![ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE Dra. Fabiana Bastos Departamento de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital de Clínicas “José de San Martín” [email_address]](https://image.slidesharecdn.com/ahai-1218841630143447-8/85/Ahai-1-320.jpg)
Ahai
- 1. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE Dra. Fabiana Bastos Departamento de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital de Clínicas “José de San Martín” [email_address]
- 2. DEFINICIONES ANEMIA : Disminución de la concentración de hemoglobina o hematocrito por debajo de: Varones: Hb < 14 gr/dl Hto < 42% Mujeres: Hb < 12 gr/dl Hto < 37%
- 3. DEFINICIONES HEMOLISIS : Disminución de la vida media de los glóbulos rojos por debajo de 100-120 días.
- 4. DEFINICIONES ENFERMEDAD HEMOLITICA COMPENSADA : Aumento compensatorio de la eritropoyesis adecuado para prevenir el desarrollo de anemia
- 5. DEFINICIONES ANEMIA COMPONENTE HEMOLITICO : Varias anemias crónicas muestran una disminución de la vida media del GR en estudios de sobrevida globular.
- 6. DEFINICIONES ANEMIA COMPONENTE HEMOLITICO : Asociada a enf. maligna diseminada Leucemia Linfoma Insuficiencia Renal Enfermedad Hepática Artritis reumatoidea Anemia megaloblástica
- 7. DEFINICIONES ANEMIA COMPONENTE HEMOLITICO MECANISMO DE LA ANEMIA : Producción medular inadecuada Disminución leve de la vida media
- 8. DEFINICIONES ANEMIA HEMOLITICA Anemia producida principalmente por el acortamiento de la vida media.
- 9. DEFINICIONES ANEMIA HEMOLITICA HEREDITARIA Causadas por anormalidades hereditarias que afectan la estructura de la membrana globular o el contenido eritrocitario.
- 10. DEFINICIONES ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS Todas aquellas anemias hemolíticas excepto las producidas por defectos hereditarios.
- 11. DEFINICIONES ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS No todas tienen patogenia INMUNE por lo tanto NO es sinonimo de ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE (AHAI)
- 12. DEFINICIONES ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA Anemia que existe al momento del nacimiento pero no es causada por un defecto hereditario ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATAL (EHFN)
- 13. CLASIFICACION ANEMIA HEMOLITICA HEREDITARIA Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis hereditaria Talasemias Hemoglobinopatías Déficit enzimáticos
- 14. CLASIFICACION ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS ANEMIA HEMOLITICAS INMUNES ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE AHAI CALIENTE AHAI FRIA AHAI MIXTA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE
- 15. CLASIFICACION ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS ANEMIA HEMOLITICAS INMUNES ANEMIA HEMOLITICA ALOINMUNE ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATAL REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONAL
- 16. CLASIFICACION ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS ANEMIA HEMOLITICAS INMUNES AH INMUNE INDUCIDA POR DROGAS
- 17. CLASIFICACION ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS AH INDUCIDA POR DROGAS (MECANISMO NO INMUNE): EFECTO TÓXICO DIRECTO MECANISMO IDIOSCINCRÁTICO
- 18. CLASIFICACION ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS AH ASOCIADA A TRANSPLANTE ASOCIADA A DEFECTOS MECANICOS: AH MECANICA AH MICROANGIOPATICA
- 19. CLASIFICACION ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA AGENTES INFECCIOSOS PARASITOS: MALARIA BACTERAS: C. PERFRINGENS (WELCHII)
- 20. TIPOS DE HEMOLISIS HEMOLISIS INTRAVASCULAR: la lisis se produce primariamente en el espacio intravascular, interviene el complemento y produce la liberación de hemoglobina hemoglobinemia hemoglubinuria hemosiderinuria
- 21. TIPOS DE HEMOLISIS HEMOLISIS INTRAVASCULAR: AH MECANICA HP NOCTURNA HP A FRIGORE
- 22. TIPOS DE HEMOLISIS HEMOLISIS EXTRAVASCULAR: la lisis se produce principalmente en el sistema reticulo endotelial hay aumento de la bilirrubina y sus productos de degradación en orina y materia fecal.
- 23. HEMOLISIS EXTRAVASCULAR Forma mas frecuente Interacción de GR sensibilizados por IgG y receptores Fc macrofágicos para IgG (IgG1y IgG3) y C3b Bazo e hígado (hasta 400 ml/día) Una vez unidos los GR pueden ser fagocitados parcial (esferocitos) o completamente Productos de degradación de hemoglobina en plasma
- 24. FACTORES QUE INFLUYEN Número de sitios antigénicos Clase y subclase de Ig Cantidad de anticuerpo que sensibiliza el GR Constante de equilibrio del anticuerpo Capacidad del Ac para activar el complemento Rango térmico Actividad del sistema reticuloendotelial
- 25. HEMOLISIS DISTINCION: La distinción entre hemólisis intra y extra vascular no es precisa. Haptoglobina Bilirrubina
- 26. HEMOLISIS DISTINCION: La hemoglobinemia y hemoglobinuria indican la presencia de hemólisis severa que requiere un diagnóstico urgente para evaluar el inicio del tratamiento.
- 27. DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO HISTORIA CLINICA LABORATORIO CLINICO INMUNOHEMATOLOGICO
- 28. DIAGNOSTICO Determinar si la anemia es producida por hemólisis.
- 29. DIAGNOSTICO Usar un número limitado de hallazgos clínicos y de laboratorio para realizar un diagnóstico tentativo de la causa de hemólisis.
- 30. DIAGNOSTICO Realizar test confirmatorios para establecer la etiología específica.
- 31. DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO HISTORIA CLINICA LABORATORIO CLINICO INMUNOHEMATOLOGICO
- 33. DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO SINTOMAS DE ANEMIA ICTERICIA ACOLURICA HEPTOMEGALIA ESPLENOMEGALIA
- 34. DIAGNOSTICO LABORATORIO CLINICO HEMOGRAMA Hematocrito. Hemoglobina. Recuento de GR RECUENTO DE RETICULOCITOS FROTIS DE SANGE PERIFERICA
- 35. DIAGNOSTICO LABORATORIO CLINICO RECUENTO DE RETICULOCITOS: Se informa como un % del Rto de GR Valor Normal: 0.5 a 1.5%
- 36. DIAGNOSTICO LABORATORIO CLINICO RECUENTO DE RETICULOCITOS ABSOLUTO % RETI x Rto GR CORREGIDO (Hb 15/Hto 45/Rto 5.000.000) % RETI x Hto 45
- 37. DIAGNOSTICO LABORATORIO CLINICO BILIRRUBINA HAPTOGLOBINA ALBUMINA LDH
- 38. DIAGNOSTICO LABORATORIO INMUNOHEMATOLOGICO PRUEBA DE ANTIGLOBULINA DIRECTA
- 39. CLASIFICACION AHAI AHAI CALIENTES (70%) IDIOPATICAS
- 40. CLASIFICACION AHAI AHAI CALIENTES (70%) SECUNDARIAS: LINFOMA LLC LES ENF. AUTOINMUNES ENF. INFLAMATORIA CRONICA TUMOR DE OVARIO
- 41. CLASIFICACION AHAI AHAI FRIAS (20%) IDIOPATICAS
- 42. CLASIFICACION AHAI AHAI FRIAS (20%) SECUNDARIAS: AGUDAS: INFECCIONES MICOPLASMA MNI CRONICAS: LINFOMA
- 43. CLASIFICACION AHAI AHAI MIXTAS (8%) IDIOPATICAS
- 44. CLASIFICACION AHAI AHAI MIXTAS (8%) SECUNDARIAS: LINFOMA LES
- 45. CLASIFICACION AHAI HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (2%) IDIOPATICAS
- 46. CLASIFICACION AHAI HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (2%) SECUNDARIA A INFECCIONES VIRALES: SARAMPION PAROTIDITIS SIFILIS
- 47. CLASIFICACION AHAI INDUCIDA POR DROGAS
- 48. CLASIFICACION AHAI INDUCIDA POR DROGAS MECANISMOS: HAPTENO (PENICILINA) INMUNOCOMPLEJOS (CEFALOSPORINAS 2° Y 3°) INDUCCION DE AUTOINMUNIDAD ( -METILFOPA) ADSORCION NO INMUNOLOGICA DE PROTEINAS (CAFALOTINA)
- 49. AHAI CALIENTE PCD: IgG 20% IgG+C3 67% C3 15% ELUIDO: Reactivo anticerupos IgG TIPO DE IG: IgG (algunas veces IgA o IgM adicional)
- 50. AHAI CALIENTE SUERO: 50 al 90% reactivo en PCI 90% aglutina GR tratados con enzimas 13% hemoliza GR tratados con enzimas ESPECIFICIDAD: Usualmente dentro del sistema Rh Otras: LW, U, K, Kp b , K13, Ge, Jka, En a y Wr b
- 51. AHAI FRIA (SAF) PCD: C3 ELUIDO: NO REACTIVO TIPO DE IG: IgM
- 52. AHAI FRIA (SAF) SUERO: Anticuerpos IgM con actividad aglutinante hasta 30°C en albúmina Alto título a 4°C habitualmente > 512 En enfermedades crónicas anticuerpos monoclonales ESPECIFICIDAD: Habitualmente Anti-I, otras i, Pr
- 53. HP FRIGORE PCD: C3 ELUIDO: NO REACTIVO TIPO DE IG: IgG
- 54. HP FRIGORE SUERO: Hemolisina bifásica de Donath-Landsteiner sensibiliza GR en frío y hemoliza a 37°C ESPECIFICIDAD: Habitualmente Anti-P (reacciona con todos los GR normales excepto p o p k
- 55. ESPECIFICIDAD RELATIVA 0 0 0 0 0 1+ 2+ 3+ R 2 R 2 0 0 1+ 2+ 2+ 3+ 3+ 4+ R 1 R 1 0 0 1+ 2+ 2+ 3+ 3+ 4+ rr 256 128 64 32 16 8 4 2 Fenotipo de GR
- 56. ESPECIFICIDADES dl + - - ---/--- (Rh null ) pdl,dl + + - -D-/-D- cD-/cD- nl,pdl,dl + + + Fenotipo normal “ Ag” Anti-dl delecionados Anti-pdl parcialmente delecionados Anti-nl normal
- 57. PROBLEMAS SEROLOGICOS CON LAS AHAI Y SU RESOLUCION
- 58. PROBLEMAS SEROLOGICOS Errores tipificación ABO y Rh por Ac fríos Aglutinación espontánea de GR por Ac fríos y calientes Dificultad para la interpretación de los resultados de la DAI
- 59. RESOLUCION DIRECTA ABO Mantener las muestras a 37°C Lavar GR con solución salina a 37-45°C (control paralelo con albumina al 6%) Tratar los GR con reactivos sulfidrilos 2-ME (2-mercaptoetanol) DTT (Ditiotreitol) ZZAP
- 60. RESOLUCION ABO DIRECTA ABO Incubación 10 min. a 45°C y luego lavar a la misma temperatura INVERSA ABO Suero precalentado y GR a 37°C
- 61. RESOLUCION Rh Aglutinación espontánea de GR recubiertos por IgG con reactivos de alta concentración proteica Uso de reactivos de baja concentración proteica (mezcla mono/policlonales) Disociación de IgG con Difosfato de Cloroquina o glicina ácida/EDTA GR con IgM: uso de DTT o 2-ME
- 62. DETECCION ALOAC EN PRESENCIA DE AUTOAC OBJETIVO Remover el autoanticuerpo y dejar si esta presente, el aloanticuerpo en el sobrenadante de la adsorción METODO AUTOADSORCION
- 63. DETECCION ALO CON AUTO FRIOS Autoadsorción a 4°C con GR tratados previamente con ZZAP o enzimas. Pruebas estrictamente a 37°C Suero y GR preincubados Incubación 1-2hs Centrifugación a 37°C Uso de SAGH anti-IgG
- 64. DETECCION ALO CON AUTO CALIENTES Sin transfusión reciente ADSORCIÓN AUTOLOGA previo tratamiento de los GR con ZZAP
- 65. DETECCION ALO CON AUTO CALIENTES Con transfusión reciente ADSORCIÓN ALOGENICA ANTICUERPOS MIMETICOS
- 66. Tomar muestra Control Rh Albumina 20-30% Positivo Negativo Control con Albúmina 6-8% Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Usar reactivos salinos y/o monoclonales Feno-tipificación Rh Calor, 2-ME, pH Tipificación ABO y PAD Albúmina 1% Calor, 2-ME, pH, cloroquina
- 67. INVESTIGACION PAD Sin transfusión reciente Adsorción autóloga Panel Selector Identificador Adsorción Homóloga Transfusión Últimos 3 meses Elución
- 68. Prueba de Antiglobulina Directa Positiva C3 IgG+C3 IgG Anticuerpo reactivo a TA Negativo Positivo Estudiar crio aglutininas Prueba de D-L Eluido Positivo Negativo Investigar AHID Determinar si Autoanticuerpo Aloanticuerpo Reacción Hemolítica/ serológica PT? Pruebas globulares con patrón de campo mixto Separar GR propios de transfundidos
- 69. ELUIDO Todos los hematíes NEGATIVOS Todos los hematíes POSITIVOS Algunos hematíes POSITIVOS Aloanticuerpo? Aloanticuerpo hacia antígeno de alta incidencia Autoanticuerpo Investigar AHID
- 70. Positivo Negativo Prueba de Antiglobulina Indirecta Transfusión reciente últimos 3 meses Alo anticuerpo Auto anticuerpo No hay anticuerpos detectables Todos los Ac adsorbidos a los GR incompatibles Ver PAD Especificidad y significado clínico
- 71. Sobrenadante de adsorción autóloga Todos los hematíes NEGATIVOS Todos los hematíes POSITIVOS Algunos hematíes POSITIVOS No hay aloanticuerpos Adsorción incompleta Aloanticuerpo hacia antígenos de alta incidencia Aloanticuerpo ? Hacer adsorción homóloga
- 72. Sobrenadante de adsorción homóloga Algunos hematíes POSITIVOS Todos los hematíes NEGATIVOS Todos los hematíes POSITIVOS Aloanticuerpo ? Autoanticuerpo Aloanticuerpo hacia antígenos de alta incidencia Adsorción incompleta
- 73. PAD Negativa con Clínica de Hemólisis Transfusión reciente No hay Anticuerpos Diferencias cuali-cuantitativas con PAD convencional Todos los GR incompatibles hemolizados Error ABO Estudiar el suero y eluído No Inmune Anticuerpos de baja afinidad Pocos anticuerpos en los GR PAD con anti-IgA y anti-IgM Test en Gel P. Consumo Citometría RIA, ELISA, Bioensayos Eluído concentrado LIM-P, LIM-P-SAG autoenzimas auto-PEG Acidifiar suero Lavar con SF fría Test en Gel Métodos mas sensibles en suero/GR
- 74. TRATAMIENTO AHAI CALIENTE TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE BASE CORTICOIDES INMUNOSUPRESORES TRANSFUSION
- 75. TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE INDICACION SELECCIÓN DE SANGRE VOLUMEN OPTIMO A SER TRANSFUNDIDO
- 76. TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE INDICACION EVALUAR RIESGO-BENEFICIO DIFICULTAD EXCLUIR ALOAc DISMINUCION DE LA VIDA MEDIA POSTRANSFUSIONAL 100 DIVIDIDO POR EL % DE RETICULOCITOS = 5 SOBREVIDA DE 20 DIAS
- 77. TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE INDICACION SINTOMAS DE ANEMIA SEVERA (generalmente Hb < 5gr/dl) ANGOR DESCOMPENSACION CARDIACA DESCOMPENSACION NEUROLOGICA SINTOMAS LEVES (Hb 5 a 8 gr/dl) REPOSO
- 78. TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLE 60 al 80 % de los pacientes con AHAI presentan autoanticuerpos sericos reactivos con todos los GR Transfusión de sangre incompatible solo por el autoanticuerpo no produce RHPT
- 79. TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLE El autoanticuerpo puede enmascarar aloanticuerpos Aspecto crítico de la selección de sangre es la elección del procedimiento que detecte aloanticuerpos capaces de producir RHPT en presencia de autoanticuerpos
- 80. TRANSFUSION DE GR EN AHAI ANTICUERPOS CALIENTES PACIENTE NO TRANSFUNDIDO ABO Rh OTRO Ag ERITROCITARIOS AUTOCONTROL Y REACTIVOS DE BAJA CONCENTRACION PROTEICA O SALINOS
- 81. TRANSFUSION DE GR EN AHAI ANTICUERPOS CALIENTES PACIENTE TRANSFUNDIDO TIPIFICACION DE NEOCITOS ABO Rh OTRO Ag ERITROCITARIOS AUTOCONTROL Y REACTIVOS DE BAJA CONCENTRACION PROTEICA O SALINOS
- 82. MUCHAS GRACIAS