Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer.
- 2. MODUL MATA AJAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER DAN ACUAN PRAKTIK LABORATORIUM Oleh : YustianaOlfah BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
- 3. Tujuan Pembelajaran Umum Tujuan Pembelajaran Khusus Kegiatan Belajar 1 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif I Setelah mempelajari kegiatan belajar 1 modul 4 ini Anda diharapkan dapat menjelaskan dokumentasi keperawatan berbasis komputer TUJUANPembelajaran Umum TUJUANPembelajaran Khusus Untuk mencapai tujuan pembelajaran umum di atas tujuan khusus dalam kegiatan belajar 1 modul 4 yaitu diharapkan Anda dapat menjelaskan : 1. Perkembangandokumentasi keperawatan 2. Komputer pada dokumentasi keperawatan 3. Aplikasi soft ware dokumentasi keperawatan 4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi 5. Kelebihan dan keuntungan dokumentasi keperawatan berbasis komputer Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer
- 4. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 2 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Betulkah perawat adalah sebuah profesi? Barangkali pertanyaan ini patut kita ajukan manakala melihat sebagian perawat hanya bekerja mengikuti rutinitas semata. Datang, baca laporan, lihat pasien, memberi obat, ambil sampel labolatorium, kirim pasien ke radiologi, setelah selesai duduk dan ngobrol sesama teman. Lebih miris lagi saat perawat tidak tahu kondisi pasiennya ketika ada dokter atau tim kesehatan lain yang membutuhkan informasi tentang pasien. Atau untuk mencari informasi tersebut, perawat harus mencari- cari catatan pasiennya.... Kalau seperti ini kapan perawat akan maju? Kita sudah sepakat bahwa keperawatan adalah sebuah pelayanan profesional, artinya ada kaidah yang harus dipenuhi. Salah satunya adalah bukti fisik pelayanan keperawatan yang sesuai dengan standar. Bukti fisik ini berbentuk dokumentasi keperawatan yang juga sekaligus menjadi bukti akuntabilitas perawat terhadap asuhan yang telah diberikan kepada pasiennya. Dunia keperawatan merupakan suatu fenomena yang tidak akan pernah hilang dari waktu ke waktu, karena ini berkaitan erat dengan manusia, kesehatan dan lingkungan yang terus akan berputar, dalam dunia keperawatan pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan, semua itu pada awalnya hanya dilakukan dengan lisan, lalu pencatatan sederhana sampai dengan pencatatan secara elektronik mengikuti perkembangan teknologi yang kian pesat pada saat ini. Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam merawat pasien amat diperlukan karena mempunyai unsur tanggung jawab serta tanggung gugat di mata hukum. Dengan kata lain, melalui pencatatan secara tertulis tindakan atau terapi yang diberikan kepada pasien, seorang perawat harus bisa bertanggungjawab didepan hukum jika terjadi sesuatu terhadap pasien. Sampai saat ini pendokumentasian tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat masih menggunakan kertas. Salah satu kendala yang sering menjadi keluhan pada sebagian besar perawat ketika harus
- 5. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 3 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif menuliskan tindakan keperawatan diatas kertas adalah keterbatasan waktu mereka dalam hal melakukan pencatatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan. Akibatnya, apa yang sudah dilakukan perawat secara langsung ke pasien sering tidak didokumentasikan dengan baik sehingga mengakibatkan kurang efektifnya evaluasi terhadap kemajuan perawatan pada pasien. Selanjutnya, format pendokumentasian yang panjang dan kompleks mengharuskan perawat menuliskan secara manual asuhan keperawatan terkadang menimbulkan rasa jenuh. Proses keperawatan merupakan suatu siklus yang kesemuanya merupakan dokumentasi penting serta merupakan sumber informasi baik untuk ilmu keperawatan sendiri sebagai alat komunikasi tanggung jawab dan tanggung gugat, maupun disiplin ilmu lain yang berkesinambungan. Seiring dengan pesatnya perkembangan teknologi maka pencatatan dokumentasi keperawatan pun mengalami transisi yang sangat signifikan. Berbagai model dokumentasi keperawatan elektronik bermunculan dan rata-rata mempunyai dampak yang positif dalam penggunaannya. Teknologi informasi mempunyai peran besar yang sangat fundamental dalam manajemen, distribusi dan penyimpanan informasi dalam perawatan kesehatan. Berbagai disiplin ilmu memerlukan akses untuk informasi kesehatan, dengan harapan dapat meningkatkan kualitas dan perawatan berkelanjutan untuk pasien (Helleso & Ruland, 2001). Untuk lebih jelasnya tentang sistem pendokumentasian yang terkomputerisasi ikutlah uraian materi di bawah ini.
- 6. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 4 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 1.Perkembangan Sistem Pendokumentasian Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan dan merupakan pelopor dalam pengembangan format yang digunakan dalam memfasilitasi proses komunikasi tersebut. Florence Nightingale mengetahui bahwa pengumpulan data dalam perawatan kesehatan baik secara individu, maupun dalam kelompok besar pasiendengan sistematik adalah digunakan untuk di analisis sebagai data statistik (Nightingale 1860 ; 1862) Kedua tipe pengumpulan data dan registrasi sangatlah penting untuk digunakan sebagai sumber informasi dan alat komunikasi yang dapat memberikan informasi mengenai kondisi pasien baik untuk perawat, dokter dan pembuat kebijakan. Meskipun bentuk pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin, 2005).Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an (Dawn Gapko, 2005), dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm) Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan serta memunculkan istilah baru yaitu informatika keperawatan. Informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu keperawatan, ilmu komputer, dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan dalam praktek keperawatan. Perawatan informatika memfasilitasi integrasi data, informasi, pengetahuan, dan kebijaksanaan untuk mendukung pasien, perawat, dan penyedia lainnya dalam pengambilan keputusan di semua peran pengaturan. Dukungan ini dicapai melalui penggunaan struktur informasi, proses informasi, dan teknologi informasi (ANA, 2008). Uraian Materi
- 7. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 5 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Perkembangan informatika keperawatan di luar negeri telah berkembang pesat pada seluruh aktivitas keperawatan, baik dalam bidang pelayanan, pendidikan maupun riset keperawatan. Sementara penerapannya dalam sistem dokumentasi akan mempengaruhi kontinuitasi perawatan pasien dan memungkinkan perawat melakukan perawatan yang lebih aman (Rykkje, 2009). Penggunaan teknologi informasi dalam dokumentasi keperawatan merupakan cara baru untuk merekam, memberikan dan menerima informasi klien. Hal ini memberikan tantangan bagi perawat, terutama berkaitan dengan kerahasiaan dan keamanan informasi klien. Sehingga perawat perlu didukung dengan kebijakan dan pedoman yang jelas. Pengembangan dokumentasi dengan dukungan teknologi informasi dan sistem komputerisasi harus tetap memperhatikan prinsip-prinsip dokumentasi, akses, penyimpanan, pengambilan dan pengiriman informasi seperti yang berlaku dalam sistem pendokumentasian yang berbasis kertas (document paper)(CRNBC, 2007). Sistem informasi keperawatan berbasis komputer telah berkembang di beberapa negara seperti australia dan amerika. Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia saat ini masih bervariasi. Sebagian besar rumah sakit masih menggunakan sistem pendokumentasian dengan melakukan pencatatan pada format kertas yang tersedia (paper based), sementara baru sebagian kecil yang sudah mulai mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan dengan dukungan teknologi informasi berbasis sistem komputer (electronic based). Beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota-kota lainnya juga telah menerapkan dokumentasi keperawatan yang termasuk ke dalam sistem informasi keperawatan berbasis komputer. RS Banyumas contohnya, aplikasi sistem informasi keperawatan telah berdampak positif berupa meningkatnya penghargaan terhadap perawat. Tentunya ini adalah sebuah prestasi yang membanggakan sekaligus meningkatkan prestise (citra) perawat di mata profesi lain. Salut!!! Semakin canggihnya teknologi pada zaman modern ini menuntut profesi keperawatan untuk mengembangkan metode dokumentasi keperawatan yang dapat digunakan secara efektif dan efisien dengan tujuan utama adalah memberikan pelayanan yang terbaik pada pasien. Pada masa transisi dari pengunaan dokumentasi keperawatan
- 8. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 6 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif yang dilakukan dengan penulisan tangan lalu berganti dengan pendokumentasian keperawatan secara elektronik harus di barengi dengan kemampuan perawat dalam menguasai ilmu di bidang komputerisasi yang memang merupakan syarat mutlak dalam menggunakan dokumentasi keperawatan elektronik ini. Selain itu perlunya dibangun kepekaan perawat atas perlunya pengembangan dokumentasi keperawatan elektronik selain untuk tujuan memberikan pelayanan keperawatan yang terbaik kepada pasien, tetapi hal ini juga merupakan tanggung jawab dan dapat digunakan juga sebagai tanggung gugat bila suatu saat terjadi masalah dalam pemberian pelayanan keperawatan, sehingga perawat juga memperoleh keamanan dalam menjalankan fungsinya terutama mendapatkan perlindungan hukum yang memadai dengan adanya dokumentasi keperawatan elektronik ini. 2.Komputer Penggunaan teknologi salah satunya adalah komputer di tempat kerja memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Penggunaan computer akan memberikan kemudahan dalam melakukan pekerjaan karena computer mampu menyimpan data dan memunculkannya kembali di saat diperlukan. Dalam dokumen asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan intervensi keperawatan, pelaksanaan asuhan keperawatan, catatan perkembangan klien, evaluasi, sistem pembayaran, discharge planning, dan access data dari profesi lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu meningkatkan kualitas pencatatan melalui komputer. Penggunaanperangkatlunaksebagaimediadalammelakukandokumentasi sangat beragam. Pada intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan informasi berkesinambungan dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan sistem kolaborasi antar profesi. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang
- 9. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 7 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif. (Dawn Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7.htm). Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik dan informasi lainnya secara otomatis. Lembaga akreditasi seperti JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) menguraikan pedoman tentang informasi yang harus didokumentasikan. Di bawah sistem pembayaran prospektif, rumah sakit dibayar sejumlah uang oleh Medicare untuk setiap diagnosis- related group (DRG). Segala sesuatu yang dilakukan untuk klien harus didokumentasikan dalam catatan medis. Jika dokumentasi tidak lengkap, institusi pelayanan kesehatan tidak akan mendapatkan ganti pembayaran biayanya. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagiindividu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan manajer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Dokumentasi harus mengikuti standart yang ditetapkan oleh JCAHO untuk mempertahankan akreditasi institusional, untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaiakan kebutuhan pelayanan keperawatan. Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering mengalami kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Kurangnya waktu, perasaan bahwa tidak akan ada orang yang membaca catatan, duplikasi berlebihan, dan kekawatiran mengenai ketidak berartian informasi dalam catatan hanya beberapa kekawatiran perawat yang dimiliki mengenai dokumentasi. JCAHO (1996) menganjurkan rencana perawatan multi disiplin. Secara keseluruhan, penelitian cermat terhadap pengggunaan dan nilai rencana perawatan harus dikritik oleh praktisi perawat. Hasil penelitian akan
- 10. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 8 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif menjadi format rencana perawatan yang tersedia sebagai alat positif dalam pendokumentasian perawatan klien. Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang menjanjikan potensi yangsangat besar sekali karena dampak komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan. Perawat sejak dulu telah menjadi pengguna utama sistem komputerisasi. Namun demikian kecenderungan terbaru adalah bahwa perawat harus didorong dan diperbolehkan untuk menggunakan dokumentasi terkomputerisasi untuk meningkatkan kinerja profesional mereka. Ada banyak keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi. Sistem dokumentasi baru yang sekarang tersedia dapat mengurangi perawat dari tugas-tugas administratif dan pemantauan berulang dan meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung kepada klien. Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu, dan informasi secara otomatis telah ditranfer menjadi bentuk laporan yang berbeda. Komputer juga membantu mengurangi kesalahan, menstandardkan rencana asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan, dan mendokumentasikan semua bidang perawatan klien (Dawn Gapko, 2005) dalamhttp://ojni.org/6 1/article7.htm). Sebagai ganti menulis catatan perawatan yang bertele-tele, perawat dapat memilih pilihan pada layar yang secara otomatis membentuk catatan komprehensif tentang peristiwa. Keuntungan lain dari komputerisasi dokumentasi adalah upaya meningkatkan perbaikan kualitas. Menurut (Dawn Gapko, 2005) dalam http://ojni.org/6 1/article7. htm), memenuhi standard JCAHO lebih ditingkatkan dengan dokumentasi komputerisasikarenaperencanaanasuhantelahdistandardisasidalamkomputer. Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas “Hardware” dan “Sofware”, dimana penggunaannya saat ini tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah (Capron & Johnson,2002). Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu: 1. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan secara cepat 2. Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita hanya tinggal menekan tombol dan seluruh data yang dibutuhkan akan muncul 3. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data bisa dimunculkan secara efisien.
- 11. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 9 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Selanjutnya ketiga karakteristik diatas akan didukung dengan manfaat yang besar dimana dengan komputer produktivitas kerja meningkat, pengambilan keputusan akan cepat dilakukan dan pengurangan biaya kerja bisa ditekan. (Capron & Johnson, 2002) 3.Aplikasi Software Asuhan Keperawatan Penggunaan teknologi komputer di tempat kerja memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Adanya fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap disebabkan karena pendokumentasian dengan cara menuliskan diatas kertas dirasa menghabiskan waktu dan membuat jenuh, perlu dilakukan pemecahan masalah dengan menerapkan software yang bisa membantu perawat dalam mendokumentasikan tindakan keperawatan. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan. Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana terdapat hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut dengan sistem operasi. Sofware banyak digunakan sebagai program yang akan dipakai didalam komputer sebagai software komersial. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data- data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan. Selanjutnya dari diagnosa keperawatan akan muncul perencanaan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh perawat. Didalam mendokumentasikan tindakan keperawatan, perawat cukup mengacu pada intervensi yang telah tersedia, sehingga ketika pemberian tindakan selesai dilakukan perawat dapat melakukan evaluasi terhadap diagnosa yang ada. Menurut Allan dan Englebright (2000) dengan sistem pendokumentasian dengan komputer, efektifitas pendokumentasian bisa dipertahankan dimana perawat mampu melakukan analisa terhadap asuhan keperawatan yang telah
- 12. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 10 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif diberikan karena mereka dengan mudah bisa menentukan status diagnosa atau masalah keperawatan pada pasien. Selain itu, dengan menggunakan komputer seluruh asuhan keperawatan bisa tersimpan dengan baik, maka perawat bisa melakukan pengukuran terhadap intervensi keperawatan yang telah mereka berikan. 4. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi keperawatan dengan berbasis teknologi informasi sebagai catatan elektronik adalah (CRNBC, 2007): 1. Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat. 2. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan 3. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh staf yang lain. 4. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan telah disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan tentang bagaimana hal ini harus dilakukan. Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk: mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus, enkripsi, firewall); pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem (CRNBC, 2007). Selain hal tersebut diatas rumah sakit harus memiliki kebijakan yang mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan.
- 13. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 11 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai catatan primer, sekunder atausementara. Pedoman penyimpanan dokumen klien antara lain: 1. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah harus dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut harus disimpan selamanya. 2. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan, konsultasi, resume, dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun 3. Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan pengobatan disimpan selama enamtahun 4. Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu tahun Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan dokumentasi elektronik adalah sebagai berikut: 1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan nomor identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain 2. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan lembaga) 3. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem. 4. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan menggunakan privasi layar 5. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke informasi klien 6. Melakukanakseshanyapadainformasiklienyangdiperlukanuntukmemberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut. 7. Mengaksesinformasiklienuntuktujuanselainmemberikanasuhankeperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.
- 14. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 12 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 5. Kelebihan dan Kekurangan Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi telah mempengaruhi aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang keperawatan sehingga mempengaruhi perkembangan dalam pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan yang sejak awal merupakan pencatatan dalam format kertas (paper based) dapat dikembangkan menjadi electronic based dengan dukungan teknologi informasi dan sistem komputerisasi. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini. Menurut Bates (NANDA, 2009) dokumentasi keperawatan yang dilakukan pada format kertas merupakan catatan yang naratif, panjang dan memerlukan waktu terutama dalam hal penulisan. Pendekatan ini memiliki variasi dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan keperawatan disebabkan karena kurangnya kemampuan perawat dalam menganalisa. Selain itu catatan dalam bentuk tertulis kadangkala sulit untuk dibaca, dapat disalahartikan, dan hanya dapat dimanfaatkan untuk satu orang pada satu waktu. Dokumentasi tertulis juga lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan mendukung proses pengambilan keputusan. Sementara pendokumentasian dengan berbasis sistem komputerisasi membantu perawat untuk mengurangi waktu yang diperlukan dalam proses pendokumentasian sehingga waktu untuk melakukan perawatan pada pasien menjadi lebih banyak, mengurangi kesalahan dalam dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan serta menurunkan efisiensi rumah sakit dalam hal penggunaan kertas sehingga menaikkan efektifitas biaya (Iqbal, 2009). Dokumentasi adalah setiap informasi tertulis atau elektronik tentang klien yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien. Catatan kesehatan klien dapat berupa kertas dokumen atau dokumen elektronik,
- 15. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 13 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif seperti rekam medis elektronik, faks, e-mail, kaset audio atau kaset video dan gambar (CRNBC, 2007). Menurut Potter (2005) dokumentasi adalah segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronikyangmenggambarkanlayanankeperawatanyangdiberikankepadaklien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Pengembangan dokumentasi keperawatan elektronik dengan berbasis teknologi informasi memberikan keuntungan bagi perawat antara lain: waktu pendokumentasian lebih singkat, kemudahan dalam pembacaan dan akses dokumen dan memungkinkan sebagai sarana belajar. Dokumentasi keperawatan elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer (Computer Based Nursing Documentation) yang menjadi pengganti Paper Based Documentation. Paper based documentation, disamping kelebihannya, mempunyai banyak kelemahan, diantaranya butuh motivasi yang kuat untuk menulis, kualitasnya rendah dan banyak keterbatasan (Ammenwerth, at all, 2003). Sementaradokumentasikeperawatanberbasiskomputermempunyailebihbanyak keunggulan.(Lyden,2008)dalampapernyayangberjudul“FromPapertoComputer Documentation : One Easy Step?” menuliskan pengalamannya bahwa dokumentasi keperawatan berbasis komputer yang diterapkan di ICU dengan nama “The eICU system” mempunyai beberapa keuntungan diantaranya adalah lebih akurat, komplit (lengkap), legibel (dapat dipertanggungjawabkan) dan membutuhkan waktu yang lebih singkat. Senada dengan Lyden, Menke, at all (2001) dalam penelitian yang berjudul “Computerized Clinical Documentation System (CDS) in the Pediatric Intensive Care Unit” mengatakan bahwa dibandingkan dengan paper based documentation, CDS lebih dapat dipertanggungjawabkan (legibel), lebih lengkap (komplit) dan memerlukan waktu yang lebih singkat. Disamping itu juga memperbanyak waktu untuk merawat pasien, menurunkan “medical errors”, meningkatkankualitasdokumentasidanmeningkatkankesinambunganpelayanan.
- 16. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 14 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer (Ammenthwerth, at all, 2003). Perawat harus tahu juga resiko dari dokumentasi terkomputerisasi. Terdapat resiko hukum yang berkaitan dengan dokumentasi terkomputerisasi. Komputer meningkatkan akses terhadap informasi oleh hampir setiap orang. Password yang dipakai untuk memasuki sistem dan tanda tangan dalam komputer jangan dibocorkan pada orang pemberi perawatan lain. Sistem yang baik mengharuskan sering penggantian password pribadi untuk mencegah orang yang tidak berwenang menyalahgunakan catatan. Transisi terhadap dokumentasi terkomputerisasi menimbulkan tantangan unik bagi perawat dan manajer perawat. Namun demikian, kesulitan atau hambatannya sangat kecil dibandingkan dengan manfaat dari sistem komputerisasi yang sangat besar. Keberhasilan penerapan sistem dokumentasi terkomputerisasi membutuhkan persiapan, keterlibatan dan komitmen dari semua staf keperawatan.
- 17. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 15 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Rangkuman Anda telah mempelajari uraian materi tersebut diatas , adapun rangkuman untuk kegiatan belajar 1 adalah sebagai berikut : 1. Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan, bentuk pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir abad 20 (Turpin, 2005).Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an. 2. Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif 3. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data- data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan. 4. Lembaga yang menggunakan dokumentasi elektronik harus memiliki kebijakan untuk mendukung penggunaannya, termasuk kebijakan untuk: mengoreksi, keterlambatan memasukkan data; mencegah penghapusan informasi; mengidentifikasi perubahan dan update catatan; melindungi kerahasiaan informasi klien; menjaga keamanan dari sistem ; pelacakan akses tidak sah ke informasi klien; proses untuk mendokumentasikan di instansi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas; back-up klien informasi; dan sarana dokumentasi dalam hal kegagalan sistem serta memiliki kebijakan yang mengatur lama
- 18. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 16 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus disimpan. 5. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses.Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer. Setelah anda selesai mempelajari kegiatan belajar 1 maka kerjakanlah tugas mandiri di bawah ini : Anda telah mempelajari tentang dokumentasi keperawatan berbasis komputer, coba tanyakan kepada rekan kerja anda tentang kesiapan mereka untuk beralih dari dokumentasi pada kertas beralih kepada komputer. Apa saja yang harus disiapkan? Sarana dan pra sarannya bagaimana? Selanjutnya untuk mengukur keberhasilan belajar anda cobalah mengerjakan test formatif di bawah ini ,janganlah melihat bagian umpan balik sebelum anda mengerjakannya sampai selesai agar anda dapat obyektif mengukur keberhasilan belajar anda : Tugas Mandiri
- 19. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 17 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif 17 Petunjuk pilihlah jawaban yang paling tepat : A Jika 1,2 dan 3 benar B Jika 1 dan 3 benar C jika 2 dan 4 benar D jika hanya 4 benar dan E jika semua benar atau berilah tanda silang pada alternatif jawaban yang anda anggap paling benar diantara 5 alternatif jawaban yang tersedia. 1.informatika keperawatan merupakan integrasi ilmu : ...... 1. keperawatan 2. komputer 3. informasi 4. manajemen 2.informatika keperawatan memfasilitasi integrasi : .......... 1. data 2. informasi 3.pengetahuan 4.kebijakan 3.sistem dokumentasi berbasis komputer dapat mengurangi tugas perawat dalam hal : ... 1.administratif 2. waktu 3.pemantauan berulang 4. tenaga 4.karakteristik dasar komputer : ..... 1. cepat 2. dapat diandalkan 3. kemampuan besar 4. biaya mahal 5.pedoman penyimpanan dokumen klien untuk hasil pemeriksaan rongent disimpan sampai berapa tahun :....... a. 4 b.5 c. 6 d. 7 e. 8 Tes Formatif
- 20. Modul Pendidikan Jarak Jauh, Pendidikan Tinggi Kesehatan Prodi Keperawatan 18 Pendahuluan Uraian Materi Rangkuman Tes Formatif Anda telah mengerjakan tugas mandiri? Bagaimana dengan test formatif anda? Coba cek ulang berdasarkan kunci jawaban yang tersedia. Berapa yang benar ?minimal 3 benar jika telah lebih berarti anda telah siap untuk melanjutkan pada akhir kegiatan belajar modul dokumentasi keperawatan secara keseluruhan yaitu praktik laboratorium klinik. Kunci A ,E,B,A,C Umpan Balik