Acromegalia2012
- 1. ACROMEGALIA Dr. ENRIQUE HERNANDEZ SALAZAR Endocrinologia Unidad Médica Alta especialidad IMSS BAJIO.
- 2. Acromegalia Producida por la hipersecreción crónica e inapropiada de GH. El 98% Adenoma Hipofisario 75% son Macroadenomas 25% Microadenomas Microadenomas <10mm Macroadenomas>10mm “David y la cabeza de Goliat” (Michelanegelo Merisi da Caravaggio)
- 3. Acromegalia En México Subdiagnosticada CIE 10 Adenomas Funcionantes de Hipófisis E.22 Prevalencia es de 10 a 15 casos por millón. 1,000 a 1,500 en México Edad promedio 40-50 años 9 años para hacer Dx Aumenta la tasa de Mortalidad sobre la Población en General 1.5 a 3 veces Reduce la esperanza de vida en por lo menos 10 Años Epiacro. Revista de Endocrinologia y Nutrición. 2010;18(4) 176-80
- 4. Acromegalia Cuadro Clínico Amenorrea-Galactorrea Cefalea Infertilidad Disminución de Campos Galactorrea Visuales Trastornos del Ciclo Menstrual Disminución de la Libido Hipogonadismo Crecimiento Acral Hipopituitarismo Hipotiroidismo con o sin Bocio Ginecomastia Apnea del sueño Fatiga Artralgias Hiperhidrosis Acrocordones Shlomo Melmed n engl j med 355;24
- 6. Acromegalia Co-Morbilidades Diabetes Mellitus Intolerancia al Metabolismo de los Carbohidratos Hipertensión Arterial Cardiopatías S. Túnel del Carpo (Bilateral) J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517
- 7. Acromegalia Complicaciones Hipófisis Hipopituitarismo secundario, Apoplejía Hipofisaria Metabólico Complicaciones tempranas de La DM y de la HTA. Corazón: Cardiomiopatía Acromegálica (Hipertrofia Ventricular Bilateral) Disminución en la capacidad de eyección del ventrículo izquierdo Arritmias Valvulopatías
- 9. Acromegalia Complicaciones Vías Aéreas Apnea del sueño. Disfunción ventilatoria, Obstrucciones Columna Vertebral y Extremidades Artropatía degenerativa, Compresión Medular Atrofia de la mano (s) Mayor Incidencia de Cáncer Colo-Rectal (poliposis), Próstata, Mama (?) Ocular Hemianopsia Bitemporal, Parálisis Ocular, Ceguera Colao. Endocr 2004; 25: 102
- 10. Acromegalia Complicaciones Mayor Incidencia de Enf. Cerebro Vasculares Infartos Cerebrales, Isquemias Psicológico Mayor tendencia a la depresión y al Suicidio , Fátiga Crónica Laboral Bajo rendimiento Laboral, Faltas frecuentes al trabajo (Consultas ó Incapacidad)
- 11. Acromegalia Sospecha Clínica IGF1 Prueba de supresión de HG GH nadir < 0.3 ng/ml GH nadir > o = 0.3ng/ml ultrasensible ó < 1 ng/ml RIA > o = 1 ng/ml IFG-1 Normal IGF 1 elevado Se descarta Acromegalia acromegalia
- 12. ACROMEGALIA
- 13. Apoyos Diagnósticos Imagenología Resonancia Magnética de Cráneo con Gadolinio Rx AP y Lateral de Craneo, Toráx, Pies y Manos Ecosonograma de Hígado y Vías Biliares J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517
- 14. Macroadenoma productor de GH
- 15. Macroadenoma productor de GH
- 16. Macroadenoma productor de GH
- 17. Apoyos Diagnósticos Campimetría Perfil Hormonal Complementario (Tiroideo-Gonadal-Suprarrenal) Paraclínicos Generales Electrocardiograma J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517
- 18. Los objetivos del tratamiento de la acromegalia: • a) Resolver los efectos compresivos del tumor, • sobre la vía óptica. • b) Resolver las manifestaciones clínicas de la hipersomatotropinemia • y restaurar la normalidad bioquímica del • eje somatotrópico. • c) Preservar la función hormonal hipofisaria. • d) Igualar la tasa de mortalidad a la de la población Segundo Consenso Nacional de Acromegalia: Recomendaciones para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento
- 19. Objetivos del Tratamiento Sobre los efectos compresivos Preservar la Función Hipofisaría Normalizacion Bioquímica Igualar la tasa de Mortalidad Evitar la Persistencia ó Recidiva Mejorar Calidad de Vida
- 22. CONSENSO NACIONAL DE ACROMEGALIA Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 15, No. 3 Supl. 1 Julio-Septiembre 2007 pp S7-S16 Adenoma Intraselar ó con Adenoma con invasión paraselar ó Extensión Supraselar Mínima macroadenoma invasor Tx. Médico y/o RQx CTE ó RT Curado Discordante Activo Remanente tumoral ? Co-morbilidades ? Sí No No Sí Evaluación 2a. Qx. + Tx Tx. anual Remanente tumoral ? Médico y/o Médico RQx ó RT Tx. Médico No Sí
- 23. Acromegalia Tx Quirúrgico en México RTE Trans-Craneal MicroAdenomas MacroAdenomas Éxito 50-60% 30-40% Éxito 2da Cirugia <40% Recurrencia a 10 años >12%
- 24. Acromegalia • Tratamiento médico – Análogos de somatostatina • Octreótide y lanreótide – Análogo de GH (pegvisomant) – Agonistas dopaminérgicos
- 25. Acromegalia Tx. Médico Octreotide LAR 55-75% IGF 1 60% GH Reducción Tumoral 57% con una media del 30% Actúa a Nivel de Aprobados FDA Receptores SS2 y SS5 Tx Primera Línea y/o Coadyuvante Disponibles en México Colao A. J Clin Endocrinol Metab. October 2009, 94(10):3746–3756
- 26. Terapia con Octreotide LAR
- 27. Octreótide LAR 20mgs IM C/ 4sem 3 Dosis Antes de la 4ta. Aplicación medir GH e IGF1 GH < 2.0 IGF1 Normal GH < 2.0 GH > 2.0 GH > 2.0 IGF1 Elevado IGF 1 Normal IGF 1 Elevado Reducir a 10mgs ó espaciar a c/ 6 sem Continuar Octreotide LAR cada 4 sem. Antes de la 2a. Aplicación medir GH e IGF-I VALORAR > Dosis de Octreótide LAR a 30 - 40mgs c/4 semanas ó agregar otros fármacos GH < 2.0-IGF 1 GH < 2.0 - IGF1 Normal Elevado Mantener dosis ó espaciar a c/6 Regresar a 20mgs cada 4 semanas semanas
- 28. Acromegalia tratamiento Médico Lanreotide LAR • Dosis: 90-120 mg. (somatuline Autogel) • controla efectivamente los • Eficacia similar a niveles de IGF-I y de GH. Octreotide LAR. o 43% pacientes normalización • Jeringa prellenada del nivel de IGF-I ajustado por edad. • Administración cada 28 o 85% pacientes niveles de GH ≤ días 2.5 µg/l o 45% pacientes con GH < 1 µg/l o 38% pacientes normalización de los niveles de IGF-I, y GH ≤ 2.5 µg/l European Journal of Endocrinology (2009) 160 529–533
- 29. Farmacocinética Somatuline® Autogel® 60, 90 y 120mg en voluntarios sanos (administración subcutánea profunda) 1 Concentración de lanreotida en plasma Umbral terapéutico Cinética lineal Umbral terapéutico desde el día 1 Concentración terapéutica sostenida por al menos 28 días 29 1 : Boscani PF, Caglioni P, Crivelli F et al. La biodisponibilidad y la proporción de dosis de Lanreotide Autogel 60,90, 120mg, después de inyección subcutánea profunda. Póster presentado en el duodécimo Congreso Internacional de Endo, Lisboa, 31 agosto-4 septiembre 2004
- 30. Acromegalia Tx. Médico Pegvisomant Cabergolina Análogo GH Aprobada FDA Compite con la GH Receptores D2 endógena por la unión < 30-40% IGF1-GH con Receptor Coadyuvante Normaliza IGF1 más 90% Disponible en México No actúa sobre GH Aprobado FDA Coadyuvante Disponible en México (¿?) Pituitary (2010) 13:168–175
- 32. Acromegalia Radioterapia Radio-Cirugía Ciclotrón Acelerador Lineal Gamma Knife Fraccionada Control Hormonal > 30% en 3.7a 35% control IGF1 8.5 a. 72% Hipopituitarismo a 15 años 12-100% Hipopituitarismo Bajo Riesgo de complicaciones > 70% Adenoma 1-3% complicaciones Ronchi CL. Eur J Endocrinol 2011;164: 675-84
- 33. RADIONEUROCIRUGIA • Integración de sistemas cibernéticos e imágenes tridimensionales . • Área terapéutica que permite colocar alta radiación en un blanco preciso. • Mínimo daño a proximidades.
- 34. RADIOCIRUGIA ESTEREOTÁXICA • Técnica más empleada • Destrucción no invasiva de un blanco en el cuerpo • Aplicación de altas dosis de radiación con precisión milimétrica.
- 35. Criterios Actuales de Curación CONSENSO NACIONAL DE ACROMEGALIA Revista de Endocrinología y Nutrición 2004; 12 No.3 supl 2 Curados GH nadir <0.3ng/ml o<1ng/ml con IGF1 normal Activos GH nadir > 0.3ng/ml o >1ng/ml con IGF1 Elevada Discordantes GH nadir <0.3ng/ml o<1ng/ml con IGF1 Elevada GH nadir > 0.3ng/ml o >1ng/ml con IGF1 Normal
- 36. Acromegalia Conclusiones Cirugía es el Tx de elección Tx Médico Primera Linea (Buena Alternativa) Microadenoma (Contraindicaciones absolutas para Cirugía) Macroadenoma invasor sin posibilidad de éxito con Cirugía Tratamiento secundario (coadyuvante) Macroadenomas con Persistencia Tumoral y actividad bioquímica SIN posibilidades de nueva cirugía y espera del efecto Terapéutico de la RT
- 37. ¿ Curación ó Control ? Clínica Bioquímica Biológica
- 38. Dr. Enrique Hernández Salazar. Tel. 477-713 95 39 E-mail enrique.hernandez7@ yahoo.com.mx