lombar máxima

Qual a diferença entre Lombalgia, Lombociatalgia e Ciática ?
Lombalgias são todas as condições de dor, com ou sem rigidez, localizadas
na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega
glútea.
Lombociatalgia. É a dor que se irradia da região lombar, acima conceituada,
para um ou ambos os membros inferiores, ultrapassando os joelhos.
Ciatalgia / Ciática. É a dor que tem início na raiz da coxa, uni ou bilateralmente,
ultrapassando o(s) joelho(s) e alcançando, na maioria das vezes, o pé homolateral,
acompanhada ou não de déficit motor e/ou sensitivo.

Avaliação Motora
Teste do músculo íliopsoas: pede-se para o paciente levantar a
perna contra resistência. Checagem do nervo femoral e raízes de
L2-L3.
Fonte: www. sistemanervoso.com

Avaliação Motora
Teste de adução das pernas: verifica-se as raízes L2, L3 e L4.

Avaliação Motora
Teste de Abdução das pernas: avaliação do músculo glúteo máximo e
glúteo mínimo – raízes de L4, L5 e S1.

Avaliação Motora
Avaliação do Glúteo Máximo: pede-se ao paciente que pressione sua
perna contra a mão do examinador. Teste das raízes de L4 e L5, nervo
glúteo.

Avaliação Motora
Teste do Quadríceps Femoral: apoiamos a mão sob o joelho e pede-se
para que o paciente faça o movimento de chutar. O M. Quadríceps é
inervado pelo nervo femoral – raízes de L3 e L4.

Avaliação Motora
Teste do Nervo Ciático: pedir ao paciente que puxe a perna contra sua
mão. Teste das raízes de L5 e S1.

Avaliação Motora
Dorsiflexão: inervada pelo nervo peroneal nas raízes de L4 e L5
Fonte: www.sistemanervoso.com

Avaliação Motora
Teste do Músculo Sóleo e Gastrocnêmio: inervada pelo nervo tibial
nas raízes de S1 e S2.

Avaliação Motora
Teste para o músculo extensor longo do hálux: inervado por raízes de L5.
Fonte: www.sistemanervoso.com

Avaliação Motora
Sinais Radiculares
• - Sinal de Laségue: não deve haver dor com elevações até 30º.
• - Sinal de Gowers: característico da distrofia muscular de Duchenne.
• - Sinal de Naffziger - Sinal de Patrick (contra-prova): diferencia lesões nervosas de
ortopédicas.
• - Sinal de Schober: sugestiva de espondilite anquilosante.
• - Sinal de Phalen: sugestivo de síndrome do túnel do carpo.
• - Sinal de Froment: sugestivo de síndrome do canal de Guyon.
• Sinal de Tinel: sugestivo de síndrome do túnel do carpo.
• - Prece Maometana ou atitude genopeitoral: sugestiva de Pericardite Constritiva

AVALIAÇÃO DA COLUNA LOMBAR
• Teste da elevação da perna estendida (3,5)
• Teste da distensão de Bragard (3,5)
• Teste da extensão do joelho com paciente sentado
• Teste da distensão femoral (3)
Pontuação da escala: 0 a 4
Sensibilidade/Confiabilidade do Teste RUIM = (1-2)
Sensibilidade/Confiabilidade do Teste MODERADA = (2-3)
Sensibilida de/Confiabilidade do Teste MUITO BOA = (3-4)
Fonte: - Cipriano,J. - Manual de testes Ortopédicos e
Neurológicos

Postura global da coluna lombar

figura
Sinal de
Betcherew (3);

Nervo femoral & Nervo Ciático

Dr. José Heitor M. Fernandes
Elevação da perna reta (estendida) (3,5)
Teste da Extensão de Bragard (3,5)

Dr. José Heitor M. Fernandes
Teste dorsiflexão de Bragard (3,5)
Elevação da
perna
estendida
(3,5)

NEUROBIOMECÂNICA postulada que ocorre no movimento
slump
Os pontos próximos de C6, T6, L4 e joelho
estão localizados onde o tecido neural não
se move em relação aos movimentos do
canal medular.
Contudo, é importante compreender que o
movimento do tecido nervoso ocorre na
direção da articulação onde o movimento
foi iniciado

Teste de Lasègue
Consiste na flexão do quadril e joelho a 90°, seguida de extensão do joelho.
90°
90°
O teste é positivo se
a dor irradiar-se para
baixo do joelho.
O ângulo entre a
perna elevada e a
mesa de exames
então é medido (35
a 70°)

Procedimento = Teste da distensão de Bragard (3,5)
Condição Detectada = Irritação nervosa de L4, L5 e S1
(raiz nervosa lombar baixa)

Estojo dural envolvendo as
raízes nervosas.
Forame Intervertebral com as raízes
nervosas envolvidas pela duramater.
Arborização das
raízes do ciático
recoberta pela
duramater

Nervo Ciático ( L4, L5, S1, S2, S3)

Arco Doloroso
para Ciática 35-70°

L1, L2 ,L3, L4

Estiramento femoral
( condição avaliada: compressão de raízes lombares altas – L2, L3 e L4)
A reprodução da dor radicular na região anterior da coxa é teste positivo
para conflito disco-radicular.

Procedimento = Teste da distensão (estiramento) femoral (3)
Condição Detectada = irritação nervosa de L1, L2, L3 e L4
(raiz nervosa lombar alta)

Teste da distensão (estiramento) femoral
Manobra modificada

Variante da manobra para estiramento
do nervo femoral

Teste da elevação bilateral dos membros inferiores

TESTE DA ELEVAÇÃO BILATERAL DOS MEMBROS INFERIORES
O teste pode produzir sinais
de compressão radiculares
e é realizado elevando-se os
MMII pelos tornozelos,
mantendo-se os joelhos em
extensão.
Esse teste causa inclinação
superior da pelve e diminui
o estiramento dos
elementos neurais.
Esse teste é
útil na
identificação
de paientes
com dor
psicogênica
que
frequentemen
te referem o
sintoma com
angulação
menor do que
a observada
durante a
elevação
unilateral do
MI.
Fonte: Lech,O.; Barros Filho, T.E.P.
Exame físico em ortopedia.

Teste de Brudzinski-Kernig
Flete o Joelho e o
Quadril para alívio

A e B Sinal da corda de arco (bowstring sign)
É um teste confirmatório para tensão do nervo isquiático
O examinador recomeça o teste de elevação da perna reta até o ponto em que
ocorre reprodução da dor radicular do paciente.
Em seguida, flexiona o joelho a 90°, o que alivia habitualmente os sintomas do
paciente. A seguir exerce uma pressão digital sobre a fossa poplítea, na face
posterior do nervo isquiático.
Se essa manobra reproduzir mais uma vez a dor do paciente, isso confirma ainda
mais a suspeita de ciática. Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001

Teste de Milgram = paciente deitado na maca deve
elevar ambas as pernas cerca de 5 cm da maca e mantê-las
erguidas por mais de 30 segundos. Se não referir dor, patologia
intra-dural (duramater) é descartada.
Pressão Liquórica
A pressão normal no sistema
liquórico varia com a idade, no
adulto, em posição de
decúbito dorsal horizontal,
alcança a média de 10 mmHg
(130 mm de água), sendo um
limite tolerável (borderline) de
15 mmHg, acima disto é
considerado hipertensão
intracraniana.
(Guyton AC. Tratado de
fisiologia médica. 6a ed. Rio de
Janeiro: Interamericana;1984.
926p.)
Teste de Milgram positivo =
periciado é incapaz de
manter pernas elevadas por
mais de 30 segunos ou se
queixa de dor.
A dor se dá por excesso de
pressão sobre o envoltório
medular (teca).
5 cm

Sinal de Naffziger
A compressão bilateral das veias jugulares aumenta a pressão do líquido
cerebroespinal
As veias jugulares são comprimidas de ambos os lados por aproximadamente 10
segundos, enquanto o paciente permanece na posição supina.
A face do paciente fica ruborizado e é pedido para o paciente tossir.
O aparecimento de dor na região lombar causado pela tosse, indica a presença de
aumento da pressão intratecal.

Manobra de Valsalva

Manobra de Valsalva
Com o paciente na posição sentada é solicitado a realização de
expiração forçada com a boca fechada e esforço semelhante ao ato de
evacuar. O aparecimento ou agravamento da dor na distribuíção do
ciático indica aumento da pressão intratecal.

• Problemas da coluna lombar são muito difíceis de serem
diagnosticados. A maior parte do exame comumente gira em
torno da diferenciação de sintomas de uma hérnia discal (ou de
lesão expansiva), que produz sintomas referidos para o membro
inferior, daqueles de outras condições (p.ex.,reação
inflamatória, distensão, entorse, síndrome facetaria) que
podem causar dor.
• A lombalgia: aguda dura 3 a 4 semanas,
a subaguda dura até 12 semanas e
a dor crônica dura mais que 3 meses.

• Freqüentemente, quando não existem sintomas radiculares
abaixo do joelho, torna-se muito difícil para o examinador
determinar onde o problema está localizado na coluna ou se o
problema realmente é da coluna lombar ou originário das
articulações sacro ilíacas ou dos quadris.
• Waddell indica que é possível se estabelecer um diagnóstico
definitivo da patologia causadora da lombalgia em apenas 15%
dos casos.

Alinhamento das raízes nervosas lombares
• Devido ao fato de o crescimento esquelético ser mais rápido do que
o nervoso, o cônus medular da corda espinhal migra da
extremidade do cóccix no feto com três meses até a borda superior
da terceira vértebra lombar ao nascimento.
• Ao redor do quinto ano de vida, a extremidade distal da corda
espinhal encontra-se ao nível da segunda vértebra lombar e quando
adulto alcança a borda inferior da primeira vértebra lombar.
• Esta migração ascendente durante o desenvolvimento leva a uma
inclinação em ângulo agudo das raízes nervosas lombares.

A síndrome da cauda
equina é uma grande
hérnia discal central que
pode comprimir várias
raízes da cauda equina.
O prolapso discal de L4-L5
frequentemente é a
estrutura ofensora.
É uma emergência
ortopédica!

Alinhamento das raízes nervosas lombares
• Embora a emergência do quarto nervo lombar ocorra entre a quarta
e quinta vértebras lombares, uma hérnia discal a este nível não
afeta a raiz do quarto nervo lombar, porque a raiz deste situa-se
acima do disco.
• Ao invés disso, uma hérnia ao nível de L4-5 costuma causar
compressão da raiz do quinto nervo lombar que migra caudalmente
para emergir entre a quinta vértebra lombar e o sacro.
• Uma hérnia discal entre a quinta vértebra e o sacro afeta a raiz do
primeiro nervo sacro e não a do quinto lombar.
• Uma protusão central do quarto disco lombar pode causar uma
compressão central em ambas as raízes nervosas (quinta lombar e
primeira sacral), podendo em alguns casos, afetar todas as raízes
dos nervos sacrais, resultando na síndrome da cauda equina (perda
do controle urinário e paralisia dos pés.

O hálux e o 2 PDD
Movimento
limitado ou fraco
L4
Extensão do
hálux e do pé.
Pode estar
afetada a
flexão do pé e
do hálux;
dificuldade
para andar
sobre
oscalcanhares
L5

transligamentar
vertebral
1
1
2a
2b
Protusão
Extrusa
Sequestrada
Degeneração

Nível da herniação Dor Parestesia Paresia Atrofia Reflexos
Movimento
limitado ou fraco
S1
S1
a ponta dos
pés. S1- Pode
ocorrer pé
caído.

Fraqueza das Pernas
• Disco Herniado
• Estenose

Dificuldade para caminhar
• Disco herniado
• Estenose
• Mielopatia

Deformidade Coluna Lombar
• Espondilite anquilosante
• Escoliose ( giba = colapso da vértebra por tuberculose ou tumor ou
fratura)
• Cifose (senil, Scheuermann)
• Hiperlordose (deformidade em flexão fixa dos quadris;
espondilolistese; cifose torácica primária)
• Lordose diminuída: lesão do disco; espondilite; espondilite
anquilosante; síndrome das costas retas (flat-back); após artroses
tóracolombar longa para escoliose com instrumentação antiga que corrigia
apenas a deformidade coronal).
• Fratura

PARESTESIAS OU DORMÊNCIAS
(nível da lesão na coluna lombossacra)
• Pode estar relacionada a radiculopatia.
• Geralmente, a queixa do paciente de dormência/parestesia aponta para
o nível do dermátomo da lesão.
• Inguinal = dermátomo L1
• Virilha, região medial da coxa = L2
• Região anterior da coxa = L3
• Perna anteromedial = L4
• Região lateral da perna / dorso do pé = L5
• Planta / região lateral do pé = S1
• Região posterior da coxa = S2
• Nádegas = S3

• Localizar a dor relacionada à raiz
envolvida nas regiões:
– L1: crista ilíaca e quadril
– L2: região inguinal
– L3: região anterior da coxa
– L4: região anterior da coxa e medial da
panturrilha
– L5: nádega e lateral do tornozelo
– S1: nádega e posterior da coxa

• Relacionar a força
muscular com os ramos:
– Divisão anterior de L2, L3
e L4 – nervo obturador e
músculo adutor da coxa
– Divisão posterior de L2, L3
e L4 – nervo femoral e
contração do músculo
quadríceps
– L4 – quadríceps e adutor
da coxa
– L5 – músculo extensor do
hálux

Dermátomos lombares

A – D Dermátomos lombares e
sacrais.
A e C, Segundo Foerster
B e D, Segundo Keegan e Garrett
C
D

Coccidinia
• Nos pacientes com esta queixa de dor na área coccígea, costuma haver
histórico de queda na posição sentada sobre uma superfície dura;
consequentemente, em alguns casos, a radiografia pode revelar uma
fratura da peça terminal do sacro ou mostrar o cóccix subluxado na
posição antevertida.
• Sintomas de dor na posição sentada e com a defecação costumam se
prolongar por 6 – 12 meses, mas tendem a se resolver espontaneamente.
• Pensava-se que, se os sintomas persistissem, seria provável uma lesão do
disco na coluna lombar (com irradiação distal), ou um problema
funcional, mas isto agora não é muito valorizado.

Características Clínicas da
Herniação do Núcleo Pulposo Lombar
Protusão massiva da Cauda Equina = Emergência!
Modo de início: agudo, insidioso
Dor: perineal, na região posterior das coxas e das pernas
Déficit motor: Bexiga (retenção), incontinência intestinal
Déficit sensorial: perianal (anestesia em sela)
Perda de reflexo: cremastérico
Nível da herniação Dor Parestesia Paresia Atrofia Reflexos

SÍNDROME DA CAUDA EQUINA =
emergência ortopédica !
• Dificuldade miccional
• Perda de tônus do esfíncter anal ou incontinência fecal
• Anestesia em sela em torno do ânus. Do períneo ou dos
genitais
• Fraqueza motora disseminada (mais de uma raiz nervosa) ou
progressiva nos membros inferiores ou distúrbio da marcha
• Nível sensitivo

Sinal de Babinski – dorsi-flexão do hálux com ou sem formação de leque dos
outros pododáctilos. Lesão neurônio motor superior (síndrome do 1° neurônio).

Reflexo Cutâneo-Plantar (L5, S1): trata-se do sinal mais famoso da
neurologia.
- Caso a resposta seja em extensão do hálux e dos artelhos, dizemos sinal de
Babinski positivo, indicando lesão piramidal.

Síndrome do neurônio motor superior &
Síndrome do neurônio motor inferior
Paralisia na SNMS Paralisia na SNMI
•Afeta grupos musculares • Pode afetar um músculo
• Atrofia por desuso • Atrofia grave (+70%)
• Espasticidade + hiperreflexia • Hipotonia + hiporreflexia
• Fasciculação ausente • Fasciculação presente
• Condução nervosa normal • Condução nervosa anormal
• EMG normal • EMG neuropático
SNMS = síndrome do neurônio motor superior
SNMI = síndrome do neurônio motor inferior
EMG = eletromiografia

• A síndrome do neurônio motor superior resulta
da lesão de áreas motoras do córtex cerebral ou
de vias motoras, especialmente do trato
piramidal (córtico-espinal).
• É caracterizada por paralisia espástica (paralisia
com hipertonia e hiperreflexia), havendo discreta
atrofia muscular.
• O sinal mais conhecido associado a esta
síndrome é o sinal de Babinski (resposta plantar
extensora).

• A síndrome do neurônio motor inferior
resulta da lesão dos neurônios motores da
coluna anterior da medula, ou dos núcleos
motores dos nervos cranianos.
• É caracterizada por paralisia flácida (paralisia
com hipotonia e hiporreflexia), havendo
também atrofia da musculatura.

Avaliação da Função Sensorial Primária.
A- Sensação tátil superficial
B- Sensação de dor superficial C- Sensação vibratória
D- Sensação de posição das articulações

E- reflexo aquileu ( a contração do músculo gastrocnêmico provoca a flexão
plantar do pé) S1 e S2
F- avaliação para clônus do tornozelo (examine o clônus do tonozelo,
especialmente se os reflexos estiverem hiperativos. O Clônus sustentado está
associado à doença do neurônio motor superior.

Clônus do tornozelo
• Clônus
É considerado um sinal de mielopatia.
O clônus é uma contração repetitiva, rítmica, de um músculo
quando se tenta segurá-lo em um estado estriado.
Ele é um reflexo tendíneo profundo potente, que ocorre
quando o SNC deixa de inibí-lo.
Manobra: - om o paciente sentado na borda da mesa de
exame, o examinador agarrará o antepé e fará uma
dorsoflexão ativa em um movimento rápido.
Se positivo, o pé contrai-se mais de três vezes em uma flexão
plantar rítmica, que é chamada clônus.
Três contraturas ou menos são consideradas normais.

Mielopatia
• Clônus do tornozelo ( doença do neurônio motor superior)
É considerado um sinal de mielopatia.
O clônus é uma contração repetitiva, rítmica, de um músculo
quando se tenta segurá-lo em um estado estriado.
Ele é um reflexo tendíneo profundo potente, que ocorre
quando o SNC deixa de inibí-lo.
Manobra: - com o paciente sentado na borda da mesa de
exame, o examinador agarrará o antepé e fará uma
dorsoflexão ativa em um movimento rápido.
Se positivo, o pé contrai-se mais de três vezes em uma flexão
plantar rítmica, que é chamada clônus.
Três contraturas ou menos são consideradas normais.

Síndrome do Bumbum Sarado
[Síndrome de Piriforme]

A síndrome do músculo piriforme
• Produz compressão no nervo ciático no trajeto desse nervo entre
suas fibras musculares e produz inflamação do mesmo originando
padrão de dor referida à região sacroilíaca, região lateral da nádega
e parte posterior da coxa.
• Em uma pequena fração da população (menos de 1%), as
divisões tibial e fibular do nervo ciático passam entre as fibras do
músculo piriforme (variação anatômica).
• A síndrome do piriforme pode ocorrer quando pacientes que
têm essa variação sofrem espasmo do piriforme.
• É necessário fazer o diagnóstico diferencial entre a verdadeira
síndrome do piriforme e pontos-gatilho miofasciais do piriforme.

Relação
anatômica
entre o
músculo
piriforme e o
nervo ciático.

Síndrome do Piriforme – Sinais e Sintomas
• Dor nas nádegas.
• Dor irradiada para uma distribuição de S1, por trás da coxa e
da perna.
• Às vezes, a dor também pode irradiar-se em uma distribuição
de L5, para a área lateral da coxa e até a perna.
• A dor irradiada costuma ser descrita como “em queimação”,
“rasgante” e/ou “elétrica”.
• Dor lombar com dormência na distribuição dos sintomas.
• Os sintomas costumam ser exacerbados pelos atos de
caminhar ou sentar-se.

• A sensibilidade a palpação do músculo piriforme , na nádega, conforme o
nervo ciático passa próximo ou no meio deste músculo , é o sinal
característico da síndrome, principalmente, se a dor é irradiada para a
extremidade inferior.
• O teste de FAIR (flexão, adução e rotação interna) com o paciente em
decúbito dorsal, reproduz a sintomatologia desta síndrome.
• O teste de Pace reproduz a sintomatologia da síndrome do piriforme.
Com a perna afetada na posição FAIR (flexão, adução e rotação interna) o
paciente é orientado a abduzir o quadril contra a resistência.
Essa manobra provoca a contração do músculo piriforme.
O aumento da dor com a abdução resistida é considerado um teste
positivo. Portanto, quando a resistência reproduz os sintomas, o teste de
Pace será positivo.
Síndrome do Piriforme – Sinais e Sintomas

Sinal de Bonnet
Síndrome do músculo Piriforme
ou do “Bumbum sarado”das academias
A manobra consiste na realização da rotação medial do quadril
com o joelho fletido a 90º com o paciente em decúbito ventral
A resposta positiva
é dor irradiada ao
membro inferior
devido a
compressão ou
irritação do ciático
produzida pelo
músculo piriforme.
Se doloroso =
tendinite do
piriforme
Desenvolvimento de
dor irrdiada =
síndrome do
piriforme

• Teste da Perna estendida
Manobra – Flexionar o quadril até surgir a dor e faça dorsiflexão do pé.
Condição detectada – Quando os sintomas se reproduzem ( dor que se
irradia para baixo do joelho) indicam radiculopatia lombar baixa (L4 a S1).
• Teste da Perna Estendida 90°/90°
Manobra – Posição supina: flexionar o quadril e o joelho a 90°, estender o
joelho.
Condição detectada: > 20° de flexão = mm. Isquiotibiais encurtados:
fonte de dor.
• Teste de Bowstring (corda de arco)
Manobra – Elevar a perna, flexionar o joelho, pressionar a região
poplítea.
Condição detectada – Dor radicular com pressão poplítea indica o nervo
ciático como causa.
Principais testes especiais
Coluna Lombar

• Raiz sentada (sinal de atirar as costas para trás)
Manobra – Sentado, estender passivamente o joelho.
Condição detectada – Paciente com dor ciática arqueará o corpo para trás
quando o joelho for estendido, aliviando a pressão sobre as raízes que
formam o n. ciático.
• Teste Minuto ou Teste de Adams ou Teste de inclinar-se para frente
Manobra – De pé, inclinar-se para frente pela cintura
Condição detectada – Assimetria do dorso (escápulas/costelas) é
indicativa de escoliose.
• Teste de Hoover
Manobra – Posição supina:
Principais testes especiais
Coluna Lombar

Dor Referida
da e para a Coluna Lombar

Diagnóstico Diferencial da Ciática
1- causas vertebrais
a)- nível proximal do disco:
- tumores de cone terminal e da cauda equina
b)- nível discal:
- hérnia discal
- estenose (do canal ou recesso)
- infecção – osteomielite / discite com compressão neural
- inflamação – aracnoidite
- tumores – benígnos ou malígnos com compressão neural

Diagnóstico Diferencial da Ciática
2- causas intervertebrais
a)- nível da pelvis / tronco
- lesões cardiovasculares (aneurisma abdominal)
- lesões ginecológicas (cisto ovário,endometrite...)
- lesões ortopédicas ( hérnia discal torácica,coxartrose,
necrose cabeça femural)
- tumores – que invadem ou comprimem o plexo lombosacro
b)- lesões dos nervos periféricos
- neuropatia (diabética, tumoral, alcoólica)
- lesões do nervo ciático (tumor, trauma)
- inflamação – herpes zoster

MANOBRAS ANTI-SIMULAÇÃO
Para Coluna Lombar
• Teste de Betcherew (3)
• Sinal de Hoover (3)
• Teste do Banco de Burn (2,5)
• Manobra de Mannkopf (3,5)
• Resposta em retirada à palpação de qualquer parte (3)
Pontuação da escala: 0 a 4
Sensibilidade/Confiabilidade do Teste RUIM = (1-2)
Sensibilidade/Confiabilidade do Teste MODERADA = (2-3)
Sensibilida de/Confiabilidade do Teste MUITO BOA = (3-4)
Fonte: - Cipriano,J. - Manual de testes Ortopédicos e Neurológicos

Sensibilidade não anatômica

Sinais Físicos Não Orgânicos da
Coluna Lombar

Sinal da distração. A elevação do membro inferior distendido em
decúbito dorsal reproduz os sintomas, o que não ocorre com a
elevação da perna na posição sentada.

Teste de Betcherew (3)
Betcherew positivo ciatalgia

Sinais Físicos Não Orgânicos da Coluna Lombar
Sinal de Hoover (3)

Manobra da Simulação de rotação.
O paciente deve estar na posição ortostática , e o examinador faz uma rotação dos
ombros de modo coplanar com a pelve. Trata-se de movimentos mútuos que não
exercem nenhuma força de tprção sobre a coluna torácica ou lombar.
Por conseguinte não deve provocar dor nessas regiões.

Sinal de Mannkopf (3,5)
1-AVALIAÇÃO PARA DOR SIMULADA

08/12/2015 539
Sinal de Mannkopf (3,5)
2-AVALIAÇÃO PARA DOR SIMULADA
Pode-se usar um oxímetro para melhor acompanhar
a frequência cardíaca.

Lombalgia de Causa Não Orgânica
A dor:
- é um sintoma não uma doença
- indica dano tecidual local ou patologia
sistêmica
- é uma experiência muito pessoal, subjetiva
e individual
- e o resultado do tratamento depende, em
parte, da informação do paciente

• 1930 – Mixter e Barr
1933 – Ghormley
- Facetas articulares

- Radiografia
- Mielografia
- Tomografia computadorizada
- Discografia
- Ressonância magnética
Estimularam a imaginação clínica criando
hipóteses fisiopatológicas para a lombalgia

• 1980 – 1990
- Ênfase: Anamnese
Exame Físico
Meio ambiente

• Questão fundamental
- Se a dor do paciente é Real ou
Imaginária
- Se evidencia ou não uma
patologia estabelecida

• Lombalgia é uma queixa comum
em pacientes e é freqüente ocorrer
dificuldade no diagnóstico e no
tratamento em especial se os sintomas
do paciente são inexplicáveis
Lawiis, F.and M MacCoy: Orthop.Clin.of North America 14,3:527-538, july 1983

• O modelo clássico de saúde e doença
requer modificações devido :
- as anormalidades anatômicas podem
existir sem sintomas
ou
- os sintomas podem existir sem anormalidades
anatômicas
Haldeman

• Questão Crítica:
- De que modo a questão dinâmica,
psicológica do paciente interferirá ou
promoverá uma resposta
positiva ao tratamento
• IV Considerações primárias

• I Fatores dolorosos psicogenéticos
- Freud: Psicossomático é um termo
utilizado para os pacientes que
referem a dor como defesa psicológica
- A defesa manifesta-se como um sintoma que ajuda o paciente a
manipular o ambiente em que vive e restringir as suas atividades

Fatores dolorosos psicogenéticos
• MMPI ( Minnesota Multiphasic Personality Inventory
) 1930
- usado para acessar as características
de personalidade dos pacientes com lombalgia para
distinguir entre orgânico e funcional e
identificar casos com predisposição segundo traços
na personalidade

• Classifica os pacientes em 10 escalas:
- hipocondria
- depressão
- histeria
- desvio psicótico
- paranóia
- psicostenia
- esquizofrenia
- hipomania
- masculino e feminino
- introversão social

• Hipocondria
- pacientes que ao lerem um questionário sobre dor
indicarão respostas falsas ou verdadeiras.
- em geral apresentam todos os sintomas.
- pergunta-se sobre a presença da dor e a relação com o
tempo de permanência.

• Hipocondria
- queixas vagas e não específicas a respeito
do seu corpo.
- uma pessoa realmente doente tem baixo
índice de respostas no questionário.

• Depressão
- queda da moral
- perda da visão do futuro
- insatisfação com a sua posição
social

• Histeria
- Descreve uma pessoa que tem queixas primárias
somáticas relatadas a problemas psicossomáticos.
- São pessoas socializadas mas inábeis em expressar
suas emoções quando em contato direto com outras
pessoas.
- Demonstra reações histéricas ao estresse.

• Desvio psicótico
- Paciente anti-social, imoral, promiscuidade sexual,
alcoolismo,mentiroso, rouba
- Políticos empresários, manipulam o médico induzindo
a ocorrência de mal-prática apesar do conhecimento
da patologia.

• Desvio psicótico
- Pessoas pretas respondem pior ao questionário
- Altos índices: pessoas rebeldes ao estado vigente
- Baixos índices: aceitam autoridade
convecional,submissos
- Pessoas iradas ou independente socialmente.

• Paranóia
É a classificação mais crítica no processo de
reabilitação visto que o paciente não acredita em
outras pessoas especialmente profissionais da área
da saúde.
O paciente sente-se perseguido por um indivíduo
ou grupo e tem auto-imagem grandiosa, indicativo
de falha na reabilitação passível de tratamento
conservador.

• Psicostenia: atualmente pouco usado
Paciente com dúvida obsessiva, compulsão,
obsessão;
Pessoas pouco adaptadas a realidade;
Dificuldade de concentração.

• Esquizofrenia:
- Pessoas bizarras
- vários tipos:
(catatônico,paranóico);
-Percepções peculiares: paciente confuso com
alucinações, em geral, mal adaptados a realidade;

• Esquizofrenia:
- alienação social
- relações familiares pobres
- falta de interesse
- dificuldades sexuais
Indicativo de falha na reabilitação passível de
tratamento conservador

• Hipomaníaco:
- Paciente agitado
- Apresenta fuga de idéias e geralmente esta
relacionado com impulsividade.

• Masculino e Feminino
- Diferenciar homossexual de heterossexual
-Inteligência, educação e “satatus” social
- Altos escores em homens ( evidencia alteração
sexual )
- Mulheres pouco frequente

• Introversão sexual:
- participação social
- vivência neurótica em grupos
- auto-depreciação

• II Fatores sociais que influenciam a avaliação médica:
• Pendência litigiosa: necessita provar que esta com dor ou
possuem compensação financeira = ou > que o salário.
• Determinação da função familiar: manipula membros da
família,vive em um grupo social não competitivo.
• Duração da dor crônica > 6 meses: acostuma-se com a rotina
diária relacionada com a dor.

Fatores sociais que influenciam a
avaliação médica:
• Dor associada ao estresse: presença de ansiedade
pelo elemento estimulador da dor.
• Trabalho:
- satisfação
- litígios
- compensação financeira
- ambiente de trabalho

Fatores sociais que influenciam a
avaliação médica
• Fatores complicadores:
- médico ou social ( outras doenças )
- medicamentoso ( psicotrópicos )
• Tratamentos antigos iguais ao atual :
- paciente não adere ao tratamento necessita de uma
nova abordagem

• III Fatores que motivam para a recuperação da
saúde:
• Fator interno ( intrínseco do paciente )
• Forte expectativa no atendimento médico
• Teste Health, Atribuition Test ( identifica o topo de paciente
em relação a sua recuperação.

• IV Análise confiável dos instrumentos de
avaliação emocional:
Por exemplo:
- Você é uma pessoa feliz ?
- Você é tenso ?

Lombalgia de Causa Não
• Na lombalgia o cuidado médico centra-se no
depoimento e na resposta ao tratamento
informado pelo paciente
Lawlls,F. and MMc Coy: Orthop.Clin.Of North America 14, 3:527-538,
July 1983

• O paciente com queixa de dor e incapacidade fica,
em geral, na expectativa de um ganho financeiro em
função de litígios porque
a sociedade premia os que se queixam de dor,
sofrimento e incapacidade profissional.
Tynde

• Teste de Waddell : Spine1980 ; 5:117-125
3 dos 5 testes positivos indicam:
Fingimento da doença
ou Ganho secundário

• Sensibilidade superficial não anatômica
Waddell Spine: 1980: 5,117-125

• Sensibilidade superficial não anatômica
• Testes de simulação:
compressão axial e rotação da coluna vertebral
Waddell Spine 1980 ;5;117-125

• 1.Sensibilidade Superficial não anatômica
• 2. Testes de simulação: compressão axial e rotação da coluna vertebral
• 3. Teste de extensão da perna na posição
sentada é negativo ? E na posição supino é
fortemente positivo !
Waddell Spine 1980;5:117-125

• 1.Sensibilidade superficial não anatômica
• 2.Testes de simulação:compressão axial e rotação da coluna vertebral
• 3.Teste de extensão da perna na posição sentada é negativo ? E na posi-
ção supino é fortemente positivo
• 4-Sensibilidade e motricidade não
anatômicas
Waddell Spine 1980; 5:117-125

• 1.Sensibilidade superficial não anatômica
• 2.Testes de simulação: compressão axial e rotação da coluna vertebral
• 3.Teste de extensão da perna na posição sentada é negativo ? E na posição
supino é fortemente positivo
• 4.Sensibilidade e motricidade não anatômicas
• 5.Reação exagerada no exame físico
Waddell Spine 1980; 5:117-125

• Relação entre fatores físicos e psicológicos
A presença de sinais de Waddell não exclui
componentes físicos da lombalgia.

• A NATUREZA HUMANA É DIFÍCIL DE SER
PREVISTA OU MESMO INTERPRETADA.

A vida é curta.
A arte é longa.
A oportunidade fugaz.
A experiência falaciosa.
O julgamento difícil.
HIPÓCRATES

CIRURGIA DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR

Investigação Diagnóstica da Hérnia Discal
• Houve um grande progresso quanto aos métodos
diagnósticos.
• A ENMG tem um papel muito limitado na avaliação de um
paciente com hérnia do disco lombar.
• A TC e a RM são os exames mais utilizados para o diagnóstico
da hérnia do disco lombar.
• A mielografia ou mielotomografia são cada vez menos
utilizados.

Contra-indicações da Cirurgia de Hérnia Discal
Lombar
1- Paciente errado. Desempregado.
Componentes não orgânicos.
2- Diagnóstico errado.
3- Nível errado.
4- Hérnia discal assintomática.
5- Cirurgião inexperiente. Falta de materiais adequados.

Cirurgia da Hérnia Discal Lombar
• O princípio é aliviar a compressão neural sem complicações,
sem criar instabilidades (Basile Jr,R.- Mendonça Netto,A.B.F.- Barros Filho,T.E.P.
– Hérnia do disco lombar lateral, foraminal e extraforaminal. Ver. Hosp. Clin. Fac. Med.
S.Paulo,v.41-4,p177-180, 1986.)
• Quanto às vias de acesso, temos as seguintes opções:
1- Via posterior – laminotomia
- hemilaminectomia
- laminectomia
- laminoartrotomia
- via póstero-lateral – intertransversária
2- Via anterior
3- Via percutânea

Resultados da Cirurgia de Hérnia Discal
Lombar
• Em um estudo de 257 pacientes submetidos a
microdiscectomia, Maccullach cita 84% de bons
resultados e uma taxa de 95% de retorno ao
trabalho, no caso de hérnia de disco lombar virgem.

Complicações da Cirurgia da Hérnia Discal
Cervical ou Lombar
1- GERAIS
- Lesões dos grandes vasos e vísceras
- Lesão da cauda equina
- Lesão devida à posição do paciente
- Estiramento do plexo-braquial
- Paralisia do nervo radial, ulnar ou fibular
- Corpo estranho
- Retenção urinária; gastrite

Complicações da Cirurgia da Hérnia Discal
Cervical ou Lombar
2- ESPECÍFICAS AO ATO CIRÚRGICO
- Nível errado
- Diagnóstico Patológico errado
- Sangramento intra-operatório ( idosos = plexo venoso
peridural – esclerose vascular)
- Lesão da dura (abertura acidental da dura); raiz nervosa
(afastamento com tração excessiva sobre a raiz)
- Infecção do espaço discal (discite trans-operatória)
- Hematoma

I. Cirurgias Minimamente Invasivas -Vídeo-
endoscopias

Microcirurgia Vídeo-Endoscópica das
Hérnias Discais

Cirurgia Torácica Vídeo-Assistida / Vídeo-
toracoscopia

Artrodese Lombar Vídeo-Assistida

Tratamento Percutâneo das Hérnias Discais
- Nucleoplastia por coblação

Tratamento Percutâneo das Discopatias
Dolorosas – I.D.E.T.
(IntraDiscal Electro Thermal) Therapy

Discografia e Terapias por Injeção Intra-
Discal

II. Artroplastias Espinhais - Prótese de
Núcleo - PDN

Artroplastias Espinhais –
Prótese Discal Total

Outros Modelos de Disco de Substituíção
Lombar
• Disco de substituíção total – PRODISC
• Disco de substituíção total – CHARITÉ
• Disco de substituíção total – MAVERICK
• Disco de substituíção total - FLEXICORE

Disco de Substituíção Total - ProDisc
Três componentes PRODISC
Source: Spine Solutions, Inc.
Componentes reunidos ProDisc

Disco de Substituíção Total - ProDisc
Mesmo Paciente
Outro Paciente com dois discos de substituíção

Disco de substituíção Maverick

Ciclo da degeneração facetária e
da degeneração discal

Tecnologias de substituíção Facetária

III. Cirurgias Convencionais -
Descompressão Neural

Espaço entre L4-L5 colapsado por Doença Degenerativa
do Disco

figura
Imobilização Pós-operatória

RADIOLOGIA
MUSCULOESQUELETICA
http://www.info-radiologie.ch/index-portugues.php

Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ou
Raio X Simples Musculoesqauelético
• Radiografia da coluna cervical
• Radiografia da coluna torácica
• Radiografia da coluna lombar
• Radiografia de tórax
• Radiografia do ombro
• Radiografia do cotovelo
• Radiografia do antebraço
• Radiografia do punho
• Radiografia da mão
• Radiografia do abdômen
• Radiografia da bacia (pelve)
• Radiografia do quadril
Fonte: info-radiologie.ch
• Radiografia do joelho
• Radiografia do tornozelo
• Radiografia do pé

RM Musculoesquelética
• Ressonância Magnética de ombro
• Ressonância Magnética do cotovelo
• Ressonância Magnética do quadril
• Ressonância Magnética da coxa
• Ressonância Magnética do joelho
• Ressonância Magnética do tornozelo
• TC Musculoesquelética
• Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do Pé
Fonte: info-radiologie.ch

Coluna Lombar
• Um homem de 23 anos queixa-se de lombalgia.
Ele trabalha como lavador de pratos e, apesar de apresentar a dor há 5
meses, jamais faltou no trabalho.
A dor piora no decorrer do dia e alivia com repouso.
Radiografias revelam um certo grau de esclerose na área das articulações
sacroilíacas.
Descreva o seu plano de avaliação deste paciente.
(espondilite anquilosante versus distensão lombar)
• Uma mulher de 26 anos queixa-se de lombalgia.
Ela parece apresentar uma diferença de comprimento de membros
inferiores funcional.
Descreva seu plano de avaliação para esta paciente.
(distensão lombar versus anomalia congênita)

Coluna Lombar
• Uma mulher de 36 anos queixa-se de uma dor crônica nas costas com 6
meses de duração. A dor vem aumentando de intensidade
progressivamente e piora com o repouso e quando ela se levanta da cama
pela manhã.
Quando presente, a dor é localizada na região lombar e se irradia para as
nádegas e face posterior da coxa esquerda.
Descreva o seu plano da avaliação para esta paciente.
(estenose lombar versus lesão discal lombar)
• Um homem de 28 anos submeteu-se a uma laminectomia devido a uma
hérnia discal em L5 há 2 dias.
Ainda encontra-se hospitalizado.
Descreva o seu plano de avaliação para este paciente.

Espondilolistese lombar degenerativa
Resumo do caso: Dor em face anterior da coxa e perna direita resistente ao tratamento
conservador.
Paciente (dados): 80 ANOS, MASCULINO
História: 03.2003: hérnia discal foraminal L4-L5 com radiculopatia de L4 esquerda severa
que melhorou com tratamento conservador.
04.2011: lombociatalgia direita com radiculopatia de L4 que melhora em posição sentada
e piora em posição ortostática e à deambulação.
Diagnóstico(s):
Espondilolistese lombar degenerativa com estenose de canal vertebral
Tratamento(s):
Medicamentoso
Fisioterapia
Bloqueio epidural de corticoesteroide
Bloqueio seletivo da raiz L4 Seguimento ("Follow up"): 6 meses
Resultado Final:
Paciente sem dor e restituição da mobilidade

ASPECTO CIRÚRGICO DE INTRODUÇÃO DE ESPAÇADOR
INTERESPINHOSO (APERIUS)

Aspecto radiográfico final (Aperius). Note o aumento do espaço
foraminal e discal posterior (L4-L5)

Lombalgia
• Resumo do caso: 47 anos, feminino, dor lombar irradiada para face lateral
da coxa direita a 8 anos e ocasionalmente na coxa esquerda.
• Paciente (dados): 47 anos, feminino.
• História: Dor lombar irradiada para coxa direita a 8 anos.
• Diagnóstico(s): EF:
L2/D = V
L2/E = V
L3/D = V
L3/E = V
L4/D = V
L4/E = V
L5/D = V
L5/E = V
S1/D = V
S1/E = V
- Parestesia em L4 a Direita
AP: POT colecistectomia
• Tratamento(s): Descompressão + Artrodese L4-L5 por via minimamente
invasiva.

Raio X (Comparativo-Perfil)

• Condrossarcoma de coluna vertebral
• Resumo do caso: Paciente portadora de Osteocondromatose múltipla
familiar e malignização de lesão na coluna lombo sacro.
• Tratamento cirúrgico por ressecção com margens livres oncológicas + fixação e
boa evolução clínica
• Paciente (dados): Feminina, 23 anos,branca profissão: do lar
• História: Paciente informa dor a 12 meses do tipo lombociatalgia, progressiva
e aumento de volume na região.
• No exame físico observou-se lesão com aderência a planos profundos.
• Diagnóstico(s): Condrossarcoma envolvendo L4, L5 e S1 a esquerda
• Tratamento(s): Ressecção completa com margens livres oncológicas: hemi L4.
L5 e S123 com fixação.
• Seguimento ("Follow up"): Paciente com 10 meses de seguimento. bem
andando com andador com queixa de dor nivel 3 (EVA).
Bom estado geral
• Resultado Final: Paciente com 10 meses de seguimento andando com suporte
( andador) e melhora da dor e com bom estado geral

Radiografia em ântero posterior

Radiografia em Perfil pré operatória

Tomografia computadorizada corte axial

Radiografia AP em pós operatório imediato

Radiografia Perfil em pós operatório imediato

Histologia evidenciando condrossarcoma da peça operatória

Modulo 11

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados (20)

Destaque (8)

Semelhante a Modulo 11 (20)

Mais de SemioOrto (20)

Último (20)

Modulo 11