1.- Sindrome compartimental
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El documento describe el caso de un paciente de 79 años que fue admitido en el servicio de emergencia con dolor abdominal y fue diagnosticado con un aneurisma de aorta abdominal roto. El paciente fue sometido a cirugía de exclusión del aneurisma con éxito, pero luego desarrolló un síndrome compartimental abdominal que requirió una segunda cirugía de urgencia. A pesar de las complicaciones, el paciente tuvo una buena recuperación después de la segunda cirugía.
1.- Sindrome compartimental
- 1. SINDROME COMPARTIMENTAL abdominal Curso: FARMACOLOGÍA CLÍNICA ( Cirugía) Dr. Rubén Vera Véliz Dr. Isaac Ríos Canales Alumno: Ronal Cadillo Medina
- 2. CASO CLÍNICO ANAMNESIS: T.R.F. Varón de 79 años, ex fumador, hipertenso y dislipémico, que consultó en el Servicio de emergencia por un cuadro de dolor lumbar izquierdo de características cólicas de 24 horas de duración. SOSPECHA DIAGNÓSTICA: AAA complicado Fue remitido a observación para valoración y tratamiento. EXAMEN FÍSICO: Hemodinámicamente estable (P.A: 153/97 mmHg, F.C: de 110 latidos/min), con diuresis conservada (40 cm3 a la hora). Marcada distensión abdominal y una masa centroabdominal pulsátil, con dolor lumbar izquierdo a la percusión, y pulsos periféricos presentes y simétricos en ambas extremidades inferiores.
- 3. ANALÍTICA: • Hb: 11,5 g/dL • Hematocrito: 35% • Plaquetas: (227 × 109/L) (dentro de la normalidad) • TP, 1,13 (dentro de la normalidad) • TTPA, 0,9 ( dentro de la normalidad) • Creatinina: 1,56 mg/dl ( ligeramente elevada) (TAC) ABDOMINAL URGENTE: AAA infrarrenal de 97 × 98 × 125 mm (AP-T-L) de diámetro máximo, que se extendía desde 8,5 mm por debajo del ostium de la arteria renal izquierda hasta la bifurcación iliaca, con calcificación aortoiliaca grave y signos de sangrado retroperitoneal reciente. DIAGNÓSTICO: AAA infrarrenal fisurado
- 4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Tras descartarse la técnica endovascular (cuello de longitud inadecuada y muy calcificado), el paciente fue intervenido de forma urgente y se le practicó una laparotomía media, exclusión del aneurisma e injerto aortobifemoral (prótesis de Dacron Colágeno ® de 18 × 9 mm). La duración de la intervención fue de 5 horas, precisando politransfusión de hemoderivados (14 concentrados de hematíes, 3 unidades de plasma y 3 pool de plaquetas). POSTOPERATORIO INMEDIATO El paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, con diuresis conservadas (creatinina: 1,9 mg/dl), sin necesidad de inotropos y con una correcta función respiratoria, por lo que toleró la extubación precoz.
- 5. Tras las primeras 24 horas, el paciente desarrolló un cuadro de insuficiencia respiratoria hipercápnica (precisó ventilación asistida) asociado a importante distensión abdominal y empeoramiento progresivo de la función renal (creatinina: 3,3 mg/dl). Ante el deterioro del paciente y la situación clínica compatible con hipertensión intraabdominal (HIA), se cuantificó la presión intravesical (PIV) –31 mmHg– y se confirmó la presencia de un SCA. Reintervenido de urgencia mediante laparotomía media y revisión de la cavidad abdominal, se halló una isquemia segmentaria del sigma. Tras practicarse una hemicolectomía izquierda (anastomosis colorrectal terminoterminal mecánica) y cierre aponeurótico de aproximación con malla Vypro ® fijada a la fascia del recto anterior, se cubrió la herida con una bolsa de suero estéril perforada fijada a la piel Se trasladó al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), con BUENA evolución clínica
- 6. INDICACIONES: 1. Reposo con cabecera a 30º 2. NPO 3. SATO2 + BH c/h 4. Oxigenoterapia 5. Transfundir 1 paquete globular 6. MEDIR presión intravesical 7. Metronidazol a dosis de 500mg cada 8 horas vía intravenosa y Gentamicina a dosis de 5 mg/ Kg cada 24 horas.
- 7. EMBRIOLOGÍA
- 8. INTESTINO PRIMITIVO INTESTINO PRIMITIVO INTESTINO ANTERIOR INTESTINO MEDIO INTESTINO POSTERIOR -Faringe Primitiva -Aparato Respiratorio Inferior -Esófago -Estómago -Duodeno -Hígado y Aparato Biliar -Páncreas -Intestino Delgado -Ciego -Apéndice -Colon Ascendente -Mitad derecha a dos tercios del Colon Transverso -Tercio a la mitad izquierda del Colon Transverso -Colon Descendente -Colon Sigmoide -Recto y parte superior del Canal Anal -Ep. de vejiga y uretra
- 9. INTESTINO MEDIO • Duodeno • Intestino Delgado • Ciego • Apéndice • Colon Ascendente • Mitad derecha a dos tercios del Colon Transverso Irrigados por ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
- 10. INTESTINO MEDIO
- 11. INTESTINO MEDIO
- 15. RETRACCIÓN DE LAS ASAS HERNIADAS
- 20. CIEGO Y APÉNDICE • 6ta semana Divertículo Cecal Ciego y apéndice • Tumefacción del margen anti mesentérico de la rama caudal del intestino medio • El vértice no crece rápido apéndice – divertículo del Ciego • Después del nacimiento Pared Ciego crece forma desigual apéndice sitúe lado medio • Colon alarga apéndice: retrocecal, retrocólico y/o pélvico.
- 21. CIEGO Y APÉNDICE
- 22. INTESTINO POSTERIOR • Tercio a la mitad izquierda del Colon Transverso • Colon Descendente • Colon Sigmoide • Recto y parte superior del Canal Anal • Epitelio de vejiga y casi todo el uretra Irrigado por ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR
- 24. CLOACA • Cámara revestida de endodermo • Porción terminal expandida del Int. Post. • Contacto con ectodermo superficial • M. Cloacal = Endodermo + ectodermo (cloaca) (proctodeo) • Recibe a la alantoides ventralmente
- 25. DIVISIÓN DE LA CLOACA
- 27. CANAL ANAL
- 28. HISTOLOGÍA
- 29. COLONCOLON DEFINICION Parte media Intestino grueso Válvula ileocecal Porción inicial del recto (S3) 1.60 – 1:80 m. hasta Va desde
- 30. COLON
- 31. DIVISION TOPOGRAFICA ABDOMINAL C.T. Porciones libresPorciones libres Porciones fijas o adosadas Porciones fijas o adosadas C.S. C.A. C.D.
- 32. DIVISION EMBRIOLÓGICA, FISIOLÓGICA, ARTERIOGRAFÍA C. DerechoC. Derecho C. IzquierdoC. Izquierdo • Ciego • Colon ascendente • Mitad derecho colon transverso • Distendido • Reabsorción de agua • Arteria mesentérica superior • Éxtasis fisiológico • Mitad izquierdo colon transverso • Colon descendente • Colon sigmoideo • Contraído • No absorción de agua • Arteria mesentérica inferior • Evacuación
- 33. TRAYECTO DEL COLONTRAYECTO DEL COLON C.A.C.A. C.T.C.T. C.D.C.D. C.S.C.S. Válvula ileocecal Cara inferior hígado Borde inferior del bazo Cresta iliaca izquierda Borde superior del recto (S3) (12-17 cm) (50-60 cm) (14-20 cm) (45-50 cm)
- 34. INTESTINO GRUESO Ciego Colon Recto Conducto Anal MucosaMucosa SubmucosaSubmucosa Muscular externa Muscular externa SerosaSerosa AdventiciaAdventicia
- 35. Capas histológicas CORTE HISTOLOGICO DEL COLON
- 36. Más largos, numerosos y más juntos que ID Pálida Lisa Numerosos pliegues semilunares entre los sáculos MUCOSAMUCOSA es Epitelio Lámina propia Glándulas Capa longitudinal y circular prominente Muscularis mucosae
- 38. Células Absortivas Estructura Cilíndricas Vacuoladas Más numerosas Similares a enterocitos Microvellosidades apicales Gránulos secretores (mucina, Ig. A) Complejos de unión en ápices Función Regulación iones y actividad transporte Reabsorción agua por sistema de ATP asa Secretan glucocalix Tiempo de recambio de células de 6 días EPITELIO
- 39. Células Precursoras • Base de glándulas • Mitosis periódicas (2 a 3) • Descaman 5 días después de ser generadas. • Secretan > mucus • Producen mucina • Caliciformes exhaustas (en epitelio : criptas) • Recambio en 6 días • En la base de glándulas • Secretan en la lámina propia • Recambio en 4 semanas Células Caliciformes Células Enteroendocrinas EPITELIO
- 40. CELULAS ABSORTIVAS (AC) Y CALICIFORMES (GC)
- 41. LAMINA PROPIA COMPONENTES Tabla colágena Colágeno y proteoglucanos Vaina pericríptica de fibroblasto Adoptan característica de macrófago en luz Tejido linfoide asociado a intestino • Nódulos linfáticos • No vasos linfáticos TEJIDO CONJUNTIVO RETICULAR
- 43. MUSCULAR EXTERNA Bandas longitudinales o tenias cólicas No propulsión de contenido Desplazamiento masivo de contenido Tipos contracción Local Contracción peristáltica Por segmentación Capas Tenia libera Tenia mesocólica Tenia epiploica Formación de sáculos o haustras Permite contracción independiente de segmento colon Longitudinal externa Circular interna Haces musculares provenientes de tenias colon
- 44. SEROSA Extensión variable Apéndices epiploicos peritoneo forma ADVENTICIA En mayor parte de superficie posterior
- 45. ANATOMÍA
- 46. IRRIGACION Colon Ascendente Colon Transverso Colon Descendente Colon Sigmoideo Arteria Ileocólica Arteria cólica derecha Arteria cólica media Arteria cólica izquierda Arteria sigmoidea superior Arteria sigmoideas izquierda, media y derecha Arteria Mesentérica superior Arteria Mesentérica inferior Irrigado por Irrigado por Irrigado por Irrigado por ramas de ramas de
- 49. INERVACION Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon sigmoideo Celiaco Mesentérico superior Plexo mesentérico superior Plexo mesentérico inferior Inervación simpática Porción lumbar del tronco simpático Plexo hipogástrico superior Inervación parasimpática Nervios esplácnicos de la pelvis Nervios proceden de Nervios que acompañan Nervios proceden de Se origina Procede de Arteria cólica derecha y media Arteria cólica izquierda Ganglios Sistemas simpático y parasimpático
- 53. Ascendente Transversal Descendente Sigmoideo G.L. Paracólico G.L. Epicólico G.L. Art. Cólica Media G.L. Cólicos Intermedios Art. Cólica izquierda G.L. Cólicos Intermedios ramas art. Cólica izquierda Ganglios Linfáticos Mesentéricos Superiores Ganglios Linfáticos Mesentéricos Superiores Ganglios Linfáticos Mesentéricos Inferiores Ganglios Linfáticos Mesentéricos Inferiores DRENAJE LINFÁTICO
- 55. FISIOLOGÍA
- 56. HISTOFISIOLOGÍA DEL COLON MOTORA 6-8 horas Mov. Peristálticos y antiperistalticos (CT) Evacuación de masas (CT izquierdo) Detención de materias (CS) ABSORTIVA Agua Electrolitos Compacta Bolo cecal Colon derecho SECRETORA Moco Protección, compactación bolo fecal amortiguador Iones bicarbonato BACTERIANA (EXTRINSECA) Gases (CO2, metano) Riboflavina Tiamina B12 Vit. K F U N C I O N E S
- 58. “Se define como el conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfunción progresiva de los distintos órganos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal”
- 60. CONSENSO WSACS: estándar de práctica actual: medición intravesical 50ml Presión de perfusión abdominal: PPA = TAM – PIA HIPERTENSIÓN INTRA-ABDOMINAL 1-2 criterios: Malbrain M et al. Intensive Care Med 2006;32:1722-32 PIA > 12 mmHg (mín. 3 medidas con 4-6 hrs. de diferencia) PPA < 60 mmHg (mín. 3 medidas con 4-6 hrs. de diferencia)
- 61. • PRESIÓN INTRAABDOMINAL: = PRESION HIDROSTATICA – Valor normal 5-7.5 mmHg – Variaciones fisiológicas Inspiración Espiración – Variaciones patológicas: • Volumen de órganos sólidos y vísceras huecas. • Ascitis o sangre. • Lesiones ocupantes de espacio. • Pared abdominal inextensible. – Variaciones provocadas: Cirugía laparoscópica • PRESIÓN DE PERFUSIÓN ABDOMINAL – Presión Aarterial Media – Presión intraabdominal – Normal: > 60 mmHg
- 62. HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL – Elevación sostenida de la PIA ≥ 12 mmHg – PIA ≥ de 12 mmHg en 3 medidas espaciadas entre 4 y 6 h, con PPA > 60 mmHg, en 2 medidas espaciadas entre una y 6 h. – No es válido un valor aislado – Burch 1996: 1ª clasificación Grado Burch Actual I 7.5-11 12-15 II 11-18 16-20 III 18-25 21-25 IV > 25 >25 Duración de los síntomas • Hiperaguda: Actividades fisiológicas • Aguda: trauma y hemorragia • Subaguda: enfermos críticas • Crónica: embarazo, obesidad, diálisis, tumores
- 63. FORMAS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL •Clínico • Presión intragástrica vía sonda NG • Presión vena cava inferior •Presión directa intraperitoneal vía catéter intraperitoneal • Rectal • Uterina • Intravesical: intermitente-contínua
- 64. Sugrue et al. World J Surg 2002;26:1428-31 Van Mieghem et al. Crit Care 2003;7:P183 Olvera, Crit Care Med 2000;28(12):A135 EXPLORACIÓN FÍSICA 2 manos: sensib. 40% Predictor inexacto sensib: 60.9%, especif: 80.5% MEDICIÓN PIA Pobre correlación PERÍMETRO ABDOMINAL Distens. abdom. crón.→ tiempo adapt.: Embarazo, obesidad, cirrosis, tumores (↑ perím. no PIA)
- 65. TIPOS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ABDOMINAL AGUDA INTRAPERITONEAL Traumatismo abdominal Hemoperitoneo “Packing” hemostático RETROPERITONEAL Ruptura Aneurisma Aórtico Traumatismo pélvico EXTRÍNSECO Cierre laparotomías a tensión Resucitación masiva con líquidos ( 5 l coloides/cristaloides / 24 horas) SUBAGUDA INTRAPERITONEAL Íleo mecánico, paralítico Procesos sépticos abdominales RETROPERITONEAL Pancreatitis Aguda CRÓNICA Obesidad mórbida, Ascitis, Tumoraciones abdominales
- 67. • SÍNDROME COMPARTIMENTAL Elevación sostenida de la PIA ≥ 20 mmHg, registrados durante 3 medidas separadas entre una y 6 h con o sin PPA < 60 mmHg y que se asocia a una disfunción orgánica que no existía Mortalidad hasta del 40 %: 8,4 % sin SCA 64,8 % con SCA
- 68. FORMAS DE PRESENTACIÓN Primario: HIA aguda o subaguda Se origina en la región abdómino-pélvica Secundario: HIA subaguda-crónica No se origina en la región abdómino-pélvica Recurrente nueva presentación tras cirugía o tratamiento médico de un SCA primario o secundario - Trauma - Hemorragia - Aneurisma roto - Pancreatitis - Peritonitis 2ª - Hemorragia retroperitoneal - Sepsis - Quemados - Resucitación masiva
- 69. • DIAGNÓSTICO - Oligoanuria - Abdomen tenso y distendido - PIA elevada - Signos de bajo gasto cardíaco Aumento de presión en la aurícula derecha y de la presión capilar pulmonar - Hipoperfusión hepática Hipoperfusión esplácnica (aumento del PCO2 intramucosa ) - Aumento del trabajo respiratorio Aumento de la presión pico en pacientes ventilados mecánicamente - Hipoxemia progresiva e hipercapnia. Puede haber edema en miembros inferiores y tendencia a la trombosis venosa profunda. - Acidosis metabólica y láctica
- 70. FISIOPATOLOGÍA
- 71. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL > PIC < PPC CARDIACO < G.C. < RETORNO VENOSO > RVS PULMONAR ↑ PRESIÓN INTRATORÁCICA ↑ PIP ↓ PaO2 ↑ PaCO2 GASTROINTESTINAL < FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA < pHi HEPÁTICO < FLUJO SANGUÍNEO PORTAL RENAL < VOLÚMENES URINARIOS < TFG EFECTOS PIAEFECTOS PIA
- 72. DISFUNCIÓN PULMONAR ↑DIAFRAGMADIAFRAGMA ↓↓ VOLUMEN PULMONAR YVOLUMEN PULMONAR Y DISTENSIÓN PULMONARDISTENSIÓN PULMONAR PATRÓN RESTRICTIVOPATRÓN RESTRICTIVO AGUDO (AGUDO (↓↓ DE CPT)DE CPT) PACOPACO22 ↑↑ PIP, RVP(RESISTENCIAPIP, RVP(RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR)VASCULAR PULMONAR) ↑↑ DESEQUILIBRIO V/QDESEQUILIBRIO V/Q (PAO(PAO22 ↓↓, SHUNTS), SHUNTS) ATELECTASIASATELECTASIAS
- 73. DISFUNCIÓN RENAL 10-15 mmHg: oliguria 20-25 mmHg: anuria COMPRESIÓN MECÁNICA URÉTERES ↓GC Y ↓TFG (↓ FLUJO URINARIO) COMPRESIÓN DIRECTA VASOS RENALES (CORTEZA / PARÉNQUIMA) (↓ VOLUMEN URINARIO PRIMERA MANIFESTACIÓN) HIPOPERFUSIÓN RENAL → ANURIA (NO CORRIGE CON VOLUMEN) ↑ RESISTENCIA VASCULAR (DISFUNCIÓN TUBULAR) ↓ ↑ PRESIÓN INTRATUBULAR → FUGA SANGRE A CORTEZA
- 74. ↓ GC HIPOPERFUSIÓN ESPLÁCNICA MANIFESTACIONES GI HIA 15 MMHG: ↓ FLUJO ESPLÁCNICA REGIONAL HIPOXIA TISULARHIPOXIA TISULAR REANIMACIÓN HÍDRICA MASIVA ↑ PRESIÓN HIDROSTATICA INTRAVASCULAR OBSTRUCCIÓN VASOS LINFÁTICOS MESENTÉRICOS OBSTRUCCIÓN VASOS LINFÁTICOS MESENTÉRICOS EDEMA INTERSTICIALEDEMA INTERSTICIAL Fuga líquidoFuga líquido elongación venas mesentéricas elongación venas mesentéricas HIPOXIA TISULAR ↓ PH INTRAMUC. Y ACID. LÁCTICA HIPOPERFUSION HEPATICA ↓ DEP. LACTATO ACIDOSIS FOM (FALLA ORGANICA MULTIPLE)
- 75. HIPOPERFUSIÓN ESPLÁCNICA ACIDOSIS MUCOSA INTESTINAL EDEMA INTESTINAL COAGULOPATÍA HIPOTERMIA ACIDOSIS SANGRADO INTRA-ABDOMINAL TOXICIDAD POR RADICALES LIBRES DE O2 HIPERTENSIÓN INTRA-ABDOMINAL FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLEMUERTE ISQUEMIA HEPÁTICA SÍNDROME COMPARTIMENTAL HIPOPERFUSIÓN HEPÁTICA
- 76. ↓ GC (VOLUMEN LATIDO) RVS: resistencia vascular sistémica RV: retorno venoso ↓RETORNO VENOSO (↓ FLUJO DE VCI) ↓RETORNO VENOSO (↓ FLUJO DE VCI) PRESIÓN DIRECTA DEL SISTEMA VENOSO PRESIÓN DIRECTA DEL SISTEMA VENOSO COMPRESIÓN MECÁNICA DE LOS VASOS ASPLÁCNICOS COMPRESIÓN MECÁNICA DE LOS VASOS ASPLÁCNICOS ↑ RVS (POSCARGA)↑ RVS (POSCARGA) ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA ↑ PRESIÓN INTRATORÁCICA ↑ PRESIÓN INTRATORÁCICA ↑ RVS↑ RVS↓ COMPLIANCE VENTRICULAR POR COMPRESION DIRECTA AL CORAZÓN ↓ COMPLIANCE VENTRICULAR POR COMPRESION DIRECTA AL CORAZÓN
- 77. ↓ RETORNO VENOSO YUGULAR ↓ RETORNO VENOSO YUGULAR AUMENTA PRESION INTRATORACICA AUMENTA PRESION INTRATORACICA ↓ FLUJO SANGUINEO CEREBRAL ↓ PPC (PRESION PERFUSION CEREBRAL) ↓ PPC (PRESION PERFUSION CEREBRAL) ↓ PRESION ARTERIAL MEDIA ↓ PRESION ARTERIAL MEDIA ↓ G.C.↓ G.C. HIPERTENSION INTRAABDOMINAL HIPERTENSION INTRAABDOMINAL ↑↑ PRESION INTRACRANEAL ↑↑ PRESION PLEXO VENOSO EPIDURAL ↑↑ PRESION PLEXO VENOSO EPIDURAL ↑↑ PRESION LCR
- 78. PACIENTES TRIBUTARIOS Y NO TRIBUTARIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA PIA • Tributarios: – Quirúrgicos abdominales críticos – Trauma abdominal (intervenido o no) – Quemados críticos – Shock hipovolémico o séptico – Pancreatitis aguda • No tributarios: – Intervenidos de vejiga. Vejiga neurógena – Hepatopatía crónica con ascitis ? – Embarazadas – Trauma vesical o de sínfisis púbica
- 79. HipertensiónIntra-abdominal Paciente con HIA Iniciar tratamiento médico para ↓ PIA. Evitar reanimación masiva de líquidos Medición de PIA cada 4 horas (si el paciente sigue grave) PIA < 12 constante Existe SCA NO ¿PIA ≥ 20 con alguna falla orgánica? NO SI Descontinuar mediciones de PIA. Vigilar deterioro clínico SI
- 80. SíndromeCompartimentalAbdominal SI Existe SCA ¿Puede mantenerse PPA ≥ 60? Considerar cierre abdominal (guiada por PIA y PPA) ¿SCA primario? NO Valorar descompresión abdominal SI ¿Fallaron las opciones médicas? SI SCA secundario o recurrente Continuar tratamiento médico NO Mediciones de PIA cada 4 horas en pacientes graves Reanimación con cristaloides, coloides y vasoactivos para mantener PPA ≥ 60 NO SI PIA < 20 constante NO SI PIA < 12 constante NO Cheatham M et al. Intensive Care Med 2007; 33:951-62
- 81. Efectos de HIA: ↑ presión intratorácica, ↓ GC e hipoperfusión sistémica (+ compres. extrínseca) 1.Choque irreversible 2.Hemorragias masivas 3.Insuficiencia respiratoria severa 4.Falla orgánica múltiple Causa de muerte Eddy. Clin Surg North Am 1997; 77:797-807 Olvera, Rev AMMCTI 2000;14(3):90-96
- 82. ¿ CÓMO ↓ LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL ? DESCOMPRESIÓN MÉDICA •Descompresión rectal •Cisaprida - eritromicina – prostigmina •Succión gástrica •Evacuación de ascitis •Albumina + furosemida •Ultrafiltración •Presión negativa continua abdominal Cheatham M et al. Intensive Care Med 2007; 33:951-62
- 83. PREVENCIÓN Grado I < 15 mmHg Vol. intravascular adecuado Grado II 16 - 20 mmHg Vol. Intravascular adecuado y monitorización estricta Grado III 21 - 25 mmHg Considerar descompresión Grado IV > 25 mmHg Cirugía descompresora
- 84. TÉCNICA DE ABDOMEN ABIERTO Indicada si: • Primario: – Deterioro pulmonar o inestabilidad hemodinámica al cierre – Edema intestinal masivo – Reoperaciones regladas – Cierre de la fascia subjetivamente “apretado” ¿es útil medir la PIA en el cierre de la fascia? • Secundario: – Deterioro renal, pulmonar, inestabilidad hemodinámica ….
- 85. LAS TÉCNICAS MÁS COMUNES DE ABDOMEN ABIERTO INCLUYEN: Bolsa de Bogotá (25%) Malla absorbible (17%) Malla de prolene (14%) Malla de silastic (7%) miscelánea (28)% No están claras lasNo están claras las ventajas del empleoventajas del empleo liberal de la técnica delliberal de la técnica del abdomen abierto paraabdomen abierto para prevenir el SCA recurrenteprevenir el SCA recurrente
- 86. OTRAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS Punción evacuadora Vaciamiento gástrico Enemas Diuréticos Sedo-relajación Ultrafiltración con balance hídrico negativo
- 88. ABDOPRE Ley de Boyle y Mariotte Presión de un gas en un recipiente cerrado es inversamente proporcional al volumen del recipiente: A) si presión aumenta, volúmen disminuye. B) si volúmen aumenta, presión disminuye
- 93. CONPLICACIONES DEL ABDOMEN ABIERTO • Fístulas intestinales. • Atrofia muscular. • Hernias y eventraciones. • Infecciones.
- 97. Clasificación Según su origen natural semisintetico Cultivos de Streptomyces Cultivo de genero Micronospora Estreptomicina: Streptomyces griseus (1º) Kanamicina: Streptomyces kanamyceticus Tobramicina: Streptomyces tenebrarius (2º) Neomicina: Streptomyces fradiae (1º) Paromomicina: Streptomyces rimosus (1º) Gentamicina: Micromonospora purpurea (2º) Sisomicina: micromonospora inyoneus (2º) Netilmicina: derivado de la Sisomicina (3º) Amikacina: derivado de Kanamicina (3º) Dibekacina. (2º)
- 98. Clasificación
- 99. MECANISMO DE ACCIÓN • Su efecto es dosis-dependiente. • Penetra la bacteria mediante trasporte activo. • Luego de esto, se unen a la subunidad 30s y 50s del ribosoma bacteriano e inhibe sintesis proteica mediante: 1. Bloqueo de inicio de sintesis proteica. 2. Bloqueo de transduccion, y separacion de complejos 30s y 50s, produciendo polipeptidos incompletos. 3. Incorporacion de aminoacidos incorrectos provocando polipeptidos anormales
- 100. Mecanismos de resistencia Alteraciones De objetivo ribosomal Alteraciones en Permeabilidad De membrana Inactivación enzimática Mecanismos De resistencia De manera natural en bacterias anaerobias ya que no tienen transporte oxigeno dependiente •Una vez el aminoglucosido dentro de la bacteria es objeto de enzimas que fosforilan, adenilan o acetilan. •Mecanismo mas importante mediado por plasmidos y transposones. •Amikasa: mas estable por poseer cadenas laterales protectoras •Especifica de la estreptomicina. •Alteracion de estructura del receptor 30s ribosomal
- 101. ESPECTRO DE ACTIVIDAD • Actividad frente a bacilos gram – aerobios: Enterobacteriaceae y bacilos no fermentadores: Pseudomonas aeruginosas y Acinetobacter. • Actividad frente a bacterias gram + incluye: estafilococos, enterococos, y estreptococos. • Actividad frente a micobacterias: Mycobacterium Tuberculosis, Mycobacterium Avium Intracelular y el Mycobacterium Bovis.
- 102. farmacocinética • Todos los aminoglucosidos a excepción de la neomicina y la paromomicina no se administran VO, sino parenteral. IM se absorve totalmente, IV dosis en 15-30 min. • Distribucion libre en espacio intravascular, escasa union a proteinas y alto nivel de solubilidad, escasamente atraviesan membranas biologicas. • Todos son excretados por filtracion glomerular sin alteracion metabolica. 90% en 24 hoas
- 103. Indicaciones terapéuticas Indicaciones Amikacina, gentamicina, netilmicina Espetinomicina: gonorrea Infecciones de piel Y tejidos blandos Infección de tracto Respiratorio y neumonía Pielonefritis e infeccio urinaria Osteomielitis y artritis infecciosa Infecciones intrabdominales Y postquirurgicas Estreptomicina: tuberculosis Brucelosis y tularemia Paromomicina: amibiasis Intrabdominal y criptosporidiasis Neomicina: infeccion cutanea Y oftalmologica
- 104. Efectos secundarios Efectos adversos nefrotoxicidad Toxicidad coclear Toxicidad vestibular Bloqueo neuromuscular seudosepsis Insuficiencia renal Aguna no oligurica: Reversible (+) En pctes ancianos Que recibieron diureticos Irreversible: nauseas, Vomitos, vertigo, nistagmus Debilidad de Musculatura Respiratoria, Paralisis flacida y midriasis Hipotension, Taquicardia, Fiebre y escalofrios
- 105. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS • Con betalactamicos en mismo liquido de perfusión, pueden ser inactivados en la mezcla. • Sinergismo con ampicilina, penicilina y vancomicina, contra estafilococos, estreptococos y enterococos. • Antagonismo con cloranfenicol por que ionhibe su entrada en bacteria. • Heparina produce inactivacion. • Administracion via oral disminuye absorcion de digoxina y metrotexate