(2020-01-09)DERECHO A LA ATENCION SANITARIA.DOC
1 recomendación463 vistas
Este documento describe diferentes conceptos relacionados con la salud y los sistemas sanitarios. Explica que Médicos del Mundo es una ONG que brinda atención médica de emergencia y a largo plazo a poblaciones vulnerables, y defiende el derecho universal a la salud. También describe dos modelos de salud - el modelo biomédico y el modelo biopsicosocial - y los objetivos y funciones básicas de los sistemas sanitarios. Además, detalla varios programas estatales y autonómicos de Médicos
(2020-01-09)DERECHO A LA ATENCION SANITARIA.DOC
- 1. ! ! ! DERECHO A LA ATENCIÓN SANITARIA ! ! ! ! Salazar Diaz, Jaime Mallet Redín, Guilène Centro de Salud Fuentes Norte y Torrero-La Paz Sesión !
- 2. Indice ! ! Médicos del Mundo 1. ¿ Quienes son ? 2. ¿ De donde viene la asociación ? 3. Programas estatales y autonómicos ! Diferentes concepciones sobre salud y enfermedad 1. Modelo biomédico 2. Modelo biopsicosocial ! Determinantes de la salud 1. ¿ Qué se entiende por determinantes de salud ? 2. ¿ Como reducir la inequidades ? 3. ¿ A quién compete ? ! SIstemas sanitarios 1. Los sistemas sanitarios y sus objetivos 2. Las 4 funciones básicas ! Vulneraciones al derecho a la salud ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
- 3. ! ! ! ! MÉDICOS DEL MUNDO ! 1. ¿Quienes son? ! Médicos del Mundo es una organización no gobernamental de carácter internacional que proporciona atención médica de emergencia y de largo plazo para poblaciones vulnerables. También trabaja para hacer efectivo el derecho a la salud y defiende la igualdad de acceso a la asistencia sanitaria en todo el mundo para todas las personas, especialmente para las poblaciones vulnerables, excluidas o víctimas de catástrofes naturales, hambrunas, enfermedades, conflictos armados o violencia política. ! Sus proyectos se realizan tanto en España como en 19 países de Asia, América, África, Oriente Medio y Europa. Las personas voluntarias y profesionales que forman parte de nuestra organización tienen como principal misión trabajar para lograr cumplimiento del derecho fundamental a la salud y el disfrute de una vida digna para cualquier persona. ! 2. ¿De donde viene la asociación? ! Fue fundada en 1980 por un grupo de 15 médicos franceses, entre ellos Bernard Kouchner, después de haber abandonado Médecins Sans Frontières (MSF, Médicos sin Fronteras), la organización que Kouchner había co-fundado a principios de 1971. Médicos del Mundo se creó con la misión de proporcionar atención médica de emergencia oportuna y libre de restricciones legales y administrativas, así como para trabajar con las poblaciones locales garantizando la sostenibilidad a largo plazo de los sistemas de salud, y para abogar en nombre de las poblaciones atendidas por Médicos del Mundo. La creación de Médicos del Mundo fue fruto del desacuerdo de Kouchner con ciertos aspectos de las políticas de Médicos Sin Frontera: Kouchner consideró que Médicos Sin Frontera estaba renunciando al principio fundador de témoignage ("testimonio"), que se refería a dar a conocer al mundo las atrocidades presenciadas por los cooperantes. ! Médicos del Mundo está presente en catorce estados: Argentina, Bélgica, Canadá, España, Francia, Grecia, Japón, Países Bajos, Portugal, Reino Unido, Suecia, Suiza y Estados Unidos. En España, comenzó a trabajar en 1988, como una delegación de Médecins du Monde. Dos años después, en 1990, se constituyó oficialmente Médicos del Mundo España. ! Desde 1998, Médicos del Mundo España organiza anualmente el Premio Internacional Luis Valtueña de Fotografía Humanitaria. ! ! 3. Programas estatales y Autonómicos ! En Médicos del Mundo trabajan para hacer efectivo el derecho universal a la salud de las poblaciones en situación de exclusión social y vulnerables desde un enfoque integrado de género y derechos humanos. !
- 4. En el año 2018 avanzaron en las líneas de acción establecidas en la estrategia estatal y autonómica aprobada en 2016, así como en el debate y la alineación con los ejes del Plan estratégico 2016-2022. Para ello, han desarrollado espacios de encuentro y debate para cumplir las líneas y objetivos estratégicos establecidos. Estos espacios, dirigidos a todas las personas desarrollan la intervención en los diferentes ámbitos, han servido para avanzar en la sistematización de experiencias, identificar necesidades y retos en la intervención diaria con titulares de derechos. ! En este aspecto cabe destacar los encuentros estatales sobre la mutilación genital femenina y el VIH/Sida, así como la celebración de encuentros autonómicos alrededor de las temáticas que abordan desde los programas estatales y autonómicos. ! El año 2018 ha sido también un año de avance en la reflexión política y asociativa, en el que los grupos de trabajo formados por personas voluntarias de está organización han contribuido al desarrollo de políticas sobre el derecho a la expresión e identidad de género, adaptadas a las realidades sociales. ! Se ha continuado el trabajo en red con organizaciones afines, tanto de ámbito europeo como estatal. En el ámbito europeo se han iniciado los proyectos de trabajo en red para la prevención, protección y apoyo a las mujeres y niñas en riesgo de violencia de género, y prevención de la violencia de género en jóvenes a través de la formación y sensibilización de la comunidad educativa. En ámbito estatal se ha reforzado la participación en la Red Española Contra la Trata de Personas. ! Uno de los puntos destacados en 2018 ha sido la derogación del Real Decreto Ley 16/2012 que eliminaba el derecho a la asistencia sanitaria a la población migrante en situación irregular, sustituido por el RDL 7/2018 que reconoce el derecho al acceso universal al Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, la arbitrariedad con la que se ha aplicado esta normativa en el ámbito autonómico ha dejado a personas en situación de vulnerabilidad fuera del sistema público de salud. ! Han desarrollado proyectos con diferentes actores (titulares de derechos, obligaciones y responsabilidades) en doce Comunidades Autónomas (Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Castilla-La Mancha, Catalunya, Comunidad Valenciana, Euskadi, Galicia, Madrid y Navarra) y en las nuevas representaciones de Extremadura y de Castilla y León, donde han consolidado su presencia, así como en la ciudad autónoma de Melilla. ! El número de personas titulares de derechos diferentes con las que han entrado en contacto a través de sus proyectos ha sido 18.787 personas (un 6% más que en 2017), con las que han desarrollado 60.584 intervenciones: 39.131 sociales (un 20% más que en 2017), 13.828 sanitarias (un 6% más que en 2017) y 7.625 psicológicas (un 22% más que en 2017). Han realizado 6.414 talleres individuales y 16.185 intervenciones educativas, con 4.490 titulares de derechos que han participado en talleres grupales. Igualmente se ha formado a 446 titulares de derechos como agentes de salud y a otras 700 personas formadas en otros cursos (438 de ellas en prevención de violencia de género) con los que pretendido promover procesos de empoderamiento en las poblaciones vulnerables y hacer efectivo su derecho a la salud. ! Desde 1993 se trabaja en la prevención de VIH en colectivos en situación de especial vulnerabilidad. Durante 2018 han desarrollado acciones de prevención y promoción de la salud a través de talleres de Educación para la Salud en Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y VIH, acceso a las pruebas diagnósticas de VIH y derivación a los servicios
- 5. públicos de atención a personas infectadas por el virus de VIH. Han realizado 1.001 test de VIH a aquellas personas con dificultades de acceso a la prueba, de los que 32 resultaron positivos. Esta información nos revela que el trabajo desarrollado en la prevención de VIH es fundamental para acceder a la población más desfavorecida, contribuyendo al diagnóstico de la infección por VIH y así poder derivar a estas personas a los servicios especializados. ! Para Médicos del Mundo la calidad de la intervención y la formación de los equipos es imprescindible para una adecuada intervención con colectivos excluidos en la prevención y promoción de la salud, y concretamente en la prevención de VIH/Sida y otras ITS. En 2018, se realizó en Valencia un encuentro formativo sobre los nuevos retos en la prevención de VIH en el que participaron 40 personas del ámbito técnico y asociativo. ! En las acciones abordadas con titulares de responsabilidades, cabe destacar el trabajo desarrollado en el marco del programa ‘Un mundo en movimiento, cuestión de derechos’ en cuyos talleres han participado 1.663 estudiantes de educación secundaria, 860 chicas y 803 chicos. ! También se han desarrollado acciones de sensibilización en el ámbito socio sanitario y universitario a través del proyecto “Personas que se mueven”, dirigido a 85 profesionales del ámbito socio sanitario y a 507 alumnos y alumnas del ámbito universitario. La web, cuyo hastag es #personasquesemueven, recibió 9.742 visitas realizadas en días clave: el Día Internacional de Tolerancia Cero con la Mutilación Genital Femenina #StopMutilacion #MyIssueToo, el Día Internacional contra la Trata #Noalatrata #NoCompresEsclavitud #yonosoyputero, o el Día Mundial contra el Sida #UNFUTUROSINVIH. ! Durante 2018 se han desarrollado siete encuentros inter-sedes con 35 participantes: encuentros sobre MGF entre Málaga-Madrid y Navarra-Castilla la Mancha. Migraciones entre Castilla y León-Galicia, Castilla y León-Castilla la Mancha y Málaga–Melilla. Programas de atención a personas sin hogar entre Navarra-Granada, Galicia-Baleares y Comunidad de Madrid-Comunidad Valenciana. ! ! 3. Acciones en Aragón: ! ! El derecho a la salud también ha sufrido un retroceso en Aragón. Médicos del Mundo se ha convertido, en ese aspecto, en la referencia de la Comunidad Autónoma por la defensa de este derecho y por su actividad de incidencia política y denuncia en el marco de la Plataforma Salud Universal. También somos un referente en la prevención y actuación ante otras formas de violencia de género, como son la mutilación genital femenina (MGF) y la prostitución y trata con fines de explotación sexual. ! - Respecto de la mutilación genital femenina apoyan a chicas adolescentes nacidas en España en familias procedentes de países donde esta práctica es habitual y que buscaban ayuda. ! - Han ampliado y mejorado la intervención con víctimas de trata con fines de explotación sexual y la formación a profesionales en la materia. !
- 6. - Han afrontado las consecuencias sociosanitarias de la llegada masiva de personas solicitantes de protección internacional, la mayoría procedentes de Nicaragua y Venezuela. - En el área de educación para la transformación social han desarrollado proyectos orientados a la defensa de los derechos humanos, con especial atención al derecho a la salud y el derecho a refugio, mediante actividades que abordan la prostitución como otra forma de violencia de género. El objetivo es construir nuevos roles para la igualdad, promoviendo la interculturalidad, mostrando la importancia de la cooperación para el desarrollo y fomentando la participación ciudadana en todas acciones. ! A lo largo de 2018 y 2019 han hecho un gran esfuerzo por fortalecer el desarrollo asociativo, implementando el itinerario de voluntariado/persona asociada que ha supuesto la mejora de la acogida del voluntariado. También han impulsado el primer plan anual de formación autonómico al voluntariado. ! La ejecución del proyecto “Construyendo nuevos roles para la igualdad: reflexionando sobre otras formas de violencia de género” constituyó un nuevo reto: vincular el trabajo en educación para la transformación social con la intervención con las diferentes formas de violencia de género. ! ! Proyectos : ! - Prevención y promoción de la salud: Atención social y sanitaria para la población migrante en riesgo o situación de exclusión social - Prevención de la violencia de género en mujeres migrantes en riesgo o situación de exclusión social - Prevención de la mutilación genital femenina y empoderamiento de las mujeres subsaharianas con perspectiva de interculturalidad, género y salud comunitaria - Mediación intercultural social y sanitaria para población migrante en riesgo o situación de exclusión social - Acciones para la detección, identificación y atención a víctimas de trata de seres humanos y explotación sexual. - Construyendo nuevos roles para la igualdad, reflexionando sobre otras formas de violencia de género - Salud y cooperación un compromiso de la ciudadanía, con especial atención a las poblaciones refugiadas saharauis - Programa educativod e igualdad y prevención de violencia de género (Gender ABC) - Prevención comunitaria en violencia de género y empoderamiento de mujeres migrantes (ACCES) ! ! ! ! ! ! ! ! !
- 7. DIFERENTES CONCEPCIONES SOBRE SALUD Y ENFERMEDAD ! La medicina moderna tiene sus bases en el pensamiento racionalista cartesiano y de la física newtoniana. Divide la naturaleza humana en cuerpo y mente, y el cuerpo es considerado como una estructura biológica cuyos elementos funcionan de acuerdo a leyes de la física clásica, en términos de movimientos y ajustes de sus partes. Sin embargo, en el siglo XX, las teorías de la relatividad y de la física cuántica generaron un paradigma diferente en el cual el universo deja de parecerse al exacto mecanismo de un reloj y comienza a entenderse como una unidad indivisible y armónica en los que el azar y el caos también forman parte de un complejo sistema de relaciones dinámicas. Esta perspectiva más globalizadora de la realidad se considera holística y ecológicay permite a la medicina estudiar, analizar y dar respuesta a problemas complejos para la cual la biomedicina tradicional no tiene respuestas eficaces. El modelo biomédico puede predecir bastante fielmente la sensibilidad de una bacteria a un antimicrobiano, pero resulta ineficaz si intenta predecir si un determinado paciente se va a tomar correctamente el tratamiento prescrito por su médico. Ambas cuestiones son importantes para obtener unos buenos resultados en salud. ! 1. Modelo biomédico ! La medicina científica académica se basa en el modelo biomédico. Este se centra en el estudio y tratamiento de las enfermedades, considerando a éstas como entidades propias independientes de los pacientes, considera al cuerpo humano como una estructura anatómica con aspectos morfológicos y funcionales bien definidos, a la enfermedad como una lesión morfológica y/o funcional, y al médico como el profesional técnico que la repara. Por tanto, su objetivo es curar la enfermedad con un preciso diagnóstico e indicando un tratamiento correcto según la Medicina Basada en la Evidencia, y de una manera eficaz y eficiente. Considera que los problemas de salud, incluidos los de salud mental, se deben a trastornos en mecanismos físico-químicos, y pueden explicarse si se descubre su base molecular, genética o por agentes externos físicos o biológicos. Las necesidades de salud de las personas se determinan por sus elementos constitutivos físico-químicos con poca atención a sus dimensiones psicológica y social. La investigación de las causas de la enfermedad y de los procedimientos terapéuticos se concentra en las "evidencias o pruebas materiales" olvidando la compleja realidad del ser humano. ! Características del modelo biomédico: ! - Curativo: su objetivo principal es curar enfermedades y evitar la muerte, tiene dificultades para afrontar las patologías crónicas y los estadios finales de la vida ! - Objetivo: sólo considera lo que puede se puede medir con alguna técnica, necesita una cifra de normalidad para tener un referente sobre el que actuar, tiene dificultades para entender las dimensiones psicosociales de la persona y mantiene una cierta distancia con el paciente por la carga de subjetividad que puede forzarle a asumir. ! - Biológico: su objeto de atención es el cuerpo humano y sobre esta base establece el diagnóstico y el tratamiento, si no encuentra datos biológicos que confirmen los síntomas del enfermo el problema se califica de "funcional". !
- 8. - Reduccionista: el estudio y análisis de la realidad se consigue fragmentándola en sus componentes, el mejor resultado se obtiene cuanto más pequeño y delimitado sea el fragmento estudiado. ! - Dicotómico: considera al ser humano dividido en dos dimensiones: la somática y la psíquica, y los problemas de salud afectan generalmente a una de las dos esferas independientemente. ! - Sectorial: hace una fragmentación de la salud en órganos y aparatos, para cada problema de salud del paciente debe existir un experto en el mismo. ! - Directivo: el médico es el experto en los problemas de salud y la responsabilidad del paciente debe limitarse a cumplir correctamente las indicaciones diagnósticas y terapéuticas prescritas por el profesional. ! ! 2. Modelo biopsicosocial ! El modelo biomédico presenta insuficientes resultados en salud en determinados problemas (adicción a tóxicos, conductas de riesgo, adhesión al tratamiento, pacientes funcionales, enfermedades psicosomáticas, síntomas indefinidos, etc.) y en la satisfacción de las personas con los servicios de salud. Estas inexplicables incongruencias que se producen encuentran respuesta en el modelo biopsicosocial. En 1977, Engel a través de la Teoría General de Sistemas, plantea que en la persona interactúan el contexto social en que vive el paciente, sus características psicológicas, y biológicas. ! El modelo biopsicosocial tiene sus inicios con el cambio de paradigma científico general que se inició en el siglo XX con la teoría general de la relatividad y el principio de incertidumbre de la física cuántica. Las bases del modelo en esta nueva forma de entender la realidad del ser humano no se contradice con la biomédica sino que la completa, igual que ha sucedido en el resto de las ciencias. ! Principios de incertidumbre: ! - Es imposible que el observador sea completamente objetivo, de alguna manera siempre forma parte de lo observado. ! - El conjunto formado por observador, instrumento de medida y suceso observado, tiene una identidad que hace difícil separar el observador de lo observado. ! - La causalidad en ciencias es siempre múltiple, compleja y no lineal. En su análisis, las conclusiones obtenidas no se ajustan completamente a la realidad. ! - El inicio de un fenómeno natural y su desarrollo posterior es impreciso, el pronóstico de lo que va a suceder se guía por el principio de incertidumbre. ! - Aunque se fragmente un fenómeno natural para estudiarlo mejor, su realidad en sigue siendo global y no se encuentra fragmentada. ! - El contexto donde se producen los fenómenos forma parte de los mismos, es difícil extrapolar experiencias y ser imparcial. !
- 9. El médico familia utiliza en su trabajo diario lo mejor de ambos modelos con sus pacientes. Con el modelo biomédico le permite la correcta atención de múltiples problemas de salud de base biológica de las personas asignadas en su consulta y con modelo biopsicosocial realiza una atención a la salud de la persona y su familia de manera global. ! Las principales aportaciones del modelo biopsicosocial a la medicina se concretan en varias consideraciones. ! - La salud y la enfermedad son un continuum y forman parte de un mismo proceso. En una persona concreta los límites entre salud y enfermedad son borrosos. ! - El proceso salud-enfermedad es multidimensional, los factores biológicos, psicológicos, sociales, familiares, medioambientales y culturales interactúan, positiva o negativamente, de manera continua. ! - La función del médico es ayudar a sus pacientes en todas las fases del proceso, promocionando la salud, previendo la enfermedad, curando o aliviando los síntomas, recuperando o rehabilitando funciones y acompañando en las fases finales de la vida. ! - La organización y el desarrollo de la atención médica debe centrarse en las necesidades del paciente, prioritario en la relación. ! - El médico debe ser un gran comunicador y tener habilidades para establecer una buena relación personal con sus pacientes. ! - El médico en el abordaje de los problemas de salud de sus pacientes debe considerar que este forma con su familia y la sociedad un gran sistema que interactúa continuamente. ! - El médico incorpora al paciente en su sistema modelo de atención clínica considerando sus conocimientos, creencias y expectativas en sus procesos de salud y enfermedad. ! De la comparación entre ambos modelos surge la necesidad de una integración de los enfoques. No se trata pues, de abandonar un modelo por otro. Sino de incorporar las ventajas del modelo biomédico, tanto en su desarrollo de métodos de diagnóstico, como en técnicas de tratamiento (farmacología, cirugía) en una mirada más amplia que apunte a la mejora de la calidad de vida de las personas. Y permita la asunción de programas, no sólo de rehabilitación de la enfermedad, sino de Prevención Primaria de la misma. No es desacertado recordar aquí que los costos de diagnóstico y tratamiento de la mayoría de las enfermedades crónicas son considerablemente elevados. Programas de Prevención basados en la adopción de una vida saludable, no sólo promueven una mejor calidad de vida, sino que reducen los costos de enfermedad de modo considerable.Para el modelo biopsicosocial la causalidad no puede ser lineal. La enfermedad es siempre un fenómeno múltiple. Por tanto, la función del médico se modifica: “ya no se trata de curar la enfermedad sino de cuidar la salud”. Esto que parece sólo una sutileza del lenguaje, ha abierto la consideración básica de entender al enfermo como persona y de comprenderlo en su medioambiente vital y en el conjunto de respuestas a las demandas de dicho medioambiente. !
- 10. ! Comparaciones entre el modelo biomédico y el model biopsicosocial: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! MODELO BIOMÉDICO MODELO BIOPSICOSOCIAL Concepto de enfermedad La enfermedad es causada por un desorden en el funcionamiento corporal. La enfermedad está determinada por un conjunto de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales, que interaccionan de modo complejo y único en cada persona. Concepto de salud La salud es la ausencia de signos objetivos y/o síntomas subjetivos de funciones corporales inadecuadas La ausencia de enfermedad es una condición necesaria pero no suficiente de la salud. La salud involucra también un funcionamiento óptimo enlos niveles psicológicos y sociales. Rasgos del modelo Dualismo mente-cuerpoMecanicismo: cuerpo=máquinaReduccionismo: de los factores psicosociales a factores orgánicos.Negativismo: enfoque en la enfermedad y no en la persona Multifactorial: en lacomplejidad e interacción de factores de riesgo.Concepción integrada de lo psíquico y lo biológico.Orientación tanto hacia la salud como hacia la enfermedad Ventajas Desarrollo farmacológico. Educación popular sobre medidas higiénicas. Desarrollo de métodos diagnósticos más precisos. Desarrollo de técnicas quirúrgicas Mayor comprensión del desorden patológico, con mayor poder explicativo.Desarrollo más amplio en Prevención Primaria de la enfermedad.Rehabilitación integral de la persona coronaria, enfocada en mejorar su calidad de vida Desventajas Preponderancia de una visión curativa sobre una visión preventiva de la enfermedad.! Adopción de un rol pasivo frente a la enfermedad que conlleva una pobre responsabilidad frente a la salud.! Preocupación excesiva en la duración de la vida en detrimento de la calidad de vida Exige un mayor intercambio interdisciplinario.La conformación de equipos de salud multidisciplinarios, para la prevención y rehabilitación de la enfermedad.Dificultades teóricas y empíricas en la consideración de los factores de riesgo, según las diferentes posturas teóricas disciplinarias.Peligro de un relativismo en el análisis de los factores que determinan la salud y la enfermedad
- 11. ! DETERMINANTES DE LA SALUD ! 1. ¿Qué se entiende por determinantes de la salud? ! Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria. ! 2. ¿Como reducir las inequidades? ! En respuesta a la creciente preocupación suscitada por esas inequidades persistentes y cada vez mayores, la Organización Mundial de la Salud estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En el informe final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se proponen tres recomendaciones generales: ! A. Mejorar las condiciones de vida: ! • A escala mundial, no menos de 200 millones de niños no se desarrollan plenamente. Ello tiene enormes consecuencias para su salud y para la sociedad en su conjunto. Invertir en los primeros años de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría reducir las inequidades sanitarias. La Comisión pide: - Establecer un mecanismo interinstitucional que garantice la coherencia de las políticas para el desarrollo de la primera infancia - Disponer de un paquete integral de programas de calidad para todos los niños, las madres y los dispensadores de atención - Ofrecer una enseñanza primaria y secundaria obligatoria de calidad a todos los niños. ! • El lugar donde vivimos afecta a nuestra salud y a nuestras posibilidad de tener una vida próspera. El año pasado, por primera vez la mayoría de los habitantes del planeta vivía en entornos urbanos. Las condiciones de vida de la población inciden de forma importante en la equidad sanitaria. El acceso a una vivienda de calidad, a agua salubre y a servicios de saneamiento es un derecho de todo ser humano. Es necesario: - Mejorar la disponibilidad y la asequibilidad de vivienda invirtiendo en la mejora de los barrios de chabolas, priorizando el abastecimiento de agua y electricidad y el saneamiento - Promover las conductas sanas según criterios de equidad, en particular la actividad física, alentando una alimentación sana y la disminución de la violencia y los delitos mediante una ordenación adecuada del medio y la aplicación de controles reguladores, por ejemplo limitando el número de establecimientos de venta de alcohol - Invertir de forma sostenida en el desarrollo rural - Tener en cuenta las respuestas económicas y sociales al cambio climático y otros tipos de degradación medioambiental !
- 12. • El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos importantes en la equidad sanitaria. Cuando son buenos aportan seguridad financiera, posición social, desarrollo personal, relaciones sociales y autoestima, y protegen contra los trastornos físicos y psicosociales. Es primordial que: - El pleno empleo y el trabajo digno sean objetivos centrales de las políticas sociales y económicas nacionales e internacionales - Que se formulen políticas económicas y sociales que aseguren a los hombres y las mujeres empleos de calidad suficientemente remunerados, que tengan en cuenta el costo real y actual de una vida sana - Que todos los trabajadores estén protegidos por normas y políticas laborales básicas internacionales - Mejorar las condiciones laborales de todos los trabajadores. ! • Todo el mundo necesita protección social a lo largo de la vida: en la infancia, durante la vida laboral, y en la vejez. Esa protección también es necesaria en determinadas circunstancias inesperadas, como en caso de enfermedad, discapacidad y pérdida de ingresos o del trabajo. Cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de la protección básica que proporciona la seguridad social. Extender la protección social a toda la población, en los países y en el mundo, constituirá un paso decisivo para alcanzar la equidad sanitaria en una generación. Se puede mejorar: - Estableciendo políticas integrales de protección social y se refuercen las existentes - Velar por que los sistemas de protección social incluyan a quienes están en situación de precariedad laboral, en particular quienes trabajan en el sector no estructurado, el servicio doméstico o la asistencia a otras personas. ! ! El acceso y la utilización de los servicios de salud son esenciales para gozar de buena salud y alcanzar la equidad sanitaria. Sin atención sanitaria, muchas de las oportunidades para mejorar radicalmente el estado de salud desaparecerán. Cada año, más de 100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza debido a que han de hacer frente a gastos sanitarios de consecuencias catastróficas para sus familias. Es primordial que se disponga de sistemas de atención de salud basados en los principios de equidad, prevención de la morbilidad y promoción de la salud con cobertura universal, centrados en la atención primaria de salud, con independencia de la capacidad de pago. ! B. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos: ! La inequidad de las condiciones de vida está determinada por estructuras y procesos sociales más profundos. La inequidad es sistemática, es el resultado de normas, políticas y prácticas sociales que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la riqueza y otros recursos sociales, y del acceso a éstos. La Comisión de la OMS pide que: - La equidad sanitaria sea un criterio de evaluación de la actuación de los gobiernos - Crear capacidad nacional para aplicar un régimen impositivo progresivo; - Cumplir los compromisos adquiridos aumentando la ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB - Evaluar las consecuencias de los principales acuerdos económicos mundiales, regionales y bilaterales en la equidad sanitaria - Reforzar el liderazgo del sector público en la prestación de bienes y servicios básicos esenciales para la salud y en el control de artículos que dañan la salud - Aprobar y aplicar leyes que promuevan la equidad de género - Crear y financiar una unidad dedicada a la equidad de género
- 13. - La contribución económica del trabajo doméstico, la asistencia a otras personas y el trabajo voluntario se incluya en las cuentas nacionales - Garantizar la representación justa de todos los grupos de la sociedad en la toma de decisiones - Permitir que la sociedad civil pueda organizarse y actuar de forma que se promuevan y respeten los derechos políticos y sociales que afectan a la equidad sanitaria; - Las Naciones Unidas hagan de la equidad social un objetivo fundamental de los programas de desarrollo mundial y utilicen un marco basado en indicadores de los determinantes sociales para medir los progresos realizados. ! C. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones. La acción sobre los determinantes sociales de la salud será más eficaz si de dispone de sistemas de datos básicos, tales como los registros civiles y programas de observación sistemática de las inequidades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, y mecanismos que aseguren que los datos pueden ser interpretados y utilizados en la elaboración de políticas, sistemas y programas más eficaces. La sensibilización y la formación en materia de determinantes sociales de la salud es esencial. La Comisión de la OMS apoya resueltamente que los gobiernos y el sector público desempeñen una función central en esas intervenciones, pero reconoce también la necesidad de que intervengan y presten apoyo las instituciones y organismos de ámbito mundial, las autoridades nacionales y locales, la sociedad civil, las comunidades de investigación y académicas, y el sector privado. ! 3. ¿A quién compete? ! Las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria han de estar respaldadas por un sector público con capacidad de acción y decisión, que se apoye en los principios de justicia, participación y colaboración intersectorial. Las intervenciones se refieren a los aspectos siguientes: coherencia de las políticas gubernamentales; intensificación de las medidas que promuevan la equidad y la financiación; y medición, evaluación y formación. ! La sociedad civil puede desempeñar un importante papel en las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud. Las intervenciones se refieren a los aspectos siguientes: participación en las políticas, la planificación y los programas; y evaluación y seguimiento del desempeño. Sector privado ! El sector privado tiene una gran influencia en la salud y el bienestar. Las intervenciones se refieren a los aspectos siguientes: aumento de la responsabilización, e inversiones e investigación. ! El conocimiento – de la situación sanitaria mundial, regional, nacional y local, de lo que puede hacerse para mejorar esa situación y de cuáles son las medidas más eficaces para subsanar las inequidades sanitarias – es la base en la que se asienta la labor de la Comisión. Las intervenciones se refieren al aspecto siguiente: generar conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud y difundirlo. ! ! !
- 14. LOS SISTEMAS SANITARIOS ! 1. Los sistemas sanitarios y sus objetivos ! Los sistemas sanitarios son un complejo entramado de relaciones entre distintos agentes, unos agentes que podemos enumerar de manera fundamental como los gobiernos, los ciudadanos, las aseguradoras y los proveedores de servicios sanitarios, entre ellos se producen diferentes niveles de interacción para conseguir los distintos objetivos que se persiguen en los servicios sanitarios de cualquier sociedad, la efectividad, la satisfacción, la equidad y la eficiencia, aunque unos priman sobre otros en función de los valores que imperan en cada una de ellas: ! - La efectividad, considerada como la capacidad de alcanzar unos adecuados niveles de salud y calidad de vida de las personas, es la principal justificación de los sistemas sanitarios. Aunque desde hace varias décadas se mantiene que esta capacidad de disminuir la enfermedad y mejorar el nivel de salud de las poblaciones se comparte con otros factores denominados condicionantes de la salud –medio ambiente, nivel educativo, entorno laboral, nivel y distribución de la renta, entre los más importantes– no debe dejar de ser la principal inspiración de todas sus intervenciones, máxime cuando empiezan a aparecer evidencias suficientes que demuestran que muchas de las intervenciones sanitarias no sólo no tienen efectos positivos para la salud, sino que pueden constituirse como uno de los principales problemas de salud y causa de mortalidad. ! - La satisfacción de la población, de los individuos que utilizan los sistemas sanitarios y de los ciudadanos que los financian con sus impuestos o cuotas de aseguramiento, tiene dos perspectivas distintas, una con el propio estado de salud que incluye la medida o auto-percepción sobre las capacidades o limitaciones provocadas por nuestra salud y la satisfacción con los servicios sanitarios, que expresa el grado de conformidad con los servicios recibidos en contraste con nuestras expectativas sobre lo que debe ser un servicio de calidad. Las dos visiones parten de valoraciones personales pero son importantes para la propia percepción colectiva de aceptación y de la cohesión social. ! - La equidad, es la manera que se puedan conseguir los mismos cuidados de salud con independencia de distintas variables que puedan interferir como el sexo, la edad, la condición social o lugar de residencia, etc. La equidad es un bien moral y político exigible a todas las actividades desarrolladas con recursos públicos, sobre todo en los países que, de una manera u otra, han estado afectados por los valores ideológicos de la revolución francesa. ! - En el sistema sanitario una de las dimensiones más importantes de la equidad es la igualdad en el acceso o accesibilidad, aunque también se empiezan a considerar otras dimensiones de mayor trascendencia en términos de resultados en salud, que implica un máximo desarrollo conceptual, al considerar que el sistema sanitario debe eliminar o disminuir las desigualdades en prevalencia, mortalidad o pérdida de calidad que las distintas variables introducen en el estado de salud. ! ! ! !
- 15. 2. Las 4 funciones básicas ! Si consideramos estos cuatro objetivos y los cuatro agentes podemos también pensar en cuatro funciones básicas que gobiernan los procesos de interacción: ! - La financiación de los sistemas. - La regulación. - La gestión. - La utilización. ! En función de los distintos aspectos que tomen estas variables se van generando los diferentes modelos sanitarios, algunos de los cuales iremos describiendo con posterioridad con algo más de detalle. Es fácil entender que según la forma en que interaccionan y la preponderancia que se les da a cada uno, producen distintos grados de consecución de los objetivos, por ejemplo, la efectividad está claramente relacionada en función de que los servicios sean financiados públicamente o no, o que la utilización sea universal y gratuita, de igual forma que la satisfacción puede verse afectada por la regulación o la eficiencia. ! A. Financiación y aseguramiento ! Si analizamos los distintos tipos de financiación podemos pensar en cuatro grandes modelos de sistemas: ! - Sistema del estado de bienestar (modelo Beverige y Shemasko): Servicios financiados por impuestos. Control estatal. - Seguridad Social (modelo Bismarck): Cotizaciones. Participación obligatoria de los trabajadores. - Aseguramiento voluntario (privado): Participación depende de la decisión individual. - Pago directo de los servicios. ! En el primer modelo, donde se encuentra incluido el sistema sanitario español, son los sistemas englobados en lo que se conoce como SNS, que son financiados vía impuestos, donde nadie puede evitar estar exento de la financiación y, por lo tanto, tampoco pueden ser excluidos en su utilización lo que aporta un acceso universal y habitualmente gratuito, aunque puede haber prestaciones que requieren un pago adicional por el uso de determinadas prestaciones (copago). Están bajo el control estatal que es el que determina el volumen de impuestos que se destinarán al sistema, a la financiación de las distintas prestaciones y a regular los procesos de gestión de los centros sanitarios y el acceso de los ciudadanos. Son conocidos bajo el modelo Beveridge en la sociedad occidental y también el modelo Shemasko en el antiguo entorno de los países soviéticos. Una de sus fortalezas es la relativamente fácil administración del sistema, y la universalidad que facilita tanto la cohesión social como la efectividad en la atención sanitaria al disminuir las barreras en la accesibilidad. Dentro de sus debilidades se encuentra la sensibilidad hacia las interferencias políticas y la competencia de fondos económicos, con la financiación de otros servicios públicos. !
- 16. El segundo tipo de aseguramiento está asociado a la retención de parte de los ingresos de los trabajadores, estas cuotas constituyen un fondo específico sólo para la prestación asistencial, de aquellos colectivos que cotizan –trabajadores y sus familias–. Por lo tanto, tiene una vinculación concreta entre cotización y beneficios y es independiente de otros ingresos gubernamentales. Son sistemas implantados en muchos países de Centro Europa y de Latinoamérica y son conocidos como modelo Bismarck o de Seguridad Social. Habitualmente, permite la elección de asegurador o proveedor sanitario, lo que incorpora variables de competitividad entre ellos y, de manera indirecta, facilita la satisfacción de los usuarios con los servicios. Lógicamente, no disfruta del carácter universal de los SNS, tiene unos costes de administración más altos y complicados de gestionar y adicionalmente, al ser parte de los costes laborales, puede limitar o disminuir la competitividad de las empresas. Es de carácter más regresivo que la aportación por impuesto, ya que habitualmente las cotizaciones suelen estar sometidas a topes máximos de retención en los tramos más altos de renta laboral, por lo que tienen menor relación entre el nivel de renta y la aportación económica al sostenimiento del sistema. ! Los dos últimos sistemas de financiación recaen en la voluntad individual de las personas exclusivamente, bien por el aseguramiento voluntario o por el pago directo de los servicios, y en estrecha relación con la capacidad de pago de que disponen. Ambas poseen una fuerte relación entre el pago y el uso y una elevada capacidad en la elección. En el caso de aseguramiento voluntario está sujeta al riesgo de la selección adversa, de forma que aquellos que precisan la asistencia sanitaria por tener mayor grado de necesidad, pueden quedar excluidos del aseguramiento por no encontrar quien cubra su riesgo o no disponer de suficiente nivel económico para soportar el coste de la póliza. ! En un estudio comparado de los sistemas sanitarios, evaluando las distintas dimensiones de los mismos como el nivel de salud, satisfacción, gasto, etc., Elola determina que los SNS son los que aportan mayor eficiencia global. ! Esquema de los distintos tipos de sistemas sanitarios y los países que disponen de ellos. ! ! B- Regulación ! La función de regulación que ejerce la autoridad sanitaria en su intervención sobre los sistemas sanitarios está en relación con la definición de las normas y criterios que regulan los intereses de los distintos agentes que intervienen. López-Casasnovas define tres grandes apartados para la regulación de los sistemas con el objetivo de mantener un sistema sanitario con decisión informada y con implicación de los profesionales en el control de gasto sanitario: SNS Seguridad Social Privados Financiación Pública (Impuestos) Pública (cotizaciones salariales) Privada Aseguramiento Pública (Universal) Pública (múltiple) Privada Provisión Pública Privada Privada Países España - Países Nórdicos- Reino Unido Francia - Centroeuropa - Suiza EEUU
- 17. Financiación de los proveedores. Descentralización de riesgo financiero. La descentralización de la gestión del aseguramiento. ! Muchas de las reformas emprendidas en los países de nuestro entorno están asociadas a modificar las relaciones entre las funciones de financiación, aseguramiento y provisión, donde el Estado o la autoridad sanitaria regional mantiene su papel de financiador pero la provisión de los servicios está garantizada por medio de un abanico de proveedores públicos, privados y voluntarios. ! Dependiendo de la combinación de estos tres aspectos y de quién y cómo se elijan los proveedores de los servicios, se confeccionan dos modelos distintos de organización de los sistemas sanitarios, que han sido definidos como competencia pública y mercados internos. ! C- Gestión de los servicios ! La gestión engloba a todas aquellas acciones dirigidas a conseguir los objetivos de los sistemas sanitarios. Existen varios niveles de gestión, la macrogestión sanitaria cuyo ámbito de decisión está relacionado con los sistemas de salud (ministerios, servicios regionales), la mesogestión asociada a los centros sanitarios y la microgestión en relación con los servicios y unidades asistenciales. Aunque todas ellas comparten técnicas y habilidades comunes, nos vamos a referir de aquí en adelante fundamentalmente al ámbito de la mesogestión. ! Clásicamente, las actividades de la gestión se describían en las cuatro funciones básicas de planificación, organización, ejecución y control. ! El conjunto de actividades y funciones que los directivos sanitarios deben ejercer recorre un amplio abanico que va desde la elaboración, ejecución y seguimiento del presupuesto, la gestión de los recursos humanos, la contratación de personal, la mediación en conflictos de distinto origen (sindical, interprofesional, departamentos clínicos, proveedores…), la atención y resolución de reclamaciones de usuarios, la ejecución de los programas docentes y de investigación, la asignación de recursos, la elección de tecnología, el seguimiento de los contratos y los fallos de los proveedores, y un largo etcétera, que se podría resumir en dos acciones concretas: tomar decisiones adecuadas y resolver problemas. ! La mayor parte de las decisiones y resolución de problemas se asocian a la gestión de los conflictos de intereses entre los pacientes, profesionales, políticos y los propios gestores. Sin embargo, se alza desde los propios directivos un sentimiento de que se hace necesario un profundo cambio en su modelo de gestión, y muchos clínicos sienten que el gestor tiene en poca cuenta su opinión, pues se centra en los objetivos marcados desde arriba, que debe cumplir del modo que sea (realidades virtuales, estadísticas maquilladas, ajustes económicos desproporcionados) y se le solicitan algunos cambios en su comportamiento - Más profesionalidad, mayor conocimiento en habilidades de dirección de personas y mayor independencia de intereses político-electoralistas. - Ser líder para que, además de poder, tenga autoridad. - Que pase de fiscalizador a facilitador.
- 18. - Que defienda y asuma los valores fundamentalmente éticos y relacionados con el principio de que las personas y su desarrollo son lo más importante en una organización como la nuestra. ! El gestor debe considerar que el objetivo fundamental es contribuir a la mejora de los niveles de bienestar asociados a la salud de la población y de los individuos, lo que obliga a pasar de la gestión de lo complementario a la gestión de lo esencial. Entender que la cultura, contenido y contexto de las disciplinas gestoras son diferentes de las que comprenden las profesiones clínicas, pero que ambas precisan de una interdependencia para la actuación satisfactoria de ambas. No basta con hacer más gestora la clínica, hay que hacer más clínica la gestión, como medida para reducir la brecha entre la eficacia y la efectividad. ! Sea cual sea el perfil que se acabe configurando, parece necesario esta figura que negocie frente a los poderes públicos, que mantenga la equidad interna dentro de la institución y facilite el alcance de los objetivos y vele por la calidad del resultado. ! D. Utilización de los servicios ! Los sistemas de información de nuestro país permiten conocer, con un alto grado de precisión, la utilización de los sistemas sanitarios que hacen los ciudadanos. Los datos de utilización reflejan aspectos asociados a la enfermedad/epidemiología, la accesibilidad de los servicios y la propia práctica asistencial de profesionales y centros. ! La actividad en Atención Primaria muestra una frecuentación de 7,4 consultas por habitante al año con un total de 309 millones de consultas anuales. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
- 19. VULNERACIONES DEL DERECHO A LA SALUD ! 1. El Real Decreto 16/2012 ! El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones ha supuesto un cambio del modelo del Sistema Nacional de Salud (SNS) que, amparado por la crisis económica, deja a cientos de miles de personas sin asistencia sanitaria y nos retrotrae a un desfasado sistema de aseguramiento y copago por la prestación de determinados servicios. Esta medida legislativa, no consensuada en el Parlamento ni en la sociedad, vulnera el Derecho la Salud de las personas que quedan excluidas del sistema. Dado que son las CCAA las que tienen las competencias en materia de asistencia sanitaria, la aplicación a nivel autonómico de este Real Decreto-ley ha obligado a la puesta en marcha, muchas veces de forma rápida e improvisada, de diversas medidas que intentan dar respuesta a los problemas ocasionados por dicho norma estatal. Por lo general, son medidas orientadas básicamente a atender casos relacionados con la salud pública o que pueden adquirir cierta trascendencia mediática por su gravedad. Estas actuaciones emprendidas por las CCAA son heterogéneas, ocasionando por ello importantes disparidades y desigualdades en salud dentro del territorio del Estado. Puede decirse que lo único que resulta constante y homogéneo en la aplicación autonómica de este Real Decreto-ley es la descoordinación y la desinformación. Las unidades administrativas de los centros de asistencia sanitaria no manejan el mismo tipo de información, incluso dentro de una misma Comunidad Autónoma o Área Sanitaria. Podemos decir que la descoordinación y desinformación son la norma, independientemente del celo con que los y las profesionales del sistema sanitario desempeñan su trabajo. Las personas que están sufriendo la exclusión sanitaria se encuentran en una situación de enorme desamparo, no solo por no recibir asistencia médica cuando la necesitan, sino también porque no están siendo informadas adecuadamente de sus derechos y de las distintas alternativas que las CCAA ponen en marcha para paliar los efectos más negativos del Real Decreto-ley. Siguen produciéndose denegaciones de asistencia sanitaria a menores y mujeres embarazadas cuando ésta es obligatoria; facturaciones de la asistencia sanitaria en urgencias aunque debe ser gratuita y universal; y numerosos casos de incumplimiento de las normas y procedimientos de los que se han dotado las propias CCAA para minimizar los efectos adversos del cambio legislativo. No puede dejar de señalarse otro efecto colateral de este Real Decreto- ley que es especialmente sangrante: la pérdida de oportunidades de que en el sistema sanitario se detecten casos de violencia de género. La exclusión del sistema sanitario de mujeres inmigrantes sin permiso de residencia impide que se beneficien de la situación privilegiada para la detección de maltrato que se produce dentro de los centros sanitarios. La efectividad de estos cambios del modelo sanitario habrá de ser evaluada cuidadosamente, pero por el momento puede decirse que la asistencia en urgencias es más costosa que garantizar una amplia cobertura de atención primaria y que reforzar las medidas de prevención y detección temprana.