Angina inestable (2)
Descargar como PPT, PDF0 recomendaciones1,796 vistas
Este documento presenta información sobre la nomenclatura y clasificación de los síndromes coronarios. Define el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST como un síndrome heterogéneo causado por ateroesclerosis que puede progresar a infarto agudo de miocardio o muerte. Además, discute factores de riesgo, presentaciones clínicas, diagnóstico y estrategias de manejo para pacientes con este síndrome.
Angina inestable (2)
- 2. Nomenclatura de los SíndromesNomenclatura de los Síndromes coronarioscoronarios Síndrome Coronario Agudo Sin elevación del segmento ST Elevación del segmento ST AnginaAngina inestableinestable IM sin onda QIM sin onda Q IM con onda QIM con onda Q
- 3. DEFINICION Es un síndrome coronario agudo de presentación heterogénea, casi siempre consecutivo a enfermedad ateroesclerosa que se caracteriza por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 y que puede progresar a IM o Muerte
- 4. EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI AA En EUA 26.5 millones de pacientes son portadores de angina estable. 1,365,000 ingresos al año por angina inestable. ( SE ESPERA QUE LA CIFRA AUMENTE 50% EN LOS PROX. 30 AÑOS ). SICA 2,000,000 hospitalizaciones. 30% de muertes. En México I.N.C. 1,400 ingresos a la UCC por SICA: A.I. ó IAM.
- 5. Factores de riesgo para Enfermedad Ateroesclerosa Factores de riesgo para Enfermedad Ateroesclerosa Edad Historia familiar de EAC Sexo Dislipidemia Tabaquismo Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión Sedentarismo Marcadores de inflamación Factores hemostáticos Biomarcadores No-Modificables Modificabl es .
- 6. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en individuos de >20 años de edad en México Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en individuos de >20 años de edad en México Consumo excesivo de sal(3) 75.0% Consumo de alcohol(1) 66.0% Hipercolesterolemia 43.3% (5) Sedentarismo(2) 55.0% Proteinuria 9.2% Tabaquismo 36.6% Obesidad 24.4% Hipertensión arterial 30.0% Diabetes 10.7% GCAA (4) 12.7% Síndrome metabólico 13.6% NCEP (5) 26.6% Peso promedio 70.0Kg Talla baja 20.7% (5) Cintura promedio 95.8cm (5) Sobrepeso 38.0%
- 7. Relación con múltiples patologías clínicas: FISIOPATOLOGIA DE Sx CORONARIOS -Hipertensión Arterial -Diabetes Mellitus -Tabaquismo -Herencia -Dislipídemias -Lp (A)
- 8. Angina inestable: formas de presentación • Angina en reposo y prolongada > de 20 min • Angina de reciente comienzo, severidad clase III CCS • Angina más frecuente, más prolongada, < umbral (↑ a clase III o IV CCS) Angina reposo Angina reciente comienzo Angina patrón progresivo
- 9. FORMAS DE PRESENTACION DE LA ANGINA INESTABLE * Angina en Reposo: Angina que ocurre en reposo, generalmente durante la primera semana de presentación o inicio. Los episodios suelen durar < 20 min. * Angina Severa de Reciente o Nuevo inicio: Clase III – IV de la SCC. Los episodios ocurren despues de caminar menos de 1- 2 cuadras o subir escalones de piso a paso normal. * Angina en Cresendo o Progresiva: Angina que ha sido previamente diagnosticada y que cambia el patrón de presentación, ahora ocurre con mas frecuencia, es mas prolongada y/o con esfuerzos menores. Generalmente hay incremento de al menos una clase funcional hacia la clase III-IV de la SCC. * Angina Post Infarto: Ocurre 24hrs 2 semanas posterior a un IAM con elevación del segmento ST. * Angina Variante o de Prinzmetal: Asociada a Elevación transitoria del segmento ST, Originada por espasmo en un segmento arterial sin ateroesclerosis significativa
- 12. FENOMENO DE RUPTURAFENOMENO DE RUPTURA Se considera riesgosa de ruptura cuando la capa fibrosa mide 100 micras y el núcleo lipidíco corresponde al 40% de la placa ateroesclerótica. Adelgazamiento de capa fibrosa
- 13. Formación de la capa fibrosa o placa aterotrombótica: Matriz extracelular: colágena, proteoglucanos, fibras elásticas de fibronectina. Lípidos: colesterol cristalino, éster de colesterol, fosfolípidos. Células inflamatorias: macrófagos, linfocitos T. Células de músculo liso. Trombina. Depósitos de calcio. Fisiopatología.
- 14. Fisiopatología. El sitio de ruptura ocurre en la unión de la placa con la íntima normal. 1. Exposición de sustancias trombogénicas 2. Obstrucción de la luz coronaria por plaquetas, fibrina y eritrocitos. 3. Formación de trombo. Plaque Rupture Platelet Adhesion, Activation, and Aggregation Thrombus Formation
- 15. Fisiopatología.
- 16. Diagnóstico: 1. Semiología del Dolor Torácico. 2. Antecedentes Cardiovasculares previos y factores de riesgo cardiovascular 3. Examen Físico 4. Hallazgos electrocardiográficos 5. Marcadores Bioquímicos de inflamación y necrosis 6. Marcadores de disfunción del VI. • Ecocardiografía • Cardiología Nuclear • Otros medios diagnósticos
- 17. Elementos que sugieren la c. coronaria como causa del dolor • Examen físico: – Congestión pulmonar – Hipotensión – Insuficiencia mitral transitoria – Diaforesis – Enfermedad carótida o periférica
- 19. Dolor tipo pleurítico Dolor localizable con un dedo Dolor reproducible a la palpación Episodios de dolor de pocos segundos de duración Dolor irradiado a las extremidades inferiores Elementos que no sugieren la c. coronaria
- 20. • El dolor de reposo en el momento de admisión y los episodios recurrentes de isquemia son los más potentes predictores de eventos críticos. • La recurrencia del dolor dentro de las 48 horas posteriores a la admisión en presencia de plan de medicación óptimo predice una alta incidencia de complicaciones mayores (muerte o infarto no fatal) en ausencia de mmétodos de revascularización ECLA-3. The ECLA Collaborative Group. Am Heart J 1999 Feb, 137: 2: 322-31. Circulation 1998; 97: 1195-1206.
- 21. * El ECG puede o no ser normal. * Los Biomarcadores de Necrosis Miocárdica son Normales
- 24. Gradación del riesgo de IM no fatal o de muerte en angina inestable Gradación del riesgo de IM no fatal o de muerte en angina inestable AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTESAL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES NINGUN FACTOR DE ALTONINGUN FACTOR DE ALTO RIESGO Y AL MENOS 1 DE LOSRIESGO Y AL MENOS 1 DE LOS SIG:SIG: NINGUN FR ALTO O INTER ½ Y PORNINGUN FR ALTO O INTER ½ Y POR LO MENOS UNO DE LOS SIG.LO MENOS UNO DE LOS SIG. Edema pulmonarEdema pulmonar IM previo, enf ateroscleróticaIM previo, enf aterosclerótica periferica o cerebral, CRVC o Txperiferica o cerebral, CRVC o Tx asa.asa. Dolor prolongadoDolor prolongado >20 min en reposo en < 48 hrs>20 min en reposo en < 48 hrs Dolor prolongadoDolor prolongado >20 min en reposo, resuelta>20 min en reposo, resuelta Inicio angina CIII o IV SCC 2 semanasInicio angina CIII o IV SCC 2 semanas previas sin periodos prolongados deprevias sin periodos prolongados de dolor en reposo > 20 mindolor en reposo > 20 min Edad>75añosEdad>75años Angina en CF IV que cede conAngina en CF IV que cede con reposo <20 min o con nitratos SLreposo <20 min o con nitratos SL Cambios transitorios del ST> 0.05 mm oCambios transitorios del ST> 0.05 mm o BRIHHBRIHH Inversión onda tInversión onda t Onda Q patológicaOnda Q patológica Normal o sin cambio durant el dolorNormal o sin cambio durant el dolor Elevación de TnT o I >0.1ng/dlElevación de TnT o I >0.1ng/dl Tn T I Ligeramente elevadosTn T I Ligeramente elevados >0.01 pero < 0.1>0.01 pero < 0.1 Tn NormalTn Normal Taquicardia ventricular sostenidaTaquicardia ventricular sostenida Edad mayor de 70 años.Edad mayor de 70 años. Angina con hipotensión, bradi o taquicardiaAngina con hipotensión, bradi o taquicardia Soplo de insuficiencia mitral nuevo oSoplo de insuficiencia mitral nuevo o agravado, S3 o estertoresagravado, S3 o estertores ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO
- 25. TIMI Risk Score for UA / NSTEMI Edad ≥ 65 ≥3 Factores de RiesgodeEnfermedad coronaria ST deviation ≥ 0.5 mm ↑ cardiac markers Recent (≤24H) severe angina HISTORIAL PRESENTATION RISK SCORE = Total Points (0 - 7) Enf. Coronaria Conocida (estenosis ≥ 50%) Consumo de ASA en los ultimos 7 dìas 1 1 1 1 1 1 PUNTOS 0/1 2 3 4 5 6/7 RISK SCORE RISK OF CARDIAC EVENTS (%) BY 14 DAYS IN TIMI 11B* 3 3 5 7 12 19 DEATH OR MI DEATH, MI OR URGENT REVASC 5 8 13 20 26 41 Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842 1
- 26. TIMI RISK SCORE. Primer evento a 6m TIMI RISK SCORE. Primer evento a 6m (mortalidad IAM, angina, hospitalización) Riesgo bajo: puntaje 0 - 2 25% de los pacientes Riesgo intermedio: puntaje 3 - 4 60% de los pacientes Riesgo alto: puntaje 5 - 7 15% de los pacientes 12,3% 18,2% 25%
- 27. Como se define el alto riesgo ? Ptes. con isquemia recurrente o agravada en últimas 48 hrs Ptes. con cambios en el ST, depresión (o elevación transitoria). Angina postinfarto Hx. De angioplastía o Bypass previos Elevación de troponinas (o CK MB) Ptes. con Diabetes Mellitus Ptes. con ECG alterado (bloqueos de conducción) European Heart Journal 2002;23:1809-1840 (diciembre)
- 28. Método simplificado para definir altoMétodo simplificado para definir alto riesgo; las 5 preguntasriesgo; las 5 preguntas • Tiene DM ? • Tiene antecedente de ACTP o Bypass? • Tiene elevación enzimática (CKMB/troponinas) ? • Tiene depresión/elevación del ST en ECG? • Tiene inestabilidad hemodinámica? Con una afirmativa basta para definir alto riesgo.Con una afirmativa basta para definir alto riesgo.
- 29. ALGORITMO DE MANEJO SICA SIN elevación persistente del ST 2 determinaciones negativas POSITIVAS IIb/IIIa Angiografía coronaria Medición de Troponinas BAJO RIESGO ASA ALTO RIESGO Trombólisis ICP Dx indeterminado Elevación persistente ST ASA, HBPM, nitratos, BB, clopidogrel * Pba de esfuerzo/ coronariografía Manejo con ICP / CRVC o manejo médico * Omitir clopidogrel En caso de sospecha que se requiera CRVC Sospecha Clínica de SICA (H.C.; ECG, Marcadores)
- 30. Marcadores séricos MIOGLOBINA CTnI CTnT CKMB Iso-MB Detección (horas) 1-2 2-4 2-2 3-4 2-4 Sensibilidad máxima (horas) 4-8 8-12 8-12 8-12 8-10 Pico (horas) 4-8 10-24 10-24 10-24 6-12 Duración (días) 0.5-1 5-10 5-14 2-4 0.5-1
- 31. MARCADORES BIOQUIMICOS CARDIACOS EN PACIENTESMARCADORES BIOQUIMICOS CARDIACOS EN PACIENTES CON SOSPECHA DE SICA SIN ESTCON SOSPECHA DE SICA SIN EST MARCADORES BIOQUIMICOS CARDIACOS EN PACIENTESMARCADORES BIOQUIMICOS CARDIACOS EN PACIENTES CON SOSPECHA DE SICA SIN ESTCON SOSPECHA DE SICA SIN EST CK-MBCK-MB 1. Rapido, eficiencia, costo, ensayos precisos 2. Habilidad para detectar reinfarto temprano MioglobinasMioglobinas 1. Alta sensibilidad 2. Ütiles en detección temprana de IM 3. Detección de reperfusión 4. Más útiles en determinar IM TroponinasTroponinas 1. Poder para estratificación 2. Mayor sensibilidad y especificidad que CK-MB 3. Detección de IM reciente despues de 2 semanas de establecido 4. Utiles para selección de tratamiento 5. Detección de reperfusión VentajasVentajas
- 32. Clasificación de la Severidad de la Angina de la SociedadClasificación de la Severidad de la Angina de la Sociedad Cardiovascular CanadienseCardiovascular Canadiense Clase Actividad que provoca angina Limitación de la Actividad normal II La actividad Física habitual (caminar, subir escaleras) no causa angina. Esta sólo aparece con ejercicio extenuante o prolongado Ninguna IIII Caminar mas de 2 cuadras en terreno plano o subir mas de un piso de escaleras a un paso normal Ligera IIIIII Caminar 1 cuadra o menos o subir un piso de escalera a paso normal Marcada IVIV Mínima en reposo Severa
- 33. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Embolia Pulmonar. Disección de la Aorta. Enf. Pulmonar Parenquimatosa. Reflujo Esofágico Colecistopatia Enf. Psiquiátrica, Dolor Musc. Y Traumático
- 34. TRATAMIENTO Normas generales en la unidad coronaria: – Reposo en cama hasta pasadas 12-24 h de estar libre de síntomas y posterior movilización según tolerancia. – Dieta. – Se aconseja el uso de fármacos ansiolíticos y laxantes.
- 35. – Se obtendrán registros de 12 derivaciones de ECG diariamente, durante las crisis anginosas y tras ceder la misma y siempre y cuando se produzca un cambio de la situación clínica del paciente. – Deberá realizarse una radiografía simple de tórax en todos los pacientes, que se llevará a cabo en las primeras horas en caso de insuficiencia ventricular izquierda.
- 36. – Deberá también realizarse en todos los casos un ecocardiograma para analizar la presencia de anomalía de contracción segmentarias y determinar la fracción de eyección. - El momento de hacerlo vendrá determinado por la necesidad clínica.
- 37. – Monitorización: durante toda la estancia del enfermo en UC debe estar bajo monitorización permanente del ECG para la detección de arritmias y de isquemia miocárdica. Así mismo, debe mantenerse canalizada una vía venosa (clase I). – Oxígeno (O2): está indicado durante la crisis anginosa y también se administrará en presencia de signos de congestión pulmonar o si la saturación de O2 es inferior al 90% (clase I). No está justificada su administración más allá de las 3-6 h (clase IIb).
- 38. NITRATOS DE ACCCION PROLONGADANITRATOS DE ACCCION PROLONGADA * Para ↓ la Toleancia * Estrategia para el fenómeno On/Off Riesgo de que se precipite la Angina por la noche TRATAMIENTO
- 39. NITRATOS.NITRATOS. Fuente Exógena de NO Arterias coronarias Arterias de mas de 100μm 1) Redistribuye el FS a través de colaterales Epicardicas Endocardicas. 2) Alivian el espasmo Coronario y la Estenosis Mecánica ** Epicardio TRATAMIENTO
- 40. NITRATOS.NITRATOS. Poscarga, Precarga cardiaca P. sistolica Aorta baja Capacitancia venosa Demanda de O2 TRATAMIENTO
- 41. MEC. ACCION: Penetran la pared vascular NO E. GUanilato ciclasa GMPc Ca+ IC TRATAMIENTO
- 42. Tratamiento Prolongado: Inhibe la E. sintasa de NO Tolerancia TRATAMIENTO
- 43. TRATAMIENTO NITROGLICERINANITROGLICERINA NitroglicerinaNitroglicerina Subl. Patrón de Oro para el Ataque agudo de Angina
- 44. NITROGLICERINANITROGLICERINA 5 – 10 μg/min. 200 μg/min O incluso hasta 1000 μg/min TRATAMIENTO
- 45. Pacientes libres de dolor OBJETIVO: ↓ PAM un 10%. ** Por lo cual la infusión de Nitroglicerina se debe mantener hasta 36 hr. TRATAMIENTO
- 46. Beta bloqueadores: ( clase I ) • Reducción de IM e impacto en mortalidad • Indicaciones: todos los pacientes con AI deben de recibir BB con FC de 50-60. • Contraindicaciones: BAV avanzado, Broncoespasmo, Shock, hipotensión, Bradicardia sinusal, ICC • Dosis: 5 mg IV c 5-10 min hasta FC deseada • 25-50 mg VO c 12 h hasta FC deseada
- 47. Calcioantagonistas: Indicaciones: cuando BB y nitratos fracasan en el control de la angina o si se sospecha origen vasomotor. Contraindicaciones: Disfunción del VI, Hipotensión o alteraciones en conducción AV.
- 49. El empleo de antiplaquetarios IIbIIIa ha contribuido a mejorar el pronóstico Los beneficios a corto plazo en SICA´s y en ACTP/stent son definitivos con los 3 agentes (Tirofibán,Abciximab y Eptifibatide). Estudios Prism,Prism, Prism Plus,Epic,Pursuit, Esprit, Epistent, RestorePrism Plus,Epic,Pursuit, Esprit, Epistent, Restore Los beneficios a mediano y largo plazo son discutibles aunque a 6 meses y a mas de un año hay resultados convincentes.
- 50. BIBLIOGRAFIA Lionel H. Opie. FARMACOS PARA EL ORAZON. 6a Edic. Edit. ELESEVIER. Burton W. Lee. MEDICINA BASADA EN LA EVIENCIA MASSACHUSETTS HOSP. GRAL. 1a Edic. Edit. MARBAN. Dr. Gaxiola Efraín. Et al. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS. Net Castel Alva. Et al. UPDATE EN MEDICINA INTENSIVA