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Stella le urgenze in ematologia 21 maggio 2011
- 1. ESAMI PRE-OPERATORI ED IL PTT ALLUNGATO Dott.ssa Stefania Stella SC : Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Dipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed Ematologiche ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord San Giovanni Bosco TORINO, 21 maggio 2011
- 2. La valutazione del rischio emorragico in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico o a procedure invasive GIUGNO 2007
- 3. SCOPO: •Fornire raccomandazioni volte a evitare episodi emorragici prevenibili • Definire i test di laboratorio utili, per ridurre i costi e il disagio per i pazienti RACCOMANDAZIONI: 1. Anamnesi ed esame fisico 2. Test di Laboratorio
- 4. 1 - ANAMNESI Personale : mirata a cogliere segni o sintomi che possano far sospettare una tendenza emorragica; se possibile, questionari anamnestici strutturati ! Familiare : sempre importante, critica in campo pediatrico !
- 5. 2 - Test di laboratorio suggeriti : • CONTA PIASTRINICA • PT • aPTT La normalità di questi test esclude nella maggior parte dei casi una coagulopatia severa Fanno eccezione: • Emofilie moderate-lievi • Malattia di von Willebrand • Piastrinopatie • Deficit di FXIII
- 6. Test di laboratorio NON suggeriti : • TEMPO DI EMORRAGIA • DOSAGGIO DEL FIBRINOGENO • PFA-100 • TEG • AGGREGAZIONE PIASTRINICA LIMITI: - Variabilità e scarsa standardizzazione - Basso valore predditivo - Difficoltà di esecuzione nei bambini (stillicidio) - Ridondanza del dosaggio del fibrinogeno se INR e aPTT normali
- 7. aPTT prolungato associato a rischio emorragico John Hageman presentava un aPTT molto prolungato, ma senza evidenze emorragiche Pazienti con aPTT allungato e carenze di pre-callicreina e chininogeno ad alto PM, non presentano sanguinamenti Pazienti con aPTT prolungato e LA non hanno emorragie, ma rischio di trombosi
- 8. aPTT ALLUNGATO RISCHIO EMORRAGIA BASSO o ASSENTE CARENZA FATTORE XII CARENZA FATTORE ANTICORPI FLETCHER e FITZGERALD LA aPTT DEFICIT FATTORI PRESENZA INIBITORI RISCHIO EMORRAGIA ALTO
- 9. DALLA TEORIA …. .…ALLA PRATICA
- 10. APPROCCIO STANDARD A PAZIENTE CON aPTT LUNGO • Anamnesi:uomo di 75 anni con anamnesi negativa per diatesi emorragica, estrazioni dentarie e interventi chirurgici senza complicazioni emorragiche, INR e aPTT precedenti non disponibili (prima visita) • Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio (primo prelievo) • Il paziente ripete l’aPTT (secondo prelievo) • Allungamento persiste viene chiesta una consulenza ematologica (seconda visita) • Ulteriore approfondimento diagnostico (terzo prelievo)
- 11. APPROCCIO INNOVATIVO A PAZIENTE CON aPTT LUNGO TEST “RIFLESSI” o a “CASCATA” Il laboratorista decide SE e COME approfondire un dato patologico sulla base di percorsi standardizzati
- 12. APPROCCIO A PT o aPTT ALLUNGATO ESCLUDERE ARTEFATTI RIPETERE TEST NORMALE ALTERATO ANTICOAGULANTI ? STOP PATOLOGIA EPATICA ? NO SI STOP TEST DI MISCELA CORREZIONE NON CORREZIONE CARENZA FATTORIALE PRESENZA DI INIBITORI EPARINA* INIBITORI FATTORI INIBITORI NON SPECIFICI, LA
- 13. APPROCCIO INNOVATIVO A STESSO CASO CLINICO • Anamnesi: uomo di 75 anni con anamnesi negativa per diatesi emorragica, estrazioni dentarie e interventi chirurgici senza complicazioni emorragiche, INR e aPTT precedenti non disponibili (prima visita) • Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio (primo prelievo)
- 14. PT / INR = 1.02 (v n < 1.2) aPTT ratio = 1.8 (v n <1.2) <1 TEST REFLEX aPTT mix ratio = 1.12 CORREGGE !!
- 15. DOSAGGIO FATTORI VIA INTRINSECA XII = 38% (vn 50 - 150%) VIII = 80% (vn 60 - 150%) IX = 101% (vn 60 - 150%) XI = 99% (vn 65 - 150%) UNA VISITA! DUE PRELIEVI! UN DOSAGGIO!
- 16. TEST RIFLESSI: UN SETTORE SPECIALISTICO RIDUZIONE DISAGI per il pz RIDUZIONE COSTI: meno visite, prelievi, pre-ricovero DIAGNOSI PIU’ RAPIDA: risultati in settimana TEST AGGIORNATI: Linee guida APPROPRIATEZZA PROTOCOLLI DIAGNOSTICI CONCORDATI RIUNIONI COLLABORATIVE: stretto contatto con clinici …..NATURALMENTE OCCORRE: FORTE SPECIALIZZAZIONE PROCEDURE STANDARDIZZATE COLLABORAZIONE ATTIVA TRA CLINICI E LABORATORIO
- 17. ESIGENZE DIAGNOSTICHE OGGI DIAGNOSTICA CENTRALIZZATA: LABORATORIO ANALISI DIAGNOSTICA D’URGENZA POCT: ACT, TEG DIAGNOSTICA SPECIALISTICA: Patologie rare, studi molecolari, esami III livello Stretta collaborazione con clinico specialista