![Corte Cass. 20904/2013
“Una volta iniziato il rapporto curativo, la ricerca della situazione
effettivamente esistente in capo al paziente, almeno per quanto
attiene alle evidenze del suo stato psico-fisico, è affidata
interamente al sanitario, che deve condurla in piena autonomia
anche rispetto alle dichiarazioni rese dal paziente in sede di
anamnesi, integrando un diverso operare una mancanza di
diligenza. Ne consegue pertanto che l’incompletezza o reticenza
delle informazioni fornite dall’interessato sulle proprie condizioni
psico-fisiche, ove esse siano accertabili dal sanitario e/o dalla
struttura in cui il medesimo opera, attraverso l’esecuzione […] della
prestazione iniziale del rapporto curativo, non costituisce ragione
giustificativa per l’applicazione della limitazione di responsabilità ai
soli casi di dolo o colpa grave (2236 c.c.)”
Avv. Federico Santoro 18](https://image.slidesharecdn.com/responsabilitamedica7-150323115842-conversion-gate01/85/Profili-di-responsabilita-medica-18-320.jpg)
Profili di responsabilità medica
- 1. La responsabilità medica e sanitaria e il consenso informato LA RELAZIONE MEDICO PAZIENTE: dal rapporto giuridico all’alleanza terapeutica Avv. Federico Santoro – Torino federico.santoro@outlook.comm 1
- 2. LE TIPOLOGIE DELLA RESPONSABILITA’ MEDICA CIVILE PENALE AMMINISTRATIVA (ERARIALE) 2Avv. Federico Santoro
- 3. LA RESPONSABILITA’ CIVILE DEL MEDICO E SANITARIO Responsabilità civile è il complesso dei fatti illeciti in presenza dei quali sorge l’obbligazione risarcitoria a carico di chi ha provocato ad un terzo un danno ingiusto Avv. Federico Santoro 3
- 4. Le sub-tipologie di resp. civile: • Extracontrattuale (2043 c.c.) • Contrattuale (1218 c.c.) • Da contatto sociale (1173 c.c.) (fonte giurisprudenziale e stesso regime giuridico della resp. contrattuale) Avv. Federico Santoro 4
- 5. Gli elementi della responsabilità civile • Condotta • Nesso causale (tra condotta e danno) • Elemento soggettivo • Danno (esistenza) • Entità del danno (quantificazione) (ci può essere condotta illecita senza danno risarcibile!) Avv. Federico Santoro 5
- 6. La responsabilità extracontrattuale Tra le parti manca un precedente obbligo di prestazione differente da quello che sussiste nei rapporti tra ogni consociato NEMINEM LAEDERE (la responsabilità del chiunque) Avv. Federico Santoro 6
- 7. La responsabilità contrattuale e da contatto sociale • Prestazione dovuta (contratto o contatto sociale) • Obbligo di diligenza (buon padre di famiglia o diligenza qualificata del professionista) • Imputabilità dell’inadempimento (con riflessi sulla diligenza e sul nesso causale) (la responsabilità del debitore) Avv. Federico Santoro 7
- 8. Imputabilità dell’inadempimento • VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO tenuto dal soggetto in riferimento ad un modello di condotta che è basato comunque sul RISPETTO di un DOVERE SPECIFICO (resp. contrattuale) • Dovere generico di astensione nei casi di responsabilità extracontrattuale (resp. extracontrattuale): NEMINEM LAEDERE 8Avv. Federico Santoro
- 9. La diligenza del medico • Parametro della diligenza art. 1176 c.c. “Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata” 9Avv. Federico Santoro
- 10. La prestazione dovuta dal medico • OBBLIGAZIONE di MEZZI (è dovuta una condotta diligente) (tentativo di curare) • OBBLIGAZIONE di RISULTATO (è dovuto il risultato fissato dal cliente) (cura effettiva) 10Avv. Federico Santoro
- 11. La giurisprudenza tradizionale Il medico assume una OBBLIGAZIONE di MEZZI che adempie mediante: • COMPORTAMENTO INFORMATO • CRITERIO DI DILIGENZA art. 1176c.c. Il medico andava esente da responsabilità se provava di avere diligentemente adempiuto alla prestazione, anche se non aveva ottenuto il risultato prefissato dal paziente Avv. Federico Santoro 11
- 12. Distinzione in crisi • Dal 2001 le SS.UU. della Cassazione mutano (parzialmente) orientamento: Il creditore (paziente) deve solo allegare l’inadempimento del debitore (medico) ed il nesso causale, mentre è il debitore (medico) che deve dimostrare a) di avere correttamente operato b) che tra l’inadempimento e il danno non c’è nesso di causalità Avv. Federico Santoro 12
- 13. Da cui • L’importanza della ripartizione dell’onere della prova: Il processo lo vince il medico che: – Ha diligentemente adempiuto – È in grado di dimostrare di avere diligentemente adempiuto In sintesi: è il medico che deve dimostrare di non essere responsabile Avv. Federico Santoro 13
- 14. L’OBBLIGO di DILIGENZA • comportamenti idonei a permettere al paziente la miglior tutela dei suoi interessi (diligenza qualificata) • astenersi da condotte non conformi al carattere fiduciario, nocive per gli interessi del paziente Il modello è un medico non discreto o buono ma ottimo che: 14Avv. Federico Santoro
- 15. • È aggiornato sui progressi e le ultime scoperte della scienza medica • Non trascura sintomi o accertamenti ma si attiva anche al di là delle info fornitegli dal paziente • Ascolta il paziente sviluppando un rapporto collaborativo ASIMMETRIA INFORMATIVA Avv. Federico Santoro 15
- 16. Un esempio concreto: • La sig.ra L. si rivolge al dott. B. ritenendo di essere in forte sovrappeso. Il medico prescrive un preparato galenico anoressizzante. • A distanza di pochi giorni dalla prima assunzione la sig.ra L. viene colta da una violenta emorragia celebrale, cade in stato comatoso ed infine decede. Avv. Federico Santoro 16
- 17. • I figli della sig.ra L. fanno causa al medico addebitandogli di avere prescritto il farmaco (contenente fenilpropanolamina, simile alle anfetamine) senza effettuare una accurata anamnesi della paziente, ipertesa e obesa, già soggetta in precedenza ad episodio emorragico. Avv. Federico Santoro 17
- 18. Corte Cass. 20904/2013 “Una volta iniziato il rapporto curativo, la ricerca della situazione effettivamente esistente in capo al paziente, almeno per quanto attiene alle evidenze del suo stato psico-fisico, è affidata interamente al sanitario, che deve condurla in piena autonomia anche rispetto alle dichiarazioni rese dal paziente in sede di anamnesi, integrando un diverso operare una mancanza di diligenza. Ne consegue pertanto che l’incompletezza o reticenza delle informazioni fornite dall’interessato sulle proprie condizioni psico-fisiche, ove esse siano accertabili dal sanitario e/o dalla struttura in cui il medesimo opera, attraverso l’esecuzione […] della prestazione iniziale del rapporto curativo, non costituisce ragione giustificativa per l’applicazione della limitazione di responsabilità ai soli casi di dolo o colpa grave (2236 c.c.)” Avv. Federico Santoro 18
- 19. Un (altro) esempio concreto: • Il paziente si rivolge ad una struttura sanitaria e ad un medico • La cura prestata viene ritenuta dannosa • Il paziente fa causa alla struttura sanitaria ed al medico per il risarcimento dei danni (spese sostenute, sofferenza, danno biologico etc.) Avv. Federico Santoro 19
- 20. • Il paziente si limita ad allegare il danno e che questo sia derivato dalla prestazione resa dal medico • Il paziente vince la causa perché il medico non può provare diligenza e mancanza del nesso causale perché ha smarrito la cartella clinica, nonostante la perizia medico-legale effettuata in corso di causa concluda di non poter valutare se vi sia stata negligenza Avv. Federico Santoro 20
- 21. ATTENUAZIONE RESPONSABILITA’ Art. 2236 c.c. “Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave” 21Avv. Federico Santoro
- 22. Come viene interpretata la limitazione di resp. 2236 c.c. dalla Corte di Cassazione? • Intervento di speciale difficoltà è solo quello che richiede notevole abilità o che implica la soluzione di problemi tecnici nuovi o di speciale complessità e comporta un largo margine di rischi In sostanza: solo gli interventi sperimentali o altamente rischiosi Avv. Federico Santoro 22
- 23. Corte Cass. 16254/2012 (danno da nascita malformata, danno da mancata interruzione della gravidanza) “La diligenza esigibile dal professionista è una diligenza speciale e rafforzata, di contenuto tanto maggiore quanto più sia specialistica e professionale la prestazione a loro richiesta. Pertanto questi per andare esente da un giudizio di condanna ha l’onere di provare che l’insuccesso è dipeso da causa a lui non imputabile anche quando la prestazione richiestagli richiedeva la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà…” Avv. Federico Santoro 23
- 24. …posto che problemi speciali esigono dal professionista una competenza speciale. Né a tale conclusione osta l’art. 2236 c.c., il quale non esonera affatto il professionista-debitore da responsabilità nel caso di insuccesso di prestazioni complesse, ma si limita a dettare un mero criterio per la valutazione della sua diligenza” Avv. Federico Santoro 24
- 25. Corte Cass. 6093/2013: “la limitazione di responsabilità professionale del medico chirurgo ai soli casi di dolo o colpa grave, ai sensi dell’art. 2236 c.c., attiene esclusivamente alla perizia, per la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà. Ne consegue che, anche nei casi di speciale difficoltà, tale limitazione non sussiste con riferimento ai danni causati per negligenza o imprudenza dei quali il medico risponde in ogni caso” Avv. Federico Santoro 25
- 26. Le conseguenze negative • La c.d. medicina difensiva (con i costi conseguenti sul S.S.N.) Il rimedio del legislatore? - Il D.L. Balduzzi (resp. penale) - La mediazione obbligatoria (resp. civile) Avv. Federico Santoro 26
- 27. LA MEDIAZIONE OBBLIGATORIA • Davanti ad un mediatore terzo ed imparziale, iscritto ad un apposito albo a seguito di frequentazione di un corso formativo, che si adopera per far giungere le parti ad un accordo amichevole che eviti il giudizio • Procedura informale senza “giudice” (libero accordo o meno) Avv. Federico Santoro 27
- 28. • Possibili accertamenti peritali • Garanzie: – Assistenza legale obbligatoria – Inutilizzabilità delle dichiarazioni e degli accertamenti nel giudizio e segreto professionale del mediatore • Verbale di conciliazione: titolo esecutivo Avv. Federico Santoro 28
- 29. LA RESP. DA CONTATTO SOCIALE (il medico che lavora nella struttura sanitaria) • Il paziente paga la struttura • Il paziente viene assegnato al medico dalla struttura • Il medico non ha un rapporto contrattuale diretto con il paziente MA risponde a titolo contrattuale con la struttura per l’inadempimento Avv. Federico Santoro 29
- 30. Un esempio concreto: • Il medico, rilevata una malattia, indirizza il paziente ad una struttura sanitaria • La struttura sanitaria si rivela inadeguata ad affrontare quel tipo di disturbo (difetto di organizzazione, mancanza di competenze specialistiche) • Il medico risponde per avere indirizzato il medico ad una struttura non idonea Avv. Federico Santoro 30
- 31. DIFFERENZE: • Onere della prova (nesso causale ed entità del danno) • Valutazione del danno (prevedibile) • Costituzione in mora • Prescrizione (5 anni / 10 anni) 31Avv. Federico Santoro
- 32. LA RESPONSABILITA’ PENALE DEL MEDICO E SANITARIO • Principio di legalità e tassatività (reato previsto con legge) • Condotta – Azione – Omissione (reati omissivi propri e posizione di garanzia) • Elemento soggettivo (dolo / colpa / preteritenzione) • Nesso causale Avv. Federico Santoro 32
- 33. Cos’è la posizione di garanzia? • Il medico che ha l’obbligo giuridico di impedire l’evento e non lo impedisce, risponde come chi lo ha causato • Fonte contrattuale (contratto) • Contatto sociale penale (assunzione spontanea dell’obbligo di proteggere il paziente) Avv. Federico Santoro 33
- 34. Decreto Legge 158/2012 «Decreto Balduzzi» Articolo 3 (Responsabilità professionale dell’esercente le professioni sanitarie) L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. (cioè risponde solo per DOLO o COLPA GRAVE) In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. (resp civile) Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo. 34Avv. Federico Santoro
- 35. 35 Prospettiva penalistica Medico Paziente atto medico potenzialmente lesivo consenso avente diritto (art.50 cp) esercizio di un diritto adempimento di un dovere (art. 51 cp) legittima difesa (art.52 cp) stato di necessità (art.54 cp) Avv. Federico Santoro
- 36. Semplificando: • È il consenso informato del paziente diritto che qualifica l’atto medico come penalmente e civilmente legittimo Avv. Federico Santoro 36
- 37. Un esempio concreto: Corte Cass. 24918/2014 “L’attività medico-chirurgica per essere considerata legittima necessita dell’acquisizione del consenso informato rilasciato dal paziente, salve le eccezioni previste dalla legge. Non ricorre però alcuna fattispecie penale nel caso in cui il medico, pur in assenza di un valido consenso del paziente, abbia agito secondo la "lex artis" e l’intervento si sia concluso con esito benefico per la salute del paziente, da intendersi come miglioramento della patologia da cui lo stesso era affetto” Avv. Federico Santoro 37
- 38. Corte Cass. 40874/2011 “Non integra il reato di lesione personale, né quello di violenza privata la condotta del medico che sottoponga il paziente ad un trattamento chirurgico diverso da quello In relazione al quale era stato prestato il consenso informato, nel caso in cui l'intervento, eseguito nel rispetto dei protocolli e delle leges artis, si sia concluso con esito fausto, essendo da esso derivato un apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute del paziente, in riferimento anche alle eventuali alternative ipotizzabili e senza che vi fossero indicazioni contrarie da parte dello stesso.” Avv. Federico Santoro 38
- 39. In sintesi • L’intervento medico eseguito in assenza o in difformità dal consenso del paziente è penalmente illecito se – Volontà contraria – Peggioramento delle condizioni del paziente – Non miglioramento delle condizioni – Motivato da finalità non curativa (economica) (e comunque rimane potenzialmente la resp. civile) Avv. Federico Santoro 39
- 40. L’OBBLIGO di INFORMAZIONE E IL CONSENSO INFORMATO Corte Cost. 438/2008 “occorre rilevare che il consenso informato, inteso quale espressione della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi nell'art. 2 della Costituzione, che ne tutela e promuove i diritti fondamentali, e negli artt. 13 e 32 della Costituzione, i quali stabiliscono, rispettivamente, che «la libertà personale è inviolabile», e che «nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge». Numerose norme internazionali, del resto, prevedono la necessità del consenso informato del paziente nell'ambito dei trattamenti medici.” Avv. Federico Santoro 40
- 41. Corte Cost. 438/2008 consenso informato funzione di sintesi di due diritti fondamentali della persona autodeterminazione e salute se è vero che ogni individuo ha il diritto di essere curato, egli ha, altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibili sviluppi del percorso terapeutico cui può essere sottoposto, nonché delle eventuali terapie alternative: libera e consapevole scelta Avv. Federico Santoro 41
- 42. Art. 32 Cost: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana (c.c. 5) Art. 13 Cost: La libertà personale è inviolabile. Avv. Federico Santoro 42
- 43. Consenso: requisiti per la validità del consenso • Personale: derivato dalla persona che ha la disponibilità del bene tutelato • Libero: espresso privo di condizionamenti, ovvero da pressioni psicologiche da parte di altri soggetti • Esplicito: manifestato in modo chiaro e non equivocabile • Consapevole: soggetto in grado di intendere e volere, che dopo adeguata informazione abbia raggiunto il proprio libero convincimento sia in senso positivo che negativo al trattamento 43Avv. Federico Santoro
- 44. • Attuale: se intercorre un lasso di tempo lungo tra la manifestazione di volontà e l’atto terapeutico, occorre nuova verifica sulle condizioni di permanenza di tutte le caratteristiche che avevano permesso il recepimento della volontà stessa • Preventivo: rispetto al trattamento sanitario • Adeguato: rispetto alla patologia ed al paziente In sostanza… 44Avv. Federico Santoro
- 45. L’informazione deve essere parametrata sulle specificità della patologia e sulle condizioni psico-fisiche e socio-culturali del paziente • Minorenne • Incapace di intendere e volere • Culturalmente non elevato Avv. Federico Santoro 45
- 46. Convenzione sui diritti dell’uomo e la biomedicina (Oviedo, 1997) • Quando, secondo la legge, un minore non ha la capacità di dare consenso a un intervento, questo non può essere effettuato senza l’autorizzazione del suo rappresentante, di un’autorità o di una persona o di un organo designato dalla legge. Il parere di un minore è preso in considerazione come un fattore sempre più determinante, in funzione della sua età e del suo grado di maturità. (Art. 6) • Convenzione sui diritti del fanciullo, ONU (New York, 1989) Avv. Federico Santoro 46
- 47. 47Avv. Federico Santoro • in tutte le decisioni relative ai fanciulli, di competenza sia delle istituzioni pubbliche e private di assistenza sociale, dei tribunali, delle autorità amministrative o degli organi legislativi, l’interesse superiore del fanciullo deve essere una considerazione preminente. (Art. 3) • Art. 147 c.c. i genitori hanno il diritto-dovere di mantenere, istruire ed educare la prole tenendo conto delle capacità, dell’inclinazione naturale e delle aspirazioni dei figli
- 48. Informazione • Diagnosi • Possibilità terapeutiche • Breve descrizione delle modalità di metodiche indicate • Alternative terapeutiche possibili • Finalità delle metodiche proposte • Le diverse possibilità di successo concrete • Rischi ed effetti collaterali 48Avv. Federico Santoro
- 49. Requisito fondamentale Coerenza fra informazione al paziente e trattamento 49Avv. Federico Santoro
- 51. La responsabilità del (medico) dipendente pubblico • L’art. 28 Cost. “I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili ed amministrative, degli atti compiuti in violazione dei diritti. In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici” Avv. Federico Santoro 51
- 52. DANNO GESTIONALE •Cattivo uso risorse •Lesione immagine aziendale •Culpa in vigilando 52Avv. Federico Santoro
- 53. Un esempio concreto: Corte dei Conti Piemonte: E’ responsabile il medico che, non esercitando la vigilanza dovuta, consenta alla propria segretariainfermiera di compilare e distribuire un gran numero di ricette false utilizzate dalla segretariainfermiera, in concorso con pazienti e farmacisti compiacenti, per procurarsi a carico del S.S.N. farmaci da rivendere sul mercato nero Avv. Federico Santoro 53
- 54. AZIONE di RIVALSA • Rifusione di quanto la A.S.L. ha sborsato per danni causalmente imputabili al suo dipendente. Vale a dire: l’ente pubblico risarcisce il paziente del danno subito ma si rivale poi sul (medico) dipendente pubblico (Corte dei Conti) 54Avv. Federico Santoro
- 55. In conclusione: come difendersi? • Analisi situazione • Consapevolezza delle proprie competenze (medico non specialista / medico specialista) • Predisporre e conservare la prova (anche oltre i limiti di legge) • Non sottovalutare l’evento • Copertura assicurativa (che tipo di polizza? retroattività? parere di un esperto) • Gestire il sinistro ed attivare la copertura Avv. Federico Santoro 55
- 56. GRAZIE PER L’ATTENZIONE Avv. Federico Santoro 56Avv. Federico Santoro