Modulo 19

Semiologia Ortopédica para Médico Assistente e Perito Médico
Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes
2ª
V
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P
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O

Módulos
• Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial
• Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns
• Módulo 3 – Doença Musculoesquelética
• Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais
• Módulo 5 – Exame Clínico
• Módulo 6- Marcha Humana (resumo)
• Módulo 7- Exame Físico Ortopédico
• Módulo 8 - Articulação Temporomandibular
• Módulo 9 – Coluna Cervical
• Módulo 10 – Testes Físicos Especiais
• Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar
• Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas
• Módulo 13 – Ombros
• Módulo 14 – Cotovelos
• Módulo 15 – Antebraços

• Módulo 16 - Punhos e Mãos
• Módulo 17 - Quadril
• Módulo 18 – Joelhos e Pernas
• Módulo 19 – Pés e Tornozelos
• Módulo 20 - Trauma Ortopédico
• Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor
• Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial
• Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
• Módulo 24 – Crédito de Imagens &
Referências Bibliográficas
• Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre
Exame Físico do Aparelho Locomotor
• Epílogo
Módulos

PÉS E TORNOZELOS
Assuntos do módulo 19

1- Anatomia
2- Diagrama da dor para tornozelo e pé
3- Comentários clínicos sobre tornozelo e pé
4- Exame físico: (Inspeção, palpação, movimento articular, força muscular,
exame neurológico, exame vascular, testes especiais)
PÉS E TORNOZELOS

5- Patologias dos pés e tornozelos:
pé plano, pé cavo, pé equino, pé calcâneo, pé varo, pé valgo, pé aduto,
síndrome do túnel do tarso, síndrome do encarceramento da artéria e do
nervo poplíteo, encarceramento do nervo plantar medial (pé do corredor),
avaliação essencial da função muscular da perna, pé insensível, ruptura do
ligamento talofibular anterior, ruptura do ligamento calcaneofibular, hálux
valgo com joanete, protusão das cabeças metatarsianas com calosidades
plantares, dedos em dedos em garra, dedos sobrepostos, insuficiência
arterial aguda, insuficiência arterial crônica com úlceras, gangrena dos
pododáctilos, gangrena gasosa, insuficiência venosa, celulite, gota,
onicomicose, ceratite plantar, úlcera de estase venosa, paroníquia,
linfedema, pé diabético, úlcera neuropática em neuropatia diabética,
rachaduras cutâneas, onicogripose, pé de Charcot agudo (pé em mata-
borrão)...
PÉS E TORNOZELOS

6- Guia para condições dolorosas ao redor do tornozelo
7- Achados Físicos em Distúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé
8- Diagnóstico das queixas no pé (criança, adolescente, adulto)
9- Dez erros mais comuns na hora de caminhar
10- Radiologia musculoesquelética
11- Estudo de casos semiológicos de pé e tornozelo
12- Apresentação de casos clínicos
13- Medscape – Artigos de cirurgia ortopédica sobre : Foot and Ankle
14- Com dedicação, treinamento continuado e disciplina homens e mulheres
superam os limites funcionais de desempenho do aparelho locomotor
PÉS E TORNOZELOS

Artérias da perna e tornozelo
Fonte: Musculoskeletal Atlas-Carol Teitz, MD and Dan Graney, PhD
© 1996-2007 University of Washington, Seattle WA USA

Ligamentos do tornozelo - lateral

Ligamentos do tornozelo - posterior

10/12/2015 Dr. José Heitor Machado Fernandes 20
Retro-pé / Ante-pé

Anatomia Óssea do Pé e do Tornozelo
Face Medial Face Lateral

Prolongamento alargado do calcâneo
que sustenta o Astrágalo
Tubérculo medial do Astrágalo
Fonte: Stanley Hoppenfeld – Exame Físico da coluna e extremidades.

Acesse o vídeo
• Foot Animation Blackbg

TORNOZELO & PÉ – Diagrama da Dor
Tendinite no
tendão de
Aquiles
Dor na parte
posterior do
calcanhar
Joanete
Unha
encravada

Pés e Tornozelos
• Pelo menos 80% da população geral apresenta problemas nos pés, mas
esses problemas frequentemente podem ser corrigidos através de uma
avaliação adequada, um tratamento e, sobretudo, cuidados com os pés.
• As lesões de tornozelo e do pé podem alterar a mecânica da marcha e,
consequentemente, podem impor estresse sobre outras articulações dos
membros inferiores, os quais, por sua vez, podem acarretar patologias
nessas articulações.
• O pé e o tornozelo combinam flexibilidade com estabilidade por causa da
grande quantidade de ossos, de suas formas e de suas fixações.

Pés e Tornozelos
• A perna, o tornozelo e o pé possuem duas funções principais:
- propulsão e suporte.
Para a propulsão, eles atuam como uma alavanca flexível.
Para o suporte, eles atuam como uma estrutura rígida que suporta o
corpo inteiro.
• As articulações da perna, do tornozelo e do pé atuam como grupos
funcionais, como parte terminal da cadeia cinética inferior.
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

• Com 28 ossos e 57 articulações, o pé está primorosamente adaptado para
fornecer a flexibilidade necessária em solos irregulares e absorver o
impacto.
• A perna contém os principais músculos motores que i´mpulsionam o pé e
o tornozelo.
É aerodinâmica e leve, aumentando o comprimento e a força de alavanca
do membro inferior, porém com contribuição mínima em termos de
volume e peso.
Infelizmente, essa organização faz com que a tíbia fique exposta a
traumatismos externos (fraturas expostas dos ossos da perna, causadas
pelos parachoques de automóveis, nos atropelamentos).
• Devido à magnitude das forças concentradas na perna, no pé e no
tornozelo, esses segmentos do membro inferior estão sujeitos a uma
variedade de lesões agudas por uso excessivo.
Pés e Tornozelos

Pés e Tornozelos
• 1. Inspecione os pés e tornozelos com carga e sem carga
avaliando:
- Contorno
- Alinhamento com as tíbias
- Tamanho
- Número de dedos
• 2. Palpe o tendão de Aquiles e cada articulação metatarsiana
• 3. Teste a amplitude de movimento através das manobras:
- Dorsiflexão (20 graus) e flexão plantar (45 graus)
- Inversão (30 graus) e eversão (20 graus)
- Flexão e extensão dos pododáctilos
• 4. Teste a força dos músculos em flexão plantar e dorsiflexão

Inspeção dos Pés
• Inspeção deve incluir a investigação minuciosa de
vesículas, descolorações, escaras, trofismo de
pele, edemas, traumas, problemas cardíacos, linfáticos;
• Compara-se cada área bilateralmente, observando-se o
trofismo muscular e o contorno da anatomia local;
• Inspecione a aparência externa do sapato e do pé. Avaliar o
contorno e a forma geral do pé;
• Verificar alteração vasomotora, incluindo perda de pêlos
no pé, alterações nas unhas do pé.

10/12/2015 Dr. José Heitor M. Fernandes 31
Inspeção dos pés

A e B Dorso do Pé
A, articulação interfalangiana;
B, articulação interfalangiana distal
(observe a prega cutânea
transversa);
C, articulação interfalangiana
proximal;
D, unha;
E, lúnula;
F, primeira articulação
metatarsofalangiana;
G, quinto metatarso;
H, primeira articulação metatarso-
cuneiforme;
I, artéria dorsal do pé;
J, navicular tarsal;
K, cuneiforme medial;
L, local típico de fratura do
segundo metatarso por estresse;
M, local típico de fratura de Jones.
Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001

A e B Face anterior da articulação do tornozelo
A, maléolo medial; B, maléolo lateral; C, tendão do m. tibial anterior; D, m. extensor
longo do hálux; E, m. extensor longo dos dedos; F, ligamento tibiofibular ântero-
inferior; G, m. fibular terceiro.

A, maléolo medial;
B, maléolo lateral;
C, tendão do m. tibial anterior;
D, m. extensor longo do hálux;
E, m. extensor longo dos dedos;
F, ligamento tibiofibular ântero-
inferior;
G, m. fibular terceiro.
C Face anterior da articulação do tornozelo

A e B Face anterior da Perna
A, borda subcutânea da tíbia; B, músculos do compartimento anterior; C, local típico
de fratura por estresse da crista anterior; D, local de peritendinite tibial anterior; E,
local de possível compressão do nervo fibular superficial.

A, borda subcutânea da tíbia;
B, músculos do compartimento anterior;
C, local típico de fratura por estresse da crista anterior;
D, local de peritendinite tibial anterior;
E, local de possível compressão do nervo fibular
superficial.
C Face anterior da Perna

A e B Face lateral do pé e do tornozelo
A, base do quinto metatarso; B, maléolo lateral; C, seio do tarso; D, m. extensor
curto dos dedos; E, tendão do m. fibular curto; F, tendão calcanear; G, nervo sural;
H, local típico de fratura fibular por estresse; I, ligamento talofibular anterior; J,
ligamento calcaneofibular; K, tubérculo fibular; L, tuberosidade do calcâneo; M,
processo anterior do calcâneo; N, cubóide; O, bolsa subcutânea.

C Face lateral do pé e do tornozelo
A, base do quinto metatarso; B, maléolo lateral;
C, seio do tarso; D, m. extensor curto dos dedos;
E, tendão do m. fibular curto; F, tendão calcanear;
G, nervo sural; H, local típico de fratura fibular por estresse;
I, ligamento talofibular anterior; J, ligamento calcaneofibular;
K, tubérculo fibular; L, tuberosidade do calcâneo;
M, processo anterior do calcâneo;
N, cubóide; O, bolsa subcutânea.

A e B Face lateral da Perna
A, m. gastrocnêmio; B, m. solear; C, músculos fibulares; D, fíbula;

A e B Face lateral da Perna
A, m. gastrocnêmio;
B, m. solear;
C, músculos fibulares;
D, fíbula;

A e B Face posterior do pé e do tornozelo
A, coxim gorduroso plantar; B, tuberosidade do calcâneo; C, tendão calcanear;
D, m. solear; E, nervo sural; F, maléolo medial; G, maléolo lateral.

C Face posterior do pé e do tornozelo
A, coxim gorduroso plantar;
B, tuberosidade do calcâneo;
C, tendão calcanear;
D, m. solear;
E, nervo sural;
F, maléolo medial;
G, maléolo lateral.

A , B e C Face posterior da perna
A, m. solear; B, m. gastrocnêmio medial; C, m. gastrocnêmio lateral; D, local
habitual de laceração do m. gastrocnêmio.

A e B Face medial do pé e do tornozelo
A, arco longitudinal medial; B, cabeça do primeiro metatarso; C, tuberosidade do
calcâneo; D, maléolo medial; E, tuberosidade do navicular; F, veia safena magna; G,
tendão do m. tibial posterior; H, tendão do m. flexor longo dos dedos; I, artéria tibial
posterior; J, local típico de fratura do maléolo medial por estresse; K, ligamento
deltóide.

C Face medial do pé e do tornozelo
A, arco longitudinal medial;
B, cabeça do primeiro metatarso;
C, tuberosidade do calcâneo;
D, maléolo medial;
E, tuberosidade do navicular;
F, veia safena magna;
G, tendão do m. tibial posterior;
H, tendão do m. flexor longo dos dedos;
I, artéria tibial posterior;
J, local típico de fratura do maléolo medial
por estresse;
K, ligamento deltóide.Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001

A e B Face medial da perna
A, tíbia; B, m. gastrocnêmio; C, m. solear; D, local mais comum de fratura da tíbia
por estresse.

C Face medial da perna
A, tíbia;
B, m. gastrocnêmio;
C, m. solear;
D, local mais comum de fratura da tíbia por
estresse.

A e B Face plantar do pé
A, sesamóide medial; B, sesamóide lateral; C, local típico de fasciite
plantar; D, coxim gorduroso plantar do calcanhar.

C Face plantar do pé
A, sesamóide medial;
B, sesamóide lateral;
C, local típico de fasciite plantar;
D, coxim gorduroso plantar do calcanhar.

Movimentos Ativos no Tornozelo e nos Pododáctilos
Avaliação Musculoesquelética – Magee,DJ; Manole , 4ª ed., 2005

figura

figura
Diagrama dos movimentos do Tornozelo

Movimentos do Jogo Articular
• Os movimentos do Jogo Articular ( dois slides a seguir) são realizados com
o paciente em decúbito dorsal ou em decúbito lateral, dependendo do
movimento executado.
• Uma comparação do movimento entre o lado normal ou não afetado e o
lado lesado deve ser realizada.
• Deslizamento Ântero-posterior da articulação do Tornozelo
É executado com a estabilização da tíbia e da fíbula e tração do tálus e do
pé para frente.
Para testar o movimento posterior, o examinador força o tálus e o pé para
trás sobre a tíbia e a fíbula.
Existe uma diferença no arco de movimento entre as duas ações em
testes do jogo articular.
Durante o movimento anterior, o pé deve mover-se num arco de flexão
plantar; durante o movimento posterior, o pé deve mover-se num arco de
dorsiflexão

Movimento passivos nas articulações mediotarsais e tarsometatarsais
Deslizamento ântero-posterior

• Deslizamento Ântero-posterior das articulações mediotarsais e
tarsometatarsais :
- É executado de modo similar ao utilizado para testar os ossos do carpo
no punho.
Para as articulações mediotarsais, o examinador estabiliza o navicular, o
tálus e o calcâneo com uma mão.
A outra mão é posicionada em torno da fileira distal dos ossos do tarso
(cuneiformes e cubóide).
Quando as mãos são posicionadas corretamente, elas devem tocar-se.
Com a fileira proximal dos ossos do tarso estabilizada, o examinador
executa o deslocamento ântero-posterior da fileira distal.
A seguir, ele move suas mãos na direção distal, de modo que a mão
estabilizadora repouse sobre a fileira distal dos ossos do tqarso e a mão
mobilizadora repouse sobre a área proximal dos ossos metatarsais.
Novamente as mãos devem ser posicionadas de modo que leas se
toquem.
Ele executa um movimento de deslizamento ântero- posterior dos ossos
metatarsais enquanto a fileira distal dos ossos do tarso é estabilizada.

• Rotação nas articulações mediotarsais é realizada de modo semelhante
ao deslizamento ântero-posterior nessas articulações.
A fileira proximal dos ossos do tarso (navicular, calcâneo e tálus) é
estabilizada, e a mão mobilizadora é colocada em torno dos ossos tarsais
distais (cuneiformes e cubóide).
A fileira distal dos ossos é a seguir rodada sobre a fileira proximal de
ossos.
• A rotação nas articulações tarso-metatarsais é efetuada de modod
semelhante.
• A rotação nas articulações metatarsofalângicas e interfalângicas é
realizada estabilizando-se o osso proximal com uma mão, aplicando-se
uma leve tração e rodando-se o osso distal com a outra mão.

Movimento passivos das articulações metatarsofalângicas e interfalângicas

• Deslizamento ântero-posterior das articulações metatarsofalângicas e
interfalângicas:
É executado com a estabilização do osso proximal (metatarsal ou falange)
e o deslizamento ântero-posterior (em relação ao osso estabilizado) do
osso distal (falange).
• Deslizamento Lateral
Das articulações metatarsofalângicas e interfalângicas é executado
estabilizando-se o osso proximal com uma mão.
Com a outra mão, o examinador aplica uma leve tração sobre o osso distal
e o move para os lados (direito e esquerdo) em relação ao osso
estabilizado, sem provocar movimento de torção na articulação.

PATOLOGIAS DOS PÉS E TORNOZELOS

Variações no arco longitudinal do pé.
A – Arco normal
B- Pé plano C- Pé cavo

Pé Cavo Pé Plano
Pé Cavo refere-se a um pé com arco alto.
Quando presente costuma sder bilateral.
O pé cavo pode ser idiopático ou pode estar
associado a alguma anomalia congênita,
desequilíbrio muscular ou distúrbio neurológico,
como a doença de Charcot-Marie-Tooth.
O pé cavo unilateral pode ser secundário à medula
espinhal encarcerada.
Ocorre pé plano quando o arco medial é
mínimo ou está totalmente ausente.
O pé plano é mais comum em alguns grupos
étnicos e pode ser geneticamente
determinado.
O pé plano também pode ser adquirido no
adulto em associação a traumatismo,
contratura do tendão calcanear, degeneração e
ruptura do tendão tibial posterior...

Os Arcos Longitudinal e Transverso do Pé

Pé Cavo

Fatores no Pé Cavo
• Lactentes
Crianças
- Em todos os grupos etários , está relacionado com desequilíbrio
muscular decorrente de distúrbio neurológico, por exemplo,
diplegia espástica, poliomielite, ataxia de Friedreich, atrofia
muscular fibular, espinha bífida (normalmente oculta).
Vários casos estão associados a calcâneo varo.

Pé Plano
A cabeça do Astrágalo desloca-se medialmente e
plantar para trás.

Fatores no Pé Plano
• Lactentes
Crianças
- “Pé normal”
- Tálus vertical
- Geno valgo
- Calcâneo valgo
- Distúrbios neurológicos
- Deformidades torcionais da tíbia
• Adolescentes
- Continuação dos fatores da infância
- Pé plano fibular espástico
• Adultos
- Continuação dos fatores da infância
- Obesidade, longos períodos em pé
- Processos degenerativos

O pé plano, também chamado de “pé chato”
Na maior parte das vezes, não significa problema ou limitação,
porém, em algumas situações, uma afecção pode estar envolvida.
• Chamamos de pés planos adquiridos aqueles pés que se
tornaram planos na idade adulta; é o caso de pessoas que
procuram o médico com a queixa de que “o pé desabou.”
• O problema reside na queda progressiva do arco longitudinal
interno do pé (disfunção do músculo tibial posterior) e o
desenvolvimento de um pé cada vez mais plano.
• As possíveis causas para esse desarranjo são as alterações
hormoniais pós-menopausa, trauma e área hipovascular
retromaleolar do tendão. O fator para tais alterações é o sobrepeso
(obesidade em seus graus mais avançados).

Deformidades dos pés
pé equino-o apoio é feito na ponta do pé e não em toda a superfície
plantar.
pé calcâneo- o apoio é feito com o calcanhar e não com o restante da
superfície plantar.
pé valgo- há inclinação medial excessiva do tornozelo.
pé varo- há inversão do calcanhar e apoio na borda lateral.

Deformidades dos pés
pé cavo- acentuação do arco plantar.
pé plano- ausência do arco plantar.
pé aduto. O antepé está desviado para dentro.

Podogramas

Pronação dos calcanhares.
Observe que a sustentação do peso do corpo não ocorre através da linha média
dos pés.

Calcâneo em valgo (ou pronado) em pés planos.

À esquerda: proeminência medial dacabeça do Astrágalo no pé plano.
À direita: calosidade desenvolvida sobre a cabeça do Astrágalo em associação
com o sapato deformado em valgo.

figura
Uma proeminência excessiva no lado medial do calçado sugere um pé valgo ou
evertido, enquanto uma proeminência excessiva na face lateral sugere um pé
invertido.

Calçados
• O examinador examina os calçados do paciente, interna e externamente,
observando os padrões de sustentação de peso e desgaste. (Ver slide
anterior).
• Com o pé normal, o maior desgaste do sapato ocorre abaixo da região
medial do antepé e discretamente na lateral e na face póstero-lateral do
calcanhar.
• Quando os calçados são muito pequenos ou muito estreitos, eles podem
pinçar os pés, acarretando deformidades e afetando o crescimento
normal.
• Quando os calçados estão gastos, eles provêem pouco suporte.
• Quando os calçados são rígidos,eles limitam o movimento adequado dos
pés.
• Os calçados com sola do tipo plataforma ou com salto alto
frequentemente causam dor nos joelhos, pois o indivíduo que utiliza esses
tipos de calçados geralmente anda com os joelhos flexionados, o que pode
aumentar o estresse sobre a patela.

Calçados
• O uso contínuo de calçados com salto alto também pode acarretar
contratura dos músculos da panturrilha, assim como dor no joelho e na
coluna lombar, pois a lordose da coluna lombar aumenta para manter o
centro de gravidade na sua posição normal.
Além disso, eles aumentam o riscos de entorses e fraturas do tornozelo
porque um centro de gravidade mais alto desequilibra o indivíduo.
• Calçados com salto alto e bico fino frequentemente contribuem para o
hálux valgo, joanetes, fraturas de marcha e metatarsalgia de Morton
devido aos pododáctilos serem aproximados forçadamente.
• Os calçados sem salto podem acarretar hiperextensão dos joelhos e a
síndrome patelofemoral

O Maléolo Lateral é mais comprido
do que o Maléolo Medial
Palpação do Seio do Tarso

As cabeças dos metatarsianos podem ser palpadas com o polegar na superfície
plantar e o indicador na superfície dorsal.
Palpe cada cabeça individualmente.

O espaço entre o osso navicular e o sustentaculum tali é ocupado pelo
tendão do tibial posterior.

Face Medial do Tornozelo
Dor desencadeada após eversão
do retro-pé pode ser resultante
de entorse do ligamento
deltóide

Palpação da Artéria Tibial Posterior principal fonte de suprimento sanguíneo
do pé.

Anatomia do Síndrome do Túnel do Traso

• O Nervo Tibial, um ramo do nervo isquiático, tem um papel importante
na perna, no tornozelo e no pé porque ele inerva todos os músculos da
face posterior da perna e da planta do pé.
O nervo pode ser lesado na região poplítea, ao nível do joelho, devido a
um trauma (p.ex., luxação, golpe) ou por encarceramento (compressão
nervosa)no local onde ele passa sobre o m. poplíteo e sob o m. sóleo.
A síndrome do encarceramento do poplíteo ou lesão pode acompanhar
um entorse de tornozelo.
• No tornozelo, o nervo tibial posterior pode ser comprimido ao passar
através do túnel do tarso, o qual é formado pelo maléolo medial,calcâneo
e tálus em um lado e o ligamento deltóide (principalmente o ligamento
tibiocalcenear) no outro.
Esta compressão é denominada Síndrome do Túnel do Tarso.
Síndrome do encarceramento do m. poplíteo
Síndrome do Túnel do Tarso

• A lesão do nervo tibial no nível do joelho causa uma incapacidade
funcional importante.
Do ponto de vista funcional, o paciente é incapaz de realizar a flexão
plantar e a inversão, com importante repercussão sobre a marcha.
Além disso, o paciente é incapaz de flexionar, abduzir ou aduzir os
pododáctilos.
A perda sensitiva envolve principalmente a planta do pé, a superfície
lateral do calcanhar e as superfícies plantares dos pododáctilos.
Na síndrome de encarceramento poplíteo, a artéria poplítea é
frequentemente comprimida com o nervo, acarretando sintomas
vasculares (p.ex., hipoestesia, formigamento, câimbras intermitentes,
pulso dorsal fraco no pé) e sinais neurológicos.
Síndrome do encarceramento da artéria e do nervo poplíteo

• O nervo tibial pode ser comprimido quando atravessa o retináculo dos
flexores na região plantar, gerando parestesia (sensação de queimação) na
região plantar dos dedos e pé.
• A condição é incomum, mas é aliviada pela abertura do retináculo.
• O nervo fibular superficial pode, também, ser comprimido quando este
atravessa o retináculo dos extensores no dorso do pé, gerando parestesia
em sua área de distribuíção.
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010

Sintomas: Dor, Parestesia e Fraqueza na flexão dos dedos

• A compressão do túnel do tarso pode ser causada por aumento de
volume após trauma, uma lesão expansiva (p.ex., cisto sinovial),
inflamação (p.ex., paratendinite), deformidade em valgo ou inversão
crônica.
• A dor e a parestesia na planta do pé são frequentes e mais intensas após
longos períodos na posição de pé, durante a marcha ou à noite.
• A dor pode ser localizada ou pode irradiar-se ao longo da face medial do
tornozelo, distal ao maléolo medial.
• Algumas vezes essa condição é diagnosticada erroneamente como fascite
plantar.
• Nos casos de longa duração, a fraqueza motora pode tornar-se evidente
nos músculos da planta do pé inervados pelos ramos terminais do nervo
tibial ( isto é, os nervos plantares medial e lateral).

Encarceramento do nervo plantar medial
Pé do Corredor

• O nervo plantar medial, ramo terminal do nervo tibial localizado no pé,
pode ser encarcerado no arco longitudinal, provocando dor surda no arco,
dor tipo queimação no calcanhar e alteração da sensibilidade na planta do
pé, atrás do hálux.
Essa condição está associada ao retropé valgo e pode ser denominada pé
de corredor ( jogger’s foot).
• Semelhantemente, o nervo plantar lateral pode ser encarcerado entre a
fáscia profunda dos músculos abdutor do hálux e quadrado plantar (flexor
acessório).
O paciente queixa-se de dor surda crônica na calcanhar, a qual piora com a
marcha e a corrida.
Ele não se queixa de hipoestesia. A condição é acentuada pela pronação
excessiva.
Encarceramento do nervo plantar medial
Pé do Corredor

Palpação do tendão do músculo tibial anterior.

Palpação do tendão do músculo extensor longo do hallux.
Palpação do pulso da artéria pediosa dorsal.

Três importantes ligamentos da face lateral do pé.

Palpação dos tendões dos músculos peroneiros longo e curto que passam
junto ao tubérculo peroneiro.
O tendão do músculo peroneiro curto é palpável em sua extensão até a
inserção na base do 5º metatarsiano.

Palpação do Seio do Tarso.
Palpação do joanete de alfaiate.

Teste para continuidade do tendão dos músculos gastrocsoleus.
Ausência do reflexo de flexão plantar do pé indica um tendão de Aquiles
rompido.

Amplitude de movimento do pé e tornozelo
• Os seguintes testam a amplitude de movimento do tonozelo e pé:
1. Apontar o pé para cima, para o teto (dorsiflexão).
2. Apontar o pé para o chão (flexão plantar).
3. Com o pé flexionado no tornozelo, apontar para o lado medial do pé para
o solo (eversão) e repetir com o lado lateral (inversão).
4. Rodar o tornozelo, girando o pé afastando-se e depois na direção do
outro pé.

figura
Amplitude do movimento do pé e do tornozelo.
A – Dorsoflexão 20° e flexão plantar 45°
B- Inversão 30° e eversão 20°
C- Abdução 10° e adução 20°

Amplitude de movimento do pé
• A adução e abdução do antepé ocorrem principalmente nas articulações
mediotársicas e são testadas passivamente.
O examinador move o antepé lateral e medialmente em relação ao
calcâeno e a seguir compara a amplitude do movimento com a do pé
oposto.
• As outras articulações que permitem movimento significativo no antepé
são as articulações metatarsofalângicas e interfalângicas.
• De particular importância são as articulações do hálux.
• A dorsiflexão normal do hálux é de aproximadamente 50°.
A flexão plantar das articulaçõesmetatarsofalângica e interfalângica do
hálux é de aproximadamente 30°
Dorsiflexão conservada do hálux, seja de 40° ou menos, constitui uma
deficiência do pé nas atividades de vida diária.
Flexão plantare conservada do hálux, seja de 20° ou menos, constitui uma
deficiência do pé nas atividades de vida diária.

Diagrama dos movimentos do Tornozelo

FLEXÃO DORSAL
EXTENSÃO PLANTAR
Flexão - Movimento de
aproximação das
extremidades de um
membro ou de um
segmento do membro.
Extensão - Movimento de
afastamento das
extremidades de um
membro ou de um
segmento do membro

De um lado para outro.

tibialis anterior

Compartimento anterior da perna
(ehl and peroneus tertius)

Compartimento lateral da perna

Compartimento posterior da perna
(superficial)

Compartimento posterior
(superficial-camada 2)

(deep-fhl and popliteus)

(deep-tibialis posterior)

(deep- fdl)

Avaliação Essencial da Função Muscular da
Perna
• Os principais músculos da panturrilha são o sóleo e o gastrocnêmio.
• O sóleo atua puramente como flexor do tornozelo, e o gastrocnêmio
flexiona ambos o tornozelo e o joelho.
• O flexor longo dos dedos e o flexor longo do hálux flexionam os
pododáctilos e o hálux, respectivamente.
• Os músculos do compartimento anterior incluem o tibial anterior,
extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux.
• O tibial anterior inverte o pé e dorsiflexiona o tornozelo.
• A força do grupo gastrocnêmio-sóleo é enfraquecida quando o joelho está
em flexão porque o gastrocnêmio é um músculo que atua sobre as duas
articulações.
• Entretanto, enquanto o joelho está em flexão, a amplitude de dorsiflexão
passiva do tornozelo aumenta ligeiramente.

• Os músculos do compartimento anterior, inervados pelo nervo fibular
profundo, são os principais responsáveis pelo movimento de dorsiflexão.
• A dorsiflexão é executada pelo tibial anterior e o extensor longo dos
dedos.
• Quando esses dois músculos atuam juntos, suas ações individuais de
inversão e eversão são neutralizadas.
• O extensor longo do hálux e o fibular terceiro também ajudam na
dorsiflexão.
Avaliação Essencial da Função Muscular da
Perna

FUNÇÃO DOS MÚSCULOS DA PERNA
NOS MOVIMENTOS DOS PÉS.

Goniometria - Dorsiflexão do Tornozelo
Amplitude articular: 0°-20°
Ocorre no plano sagital entre as extremidades distais da tíbia e da fíbula e a
superfície articular do tálus;

Goniometria - Flexão Plantar
Amplitude articular: 0°-45°
Ocorre no plano sagital entre a tíbia e fíbula distal e a superfície superior
do tálus;

Goniometria - Flexão Plantar do Tornozelo
Amplitude articular: 0°- 45°
Ocorre no plano sagital entre a tíbia e fíbula distal e a superfície superior do
tálus;

Supinação Mediotársica-Subtalar (Inversão)
Amplitude articular: 0°-45/60° (Magee)
Ocorre entre o tálus e o calcâneo, o tálus e o navicular e o calcâneo e o
cubóide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal.

Pronação Mediotársica-Subtalar
(Eversão) Amplitude articular: 0°-15/30° (Magee)
Ocorre entre o tálus e o
calcâneo, o tálus e o navicular
e o calcâneo e o cubóide.
O movimento ocorre nos
planos transversal, sagital e
frontal.
Fonte: Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João

Avaliação da Função Sensorial Primária.
A- Sensação tátil superficial
B- Sensação de dor superficial C- Sensação vibratória
D- Sensação de posição das articulações

Monofilamento – Teste especial para neuropatia
diabética precoce
Pressão leve para o monofilamento
dobra-se ao toque na face plantar do pé.

Pé Insensível
• Entre as múltiplas causas de pés insensíveis, o diabete melito (DM) é a
mais comum, evoluindo com as neuropatias periféricas e provocando a
perda da sensibilidade plantar e alterações motoras e autonômicas.
As outras causas mais frequentes no Brasil são: mal de Hansen, lesões
ósseas vasculares pós-traumáticas e polineuropatia periférica alcoólica.
A estatística mundial demonstrou a presença de 170 milhões de diabéticos
em 2005, e a previsão para 2025 é de 300 milhões.
No Brasil já existem cerca de 8 milhões de diabéticos.
Considerando o universo de pacientes diabéticos, 15% desenvolvem
úlceras plantares.
Entre todas as amputações de membros inferiores porcausas não-
traumáticas, 85% são devidas ao DM.
O risco dessas amputações aumenta 8 vezes após o aparecimento das
úlceras plantares.
Entre 3 e 4 % de todos os portadores de úlceras plantares, podem evoluir
com infecções profundas nos pés.

Causas de Pé Insensível
• Neuropatias hereditárias e/ou sensoriais congênitas (p.ex., síndrome de
Riley-Day);
• Lesões espinhais (p.ex., tumores, cauda equina, ataxia de Friedreich,
doença de Charcot-Marie-Tooth);
• Neuropatias tóxicas (p.ex., neuropatia periférica alcoólica, metais pesados
– Pb, Hg, Ar);
• Doenças vasculares (p.ex., vasculite, mononeuropatia diabética, síndrome
arterial tibial);
• Infecções (p.ex., hanseníase, sífilis, difteria, herpes zóster);
• Doenças metabólicas ( p.ex., diabete melito (DM), neurite urêmica...);
• Deficiências vitamínicas (p.ex., beribéri, pelagra, anemia perniciosa);
• Neuropatias intersticiais (p.ex., amiloidose, síndrome de Dejerine-Sottas);
• Vasculite inflamatória auto-imune (p.ex., AR, esclerodermia, periatrtite
nodosa);
• Neurite motora múltipla (p.ex., síndrome de Guillian-Barré, esclerose
múltipla);
• Causas pós-tarumáticas.

Diapasão de 128 HZ – Testando sensação vibratória

E- reflexo aquileu ( a contração do músculo gastrocnêmico provoca a flexão
plantar do pé) S1 e S2
F- avaliação para clônus do tornozelo (examine o clônus do tonozelo,
especialmente se os reflexos estiverem hiperativos. O Clônus sustentado está
associado à doença do neurônio motor superior.

Dorso do pé

Local da palpação da artéria tibial posterior

Palpação da artéria tibial posterior

Sinal da gaveta anterior para avaliar a integridade do ligamento talofibular
anterior.
Sinal positivo de gaveta anterior.

Teste da Gaveta Anterior (tornozelo)
A seta indica a direção da força aplicada ao calcanhar.

• O ligamento talofibular anterior é avaliado através do teste da gaveta
anterior.
• Manobra
Esse teste é efetuado com o paciente sentado na mesa de exame e os
membros inferiores relaxados, pendendo livremente da borda da mês.
Com uma das mãos , o examinador segura a perna do paciente
proximalmente à articulação do tornozelo para estabilizá-la.
O examinador deve segurar o pé do paciente e oscilar suavemente o
tornozelo para verificar se o paciente está relaxado.
A seguir, com a outra mão, segura o calcanhar do paciente e puxa para
frente, enquanto empurra posteriormente a perna de modo recíproco.
O examinador observa atentamente a pele sobre a tróclea ântero-lateral
do talo para verificar a ocorrência de mobilidade anterior com essa
manobra.
O examinador avalia a quantidade de translação anterior pela sensação,
bem como pelo aspecto do talo.

• O ligamento talofibular anterior é avaliado através do teste da gaveta anterior.
Condição detectada
Na presença de graus maiores de luxação, a tróclea ântero-lateral do talo,
frequentemente produz estiramento da pele.
Como o ligamento deltóide costuma estar intato, o talo tende a fazer uma rotação
medial em resposta ao estresse da gaveta anterior.
O examinador pode tornar a excursão do talo máxima ao fazer uma rotação
medial do pé quando é estirado para frente.
No paciente normal, o talo move-se alguns milímetros para frente e, a seguir,
detém-se com ponto final firme.
A variação entre indivíduos é pronunciada, sendo extremamente importante fazer
uma comparação com o lado oposto;
Conclusão: - a base para o diagnóstico de frouxidão patológica do ligamento
talofibular anterior consiste em detectar uma diferença de pelo menos 3 a 5 mm
na frouxidão entre os dois tronozelos.
O ponto final também pode ter uma consistência mais mole no lado acometido.
Se a porção ântero-lateral do talo exibe subluxação dramática a partir da pinça
articular do tornozelo, o resultado é provavelmente anormal, mesmo se houver
excursão semelhante no lado oposto.

Pérola Clínica
• O sinal da gaveta é um indicador sensível da quantidade de lesão
ligamentar no tornozelo.
• Muitas vezes, tornozelos com sinal da gaveta presente exigirão tala
gessada ou imobilização rígida, pelo menos no tratamento da fase aguda.
• Instabilidade pode às vezes seguir-se a rupturas da porção talofibular
anterior dos ligamentos laterais do tornozelo.
• Esta instabilidade pode ser confirmada por radiografia sob estresse após
anestesia local.
• Apóie o calcanhar sobre uma bolsa de areia e pressione firmemente para
baixo sobre a tíbia durante 30 segundos antes da exposição.
• Se o espaço entre o tálus e a tíbia for maior do que 6 mm, existe uma
condição patológica.

Teste de Estresse em Inversão (tornozelo)
A seta indica a direção da força aplicada ao calcanhar.

Teste para avaliar a estabilidade dos ligamentos talofibular anterior e
calcaneofibular.
O tornozelo é instável se os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular
estiverem rompidos.

• A integridade do ligamento calcaneofibular é avaliada com o teste de
estresse em inversão, também denominado de estresse em varo do
tornozelo.
• Manobra
O paciente deve sentar na mesa de exame , com os membros inferiores
relaxados e pendentes livremente na borda da mesa.
O examinador segura o antepé do paciente com uma das mãos e efetua
uma dorsiflexão máxima do tornozelo para colocar o ligamento calcaneofi-
bular sob tensão e bloquear a articulação subtalar ou subastragalina.
Enquanto mantém essa posição, o examinador, com a outra mão, segura o
calcâneo do paciente e procura inverter o calcanhar.
• Condição detectada
No paciente normal, o examinador irá perceber muito pouco movimento
em resposta a esse estresse, e a resistência será firme.
Em caso de comprometimento do ligamento calcaneo fibular, o
examinador sente o talo movimentar-se em inversão. A lesão ligamentar
será diagnosticadaq se for constatdo um aumento assimétrico na
frouxidão em varo.
Teste de Estresse em Inversão (tornozelo)

Avaliação da Força de Eversão do Pé

• A força de eversão pura é proporcionada primariamente pelo m. fibular
curto, auxiliado pelo m. fibular longo.
• Manobra
Para testar a força de eversão, o examinador coloca o pé do paciente na
posição evertida, com a face plantar do tornozelo flexionada.
A seguir o examinador pede ao paciente manter a posição evertida
enquanto procura forçar o pé em inversão.
Com a palma de uma das mãos, o examinador estabiliza o membro contra
a face medial da tíbia, logo acima do tornozelo.
A seguir o examinador exerce pressão medial contra a borda lateral do pé
do paciente, procurando inverter o pé.
• Condição detectada
Em condições normais, o examinador deve ser incapaz de superar a força
de eversão do paciente. Durante esse teste, o m. fibular curto
normalmente pode ser visualizado ou palpado em seu trajeto na face
posterior do maléolo lateral até o quinto metatarso. A fraqueza de eversão
pode ser causada por tendinite, instabilidade dos tendões fibulares.
Avaliação da Força de Eversão do Pé

• Entorses de tornozelo ocorrem mais frequentemente quando o pé
encontra-se em flexão plantar, invertido e aduzido, com lesão do
ligamento talofibular anterior, da cápsula anterolateral e do ligamento
tibiofibular distal.
Esse mecanismo pode causar uma fratura maleolar ou da cúpula talar
e a síndrome do seio do tarso.
• Nas lesões dos ligamentos laterais, as estruturas (superfícies
articulares) podem ser danificadas na face medial devido à
compressão, acarretando dor na face medial e também na face lateral.
• A incapacidade de sustentar peso, a dor intensa e o aumento de
volume rápido indicam uma lesão grave.
• A observação do pé é extensa. Por causa dos estresses aos quais o pé é
submetido e como o pé, assim como a mão, pode exteriorizar sinais de
problemas e doenças sistêmicas, o examinador deve realizar uma
inspeção cuidadosa e minuciosa.

Achados anormais do pé.
A – Hálux valgo com joanete. B – Protusão das
cabeças metatarsianas com calosidades plantares. C – Dedos em martelo.
E- Dedos em garra.

Dedo em Garra
Dedo em Martelo
Calo formado por dedo em
martelo.
Calo formado por dedo em
garra.

Insuficiência Arterial Crônica com Úlceras

Infecção clostrídica dos tecidos, mionecrose
clostrídica, infecção de tecidos por Clostridium
Gangrena Gasosa - A gangrena gasosa resulta de infecção por Clostridium, espécie
bacteriana que em condições anaeróbicas (pouco oxigênio), produz toxinas que causam
necrose do tecido e sintomas associados.
Os sintomas sistêmicos se manifestam desde o início da infecção e consistem em
sudorese, febre e ansiedade. Se o paciente não receber tratamento, manifestam-se:
choque, síndrome caracteriza por queda da pressão sangüínea (hipotensão), insuficiência
renal, coma e por fim, óbito !!

Inflamação gotosa da articulação metatarsofalângica
do hallux esquerdo

Palpação da artéria tibial, maior suprimento sanguíneo do pé

Edema do Pé Direito. Note a perda do contorno dos maléolos e
da saliência dos tendões extensores na região dorsal.

Neuropatia Sensitiva –
Lesão por queimadura na sauna.

Deformidade da Neuropatia Motora –
Hipotrofia de musculatura intrínseca do pé.

Dedos em Garra.

Dedos Sobrepostos.

Deformidades da Neuropatia Motora -
Proeminência da cabeça dos metatarsos e dedos em
martelo.

Deformidade da Neuropatia Motora -
Proeminência dos metatarsos com hiperceratose (calo) e
hematoma sub-dérmico.

Hálux valgo (joanete) + Dedos Sobrepostos.

Hálux valgo (joanete) com hematoma
por calçado apertado.

Deformidades da Neuropatia Motora
Mal perfurante nas falanges distais
do 1º pododáctilo direito e no 2º pododáctilo esquerdo por dedos em garra.

Úlcera Neuropática em Paciente com Neuropatia Diabética

Deformidade da Neuropatia Motora -
Mal perfurante na projeção
da cabeça do 1º metatarso com grande hiperceratose perilesional.

Teste da sensibilidade - monofilamento

Deformidades das Neuropatias Motora e
Autonômica –
Dedos em garra e ressecamento cutâneo.

Deformidades da Neuropatia Autonômica –
Rachaduras cutâneas, hiperceratose, onicogrifose (engrossamento) e
onicólise (descolamento do leito) na unha do 1º pododáctilo.

Neuropatia Autonômica –
Rachaduras por ressecamento cutâneo.

Deformidade da Neuropatia Motora - Pé Cavo.

Pé de Charcot agudo.
Observar o desabamento do arco plantar, o edema e a hiperemia do médio-
pé.

Radiografia do pé da figura anterior mostrando a erosão, coalescência dos
ossos e o desarranjo articular no médio-pé.

Pé de Charcot na fase crônica, com mal
perfurante extenso e profundo.

Ulcera isquêmica no MIE.
Observar os bordos marcados, a necrose do fundo da ferida e a amputação
prévia do membro contralateral.

Necrose do 2º pododáctilo e da falange distal
do hálux.

Infecção grave em pé diabético, sem isquemia troncular.

Pé Diabético História e Exame Clínico

Trauma por calçado inadequado

Altura na “caixa de dedos” da órtese para pé
diabético

Uso de gesso de contato total em mal
perfurante plantar

Pé com Artrite Reumatóide
(Múltiplas deformidades dos dedos do pé)
A artrite reumatóide pode produzir uma enorme variedade de anormalidades no
alinhamento dos dedos do pé. Reider, O Exame Físico em Ortopedia – Guanabara Koogan -2001

Vista dorsal dos tendões do Tornozelo

Bursite retroaquiliana

Estrutura normal de um tendão

Sintomas: bursite tendocalcaneal, tendibite de Aquiles,
Ruptura tendão Aquiles

Bolsa sinovial do tendão de Aquiles ou Calcaneano.

Tendinite de Aquiles

figura

Sintomas

Achados Físicos em
Distúrbios da Perna, do Tornozelo e do Pé
• Ruptura do Tendão Calcanear (Ruptura do Tendão de
Aquiles)
- Aumento de volume e equimose sobre a porção distal do tendão
calcanear
- Defeito palpável no tendão calcanear, em geral 2 ou 3 cm proximalmente
à tuberosidade calcanear
- Flexão plantar fraca e dolorosa
- Teste de Thompson anormal
Fonte: O Exame Físico em Ortopedia – Reider,B.; W.B. Saunders Company

Teste de Thompson
• É um teste manipulativo para confirmar o diagnóstico de ruptura do
tendão calcanear.
Manobra: para efetuar o teste de Thompson, o paciente deve permanecer
em decúbito ventral sobre a mesa de exame com ambos os pés pendentes
na ponta da mesa.
Nessa posição, o examinador pode constatar a presença de aumento de
volume e equimose habitualmente associados à ruptura do tendão
calcanear e também pode palpar uma lacuna do tendão.
O examinador também deve observar a posição do pé em repouso,
quando o paciente está relaxado.
Condição detectada:
Na presença de ruptura do tendão calcanear, a tensão em repouso é
perdida, e o pé repousa numa posição mais dorsiflexionada

Teste de Thompson
A, posição em repouso; B, resposta normal a flexão plantar.

Teste de Morton
• É um teste auxiliar para detecção de neuromas interdigitais.
Esse teste tem por objetivo reproduzir os sintomas do paciente ao
comprimir o neuroma interdigital entre as cabeças adjacentes dos
metatarsos.
Manobra: para executar o teste, o examinador segura as cabeças do
primeiro e do quinto metatarsos e as comprime.
Pode-se promover maior irritação do nervo ao mover
reciprocamente o primeiro e o quinto metatarsos para cima e para
baixo em direções opostas.
Condição detectada: se essa compressão das cabeças dos metatarsos
reproduz a dor característica do paciente, constitui uma forte
indicação da presença de neuroma interdigital.
Em certas ocasiões, o examinador pode perceber um clique
palpável enquanto comprime as cabeças dos metatarsos, acredita-
se que esse clique, conhecido como clique de Mulder, seja causado
por um grande neuroma forçado em direção plantar pelas cabeças
comprimidas dos metatarsos.

Teste de Morton
As setas indicam a direção das forças compressivas aplicadas às cabeças do primeiro
e do quyinto metatarsos.

figura
ENTORSE DE
TORNOZELO

Entorse ou torção de tornozelo
• É a lesão traumática de uma articulação causada por um
movimento brusco que ultrapassa os limites normais da
mobilidade articular.
• O entorse pode estar associado a uma lesão parcial ou
completa dos ligamentos, bem como, a uma lesão da
cápsula articular, membrana sinovial, cartilagem articular,
etc...
• Os entorses se classificam em:
Entorse Simples ou de 1º grau
Entorse Moderada ou de 2º grau
Entorse Grave ou de 3º grau

Entorse ou torção de tornozelo

Achados Físicos em
• Entorse Lateral do Tornozelo
- Aumento de volume e equimose sobre os ligamentos laterais do
tornozelo
- Hipersensibilidade sobre o ligamento talofibular anterior
- Hipersensibilidade sobre o ligamento calcaneofibular (frequente)
- Aumento da frouxidão no teste da gaveta anterior (frequente)
- Aumento da frouxidão no teste de estresse em inversão (lesões mais
graves)

Entorse de Tornozelo e Instabilidade

figura
Trauma da Sindesmose Tibiofibular

Trauma da Sindesmose Tibiofibular

Entorse simples ou
Entorse de I Grau
• Ocorre mais freqüentemente no joelho e tornozelo e, como o nome sugere,
não há lesão importante envolvida, constituindo-se, basicamente, de uma
inflamação (sinovite) pós-traumática.
• Caracteristicamente, é aquele indivíduo que, no esporte, ou no trabalho,
torce o tornozelo ou o joelho.
• No momento não tem muita dor. Algumas horas mais tarde, é acometido de
dor, provocada pelo derrame articular que se instalou neste período e que
distende a articulação. Não há instabilidade articular.
• A entorse simples é tratada com repouso relativo.
• Na fase aguda (primeiras 48 horas) aplica-se gelo em torno de toda a
articulação (30 minutos, três ou mais vezes ao dia), pode-se enfaixar ou
usar contensores elásticos como joelheira e tornozeleira. Antiinflamatórios
não hormonais são prescritos.

Entorse Moderada ou
Entorse de II Grau
• Corresponde a uma situação de média gravidade.
• Anatomopatologicamente há esgarçamento da cápsula e estiramento de
ligamentos, de modo que pode existir pequena instabilidade na articulação.
• Ocorre com igual freqüência no joelho e tornozelo.
• Sempre se deve pesquisar com atenção a integridade dos ligamentos.
• Vale o mesmo raciocínio em relação à semiologia e conduta dos derrames
articulares.
• O tratamento, também, fundamenta-se nos mesmos princípios da entorse
leve, somente que, como a dor e os sinais locais são mais intensos, deve-se
ser mais rigoroso nas prescrições de repouso relativo e demais medidas
terapêuticas.
• Podem-se indicar muletas para o alívio da carga.
• Sempre deve ser prescrito um contensor elástico.
• Se o paciente não tem condições econômicas para adquir uma tornozeleira
ou joelheira ela pode ser substituída pelo enfaixamento, embora este
apresente a desvantagem de impedir a aplicação do gelo.

Entorse grave ou
Entorse de III Grau
• Na entorse grave, freqüentemente, há ruptura de um ou mais
ligamentos, de modo que é fundamental uma boa semiologia
da articulação com a finalidade de diagnosticar as
instabilidades.
• Com certa freqüência, as lesões ligamentares têm tratamento
cirúrgico na fase aguda e não podem passar despercebidas.
• Neste tipo de entorse o paciente não consegue andar ou o faz
com dificuldade.
• Os sinais locais são muitos exuberantes.
• Pode haver equimose periarticular e, geralmente, há grande
derrame, sendo necessário a punção articular para se realizar a
semiologia adequada e esvaziar o líquido sinovial que é
francamente hemorrágico.
• A palpação sobre a região dos ligamentos é dolorosa.
• A artroscopia pode ser realizada para completar diagnóstico e
para reparar as lesões intra-articulares (no caso do joelho).

Entorse grave ou
Entorse de III Grau (continuação)
• O tratamento da entorse grave não pode ser apenas
sintomático mas deve ser dirigido ao reparo cirúrgico das lesões.
• Este raciocínio é particularmente válido para o joelho com
lesões ligamentares agudas.
• No tornozelo a sutura dos ligamentos está indicada apenas em
pessoas jovens e com atividade esportiva importante.
• Caso contrário, é tratado com imobilização em tala gessada por
uma semana e, depois, gesso de marcha por mais três semanas.
• No joelho, a indicação de cirurgia é mais complexa e deve ser
realizada pelo especialista, sempre na fase aguda do
traumatismo (primeiros 10 dias).
• Quando não se pode concluir adequadamente sobre o grau de
instabilidade ou lesões ligamentares no primeiro atendimento
do paciente, pode-se imobilizar o joelho por alguns dias até que
haja regressão da reação dolorosa e, depois, reexaminar para a
conclusão definitiva.

figura

RX

Prótese de Substituíção do Tornozelo

O tornozelo artificial

Cada prótese de tornozelo é feita de duas partes:
• The tibial component is the part of the
artificial joint that replaces the socket portion
of the ankle (the top section).
• The talus component replaces the top of the
talus.

figura

• The tibial component is usually made up of
two parts: a flat metal piece called a metal
tray that is attached directly to the tibia bone,
and a plastic cup that fits onto the metal
piece, forming a socket for the artificial ankle
joint.
• The talus component is made of metal and fits
into the socket of the tibial component.

10/12/2015 242
Prótese Cimentada – com cimento epoxy

Prótese Não Cimentada

A Cirurgia

Síndrome Tibial Medial / Tibialgia / Canelite
• Em atletas acometidos pela síndrome tibial medial, a dor no lado medial
da canela pode ser intensa, e geralmente observa-se sensibilidade na
borda posteromedial da porção inferior do osso.
• Em diversos casos, os sintomas podem ser provocados por fraturas tibiais
por estresse, mas, em outros, a patologia não é clara.
• Dentre as demais causas, incluem-se as síndromes compartimentais, as
hárnias fasciais, as lacerações em membranas interósseas, as avulsões
periósteas, a tendinite, as distensões musculares e a periostite.
• Quando os sintomas são crônicos e a ocorrência de fratura for excluída, a
secção das inserções da fáscia crural pode aliviar a dor.

Tendinite do Tibial Posterior

Achados Físicos em
• Tendinite ou laceração do M.Tibial Posterior
- Aumento de volume no trajeto do tendão do m. tibial posterior,
posteriormente e distalmente ao maléolo medial
- Hipersensibilidade sobre o tendão do m. tibial posterior
- Dor reproduzida ou exacerbada com inversão contra resistência ou andar
com as bordas laterais dos pés
- Achatamento assimétrico do arco longitudinal (frequente)
- Teste de elevação do primeiro metatarso anormal
- Sinal dos dedos demais (casos mais graves)
- Ausência do efeito molinete normal (casos mais graves)

Causas - paratendinite

Tendinose

Cirurgia – desbridamento da bainha do tendão

Achados Físicos em
• Ruptura do Tendão do M. Tibial Anterior
- Aumento de volume e equimose sobre a face anterior do tornozelo
- Perda da proeminência normal do m. tibial anterior durante a
dorsiflexão ativa
- Hipersensibilidade e lacuna palpável no tendão do m. tibial anterior
- Fraqueza à dorsiflexão contra resistência do tornozelo e andar com os
calcanhares
- Contratura do tendão calcanear e dos dedos em garra (casos crônicos)

Problemas dos Tendões Peroneiros

Causas

Tendão partido, rompido

Sintomas

Síndrome do Impacto Anterior do Tornozelo
• Representa uma síndrome com muitas causas que provocam dor no
tornozelo secundária à interposição de osso ou de tecidos moles.
• Descrito primeiramente por Morris em jogadores de futebol que
apresentavam dor localizada na região anterior (frente) do tornozelo.
• A dor é gerada quando movimentamos o tornozelo para cima
(dorsiflexão). McMurray criou a frase "tornozelo do jogador de futebol",
notando esta ocorrência em jogadores de futebol.

• A região anterior do da tíbia forma osteófitos, que são bicos ou
proeminência ósseas. Da mesma forma temos a formação de osteófitos no
tálus o primeiro osso a se articular com a tíbia nos movimentos de flexão e
extensão do tornozelo.
• Uma das hipóteses da formação dos osteófitos seria uma flexão plantar do
tornozelo forçada, causando lesão da cápsula articular anterior e formação
de osso na região da lesão.
• Tais formações ósseas surgem nos tornozelos de praticantes de esportes
que realizam mudanças bruscas de direção.
• Os sintomas incluem dor nos extremos do movimento, limitação de
movimentos e inchaço. A limitação dos movimentos é maior
particularmente durante a extensão do tornozelo (movimento do
tornozelo para cima), palpação de irregularidades ósseas .
• As radiografias demonstram uma formação óssea achatamento do bordo
anterior da tíbia e também no tálus

• Filmes realizados com o pé em dorsiflexão podem demonstrar o
contato dos osteófitos anteriores da tíbia com o tálus.
• O tratamento conservador consiste na elevação do calcanhar com
limitação da dosiflexão e uso antinflamatórios e repouso.
• A utilização de órteses e bandagens elásticas podem ser úteis
porém apenas restringem o movimento de dorsiflexão do tornozelo
• A Osteotomia pode ser feita tanto por via aberta como artroscópica
e é indicada quando o tratamento conservador não resolver.
• Algumas lesões que provocam pinçamento envolvem partes moles
incluindo o ligamento tíbio-talar, o ligamento de Bassett e as lesões
meniscóides.

Impacto Posterior de Tornozelo

Síndrome do Impacto posterior no Tornozelo
• O tornozelo é alvo frequente de sintomas durante a atividade esportiva. A
dor, o inchaço e a limitação de movimentos são alguns dos sinais e
sintomas mais frequentes, porém muitas causas podem ser relacionadas.
• A dor na região posterior do tornozelo pode ser resultante de várias
causas e nem sempre é fácil de ser diagnosticada. Dentre as causas mais
frequentes podemos descrever as inflamações nos tendões
(peritendinites), as bursites, as artrites e os processos degenerativos da
articulação (artroses), e dos tendões (tendinoses).
• A síndrome do impacto posterior do tornozelo (SIPT), também chamada
de síndrome do pinçamento posterior e síndrome do “os trigonum”, é
mais frequente nos esportes onde o movimento de flexão forçada do
tornozelo esteja presente, como na dança, no futebol, no basquetebol,
no voleibol e no atletismo.

• A anatomia da região posterior do tornozelo parece ser um fator chave no
desenvolvimento da síndrome no esporte. O mecanismo de lesão principal
é caracterizado por micro-traumatismos repetitivos gerados durante a
flexão plantar forçada do tornozelo, como por exemplo durante o
desprendimento do pé do solo na corrida.
• Outro mecanismo frequente é o impacto de maior intensidade gerado
durante as torsões do tornozelo. Ambos os mecanismos de lesão simulam
a ação de um quebra-nozes sobre uma noz, onde o osso do tálus e os
tecidos moles que o circundam são comprimidos entre a tíbia e o osso do
calcâneo, durante a flexão forçada do tornozelo.

• A síndrome pode se manisfestar como uma inflamação dos tecidos moles,
como uma lesão óssea ou ambos. A lesão clássica na síndrome do impacto
posterior do tornozelo, se localiza entre o osso do tálus e um osso
acessório chamado de “os trigonum”, caracterizando uma ruptura da área
de contato entre os dois ossos.
• O “os trigonum” aparece entre as idades de 11 a 13 anos nos homens e 8
a 10 anos nas mulheres. Este osso acessório se forma através de um
núcleo de ossificação secundária e permanence separado do osso do talus
mediante uma interface de cartilagem (sincondrose). Em
aproximadamente 7% da população, entretanto, o osso acessório não se
funde ao tálus.
• O diagnóstico clínico é obtido por especialista, baseado nas informações
da história, exame clínico e demonstração da dor mediante a realização de
movimentos que simulem a situação do impacto. O paciente queixa-se de
dor localizada na região posterior do tornozelo, principalmente durante
a flexão máxima do tornozelo.

O diagnóstico por imagem complementa os dados da história clínica. As
radiografias simples podem demonstrar a presença do “os trigonum” .

A ressonância magnética complementará o diagnóstico, identificando sinais de
inflamação e degeneração da região comprometida. A tomografia computadorizada e
a cintilografia óssea também podem ser usadas na complementação diagnóstica.

• O tratamento, inicialmente clinico, se baseia no controle da dor e da
inflamação, além da diminuição dos treinamentos. A imobilização do
tornozelo e a fisioterapia também podem ser indicados. Nos casos em que
a dor persiste, o tratamento cirúrgico está indicado.
• Cuide dos seus tornozelos e boa corrida !

Achados Físicos em
• Tendinite fibular ( tendão peroneiro)
- Edema posteriormente ao maléolo lateral
- Hipersensibilidade sobre os tendões fibulares posteriormente ao
maléolo lateral ou sobre o tendão do m. fibular curto, entre o maléolo
lateral e a base do quinto metatarsiano
- Dor reproduzida ou exacerbada por eversão resistida ou andar com as
bordas mediais dos pés
- Subluxação dos tendões sobre o maléolo lateral durante o teste de
instabilidade fibular (se a tendinite for secundária à instabilidade do
tendão fibular)

Tendinites dos Peroneiros Curto e Longo

Tendões Peroneiros curto e longo

Tendinite dos tendões Peroneiros

Guia para condições dolorosas ao redor do
tornozelo
• Histórico de lesão recente
- Entorse do tornozelo,envolvendo o ligamento colateral lateral;
- Ruptura completa do ligamento colateral lateral (fratura do tornozelo,
fratura da base do quinto metatarso)
- Diástase tibiofibular
- Ruptura do tendão calcâneo
• Histórico de lesão antiga
- Ruptura completa do ligamento colateral lateral
- Osteoartrose secundária (p.ex., fratura prévia do tornozelo)

• Sem histórico de lesão
- Osteocondrite do tálus
- Artrite reumatóide
- Osteoartrose primária
- Tornozelo do jogador de futebol
- Osteoartrose secundária (p.ex., após osteocondrite do tálus)
- Tenossinovite
- Tendinopatia do tendão do calcâneo
- Ressalto dos tendões fibulares
Guia para condições dolorosas ao redor do
tornozelo

Sintomas na deformidade de Haglund

Joanete do 5° Pododáctilo –Joanete do Alfaiate

Achados Físicos em
• Hallux Valgo
- Hálux com desvio lateral
- Rotação do hálux em pronação (casos mais graves)
- Formação de joanete* na face medial da cabeça do primeiro metatarso
- Superposição do hálux sobre os dedos menores (casos mais graves)
- * Joanete – deformidade do antepé, caracterizada por uma grande
proeminência que surge na face medial da cabeça da primeira articulação
metatarsofalangiana.

O “L” do valgus refere-se ao desvio lateral das falanges.
Hallux valgus com formação do joanete e luxação lateral dos
sesamóides para fora da cabeça do 1º metatarsiano.

Hálux Valgo – causas: sapato de bico fino

Hallux valgus
• Hálux Valgo, popularmente chamado de joanete, é uma
deformidade muito mais do que uma simples tumoração no lado
interno do pé.
• Envolve mudança de arquitetura e funcionamento dos ossos e das
articulações, resultando em deformidade progressiva e, muitas
vezes, incapacidade.
• É definida como subluxação da articulação metatarsofalângica e
manifestada pelos desvios medial do primeiro metatarsiano e
lateral da falange proximal.

Inflamação na fáscia plantar gerando tensão na
região do calcâneo

Esporão de calcâneo afeta a fase de apoio do calcanhar na marcha.
Palpação da aponeurose plantar do pé.

Neuroma de Morton
• O Neuroma de Morton é uma síndrome compressiva
do nervo interdigital, comumente entre o 3º e o 4º
metatarsianos que resulta em metatarsalgia (dor
metatarsal) irradiada para os pododáctilos.
• Qual é o teste que evidencia o Neuroma de Morton?
Como este teste é pesquizado?
• Teste de Mulder. Observa-se palpação dolorosa de
saliência (neuroma do nervo interdigital) entre o
terceiro e o quarto raios do pé, à compressão local ou à
compressão látero-lateral do ante-pé, reproduzindo a
dor referida pelo paciente.

Neuroma de Morton – dor é localizada usualmente entre a cabeça do 3º e 4º
metatarsianos.

As metatarsalgias constituem-se em uma das
queixas mais freqüentes da especialidade de
Ortopedia.
Entre as causas mais freqüentes desse tipos
de dor na região do metatarso, chamado de
ante-pé, existe uma patologia causada por
uma neurite plantar dos nervos digitais, que é
conhecida por neuroma de Morton.
Alguns casos tem sido resolvidos por
tratamento clínico, mas em grande número de
vezes, a solução do alívio da dor é com o
tratamento cirúrgico.
Mas em cerca de 14% a 21% dos casos
operados há recidiva da dor e da lesão
nervosa.
Os métodos de diagnóstico foram
aperfeiçoados, mas esse progresso não
superam a história e o exame clínico do
paciente.

O método cirúrgico é a única maneira definitiva de acabar
com os sintomas.
A ressecção cirúrgica do neuroma e do segmento envolvido
do nervo é o tratamento que conduz aos melhores
resultados segundo vários autores. Podendo ser realizado
via plantar ou dorsal.
A vantagem da incisão dorsal, é que a mesma é feita fora da
área de carga, além de evitar que o peso corpóreo seja
transmitido à superfície plantar das cabeças metatarsais,
resultando em uma cicatriz menos dolorosa.
Em duas semanas os pontos são retirados e inicia-se
recuperação a caminho de uma vida e corrida sem dor!

Achados Físicos em
• Neuroma de Morton
- Hipersensibilidade do espaço interdigital envolvido (mais comumente
entre o terceiro e o quarto dedos)
- Reprodução da dor no paciente no teste de Morton
- Cique palpável no teste de Morton (clique de Mulder) (em certas
ocasiões)
- Dormência das superfícies adjacentes dos dedos (casos avançados)

Achados Físicos em
• Fratura de Metatarso por Estresse
- Hipersensibilidade da porção distal da diáfise do metatarso acometido
(mais comumente, segundo e terceiro metatarsos)
- Edema e, algumas vezes, equimose na vizinhança da fratura (estágios
iniciais)
- Calosidade palpável sobre a diáfise do metatarso (estágios avançados)

Fratura de Metatarso por Estresse

Diagnóstico das queixas no pé
• A seguir enumeram-se os distúrbios mais comuns relacionando-os com os
grupos etários nos quais possui maior incidência.
Dor no calcanhar Dor na face dorsal e medial do pé
Criança Doença de Sever Doença de Kohler
Adolescente Exostose do calcâneo, Exostose cuneiforme,
bursite pé plano fibular
Adulto Fascite plantar Pé plano, artrose,
artrite reumatóide

Dor no hálux Dor no antepé
Criança Sapatos e meias apertadas, Verruga plantar
unha encravada
Adolescente Hálux rígido (inicial), exostose Fratura da marcha (fadiga),
do hálux valgo, problemas um- Doença de Freiberg, pé cavo,
gueais verruga plantar
Adulto Hálux valgo e exostose, Metatarsalgia anterior,
hálux rígido, gota, neuroma plantar, pé cavo,
problemas ungueais artrite reumatóide, gota,
verruga plantar, síndrome
do túnel do tarso.
Diagnóstico das queixas no pé

Achados Físicos em
• Fratura Tibial ou Fibular por Estresse
- Hipersensibilidade localizada do osso acometido
- Edema na vizinhança da fratura (ocasionalmente; estágios iniciais)
- Calosidade palpável (estágios avançados em localizações mais
subcutâneas)

Fratura de estresse da tíbia em
radiografia simples
Os fatores de risco descritos na literatura para a fratura de estresse são múltiplos,
estando relacionados não somente em nível e intensidade do treinamento, idade, sexo,
etnia, pico de massa óssea, mas também a fatores hormonais e dietéticos.
Outros fatores associados a esta condição incluem: a corrida em superfícies duras e
irregulares, o uso de calçado esportivo inadequado e o desalinhamento de membros
inferiores.

Síndrome do Compartimento Anterior
• Esta é uma complicação comum de fraturas da diáfise da tíbia, mas pode
ocorrer após um período de intensa atividade do membro inferior, sendo,
assim, frequentemente observada em atletas.
• A síndrome do compartimento tibial anterior provoca dor na parte da
frente da perna.
A dor é causada por edema e aumento de volume, que confinam o
compartimento anterior, provocando isquemia nos músculos tibiais
anteriores.
Em casos graves, em que o aumento de volume é progressivo, pode haver
necrose muscular.
A perna apresenta aumento de volume e sensibilidade difusa e a pele
parece brilhosa.
Os músculos tibial anterior e extensor longo do hálux são os primeiros a
ser afetados, com fraqueza e, mais tarde, incapacidade de estender o

• tornozelo e o hálux.
O pulso pedioso dorsal pode estar ausente e pode haver perda sensorial
no primeiro espaço interdigital, devido às alterações isquêmicas do nervo
peroneal profundo.
Em casos de alto risco e suspeitos, o monitoramento da pressão do
compartimento é recomendado.
Nos casos agudos, a descompressão cirúrgica imediata do compartimento
tibial anterior é essencial para evitar a necrose muscular.
Síndrome do Compartimento Anterior

Achados Físicos em
• Síndrome Compartimental da Perna
- Os músculos do compartimento afetado estão extremamente firmes e
hipersensíveis (mais comumente, compartimento anterior)
- Dor exacerbada por movimento ativo ou estiramento passivo dos
músculos no compartimento afetado
- Dormência na distribuição dos nervos que passam através do
compartimento acometido ( nervo fibular profundo para o
compartimento anterior) (estágios mais avançados)
- Sinais de comprometimento da circulação distal (estágios avançados)
Observação: Na síndrome de compartimento induzida por exercício, os
achados são transitórios e mais sutis.

Classicamente temos seis achados clínicos no
diagnóstico da síndrome de compartimento
• I. Dor na extremidade afetada, desproporcional à
lesão.
• II. Dor induzida pelo estiramento dos músculos
do compartimento afetado.
• III. Paralisia ou paresia dos músculos do
compartimento afetado.
• IV. Hipoestesia ou parestesia na topografia dos
nervos que atravessam o compartimento afetado.
• V. Endurecimento ou inflamação, ou ambos, do
compartimento afetado.
• VI. Pulsos distais reduzidos ou ausentes.

Músculos da perna formam 3
compartimentos:
• Anterior
• Posterior
• Lateral
Endurecimento e tensão em compartimento
anterior da perna esquerda por obstrução
arterial aguda
femoral comum.
E
D
Fratura de terço médio de tíbia esquerda com
evolução para síndrome de compartimento
anterior.
Compartimentos da perna e seus
respectivos nervos

Teste da circunferência da panturrilha
• MANOBRA –
Estando o paciente deitado em decúbito dorsal, as circunferências dos ventres
dos músculos gastrocnêmio e sóleo são medidas com fita métrica.
A medida é comparada com a circunferência da panturrilha da perna oposta.
Em virtude da dominância de uma perna não ser estabelecida exceto em
esportes ou ocupações altamente especializadas, as medidas devem ser
iguais.
Uma circunferência diminuída da panturrilha pode representar simples perda
de tônus muscular, mas também pode representar atrofia das fibras
musculares.
• CONCLUSÃO -
Uma circunferência aumentada da panturrilha, corroborada por outros
achados patológicos (inchaço e dor à palpação no compartimento anterior e
sensibilidade diminuída no 1° espaço interdigital do pé), pode indicar uma
síndrome aguda de compartimento.

Procedimentos de confirmação de uma
síndrome aguda de compartimento.
• Sinal de Keen ( indica uma fratura fibular distal. Há um diâmetro
aumentado em torno da região dos maléolos do tornozelo afetado. É um
indicador precoce de fratura do tornozelo)
• Sinal de gaveta anterior do tornozelo
• Avaliação vascular
• Imageamento diagnóstico

Pérola Clínica
• Em casos de lesão no joelho,o primeiro sinal de desarranjo interno é a
perda do tônus do quadríceps.
• O desarranjo interno do tornozelo produz o mesmo fenômeno em sua
musculatura controladora.
O mecanismo sóleo-gastrocnêmio fica enfraquecido e perde o seu tônus
em um grau suficiente para ser percebido e quantificado por meio da
mensuração com a fita métrica, a partir de um ponto na perna 15 cm
abaixo do meio da patela. A circunferência da perna é medida no ponto
selecionado.
Essa medida tem valor para indicar a gravidade do envolvimento do
tornozelo.

Diagnóstico Diferencial
Inter-relação entre os três
processos patológicos.

Patologias na coluna lombar , no quadril ou no joelho podem referir dor ao
pé e tornozelo.

O Pé
• Pelo menos 80% da população geral apresenta problemas nos
pés, mas esses problemas frequentemente podem ser
corrigidos através de uma avaliação adequada e, sobretudo,
cuidados com os pés.
• As lesões de tornozelo e do pé podem alterar a mecânica da
marcha e, podem impor estresse sobre outras articulações
dos membros inferiores, os quais, por sua vez, podem
acarretar patologias nessas articulações.
• O pé atua como uma base de suporte que provê a
estabilidade necessária para a postura ereta com um esforço
muscular mínimo.

• A perna, o tornozelo e o pé possuem duas funções principais:
- propulsão e suporte.
• Para a propulsão, eles atuam como uma alavanca flexível.
• Para o suporte, eles atuam como uma estrutura rígida que
suporta o peso do corpo inteiro.
• Como parte terminal da cadeia cinética inferior, a perna, o
tornozelo e o pé possuem a capacidade de distribuir e dissipar
as diferentes forças (p. ex.,compressivas, de cisalhamento,
rotacionais e de tração) que atuam sobre o corpo através do
contato com o solo.
Isso é particularmente evidente durante a marcha.
• As articulações do pé são divididas em três seções: retropé,
médio pé e antepé.

• O pé e o tornozelo constituem a base do alicerce do corpo humano.
• Com 28 ossos e 57 articulações, o pé está primorosamente
adaptado para fornecer a flexibilidade necessária em função dos
solos irregulares e absorver o impacto.
• A perna contém os principais músculos motores que impulsionam o
pé e o tornozelo. É aerodinâmica e leve, aumentando o
comprimento e a força de alavanca do membro inferior, porém com
contribuição mínima em termos de volume e peso.
Apesar dessa organização a tíbia fica exposta a traumatismos
externos.
• Os pés, através da marcha, levaram o ser humano a povoar os seis
continentes do planeta: África, América, Antártica, Ásia, Europa e
Oceania. No século XX, os pés humanos, caminharam na superfície
de nosso satélite - a Lua, graças ao desenvolvimento da inteligência
humana (cérebro), associada ao uso treinado da ferramenta da vida
– a mão!

Os pés, através da marcha e da corrida, levaram o ser humano a povoar os
seis continentes do planeta

A primeira vaga de
expansão do Homo
sapiens, seria chamada
“Eva mitocondrial”, da
África há cerca de 150
mil anos teria
sucessivas ondas de
migração chegando a
outros continentes.

• Dez erros mais comuns na hora de caminhar
1) Evitar passos largos
Passos largos não são recomendados. Há o perigo de cair, além do risco de torções. Se alguém
quiser andar mais rápido, deve dar passadas curtas, com um intervalo de tempo menor.
2) Cuidado com a forma de pisar no chão
Deve-se evitar pisar com a ponta do pé ou "marretar" o chão, dando pisadas muito fortes. O
correto é primeiro aterrissar o pé no solo com o calcanhar, rotar e aterrissar a planta do pé.
3) Postura errada é prejudicial
A postura é outro detalhe muito importante que deve ser levado em consideração. É preciso
caminhar como se estivesse olhando a 20m à frente, com a cabeça na altura dos ombros,
contraindo o abdome e alternando entre os pés e os braços. Quando o pé direito vai à frente, o
braço esquerdo vai também e vice-versa.
4) Não caminhar com pesos
Se a intenção é definir as pernas, caminhar com peso não é a saída. Outras opções como
musculação devem ser consultadas. Caminhar com pesos pode lesionar a coluna, causando dores
nas costas.
5) Atenção ao tipo de calçado
Se o calçado não for apropriado, ele não amortecerá bem o chão e, dessa forma, podem ocorrer
dores nas costas e na canela. O tênis é ainda a melhor saída, mas se for apertado, por exemplo,
pode contribuir para o aparecimento de bolhas nos pés. A meia também precisa ser corretamente
escolhida. A melhor opção são meias que evitam o deslizamento dos pés dentro do tênis, como
aquelas que têm solado antiaderente.

• Dez erros mais comuns na hora de caminhar
6) Hidratar-se é fundamental
É preciso beber água antes, durante e depois da caminhada. A hidratação é muito importante para
evitar o aparecimento de câimbras. Mas, até mesmo para beber água existe uma forma correta:
pequenos goles, para não distender o estômago e causar enjôos.
7) Atenção com a alimentação
Caminhar em jejum pode ser algo muito arriscado. A pessoa pode sentir tonturas e até mesmo
desmaiar. Deve-se fazer refeições leves, como uma boa fruta, fibras ou derivados de leite.
8) Nada de hiper-treinamento
A caminhada deve ser feita de forma gradual. Não se pode querer de um dia para o outro andar
grandes distâncias e muitas vezes por semana. Isso além de causar dores musculares pode ser um
fator inconsciente de surgimento de estresse. O ideal é começar com 30 minutos, três vezes por
semana, em terreno plano.
9) Não esquecer o alongamento
O alongamento ajuda na agilidade, facilitando a caminhada. Deve-se aquecer os músculos antes e
depois da caminhada.
10) Horário ideal
Caminhadas pela manhã são excelentes para estimular e preparar o organismo para o dia todo.
Mas nada contra quem quiser dormir até um pouco mais tarde e praticar exercícios só no final do
dia. Os melhores horários são entre 9h e 11h, por causa dos raios solares e depois das 16h. E
sempre passar o protetor solar. Caminhar à noite também é uma opção para quem fica fora o dia
todo, mas para isso é necessário escolher lugares bem iluminados e tomar cuidado com a
segurança.

RADIOLOGIA
MUSCULOESQUELETICA
http://www.info-radiologie.ch/index-portugues.php

Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ou
Raio X Simples Musculoesqauelético
• Radiografia da coluna cervical
• Radiografia da coluna torácica
• Radiografia da coluna lombar
• Radiografia de tórax
• Radiografia do ombro
• Radiografia do cotovelo
• Radiografia do antebraço
• Radiografia do punho
• Radiografia da mão
• Radiografia do abdômen
• Radiografia da bacia (pelve)
• Radiografia do quadril
Fonte: info-radiologie.ch
• Radiografia do joelho
• Radiografia do tornozelo
• Radiografia do pé

RM Musculoesquelética
• Ressonância Magnética de ombro
• Ressonância Magnética do cotovelo
• Ressonância Magnética do quadril
• Ressonância Magnética da coxa
• Ressonância Magnética do joelho
• Ressonância Magnética do tornozelo
• TC Musculoesquelética
• Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do Pé
Fonte: info-radiologie.ch

Após qualquer exame, o paciente deve ser
advertido quanto à possibilidade de
exacerbação de sintomas em consequência da
avaliação física com os testes especiais.

ESTUDO DE CASOS SEMIOLÓGICOS
Tornozelo e pé
• Uma mulher de 24 anos queixa-se de dor no pé esquerdo. Ela não tem
antecedente de trauma. Entretanto, ela vem apresentando dor nos
últimos 6 anos, a qual piorou no último ano.
Descreva seu plano de avaliação para esta ´paciente.
(neuroma de Morton versus fascite plantar).
• Uma mulher de 25 anos informa que vem treinando para uma maratona e
que, toda vez que aumenta a distância, ela sente dor no pé direito.
Há algum tempo, alguém disse que ela tinha pé cavo.
Descreva seu plano de avaliação para esta paciente.

ESTUDO DE CASOS SEMIOLÓGICOS
Tornozelo e pé
• Uma jogadora de voleibol de 16 anos queixa-se de dor no tornozelo
esquerdo e de dificuldade de locomoção após haver pisado o pé de outra
jogadora e ter torcido o tornozelo.
A lesão ocorreu há 30 minutos e o seu tornozelo está aumentando de
volume.
Descreva o seu plano de avaliação para esta paciente.
(fratura maleolar versus distensão ligamentar)
• Uma mulher de 32 anos queixa-se de dor no tonozelo. Ela relata ter
sofrido um entorse de tornozelo há 9 meses e acreditava estar melhor.
Entretanto, ela voltou a treinar e o tornozelo a está incomodando.
Descreva o seu plano de avaliação para esta paciente.
(perda proprioceptiva versus instabilidade articular)

APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS DE PÉ

Fasciíte plantar
•
Este é um caso de fasciíte plantar.
A fasciíte plantar é um processo inflamatório decorrente de sobrecarga.
Este trauma repetitivo leva a rupturas microscópicas e ocorre mais
freqüentemente no cordão medial, na região da inserção da fáscia no
calcâneo.
Pode estar associada a encurtamento da musculatura posterior da perna,
pé cavo ou pé plano. Caracteriza-se por dor localizada, mais evidente no
primeiro passo da manhã.
Esportes relacionados: ginástica, dança, corrida, futebol, tênis, voleibol.
• Diagnóstico radiológico pelo Dr. Miszputen

Ressonância magnética.
Tornozelo. Plano sagital, STIR.
• A fáscia plantar se
apresenta espessada,
com áreas de hiper-sinal
no seu interior e nos
tecidos adjacentes
(edema

O espessamento
não é tão
significativo,
mas nota-se
intenso edema
adjacente. Em
ambos os casos,
as alterações
ocorrem
próximo à
inserção no
calcâneo.

• A fáscia plantar se
apresenta espessada,
com áreas de hiper-
sinal no seu interior e
com hiper-sinal
dos tecidos adjacentes
(edema).

Fratura por Estresse no Calcâneo
•
O caso desta semana é de um corredor de longa distância, do sexo
masculino, de cerca de 30 anos, com dor crônica na região do calcanhar.
A hipótese diagnóstica inicial foi de tendinite calcânea (tendão de Aquiles)
e os achados da radiografia inicial foram normais.
Então, foi solicitado um estudo por ressonância magnética, que definiu o
diagnóstico.
A ressonância magnética demonstra com excelente definição as estruturas
de partes moles (tendões, ligamentos, músculos, meniscos) e também
pode evidenciar alterações ósseas não demonstradas no RX (fratura por
estresse, reação por estresse, lesão osteocondral).
Veja abaixo as imagens e suas descrições:

Ressonância magnética do tornozelo. Plano
transversal.
• Seqüência T1. Nota-
se, na medular óssea
da região posterior
do calcâneo, tênue
linha de hipo-sinal,
transversal (setas).
Esta é a linha de
fratura, não havendo
alteração da cortical
óssea. A medular
óssea adjacente ao
traço de fratura
apresenta-se com
discreto hipo-sinal,
indicando edema
ósseo.

Ressonância magnética do tornozelo.
Plano sagital.
Seqüência STIR. Nesta
seqüência, a linha de
fratura também
apresenta-se com o hipo-
sinal característico das
fraturas de estresse.
Como a técnica STIR é
mais sensível a fluidos, o
edema medular
adjacente à fratura é
mais evidente nesta
imagem que na figura
anterior (T1). O tendão
calcâneo apresenta-se
normal e não há outras
alterações significativas.

Tendinopatia crônica do calcâneo e impacto
posterior do tornozelo
•
História clínica: paciente do sexo feminino, de 28 anos, praticante
de atletismo (salto), com dor nos tornozelos há 1 mês.
Refere que a dor piora quando corre de sapatilha em alta
velocidade. A dor é mais intensa à esquerda, principalmente no
movimento de flexão plantar forçada, durante o impulso.
Hipótese diagnóstica: tendinopatia dos calcâneos
Exames solicitados: ressonância magnética dos tornozelos
• Paciente encaminhada peloDr. Cristiano Frota de Souza Laurino
• Diagnóstico radiológico pelo Dr. Milton Miszputen

Ressonância magnética do tornozelo direito
Corte sagital, sequência T2FS (a)
• (a) Discreto
espessamento
heterogêneo do tendão
calcâneo.
Edema de parte da
gordura retrocalcaneana
(seta preta).
Presença de os supra
naviculare, com edema
ósseo medular (seta
branca). Discreta
irregularidade dos
contornos do navicular.

Corte transversal, sequência T2FS (b)
• (b) Edema do peri-
tendão calcâneo
(setas).

Ressonância magnética do tornozelo esquerdo
Cortes sagitais (medial para lateral), sequência T2 FS
(c, d)
• (c) Espessamento
heterogêneo do tendão
calcâneo.
Edema de parte da
gordura
retrocalcaneana.
Discreto edema nas
bursas
retrocalcaneanas
superficial e profunda.

• (d) Presença de os
trigonum, com
edema ósseo
medular e
irregularidade de
seus contornos
(seta).
Figura de tornozelo em flexão
plantar
com os trigonum
(imagem:
http://www.eorthopod.com)
Ressonância magnética do tornozelo esquerdo
Cortes sagitais (medial para lateral), sequência T2 FS
(c, d)

Corte sagital, sequência T1 (e)
(e) Esclerose óssea no
processo posterior
do tálus e no os
trigonum, com
irregularidade de
seus contornos
(setas).

Corte transversal, sequência T1 (f)
• (f) Alteração de sinal e
irregularidade dos
contornos do
tubérculo lateral do
processo posterior do
tálus e do os trigonum
(setas).

• Diagnóstico: tendinopatia do calcâneo e peri-tendinite
bilateral; síndrome do impacto posterior do tornozelo
(síndrome do os trigonum) à esquerda; os supra naviculare
com edema ósseo à direita.
Comentários: a síndrome de impacto (pinçamento)
posterior do tornozelo, ou síndrome do os trigonum, é mais
frequente em bailarinas, mas pode ocorrer em
modalidades esportivas, como futebol, basquetebol,
corrida e voleibol. Ocorre por ruptura da sincondrose entre
o os trigonum e o tubérculo lateral do processo posterior
do tálus. Surge de micro-trauma repetitivo (flexão plantar
forçada do tornozelo). Pode estar relacionada a entorses de
repetição.
Tendinopatia crônica do calcâneo e impacto
posterior do tornozelo

• Radiografias podem demonstrar presença de os trigonum, de dimensão variável;
processo trigonal saliente; intervalo irregular entre tálus e os trigonum. A
ressonância magnética diagnosticará líquido e edema nos planos gordurosos
adjacentes, alteração de sinal na sincondrose, sinovite e tenossinovite do flexor
longo do hálux, alterações císticas degenerativas nos ossos.
Recomendação de imagem: radiografia e ressonância magnética.
• Artigos sugeridos:
Soft-Tissue and Osseous Impingement Syndromes of the Ankle: Role of Imaging
in Diagnosis and Management. Robinson P, White LM. Radiographics.
2002;22:1457-1469.
Posterior Ankle Impingement Syndrome: MR Imaging Findings in Seven Patients.
Bureau NJ, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Radiology. 2000;215:497-503.
Tendinopatia crônica do calcâneo e impacto posterior
do tornozelo

Artigos de Cirurgia Ortopédica
Medscape
http://emedicine.medscape.com/orthopedic_surgery

Orthopedic Surgery Articles
Foot And Ankle
Achilles Tendon Pathology
Acquired Flatfoot
Ankle Arthrocentesis
Ankle Dislocation in Emergency Medicine
Ankle Dislocation Reduction
Ankle Splinting
Bunion
Bunionette
Calcaneus Fractures
Charcot Arthropathy
Charcot-Marie-Tooth and Other Hereditary
Motor and Sensory Neuropathies
Charcot-Marie-Tooth Disease
Clavus
Claw Toe
Clubfoot
Corns
Fifth-Toe Deformities
Foot Dislocation

•Foot Drop
•Foot Infections
•Freiberg Infraction
•Hallux Rigidus
•Hallux Valgus
•Hallux Varus
•Hammertoe Deformity
•Intractable Plantar Keratosis
•Kohler Disease
•Mallet Toe
•Nerve Entrapment Syndromes of the Lower Extremity
•Osteochondral Lesions of the Talus
•Peroneal Mononeuropathy
•Peroneal Tendon Pathology
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Cirque du Soleil
Com dedicação, treinamento
continuado e disciplina homens e
mulheres superam os limites
funcionais de desempenho do
aparelho locomotor ,
transformando-se em artistas da
elasticidade, da força muscular e
da precisão de movimentos.

A Incrível Máquina do Corpo
Humano
É Capaz de Ir Muito Além dos
Limites da Normalidade...

• Acrobacias de grupo nos trapézios
• Taruka do Cirque du Soleil (Contorcionismo)
• Trio de Contorcionistas
• Cirque du Soleil – Nado sincronizado
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